الیگوهیدرآمنیوس به کاهش مقدار مایع آمنیوتیک اشاره دارد. مایع آمنیوتیک اطراف جنین را در رحم می پوشاند و در رشد جنین نقش بسزایی دارد. اگر چنانچه متوجه نشتی از واژن خود شده اید حتما به مراقبین خدمات درمانی( درمانگر) خود اطلاع دهید، زیرا ممکن است از علائم الیگوهیدرآمنیوس باشد. در این شرایط ممکن است درمانگر سایر علائم مانند عدم اضافه وزن مناسب مادر یا عدم رشد مناسب جنین را نیز در نظر داشته باشد.
مراقبین ودرمانگران با استفاده از سونوگرافی اقدام به اندازه گیری مایع آمنیوتیک خواهد کرد. برای اندازه گیری مایع آمنیوتیک از شاخص مایع آمنیوتیک یا AFI و یا MPV استفاده می شود.
بیشترین قطر قدامی – خلفی بزرگترین کیسه عادی از اندام جنین یا بند ناف اندازه گیری می شود که مقدار طبیعی آن 2الی 8 سانتی متر است. اگر مقدار به دست آمده کمتر از 2 سانتی متر باشد در آن صورت نیز الیگوهیدرآمنیوس تشخیص داده خواهد شد.
در این روش رحم به چهار قسمت مساوی تقسیم می شود که در هر یک از آنها قطر قدامی – خلفی بزرگترین کیسه اندازه گیری می شود.
اعداد حاصل با هم جمع شده ومقدار طبیعی آن 5الی 24 سانتی متر است.
اگر مجموع این اعداد کمتر از 5سانتی متر باشد در آن صورت الیگوهیدرآمنیوس تشخیص داده می شود.
اگر الیگوهیدرآمنیوس در 6 ماه اول بارداری روی دهد ( تریمستر اول و دوم بارداری ) در مقایسه با بروز الیگوهیدرآمنیوس در 3 ماهه آخر احتمال عوارض جدی بارداری بیشتر است است. عوارض احتمالی ناشی از الیگوهیدرآمنیوس عبارت است از:
اگر الیگوهیدرآمنیوس در 3 ماهه آخر بارداری اتفاق افتد در آن صورت احتمال بروز عوارض زیر وجود دارد:
اگر الیگوهیدرآمنیوس در اواخر بارداری روی دهد در آن صورت ممکن است نیازی به انجام درمان نباشد. در نهایت ممکن است به طور هفتگی سونوگرافی انجام شده تا مقدار مایع آمنیوتیک اندازه گیری شود. در برخی موارد آمنیواینفیوژن می تواند در درمان الیگوهیدرآمنیوس موثر باشد. در این شرایط محلول نمکی از طریق دهانه رحم تزریق می گردد. این درمان به رفع مشکلات احتمالی در فشرده شدن بند ناف ناشی از کمبود مایع آمنیون کمک خواهد کرد. اختلال در بند ناف اکسیژن رسانی و خونرسانی به جنین را مختل می کند. اگر جنین در خطر باشد ممکن است زایمان القا گردد.
نوشیدن آب می تواند به افزایش مقدار مایع آمنیوتیک و درمان الیگوهیدرآمنیوس کمک کند. در صورت ابتلا به الیگوهیدرآمنیوس متخصص زنان توصیه خواهد کرد تا مقدار فعالیت فیزیکی را کاهش داده و در بستر استراحت کنید.
الیگوهیدرامنیوس در موعد مقرر ممکن است به طور فعال از طریق القای زایمان یا به طور حتم از طریق هیدراتاسیون و نظارت بر جنین و یا سونوگرافی منظم ارزیابی میزان مایع آمنیوتیک کنترل شود. با یا بدون عوامل خطر زایمان مادر یا جنین.
القای زایمان در زنان با حاملگی کم خطر مبتلا به الیگوهیدرامنیوس ایزوله رایج ترین روش است، اگرچه نتیجه ای برای بهبود نتیجه زایمان دیده نمی شود.
