مبانی علمی و عملی تاسیس حرفه بهداشتکاری دهان برای دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماریهای دندان در ایران
نویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک و استادیار سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان
از ابتدای تاسیس حرفه دندانپزشکی در ایران، حق انحصاری درمان بیماریهای دهان و دندان به دندانپزشکان واگذار شده است. انحصار درمانی دندانپزشکان، به همراه تسلط بخش خصوصی بر حرفه دندانپزشکی سبب شده تا بخشهای بزرگی ازجامعه ایرانی نتوانند به درمانهای اولیه بیماریهای دهان و دندان دسترسی داشته باشد. تاسیس حرفه بهداشتکاری دهان برای انجام درمانهای اولیه دهان و دندان در نظام دولتی درمان، از راهکارهای مبتنی بر علوم سلامت است. در این یادداشت دلایل ناکارآمدی دندانپزشکی ایرانی در پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه و ضرورت تاسیس حرفه بهداشتکاری دهان برای دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماریهای دهان در ایران توضیح داده شده است.
اواسط تابستان امسال، سازمان جهانی بهداشت گزارشی درباره سلامت دهان منتشر کرد. این گزارش که قرارست در سالهای آینده الگوی سیاستگذاریهای سلامت در کشورهای عضو این سازمان باشد بر شش اصل بنیادین بنا شده است. اصلاح نیروی درمانی بیماریهای دهان و دندان یکی از اصول شش‌گانه این گزارش است. از دیگر اصول این گزارش، ضرورت پوشش دادن خدمات درمانی بیماریهای دهان و دندان در نظام دولتی درمان به منظور تامین دسترسی همگانی و عادلانه به درمان است. این گزارش میگوید یکی از مشکلات نظامهای درمانی در بسیاری از کشورهای دنیا اتکا به دندانپزشکانی با مهارتهای پیچیده و نادیده گرفتن نقش درمانگران حدواسط نظیر بهداشتکاران دهان است. این گزارش همچنین تاکید میکند به منظور تامین دسترسی همگانی و عادلانه در شبکه دولتی درمان، نقش و جایگاه درمانگران حدواسط نظیر بهداشتکاران دهان و بهورزان در ارائه درمان باید مورد بازنگری قرار گیرد.
سفارشهای این گزارش برای آن دسته از کشورهای دنیا که در آن درمان بیماریهای دهان و دندان به صورت انحصاری توسط دندانپزشکان فعال در بخش خصوصی ارائه میشود حایز اهمیت است. ایران نیز در زمره کشورهایی است که جز در مقطعی کوتاه حق انحصاری درمان بیماریهای دهان و دندان در آن به دندانپزشکان فعال در بخش خصوصی واگذار شده است. شواهد متعددی وجود دارد که نشان میدهد، هشتاد سال پس از تسلط این حرفه، دندانپزشکی ایرانی نتوانسته است پاسخگوی نیازهای درمانی ایران باشد. ناکارآمدی حرفه دندانپزشکی اما محصول عملکرد فردی دندانپزشکان ایرانی نیست، دندانپزشکانی که میدانیم بسیاری از آنها تلاش میکنند علیرغم دشواریها به بهترین نحو بیماران خود را درمان کنند. دلایل ناکارآمدی این حرفه را باید در سازوکار اقتصادی این حرفه و نوع آموزش دندانپزشکی جستجو کرد. هدف اول دندانپزشکی خصوصی، مانند هر بنگاه اقتصادی دیگر دیگر کسب درآمد بیشترست. تسلط بخش خصوصی بر دندانپزشکی ایرانی به آن معناست که بخش بزرگی از گروههای کم‌درآمد و محروم جامعه نمیتوانند به درمانهای دندانپزشکی، که کالای عرضه شده توسط این بنگاه تجاری خصوصیست، دسترسی داشته باشند. به بیان شفاف‌تر، شیوه ارائه خدمات دندانپزشکی در ایران نمونه آشکاری از «قانون درمان معکوس» است. قانون درمان معکوس عبارتی است که یک پزشک بریتانیایی به نام «جولیان هارت» در دهه هفتاد میلادی برای توصیف نظامهای درمانی ناعادلانه بکار برد. در این نظامهای درمانی، کسانی که بیشترین نیاز را به خدمات درمانی دارند کمتر از دیگران از این خدمات بهره خواهند برد.
