برای دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماریهای دندان در ایران
وحید رواقی، استادیار علوم سلامت و دندانپزشک دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام، انگلستان
[در این فیلم شهروندی در مقابل یک درمانگاه دندانپزشکی در شهر کرج با خشم واندوه از هزینه گران دندانپزشکی (۶۰۰ هزارتومان) برای کشیدن یک دندان شکایت میکند]
ما دندانپزشکان تربیت شدیم تا بتوانیم درد مردم را درمان کنیم. مردمی که بخش بزرگی از آنها حالا از کشیدن یک دندان هم عاجزند. اما چه شد که ما به اینجا رسیدیم. اما اگر از مقصران اصلی وضعیت فعلی بگذریم، برای من به عنوان یک دندانپزشک و یک پژوهشگر علوم سلامت همیشود سوال بوده آیا ما میتوانیم حتی با شرایط موجود کشور به نحوی درد و آلام مردم، دردهایی را که نتیجه سیاستهای نادرست در سطوح بالاست کاهش بدیم؟ آیا ما میتونیم راه بهتر و آسانتری برای دسترسی به خدمات درمانی حتی در شرایط موجود فراهم کنیم؟
در این سخنرانی قصد دارم از ایده تربیت بهداشتکاران دهان برای درمان بیماریهای دندان در شبکه بهداشت ایران با اتکا به شواهد علمی دفاع کنم. معتقدم پایان انحصار درمانی ما دندانپزشکان گامی هرچند کوچک اما ضروری برای دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماریهای دندان در ایران است. همچنین معتقدم، نادیده گرفتن ایده بهداشتکاری دهان و دندان و انحصار درمانی دندانپزشکی بخش خصوصی، هرچند موجب رونق کسب و کار ما دندانپزشکان در شهرهای بزرگ شده، اما نتیجه آن محرومیت میلیونها نفر از مردم کم‌درآمد از دسترسی به درمانهای حداقلی دهان و دندان در شبکه بهداشت است.
من وحید رواقی هستم دندانپزشک و استادیار علوم سلامت از دانشگاه بیرمنگام انگلستان. در این سخنرانی ابتدا منظور خودم از بهداشتکار دهان بیان میکنم. بعد مروری میکنم بر وضعیت خدمات دندانپزشکی در ایران و سپس دلایل علمی و عملی برای ضرورت تربیت بهداشتکاران دهان در ایران را توضیح میدهم. در بخش پایانی این سخنرانی هم به برخی ایرادات وارد و ناواردی که در مورد ایده تربیت بهداشتکاران درمانگر در ایران بیان شده پاسخ میدهم.
با توجه به اینکه از عبارت بهداشتکار دهان تعابیری مختلفی بیان شده است، لازم میدونم قبل از هرچیزی توضیح بدم منظور من از بهداشتکاران دهان در این سخنرانی چیست. در این سخنرانی، منظور من مشخصا درمانگرانی با دوره آموزشی کوتاهتر از دندانپزشکی است که بتوانند برخی درمانهای ضروری مانند جرمگیری، کشیدن و پرکردن دندان را در شبکه بهداشت انجام دهند. طبعا این بهداشتکاران، قرار نیست یک یا یاچند سال بعد به دندانپزشکان بخش خصوصی تبدیل شوند.
یکی از سوالاتی که بارها از من پرسیده‌اند این است: وقتی ما میتوانیم دندانپزشک تربیت کنیم چرا باید به فکر تربیت بهداشتکاران دهان باشیم؟ برای پاسخ به این سوال باید نگاهی بندازیم به تاریخ حرفه دندانپزشکی. وقتی دو قرن پیش دانشکده‌های دندانپزشکی تاسیس میشد، نسل اول دندانپزشکان دو وظیفه عمده داشتند. یکی اینکه دندانهای شکسته و خراب رو بکشند تا موجب درد و عفونت بیشتر نشه. دیگری اینکه دندانهای خرابی رو که قابل تعمیر بود پرکنند. اما در طول زمان مرزهای حرفه ما روز بروزفراختر شد. ما در صد سال اخیر دهها درمان و تکنیک جدید به حرفه دندانپزشکی اضافه کردیم. از جراحیهای پیشرفته تا درمانهای کامپوزیت و ارتودنسی و ایمپلنت. اضافه شدن این درمانها تا انجام درمانهای دندانپزشکی به مهارتهای پیچیده ای نیاز داشته باشد. طبعا آموزش این مهارتها هزینه زیادی دارد. هرچه دامنه مهارتهای ما دندانپزشکان افزایش پیدا کرد، توقع ما دندانپزشکان برای کسب درآمد هم بالاتر رفت. بخش عمده هزینه‌ای که بیماران برای درمانهای دندانپزشکی پرداخت میکندد بابت مهارتهای پیچیده‌ای است که ما بلد هستیم و انتظار داریم بابت اونها درآمد مناسبی هم داشته باشیم. و اینگونه شد که ما دندانپزشکان تبدیل شدیم به گران‌قیمت ترین درمانگران بخش سلامت. به همین دلیل هزاران نفر از ما دندانپزشکان ناچار شدیم تا در شهرهای بزرگ مستقر شیم تا بتونیم درمانهای گرونتر و پیشرفته‌تر را مشتریان ما که طبقه پردرآمد جامعه بودند بفروشیم. از لحاظ نظامهای سلامت ما دندانپزشکان نه تنها زیادی گران هستیم، بلکه درمانگران مفید و مقرون به صرفه‌ای هم نیستیم. مثلا یک بهورز در برنامه‌های مراقبت مادر و کودک یا واکسیناسیون شرکت میکنه که میتونه جون آدمها رو نجات بده. در حالی که ما هرچقدر هم که درمانهامون رو خوب انجام بدیم نهایتا با جان آدمها سروکار نداریم. به همین دلیل به نسبت پولی که میگیریم تاثیر چندانی هم در شاخصهای کلی سلامت نمیذاریم. به طور خلاصه آنکه به دو دلیل گرانی خدمات و مقرون به صرفه نبودن خدمات ما دندانپزشکان، خدمات سلامت دهان و دندان از بسیاری از نظامهای سلامت کنار گذاشته شده است. این خلاصه داستان حرفه دندانپزشکی در دویست سال گذشته بود.
