مک دونالدسازیِ پزشکی

مک­دونالـدسـازی پزشـکی

ای ری دورسی، جورج ریتزر

ترجمه: محسن خادمی

همان­ طور که در کتاب «مک‌دونالدسازی جامعه» (اثر جورج ریتزر) آمده است، «اصول رستوران‌های فست فود در حال سیطرۀ بیشتر بر سایر بخش‌های جامعۀ آمریکا» از جمله پزشکی «است» [1]. چهار اصل اساسی مک دونالدسازی- کارایی، محاسبه پذیری، پیش­ بینی­ پذیری و کنترل- که برای تولید یک سیستم عقلانی طراحی شده است، اغلب منجر به پیامدهای نامطلوبی می­ شود. بدون اقداماتی برای مقابله با مک‌دونالدسازی، ارزنده ترین و بارز‌ترین ارزش‌های پزشکی از جمله مراقبت از فرد، و روابط معنادار پزشک و بیمار در معرض تهدید قرار خواهند گرفت.

اولین بُعد مکدونالدسازی، کارایی [زود بازدهی] یا تلاش برای یافتن ابزار بهینه برای هر هدفی است. در حالی که کارایی «به طور کلی چیز خوبی است» [1] اما مسائل ناعقلانی مختلفی در راستای کارایی بیشتر و روزافزون به وجود می­ آید. به عنوان مثال، در حالی که کیوسکِ ­سرراهیِ خودروگذر (drive-through windows) کارآمد است، محبوبیت آن اغلب به صف های طولانی و خطای کارکنانِ تحت فشار می ­انجامد. به همین نحو، کلینیک‌های مک‌دونالدی، اغلب از پزشکانِ ارزان‌تر و کم تجربه ­تر استفاده می‌کنند تا زمانی را که پزشکان با بیماران صرف می کنند کاهش دهند. با این حال، سودهای حاصل از کارآیی به کسانی تعلق می گیرد که عقلانی سازی را پیش می برند. از منظر بیمار، این دیدار با پزشک چه بسا ناکارآمد باشد. طول مدت ویزیت افزایش می یابد، در حالی که زمان با پزشک (و نقش او به عنوان یک پزشک همدل) کاهش می یابد.

دومین اصل، محاسبه­ پذیری یا تأکید بر کمیّت به جای کیفیت است که سراسر پزشکی را در برگرفته است. درست همچون فست فودها، کمیت اغلب بدیلِ ضعیفی برای کیفیت است. دانشکده‌های پزشکی، داوطلبانه داده‌هایی را برای رتبه‌بندی نرخ پذیرش و میانگین نمراتِ «آزمون پذیرش دانشکدۀ پزشکی» (MCAT) ارائه می‌کنند، حتی اگر بتوان نرخ پذیرش را بالا برد، نمرات MCAT ارزش پیش‌بینی (predictive value) کمی دارد. [2] به همین ترتیب، پزشکان و بیمارستان‌ها تابع معیارهای بیشتری هستند که بسیاری از آنها فایدۀ محدودی دارند. حتی معیارهای کیفیت، مانند طول مدت اقامت (زمان بستری شدن بیمار تا ترخیص او)، کمیت را با کیفیت اشتباه می گیرند. بیماران از محاسبه ­پذیری در امان نیستند، زیرا مراقبتی که دریافت می­ کنند به شدت تابعی از هزینه و بازگشت مالی به سیستم است. همچون رستوران‌های فست‌فود که بر سر تعداد مشتریان خود با یکدیگر رقابت می‌کنند، بیمه‌گران نیز بر سر تعداد زندگی افراد تحت پوشش با هم رقابت می‌کنند.

اصل سوم یعنی پیش ­بینی­ پذیری تضمینی است که محصولات و خدمات بدون توجه به زمان یا مکان یکسان خواهند بود. حرکت به سوی پیش­ بینی ­پذیری منجر به یکدست­ سازیِ غیراعقلانیِ مراقبت های پزشکی می شود. برای مثال، اگرچه دستورالعمل‌های بالینی ارزشمند هستند، اما منجر به فشار بیشتر بر پزشکان می‌شود تا کل بیماران را به نحو یکسانی درمان کنند- همانطور که از بحث اخیر غربالگری سرطان سینه آشکار است. [3] این رویکرد در تقابل با مراقبت بیمار-محور است که به ترجیحات، نیازها و ارزش های یکایک بیماران پاسخ می دهد. پیش ­بینی پذیری همچنین می تواند کیفیت را تضعیف کند. بسیاری از رستوران های فست فود از استفادۀ از سیب زمینی تازه اجتناب می کنند، چراکه سیب زمینی یخ زده منجر به یکدست شدن سیب زمینی سرخ شده می­ شود. لذا اقدامات مشابه در پزشکی برای دستیابی به همسانی می تواند منجر به مراقبت های پزشکی ضعیف تر شود. به عنوان مثال، شرح حال های از پیش نوشته شده، استفادۀ بیش از حد از چک لیست ها، یا طول مدت مشابه ویزیتِ بیماران می تواند منجر به مراقبت مساوی شود که نیازهای فردی بیمار را برآورده نمی کند.

