روش پاپیونی (BOW-TIE) ؛ روشی برای ارزیابی ریسک

یکی از روش‌های مفید در حوزه مدیریت ریسک می‌باشد که ایده اولیه آن در دانشگاه کوئینزلند استرالیا و توسط هازن در سال ۱۹۷۹ ارائه شده است و بدون تردید شرکت چند ملیتی رویال داچ شل اولین شرکتی است که به طور کامل این متد را در تمامی ساختارهای خود استقرار داده است و پس از آن این روش در سراسر جهان بطور گسترده پیشرفت نموده است با توجه به سوابق و تجارب مطروحه، نشان می‌دهد که از این روش می توان در مدیریت تمامی ریسک‌ها و برای تمامی خطرات استفاده کرد. روش Bow tie یا گره پاپیونی درک واقعی تری از ارتباط میان عوامل موثر در بروز خطرات، پیامدهای حاصل از آن و موانعی که می‌تواند در هر مرحله مانع از بروز حادثه شود را ایجاد کند.

در این متد با ایجاد دیاگرام پاپیونی برای یک فرآیند خاص مستندسازی لازم صورت می‌گیرد. بر این اساس هدف نهایی کنترل مخاطرات ایمنی، بهداشتی و زیست محیطی می‌باشد در نتیجه اولین قدم شناسایی خطرات می‌باشد.

این فرآیند باید به صورت مداوم صورت پذیرد. دومین اقدام ارزیابی ریسک و تصمیم در رابطه با اقدامات لازم جهت کنترل خطرات می‌باشد. تفاوت عمده این روش با روش‌های دیگر از این مرحله صورت می‌گیرد که می‌بایست به این پرسش پاسخ دهیم که در صورت وقوع می‌داند و آگاه می‌شود که حادثه چه پیامدهایی به همراه خواهد داشت و چگونه می‌توان این پیامدها را کنترل نمود که از بروز خسارات و ضررهای بیشتر جلوگیری نمود (پیتبدالو و ویجیند ، ۲۰۱۴).

مراحل تدوین دیاگرام BOW-TIE

مراحل مدیریت ریسک محیط زیستی با استفاده از روش پاپیونی

مدیریت ریسک محیط زیستی با استفاده از روش پاپیونی طی چندین مرحله شکل می گیرد . مرحله اول در این روش تعیین و شناسایی خطری است که با آن مواجه ایم . خطر عبارت است از وضعیت فیزیکی، شرایط یا ویژگی های مواد که به طور بالقوه می توانند موجب آسیب هایی از قبیل بیماری، جراحت یا مرگ افراد، خسارت به اموال و سرمایه گذاری، خسارات محیط زیستی، وقفه در کسب و کار و از دست رفتن اعتبار شوند. مراحل بعدی این روش به ترتیب عبارت اند از:

-تعیین رویدادی که به بروز ریسک منجر می‌شود؛

-شناسایی عوامل و فعالیت‌هایی که به صورت بالقوه توان ایجاد تهدید برای محیط تحت اثر را دارند؛

-شناسایی پیامدهای احتمالی ناشی از وقوع رویداد اصلی؛

-بررسی و شناسایی عوامل مؤثر در پیشگیری و کاهش احتمال بروز ریسک ناشی از اثر هر یک از عوامل تهدید کننده؛

-ارائه راهکارهای اثر بخش برای کنترل و کاهش شدت پیامدهای حاصل از وقوع نشت؛

-شناسایی عوامل مؤثر در از دست رفتن اثر بخشی کنترل‌های (موانع) در نظر گرفته شده برای هر یک از عوامل تهدید کننده و پیامدهای حاصل از نشت

-تعیین اقدامات و راهکارهای لازم برای کنترل عوامل شکست موانع.