واقعیت این است که بخش بزرگی از آموزشهای دوره دندانپزشکی تناسبی با نیازهای درمانی جامعه ما ندارد. برای مثال ما میدانیم میلیونها ایرانی دهها میلیون ایرانی دندان پوسیده دارند اما چنددرصد مردم کشور ما به درمانهای ایمپلنت و ارتودنسی و جراحیهای پیشرفته نیاز دارند یا اصلا میتوانند هزینه این درمانها رو بدهند؟ به همین دلیل به نظر میرسد اگر قرار باشد ما درمان بیماریهای دهان و دندان را در دسترس عموم جامعه قرار بدیم، نیاز داریم به درمانگران ارزانتر با دامنه مهارتی کمتر که بتوانند درمانهای اصلی دندانپزشکی یعنی کشیدن و پرکردن دندان را با قیمت مناسب انجام بدهند.
همان‌طور که توضیح دادم برخلاف تصور عمومی پیشرفتهای فن‌آوری و اضافه‌شدن درمانهای جدید به دندانپزشکی لزوما به جامعه کمک نکرده که به درمانهای دندانپزشکی دسترسی داشته باشد. در نتیجه تخصص شدن دندانپزشکی در بسیاری از نقاط دنیا ما دندانپزشکان تبدیل شده‌ایم به درمانگران اختصاصی گروههای پردرآمد جامعه. بسیاری موارد هم ما دندانپزشکان بجای انجام درمانهای اصلی دندانپزشکی به کارهایی مشغول شدیم که ارزش درمانی چندانی ندارد یا اصلا درمان نیست اما به هرحال برای ما دندانپزشکان سودآوره.
به همین در سال ۲۰۱۷ جمعی از چهره‌های سرشناس حرفه دندانپزشکی دور هم جمع شدند و بیانیه‌ای به نام بیانیه کاسکادا منتشر کردند. در سمت راست این اسلاید قسمتی از بیانیه کاسکادا را میبینید. این بیانیه توسط دکتر علی کاظمیان استاد دانشکده دندانپزشکی دانشگاه مشهد به فارسی ترجمه و منتشر شده است (لینک). این بیانیه به صراحت میگوید تخصصی شدن دندانپزشکی باعث شده ما دندانپزشکان از مسیر درمانی منحرف بشویم. اصطلاحی هم که به کار بردند این است که ما دندانپزشکان تبدیل به کازمتیشن یا «زیبایی کار» شدیم. در نهایت هم صریحا میگویند که دندانپزشکی در بحران است و نیاز به تغییر اساسی دارد.
سمت چپ اسلاید هم یادداشتی است که من در سال ۹۸ در روزنامه شرق منتتشر کردم. نوشتم که دندانپزشکی در مسیر تحول خودش وارد دوران آرایشگری دندان شده است. به هر حال نظام آموزشی ما باید از خودش بپرسد با وقت و هزینه‌ای که صرف تربیت دندانپزشکانی میشود که قراره آرایشگری دندان انجام بدهند، چند درمانگر با مدرک فوق دیپلم میتوانستیم تربیت کنیم تا در شبکه بهداشت خدمات اولیه دندانپزشکی به مردم بدهند.
در کشور ما خدمات دندانپزشکی در شبکه بهداشت به صورت محدود توسط دندانپزشکان طرحی انجام میشود. دندانپزشکان جوان و کم تجربه‌ای که عموما با انگیزه کم و البته حقوق اندک به مدت یک یا دو سال اجبارا در شبکه بهداشت فعالیت میکنند. سوای اینکه بسیاری از دندانپزشکان طرحی تجربه تلخی از این دوران دارند، شواهد متعددی در گزارشهای دولتی وجود دارد که نشان میدهد تعداد دندانپزشکان طرحی ما کمتر از آن است که بتوانند پاسخگوی نیازهای شبکه بهداشت باشند. به عنوان مثال، یکی از وزرای پیشین بهداشت در مقاله‌ای که در سال ۱۳۹۸ در نشریه فرهنگستان علوم پزشکی نوشته است، گزارش کرده بیش از نیمی از مراکز بهداشتی دولتی فاقد دندانپزشک هستند.