برخلاف برخی ادعاهای رسانه‌ای ، کمبود دندانپزشک مهمترین مشکل نظام درمان دندانپزشکی در ایران نیست. اگرچه تعداد دندانپزشکان به نسبت جمعیت در ایران از برخی کشورهای در حال توسعه کمترست، اما این تفاوت چندان فاحش نیست. از مشکلات اصلی در نظام درمانی ایران اما نحوه توزیع تعداد دندانپزشکان در ایران است. واقعیت آنست که دندانپزشکان مایلند برای کسب درآمد بیشتر در شهرهای بزرگ که ساکنان آن درآمد بالاتری دارند فعالیت کنند. از این بابت اما نمی‌توان دندانپزشکان را سرزنش کرد. دلیل این پدیده علاوه بر تسلط بخش خصوصی در ایران شیوه آموزش دندانپزشکی در جهان است. آموزش دندانپزشکی برپایه درمانهای پیچیده و گرانقیمت استوار شده، روندی که با پیشرفت تکنولوژی ارتباط مستقیم دارد. از اینرو، در حال حاضر توزیع دندانپزشک در ایران شدیدا ناعادلانه است. برای نمونه کافیست اشاره کنیم براساس آمار رسمی تعداد دندانپزشکان شهر تهران، از مجموع دندانپزشکان بیست استان دیگر کشور بیشترست. در یک پژوهش دیگر سرانه تعداد دندانپزشک به ازای شهروندان در استان تهران یازده برابر دیگر استانهای ایران گزارش شده است. در واکنش به این وضعیت، گروهی از سیاستمداران ایرانی هر از چندگاهی پیشنهاد میکنند دندانپزشکان بیشتری تربیت شوند. این گروه، آنگونه که ادعا میکنند، بر این باورند که با افزایش تعداد دندانپزشکان، خدمات درمانی با هزینه مناسب در دسترس همگان قرار گرفته و کمبود نیروی درمانی در نقاط محروم نیز جبران خواهد شد. برای اثبات نادرستی این دیدگاه اما نیازی به اتلاف میلیاردها تومان به منظور تاسیس دانشکده‌های جدید و تربیت هزاران دندانپزشک دیگر نیست. شهر تهران آزمایشگاه بزرگیست که اشتباه بودن این فرضیه را نشان میدهد. پژوهشهای متعددی وجود دارد که نشان میدهد علیرغم تجمع هزاران دندانپزشک و سرانه بالای دندانپزشکان در این شهر، گروههای کم‌درآمد از عادلانه به خدمات درمانی محرومند. افزایش شدید تعداد دندانپزشکان در سالهای گذشته در نقاط محروم نیز تاثیر چندان مثبتی برجای نگذاشته است. برای مثال، پژوهشی که اخیرا در یکی از استانهای محروم غربی کشورانجام شد نشان میدهد افزایش تعداد دندانپزشکان در دهه گذشته نه تنها باعث افزایش تعداد دندانپزشک در شهرهای کوچک و محرومتر این استان نشده، بلکه تعداد دندانپزشکان در شهرهای کوچک و محرومتر بعضا کاهش یافته است. پژوهشهایی از این دست بخوبی میتواند نشان دهد که پیشنهاد تربیت هزاران دندانپزشک دیگر نمیتواند دسترسی به خدمات درمانی را افزایش دهد. قابل پیش‌بینی است در صورتی که این سیاستمداران موفق شوند ایده نادرست افزایش تعداد دندانپزشکان را به سرانجام برسانند، این دندانپزشکان در نهایت برای کسب درآمد از طریق فروش درمانهای پیچیده مانند ایمپلنت و درمانهای غیرضروری مانند درمانهای زیبایی در شهرهای بزرگ تجمع خواهند کرد. لازم به یادآوری نیست که تربیت هزاران دندانپزشک از بودجه عمومی برای ارائه خدمات درمانی به بخش کوچکی از شهروندان پردرآمد ساکنان شهرهای بزرگ به هیچ وجه با اهداف علوم سلامت سازگاری ندارد.
