بکارگیری اجباری دندانپزشکان درمراکز درمانی مناطق محروم برای سرپوش گذاشتن بر جای خالی بهداشتکاران دهان
نویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک و پژوهشگر سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان
خلاصه یادداشت: در حال حاضر، دندانپزشکان جوان پس از کسب مدرک تحصیلی از دانشگاه، طرح اجباری خود را در شبکه بهداشت میگذرانند. شبکه بهداشت از این دندانپزشکان برای ارایه درمان در مناطق محروم، روستایی و دورافتاده استفاده میکند. درباره کارآمدی یا ناکارآمدی این سیاست نظام درمانی پژوهش جامعی انجام نشده است. در این یادداشت با ذکر دلایلی توضیح داده شده است که چرا این ایده ناکارآمد، غیرعلمی و زیانبار است. همچنین توضیح داده‌ام چه عواملی در نظام درمانی ایران دست به دست هم داد تا فرستادن اجباری دندانپزشکان کم‌تجربه و جوان به محیطی دشوار و ناآشنا بر گزینه‌های دیگر ترجیح داده شود. همچنین، بکارگیری درمانگرانی با مهارتهای نامتناسب با امکانات محدود نظام درمان مانند دندانپزشکان، نه تنها نمونه‌ای از اتلاف منابع انسانی است بلکه با آموزه‌های اولیه علوم سلامت نیز انطباق ندارد. از اینرو، شایسته است بجای خطاهای زنجیره‌ای نظیر افزایش ظرفیت دانشکده‌های دندانپزشکی یا اجبار دندانپزشکان کم‌تجربه و جوان به حضور در مناطق روستایی و دورافتاده، قانون بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان برای فعالیت در شبکه بهداشت در دستور کار قرار گیرد.
دسترسی به درمانگران دندان، مشکلی اساسی در جهان
دسترسی به درمان بویژه درمان بیماریهای دندان در مناطق محروم، روستایی و دورافتاده جهان مشکلی اساسی به ویژه برای کشورهای پهناور دنیاست. تجربه دو قرن تربیت دندانپزشک نشان میدهد حتی کشورهای ثروتمند غربی نیز نمیتوانند مشکل دسترسی به دندانپزشک را در این مناطق به آسانی حل کنند. نمونه آشکار این وضعیت کشور آمریکاست. در آمریکا، علی‌رغم داشتن پیشرفته‌ترین نظام آموزشی دندانپزشکی و حضور بیمه‌های قدرتمند درمانی، نزدیک به شصت میلیون نفر در مناطقی زندگی میکنند که به اندازه کافی دندانپزشک ندارند. وضعیت در کشورهای محروم و با درآمد پایین نیز به هیچ وجه مطلوب نیست. برای مثال، سرانه دندانپزشکان در برخی استانهای ایران ده برابر استانهای دیگر است. سالهاست میدانیم بدون پشتیبانی مستقیم و غیرمستقیم دولتها، دسترسی به درمان دندان در مناطق محروم و دورافتاده امکان‌پذیر نیست. یک سند جدید سازمان جهانی بهداشت گزارش کرده است که نزدیک به هفتاد کشور دنیا برای حل مشکل دسترسی به درمان، به شیوه‌های گوناگون درمانگران را ملزم به حضور در مناطق محروم و دورافتاده میکنند. سازمان جهانی بهداشت اما قویا توصیه کرده‌است که این درمانگران باید پاداش و مشوقهای منصفانه‌ای دریافت کنند.
دسترسی به درمان دندان در مناطق محروم ایران
برای دسترسی به درمان دندان در مناطق محروم و دورافتاده ایران نیز، چندین شیوه مورد آزمایش قرار گرفته است. برای مثال در دوران پهلوی، قانون اشتغال دندانپزشکان تجربی برای جبران کمبود دندانپزشک در مجلس شورای ملی مطرح شد. معضل نبود دندانپزشک در مناطق غیرمرکزی ایران اما تا زمان پیروزی انقلاب 57 ادامه داشت. یک سال پس از انقلاب 57 گزارشی در روزنامه اطلاعات منتشر شده که میگوید از هر چهار دندانپزشک فعال در ایران سه تن در تهران کار میکردند. به عبارت دیگر، بسیاری از نقاط ایران حتی یک دندانپزشک نداشتند. از اینرو، در سالهای دهه شصت، قانونی برای تربیت و بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان برای انجام درمانهای ضروری نظیر کشیدن و پرکردن دندان در مناطق محروم، روستایی و دورافتاده تصویب و اجرا شد. این قانون به بهداشتکاران اجازه میداد به پاداش چند سال خدمت درمانی در مناطق محروم، با رعایت شرایطی امکان ادامه تحصیل برای کسب مدرک دندانپزشکی داشته باشند. قرار بود با پایان دوره شش ساله فعالیت اولین دوره‌های بهداشتکار دهان در مناطق محروم، گروه جدید بهداشتکاران جایگزین گروه پیشین شوند. در صورت تداوم این برنامه، حضور چرخشی و پیوسته بهداشتکاران بومی دهان در مناطق محروم میتوانست مشکل حضور درمانگران را تا حد زیادی برطرف کند. اما این شیوه دوام چندانی نداشت.