در مرحله اول

مي‌بايست به شناسايی تمامی خطرات پرداخت، که اين کار را می‌توان با استفاده از روش‌هاي متداول از قبيل روش‌هاي ذيل انجام داد:

• HAZID
• CHECKLISTS
• INCIDENTS
• EXPERIENCE
• Job Hazard Analysis

نکاتی در مورد روش Bow Tie

• اين روش بايد به صورت تيمی انجام پذيرد
• اين روش تلفيقی از چند متد مثل ETA ، FTA می‌باشد
• اين روش هم ماهيت پيشگيرانه دارد و هم ماهيت واکنشی
• با توجه به زمان بر بودن اين متد مي‌توان در مراحل انجام به ریسک‌هاي سطح بالا پرداخت
• در مرحله شناسايی خطرات مي‌توان از هر روش موجود مناسبی استفاده نمود
• Treatها عواملی هستند که موجب بالقوه شدن خطرها از حالت بالفعل می‌گردند
• در انتخاب کنترل‌ها الويت‌ها به صورت ذيل می‌باشند:
• حذف تهديدات
• جايگزينی/کاهش پيامدها
• کنترل‌هاي مهندسی
• کنترل‌هاي مديريتی
• در انتخاب عواقب بيشتر به حداکثر پيامدهاي منطقی که مي‌توانند به وقوع پيوندد، می‌پردازد.

فواید روش BOW – TIE

• تمامی فرآیندها را کاور می‌کند
• ساده و قابل اجراء می‌باشد
• هزینه انجام خیلی کم می‌باشد
• برای همگان قابل فهم می‌باشد
• خروجی آن به صورت دیاگرام و قابل نصب در فضاهای اداری می‌باشد
• علاوه بر ریسک‌های HSE به ریسک‌های اعتباری سازمان هم می‌پردازد (فرهادی، ۱۳۹۳).

ساختار روش BOW-TIE

روش BOW-TIE نام خود را از نموداری که به شکل پاپیون ایجاد می‌کند، گرفته است. در منابع فارسی از روش BOW-TIE ، با نام روش پاپیونی نیز یاد شده است. دیاگرامهای خروجی روش بوتای در فضاهای اداری قابل نصب است.یک تصویر، یک هزار حرف را بیان می‌کند، دیاگرامهای بوتای نیز از این قاعده خارج نیست. (باوولچ و همکاران،۲۰۱۵)

روش BOW-TIE را می‌توان ترکیبی از روش آنالیز درخت خطا (FTA)  و روش آنالیز درخت رویداد     (ETA)  دانست. روش BOW-TIE ، روشی است که با تعیین دو فاز قبل رویداد و بعد رویداد به تحلیل رویداد می‌پردازد. فعالیتهایی که در فاز قبل از رویداد شناسایی می‌شود، علت یا تهدید نامیده می‌شود. فعالیتهایی که در فاز بعد از رویداد موجب توسعه سناریو رویداد می‌شود، پیامد نامیده م‌یشود. در فاز قبل از رویداد، از روش FTA و در فاز بعد از رویداد، از روش ETA  استفاده می‌گردد.

تجزیه و تحلیل درخت خطا (FTA)

روش درخت گسل در سال ۱۹۶۱ در آزمایشگاه‌های بل اختراع شد تا مکانیسم‌های خرابی یک سیستم در یک نمودار مشاهده شود (اریکسون ، ۱۹۹۹). از منطق پاپیونی برای ساختن درختی از مسیرهای خرابی احتمالی که منجر به یک رویداد بزرگ در انتها می‌شود استفاده می‌کند (معمولاً یک شکست مهم یا از دست دادن کنترل). منطق پاپیونی علاوه بر ارزش برای درک جزئیات مسیرهای شکست ، اجازه می‌دهد تا نمودار اندازه گیری شود.

وقایع موجود در درخت احتمال وقوع را بدست می‌آورد كه پس از آن ، براساس منطق بین وقایع ، می‌توان از این احتمالات برای محاسبه احتمال وقوع رویداد بزرگ استفاده كرد. درختان گسل اغلب برای ساختن سمت چپ نمودار پاپیونی مورد استفاده قرار می‌گیرند (مارکوفسکی و همکاران ، ۲۰۰۹)

تجزیه و تحلیل درخت رویداد (ETA)

درخت گسل با روش درخت واقعه تکمیل می‌شود ، که اغلب نمایانگر سمت راست نمودار است. برای ایجاد یک درخت رویداد ، یک رویداد واحد به عنوان رویداد آغازگر انتخاب می‌شود. سپس رویدادهای احتمالی یا خرابی سیستم شناسایی می‌شوند. اینها ممکن است اتفاق بیافتد یا نه ، که طیف وسیعی از احتمالات و نتایج نهایی را ایجاد می‌کند.