آیا این مشکلات راه حلی نیز دارد؟ این وضعیت پیچیده و توزیع ناعادلانه خدمات درمانی برای متخصصان علوم سلامت غریبه نیست و راه‌حلهایی برای کاهش اثرات نامطلوب آن وجود دارد. ایده «تقسیم وظایف» که از ایده‌های قدیمی اما موفق علوم سلامت است این امکان را فراهم می‌آورد تا ارائه خدمات درمانی اولیه با هزینه مناسب در شبکه درمانی دولتی امکان پذیر شود. در علوم پزشکی نمونه‌های بسیاری از ایده «تقسیم وظایف» درمانی وجود دارد. حرفه‌های پرستاری، مامایی و بهورزی نمونه‌‌هایی موفق با سابقه تاریخی درخشان از «تقسیم وظایف» درمانی در حرفه پزشکی است. اگر قرار بود تمامی درمانهای انجام شده تمام این حرفهها توسط پزشکان با دوره تحصیلی پرهزینه و طولانی انجام شود، شاید هیچ گاه امکان دسترسی به خدمات بهداشتی اولیه در کشورهایی با درآمد متوسط و اندک بوجود نمی‌آمد. ایده «تقسیم وظایف»، علیرغم سابقه درخشان و موفقیت چشمگیر آن در علوم پزشکی در حرفه دندانپزشکی فراگیر نشده است. از اینرو، در بسیاری از کشورهای دنیا بويژه کشورهای کمتر توسعه یافته، همچنان دندانپزشکان انحصار خدمات درمانی را در اختیار دارند. تاسیس رشته بهداشتکاری دهان برای تربیت درمانگرانی با هزینه کمتر برای فعالیت در نظام دولتی درمان نمونه‌ای از «تقسیم وظایف» برای ارزان شدن نیروی کار و پایداری نظام درمانی است.
در حال حاضر، خدمات دندانپزشکی در بخش درمان دولتی ایران به صورت محدود و توسط دندانپزشکان جوانی که دوره اجباری طرح درمانی در مراکز دولتی را میگذرانند ارائه میشود. به پایان رساندن این دوره در مراکز دولتی پیش شرط دریافت پروانه برای فعالیت در بخش خصوصی است. به عبارت دیگر، نظام درمان دولتی ایران از داشتن نیروی درمانی باتجربه و پایدار برای انجام درمانهای دهان و دندان محروم شده است. در شرایطی که شبکه بهداشتی از داشتن درمانگرانی متناسب با نیازهای درمانی مردم محروم شده‌است، کارخانه دندانپزشک‌سازی در ایران با دهها شعبه در سراسر کشور درمانگرانی برای ارائه درمان به ساکنان پردرآمد شهرهای بزرگ تولید میکند. این در حالی است که شبکه درمانی و بهداشتی ایران بدون نیروی مناسب درمانی و با دست خالی به میدان مبارزه با بیماریهای دهان در نقاط محروم و شهرهای کوچک فرستاده شده است. بیان این حقیقت چندان آسان نیست، اما تربیت دندانپزشک برای فعالیت در بخش خصوصی و در شهرهای بزرگ، ونادیده گرفتن نقش بالقوه بهداشتکاران دهان برای فعالیت در بخش دولتی هیچ‌گاه عالمانه و عادلانه نبوده است. افزایش تعداد دندانپزشکان به شیوه سابق بجای تربیت بهداشتکاران برای فعالیت در بخش دولتی نادیده‌گرفتن حق شهروندان کم‌برخوردار برای دسترسی به درمانهای اولیه بیماریهای دهان است. تربیت درمانگرانی نظیر بهداشتکاران دهان، که هزینه آموزش و استخدام آنها بسیار کمتر از دندانپزشکان است، به منظور ارائه درمانهای ضروری در مناطق محروم و روستایی و همچنین شهرهای کوچک در شبکه درمان دولتی ایران میتواند گامی بزرگ به سوی دسترسی عادلانه و همگانی به خدمات درمانی باشد.
قابل تصورست در شرایط فعلی و با گسترش روزافزون فقر، پیرشدن جمعیت، و همچنین افزایش مهاجرت بخشی از دندانپزشکان به شهرهای بزرگ و خارج از کشور، دسترسی به خدمات درمانی بیماریهای دهان و دندان در ایران بیش از پیش دشوار خواهد شد. افزایش تعداد دندانسازان غیرقانونی و آموزش ندیده در سالهای اخیر بیش از آنکه نیازمند برخورد قانونی و انتظامی باشد محتاج تحلیل آگاهانه است. گسترش فعالیت این درمانگران غیررسمی نشاندهنده نیاز فوری به درمانهای اولیه از سوی گروههای بزرگی از مردم بویژه اقشار کم‌درآمدست، نیازی که دندانپزشکی خصوصی در ایران نتوانسته پاسخگوی آن باشد. در شرایط دشوار فعلی که به روایت رسمی بخش بزرگی از مردم از تامین نیازهای روزمره و حتی تامین غذای سالم درمانده‌اند، مداخله بخش دولتی برای فراهم آوردن درمانهای اصلی بیماریهای دهان و دندان نظیر پرکردن و کشیدن دندان ضروریست. مداخله دولت برای فراهم آوردن درمانهای دهان و دندان اما به معنای حذف دندانپزشکی خصوصی نیست. بدیهی است شهروندان پردرآمدی که میتوانند از عهده هزینه‌های بخش خصوصی برآیند همچنان از خدمات دندانپزشکی خصوصی بهره خواهند برد.