در جدول زیر برخی از مهمترین مزیتهای تربیت بهداشتکار برای شبکه بهداشت را به صورت خلاصه مرور کرده‌ام. هزینه تربیت بیشتر، دوره‌اموزش طولانی تر، هزینه استخدام بالاتر، امکان مهاجرت و نهایتا مقرون به صرفه نبودن ما دندانپزشکان برخی از دلایل مهمی است که ما باید به فکر تربیت درمانگران جدید باشیم. شبکه بهداشت حق دارد درمانگرانی ارزانتر با تجربه و متناسب با نیازهای بومی برای درمانهای اولیه مانند پرکردن و کشیدن دندان داشته باشد.
در این بخش توضیح میدهم چرا معقتدم با وجود آنکه سرانه دندانپزشک در کشور ما چندان بالا نیست، ما نیاز به دندانپزشکان بیشتر نداریم، بلکه نیاز به درمانگران کارآمدی مثل بهداشتکاران دهان داریم. یکی از موضوعات مورد علاقه رسانه ها سرانه دندانپزشکان در ایران است. معمولا هم آمار ایران با کشورهای پیشرفته مقایسه میشود. هر کسی هم نتیجه مورد نظر خودش رو میگیرد. اول از همه تکلیف یک چیز رو روشن کنیم. هیچ عدد و رقم ثابتی برای تعداد دندانپزشکانی که یک جامعه لازم دارد وجود ندارد. اینکه ما چه تعداد دندانپزشک میخواهیم بستگی به چند عامل اساسی دارد. اول اینکه سطح بیماری در جامعه چگونه است. مثلا میزان پوسیدگی در جامعه ایران به مراتب بالاتر از انگلستان است. میانگین تعداد دندانهای پوسیده کودکان ایرانی پیش از مدرسه هفت برابر کودکان در انگلستان است. خوب بدیهی است ما به نسبت انگلستان درمانگر بیشتری میخواهیم. پس اینکه برخی سعی میکنند بگویند چون ما تعداد دندانپزشکانمان نزدیک به انگلستان است، پس اوضاعمان خوب است کاملا ساده‌لوحانه است. ثانیا، در انگلستان دندانپزشکان برای دولت کار میکنند، هر سال باید تعداد مشخصی دندان درست کنند، در صورتی که در ایران ما چیزی به نام نظام دندانپزشکی نداریم. دندانپزشکان ما هر کاری که خودشون دوست داشته باشند انجام میدهند. بنابراین مقایسه آمار ایران با کشوری مثل انگلستان یا استفاده از روشهایی که در انگلستان برای نیازسنجی استفاده شده تا تعداد دندانپزشک مورد نیازشان ر محاسبه کنند از بیخ و بن غلط است.
اما اگر بخواهیم تعداد سرانه دندانپزشکان در ایران را با دیگر کشورهای دنیا مقایسه کنیم، به هر حال نیاز به یک شاخص داریم . اجازه بدهید در این مورد به عددی که در گزارشهای رسمی در آمریکا به عنوان «حداقل تعداد دندانپزشک» استفاده میشود اشاره کنم. ٔدر آمریکا مناطقی که هر صد هزار نفر کمتر از ۲۰ دندانپزشک داشته باشند را مناطق محروم از خدمات دندانپزشکی حساب میکنند. در مجموع در آمریکا هر صدهزار نفر نزدیک به ۶۱ دندانپزشک دارند. در انگلستان هر صدهزار نفر ۵۲ نفر یک دندانپزشک داشتند و در ایران هر صدهزار نفر ۴۴ دندانپزشک. حالا ایران را مقایسه کنید با دو کشور سریلانکا و کامرون که کشورهای بادرآمد پایین هستند و دندانپزشکان به مراتب کمتری دارند. ظاهرا به نظر میرسد ایران وضع خوبی دارد و سرانه ایران بیشتر شبیه آمریکا و انگلیس است تا دو کشور محروم کامرون و سریلانکا. در اسلاید بعدی توضیح میدهم این آمار نباید ما را فریب دهد. بخاطر اینکه وقتی به توزیع دندانپزشک در کشور نگاه میکنیم میبینیم اصلا اوضاع اونجوری که به نظر میاد خوب نیست.