دریک مطالعه پایلوت تصادفی کوچک و دیگر مطالعات دریافتند که مدیریت فعال در مقابل مدیریت انتظار درالیگوهیدرامنیوس زنان با حاملگی بدون عارضه در ترم منجر به هیچ تفاوتی در نتایج مادر و نوزاد نمی شود. به دلیل تعداد کمی از زنان در گروه مورد مطالعه، این مطالعه قدرت کافی برای تعیین رابطه معنی دار بین اولیگوئیدرامنیوس و نتایج نوزادان را نداشت. برعکس، یک مطالعه آینده نگر توسط Alchalabi و همکاران 180 زن را بین هفته 37 و 42 بارداری که برای القای زایمان پذیرش شدند به 2 گروه تقسیم کرد: زنان یک گروه دارای AFI ≤5 سانتی متر (66 = n) و زنان گروه دیگر AFI> 5 سانتی متر بودند. اگرچه دو گروه از نظر مشخصات دموگرافیک و زایمان قبل از القا، قابل مقایسه بودند. در زنان در گروه AFI کم تر میزان سزارین ثانویه به دنبال دیسترس جنین افزایش یافت (27.3٪ در مقابل 5.5٪؛ OR 6.75، 95٪ CI 1.8-23.2؛ P = .004). کانوی و همکاران به طور تصادفی 61 زن سالم با اولیگوهیدرامنیوس ایزوله (AFIat5 سانتی متر) در انتها نسبت به مدیریت انتظار یا القا زایمانی و هیچ تفاوتی در نتایج مادر و نوزاد پیدا نکردند. این نویسندگان نتیجه گرفتند که مدیریت حاملگی با نظارت جنین دو بار در هفته یک گزینه مناسب برای القای زایمان است و اکثریت (67٪) زنان طی 3 روز پس از تشخیص خودبه خود زایمان می کنند. اگرچه دارای قدرت ناکافی است ، اما این مطالعات نشان می دهد که اولیگوهیدرآمنیوس ایزوله با عواقب نامطلوب ارتباطی ندارد ، اما ممکن است باعث عدم تحمل جنین در زایمان شود ، که در نتیجه سزارین بالاتر است. مدیریت انتظاری ممکن است به همان اندازه نتایج نوزادی داشته باشد ، اما از این روش به طور گسترده ای استفاده نمی شود.
یک روش برای درمان الیگوهیدرامنیوس در حین زایمان، انجام آمنیوتومی و به دنبال آن آمنیو انفوزیون برای افزایش مایع داخل رحم است. با این حال ، اگر مدیریت انتظاری مورد نظر باشد، هیدراتاسیون مادر می تواند AFI را افزایش دهد.
آبرسانی از راه خوراکی یا تزریق IV مادر به عنوان درمانی برای الیگوهیدرامنیوس در زنان با حاملگی ترم سالم انجام شده است. در سه ماهه دوم بارداری ، اکثر مایعات آمنیوتیک از طریق تولید ادرار جنین تولید می شود و با بلعیدن جنین دوباره جذب می شود. مایعات آمنیوتیک نیز از طریق ریه های جنین و توسط جفت بازجذب می شود. بررسی، هافمیر دریافت که حجم مایع آمنیوتیک در زنانی که AFI کم یا نرمال دارند و 2 لیتر آب می نوشند یا هیدراتاسیون هیپوتونیک IV دریافت می کنند ، افزایش می یابد.
هیدراتاسیون IV ایزوتونیک هیچ اثر قابل اندازه گیری نداشت. حجم مایع آمنیوتیک ، که 6 ساعت بعد ارزیابی شد، نشان داده شد که با اثر آبرسانی خوراکی ، با اثر متوسط 2.01 (95٪ CI ، 60/1 - 43/1) و با محلول IV هیپوتونیک ، 2/3 (95٪ CI ، 24/1 - 36-24) افزایش می یابد در حالی که هیچ نتیجه مهم بالینی در هیچ یک از این آزمایشات ارزیابی نشده است، هیدراتاسیون یک روش ساده ، ارزان و غیرتهاجمی است که ممکن است در شرایط بالینی اعمال شود. Leeman and Almond [3] افزایش 30٪ AFI را در زنانی که 2 تا 5 ساعت قبل از تکرار سونوگرافی 2 لیتر آب مصرف کرده اند ، در مقایسه با زنانی که از طریق دهان هیدراته نشده بودند ، گزارش کردند آنها توصیه می کنند دوتا شش ساعت بعد هیدراتاسیون مادر آزمایش مجدد AFI ، در موارد الیگوهیدرامنیوس ایزوله ، در نظر گرفته شود.
