مساله تقلب در بیمه همواره از جمله معضلات بیمهگران در ایران و جهان بوده است که بخش قابل توجهی از خسارتهای پرداختی شرکتهای بیمه را به خود اختصاص داده است. طبق تحقیقات J.E.Smit در کتابی تحت عنوان "کلاهبرداریهای میلیاردی در بیمه"، حدود 10% از ادعای خسارت بیمهای تقلبآمیز هستند. طرح پژوهشی پژوهشکده بیمه نیز بر این ادعا صحه گذاشته و میزان تقلبات بیمهای در ایران را حدود 10% کل خسارت پرداختی در صنعت بیمه برآورد نموده است. بر این اساس با اطلاع از میزان خسارت پرداختی بیمه در سال 1399 و با محاسبهای ساده میتوان به رقم حدودی میزان تقلب در صنعت بیمه ایران دست یافت. بنا به آمار منتشرشده درمورد سال 99، در سال گذشته مبلغ کل خسارت پرداختی نزدیک به 44 هزار میلیارد تومان بوده است که با درنظر گرفتن 10% آن به عنوان ادعاهای متقلبانه، رقم قابل توجه 4.4 هزار میلیارد تومان به دست میآید. به گفته رئیس پژوهشکده بیمه، تقلبات صورت گرفته عمدتا به دلیل عدم ارائه اطلاعات کامل و شفاف در زمان خرید بیمهنامه و اغراق در میزان خسارت وارده است و غالب تخلفات بر حسب تعداد در حوزه بیمههای شخص ثالث و درمانی صورت میگیرد.
شرکتهای بیمه در ایران با سرشکن کردن هزینههای تقلب در حقبیمه اخذشده از بیمهگذاران، در حق افرادی که با صداقت و با حسن نیت با آنها روبرو شدهاند کملطفی میکنند. از طرفی ماهیت پویای تقلب و ابداع روشهای جدید کلاهبرداری نیز لزوم یافتن راهحلی برای برخورد قاطعانه با موضوع تقلب را گوشزد میکند.
اکنون استارتاپ اینشورتکی ایمنتا به عنوان طراح و مجری طرحهای نوین در صنعت بیمه به همراه شرکت سامانه نگار حامی بیمه (سنحاب) که بازوی فناوری بیمه مرکزی تلقی میشود، قرارداد همکاری در راستای تاسیس ائتلاف ضد کلاهبرداری بیمهای امضا نمودهاند. در ادامه با جناب مهندس شاهین فتاحیانی، عضو هیات مدیره شرکت سنحاب، آقای دکتر مجتبی حسینی، مدیرعامل شرکت راهبرد نگار آمیتیس ،جناب مهندس سلوکی، رئیس هیات مدیره ایمنتا و از تکنوکراتهای پیشرو صنعت بیمه و جناب دکتر علیرضا دقیقی اصلی، عضو هیات علمی دانشگاه و معاون سابق پژوهشی پژوهشکده بیمه، پیرامون موضوع تاسیس ائتلاف ضد کلاهبرداری بیمهای گفتوگو میکنیم.
در این گفتگو در خصوص ماموریتها و برنامههای ائتلاف ضد کلاهبرداری بیمهای و سازوکار آن صحبت شد. همچنین وضعیت مقابله با تقلبات بیمهای و افراد متقلب در این حوزه نیز مورد بررسی قرار گرفت.
بحث را از اینجا شروع میکنیم که با توجه به آمارهای جهانی و رقم برآوردشده تقلب در صنعت بیمه ایران توسط پژوهشکده بیمه تا کنون چه اقداماتی از طرف صنعت بیمه برای کشف و مبارزه با تقلب صورت گرفته است؟ آیا تا این لحظه به طور جدی با مساله تقلب در بیمه ایران برخورد شده است؟
شاهین فتاحیانی: تقلب مقوله گستردهای است؛ شاید نتوانیم فعالیتهای سازمانیافته اثربخشی را نام ببریم که تا کنون در صنعت بیمه اتفاق افتاده باشد ولی به صورت زیرساختی اقدامات خوبی انجام شده و شاید مقدمات اقدامات گستردهتری باشد؛ برای مثال سامانه سنهاب در بعضی کنترلها و جلوگیری از تقلب موثر بوده است یا مثلا در بیمه ایران پرداخت الکترونیکی خسارت راهاندازی شده است که به جای صدور چک، پرداخت به حساب شخص از طریق سیستم بانکی ارسال میشد. اما این موارد از تخلفات ساده جلوگیری میکند و برای تقلبات سازمانیافته شاید خیلی اثربخش نباشد. در کل اقداماتی از جمله پژوهشهای در حوزه دادهکاوی و پروژهها و فرایندهایی برای کنترل داده در سامانه سنهاب و لیست سیاهی که شرکتهای بیمه استفاده میکنند انجام شده ولی کار سازمانیافته و به صورت متحد به این شکل تاکنون انجام نشده است.
