تعریف: تعیین ریشه های خرابی های مکرر یا محتمل و پیدا کردن علل ریشه ای و رفع آنها به جای آنکه تنها نشانه علت بر طرف و درمان گردد.
برخی علل ریشه ای:
به رویکردهای نت کنشی ، رویکردهای ارزیابی ریسک یا مبتنی بر ریسک نیز گفته می شود.
در روش های نت کنشی یافتن علت ریشه ای بسیار مهم است.
تحلیل علل ریشه ای (RCA):
Root Cause Analyse
به دسته ای از ابزارهای حل مساله اطلاق می گردد که به دنبال علل ریشه ای مشکلات یا رخدادها می باشند.
RCA بر این باور استوار است که بهترین روش برای رفع مشکلات و رویدادهای نامطلوب تلاش برای اصلاح یا حذف علل ریشه ای است (به جای آنکه تنها بر نشانه ها تکیه شود).
در عمل مشاهده می شود که اجرای RCA نمی تواند با یک بار اجرا علل ریشه ای را حذف نماید.
در واقع RCA یک ابزار بهبود مستمر است و معمول آن است که باید به صورت تکراری و دوره ای به کار گرفته شود.
RCA پیش از هر چیز یک روش واکنشی به مشکل یا رخداد است. به عبارت دیگر تحلیل RCA زمانی انجام می شود که رخداد به وقوع پیوسته باشد.
کسب تجربه در به کارگیری RCA می تواند آن را به ابزاری کنشی تبدیل کند. به عبارت دیگر می توان از RCA برای پیش بینی احتمال رویداد یک رخداد نامطلوب و سپس یافتن علل ریشه ای آن استفاده نمود.
RCA یک روش مشخص و دقیق و تعر یف شده نیست.
ابزارها و اهداف RCA را در قالب موارد زیر می توان طبقه بندی کرد:
1) RCA ایمنی محور: در حوزه تحلیل حوادث و بهداشت حرفه ای و ایمنی
2) RCA تولید محور: در حوزه تولید و کیفیت
3) RCA فرایند محور: علاوه بر بحث تولید بر فرایندها نیز تمرکز دارد و به صورت ویژه در واحدهای خدماتی نیز قابل استفاده است.
4) RCA خرابی محور: در حوزه نت و مهندسی تحلیل خرابی ها
5) RCA سیستم محور: در نگاهی سیستمی با ترکیبی از موارد قبلی
1- مسئله را تعریف کنید.
2- داده ها و مدارک مورد نیاز را جمع آوری کنید.
3- با طرح پرسش چرا، سعی کنید علل واقعی و ریشه ی مشکل یا رخداد را پیدا کنید.
4- اقدام های اصلاحی مناسب برای جلوگیری از وقوع دوباره ی رخداد را شناسایی نمایید و راه حل های اثر بخشی را که در کنترل شماست و مشکلات دیگری را موجب نمیشود ،براساس آن پیشنهاد کنید.
5- برنامه ی خود را اجرا کنید.
6- اجرا را مرتب مورد پایش قرار دهید تا از اثربخش بودن آن ها مطمئن شوید.
توجه : گام های 3و 4 کلیدی هستند و نقش مهمی در موفقیت RCA ایفا میکنند.
