در سلسله مقاله‌هایی با عنوان « ریشه‌یابی خرابی‌ها از دیدگاه رابرت نلمز » سعی می‌کنم که روش LCA و دیدگاه ویژهی آقای نلمز مبدع این روش را با توجه به مستندات شرکت failsafe-network و همچنین وبلاگ آقای نملز تشریح کنم.
تفاوت اصلی LCA با دیگر روش‌ها این است که دیگر روش‌های RCA عموماً برای خرابی‌های بحرانی در سیستم‌ها یا هنگام آسیب به افراد انجام می‌شود. آقای نملز روش خود را یک روش فراگیر در RCA معرفی می‌کند که انواع مختلف مشکلات را می‌توان با آن ریشه‌یابی کرد. یا بقول دقیق نملز، LCA مربوط به «هر چیزی است که دارد اشتباه پیش می‌رود». تفاوت دیگر LCA این است که نملز اعتقاد دارد که مشکلات کوچک حل‌نشده، علت مشکلات بحرانی هستند؛ بنابراین LCA باید بر مشکلات کوچک حل‌نشده‌ای متمرکز شود که عامل مشکلات بزرگ هستند.
اصول کلیدی LCA:
· موتور محرکهی LCA شواهد است
· بدون شواهد، اجرای LCA غیرممکن است
· ۸۰% زمان صرف شده در LCA برای جمع‌آوری شواهد، ارزیابی آن‌ها و خلاصه‌سازی آن‌ها صرف می‌شود
· هرچه رویداد بزرگ‌تر باشد، نیاز به حضور یک شخص بی‌طرف در فرایند تحلیل، ضروری‌تر می‌شود و ساختار رسمی‌تری از بازرسی باید انجام گیرد
· نکته حیاتی این است که شواهد تا جای ممکن زودتر جمع‌آوری شوند
· برای جلوگیری از اعمال تعصب، سه نوع شواهد (شواهد فیزیکی و شواهد اسنادی) را به‌طور جداگانه بررسی کنید
· شواهد انسانی از دو نوع دیگر شواهد (شواهد فیزیکی و شواهد اسنادی) پراهمیت‌تر است
· مطمئن شوید که به دنبال علائم هشداردهندهی پدیدار شده، اولیه و غافل شده باشید
· ساده‌ترین چیزها می‌توانند حاوی شواهد غنی‌ای باشند
· فرایند LCA در سه شکل بزرگ (Maxi)، متوسط (Midi) و کوچک (Mini) و خرد (Micro) انجام می‌شود که خیلی به هم شبیه هستند و تفاوت اصلی آن‌ها در تعداد افراد درگیر و چگونگی درگیر شدن آن‌ها در فرایند تحلیل است
Maxi-LCA:
· بر روی رویدادهای بزرگ اجرا می‌شود
· به‌وسیله کسی که در رویداد حضور نداشته رهبری می‌شود
· رهبر را تعدادی جمع‌آوری‌کننده‌ی شواهد (حداقل ۳ نفر) که در رویداد حضور نداشته‌اند کمک می‌کنند
· ذی‌نفعان شناسایی و پس از جمع‌آوری شواهد در فرایند درگیر می‌شوند
· باید یک جلسه برگزار شود که در آن شواهد به ذی نفان ارائه می‌شود
· ذی‌نفعان، علت‌های فیزیکی، انسانی و پنهان را شناسایی کرده و راهکارها را برای مقابله با آن‌ها ارائه می‌کنند
· از تمامی ذی‌نفعان خواسته می‌شود که خود را بخشی از مشکلات ببینند و بیان کنند که برای بهبود خود چه می‌کنند
Midi-LCA:
· بر روی یک رویداد متوسط اجرا می‌شود
· به‌وسیله‌ی یکی از اعضای آموزش‌دیده رهبری می‌شود
· رهبر را یکی دیگر از اعضا همراهی می‌کند
· تمامی اعضا در فرایند دخیل داده می‌شوند
· نیازی به یک جلسه جداگانه با ذی‌نفعان نیست زیرا تیم همان ذی‌نفعان هستند