ناصر سلوکی: برخی از تقلبات به قدری از نظر مالی کم ولی تعداد آن زیاد است که برای شرکت بیمه صرف نمیکند آنها را شناسایی کند. این قبیل تقلبات را با هوش مصنوعی و دیتابیس قوی و پلتفرمی مانند همین ائتلاف میتوان تا حد زیادی کنترل کرد. برخی تقلبات آنقدری ناچیز هستند که میتوان اغماض کرد اما در بحث تقلبات جانی ما به یاد داریم که در بعضی از پروندههای شرکت بیمهای، دیهای که پرداخت شده بود مجددا وارد پروسه کار شد؛ این بحث تقلب نیست بحث این است که آن شرکت بیمه نظارتی بر روی دیتابیسهای ارزشمند خود نداشته است. بحث من آن دسته تقلباتی است که افراد هوشمند با استفاده از نقاط کور سیستمهای دستی، اجرایی و نرمافزاری شرکتهای بیمه به قصد انتفاع میخواهند مبلغی را به دست آورند. من اعتقاد دارم در صنعت بیمه کارهای زیادی انجام شده ولی ما جزایر به هم پیوسته نیستیم و دادههایمان را با یکدیگر به اشتراک نمیگذاریم. و این پرهیز از به اشتراکگذاری اطلاعات منجر به ضربه خوردن از پرداخت خسارتهای جعلی شده است. امروز زمان بسیار مناسبی است که سندیکا، سنحاب، بیمه مرکزی، مدیران عالی رتبه و باتجربه خوبی که داریم، دست به دست هم دهند که این ائتلاف را ارتقا داده و همکاریها را به سطح بالایی برسانند.
علیرضا دقیقی اصلی: در بحث جرمشناسی گفته میشود که در بهترین سیستمها تنها 10 درصد از جرمها در مواردی که جرمی اتفاق افتاده کشف میشود. برخورد با جرم باید به قدری سخت و سنگین باشد که فردی که قصد ارتکاب جرمی را دارد با احتمال 10% کشف آن نیز پشیمان شده و از انجام آن اجتناب کند. بنده میخواهم این موضوع را به صنعت بیمه خودمان تعمیم دهم و بگویم ما با کسی که مشخص شده کلاهبرداری بیمهای انجام داده چه برخوردی میکنیم؟ متاسفانه برخوردی که میشود متناسب با این قضیه نیست؛ یعنی ما حتی در صنعت بیمه کشورمان یک آییننامه یا مقرراتی در حد یک تفاهمنامه بین شرکتی تهیه نکردهایم که داخل صنعت بیمه با کسی که کلاهبرداری بیمهای کرد مقابله شود مثلا برای nسال مشخص از خرید کلیه بیمهها از کلیه شرکتهای بیمه محروم شود و به دلیل نیاز مبرم به بیمه شخص ثالث، فرد از انجام تقلب پشیمان شود. ما این کار را انجام نمیدهیم و مسلم است که برخی تهییج به انجام تقلب میشوند چراکه شرکتهای بیمه معمولا این کیسها را دادگاهی نمیکنند و برخورد تنها در حد جبران خسارت دریافتی است. پس فلسفه وجودی ائتلاف ضد کلاهبرداری بیمهای که جناب مهندس نصیری مطرح کردند و این قضیه توسط جناب خسروشاهی و دوستان در بیمه مرکزی تعقیب شد، این است که با تقلب و فرد متقلب مقابله جمعی داشته باشیم و اگر فردی تقلب اثبات شدهای دارد حداقل برخورد متناسبی با او انجام شود. نکته دوم اینکه در پژوهش پژوهشکده بیمه تخمین بسیار کلی است و عمدتا مبتنی بر نتایج پژوهشهای خارج از کشور ماست و خاص و بومی کشور ما نبوده؛ در صورتیکه در کشورهای دیگر معمولا از حالتهای نمونهگیری و بسط و از فرمولها و معادلات ریاضی بسیار پیچیدهای برای تخمین استفاده میشود. از این منظر میخواهم این را در کنار قسمت اول عرایضم قرار دهم که متاسفانه چون در ایران بحث برخورد با جرم و مجرم زیاد جدی گرفته نمیشود، از نظر جرمشناسی ما میتوانیم فرض کنیم که درصدهای خطا و جرایم در ایران بسیار بالاتر از این آمار باشد بنابراین ما باید این درصدها را درصد حداقل فرض کنیم و بدانیم قضیه خیلی اساسیتر از آن چیزی است که در این عدد و رقم آمده است. تشکیل ائتلاف میتواند پدیده واقعا اثرگذاری چه در بحث فنی و چه مقرراتی و قانونی بر روی عملکرد مالی شرکتهای بیمه در کشورمان باشد.
