مدلسازی روند بستری بیماران قلبی (مقاله ترجمه شده)

چکیده

این پژوهش به مشکل زنجیره مراقبتهای اورژانسی در روند بیماران قلبی بستری شده می پردازد. هدف اولیه تعیین تعداد بهینه تختهای تخصیصی است با داشتن تعداد حداکثر بیمارانی که از امکان پذیرش آنها وجود نداشته است. هدف دیگر ارائه دید عمیقتری نسبت به ارتباط بین اختلاف طبیعی بین ورود بیمار و طول مدت اقامت آنها می باشد.تاکید اصلی بر نشان دادن دید غیر واقعی مدیریت بیمارستان در مورد میزان افزایش نرخ اشتغال تخت است. مقرون به صرفه بودن آن نباید نادیده گرفته شود. یک نتیجه مهم آن اینست که عدم پذیرش در کمکهای اولیه قلبی (FCA)از عدم وجود تختهای مراقبتی ناشی می شود. تغییرات هم در LOS و هم نوسانات تعداد ورود بیمار منجر به تفاوت بسیار زیاد در حجم بار کاری می شود. تکنیکهای تحقیق در عملیات به طور موفقی برای توضیح پیچیدگی و دینامیک در روند بستری اورژانس استفاده شده است.

مقدمه

به طور کلی تصمیمات در مورد ظرفیت بیمارستانها بدون کمک تحلیلهای مدلهای کمی انجام می شود(12) در سالهای قبل، مدیران بیمارستانها سعی داشتند تعداد تختها را کاهش دهند و نرخ اشتغال تخت را افزایش دهند تا کارایی عملیاتی را بهبود ببخشند. این استراتژی قابل اعتماد نبود. اختلاف در طول مدت اقامت (LOS) روی عملیات روز به روز بیمارستان و میزان ظرفیت لازم تاثیر عمده ای داشت. اگر این اختلاف در طول مدلسازی اراده ثابت و غیرواقع بینانه نادیده گرفته شود. یک مدل، فقط بر اساس اعداد میانگین باشد، توانایی توضیح پیچیدگی و داینامیک روند بستری بیماران را ندارد. این امر همچنین به عنوان نقص میانگین شناخته می شود.

مدیریت به همه زنجیره مراقبتی از پذیرش تا ترخیص توجه نمی کند، بلکه اساسا روی عملکرد واحدهای جداگانه تمرکز می کند. تعجبی ندارد که این کار باعث کاهش بیماران بدون کاهش قابل ملاحظه ای در هزینه ها می شود.راه حل های پیشنهادی بهینه نیستند.

مدل ساختار یافته

فاز اول مطالعه ساختن یک مدل ساخیافته یا فلوچارت از روند بیماران است. چنین مدلی مسیریابی بیماران متفاوت را در یک حالت کیفی توضیح می دهد و ارتباط بین واحدهای بیمارستان را تعریف می کند.بعد از ملاقات تخصصی با متخصصات قلب، ما تصمیم گرفتیم دو روند مختلف بیماران را شناسایی کنیم. اولین روند بیماران، در FCA به سیستم وارد می شود و بعد از ماندن در CCU و NC از بیمارستان خارج می شود. بخشهای مختلف به صورت زیر تعریف شده است:

- کمکهای اولیه قلبی: یک واحد بیمارستانی قصد دارد تا تشخیص سریع و شروع به درمان را برای نشانه های بدخیم بیماری که احتمالا به علت بیماری قلبی (برای مثال، درد قفسه سینه، سنکوپ، تپش قلب، تنگی نفس ) انجام دهد.

- واحد مراقبت قلبی: یک واحد بیمارستانی که به طور خاص برای مراقبتهای شدید درمانی بیماران با بیماریهای قلبی مزمن یا بدخیم تجهیز شده است. مثلا(سندروم قلبی بدخیم، بی نظمی ضربان قلب، از کار افتادگی قلب)

- مراقبتهای عادی: یک بخش بیمارستانی مجهز برای مراقبت های عادی برای یک عده از بیماران خاص در این مورد، بیماران قلبی

تحلیل داده ها

سوابق کامپیوتری بیمارستان از همه پذیرشهای FCAدر سال 2003 برای تحلیل الگوی ورود بیماران جدید استفاده شد. همچنین روند بیماران با استفاده از این داده ها سنجیده شد، در نتیجه توزیع های LOS و مسیریابی های مختلفی در CCU و NC تعیین شد.

