معلم حرکت

فلج مغزی (Cerebral palsy)، یکی از شایع‌ترین ناتوانی‌های حرکتی در دوران کودکی است که به گروهی از اختلالات اطلاق می‌شود که بر توانایی فرد در حرکت، حفظ تعادل و وضعیت بدنی تأثیر می‌گذارد. این شرایط ناشی از یک آسیب یا ناهنجاری در مغز در حال رشد، معمولاً قبل، حین یا بلافاصله پس از تولد، ایجاد می‌شود. آنچه مهم است بدانیم این است که CP پیش‌رونده نیست، یعنی با گذشت زمان بدتر نمی‌شود، اما چالش‌های ناشی از آن می‌تواند در طول زندگی تغییر کند. برای خانواده‌ها و متخصصان توانبخشی، یکی از دغدغه‌های اصلی این است که چگونه می‌توان کیفیت زندگی این کودکان را بهبود بخشید. در این میان، اُرتِزها (Orthosis) و پروتزها به‌عنوان ابزارهای کمکی نقش کلیدی دارند؛ چرا که هم در بهبود حرکت و عملکرد روزانه مؤثرند و هم می‌توانند مانع بدترشدن تغییر شکل‌های اسکلتی شوند. کودکان مبتلا به فلج مغزی هرکدام دنیای منحصربه‌فردی دارند. علائم آن‌ها از بسیار خفیف تا شدید متغیر است و می‌تواند شامل سفتی عضلات، ضعف عضلانی، لرزش، مشکلات تعادلی و هماهنگی باشد. این تنوع به این معناست که هیچ راه‌حل واحدی برای همۀ بیماران وجود ندارد.

با توجه به این موضوع، ارتزها و پروتزها به‌عنوان ابزارهای توانبخشی، نقشی کلیدی در بهبود کیفیت زندگی این کودکان ایفا می‌کنند. اما طراحی مؤثر این وسایل، مستلزم درک عمیق و صحیح از چالش‌های خاصی است که هر کودک با آن روبرو است. در این نوشتار، به بررسی این چالش‌ها و ارتباط مستقیم آن‌ها با طراحی و ساخت ابزارهای کمکی می‌پردازیم. برای طراحی هدفمند، می‌توان چالش‌های کودکان CP را در چند دستۀ اصلی قرار داد:

۱)  چالش کنترل حرکتی و وضعیت بدنی (Posture & Movement Control)

در کودکان CP، سفتی بیش‌ازحد عضلات (spasticity)، به‌ویژه در پاها منجر به الگوهای حرکتی غیرطبیعی می‌شود. این حالت می‌تواند باعث راه‌رفتن روی پنجۀ پا، چمباتمه‌زدن یا قیچی‌وارشدن پاها شود. این الگوها نه‌تنها راه‌رفتن را دشوار می‌کند، بلکه در بلندمدت باعث تغییر شکل‌های استخوانی و دردهای مفصلی می‌شود. هدف اصلی ارتزها این است که الگوهای غلط را مهار کنند و الگوهای صحیح حرکتی را با راحتی بیشتری برای این کودکان اجرا کنند. اکنون به نمونه‌هایی از ارتزها می‌پردازیم که هرکدام به‌نحوی در اصلاح حرکات این کودکان نقش دارند:

·       ارتز AFO رایج‌ترین وسیله است که با ارائۀ حمایت از مچ پا و کف پا، به مواردی همچون کنترل زاویۀ مچ پا، جلوگیری از راه‌رفتن روی پنجه و بهبود ثبات در هنگام ایستادن و راه‌رفتن کمک می‌کند. انواع مختلفی از AFO  وجود دارد، از انواع سخت (Hinged AFO) برای کنترل کامل تا انواع پویا (Dynamic AFO) که اجازۀ حرکت محدود و کنترل‌شده را می‌دهند.