و همینطور این ائتلاف میتواند بستری برای به اشتراکگذاری داده در صنعت بیمه و برای اجتناب از پرداخت مجدد خسارت باشد. در واقع این میتواند قدم اول باشد و ما موارد این چنینی را داشتهایم که فردی در سال x خسارتی برای فوت گرفته و سه سال دیگر نیز از شرکت بیمه دیگری دریافت کرده است. اینگونه موارد شاید در یک شرکت چک بشود ولی امکان آن به صورت بین شرکتی کمتر است که انشالله با تشکیل این ائتلاف از این قضایا اجتناب شود.
مجتبی حسینی: کارهای زیادی تا الان صورت گرفته ولی مشکل اصلی همانطور که دوستان اشاره کردند بحث جزیرهای بودن است؛ چرا که تا کنون احتیاط و ترسی بوده که شرکتهای بیمه دادهها را باهم به اشتراک نگذارند و اینکه دادهها یک جا و به صورت امن تجمیع شود و در اختیار همه شرکتهای بیمه برای شناسایی تقلب قرار بگیرد انجام نشده است. ما باید داده را داشته باشیم و براساس آن یک سری قواعد را برای کشف تقلب تعریف کنیم و این قواعد را ارتقا دهیم و گلوگاه یا پاشنه آشیل این فرایند همان داده ورودی است.
پس در واقع دلیل تشکیل ائتلاف ضد کلاهبرداری بیمهای ، اتحاد شرکتهای بیمه و بیمه مرکزی دربرابر موضوع تقلب است؛ ایده تاسیس این ائتلاف چگونه شکل گرفت و از سمت کدام شرکت مطرح شد؟
دقیقی: این پیشنهاد را آقای نصیری در قالب یک نامه به جناب خسروشاهی دادند و جناب خسروشاهی هم برای مجموعه دوستان ما در سنحاب فرستادند، این موضوع تعقیب شد و اکنون بین دو مجموعه سنحاب و ایمنتا این بحث مطرح است.
در صحبت ها اشاره کردید که تا کنون جرایم متناسب با تقلب درنظر گرفته نشده تا انگیزه تقلب را کاهش دهد و همچنین به ضعف در کارهای پژوهشی اشاره نمودید. آیا قرار است ائتلاف ضد کلاهبرداری جریمههایی در این خصوص درنظر بگیرد و در کنار پژوهشکده بیمه کارهای پژوهشی انجام دهد؟ در کل ماموریتها و برنامههای ائتلاف ضد کلاهبرداری بیمهای چیست و قرار است این ائتلاف چه اقداماتی را در راستای مبارزه با تقلبات بیمهای انجام دهد؟ شرح اقدامات تعریفشده برای ایمنتا و سنحاب در این راستا به چه صورت است؟
حسینی: من فکر میکنم بالای 95% وزن کار ائتلاف در بخش پیشگیری باشد و 5% برای کشف بعد از اتفاق افتادن آن کلاهبرداری که فکر میکنم اهمیت کمتری دارد.
