طبی سازی ریسک فاکتورها

Medicalization of risk factors, Peter C. Gøtzsche

نویسنده: پیتر گوتچه

مترجم: محسن خادمی

مردی میانسال و مبتلا به ذات الریه ممکن است تعجب کند که چرا پزشک معالج انگشت خود را وارد رکتوم او می کند. این نوعی آزمایش غربالگری است که هیچ ارتباطی با بیماری فرد بیمار ندارد. پزشک ممکن است سرطان پروستات موضعی را در او بیابد، و بیمار ممکن است متعاقباً تحت عمل جراحی شدید پروستاتکتومی (prostatectomy: پروستات برداری) قرار گیرد، اگرچه هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی نشان نمی‌دهد که این عمل مؤثر است. این بیمار مبتلا به ذات الریه نمی تواند مطمئن باشد که عمل پروستاتکتومی شانس زندگی طولانی تری را برای او افزایش می دهد، اما احتمالاً عمر او طولانی تر خواهد بود، زیرا این عمل باعث ناتوانی جنسی بیشتر مردان می شود. [1] این پیامد فاجعه بار بسیار کم مورد توجه قرار گرفته است، اما وقتی به درستی اطلاع رسانی شود، بسیاری از مردان تصمیم می گیرند که آزمایش غربالگری انجام ندهند. [2]

ریسک فاکتورِ (risk factor) این مرد برای سرطان پروستات سن او بود. سن بالا منجر به سایر مداخلات غیرمنتظره [پزشکی] می شود. در برخی از کشورها طی نامه ای که در آن تاریخ و ساعت ویزیت قبلاً مشخص شده است، از زنان برای ماموگرافی (mammography) دعوت می شود. این کار به این زنان فشار می آورد که اگر نمی خواهند در این غربالگری شرکت کنند، باید به صورت جدی این دعوت را رد کنند. حتی برخی مواقع از زنان خواسته می شود که دلایلی را برای عدم حضور خود در این وقت قبلی تعیین شده بیان کنند- انگار این وظیفۀ مدنی آنهاست. در بروشور‌ها، زنان پیام‌های ساده‌ای دریافت می‌کنند مبنی بر اینکه با این روش، سرطان آنها زود تشخیص داده می‌شود و سرطان‌های اولیه را می‌توان اغلب با جراحی محافظتی پستان (breast conserving surgery)* درمان کرد. اما داده ها حکایت دیگری می گویند: هیچ مدرک موثقی نشان نمی دهد که غربالگری پستان زندگی انسان ها را نجات می دهد؛ [*] غربالگری سینه منجر به جراحی بیشتر، از جمله ماستکتومی (Mastectomy: پستان‏برداری) بیشتر می شود. به علاوه، تخمین ها نشان می دهد که بیش از یک دهم زنان سالمی که در برنامۀ غربالگری پستان شرکت می کنند، برای چندین ماه تشویش روانی قابل توجهی را تجربه می کنند. [3و4]

دانشمندان ارشد استدلال می کنند که این بحث نباید در انظار عمومی برگزار شود. [5] این پدرسالاری منحط [پزشکان]، ما را به تعجب وا می دارد که چرا متخصصان بهداشت اینقدر مشتاق هستند که در زندگی افراد سالم و در مورد دیدگاه خود آن افراد در مورد ریسک [فاکتور]ها مداخله کنند. در دانمارک، شایع ترین علت مرگ و میر ناشی از سرطان در میان زنان، دیگر سرطان سینه نیست، بلکه اکنون سرطان ریه است که عمدتاً به دست خود فرد [مانند مصرف بی رویۀ دخانیات] ایجاد شده است.

به نظر می‌رسد که هدف افراد برقراری تعادل بین مزایای ریسک کردن در برابر خطرات احتمالی آن است. [6] این امر احتمالاً می‌تواند توضیح دهد که چرا قوانین مربوط به بستن کمربند ایمنی باعث کاهش مرگ و میر ناشی از تصادفات جاده‌ای نشده است. چنین مرگ‌هایی در حال حاضر برای افرادی که در بیرون از خودرو هستند اتفاق می‌افتد تا در داخل خودرو- احتمالاً به این دلیل که رانندگانی که کمربند ایمنی می‌بندند احساس امنیت بیشتری می‌کنند و سریع‌تر یا بی‌احتیاط‌تر رانندگی می‌کنند. [6]

نکتۀ مهم دیگر، قابلیت اطمینان مطالعات ریسک (studies of risk) است. گزارش ها اغلب حاکی از افزایش ریسک در مطالعات مورد-شاهدی (case-­control studies) است که به طور قابل اعتمادی افزایش متوسط در ریسک ها را شناسایی نمی کند. یک متاآنالیزِ مطالعات مورد-شاهدیِ که به کرات نقل شده و به دقت انجام شده است، مدعی افزایش 30 درصدی در ریسک ابتلا به سرطان سینه پس از سقط القایی (induced abortion) است، [7] اما این موضوع بعداً توسط یک مطالعۀ همگروهیِ (cohort study) بزرگ رد شد. [8] اکثر اپیدمیولوژیست هایی که مجلۀ ساینس (Science) با آنها مصاحبه کرده است، گفتند که آنها حتی یک مطالعه واحد را که یک علت بالقوه جدید سرطان را گزارش کند جدی نخواهند گرفت، مگر اینکه آن علت بالقوه، ریسک را حداقل تا سه برابر افزایش دهد؛ عده ای حتی خاطرنشان کردند که حد پایین بازۀ اطمینان باید از 3 هم بیشتر باشد. [9] با این وجود، افراد عادی تحت تأثیر افزایش ریسکِ 50 تا 100 درصدی قرار می گیرند و این امر منجر به اضطراب عمومی و تغییرات منفی بسیاری در سبک زندگی آنها می شود. به عنوان مثال، برخی از افراد وقتی به آنها گفته می شود که تراکم مواد معدنی استخوان آنها کم است، از رژیم های غذایی نامطلوب پیروی می کنند یا ورزش را ترک می کنند، حتی اگر این رژیم ها بر تراکم مواد معدنی استخوان تأثیری نداشته باشد و عدم تحرک خطر شکستگی ها را افزایش دهد.