ورود بیماران

داده های قبلی نشان می دهد که جمع تعداد نوسانات ورودی های سالانه (روند بیماران اولیه) تقریبا 3000 می باشد. در سال 2003، جمع تعداد ورودی ها در FCA تعداد 2838 بود. پس میانگین تعداد بیمارانی که در هر روز وارد می شوند 7.78 می باشد. ورودی های برنامه ریزی نشده در FCA به عنوان یک فرایند پواسون با شدت l=7.78 مدل شده است. شکل 2 را ببینید. فرضیه ورود پواسون برای تناسب در مطالعات ورودی های برنامه ریزی نشده نشان داده شده است.(19)

تاثیر تغییرات روی ظرفیت مورد نیاز

در این بخش تاثیر نوسانات در ورود و تغییرات LOS روی ظرفیت لازم توضیح داده شده است.

تئوری صف برای اندازه گیری این اثر استفاده شده است. برای توضیح تاثیرات آن، ما آن را ورودی پواسون فرض می کنیم، زمان های خدمات با افزایش تصاعدی، بینهایت تعداد تخت. نتیجه این تحلیل، تعداد تختهای لازم برای تخصیص دادن به همه ورودی ها است. این مرتبط با هدف ماست چون هدف اصلی یک بیمارستان، تضمین نمودن پذیرش همه بیمارانی است که به بیمارستان مراجعه می کنند. با این وجود، در زندگی واقعی، تعداد تختها ثابت است و در نتیجه بیماران بر می گردند. این وضعیت با ظرفیت محدود و مسدود سازی در بخش 5 توضیح داده شده است.

همانظور که در بخش 3 شرح داده شد ورودی های پواسون را می توان برای توضیح پذیرشهای بدون زمانبندی بیمارستان (19) و برای ساده سازی که ما زمانهای خدمات را نمائی فرض کردیم، استفاده کرد.سیستم صف در بررسی به عنوان M\M\∞ در توضیحات کندال اشاره دارد(18).

تحلیل چند حالته

در این بخش اشغال بودن FCA بررسی شده است. همانطور که در بخش 3 نشان داده شده، ورودی های FCA، با یک نوسانات شدیدی که در دامنه بیش از یک 24 ساعته دارند، شناخته می شوند. توزیع احتمال تعداد تختهای اشغال شده در FCA، با استفاده از مدل M\M\∞- محاسبه شده است. اول، فرض می شود که نرخ ورودی میانگین (l=7.78) در طول روز ثابت است. ALOS (μ) برابر است با 6:4=2:4 = 0:27 روز پس، تعداد تختهای اشغال شده مورد انتظار 2.1 است. سپس، مدت 24 ساعت به سه فاصله 8 ساعته تقسیم می شود.این یک انتخاب عملی است که با الگوهای ورودی مشاهده شده و ساعتهای کاری زمانبندی شده پرسنل هدایت می شوند. جدول 3 از مقادیر نرخ ورودی این فاصله های مختلف به دست می آید (با 1* نشان داده شده است). نرخ ورودی در طول ساعات اداری (8 تا 16) به طور قابل توجهی در مقایسه با وضعیتی که 1 ثابت نگه داشته می شود، افزایش پیدا می کند. این یک نتیجه گیری مهم است.

مدلسازی زنجیره مراقبت قلبی

این فصل مدلی را توضیح می دهد که برای هدف اولیه این مطالعه توسعه داده شده است. در بخش قبلی،

ما تعداد تختها را بینهایت فرض کردیم. در این بخش، ظرفیت محدود است. ابتدا در بخش 5.1 پدیده مسدودسازی و صرفه جویی مقیاس معرفی می شود. هر دو مسدود سازی (پذیرشهای رد شده) و صرفه جویی مقیاس از ویژگیهای مهم فرایندهای مراقبت سلامت هستند و مستقیما با کیفیت سلامتی ارتباط دارند. همچنین . Ridge et al (15) ارتباط غیرخطی بین تعداد تختها، سرح میانه اشغال و تعداد بیمارانی که بایستی به علت عدم وجود فضای تخت منتقل شوند را توضیح می دهد. در بخش 5.2 سیستم صف که برای این مورد خاص استفاده شده است مختصرا توضیح داده می شود.

پدیده مسدودسازی و تاثیر صرفه جویی مقیاس روی نرخ اشغال

مدل مهم از تئوری صف مدل Erlang Loss (4) یا M\M\c\c در توضیح Kendal است. در این مدل مشتریان (برای مثال بیماران) طبق فرایند پواسون با شدت lوارد می شوند.این یک تقاضای واقعی است پس شامل پذیرشهای رد شده می شود. LOS ورود بیماران مستقل است و به صورت نمایی با احتمال μتوزیع شده است. تعداد تختها برابر با Cاست. هیچ جای انتظاری وجود ندارد یعنی بیماران ورودی که همه تختهای مورد نظر آنها اشغال شده اند مسدود می شود. در زندگی واقعی نتیجه مسدودسازی یک عدم پذیرش است.