کیسی که در اینجا ارائه شد ، مادر در هفته 41 بارداری با اولیگوئیدرامنیوس ایزوله و هیچ نشانه خطر یا فاکتورهای خطر دیگری برای پیامدهای جانبی مادر و جنین نداشت. نتیجه القای زایمان وی ، سزارین به دلیل توقف پیشرفت زایمانی در اثر خستگی مادر بود ، نه وضعیت غیرطبیعی جنین. مدت زمان پذیرش تا زایمان 37 ساعت بود. در 12 ساعت اول بستری در بیمارستان هیچ گونه مداخله یا آزمایش مشاهده ای رخ نداده است.
در مطالعه گذشته نگر کانوی، کیس-شاهدی، زنانی كه برای اولیگوهیدرامنیوس القا شده بودند، در مقایسه با زنان با الیگوهیدرامنیوس که خود به خودی زایمان داشتند، میزان سزارین آنها افزایش یافته بود. نویسندگان فرض کردند که این افزایش ناشی از خود فرآیند القا است. ممکن است نتیجه گیری شود که خانمی که با نظارت مطمئن روی جنین و عدم ابتلا به بیماری مادر و شواهد مربوط به FGR با اولیگوهیدرامنیوس ایزوله همراه است ، با پیامد نامطلوب پری ناتال ارتباط ندارد.
سوالات زیادی در مورد چگونگی اندازه گیری و ارزیابی عدم تحمل جنین در بارداری باقی مانده است. کات آف برای الیگوهیدرامنیوس چقدر معتبر است؟ آیا افزایش سزارین ثانویه به عدم تحمل جنین ناشی از AFI کم یا ناشی از روند القای زایمان است؟ برای ارزیابی نتایج نوزادی بدنبال مدیریت زنان مبتلا به الیگوهیدرامنیوس ، تحقیقات بالینی بیشتری باید انجام شود.
در کیس ارائه شده در اینجا ، رویکردهای جایگزین برای تشخیص الیگوهیدرامنیوس می تواند به نتایج متفاوتی منجر شود. یک روش این است که قبل از انجام یک BPP روتین آبرسانی از راه خوراکی توصیه کنید تا از مداخلات بالقوه غیرضروری و پرخطر جلوگیری شود. با این حال ، نتایج بالینی جنین و مادر پس از هیدراتاسیون حاد مادر هنوز تحقیق نشده است و مطالعات بیشتری را لازم می داند. چالش های قابلیت اطمینان تعیین AFI داخل رحمی را نشان می دهد که همه کارکنان پزشکی ، مامایی و پرستاری ممکن است از بررسی دوره ای روش اندازه گیری بهره مند شوند.
نرخ شیوع الیگوهیدرآمنیوس 4 درصد می باشد و ممکن است در هر زمانی از بارداری روی دهد اما احتمال بروز آن در سه ماهه آخر بارداری بیشتر می باشد
حدود 4 از 100 (4 درصد) زنان باردار مبتلا به الیگوهیدرآمینوس هستند. این می تواند در هر زمان در طول پری ناتال اتفاق بیافتد، اما در سه ماهه آخر (سه ماه سوم) شایعتر است. در حدود 12 از 100 (12 درصد) زنانی که حاملگی آنها در حدود 2 هفته از تاریخ موعد مقرر گذشته باشد ، رخ می دهد به این دلیل که دراین زمان مایع آمنیوتیک کاهش می یابد.
تعاریف متعددی از الیگوهیدرامنیوس استفاده می شود زیرا سطح کات آف ایده آل برای مداخله وجود ندارد.
اولیگوهیدرآمینوس یا کاهش مایع دور جنین با ویژگی های زیر مشخص می شود:
کاهش حجم مایع آمنیوتیک (AFV)
حجم مایع آمنیوتیک کمتر از 500 میلی لیتر در هفته 32-36 بارداری
حجم مایع آمنیوتیک به سن حاملگی بستگی دارد. بنابراین ، بهترین تعریف AFI ممکن است کمتر از صدک پنجم باشد.