مداخلۀ انبوه بر اساس دلایل ضعیف می تواند منجر به آسیب انبوه شود. نتیجۀ اصلی آزمایشات غربالگری سرطان- مرگ و میر خاص ناشی از بیماری- غیرقابل اعتماد و مغرضانه به نفع غربالگری است. [3 و 4 و10] بنابراین محتاطانه به نظر می رسد که اثر یک برنامۀ غربالگری بر مرگ و میر کلی در کارآزمایی های تصادفیِ خوب نشان داده شود و قبل از اجرای این برنامه، عموم مردم را به طور کامل در مورد اثرات نامطلوب آن آگاه سازند. بزرگترین خطر برای جمعیت، در حال حاضر پذیرش غیرقابل انتقادی آزمایش های غربالگری سرطان است- به عنوان مثال، برای سرطان دهانه رحم، سینه، پروستات، رودۀ بزرگ و ریه، [1، 3، 10، 11] علیرغم فقدان شواهدی از تأثیر بر مرگ و میر کلی. پیش­ سازهای (precursor) سرطان را می توان در اکثر افراد سالم بالای میانسال مشاهده کرد، به علاوه قابلیت آسیب رسانیِ غربالگری و نهایتاً تشخیص «شبه بیماری» ترسناک است. اینکه آیا ریسک فاکتورها باید به بیماری تبدیل شوند یا خیر، برای سایر آزمایش‌های غربالگری- برای مثال، تشخیص فشار خون خفیف یا هیپرکلسترولمی خفیف- نیاز به تأملات دقیق دارد.

شاید زمان آن فرا رسیده است که در مورد چیستی زندگی تجدید نظر کنیم و به خود یادآوری کنیم که اکثر مردم برای حفظ شادی و استقلال خود حاضرند در زندگی عادی خود خطرات قابل توجهی را متحمل شوند. کارن بلیکسن در کتاب «برون از آفریقا»[1]نوشته است که اروپایی‌ها می‌خواهند در برابر سرنوشت بیمه شوند، در حالی که آفریقایی‌ها سرنوشت را همانطور که اتفاق می افتد می‌پذیرند. او همچنین نوشت: "Frei lebt wer sterben kann" [آنهایی که می توانند بمیرند آزادانه زندگی می کنند].

--------------------------------------------------------------------------

References

1 Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson RA, Eley JW, et al.Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000;283:354­60.

2 Wolf AM, Nasser JF,Wolf AM, Schorling JB. The impact of informed con­ sent on patient interest in prostate­specific antigen screening. Arch Intern Med 1996;156:1333­6.

3 Olsen O, Gøtzsche PC. Systematic review of screening for breast cancer with mammography (http://image.thelancet.com/lancet/extra/fullreport.pdf).

4 Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001;358:2167­8.

5 Horton R. Screening mammography—setting the record straight. Lancet 2002;359:441­2.

6 Richens J, Imrie J, Copas A. Condoms and seat belts: the parallels and the lessons. Lancet 2000;355:400­3. 7 Brind J, Chinchilli VM, Severs WB, Summy Long J. Induced abortion as an independent risk factor for breast cancer: a comprehensive review and meta­analysis. J Epidemiol Community Health 1996;50:481­96.

8 Melbye M, Wohlfahrt J, Olsen JH, Frisch M, Westergaard T, Helweg Larsen K, et al. Induced abortion and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1997;336:81­5.

9 Taubes G. Epidemiology faces its limits. Science 1995;269:164­9. 10 Black WC, Haggstrom DA,Welch HG. All­cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst 2002;94:167­73.

11 Raffle AE, Alden B, Mackenzie EF. Detection rates for abnormal cervical smears: what are we screening for? Lancet 1995;345:1469­73.

[1]. Out of Africa, Karen Blixen

این کتاب به فارسی ترجمه شده است: برون از آفریقا، کارن بلیکسن، مترجم پری آزرم وند (مختاری)، انتشارات هرمس

* جراحی محافظتی پستان (breast conserving surgery) نوعی از جراحی پستان است که در آن بافت اصلی پستان حفظ می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود و فقط مناطقی که سرطانی شدند، جراحی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند. پزشکان به این نوع جراحی، جراحی موضعی گسترده (wide local excision) یا لامپکتومی (lumpectomy) نیز می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌گویند. جراح منطقه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ی سرطانی و قسمتی از بافت سالم پستانی اطراف تومور را جراحی می‌کند. متخصصان تا جایی که امکان دارد بافت سالم اطراف تومور را حفظ می‌کنند.

[*] ر.ک. مقالۀ «آيا تشخيص زودرس سرطان امکان پذير و يک ضرورت است؟» نویسنده: دکتر مجيد اکرمي، نشريه جراحي ايران، دوره 27 ، شماره 3 و 4، سال 13