نتایج مطالعه موردی

در این بخش نتایج عددی این مطالعه نشان داده شده است. هدف اصلی تعیین تخصیص تخت های بهینه در زنجیره مراقبت اورژانسی قلبی به وسیله سطح سرویس لازم داده شده می باشد. تعریف کردن سطح خدمات هدف نسبتا برای موسسات مراقبت سلامتی جدید است و از بخش خدمات (مانند مرکز تلفن) نشات می گیرد. تعریف اینکه سطح خدمات دقیقا چه معنایی می دهد و چگونه اندازه گیری می شود بسیار اهمیت دارد. سطح خدمات در این مطالعه رابطه نزدیکی با درصد پذیرش های رد شده دارد. تصمیم برای رد یک بیمار طبق ویژگیهای بیمار تحت تاثیر قرار خواهد گرف. انتخاب اینکه چقدر سطح خدمات بالا باشد بایستی به دلخواه قرار داده شود.

نتیجه گیری

این مقاله توضیح می دهد که چگونه تکنیکهای OR در مدلسازی روند بیماران بستری اورژانس قلبی به کار می آید.

تنگناها در کمکهای اولیه قلبی (FCA) ، واحد مراقبت های قلبی (CCU) و واحد مراقبتهای عادی (NC) شناخته شده است و تاثیر تغییرات تحلیل شده است. پیامد این مطالعه می تواند به نتایج عمومی و خاص تقسیم شود. برخی از نتایج کلی اصلی نیستند ولی یک تایید بر نتایج اخیر هستند. به خاطر تاثیر تغییرات فرایند بر روی عملیات بیمارستان و مشکلات لجستیکی که هنوز در تجربیات روز به روز مشاهده می شوند این پیامد مجددا انتخاب و شرح داده شد.

نتایج عمومی

- محاسبه بر مبنای داده های میانگین، با در نظر گرفتن تعداد ورودی ها و LOS ظرفیت حیاتی لازم را ارضا نمی کند و اغلب مطمئنا به مشکلان عملیاتی مکرر می شود. نتیجه نهایی یک پذیرش رد شده اسن. در اینجا بسیاری از متخصصین بیمارستان، مدیران و سیاستگزاران از این نقص در میانگین آگاه نیستند.

- طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان بسیار متغیر است (Cv≥1) و تراکم یا تاثیرات زنجیره اس بر میانگین طول مدت زمان اقامت تاثیر دارد. این زمان انتظار اضافی می تواند به اندازه 20-30 درصد ALOS باشد.

- ویژگیهای الگوهای ورودی و توزیع LOS تغییرات زیادی در حجم کاری در واحد پرستاری دارد.

- تاکید اصلی مدیریت بیمارستان روی ببالا بردن نرخ اشغال غیر واقع بینانه و زیان آور است.

واحدهای بیمارستانی بزرگتر می توانند با نرخ اشغال بالاتر نسبت به بیمارستانهای کوچکتر کار کنند در حالیکه تعداد رد پذیرش های مشابهی دارند.(صرفه جویی مقیاس)

در نتیجه، یک نرخ اشغال هدف واحد برای همه واحد های بیمارستانی توجیه پذیر نیست.

- فقط 85% هدف برای واحد هایی با حداقل 50 تخت قابل دستیابی است. استفاده از هدف مشابه برای واحدهای کوچکتر منجر به تعداد بالای پذیرش های رد شده می شود.

- یک گروه کوچک بیماران یک قسمت بسیار زیادی از منابع موجود را مصرف می کنند. بر حسب تعداد بیماران این گروه اندک است ولی بر حسب مجموع مصرف منابع این گروه حیاتی است.با این وجود اغلب تلاشها به گروه بزرگتر معطوف می شود. این به عنوان اصل پاره تو شناخته می شود.

این مقاله ISI در سال 2007 در نشریه اسپرینگر و در مجله علم مدیریت مراقبت های بهداشتی، توسط گروه قلب و عروق منتشر شده و در سایت ای ترجمه جهت دانلود ارائه شده است. در صورت نیاز به دانلود رایگان اصل مقاله انگلیسی و ترجمه آن می توانید به پست دانلود ترجمه مقاله مدلسازی روند بستری بیماران قلبی در سایت ای ترجمه مراجعه نمایید.