· تیم، علت‌های فیزیکی، انسانی و پنهانی رویداد را شناسایی و برای مقابله با آن‌ها راهکار ارائه می‌کنند
· تمامی تیم خود را قسمتی از مشکل در نظر می‌گیرند و بیان می‌کنند که برای بهبود خود چه می‌کنند
Mini-LCA:
· بر روی رویدادهای کوچک اما بدون دلیل آشکار اجرا می‌شود
· به‌وسیله‌ی خود شما بر روی یکی از مشکلات شما رهبری می‌شود، چیزی که درون حوزهی مسئولیت شماست
· دیگر افراد چندان درگیر فرایند نمی‌شوند
· به برگزاری جلسه نیاز ندارد چون خود شما ذی‌نفع اصلی هستید
· شما علت‌های فیزیکی، انسانی و پنهان را شناسایی می‌کنید و برای مقابله با آن‌ها راهکار ارائه می‌کنید
· شما خودتان را قسمتی از مشکل در نظر می‌گیرید و بیان می‌کنید که برای بهبود خود چه می‌کنید
Micro-LCA:
· بر روی یک مشکل کوچک که علت‌های فیزیکی و انسانی آن واضح است انجام می‌شود
· به‌وسیله‌ی شما رهبری می‌شود
· نیاز است که با ناظر خودتان بنشینید و فرایند را انجام دهید
· شما و ناظرتان هر دو خودتان را بخشی از مشکل در نظر می‌گیرید و بیان می‌کنید که برای بهبود خود چه می‌کنید
قسمت 2 (جمع آوری اطلاعات)
LCA برای جمع آوری اطلاعات یک استاندارد مشخص دارد که طی آن اطلاعات در مورد 5 چیز باید جمع آوری شود.
1. بیان مشکل:
1.1. ابتدا یک نفر باید در مورد مشکل یک یا دو پاراگراف شرح بنویسد. در مورد این که چیزی که فکر می کنند اتفاق افتاده (What)، شخصی که گزارش داده (Who)، زمان رویداد (When) و مکان رویداد (Where).
1.2. بیان باید مختصر و مفید باشد و بوسیله یک نفر نوشته شود تا تنها ضروریات بطور خلاصه نوشته شود تا سریعا به سراغ فریز کردن شواهد بروید
2. شماتیک (رسم)
2.1. شماتیک رویداد باید بوسیله دست و بخوبی رسم شود. باید سیستم، تجهیز، فرایند و... که در رویداد حضور داشته اند، رسم شود.
2.2. نباید از نقشه های مهندسی استفاده شود. فقط یک رسم دستی که وضعیت چیزها را در زمان رویداد نمایش دهد.
2.3. بازرسان باید وقت بگذارند و شماتیک ها را پیش از جمع آوری شواهد مطالعه کرده و درک کنند.
3. ارتباطات
3.1. بصورت یک شماتیک دیگر رسم شود
3.2. در این رسم ارتباطات میان سیستم ها، تجهیزات، اجزا و ... و شرایط و موقعیت آن ها نشان داده می شود.
4. ترتیب رویدادها
4.1. یک شرح خلاصه از رویدادها نوشته شود
4.2. بوسیله ی یک نفر نوشته شود
4.3. در حدود 5 تا 10 سطر
5. لیست موارد مشکوک
5.1. جدا از رویدادی که اتفاق افتاده
5.2. چه چیزهای مشکوکی در این رویداد وجود دارد مثلا شرایط عجیب و خاصی که مشاهده شده.
نکته: اصل شکنندگی
· اصل شکنندگی بیانگر این است که شواهد به مرور زمان از بین می روند
· معمولا شواهد انسانی زودتر از شواهد فیزیکی و شواهد فیزیکی زودتر از شواهد اسنادی از بین می رود
مهم ترین چیزی که باید به یاد داشته باشید این است که سعی کنید شواهد شکننده تر را زودتر جمع کنید.
