نویسنده: وحید رواقی، استادیار و پژوهشگر سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان
این یادداشت نگاهی است بر جایگاه «درمانگران» در اولین برنامه اجرایی سازمان جهانی بهداشت برای سلامت دهان که با مشارکت کشورها و نهادهای سلامت دهان جهان تدوین شده است.
برنامه اجرایی سازمان جهانی بهداشت برای سلامت دهان چیست و چرا اهمیت دارد؟
در یک دهه گذشته، جنبشی در سطح دانشمندان سلامت دهان در جهان براه افتاده تا با بکارگیری شواهد علمی و همچنین بهره بردن از تجربه های ملی و محلی راهی برای حل مشکلات پیچیده سلامت دهان و دندان و همچنین معضل دسترسی به درمان پیدا کنند. تصویب قطعنامه‌ای با موضوع سلامت دهان در هفتادو پنجمین نشست مجمع جهانی بهداشت در سال 2021 نقطه عطفی در تاریخ توجه سیاستمداران به سلامت در جهان است. این قطعنامه، سازمان جهانی بهداشت را ملزم کرد تا با بهره‌بردن از دیدگاه سیاستگزاران و دانشمندان جهان برنامه‌ای اجرایی برای حل مشکلات دهان و دندان و نظام درمان پیشنهاد کند. بدین منظور سازمان جهانی بهداشت از وزارتهای بهداشت، انجمنهای علمی و کارشناسان جهان خواست تا پیشنهادهای خود را برای رسیدن به یک راه حل جامع با سازمان جهانی بهداشت در میان بگذارند. به دنبال این فراخوان، دهها پیشنهاد در صدها صفحه به سازمان جهانی بهداشت رسید. دو نهاد ایرانی از جمله انجمن سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی ایران نیز پیشنهادهای خود را به سازمان جهانی بهداشت ارسال کردند. نسخه نهایی این برنامه اجرایی نهایتا در ابتدای سال 2023 منتشر شد.
این برنامه اجرایی سازمان جهانی بهداشت، اولین و احتمالا مهمترین سند علمی تاریخ علوم سلامت دهان در جهان است که با مشارکت مستقیم و غیرمستقیم صدها کارشناس و نهاد علمی از کشورهای مختلف جهان تهیه شده است.
این یادداشت قصد دارد بخشهایی از این سند تاریخی سلامت دهان را که به بکارگیری «درمانگران» بیماریهای دهان و دندان مرتبط است بررسی کند. با مروری بر این سند تاریخی تلاش میکنیم به یکی از مهمترین موضوعات مربوط با درمان بیماریهای دهان یعنی حق درمانگری در دهان پاسخ بدهیم. به طور مشخص آنکه این سند درمانگری را حق انحصاری دندانپزشکان میداند یا از حضور دیگر درمانگران نظیر بهداشتکاران برای درمان بیماریهای دهان و دندان استقبال میکند. باشد که این یادداشت بتواند فراتر از شعارها و بیانیه‌های صنفی، فرصتی برای آموختن از تجربه جهانی به برای ما فراهم آورد. در نگارش این یادداشت تلاش کرده‌ام از تحلیل، تمجید یا نقد و تقبیح خودداری کنم و تنها روایتی مستند از آنچه در این سند آمده در اختیار خوانندگان بگذارم.
مخاطب این سند کیست؟
این سند مهم سازمان جهانی بهداشت در 27 صفحه منتشر شده و حاوی 100 برنامه اجرایی خطاب به پنج گروه از افراد تاثیرگذار بر سلامت دهان است. این گروهها عبارتند از: کشورهای عضو سازمان جهانی بهداشت، مسولان سازمان جهانی بهداشت، نهادهای بین المللی، جامعه مدنی و بخش خصوصی.
مروری بر استفاده از کلمات کلیدی در این سند:
پیش از بررسی تفصیلی دیدگاه این سند درباره درمانگران حدواسط، ابتدا نگاهی سطحی و گذرا به واژگان کلیدی بیاندازیم که در این سند سلامت دهان سازمان جهانی بهداشت بکار رفته است.
- دندانپزشک: در کمال شگفتی، دراین سند بیست و صفحه‌ای از کلمه دندانپزشک استفاده نشده است.