در سال ۱۳۹۳، یعنی هفت سال قبل فرهنگستان علوم پزشکی ایران گزارشی درباره توزیع دندانپزشکان در ایران منتشر کرده است. این گزارش علی‌رغم اینکه از لحاظ آماری گزارش جامعی بود، اما نقشه‌ای کلی از توزیع دندانپزشک در کشور نداشت که بتواند شدت بحران در توزیع نیروی دندانپزشکی رو نشان دهد. بخاطر همین من از آمار و ارقام این گزارش استفاده کردم تا واقعیت دندانپزشکی ایران رو به شما نشون بدم. امیدوارم بعد از دیدن این نقشه ها دیگه با قاطعیت نگوییم که سرانه دندانپزشک کشور ما مطلوب است و مشکلی نداریم. این سه تصویر واقعیت دندانپزشکی ایران در سال ۹۳ است. طبعا تعداد دندانپزشکان در این هفت سال اضافه شده است، اما احتمالا شیوه توزیع تغییرات عمده‌ای نداشته است. در تصویر سمت راست شهرستانهایی را با رنگ سبز میبینید که به ازای هر صدهزار نفر بالای ده دندانپزشک داشتند. شهرهایی مثل تهران و اصفهان وشیراز و تبریز و مشهد جز این مناطقند. اینها مناطقی است که تعداد دندانپزشک در آن نسبتا مناسب است. اما تصویر دوم شهرستانهای ایران را به رنگ خاکستری میبینید که برای هر ۱۰۰ هزارنفر کمتر از ۱۰ دندانپزشک داشتند. در واقع تعداد دندانپزشک در این شهرستانها حتی از سریلانکا هم کمترست. بیشتر شهرستانهای ایران در این گروهند. اما دسته سومی از شهرستانهای ایران هم هستند که به ازای صدهزار نفر کمتر از یک دندانپزشک دارند. یعنی سرانه دندانپزشک در این شهرستانها حتی از کامرون هم کمترست. البته کسانی که ممکن است استدلال کنند که در هفت سال گذشته تعداد دندانپزشکان افزایش پیدا کرده است. در مورد این مساله هم بعدا صحبت میکنم و نشان میدم که افزایش تعداد دندانپزشک این وضعیت را تغییر نداده است. به طور خلاصه، ما با حداقل سه ایران مواجهیم که از لحاظ دسترسی به دندانپزشک تجربه متفاوتی را دارند. ما مناطقی داریم که دسترسی جغرافیایی نسبتا مناسبی دارند. مثلا در تهران در سال ۱۳۹۹ سرانه دندانپزشکان مشابه میانگین کشور انگلستان است. از سوی دیگه بیش از صد شهرستان در ایران هستند که در سال انتشار این گزارش حتی یک دندانپزشک هم نداشتند. این نقشه‌ها نمادی از مرکزگرایی، توزیع نابرابر امکانات و به طور کلی بی‌برنامگی و ناکارآمدی مزمن در کشور طی سالیان متمادی است.
در سالهای گذشته حداقل دو گزارش دیگر در مورد توزیع دندانپزشکان با اتکا به داده‌های رسمی در سالهای ۲۰۱۱ و ۲۰۲۱ منتشر شده که هر دو نشان میده انحصار درمانی دندانپزشکی خصوصی چه وضعیت ناعادلانه‌ای در ایران درست کرده و موجب محرومیت مناطق غیرمرکزی کشور از خدمات سلامت دهان شده. من به چند نمونه از اطلاعاتی که در این دو گزارش آمده اشاره میکنم. براساس گزارش سال ۲۰۱۱، سرانه دندانپزشکان استان تهران یازده برابر برخی دیگر استانهای ایرانه. بیش از ۷۰ درصد دندانپزشکان عمومی در مرکز استان فعالیت میکنند و سهم باقی شهرستانهای ایران تنها سی درصده. و یک آمار حیرت آور دیگه اینکه تعداد دندانپزشکان تنها در شهر تهران از ۲۰ استان دیگه کشور بیشتره. فکر میکنم نتایج همین گزارشها کافی باشد تا بدونیم تمرکز بر تربیت دندانپزشک برای بخش خصوصی و تربیت نکردن درمانگران مناسب مانند بهداشتکاران دهان برای فعالیت بخش دولتی چه تصمیم نادرست و غیرمنصفانه‌ای در حق مردم نواحی غیرمرکزی کشور بوده. البته این روندی است که مربوط به این حکومت و آن حکومت هم نیست. مثلا در پایان دوران پهلوی، آماری داریم که در روزنامه اطلاعات منتشر شده و نشان میده در سال ۱۳۵۹، ۱۶۰۰ دندانپزشک فعال داشتیم، از این تعداد ۱۲۰۰ نفر در شهر تهران فعالیت میکردند.
در ده سال گذشته، با وجودی که از ما مشکل دسترسی به خدمات درمانی در مناطق محروم کشور مطلع بودیم، نه تنها برای تربیت درمانگرانی با مهارتهایی کمتر از ما دندانپزشکان برای فعالیت در مراکز دولتی اقدامی نکردیم، بلکه در خلاف جهتی که انتظار میرفت، شروع به تربیت صدها متخصص دندانپزشکی کردیم. این نمودار رشد سریع و چندبرابر شدن ظرفیت تربیت متخصص دندانپزشکی در سالهای اخیر رو نشان میدهد. میدانیم که دندانپزشکان متخصص حتی از دندانپزشکان عمومی در مراکز استان و شهرهای بزرگ تجمع میکنند. در حال حاضر بیشتر از نیمی از متخصصان ما در چهار شهر ایران فعالیت میکنند. داریم با امکانات یک کشور هشتاد و پنج میلیونی که در اختیار نظام آموزش دندانپزشکی قرار گرفته، سالانه صدها متخصص برای چهار شهر تربیت میکنیم که کلی متخصص و دندانپزشک دارند. آیا عادلانه‌تر نبود با این سرمایه و امکانات درمانگرانی برای شبکه بهداشتمون تربیت کنیم؟
به طور خلاصه آنکه ما در هشتاد نود سال گذشته دندانپزشکانی برای بخش خصوصی تربیت کردیم که برای کسب درآمد ناچارند در مناطق پرجمعیت کشور، مناطقی که افراد با درآمد بیشتر زندگی میکنند کار کنند. مردم مناطق غیرمرکزی که احتمالا بدلیل محرومیت بیشتر نیاز به درمانهای بیشتری دارند را رها کردیم. با گسترش فقر، بخش بزرگتری از دندانپزشکان به نقاط پرجمعیت و خارج از کشور مهاجرت میکنند. وقت آن رسیده تا باور کنیم دندانپزشکی خصوصی تا حالا نتوانسته پاسخگوی حداقل نیازهای درمانی مردم باشد. هدف نظام آموزش دندانپزشکی کشور ما نباید تولید تعداد زیادی مقاله و متخصص و معمار و طراح لبخند باشد. ما باید فکر کنیم چرا در سالهای گذشته حتی یک درمانگر متناسب برای شبکه بهداشت تربیت نکردیم تا مردم بتوانند به آنها مراجعه کنند.