·       بریس کافو (KAFO) نوع دیگری از ارتز است که با نام ارتز بلند نیز شناخته می‌شود. این ارتز علاوه بر کف و مچ پا، زانو را نیز پوشش داده و تا ناحیۀ پایین لگن امتداد می‌یابد. از آن برای تثبیت بیشتر مفاصل و کمک به مدیریت کوتاه‌شدگی عضلات استفاده می‌شود. کافوها نیز دارای مدل‌های متعددی هستند که چند نوع متداول آن به شرح زیر می‌باشد:

o      کافوهای ثابت: حرکت مفصل را محدود می‌کند به همین دلیل برای کودکانی که کنترل عضلانی بسیار ضعیف و ناهنجاری و تغییر شکل شدید دارند استفاده می‌شود.

o      کافو با قفل زانو یا با لولای آزاد یا تنظیم‌شونده: اگر کودک دچار خم‌شدگی مداوم یا بی‌ثباتی شدید زانو باشد، معمولاً از کافو با قفل زانو استفاده می‌شود تا مفصل در حالت صاف نگه داشته شود و امکان ایستادن و راه‌رفتن فراهم گردد، هرچند این مدل حرکت طبیعی زانو را محدود می‌کند. در مقابل، زمانی که کودک تا حدی توانایی کنترل عضلات و ثبات نسبی دارد، کافو با لولای آزاد یا تنظیم‌شونده به کار می‌رود تا ضمن فراهم‌کردن حمایت لازم، اجازۀ حرکت طبیعی‌تر زانو داده شود و روند راه‌رفتن تا حد امکان حفظ شود.

·       همچنین ارتزهای لگنی و تنه (TLSO/HPO) نیز برای کودکانی که در کنترل تنه و لگن مشکل دارند مورد استفاده هستند. این ارتزها به بهبود وضعیت نشستن و ایستادن کمک می‌کنند که پیش‌نیاز ضروری برای بسیاری از فعالیت‌های روزمره است.

این ارتزها معمولاً از جنس ترموپلاستیک، فوم و پدینگ‌ها، الیاف کربنی و فلز ساخته می‌شوند. ارتزهای آفو و کافو هر دو از پرکاربردترین ابزارهای درمانی در کودکان مبتلا به فلج مغزی به‌‌شمار می‌آیند. این ارتزها هم به‌صورت آماده در دسترس هستند و هم در مراکز مختلف سراسر کشور به‌طور شخصی‌سازی‌شده و متناسب با نیاز کودک ساخته می‌شوند. به همین دلیل، با توجه به نوع مواد به‌کاررفته و شیوۀ ساخت، هزینه‌ تهیۀ آن‌ها می‌تواند متفاوت باشد.

با توجه به شرایط سال ۱۴۰۴، قیمت ارتزهای آفوی آماده بین ۳ تا ۶ میلیون تومان برآورد می‌شود و نوع شخصی‌سازی‌شدۀ آن می‌تواند تا حدود ۲۰ میلیون تومان نیز هزینه داشته باشد. همچنین، برای ارتزهای کافو که در مقایسه با آفو به مواد اولیۀ بیشتر، دقت بالاتر و زمان طولانی‌تری برای ساخت نیاز دارند، هزینه‌ای در بازه ۸ تا ۲۵ میلیون تومان پیش‌بینی می‌شود؛ هرچند این امکان وجود دارد که مبلغ نهایی بیش از این برآوردها باشد.

·       ارتزهای مچ و قوزک (سوپرمالئولار یا SMO)

یک ارتز سبک و پلاستیکی است که مچ و کف پا را دربرمی‌گیرد و تا بالای قوزک داخلی و خارجی ادامه دارد و به‌گونه‌ای طراحی شده که قوس‌های کف پا را حمایت کند و هم‌زمان ثبات جانبی مچ را نیز تأمین نماید؛ برخلاف ارتزهای آفو یا کافو، بدون آن ‌که حرکات طبیعی بالا و پایین مچ را به‌طور کامل محدود سازد از پیچ‌خوردگی و کج‌شدن پا جلوگیری می‌کند.

در کودکان مبتلا به فلج مغزی، به‌ویژه در صورت وجود گرفتگی و سفتی عضلات، بی‌ثباتی مچ و صافی کف پا از مشکلات شایع است. این وضعیت باعث می‌شود پا هنگام ایستادن و راه‌رفتن به ‌سمت داخل یا خارج بچرخد و در طولانی‌مدت تغییر شکل ایجاد شود. استفاده از ارتزهای قوزک پا به اصلاح این وضعیت کمک می‌کند و نقش مهمی در بهبود الگوی حرکتی، افزایش ایمنی و کاهش خستگی کودک دارد.