حضور اجباری دندانپزشکان در مناطق محروم، نتیجه کنارگذاشتن بهداشتکاران دهان
با افزایش تعداد دانشکده‌های دندانپزشکی و دندانپزشکان در ایران در دهه هشتاد، گرایش به بکارگیری بهداشتکاران دهان در شبکه بهداشت ایران کاهش یافت. نارضایتی دست اندرکاران حرفه دندانپزشکی از عوامل تعطیلی برنامه بکارگیری بهداشتکاران دهان قلمداد میشود. به نظر میرسد قانونی که به بهداشتکاران بومی اجازه میداد وارد حرفه دندانپزشکی شوند اسباب دلخوری دندانپزشکان را فراهم کرده بود. از اینرو، مدیران نظام آموزش و درمان دندانپزشکی تلاش کردند دندانپزشکان جوان را جایگزین بهداشتکاران فعال در مناطق محروم کنند. برای مثال، در گزارشی که با نظارت یکی از استادان پیشکسوت دندانپزشکی ایران برای فرهنگستان علوم پزشکی (نهادی وابسته به نهاد ریاست جمهوری) نوشته شده چنین میخوانیم: «با توجه به حجم خروجي دندان پزشكان دانش آموخته و امكان به كارگيري آن ها بر اساس تعهد خدمت آنان در مناطق محروم، توجيهي منطقي براي تربيت و استفاده از نيروهايي با توانمندي كمتر در اين مناطق وجود داشته باشد». این توصیهها از سوی مدیران آموزش و درمان دندانپزشکی ایران سبب شد تا با وجود پابرجا بودن قانون تربیت بهداشتکاران دهان، وزارت بهداشت از اجرای این قانون و بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان تا به امروز خودداری کند. تلاش دندانپزشکان برای حفظ انحصار درمانی و حذف دیگر درمانگران از قلمروی دهان البته محدود به ایران نیست. انجمنهای صنفی دندانپزشکان آمریکا نیز از مخالفان فعالیت درمانی مستقل بهداشتکاران هستند که تاریخچه آن در یادداشت دیگری شرح داده شده است (لینک یادداشت). در نتیجه تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان در ایران، وزارت بهداشت سالهاست چاره‌ای جز بکارگیری اجباری دندانپزشکانی که به تازگی مدرک خود را دریافت کرده‌اند نداشته است. در حال حاضر، این دندانپزشکان عموما جوان، اصلی ترین نیروی درمانی شبکه بهداشت در مناطق محروم و روستایی و دورافتاده‌اند. گفتنی است به دلیل قوانین موجود در مورد زنان و همچنین اعزام پسران به سربازی، بیشتر دندانپزشکانی که به مناطق محروم و دورافتاده فرستاده میشوند دخترانی هستند که از لحاظ قانونی مجرد محسوب میشوند.
دلایل ناکارآمدی طرح اجباری حضور دندانپزشکان در مناطق محروم
آیا فرستادن دندانپزشکان جوان به مناطق محروم، روستایی و دورافتاده طرح و ایده مناسبی است؟ به طور خلاصه، با وجود اجرای گسترده این برنامه، تاکنون پژوهش جامعی برای پاسخگویی به سوال بالا انجام نشده است. مدافعان وضع موجود اما همیشه اعداد و نمودارهایی در جیب دارند تا به درصد پوشش مناطق محروم از طریق حضور اجباری دندانپزشکان اشاره کنند. موفقیت و کارآمدی نظام درمانی اما با یک ماشین حساب ساده و چندنمودار قابل ارزیابی نیست. عوامل کیفی و اجرایی دیگری در ارزیابی موفقیت اجرای مداخلات نظام درمانی نقش دارند. برای مثال، تناسب مهارتهای درمانگر با نیازهای درمانی و درک متقابل درمانگران و بیماران برخی از شاخصهای کیفی هستند که در این ارزیابیهای عددمحور نادیده گرفته میشوند. در این قسمت از یادداشت به چند دسته از مشکلات مرتبط با طرح فرستادن دندانپزشکان جوان به مناطق محروم اشاره میشود. مشکلاتی که میتواند نشانه ناکارآمدی جدی وضع موجود باشد.
