تحلیل علل ریشه ای (RCA) یک فرآیند سیستماتیک برای شناسایی دلایل اصلی بروز یک مشکل یا حادثه است. در حالی که RCAها معمولاً به سمت عوامل فنی و سیستماتیک گرایش دارند، یک رویکرد مهم و غالب، بر عملکرد انسانی تمرکز میکند. این رویکرد، شناسایی عوامل انسانی را در بروز حوادث یا نقصها، به عنوان یک عنصر حیاتی در درک و حل مشکل میداند.
هدف از RCA با تمرکز بر عملکرد انسانی چیست؟
هدف اصلی این نوع RCA، نه مجازات، بلکه درک عمیقتر از چگونگی تعامل انسان با سیستم و محیط اطرافش است. این درک، به سازمانها کمک میکند تا فرآیندهای کاری، آموزش، تجهیزات و محیط کار را بهبود بخشند تا از وقوع حوادث مشابه در آینده جلوگیری کنند. به عبارت دیگر، به جای سرزنش افراد، به دنبال بهبود سیستمهایی میگردیم که منجر به عملکرد نامناسب آنها شدهاند.
عوامل موثر بر عملکرد انسانی:
این نوع RCA بر سه دسته اصلی عامل تمرکز دارد:
1. قابلیت اطمینان (Operability): این شامل ارزیابی این است که آیا افراد ابزارها، آموزش و منابع لازم برای انجام وظایف خود را دارند یا خیر. آیا تجهیزات به درستی نگهداری می شوند؟ آیا فرآیندها واضح و قابل فهم هستند؟ آیا افراد در معرض حجم کاری بیش از حد هستند؟
2. محیط کار (Work Environment): محیط فیزیکی و روانی که افراد در آن کار میکنند، نقش مهمی در عملکردشان ایفا میکند. این شامل عواملی مانند نور، صدا، دما، ارگونومی، سطح استرس، حمایت اجتماعی و فرهنگ سازمانی است. یک محیط کار نامناسب میتواند باعث خستگی، تمرکز کاهش یافته و اشتباهات شود.
3. عوامل مدیریتی (Management Factors): نحوه مدیریت و رهبری سازمان، تاثیر زیادی بر عملکرد کارکنان دارد. این شامل عواملی مانند ارتباطات، سیاستها و رویهها، سیستمهای پاداش، فرصتهای توسعه حرفهای، و فرهنگ ایمنی است. یک مدیریت ضعیف میتواند باعث سردرگمی، عدم انگیزه و عدم تعهد شود.
روشهای تحلیل:
روشهای مختلفی برای انجام RCA با تمرکز بر عملکرد انسانی وجود دارد، از جمله:
* مطالعه رابط انسان و ماشین (Human-Machine Interface - HMI): این مطالعه به بررسی چگونگی تعامل انسان با سیستمها و تجهیزات کمک میکند. آیا HMI کاربرپسند است؟ آیا اطلاعات به درستی نمایش داده میشوند؟ آیا افراد میتوانند به راحتی از سیستمها استفاده کنند؟
* مصاحبه با افراد درگیر: جمعآوری اطلاعات از افراد درگیر در حادثه، به درک دیدگاهها و تجربیات آنها کمک میکند. این مصاحبهها باید غیر قضاوتی و با هدف درک، انجام شوند.
* مشاهده مستقیم: مشاهده نحوه انجام وظایف توسط افراد، میتواند الگوهای رفتاری و نقاط ضعف را آشکار کند.
* تحلیل دادهها: بررسی دادههای مربوط به حوادث، مانند گزارشها، سوابق نگهداری و دادههای عملکرد، میتواند الگوها و روندهایی را شناسایی کند.
اولویتبندی اقدامات اصلاحی:
پس از شناسایی علل ریشه ای، باید اقدامات اصلاحی را اولویتبندی کرد. اولویتبندی باید بر اساس تاثیر اقدامات اصلاحی بر کاهش خطر و بهبود عملکرد انسانی انجام شود. به عنوان مثال، اگر کمبود آموزش نقش مهمی در بروز حادثه داشته باشد، باید آموزشهای مناسب را در اولویت قرار داد.
نکات مهم:
* عدم سرزنش: هدف RCA با تمرکز بر عملکرد انسانی، نه سرزنش، بلکه درک است.
* همکاری: RCA باید یک فرایند مشارکتی باشد که در آن افراد مختلف، از جمله افراد درگیر، مدیران و متخصصان، مشارکت داشته باشند.
* مستندسازی: تمام مراحل RCA، از جمله دادهها، تحلیلها و اقدامات اصلاحی، باید به طور دقیق مستند شوند.
* پیگیری: اقدامات اصلاحی باید پیگیری شوند تا اطمینان حاصل شود که به طور موثر اجرا شدهاند و منجر به بهبود عملکرد انسانی شدهاند.
با استفاده از یک رویکرد سیستماتیک و با تمرکز بر عملکرد انسانی، سازمانها میتوانند به طور موثرتری از حوادث جلوگیری کرده و فرهنگ ایمنی را ترویج کنند.