بُعد نهایی مک دونالدسازی، کنترل انسان با تکنولوژی غیرانسانی است [1] که به طور روزافزونی هم پزشکان و هم بیماران بکار می گیرند. در رستوران های فست فود، ماشین ها، و نه کارگران، پخت و پز را کنترل می کنند. امروزه در پزشکی نیز کارآموزان پزشکی به جای صرف زمان با بیماران (12٪)، زمان بسیار بیشتری را با رایانه (40٪) می­ گذرانند. [4] کدهای صورت‌حساب (Billing codes) و بیمه نامه‌ها، که طول مدت و محتوای ویزیت‌ها را مشخص می‌کنند، مراقبت‌هایی را که بیماران دریافت می‌کنند دیکته می‌کنند، و بر پزشکان تأثیر می‌گذارند، و منجر به اقدامات غیر ضروری می‌شوند، که اینها خود می‌توانند بر سلامت بیمار اثر عکس بگذارند. پروندۀ الکترونیکی پزشکی تعاملات میان پزشک و بیمار را با مشخص کردن اینکه چه سوالاتی باید پرسیده شود و چه وظایفی باید انجام شوند کنترل می‌کند و در نتیجه قضاوتِ کامپیوتری را جایگزین قضاوت پزشک می‌کند. از این رو، پزشکان دائماً الزاماتِ معیارهای «استفادۀ معنادار» (meaningful use) و سوابق پزشکی الکترونیکی را برآورده می‌کنند که اغلب ناکارآمد هستند و در مراقبت از بیمار اختلال ایجاد می‌کنند و رضایت حرفه‌ای را کاهش می‌دهند. [5] این تکنولوژی‌های غیرانسانی می‌توانند کارگران فست‌فود و پزشکان را به ربات‌، و مشتریان و بیماران را به آدم برقی تقلیل دهند. [1]

با این حال، چهار اصل مذکور «کارایی، محاسبه پذیری، پیش بینی پذیری و نظارت» با وجود مسائل غیرعقلانی شان سودمند است. برای مثال، یکسان سازیِ تعبیۀ کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter) با کاهش عفونت‌های جریان خون مربوط به کاتتر، سلامت را بهبود می‌بخشد. [6] پزشکی همچون رستوران های فست فود نباید ناکارآمد (جستجوی پروندۀ پزشکی بیمار)، محاسبه ناپذیر (بدون اندازه گیری نتایج)، پیش بینی ناپذیر (جراحی قلب باز بدون پروتکل ها) و کنترل نشده (بدون ضوابط اخلاقی پزشک) باشد. مشکل در حقیقت اتکای بیش از حد به این اصول است.

مک دونالدسازیِ افسار گسیخته منجر به «سیستم های نامعقولی می شود که عقل انسانی، انسانیت- خواه افرادی که درون این سیستم ها کار می کنند یا از طریق آنها به کار گرفته می ­شوند- را انکار می کند.» [1] در پزشکی، اتکای بیش از حد به سیستم های مک دونالدی، به جای انرژی و همدلیِ کارآموزان پزشکی خستگی و رخوت می نشاند و باعث فرسودگی پزشکان می شود. از دید بیماران نیز مک دونالد سازی یک رابطۀ کاملاً انسانی را غیرانسانی می کند.