دقیقی: البته پیرو نکات دکتر حسینی عرض میکنم که ما هرچقدر تلاش کنیم موفق به کشف تنها درصدی از تقلبات میشویم و این بحث کاملا متین است که از تقلب جلوگیری کنیم و یا همانطور که در جرایم دیگر در سطح دنیا هست، ما باید به طور قانونی از مسیر شورای عالی بیمه جرایمی را برای فرد متقلبی که جرایمش کشف و اثبات شده حداقل در داخل صنعت بیمه بگنجانیم که افراد خودشان از تقلب اجتناب کنند و به تقلب تشویق نشوند. انشالله این ائتلاف با حمایت بیمه مرکزی و همکاری سندیکا و دیگر شرکتها به جایی ختم شود که برخورد متناسبی با فرد متقلب علاوه بر عدم پرداخت خسارت انجام شود تا افراد دیگر از انجام تقلب پشیمان شوند یا حداقل درصد آن کاهش یابد.
حسینی: بله این موضوع کاملا درست است.
فتاحیانی: همانگونه که در مباحث هم مطرح شد، یکی از ماموریتهای اصلی این ائتلاف، پرکردن جای خالی یک کار مشترک است. حتی گاهی شرکتهای بیمه یادگیری اینکه چه روشهای تقلبی وجود دارد را از یکدیگر سانسور میکنند و این کیسها به اشتراک گذاشته نمیشود که یادگیری فرایندی اتفاق بیفتد و این فرصت بسیار خوبی برای متقلبان است چراکه میتوانند از یک سناریو در شرکتهای مختلف استفاده کنند. ایدهای که این ائتلاف شکل گرفت و سوال شما که در رابطه با ماموریت این ائتلاف هست، نتایج بررسی ها که در تفاهمنامه آورده شده است، قرار بر این است که شرکت ایمنهمراه ویستا (ایمنتا) در گام اولیه اقدام به تدوین مرامنامه و اساسنامه نماید که هریک از اعضای ائتلاف نقش خود را بر عهده بگیرند؛ اگر لازم است پژوهشکده به این ائتلاف بپیوندد و بخشی از فعالیتهای پژوهشی را خود پژوهشکده به عهده بگیرد و شرکتهای بیمه که ظاهرا چند شرکت بیمه تاکنون برای پیوستن به این ائتلاف اعلام آمادگی کردهاند. پس از آن یکی از موارد مهم همان بحث عوامل بازدارنده است که ائتلاف برخورد حقوقی با متخلفان داشته باشد و همچنین یکسری بحثهای فرهنگی مطرح است؛ شاید صنعت بیمه نیازمند به یک ارتقا سطح فرهنگی در مواجهه با مصادیق تخلف باشد و همچنین برای آحاد جامعه لازم است فرهنگسازی انجام شود. در واقع ماموریت این ائتلاف ابعاد گستردهای دارد؛ یکی از مشکلاتی که در این زمینه داریم بحث به اشتراکگذاری دیتا بود که همانطور که دوستان هم به آن اشاره کردند، اشتراکگذاری غالبا با مانع برخورد میکند؛ روی این موضوع هم خیلی فکر کردیم خوشبختانه شاید دیتابیسهای غیر متمرکزی را بتوانیم بر مبنای دفتر کل توزیعشده طراحی کنیم، در این قضیه هم تفاهمنامهای با بنیاد ققنوس داریم و یکی از کاربردهای آن میتواند همین به اشتراکگذاری اطلاعات تقلب و تخلف باشد که هم روی آن اجماع هست هم تغییرناپذیر است و حتی میتواند مورد رجوع مراجع قضایی قرار بگیرد و راهحلیست غیر متمرکز، غیر قابل تغییر و قابل اعتماد برای دادههای مشترک و شرکتها میتوانند با خیال راحت داده و اطلاعاتشان را به اشتراک بگذارند. اینها میتواند بخشی از مشکلات را حل کند که ما به عنوان شرکتهای سنحاب و آمیتیس سعی میکنیم نقشمان را در این ائتلاف بازی کنیم.
پس قرار است سنحاب به عنوان بازوی فناوری ائتلاف برای به اشتراکگذاری دادهها عمل کند.