برخی از مخالفان تربیت بهداشتکاران دهان ادعا میکنند مشکل کمبود نیروی درمانی از طریق استخدام دندانپزشکان در بخش دولتی امکان‌پذیرست. واقعیت آن است که استخدام دندانپزشکانی که در نظام آموزشی تخصص‌محور برای کسب درآمد از طریق فروش درمانهای پیچیده و گران قیمت آموزش دیده‌اند در خوش‌بینانه‌ترین حالت ممکن خیالبافی است. نگاهی به آمار و ارقام توزیع دندانپزشکان در کشور نشان میدهد دندانپزشکان ایرانی حتی برای فعالیت در بخش خصوصی نیز تمایل اندکی برای حضور در شهرهای کوچک و مناطق غیرمرکزی از خود نشان میدهند. برای مثال، براساس آمار رسمی، از هر سه دندانپزشک کشور دو دندانپزشک در مراکز استانها فعالیت میکنند. مساله دیگر آنکه برخلاف آنچه طرفداران انحصار خدمات درمانی دندانپزشکی ادعا میکنند، اجرای ایده «تقسیم وظایف» و بکارگیری بهداشتکاران دهان به هیچ عنوان به معنای کیفیت پایین‌تر خدمات درمانی برای گروهی از مردم نیست. ایده «تقسیم وظایف» به معنای آموزش درمانگرانی برای طیف کوچکتری از مهارتهای درمانی در دوره تحصیلی کوتاهتر اما با کیفیت مشابه دندانپزشکان است. درمانگران حدواسط بدلیل کسب تجربه بیشتر برای انجام طیف کوچکتری از درمانها میتوانند مهارت بالاتری از درمانگرانی با مدارج تحصیلی بالاتر داشته باشند. برای مثال، کاملا قابل تصورست مامایی که دهها کودک بدنیا آورده، یا پرستاری که بارها از بیمارانش خون گرفته است، قادرست این فعالیتهای درمانی را با اعتماد به نفس و همچنین مهارت بیشتری از پزشکانی با تجربه کمتر و وظایف درمانی بیشتر انجام دهد. علاوه بر این، در حال حاضر ما هیچ ابزاری برای اطلاع از کیفیت درمانهای ارائه شده در هزاران مطب خصوصی نداریم. فعالیت بهداشتکاران دهان در نظام درمانی دولتی امکان نظارت بر کیفیت درمانهای دهان و دندان را فراهم می‌آورد. از اینرو، برخلاف استدلال طرفداران انحصار درمانی، بکارگیری بهداشتکاران در نظام دولتی درمان میتواند موجب افزایش نظارت و در نتیجه کیفیت درمان بیماریهای دهان و دندان در ایران شود.
تربیت درمانگرانی نظیر بهداشتکاران دهان و بکارگیری آنها در نظام درمان دولتی اما چندان آسان نیست. فرار دولتها در بیشتر کشورهای دنیا از قبول مسولیت درمان بیماریهای دهان و همچنین تمایل حرفه دندانپزشکی برای حفظ اقتدار و انحصار حرفه‌ای از موانع تربیت درمانگران حدواسط برای درمان بیماریهای دندان است. متقاعد کردن مسولان سلامت و درمان در ایران به پذیرفتن مسولیت درمان بیماریهای دهان به عنوان بخش مهمی از سلامت جسم و روان و تامین هزینه‌های آن در شرایط فعلی اقتصادی امری دشوار اما ضروریست. همچنین، لازم به یادآوریست تربیت نیروهای حدواسط برای درمان بیماریهای دندان در ایران پیش از این بدلیل ایرادات قانونی با شکست مواجه شده است. یکی از این قوانین به طرز تناقض‌آمیزی به درمانگران حدواسط اجازه میدهد تا پس از چند سال فعالیت در مراکز دولتی، مجوز فعالیت به عنوان دندانپزشک در بخش خصوصی را دریافت کنند. به عبارتی دیگر، قانونی که اساسا برای توانمندسازی نظام درمانی دولتی طراحی شده است، همزمان راه تبدیل نیروهای کارآمد درمانی به دندانپزشکان بخش خصوصی و در نتیجه تضعیف نظام درمانی را نیز فراهم آورده است. اصلاح این قانون و حذف مجوز تبدیل وضعیت درمانگران حد واسط به دندانپزشک میتواند به نظام درمانی کمک کند تا درمانگرانی پایدارو ماندگار برای درمان بیماران در اختیار داشته