این ارتز معمولاً با کفش‌های استاندارد قابل استفاده است و وزن کمی دارد، به همین دلیل کودک می‌تواند آن را برای مدت طولانی و طی فعالیت‌های روزانه به‌راحتی بپوشد. به‌کارگیری ارتز نه‌تنها از پیشرفت تغییر شکل‌های احتمالی جلوگیری می‌کند، بلکه با فراهم‌کردن ثبات و تعادل بیشتر، به کودکان کمک می‌کند تا تجربه‌ای نزدیک‌تر به راه‌رفتن نرمال داشته باشند.

ارتزهای SMO نیز مانند دو ارتز معرفی‌شدۀ قبلی، برای خانواده‌هایی که قصد تهیۀ آن را دارند به‌‌راحتی قابل دسترسی هستند. بسته به مدل و نوع مادۀ به‌کاررفته، هزینۀ آن از حدود ۸۰۰ هزار تومان برای مدل‌های آماده تا حدود 3 الی 4 میلیون تومان برای مدل‌های شخصی‌سازی‌شده برآورد می‌شود.

3) چالش کاهش دامنۀ حرکتی و تغییر شکل مفاصل (Contractures & Deformities)

سفتی طولانی‌مدت عضلات می‌تواند منجر به کوتاه‌شدن تاندون‌ها و عضلات و در نهایت تغییر شکل دائمی مفاصل مانند چرخش پا به داخل یا خارج شود. این مسئله، تحمل وزن و استفاده از وسایل کمکی مثل واکر را نیز مشکل می‌کند. ارتزها در اینجا نقش پیشگیرانه و نگهدارنده دارند. ارتزهای شبانه (Night Splints) این وسایل برای کشش ملایم و مستمر عضلات در طول شب استفاده می‌شوند تا از پیشرفت فرآیند کوچک‌شدن عضلات جلوگیری کنند. طراحی آن‌ها معمولاً ساده‌تر است، اما تأثیر بلندمدت فوق‌العاده‌ای دارد. از طرفی انواع دیگر مانند ارتزهای پویا (Dynamic Splints) نیز کاربرد دارند. این ارتزها با استفاده از فنرها یا بندهای کشی، علاوه بر نگه‌داشتن مفصل، یک نیروی کششی فعال و مداوم اعمال می‌کنند که می‌تواند به افزایش تدریجی دامنۀ حرکتی کمک کند. همان‌طور که در تصویر زیر دیده می‌شود، این ارتزها قابلیت تنظیم میزان نیروی کششی را نیز دارند و متناسب با نیاز فرد و تشخیص پزشک، قابل تغییر هستند.

4) چالش کاهش تحمل وزن و فعالیت (Reduced Endurance & Activity)

به‌دلیل تلاش و صرف انرژی بیشتر برای حرکت، کودکان CP زودتر خسته می‌شوند. این کاهشِ آستانۀ تحمل، آن‌ها را از مشارکت در بازی‌ها و فعالیت‌های اجتماعی باز می‌دارد و منجر به انزوا می‌شود. راهکار ارتزی و پروتزی در اینجا با تمرکز بر کمک به حرکت مستقل و کم‌زحمت می‌باشد. به‌طور مثال، واکرها و فریم‌های راه‌رونده وسایلی هستند که به کودکانی که قادر به راه‌رفتن مستقل نیستند، ثبات و اعتماد به نفس می‌بخشند. طراحی مدرن این وسایل، سبکی و قابلیت مانور بالا را در اولویت قرار داده است. طراحی پروتزهای اندام تحتانی برای کودکانی که تحت تأثیر عوارض CP هستند یا در اثر تصادف دچار نقص عضو شده‌اند، باید هماهنگ با شرایط خاص عضلات و مفاصل باقی‌مانده باشد. استفاده از مفاصل هوشمند که به الگوهای حرکتی کودک پاسخ بهتری می‌دهند، می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد.

بریس‌های ستون فقرات جهت حمایت ستون فقرات در شرایط مختلف مورد استفاده قرار گرفته و به بهبود توانایی کودک در راه‌رفتن کمک می‌کند. بریس‌های ستون فقرات با جلوگیری یا اصلاح بدشکلی‌های ستون فقرات، باعث می‌شوند که کودک به‌راحتی قدم بردارد، چراکه در صورت پیشرفت، این تغییر شکل‌ها علاوه‌بر ظاهر بدن، بر تنفس، تعادل و توانایی انجام فعالیت‌های روزانه نیز تأثیر می‌گذارد.