پادزهرهایی هم البته برای مک دونالدسازیِ پزشکی وجود دارد. خُرده اقداماتی وجود دارد که با کاهش هزینه‌های اضافی و قادر ساختن بیماران و پزشکان برای صرف زمان بیشتری با یکدیگر، با پیشروی به سمت کارایی مبارزه می‌کند. ترکیب مشارکت و ترجیحات بیماران می تواند به تغییر سیاست های بازپرداخت از محاسبۀ هزینه ها به ارزش ارائۀ خدمات (delivering value) به بیماران کمک کند، که با افزایش تعداد مبتلایان به اختلالات عصبی مزمن، به طور روزافزونی به آن نیاز خواهیم داشت. کاهش یارانه برای مراقبت های سازمانی و گسترش آموزش و بازپرداخت برای مراقبت های خانگی می تواند یکسان سازی مراقبت ها را که از تأکید بیش از حد بر پیش بینی پذیری ناشی می شود، کاهش دهد.

با محدود کردن اندازۀ بوروکراسی‌ها، حصول اطمینان از بهبود مراقبت‌ها با سوابق الکترونیکیِ پزشکی، و کاهش بار مالی پزشکان جوان می‌توان کنترل انسان از طریق تکنولوژی‌های غیرانسانی را کاهش داد. اجرای قوانین ضدانحصار (antitrust laws) می تواند اندازه و دامنۀ بوروکراسی ها را که اغلب اراده ای مقاومت ناپذیر برای کنترل دارند، محدود کند و انتخاب مصرف کننده را تضمین نماید. عرضه کنندگانِ سوابق پزشکی الکترونیکی که از مشوق های مالیات دهندگان بهره مند می شوند، باید برای تولید تکنولوژی ای که مراقبت بهتر و نه کنترل بیشتر را تسهیل می کند، پاسخگو باشند. در نهایت، افزایش غرامت اقامت یا کاهش آموزش، استقلال بیشتری را برای پزشکان آینده ممکن می‌سازد تا به طور بالقوه رشته‌هایی را انتخاب کنند که بیشتر با منافع اجتماعی همسو هستند.

نورولوژی نیز از مک­ دونالدسازی مصون نیست. برای مثال، مأموریت هیأت روان‌پزشکی و عصب‌شناسی آمریکا (American Board of Psychiatry and Neurology) خدمت به مردم یا به این حرفه­ ها نیست، بلکه «توسعه و ارائۀ روش‌های معتبر و قابل اعتماد برای صدور گواهی و حمایت از گواهی» است. [7] هیأت مدیره به جای اینکه بر دوش روانپزشکان و متخصصان مغز و اعصاب، بارِ الزامات طاقت فرسایی را بگذارند که ارزش مشخصی هم ندارند، می‌توانند خدمات عمومی و آرمان‌های حرفه‌ای را با درخواست از اعضای خود برای مشارکت در فعالیت‌هایی برای بهبود سلامت جامعه ارتقا دهند. چنین کاری می تواند مراقبت از افرادی باشد که امکانات و استطاعت محدودی دارند، و به اطمینان از سلامت عصبی ورزشکاران جوان کمک کند، یا خانواده ها را برای بار روزافزونِ بیماری آلزایمر آماده کند. اگر می‌خواهیم روی پزشکی حساب کنید، تعداد پرونده‌های پزشکیِ بازبینی‌شده را کنار بگذارید، و در عوض تعداد زندگی‌های لمس شده‌، ذهن‌ها تحریک شده‌، و قلب‌های به حرکت درآمده‌ را در نظر بگیرید. مبارزۀ روزافزون با مک دونالدسازیِ پزشکی هم ضروری و هم ارجمند است.

---------------------------------------------------------------------------------

این مقاله ترجمه ای است از

The McDonaldization of Medicine, E. Ray Dorsey & George Ritzer, JAMA Neurology Published online November 16, 2015

References

1. Ritzer G. The McDonaldization of Society. 7th ed. Thousand Oaks, CA: Sage; 2013.

2. Julian ER. Validity of the Medical College Admission Test for predicting medical school performance. Acad Med. 2005;80(10):910-917.

3. Hartzband P, Groopman J. Keeping the patient in the equation: humanism and health care reform. N Engl J Med. 2009;361(6):554-555.

4. Block L, Habicht R,Wu AW, et al. In the wake of the 2003 and 2011 duty hours regulations, how do internal medicine interns spend their time? J Gen Intern Med. 2013;28(8):1042-1047.

5. FreidbergMW, Chen PG, Van Busum KR, et al. Factors affecting physician professional satisfaction and their implications for patient care, health systems, and health policy. http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR439.html. Accessed July 14, 2014.

6. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355(26):2725-2732.

7. American Board of Psychiatry and Neurology, Inc. Mission and history. http://www.abpn.com/about/mission-and-history/. Accessed September 3, 2015.