- بهداشتکار: این سند مستقیما به کلمه بهداشتکار دهان نیز اشاره نکرده است.
- حدواسط: در این سند، عبارت «حدواسط» دوبار بکار رفته است. در هردوی این موارد بر ضرورت فعالیت درمانگران حدواسط به صورت «مستقل» تاکید شده است.
- دندانپزشکی: در این سند، چهار بار از کلمه دندانپزشکی استفاده شده. در سه مورد از این موارد، براهمیت کمترتهاجمی شدن دندانپزشکی تاکید شده و در یک مورد دیگر نیز به اهمیت مسولیت پذیری اجتماعی این حرفه تاکید کرده است.
شایسته توجه است که در این سند بجای استفاده از عناوین حرفهای مانند دندانپزشک و بهداشتکار از عبارت کلی درمانگران یا نیروهای درمانی استفاده شده است. این نکته میتواند بازتاب حقیقتی ظریف در علوم سلامت باشد که تاکید میکند سلامت عمومی و همچنین سلامت دهان به عواملی خارج از اختیار درمانگران و نظام درمانی ارتباط دارد. برای مثال، «شکر» که از مهمترین عوامل خطرزا برای سلامت دهان است دهها بار در این سند آمده است. نام نبردن از دندانپزشکان یا بهداشتکاران همچنین میتواند نشان دهنده روح کلی این برنامه اجرایی باشد که درمانگری و نیروی کار را در چهارچوبی فراتر از حرفه‌های سنتی موجود پیگیری میکند. این موضوعی است که البته با مرور بندهای دیگر این سند نیز آشکار میشود.
اهداف این سند چیست؟
این سند، برای دستیابی به سلامت دهان شش هدف اساسی را پیگیری میکند که از این میان دو هدف مستقیما با نظام درمانی در ارتباط است. این دو هدف عبارتند از (1) اصلاح نظام درمانی و (2) تقویت شبکه بهداشت.
مروری بر دیدگاه این سند درباره درمانگران دهان و دندان
این سند فصلی را به درمانگران اختصاص داده است. در ذیل فصلی که درباره درمانگران نگاشته شده، بندی وجود دارد که در آن مشخصا به اصلاح و نوآوری در نظام درمانی میپردازد (بند شماره 45).
این بند قابلیت توزیع مناسب و داشتن انگیزه کافی را از مشخصات درمانگران ایده‌آل برای فعالیت در شبکه بهداشت میداند. این بند از دولتها میخواهد قوانین کشوری و مجوزهای حرفهای درمانگران بازنگری و بروزرسانی شود تا امکان توسعه نیروی کاری با مهارتهای انعطاف‌پذیر فراهم شود. همچنین، این بند بر «جابجایی وظایف» به درمانگران حدواسط به منظور «فعالیت مستقل» آنها تاکید میکند.
این سند سازمان جهانی بهداشت درباره نقش درمانگران در پیشگیری، آموزش و ارتقای سلامت هم راهی سفارش کرده است. این راه البته تربیت درمانگران اختصاصی برای آموزش بهداشت دهان نیست. بجای آن توصیه میکند مداخلات پیشگیری و آموزش سلامت دهان باید جز مهارتهای مشترک تمام درمانگران مانند پزشکان، پرستاران و داروسازان قرار گیرد. بندهای دیگری از این سندنیز بر ضرورت تنوع و گسترش درمانگران بیماریهای دهان تاکید میکند.