فتاحیانی: شاید بتوانیم اینگونه بگوییم که سنحاب یک بستر دیجیتالی را برای تبادل سرویس و داده آماده میکند که هم امن باشد و هم مورد اعتماد و هم بر روی آن اجماع باشد.
لطفا دررابطه با نقش ایمنتا در ائتلاف ضد کلاهبرداری و اقداماتی که قرار است انجام دهد توضیح بفرمایید.
سلوکی: ایمنتا درواقع نقش میانافزار این قضیه را بازی میکند؛ با تجمیع دیتاها و اشتراکگذاری دیتاهایی که انشالله اگر این ائتلاف تشکیل شود و شرکتهای بیمه عضو این ائتلاف شوند و یا سهامدار این شرکت باشند، بازوی تحقیقاتی و پژوهشی و بازوی کنترلی این قضیه را به عهده خواهد گرفت تا بتوان تا حد قابل قبولی جلوی تقلب یا حتی جلوی اقدام به تقلب گرفته شود و با بالا بردن هزینه برای فرد متقلب، وی را از این عمل پشیمان کنند.
دقیقی: بله طبیعتا اینها ماموریتهای کلی است که در بخشهای مختلف پیگیری خواهد شد. نکته دیگری که بنده میخواهم اضافه کنم این است که بخشی از این تقلبات متاسفانه از ناحیه افراد در نهادهای خارج از صنعت بیمه به صنعت بیمه تحمیل میشود؛ در این مواقع برخورد با آن نهاد مشکل است چرا که پذیرش خطای آن فرد را پذیرش خطای کل مجموعه خود میدانند. در صورت شکلگیری ائتلاف ضد کلاهبرداری، بخش دیگری هم بحث موارد ارتباط برونسازمانی با یک نهاد دیگر است.
آیا قرار است به مبارزه با تقلب در تمامی رشتههای بیمهای پرداخته شود یا رشتههای خاصی مد نظر است؟ ضمن اینکه طبق گزارش پژوهشکده بیمه، در حوزه بیمه شخص ثالث و درمان تعداد تخلفات بیشتری صورت میگیرد.
حسینی: البته این دو حوزه که فرمودید احتمالا از نظر تقلب پرتعدادتر هستند ولی تقلب در بخشهای دیگر هم وجود دارد و بعضی از نظر مبالغ مالی عددهای بزرگی هستند. برای مثال در بیمه کشتی به شیوههای گوناگونی این اتفاق رخ میدهد. اگر بخواهیم اولویتبندی کنیم، به نظر من هم اولویتهای اول بیمههای شخص ثالث و درمان است، نه به دلیل بار مالی بلکه به دلیل گستره اجتماعی که در بر میگیرد ولی در مراحل بعد لازم است به تمام رشتههای بیمهای پرداخته شود.
فتاحیانی: من هم فرمایشات دکتر حسینی را تاکید و تایید میکنم؛ مبارزه با تقلبات بیمهای منحصر به رشته خاصی نیست و میتواند در تمامی رشتهها انجام شود و رشتههایی که فرمودید شاید اولویت داشته باشد ولی ائتلاف بر مبنای رشته خاصی نیست و میتواند براساس اولویتها و ظرفیتها برنامهریزی شده و توسعه پیدا کند.
دقیقی: از نظر تعداد طبیعتا درمان و اتومبیل چه در بخش بدنه و چه در بخش ثالث بیشترین تعداد را دارد، از نظر رقمی تجربهای که در دنیا داشتیم و کیسهایی که بررسی شده یک مورد در بخش باربری دریایی بوده، در بخش آتشسوزی و بخش بیمههای عمر بحث به شرط فوت آن که کلاهبرداریهایی انجام شده. در ایران هم در رشتههای باربری دریایی و مهندسی کلاهبرداری داشتهایم.
فتاحیانی: بله در صورتی که بتوانیم اتفاقاتی از جمله دفتر کل توزیعشده را در صنعت بیمه به نتیجه برسانیم، میتواند در این موارد بسیار پیشگیرانه باشد و استناد بیمهنامهها و هویت الکترونیکی دادن به بیمهها میتواند پارادایم نحوه برخورد مفاد بیمهنامه در صنعت بیمه، قضاوت قضایی و بازدارندگی جرم را بسیار تغییر دهد.