عمیق ترین پاکت (SDP) کمتر از 2 سانتی متر
شاخص مایع آمنیوتیک (AFI) کمتر از 5 سانتی متر یا کمتر از صدک پنجم
حجم مایع آمنیوتیک به این صورت محاسبه می شود که شکم مادر به صورت بصری به چهار قسمت تقسیم می گردد. مایع بزرگترین توده عمودی، بر حسب سانتی متر اندازه گیری می شود. حجم کل با ضرب این مقدار در عدد چهار به دست می آید.
الیگوهیدرآمینوس به لحاظ سونوگرافیکی به صورت AFI کمتر از 7 سانتی متر یا فقدان عمق 2 تا 3 سانتی متری در توده عمودی تعریف می شود .
(AFI مخفف شاخص مایع آمنیوتیک یا amniotic fluid index می باشد). پلی هیدرآمینوس نیز به صورت AFI بیش از 24 سانتی متر و یا عمق بیش از 8 سانتی متر در توده عمودی تعریف می شود که به عبارتی معادل بیش از 2000 میلی لیتر مایع آمنیوتیک می باشد.
تصاویر زیر را مشاهده کنید.
در اوایل بارداری که الیگوهیدرامنیوز رخ دهد ، پیش آگهی ضعیف تر است. میزان مرگ و میر جنین تا حدود 80-90٪ با الیگوهیدرامنیوس تشخیص داده شده در سه ماهه دوم گزارش شده است. بیشتر این مرگ و میر ناشی از ناهنجاری های مادرزادی عمده و هیپوپلازی ریوی ثانویه به PROM قبل از 22 هفته حاملگی است. درنیمه دوم بارداری PROM (پارگی زودرس غشاها) اغلب منجر به هیپوپلازی ریوی ، سندرم کامپرسشن جنین و سندرم باند آمنیوتیک می شود. ارزیابی مایع آمنیوتیک در فواصل منظم احتمالاً برای رشد نهایی آلوئول مورد نیاز است.
ارزیابی میزان مایع آمنیوتیک در بارداری های ناشی از رشد غیرطبیعی جنین یا IUGR مهم است. اینکه AFV در تشخیص افتراقی رشد طبیعی از کاهش رشدجنین را پیش بینی می کند،مشخص شده است
الیگوهیدرامنیوس یک یافته تکراری در بارداری های شامل IUGR است و به احتمال زیاد در اثر کاهش حجم خون جنین ، جریان خون کلیوی و متعاقب آن ، خروج ادرار جنین است. مشخص شده است که بارداری های پیچیده با الیگوهیدرآمنیوس در معرض خطر بیشتری برای موربیدیته جنین هستند.
تصاویر زیر را مشاهده کنید.
سونوگرام پیش از از آمنیو انفوزیون در سه ماهه دوم به دست آمده است. کلیه های این جنین به طور دو طرفه وجود ندارد که با تشخیص سندرم پاتر سازگار است. ساختارهای کیستیک در حفره کلیه به احتمال زیاد غدد فوق کلیوی هستند.
حجم مایع دور جنین(AFV) پیش بینی کننده مهم ارزیابی جنین در بارداری های بیش از 40 هفته حاملگی است. با اندازه گیری هایی که حداقل یک بار در هفته انجام می شود ، AFV باید دقیقاً کنترل شود. تشخیص الیگوهیدرامنیوس ممکن است در شناسایی جنین های پست ترم که در معرض خطر مرگ نیز باشد.