1- عدم تناسب نیازهای بومی با مهارتهای درمانی دندانپزشکان: در بسیاری از مراکز درمانی شبکه بهداشت، امکان انجام درمانهای پیچیده دندانپزشکی وجود ندارد. در این مراکز به دلایلی همچون نداشتن دستیار یا تجهیزات، درمانهای پیشگیری یا نهایتا کشیدن و پرکردن ساده دندان امکان‌پذیر است. فرستادن نیرویی با مهارت زیاد مانند دندانپزشک به مناطق محروم نه تنها اتلاف منابع مالی و انسانی است. بلکه این روش غیرعالمانه بلکه موجب سرخوردگی دندانپزشکان نیز میشود. روایت زیر از یک دندانپزشک، نامتناسب بودن مهارتهای دندانپزشکان با شرایط درمان در مناطق محروم را با زبان تمثیل و اشاره بیان کرده است.
2- آسیب‌پذیری دندانپزشکان جوان: در حال حاضر دندانپزشکان جوان پس از خروج از محیط امن دانشگاه، ناگهان در محیط دشوار مناطق محروم بدون هیچگونه حمایت و پشتیبانی رها میشوند تا مردمی را که بخوبی نمیشناسند درمان کنند. این در حالی است که این دندانپزشکان کم‌تجربه و جوان عموما از داشتن شرایط اولیه محیط درمانی نظیر دستیار و تجهیزات مناسب محرومند. این وضعیت دشوار میتواند دندانپزشکان را در وضعیت آسیب پذیری قرار دهد. بیهوده نیست که دندانپزشکان جوان این دوران را از سخت ترین دوران زندگی توصیف میکنند.
3- بی‌توجهی آموزش دندانپزشکی به نیازهای درمانی مناطق محروم: آموزش رسمی دندانپزشکی عموما بر اساس آموزش کتابهای درسی دانشگاههای آمریکا طراحی شده است. در آموزش دندانپزشکی توجهی به تجربه زیست مردم مناطق محروم نشده است. برای مثال، طبق آموزشهای رسمی دندانپزشکی، کشیدن دندانی که قابل درمان است مطلوب نیست. در نتیجه به دندانپزشکان توصیه میشود از انجام چنین کاری پرهیز کنند. در حالی که در مناطق محروم و روستایی، تمایل بیشتری به کشیدن دندان دردناک وجود دارد. روایتهای بسیاری وجود دارد که نشان میدهد تصمیم‌گیری در مورد سرنوشت دندان منشا اختلاف و حتی درگیری میان دندانپزشکان و مردم نواحی محروم شده است.
4- احساس عدم تعلق و بیگانگی: دندانپزشکانی که به طرح اجباری در مناطق محروم فرستاده میشوند، ناگهان خود را در محیطی بیگانه می یابند که تعلق خاطری به آن نداشته و ناچارند در ازای درآمدی اندک به کار دشوار درمان مشغول شوند. نداشتن پیوندهای خانوادگی وفرهنگی با محیط کاری آنها را در موقعیت آسیب‌پذیری قرار میدهد. از سوی دیگر، ایران کشوری پهناور با زبان و لهجه‌های گوناگون است. در بسیاری از مناطق کشور، بیماران و درمانگران غیربومی حتی امکان گفتگوی ساده به یک زبان مشترک ندارند. روایتهای متعددی از دندانپزشکان وجود دارد که نشان میدهد که بدلیل ناآشنایی و غربت و بیگانگی، قربانی رفتارهای ناعادلانه شده‌اند.
5- تفاوتهای فرهنگی و اجتماعی: دندانپزشکان جوان در سالهای اخیر عموما متولدین شهرهای بزرگ کشورند. گاهی ادعا میشود آشنایی با مشکلات زندگی در مناطق محروم و دورافتاده برای درمانگران آموزنده است. این ادعا زمانی شایسته توجه است که این آموزش داوطلبانه انجام گیرد. اطلاق عبارت «طرحدونی» به محل فعالیت درمانی از سوی دندانپزشکان جوان و اطلاق واژه «دندونکش» از سوی بیماران به این درمانگران نشانه انتظارات متفاوتی است که گیرندگان و ارایه دهندگان خدمات درمانی از یکدیگر دارند.