قابل توجه است که در کودکان مبتلا به فلج مغزی، هدف اصلی از تجویز بریس‌های ستون فقرات، بیش از آنکه اصلاح کامل انحنا باشد، پیشگیری از پیشرفت تغییر شکل‌ها و بهبود کیفیت وضعیت نشستن و عملکرد تنفسی است. این بریس‌ها معمولاً همراه با سایر روش‌های توانبخشی مانند فیزیوتراپی و تمرینات اصلاحی به‌کار گرفته می‌شوند و باید به‌طور منظم توسط پزشک متخصص و درمانگر بررسی و در صورت نیاز تنظیم شوند.

بریس‌های ستون فقرات معمولاً از ترموپلاستیک‌های سبک و مقاوم ساخته شده و به‌صورت قالبی متناسب با بدن کودک طراحی می‌گردند. بریس با ایجاد فشارهای اصلاحی، ستون فقرات را در وضعیت بهتری نگه می‌دارد و به کودک کمک می‌کند تا در هنگام نشستن یا ایستادن، پایداری بیشتری داشته باشد. انواع متعددی از بریس‌های ستون فقرات وجود دارد که در این میان، رایج‌ترین نوع مورد استفاده در کودکان مبتلا به فلج مغزی، بریس TLSO است.

بریس‌های ستون فقرات، همانند موارد پیش‌تر اشاره‌شده، در دو نوعِ آماده و شخصی‌سازی‌شده موجود هستند. با توجه به حساسیت‌های مربوط به فلج مغزی، استفاده از بریس‌های شخصی‌سازی‌شده می‌تواند اثرگذارتر باشند؛ با این حال، تصمیم نهایی باید با مشورت درمانگر و متخصص و بر اساس نظر ایشان گرفته شود. بریس‌های آماده به‌راحتی قابل تهیه هستند و قیمت آن‌ها اغلب کمتر از ۱۰ میلیون تومان است. اما در مدل‌های شخصی‌سازی‌شده، هزینه می‌تواند به بالاتر از ۱۰ میلیون تومان نیز برسد.

با وجود اهمیت ارتزها در درمان و بهبود عملکرد های حرکتی، باید توجه داشت که استفادۀ نادرست یا تجویز غیر اصولی آن‌ها نه‌تنها اثربخش نخواهد بود بلکه در برخی موارد موجب بروز مشکلات ثانویه و حتی تشدید اختلال یا روند رشد کودک شود. از این رو بررسی این ابزارها، ضروری می‌باشد. پوشیدن هر نوع ارتزی می‌تواند با چالش‌هایی همراه باشد. ارتز ممکن است برای کودک آزاردهنده باشد و در نتیجه، کودک در استفادۀ منظم از آن همکاری لازم را نداشته باشد یا دچار ناراحتی و افزایش تنش‌های روانی گردد که این امر می‌تواند بر کیفیت درمان تأثیر منفی بگذارد. برای تجربۀ بهتر در طول دورۀ استفاده از ارتز، رعایت نکات زیر توصیه می‌شود:

·       سطح پوست کودک باید به‌طور منظم مورد بررسی قرار گیرد، چراکه ارتز ممکن است موجب التهاب، تحریک یا قرمزی پوست شود. در صورت مشاهدۀ چنین علائمی، مشاوره با درمانگر یا متخصص ضروری است.

·       یکی از علل بروز التهاب و حساسیت پوستی، شل‌بستن ارتز است. ارتز باید به‌طور محکم و صحیح بسته شود تا از ایجاد اصطکاک و ساییدگی میان پوست و ارتز جلوگیری گردد. علاوه‌براین، انتخاب جنس مناسب لباس زیر ارتز نقش مهمی در کاهش این مشکلات دارد.

·       از دیگر چالش‌های استفاده از ارتز، نیاز به فیتینگ دقیق و سفارشی‌سازی آن است. با توجه به رشد سریع کودکان، ممکن است ارتز به‌صورت دوره‌ای نیازمند بازسازی یا تعویض باشد. همچنین تعیین زاویه و نوع ارتز باید با دقت بالا صورت گیرد تا عملکرد صحیح آن حفظ شده و حداکثر اثردرمانی حاصل گردد.

نویسندگان:

آوین رضوانی | علوم بالینی دانشگاه علوم پزشکی

کوشا عبداله فریدنی | کارشناسی ارشد، مهندسی مکانیک دانشگاه صنعتی شریف