باشد. از دیگر نکاتی که باید پیش از تربیت بهداشتکاران دهان مد نظر قرار داد، بررسی دیدگاه مردم و توجه به نیازهای درمانی آنهاست. حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی ید طولایی در طراحی حرفه‌های درمانی بدون درنظرگرفتن خواسته‌های مردم دارند. تربیت دندانپزشکان با هزینه عمومی برای فعالیت در بخش خصوصی برای درمان بخش کوچکی از افراد پردرآمد جامعه و نادیده‌گرفتن نیازهای درمانی گروههای دیگر مردم از خطاهای فاحش راهبردی در طراحی یک نظام درمانی است. خطایی که هشتاد سال پس از تاسیس حرفه دندانپزشکی در ایران همچنان چشم‌انداز روشنی برای اصلاح آن در دست نیست. در علوم سلامت شیوه‌های نوینی برای مشارکت مردم در طراحی نظام سلامت و درمان وجود دارد. ضروری است از این روشها و سازوکارهای علمی برای طراحی درمانگران جدید دهان و دندان بهره برد.
یکی دیگر از چالشهای تربیت درمانگران جدید تعارض منافع با درمانگرانی است که خدمات درمانی را به صورت سنتی در انحصار خود داشته‌اند. برای نمونه، انجمن دندانپزشکان آمریکا یکی از مخالفان سرسخت تربیت بهداشتکاران برای فعالیتهای درمانیست. این انجمن که نفوذ سیاسی و شیوه‌های تبلیغاتی آن با لابی اسلحه در آمریکا مقایسه میشود، به جای مخالفت علنی با تربیت بهداشتکاران، تلاش میکند به بهانه اهمیت پیشگیری فعالیت این حرفهها را به آموزش بهداشت دهان بجای درمانگری محدود کند. انجمن دندانپزشکی آمریکا با این شگرد در تلاش است تا ضمن حفظ اعتبار خود از تسلط مالی و اجتماعی دندانپزشکان آمریکایی بر درمانگری در دهان مراقبت کند. ایده انحرافی تربیت و استخدام نیروهایی برای آموزش سلامت دهان (بجای درمان بیماریهای دهان) اما به هیچ عنوان با مبانی اقتصاد سلامت همخوانی ندارد. اساسا تمام آنچه یک فرد باید برای حفظ بهداشت دهان بداند در یک کاغذ یادداشت کوچک قابل جمع‌آوری است. از اینرو هیچ نظام درمانی هوشمندی حاضر نیست برای یاددادن چند سفارش ساده نیروی بهداشتی مجزایی تربیت کند. سوای این، ارائه آموزشهای بهداشت دهان از سوی دیگر درمانگران نظام سلامت مانند بهورزان نیز امکان پذیرست. بدیهی است در ایران نیز، گروههایی که از انحصار حرفه دندانپزشکی بر درمان بیماریهای دهان بهره میبرند، تلاش خواهند کرد تا به بهای محروم کردن مردم از دسترسی به خدمات درمانی دولتی، از نفوذ خود برای ممانعت از تربیت درمانگران حدواسط تلاش استفاده کنند. وظیفه مدیران سلامت اما آنست که به نمایندگی از جامعه، منافع جمعی مردم را بر منافع اشخاص و صاحبان حرفهها ترجیح دهند. این آزمون دشواری برای مسولان سلامت و بیماریهای دهان در ایران است.
در پایان مایلم یادآوری کنم، مهمترین هدف از تاسیس حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی تامین «دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانی» است. بدیهی است اگر زمانی معلوم شود این حرفهها نمیتوانند به اهداف اولیه تاسیس خود دست یابند، بازنگری در ساختار این حرفهها یا تربیت درمانگرانی دیگر ضروریست. اضافه شدن بهداشتکاران دهان به نظام درمانی دولتی، آن هم در زمانه دشواریهای اقتصادی برای مردم یک ضرورت غیرقابل انکارست. امید می‌رود انتشار گزارش مهم سازمان جهانی بهداشت و تاکید این گزارش بر بکارگیری درمانگران حدواسط بتواند راه را برای تربیت درمانگران حدواسط نظیر بهداشتکاران دهان در کشورهای کم درآمد مانند کشور ما هموار کند.