دقیقی: ببینید تا قبل از این شرکت بیمه به عنوان طرفی که خسارت پرداخت میکرد طرف بیمهگذار یا خسارتدیده بود؛ کار بسیار بزرگی دارد انجام میشود، اگر کیسهای بزرگ و سرمایههای بزرگ در جایی خارج از شرکتهای بیمه مثل سنهاب ذکر شود، بیمه مرکزی برای مثال در همان کیسی که ذکر شد، به عنوان نماینده حاکمیت اعلام میکرد که این بیمه نامه در چه تاریخی تاریخ ثبت شده و به عنوان فرد ثالث نه به عنوان طرف پرداختکننده خسارت وارد قضیه میشد و طبیعتا جریان بسیار متفاوتتر میشد. اگر این ائتلاف 10 سال پیش تاسیس شده بود از آن تقلب بزرگ جلوگیری میشد؛ بنابراین لازم است که این حمایتها از شرکتهای بیمه انجام شود تا متضرر نشوند.
حسینی: موضوع بسیار جالبی را فرمودید و این یک چالش کار مبارزه با تقلب و کلاهبرداریها را نشان میدهد. احتمالا این پروژه در آینده دشمنانی پیدا خواهد کرد چرا که اگر به سراغ جرایم سازمانیافته و در ردههای بالای دولتی برویم، احتمالا چالشها و دشواریهای زیادی خواهیم داشت.
دقیقی: کاملا درست است و از طرفی فساد یک موجود ارگانیک و زنده است و دائما رشد پیدا میکند و زیادتر میشود. اینطور نیست که مبارزه با موارد کوچک اهمیت نداشته باشد بلکه اتفاقا بسیار مهم است چرا که اگر با موارد کوچکتر تقلب مقابله نشود ممکن است به ایجاد تشکیلات و باندهای بزرگ تقلب و کلاهبرداری منجر شود که مقابله با آنها بسیار سخت و هزینهبر خواهد بود.
به عنوان آخرین سوال، سازوکار ائتلاف ضد کلاهبرداری بیمهای به چه صورت است و شرکتهای بیمهای که تمایل به همکاری داشته باشند به چه صورت میتوانند عضو این ائتلاف شوند؟ به نظر شما آیا استقبال خوبی از سوی شرکتهای بیمه برای عضویت در این ائتلاف صورت میگیرد؟
حسینی: به نظر من دو راهحل وجود دارد؛ یک اینکه ایجاد ائتلاف به صورت دستوری و الزام باشد و دوم اینکه یک کار سودآوری محسوب شود. در روش اول با یک بخشنامه شاید ائتلاف به سرعت شکل بگیرد ولی اینکه نتایج سودآور در آن دیده شود بهتر است. باید برای شرکتهایی که عضو این ائتلاف میشوند علاوه بر اهداف بلندمدتی که داریم، نتایج ملموس و کوتاهمدتی نیز درنظر گرفته شود.
دقیقی: این را اضافه میکنم که ائتلاف ضد تقلب برای اولین بار در آمریکا شکل گرفت و تجربیات بسیار جالبی دارند. خوشبختانه مهمترین مزیتی که در صنعت بیمه ما علاوه بر وجود نیروهای متخصص وجود دارد، این است که ما تجربیات ارزشمندی از سایر کشورها در اختیار داریم که طبیعتا یکی از کارهای این ائتلاف میتواند استفاده از این تجربیات و بومیسازی آن در داخل کشور خواهد بود.
فتاحیانی: بنده تنها نکتهای که میخواهم اضافه کنم این است که تفاوتی که در این کار وجود دارد با همان کلمه ائتلاف شروع میشود و به معنی اختیار در پیوستن به این مجموعه است؛ این خود سازوکاری است که در ماهیت و هویت این کار وجود دارد و میتواند بسیار راهگشا باشد و نکته دوم، این یک مسیر طولانی است که به نظر بنده نکته مهم آن همان مرامنامه یا اساسنامهای است که دوستان در ایمنتا قرار است تدوین کنند که پایههای محکمی برای این ائتلاف گذاشته شود و همکاری خوبی اتفاق بیفتد و منافع آن در کوتاهمدت و بلندمدت همانطور که دکتر حسینی فرمودند مشهود باشد و بتواند این را توسعه و گسترش بدهد.