تفاوت عمده بین درختان گسل و درختان رویداد در این است که اولی مسیر علّی را از یک واقعه واحد به عقب ردیابی می‌کند ، در حالی که دومی از یک رویداد واحد شروع می‌شود و اتفاقات پس از آن را بررسی می‌کند. از هر دو روش می‌توان برای تعیین کمیت احتمال رویداد انتهایی استفاده کرد (در مورد درخت گسل که مهمترین رویداد است ، در درخت رویداد نتایج متفاوتی دارد).

اریکسون (۲۰۰۵) اظهار داشت:

به نظر می رسد ETA در طول مطالعه ایمنی نیروگاه هسته‌ای ۱۴۰۰  WASH- توسعه یافته است (حدود ۱۹۷۴). تیم۱۴۰۰ WASH-  دریافت که ارزیابی خطر احتمالی نیروگاه هسته‌ای توسط FTA می‌تواند انجام شود. با این حال ، درختان گسل حاصل (FTs) بسیار بزرگ و دست و پا گیر خواهند بود ، بنابراین آنها ETA  را ایجاد کردند تا تجزیه را به یک تصویر قابل کنترل‌تر متراکم کنند ، در حالی که هنوز از FTA استفاده می‌کنند. درختان رویداد از منطق باینری استفاده می‌کنند (حوادث یا خرابی‌ها اتفاق میافتند یا نه) تا طیف وسیعی از پیامدهای احتمالی را ایجاد کنند. “

هر دو درخت واقعه و درختان گسل هنوز هم به طور گسترده در تعدادی از بخش‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند.

نمودار پیامد

مدل مهم دیگر ، که شامل یک درخت گسل و نسخه اولیه یک درخت واقعه است توسط Nielsen )1971( اختراع شد. او نمودار علت و معلولیت را ایجاد کرد ، که می‌توان آن را سریعترین نمودار قلمداد کرد. این نمودارها با یک درخت گسل شروع می‌شوند و سپس از طریق آنچه او “یک رویداد مهم” می‌نامد به درخت واقعه منتقل می شوند. وی یک رویداد مهم را به عنوان “تجاوز از حد ایمنی یک پارامتر مهم راکتور” تعریف می‌کند.

تفکر مانع

در حالی که نمودارهای پیامد فقط سعی می‌کنند از خرابی یک سیستم الگو برداری کنند ، مدل‌هایی نیز وجود دارند که تمایز بیشتری را بین حوادث منفی و مکانیسم‌های کنترل ایجاد می‌کنند. این کار با طبقه بندی سیستم‌های خاص یا مداخلات انسانی به عنوان کنترل یا موانع انجام می‌شود (این اصطلاحات در اینجا به صورت قابل تعویض استفاده می‌شوند).

موانع قسمت‌هایی از سیستم است که از بروز انحراف جلوگیری می‌کند. این مفهوم غالباً در موضوعاتی مانند کیفیت ، ایمنی ، امنیت و سلامتی کاربرد دارد ، اما هر موضوعی که در اجرای مداوم فرآیندهای عادی نقش داشته باشد می‌تواند از یک مدل مانع استفاده کند.

تلاش برای کنترل یک فرآیند چیز جدیدی نیست ، اما اغلب به طور ضمنی انجام می‌شود. ما می‌خواهیم بررسی خود را به تکنیک‌های تحلیل و ساختاری صریح و محدود که برای تفکر در مورد حوادث ناخواسته و راه‌های کنترل آنها محدود شده‌اند محدود کنیم.

مراحل اجرای روش BOW-TIE

برای پیاده سازی روش بوتای، ۵ مرحله اصلی ( شناسایی رویداد اصلی، شناسایی تهدیدها یا علتها، شناسایی موانع پیشگیری کننده یا روش‌های کنترلی، شناسایی پیامدها، شناسایی موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی ) وجود دارد که در ذیل شرح داده می‌شود( ABS Group 2018)

برای تسهیل در اجرای روش BOW-TIE می‌توان از نرم افزارهای موجود در بازار نیز استفاده نمود.