تربیت بهداشتکار دهان یکی از راهکارهای مهم برای کشوری مثل ایران است که به صورت تاریخی با مشکل کمبود منابع، فقر رو به گسترش، تمرکزگرایی شدید و عدم توزیع امکانات روبرو بوده و احتمالا روبرو خواهد بود. برخلاف ادعاهای موجود، تربیت بهداشتکار دهان نه تنها یک روش علمیست بلکه روشی عادلانه هم هست. در واقع تربیت بهداشتکار برای فعالیت در بخش دولتی برای کشوری مثل ایران که میدانیم در سراشیبی فقر افتاده دیگر یک انتخاب نیست، بلکه یک ضرورت است. متاسفانه در دهه های گذشته، مدافعان انحصار دندانپزشکی خصوصی تلاش کرده‌اند که به شیوه‌های مختلف این ایده علمی و موثر در علوم سلامت و بهداشت را تخریب کنند. این تیتری که در سمت میبینید یک نمونه از فعالیتهای تخریبی علیه ایده تربیت بهداشتکارست. برای مثال در این تیتر میبینید که از شهرت دهه شصت به اتفاقات ناخوشایند استفاده شده تا بگویند این طرح یک طرح اشتباه است.
در ادامه این سخنرانی، برخی از مهمترین ایرادهایی که به طرح تربیت بهداشتکار دهان مطرح شده را انتخاب کردم و به آنها پاسخ میدهم. همچنین دیده شده، برای حل مشکل نداشتن درمانگر در ایران راه حلهایی جایگزین مطرح شده است. این راه حلها رو هم بررسی میکنم و توضیح میدهم هیچ کدام اینها نمیتواند جایگزین تربیت درمانگران مفیدی مثل بهداشتکاران درمانگر بشود. برخی انتقادها این ها هستند:
انتقاد اول: کیفیت درمان بهداشتکاران مطلوب نیست.
انتقاد دوم: تربیت بهداشتکار مستند به شواهد علمی نیست
انتقاد سوم: نبود قانون برای نظارت بر کار بهداشتکار دهان
پیشنهادهای جایگزین هم گاهی مطرح میشود اینها هستند:
پیشنهاد اول: اشباع دندانپزشک برای افزایش دسترسی
پیشنهاد دوم: تربیت نیروهایی برای پیشگیری و آموزش بهداشت
پیشنهاد سوم: تشویق دندانپزشکان به حضور در مناطق محروم
یکی از استدلالهای رایج در مخالفت با تربیت بهداشتکار این است که کیفیت درمان بهداشتکاران از درمان دندانپزشکان بد خواهد بود. اولین مساله ای که باید توضیح بدم اینه که ما اصلا هنوز بهداشتکاری نداریم که در مورد درمانهاشون نظر میدهیم. ثانیا، آیا ما ترجیح میدهیم میلیونها نفر از حق درمان محروم بشوند بخاطر اینکه ممکن است درمانهای غلطی هم انجام بشود. نکته بعدی اینکه ما الان هشتاد سال است دندانپزشک داریم و اصلا هیچ نظامی برای ارزیابی درمانهایشان نداریم. لازم به گفتن نیست که چقدر درمانهای بد و اشتباه از ما دندانپزشکها زیاد است. کافی است فقط سری به شبکه های اجتماعی بزنیم تا نمونه هایش رو ببینیم. اما ما نیامدیم دندانپزشکی رو به بهانه خطاهای درمانی تعطیل کنیم. نهایتا هم اینکه، تفاوت آموزش بهداشتکاران با دندانپزشکان در کیفیت درمان آموزش نیست. در دامنه درمانهایی است که باید انجام بدهند و برای آن باید به اندازه کافی آموزش ببینند. برای مثال با حذف برخی درمانهای غیرضروری که بیشتر مردم به آنها نیاز ندارند یا حذف واحدهای درسی بی ارتباط مثل پروژه تحقیقاتی و روش تحقیق میشود دوره آموزش دندانپزشکی را به آسانی کوتاه کرد تا درمانگرانی با دوره تحصیلی کوتاهتر داشته باشیم. طبعا اگر قرار شد بهداشتکاران یاد بگیرند چگونه دندان بکشند، باید مثل دندانپزشکان تمام واحدهای درسی ضروری را باید بگذرانند.