نتیجه‌گیری 1: تربیت درمانگران حدواسط بیماریهای دهان: آری یا خیر؟
همانطور که از محتوای این سند آشکار است، بکارگیری درمانگران حدواسط نه تنها مورد تایید سازمان جهانی بهداشت است بلکه این سازمان به کشورها تاکید کرده تا با تغییر قوانین کشوری و مجوزهای حرفهای راه را برای گسترش تنوع درمانگران برای درمان بیماریهای دهان بگشایند. این سند همچنین از کشورها میخواهد به منظور افزایش بهره‌وری نظام درمان، ایده «جابجایی وظایف» به درمانگران حدواسط را پیگیری کنند تا آنها بتوانند به صورت «مستقل» فعالیت کنند. اما عبارت «جابجایی وظایف» به چه معناست؟ این عبارت، عبارتی علمی در علوم سلامت است که پیش از این توسط سازمان جهانی بهداشت تعریف شده. بر اساس تعریف این سازمان که در گزارشی در سال 2008 منتشر شده، «جابجایی وظایف» به معنای سپردن وظایف درمانی درمانگرانی با دوره تحصیلاتی طولانی‌تر به درمانگرانی با دوره تحصیلاتی کوتاهتر به منظور استفاده بهینه از منابع انسانی است. بدین صورت که درمانگران با مهارتهای پیچیده میتوانند به جای انجام درمانهای آسانتر به درمانهای پیچیده رسیدگی کنند. در گزارش سال 2008 همچنین تاکید شده است، ایده جابجایی وظایف به معنای کاهش کیفیت درمان نیست بلکه به معنای آموزش و ارایه خدمات درمانی محدودتری است که بیش از درمانهای پیشرفته مورد نیاز عموم است. برای مثال، در حال حاضر بهداشتکاران تعلیم دیده در بریتانیا میتوانند جرمگیری کرده، تزریق کرده یا دندانهای شیری را از دهان خارج کنند. این ایده به درمانگران با مهارتهای پیچیده تر فرصت میدهد تا درمانهای پیشرفته‌تر را ارایه کنند. تقسیم وظایف چنین کاری تا پیش از سال تغییرات قانونی در این کشور امکان‌پذیر نبود. بدیهی است این بهداشتکاران برای انجام چنین درمانهایی آموزش کافی دیده و برای انجام این درمانها مهارتی مشابه دندانپزشکان دارند. نظام درمانی ایران نیز در ده سال اخیر ایده پیشروی «جابجایی وظایف» در بخش دهان ودندان را اجرا کرده است. آموزش و بکارگیری بهورزان شبکه بهداشت برای انجام مداخلات سلامت دهان نظیر استفاده از وارنیش فلوراید، پس از آموزش به آنها در مدارس بهورزی نمونه‌ای از اجرای این سفارش سازمان جهانی بهداشت است.
نتیجه‌گیری 2: نیروهای حدواسط: بهداشتی یا درمانی؟
این سند سازمان جهانی بهداشت به محدودیت وظایف درمانی درمانگران حدواسط به پیشگیری اشاره نمیکند. در هیچ کجای این گزارش نیز از عبارت حدواسط بهداشتی یا درمانی استفاده نشده است. آنها که با شیوه سیاست ورزی سازمان جهانی بهداشت در عرصه سلامت آشنا هستند میدانند این سازمان خود را مسول تعیین وظایف حرفهای در کشورها و یا سوگیری برای حفظ منافع یک حرفه در مقابل حرفه‌های دیگر نمیداند. بجای آن به کشورها توصیه شده است تا درمانگرانی «برای پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه» بکار گرفته و برای افزایش بهره‌وری از درمانگران حد واسط استفاده کنند. بدیهی است نیازهای درمانی شبکه بهداشت در کشورهای مختلف تفاوت دارد. برای مثال، در حال حاضر، در کشورهای اروپایی طیف وسیعی از درمانگران حدواسط با عناوین گوناگون و شرح وظایف متعدد وجود دارد. برخی از عناوین شغلی این حرفه‌ها (به زبان انگلیسی) عبارتند از «هایجنیست»، «تراپیست» و «تکنیسین». اما فعالیت آنها به پیشگیری محدود نمیشود. برای مثال، یک گزارش رسمی منتشر شده توسط اتحادیه اروپا در سال 2016 نشان میدهد حداقل در نه کشور اروپایی درمانگران حدواسطی که به عنوان «هایجنیست» شناخته میشوند اجازه تزریق در دهان بیماران خود را دارند که با تعریفهای متعارف درمان پیشگیری محسوب نمیشود. به طور خلاصه آنکه، تجربه پیشین کشورهای اروپایی و همچنین سفارش سند جدید سازمان جهانی بهداشت محدودیتی برای درمانگران حدواسط به پیشگیری در نظر نگرفته است.
نکته پایانی: در پایان، مایلم ذکر کنم این یادداشت مروری گذرا بر بخشی از یک سند مهم سازمان بهداشت جهانی درباره درمانگران است که بدون ارایه تحلیل و پیشنهاد از سوی نویسنده منتشر شده است.