6- خطرات رفت‌وآمد جاده‌ای، امنیت و اقامت: بالا بودن آمار تصادفات جاده‌ای در ایران برکسی پوشیده نیست. متاسفانه سالانه تعداد قابل توجهی از درمانگران در رفت‌وآمدهای جاده‌ای جانشان را از دست میدهند. کاهش رفت و آمد درمانگران از طریق بکارگیری درمانگران بومی میتواند تا حد زیادی خطر مرگ و معلولیت درمانگران در جاده‌ها را کاهش دهد.
بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان، گامی به سوی بازنگری در طرح اجباری دندانپزشکان
بکارگیری اجباری دندانپزشکان جوان در مناطق محروم و دورافتاده ایران سیاستی ناکارآمد و ناعادلانه است. استفاده از دندانپزشکان برای درمانهای اولیه دندان نمونه اتلاف نیروی انسانی در نظام درمانی است. نیروی انسانی و مهارتهای بالای دندانپزشکان میتواند و باید به شیوه‌های بهتر و موثرتری استفاده شود. فرستادن اجباری دندانپزشکان ناآشنا با فرهنگ بومی، به روستایی فرسنگها دور از خانه و خانواده، برای فعالیت در مراکز درمانی که ظرفیت استفاده از مهارتهای آنها را ندارند خسارتی بزرگ به نظام درمان و بیعدالتی در حق دندانپزشکان جوان است. رعایت عدالت در حق مردمان مناطق روستایی و محروم نیز ایجاب میکند، مردمان ساکن این مناطق توسط درمانگرانی باتجربه و بومی که زبان و لهجه و فرهنگ و آدابشان را میشناسند درمان شوند.
تعطیل کردن قانون بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان احتمالا زیانبارترین خطای تاریخی نظام درمان ایران در بخش درمان بیماریهای دندان است. در هر کشوری دولتها تصمیم‌گیرنده نهایی نظام درمان هستند. از اینرو مسولیت این خطا و تداوم آن نهایتا بر دوش دولتها است. اما نقش مدیران حرفه دندانپزشکی در ایران در گمراه کردن وزیران بهداشت و دولتها قابل انکار نیست. مدیران آموزش و درمان دندانپزشکی در ایران به منظور حذف بهداشتکاران دهان از نظام درمان ایران ادعاهای نادرستی مطرح کرده‌اند. برای مثال ادعا شده است که سازمان جهانی بهداشت با فعالیت درمانی بهداشتکاران دهان مخالف است. این در حالی است که سازمان جهانی بهداشت هیچگاه چنین سفارشی نداشته است. برخلاف آنچه روایت میشود، تربیت درمانگرانی با مهارتهای متناسب با نیازهای درمانی از سفارشهای آخرین برنامه سلامت دهان سازمان جهانی بهداشت است.
در سالهای اخیر تلاش شده است بر خطای تاریخی تعطیل کردن برنامه بهداشتکاری دهان به شیوه‌های گوناگون سرپوش گذاشته شود. محکوم کردن دندانپزشکان جوان به حضور در مناطق محروم، راه اندازی اردوهای درمانی بدون نظارت و همچنین افزایش بی‌حساب و کتاب ظرفیت دانشکده‌های دندانپزشکی از نتایج مستقیم تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان در ایران است. این چرخه خطاهای پیاپی و پرهزینه، تا زمانی که ضرورت حضور بهداشتکاران دهان برسمیت شناخته نشود ادامه خواهد داشت. اختصاص بخشی از ظرفیت دانشکده‌های دندانپزشکی به آموزش بهداشتکاران دهان ، تامین منابع مالی برای استخدام آنها در شبکه بهداشت و تجهیز مراکز درمانی دولتی برای فراهم آوردن درمانهای اصلی و اولیه دندان باید در دستور کار دولتها قرار گیرد. نهایتا آنکه، تا زمانی که مناطق محروم و دورافتاده در کشوری پهناور مانند ایران وجود دارد، فارغ از آنکه کدام دولت و حکومت برسر کارست، بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان و دندان برای فعالیت درمانی در شبکه بهداشت ایران ضرورتی انکارناپذیرست. احیای قانون بکارگیری بهداشتکاران دهان در شبکه بهداشت، همچنین راه حلی علمی و عملی برای بازنگری در حضور اجباری دندانپزشکان جوان در مناطق محروم خواهد بود.
توضیح: در این یادداشت واژه کارآمد معادل واژه Effiecient است که با واژه Effective به معنای موثر تفاوت دارد. برای مثال، زمانی که هزینه و زمان زیادی برای برنامه‌ای صرف شود تا دستاورد کوچکی بدست بیاید، میگوییم این برنامه موثر است. اما موثر بودن به معنی کارآمد بودن نیست.