یکی از روشهایی که برای زیرسوال بردن ایده بهداشتکاری از آن استفاده شده این بوده که بگویند تربیت بهداشتکاری علمی نیست. اینکه بگیم تربیت بهداشتکار بخاطر دامنه مهارت کمتر علمی نیست دقیقا مثل این است که بگوییم تربیت پرستار و ماما علمی نیست. در واقع ایده تقسیم وظایف یا «تسک شیفتینگ» یکی از ایده‌های قدیمی خدمات درمانی است. اصلا به همین دلیل است که ما دهها حرفه در کنار حرفه پزشکی داریم. اصلا سازمان جهانی بهداشت یک راهنمای مفصل صدصفحه‌ای درباره اصول تقسیم وظیفه در حرفه‌های پزشکی منتشر کرده است که توضیح میدد در ایده تقسیم وظایف قرار نیست درمانگرانی با کیفیت درمان بدتر تربیت بشوند.
اما اینکه گفته میشود کیفیت درمان بهداشتکاران دهان از دندانپزشکان بدتر خواهد بود هم چندان مورد پذیرش نیست. آیا واقعا پرستاران ما بلد نیستند خون بگیرند یا سرم بزنند. چه بسا پرستاران و ماماهایی که یک سری وظایف محدودی رو به صورت مستمر انجام میدهند خیلی بهتر از پزشکانی که وظایف درمانی زیادی دارند بتوانند کارهایشان را انجام بدهند. شما تصور کنید اگر قرار بود برای تمام خدمات درمانی که توسط پرستارها، ماماها، فیزیوتراپها انجام میشود ما میخواستیم پزشک تربیت کنیم، احتمالا هزینه درمان چنان بالا میرفت که فقط بخش کوچکی از مردم میتوانستند به درمان دسترسی داشته باشند. این دقیقا بلایی است که ما بر سر خدمات دندانپزشکی آوردیم.
خوشبختانه در سالهای اخیر میزان آگاهی جامعه علمی از ضرورت اتکا نکردن به حرفه دندانپزشکی برای پاسخگویی به نیازهای جامعه دارد بیشتر میشود. این آگاهی در انتشار دو سند علمی مهم بازتاب داشته است که آنها را در این اسلاید نشان داده‌ام. نمونه اول مجموعه مقالات لنست است که در سال ۲۰۱۹ منتشر شد. آخرین نمونه آن هم متن راهبردی سازمان جهانی بهداشت درباره سلامت دهان است. این متن چند هفته پیش در ژانویه ۲۰۲۲ تصویب شد. من قسمتهایی از این دو گزارش علمی مهم را در اینجا نقل کردم. هر دو گزارش به صراحت تاکید میکنند که برای حل مشکل دسترسی به خدمات درمانی باید از طیف گسترده‌ای از درمانگران برای آسان شدن دسترسی به درمان استفاده کرد. این گزارشهای نهادهای علمی کاملا برخلاف تصور برخی از طرفداران انحصار دندانپزشکی است که ادعا میکنند فقط یک راه برای ارایه خدمات درمانی وجود دارد و آن راه تربیت دندانپزشک برای بخش خصوصی است. اگر کمی بخواهیم بی‌تعارف حرف بزنیم، انحصار درمانی دندانپزشکان بخش خصوصی و تربیت نکردن درمانگر برای شبکه بهداشت نه تنها، تنها راه موجود نبوده، بلکه یکی از بدترین راههای ممکن برای ارایه خدمات درمانی بوده که اتفاقا ما هم همین راه را انتخاب کرده‌ایم.
کسانی که در رشته سلامت دهان فعالیت میکنند میدانند پرفسور ریچارد وات، استاد دانشگاه لندن احتمالا شناخته‌ترین و پیشروترین دانشمند سلامت دهان در جهان هستند. سمت راست اسلاید قسمتی از یک مصاحبه ایشان رو نقل کرده‌ام که گفته‌اند «ارایه خدمات دندانپزشکی همچنان تا حد زیادی به دندانپزشکان محدود شده و به گمان ایشان این وضعیت ابلهانه است». سپس ادامه میدهند که درمانهای بسیار ساده و متداولی در دندانپزشکی وجود دارد که میشود توسط درمانگران حدواسط انجام بشود. با شناختی که از پرفسور وات دارم مطمئن هستم ایشان در یک مصاحبه با نشریه علمی حرف غیرعلمی نمیزنند. مساله دیگر اینکه اگر فکر میکنیم ما در حال حاضر شواهدی نداریم که نشان بدهد آیا بهداشتکاران میتوانند بخوبی دندانپزشکان درمان کنند، بهترست منتظر رسیدن این شواهد از آسمان نباشیم یا منتظر نباشیم پژوهشگران کشورهای غربی این کار رو برای ما انجام بدهند. آنها مشکلات خودشان را دارند و برای مشکلات خودشان هم راه حل هم پیدا میکنند. ما که ادعا داریم در زمینه دندانپزشکی در دنیا رتبه بالایی داریم، بهترست خودمان دست به کار بشویم و بهداشتکارانی با مهارت مشابه دندانپزشکان تربیت کنیم.
