فرآیند بیمه درمانی و ارتباط موجودیت ها

فاز ۱: ثبت درخواست (Claim Submission)

این فاز نقطه شروع فرآیند (Trigger) توسط کاربر نهایی است.

• کنشگر (Actor): بیمه‌گذار (Patient / User)

• جریان عملیات:

  1. ورود به پلتفرم و انتخاب قرارداد فعال (patientSubscription).

  2. تعیین نوع هزینه پزشکی (مثلاً دندانپزشکی، دارو، ویزیت) که معادل subscriptionCoverage است.

  3. ورود اطلاعات فاکتور شامل: تاریخ خدمت (dateTime) و مبلغ کل (totalAmount).

  4. بارگذاری تصویر فاکتور و دستور پزشک (documentUrl).

• خروجی سیستمی: ایجاد یک رکورد در جدول claimHeader و ردیف‌های متناظر در claimDetail.

• وضعیت (Status): Pending_System_Check (در انتظار بررسی سیستمی).

فاز ۲: اعتبارسنجی خودکار (Automated Triage & Validation)

در این مرحله، موتور قوانین کسب‌وکار (Business Rules Engine) بدون دخالت انسان، فیلترهای اولیه را اعمال می‌کند.

• کنشگر (Actor): سیستم

• جریان عملیات:

  1. کنترل تاریخ: بررسی اینکه تاریخ خدمت (dateTime) در بازه زمانی اعتبار قرارداد (fromDate تا endDate) باشد.

  2. کنترل پوشش: بررسی اینکه آیا خدمت درخواستی در طرح خریداری شده وجود دارد یا خیر.

  3. کنترل سقف تعهدات: محاسبه مبالغ مصرف شده قبلی بیمار در این پوشش و مقایسه با سقف مجاز (maxCoverage).

  4. تشخیص تکرار (Fraud/Duplicate Check): بررسی شناسه فاکتور، تاریخ و مبلغ برای جلوگیری از ثبت دوگانه یک فاکتور.

• خروجی سیستمی: * در صورت مغایرت ➔ تغییر وضعیت به System_Rejected (رد سیستمی با ذکر دلیل).

  • در صورت تایید ➔ تغییر وضعیت به Ready_For_Audit (آماده ارزیابی).

فاز ۳: ارزیابی تخصصی و پزشکی (Medical Audit)

این فاز نیازمند بررسی انسانی برای جلوگیری از تخلفات پزشکی و تطبیق قیمت‌ها است.

• کنشگر (Actor): ارزیاب خسارت / پزشک معتمد (Auditor)

• جریان عملیات:

  1. فراخوانی کلیم‌های در وضعیت Ready_For_Audit در کارتابل ارزیاب.

  2. بررسی تصویر فاکتور و تطبیق آن با تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت.

  3. تایید یا اصلاح مبلغ ثبت شده توسط کاربر (ممکن است کاربر فاکتور ۱ میلیونی ثبت کرده باشد اما طبق تعرفه فقط ۸۰۰ هزار تومان قابل قبول باشد).

  4. محاسبه مالی: سیستم به صورت خودکار درصد فرانشیز (franchisePercentage) را از مبلغ تایید شده کسر کرده و مبلغ نهایی قابل پرداخت (payableAmount) را محاسبه می‌کند.

• خروجی سیستمی: تغییر وضعیت کلیم به Approved (تایید شده برای پرداخت) یا Manually_Rejected (رد شده توسط ارزیاب).

فاز ۴: تسویه و واریز (Financial Settlement)

مرحله نهایی که ارتباط سیستم بیمه را با زیرساخت‌های بانکی برقرار می‌کند.

• کنشگر (Actor): ماژول مالی (Finance Module)

• جریان عملیات:

  1. تجمیع روزانه تمامی کلیم‌های دارای وضعیت Approved.

  2. تولید فایل استاندارد پرداخت گروهی (شامل شماره شبای بیماران و payableAmount هر فاکتور).

  3. ارسال دستور پرداخت به درگاه بانک یا ESB (Enterprise Service Bus).

  4. دریافت رسید موفقیت تراکنش از بانک.

• خروجی سیستمی: * تغییر وضعیت نهایی کلیم به Paid (پرداخت شده).

  • ارسال پیامک/نوتیفیکیشن اتمام فرآیند و واریز وجه برای کاربر.