حجم مایع آمنیوتیک(AFV) پیش بینی کننده تحمل جنین در لیبر است و با افزایش خطر ضربان قلب غیر طبیعی ، مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم و زایمان سزارین همراه است. افزایش میزان فشرده شدن بند ناف با الیگوهیدرامنیوس همراه است. این می تواند منجر به کاهش سرعت ضربان قلب متغیرجنین شود ، انسداد بند ناف به عنوان علت اصلی دیسترس جنین باشد
بر اساس یک مطالعه ، احتمال حاملگی با کاهش AFI بین هفته های 24 و 34 ، از جمله AFI مرزی و الیگوهیدرآمنیوس ، به طور قابل توجهی بیشتر با ناهنجاری های عمده جنینی مرتبط است و در صورت عدم وجود ناهنجاری ، با محدودیت رشد جنین وزایمان زودرس پیچیده می شود ناهنجاری های عمده زایمانی در حاملگی های دارای الیگوهیدرامنیوس (25٪) و AFI مرزی (10٪) بیشتر از مواردی با مایع طبیعی (2٪) همراه است.
هیدراتاسیون (داخل وریدی و خوراکی) به طور قابل توجهی باعث بهبود حجم مایع آمنیوتیک در بارداری های سه ماهه سوم همراه با الیگوهیدرامنیوس به شکل ایزوله می شود.
اگر پیش بینی زایمان زودرس در اثر پلی هیدرآمینوس و یا الیگوهیدرآمینوس انجام شود، LBC مایع آمنیوتیک (lamellar body count)، تعیین نسبت لسیتین-اسفنگومیلین (lecithin-sphingomyelin) و غلظت فسفاتیدیل گلیسرول (PG یا phosphatidylglycerol می تواند در تعیین میزان بلوغ ریه جنین و بنابراین ارزیابی احتمال بروز سندرم دیسترس تنفسی موثر باشد.
انجام تست برای لوپوس اریتماتوس (lupus erythematosus) که نوعی اختلال ایمنی است (که می تواند سبب نارسایی جفت شود)، هم چنین ارزیابی هایپرتنشن ناشی از بارداری، افزایش آنزیم های کبدی و سندرم کاهش تعداد پلاکت و یا low platelet count syndrome یا HELP می تواند کمک کننده باشد. انجام تست هنگام افزایش فشار خون، دفع پروتئین از ادرار، افزایش میزان اوریک اسید موثر است. هم چنین نتایج افزایش عملکرد کبد و کاهش تعداد پلاکت ها نیز قابل توجه می باشد.
اندازه گیری AFI در طول بارداری توصیه می شود. اگر مادر در سه ماهه سوم بارداری قرار داشته باشد و اگر حجم مایع آمنیوتیک کمتر از 8 سانتی متر باشد مشکوک به الیگوهیدرآمینوس می باشد. میزان کمتر از 5 سانتی متر نشان دهنده وجود الیگوهیدرآمینوس می باشد.
بررسی بصری کلیه های جنین، سیستم جمع آوری ادرار و مثانه نیز مفید است. اگر این موارد نرمال باشد، احتمال نشت مایع آمنیوتیک و یا PIH (هایپرتنشن دوران بارداری) بررسی می شود. احتمال پارگی زودرس غشا می تواند با تزریق تدریجی داخل شکمی indigo carmine بررسی شود.
ارزیابی رشد جنین ضرورت دارد. اگر پارگی زودرس غشا و یا ناهنجاری در مسیر ادراری وجود نداشت، نارسایی جفت و محدودیت رشد داخل رحم یا intrauterine growth restriction (IUGR) بررسی می شود. یافته های به دست آمده از داپلر شریان رحمی نیز می تواند به تشخیص نارسایی جفت کمک کند.
ارزیابی های بعد از زایمان از جمله ارزیابی سیستم ارگان ها بر اساس تاریخ بارداری و نتایج آزمایش های دوران پریناتال می تواند کمک کننده باشد. تست های کروموزومی، بررسی شواهدی مبنی بر عفونت مادرزادی، انجام اولتراسونوگرافی از مسیر ادراری تناسلی و ارزیابی های رادیولوژیک از مسیر GI نیز توصیه می شود. ECG و اکوکاردیوگرافی نیز می تواند انجام شود.
بررسی جفت نیز می تواند در تعیین علت پلی هیدروآمینوس و یا الیگوهیدرآمینوس موثر باشد.
در قدم نخست شناسایی علت حجم غیر نرمال مایع آمنیوتیک اهمیت دارد. مراقبت های درمانی در صورتی که ریسک زایمان زودرس پیش بینی شود، عبارت است از استفاده از استروئید برای افزایش رشد بلوغ ریه.