مهمترین و درست‌ترین انتقادی که به طرح بهداشتکاری دهان و دندان وارده مشکلات قانونی است که در این زمینه وجود دارد. بویژه در قانون فعلی بهداشتکاران تبصره‌ای داریم که به بهداشتکاران اجازه میدهد تا پس از شش سال کار در امتحانی شرکت کنند و دندانپزشک بشوند. ما نمیدانیم دلیل گنجاندن این تبصره در این قانون چیست. اما دلیل آن هرچه بوده این قانون کاملا برخلاف مصالح نظام درمانی است. هیچ نظام درمانی عاقلی نباید درمانگر مفید خود رو از رده خارج کند. اصلاح این قانون میتواند یکی از موانع اصلی تربیت بهداشتکاران دهان در ایران را برطرف کند.
یکی از نظریاتی که درباره جبران کمبود درمانگر بیماریهای دهان در کشور وجود دارد تربیت دندانپزشک بیشترست تا هزینه درمان پایین بیاید و مناطقی که دندانپزشک ندارند صاحب دندانپزشک بشوند. این نظری بود که در دهه هشتاد مورد توجه قرار گرفت و نتیجه آن هم تاسیس تعداد زیادی دانشکده دندانپزشکی بود. نتیجه آن هم که تا حدی معلوم است. ما الان دندانپزشک کم نداریم اما تجمع های دندانپزشکان در شهرهای بزرگ را داریم که بر سر جذب مشتری با هم رقابت میکنند. نتیجه آن هم این وضعیتی است که در گسترش درمانهای زیبایی میبینیم. میبینیم که هزینه درمان هم در شهری مثل تهران که این همه دندانپزشک دارد چندان پایین نیامده و هنوز بخش بزرگی از جمعیت این شهر نمیتوانند به دندانپزشک مراجعه کنند. متاسفانه ما در دورانی زندگی میکنیم که حتی منتقدان وضعیت موجود حرفه پزشکی و دندانپزشکی از نظریه اشباع و ایده افزایش تربیت پزشک و دندانپزشک طرفداری میکنند. ایده‌ای که نه قیمت دندانپزشکی را میتواند پایین بیاورد، نه میتواند کمکی به دسترسی مردم کم‌درآمد یا نواحی محروم بکند.
نتایج یک پژوهش در استان لرستان نشان میدهد با وجود افزایش شدید تعداد دندانپزشکان در این استان در ده سال گذشته، نه تنها سرانه دندانپزشکان در شهرهای کوچک تغییری نداشته بلکه برخلاف جهتی که انتظار میرفت سرانه دندانپزشکان در شهرهای کوچک استان حتی کمتر شده است. جالب اینکه سرانه دندانپزشکان در شهر خرم‌آباد که مرکزاستان است سه برابر شده. به عبارت دیگر افزایش تعداد دندانپزشکان نتوانسته مشکل مرکزگرایی را حل کند. این پژوهش از این نظر جالب است که برخی از فرضیات رایج که منجر به تصمیمهای غلط شده را زیر سوال میبرد. برای مثال گزارشی که در سال ۱۳۹۳ از سوی یک مرکز علمی معتبر در ایران منتشر شده پیش‌بینی کرده بود که افزایش دندانپزشک در سالهای آینده میتواند کمبود دندانپزشک در مناطق کم جمعیت رو برطرف کند. اتفاقا نتیجه هم گرفته بودند به همین دلیل ما نیازی به تربیت بهداشتکاران دهان برای شبکه نداریم. پژوهشهایی مثل این میتواند نشان دهد چقدر فرضیات و توجیهات گذشته برای دفاع از انحصار درمانی دندانپزشکی غلط بوده و ما را به بیراهه فرستاده اند. همچنین نشان میدهد ما نباید برای دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانی به تربیت دندانپزشک برای بخش خصوصی اتکا کنیم.
یک ایده جایگزین که بجای تربیت بهداشتکار مطرح شده تربیت کسانی برای آموزش سلامت و پیشگیری است. یعنی افرادی که نقش درمانی نداشته باشند. معتقدم این ایده نه تنها ایده بدی است، بلکه حتی میتواند گمراه‌کننده باشد. دلیل اول اینکه کل چیزی که مردم برای حفظ سلامت دهانشون باید بلد باشند در یک ورق کاغذ جا میشود. هیچ نظام درمانی عاقلی نمی‌آید برای یاددادن یک صفحه یادداشت نیروی درمانی تربیت و استخدام کند. نظامهای درمانی برای آموزش بهداشت افرادی مانند بهورزان رو دارند. شما تصور کنید اگر قرار بود برای هرکدام از اعضای بدن مثل گوش، چشم، دهان، پا، قلب و روان یک نفر تربیت بشود. کل بودجه کشور باید صرف پرداخت آموزش دهنده‌های بهداشت میشد. مساله دیگر اینکه پیشگیری اصلا جایگزین درمان نیست. کسی که درد دارد و پوسیدگی دارد نیاز به درمان دارد. پیشگیری و درمان مثل آب و غذا هستند. شما نمیتوانید بگویید من پیشگیری میکنم اما درمان نمیکنم. آب میدهم اما غذا نمیدهم. ما دهها میلیون نفر در ایران داریم که نیاز به درمانهای اولیه دارند. ما موظفیم از نظام درمانی بخواهیم درمانگرانی ارزانتر برای عموم مردم تربیت کند.
یکی از راه حلهای پیشنهادی این بوده که شبکه بهداشت به ما دندانپزشکان پول بیشتری بدهد تا در مناطق محروم فعالیت کنیم. این راه هم به به نظر راه حل چندان واقع‌گرایانه‌ای نیست. ما در ایران سال ۱۴۰۰ زندگی میکنیم. راه حل تشویق دندانپزشک و پزشک از طریق مشوقهای مالی در برخی کشورهای ثروتمند البته امتحان شده. این راه حلها بدرد ما نمیخوره. چون ما اصلا از لحاظ وضعیت مالی با این کشورها قابل مقایسه نیستیم. ما حتی خودمان رو نباید با کشورهای منطقه مثل عربستان و ترکیه مقایسه کنیم. واقعیت این است که ما در حال حاضر کشور فقیری هستیم. همین تابستان امسال ایران از رده کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا در رده بندی بانک جهانی خارج شد و به رده کشورهای متوسط رو به پایین سقوط کرد. یعنی کشور ما الان در کنار کشورهایی مثل تانزانیا، سریلانکا، سنگال و کامرون قرار دارد.
یک راه این است که تلاش کنیم کشورمان فقیر نباشد. این حتما راه حل خوبی است. همه باید تلاش کنیم این اتفاق بیفتد. اما تا زمانی که این اتفاق بیفتد ما باید نظام درمانیمان را متناسب با شرایط کشور خودمان طراحی کنیم. حالا ما انتظار داریم شبکه بهداشت چقدر به یک دندانپزشک پرداخت کند تا دندانپزشکان ما حاضر به فعالیت در شبکه بهداشت بشوند؟ در حال حاضر، وقتی دندانپزشکان ما میتوانند با فعالیت در بخش خصوصی درآمدی چندبرابر حقوق شبکه بهداشت داشته باشند، آیا شبکه بهداشت میتواند انتظارات مالی دندانپزشکان را برآورده کند؟ حتی اگر فرض کنیم شبکه بهداشت ما به منابع بی‌انتهای پولی دسترسی داشته باشد، آیا منطقیست که شبکه بهداشت دندانپزشکانی داشته باشد که حقوقشان چند برابر بقیه درمانگران باشد. آیا بقیه درمانگران احساس نمیکنند در حق آنها ظلم شده است؟
دسترسی به خدمات دندانپزشکی ایران، در روزگار حاضر، آینه‌ای از بیعدالتی، تمرکزگرایی، نادیده گرفتن محرومان و به طورخلاصه ناکارآمدی ساختاری در ایران است. زمان آن رسیده تا از خودمون سوال کنیم آیا ما تنها مسول تربیت درمانگرانی برای فروش درمان به شهروندان پردرآمد شهرهای بزرگ هستیم؟ آیا ما نمیتوانستیم درمانگرانی ارزانتر تربیت کنیم؟ بسیاری از ما دندانپزشکان نسبت به بیعدالتی در توزیع صندلی های تحصیلی، سهمیه‌های و رانتهای تحصیلی معترضیم و باید هم باشیم. اما اگر به بیعدالتی در حق صدها متقاضی تحصیل رشته دندانپزشکی معترضیم، نمیتوانیم نسبت به انحصار حرفه‌ای دندانپزشکی که منجر به محرومیت میلیونها و بلکه دهها میلیون نفر از دسترسی به خدمات اولیه درمانی شده بیتفاوت باشیم. شاید در روزگار فعلی که دندانپزشکی در رده بندی مشکلات کشور هزارمین مشکل هم نیست، کسی ما را سرزنش نکند. اما حتما آیندگان از ما خواهند پرسید شما که میدانستید تربیت بهداشتکار میتواند دسترسی بخش بزرگی از مردم محروم به درمانهای اولیه را فراهم کند. چرا لااقل به سهم خودتان به تصمیم‌گیرندگان در این زمینه آگاهی یا هشدار ندادید. در ایران ۱۴۰۰، تربیت بهداشتکار دهان برای فعالیت در شبکه دولتی در ایران دیگر یک انتخاب نیست. بلکه ضرورتی علمی، عملی و اخلاقی است. باشد که قرن آینده قرنی بهتر برای سلامت دهان ایران، ایران و مردم آن باشد. از توجه شما به این سخنرانی سپاسگزارم.
*این سخنرانی در زمستان ۱۴۰۰ در پنجمین کنگره دو سالانه انجمن سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی ایران، زمستان ۱۴۰۰ ارائه شده است. برای انطباق این متن با سخنرانی ارایه شده، بخشهایی از این سخنرانی به زبان محاوره نوشته شده است.