۱.مرحله شناسایی رویداد اصلی

در قسمت مرکزی روش BOW-TIE که به نوعی گره پاپیون می‌باشد، رویداد اصلی قرار دارد. رویداد اصلی بعنوان آزاد شدن خطر تعریف می‌شود. بطور مثال مایع نفتی درون یک مخزن، یک خطر است. وقتی مایع نفتی دچار نشتی شود بعنوان رویداد اصلی قلمداد می‌گردد. در روش بوتای تعریف درست رویداد اصلی، یک نکته اساسی است چون بقیه اجزاء نمودار بر اساس آن تنظیم می‌شود.

۲. مرحله شناسایی تهدیدها (علت‌ها)

هنگامیکه رویداد اصلی استقرار یافت تهدیدهای احتمالی شناسایی می‌گردد. یک تهدید، چیزی است که در نبود مانع منجر به رویداد اصلی می‌شود. بهترین روش درک تهدیدها، روش طوفان ذهنی است. این سؤال را از خود بپرسید که چه علل احتمالی می‌تواند منجر به از دست رفتن کنترل‌ها یا نقص در موانع شود. تهدیدها یا علت‌ها در سمت چپ نمودار پاپیونی قرار می‌گیرد. بین هر علت (تهدید) و رویداد اصلی، خطی شعاعی رسم می‌شود که سمت چپ نمودار پاپیونی را تشکیل می‌دهد. مثل دمای بالا، خستگی، ولتاژ بالا و غیره.

۳.مرحله شناسایی موانع (روش‌های كنترل)

مانع اقدامی کنترلی است که برای پیشگیری از وارد شدن آسیب، طراحی و اجرا می‌گردد. موانع یا روش‌های کنترلی در جلوی تهدیدها قرار می‌گیرند تا از ایجاد رویداد اصلی، جلوگیری شود. موانع جهت پیشگیری از تهدیدها(کاهش احتمال) به منظور جلوگیری از آزاد شدن پتانسیل خطرات می باشند.

یک مانع ممکن است برای تعدادی متنوع از تهدیدها استفاده شود یا ممکن است تنها اختصاصاً برای یک تهدید استفاده شود. یک مانع ممکن است یک قطعه تجهیز، یک دستورالعمل یا یک انسان باشد. انواع موانع، کنترل‌ها و لایه‌های دفاعی به شرح ذیل هستند:

موانع مبتنی بر اعمال انسان، موانع اجرایی و مدیریتی، موانع طبیعی، موانع فیزیکی

موانع مبتنی بر اعمال انسان، ضعیف‌ترین نوع موانع هستند از آن جهت که بر روی رفتار و عملکرد انسانی تکیه زیادی داشته و انسان جائزالخطا است. موانع فیزیکی معمولاً از بقیه موانع قوی‌تر می‌باشند. با ترکیب و ادغام موانع در مراحل مختلف می‌توان قدرت و اثربخشی آنها را افزایش داد (بخصوص در مورد موانع اجرایی و انسانی).

نقش موانع در پیشگیری از حادثه

۴.مرحله شناسایی پیامدها

غالباً یک رویداد اصلی مهم منجر به چندین نوع خسارت می‌شود. ممکن است تولید متوقف شود، تجهیزات آسیب ببیند، آلودگی آب ایجاد شود، آتش سوزی رخ دهد، انفجار رخ دهد، اعتصابات خیابانی شکل بگیرد، جراحت رخ دهد، مرگ و میر رخ دهد و غیره. پیامدها در سمت راست نمودار پاپیونی قرار می‌گیرد. از رویداد اصلی به هر پیامد بصورت شعاعی خطی ترسیم می‌شود.

۵.مرحله شناسایی موانع كاهنده (اقدامات جبرانی)

موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی بین رویداد اصلی و پیامد قرار می‌گیرد و با خطوط عمودی روی خطوط شعاعی نشان داده می‌شود. موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی کمک می‌کنند تا احتمال و شدت پیامدها کاهش یابد. تمامی اقدامات فنی و مهندسی، عملیاتی و اداری که نقش کاهشی در تأثیرات و پیامدهای ناشی از رویداد اصلی را دارد جزء موانع کاهنده یا اقدامات جبرانی محسوب می‌شود.

گردآوری شده توسط دپارتمان تولید محتوای هلدینگ کاسپین | منبع: سایت مرکز مهندسی قابلیت اطمینان و مدیریت دارایی آیریم

نویسنده: سعید بختیاری