استراحت کافی مادر و هیدراسیون می تواند تولید مایع آمنیوتیک را با افزایش فضای درون عروقی مادر افزایش دهد. استراحت مادر می تواند درشرایطی که PIH وجود دارد و می تواند منجر به طولانی شدن باردار گردد، موثر باشد.
مطالعات نشان داده است که هیدراسیون دهانی با نوشیدن 2 لیتر آب توسط مادر میزان AFI را تا 30 درصد افزایش می دهد.
در بارداری های تک قلو زمانی که الیگوهیدرآمینوس اتفاق می افتد و عوارضی مادر و جنین را تهدید نمی کند، شواهد حاکی از آن است که هیدراسیون دهانی و یا وریدی مادر (1500 تا 2500 میلی لیتر در روز) با 20 تا 30 درصد بهبود میزان AFI و کاهش سزارین همراه است. مطالعات بیشتری در زمینه هیدراسیون تراپی لازم است.
تزریق محلول سدیم کلراید ایزوتونیک در زمان زایمان می تواند ریسک فشرده سازی بند ناف، دیسترس تنفسی و رقت مکونیوم (meconium) را کاهش دهد. هم چنین نیاز به جراحی سزارین نیز به این ترتیب کاهش می یابد.
در مواردی که الیگوهیدرآمینوس و یا پلی هیدروآمینوس وجود داشته و مخصوصا زمانی که علت این شرایط مشخص نشده باشد و مواردی از قبیل hydrops fetalis و یا ناهنجاری مادرزادی نیز وجود دارد، مشورت با متخصص طب مادر- جنین (maternal-fetal medicine) ضروری است.
در مواردی که ناهنجاری مادرزادی تشخیص داده می شود، مشورت با متخصص ژنتیک اهمیت دارد. هم چنین بر حسب نیاز نوزاد مشورت با متخصص نوزاد، جراح اطفال، متخصص قلب کودکان، نورولوژیست کودکان یا متخصص ژنتیک لازم است.
در مواردی که الیگوهیدرآمینوس تشخیص داده می شود، ارزیابی و بستری شدن مادر در هفته های 26 تا 33 بارداری باید مورد توجه باشد. اگر نوزاد ناهنجاری نداشته باشد، در صورتی که نتایج پروفایل بیوفیزیکال اطمینان بخش نباشد، باید زایمان انجام شود. تزریق تدریجی محلول ایزوتونیک سدیم کلراید در سه ماهه دوم بارداری در برخی بیماران مفید بوده است. تزریق 400 تا 600 میلی لیتر مایع ایزوتونیک (Amnioinfusion) می تواند وضوح اولتراسونوگرافی را ارتقا بخشد از طرفی حجم مایع آمنیوتیک را افزایش دهد. در مواردی که دوره بارداری طولانی شده (بیش از 42 هفته) باید تاریخ بارداری بررسی شود. اگر هفته های بارداری طولانی تر از موعد باشد باید زایمان القا شده و یا سزارین انجام شود. اگر مکونیوم در طول وضع حمل وجود داشته باشد، استفاد از amnioinfusion می تواند ریسک دیسترس جنین و یا آسپیراسیون پریناتال را کاهش دهد.
دیسترس جنین قبل و یا در طول زایمان یکی از ابتدایی ترین عوارض می باشد.
در حضور پارگی طولانی مدت غشا، احتمال عفونت جنین افزایش می یابد.
پیش آگهی
در صورت فقدان کلیه، نرخ مرگ و میر 100 درصد است.
فرم های خفیف تر دیسپلازی کلیه و یا uropathy انسدادی می تواند با درجات خفیف تا شدید هایپوپلازی ریوی و نارسایی کلیوی طولانی مدت همراه باشد.
در مواردی که هایپوپازی ریوی اتفاق می افتد، اثربخشی خیلی از درمان ها مانند استفاده از سورفاکتانت ها، ونتیلاسیون فرکانس بالا و نیترک اکساید مشخص نیست. پیش آگهی در این موارد به حجم مایع آمنیوتیک و هفته بارداری که در آن الیگوهیدرآمینوس ایجاد شده، بستگی دارد.
منابع:
