Case Study Report

گزارش موردی: تحلیل یکپارچه شخصیت و نشانگان بالینی در یک خانم ۳۲ ساله با استفاده از MCMI-III، NEO-PI و 16PF

چکیده
مراجع، خانمی ۳۲ ساله است که به درخواست روان‌درمانگر جهت شفاف‌سازی ابعاد شخصیتی و تشخیصی تحت یک مجموعه آزمون‌های روان‌شناختی قرار گرفته است. سه ابزار میلون (MCMI-III)، نئو (NEO-PI) و کتل (16PF) اجرا و تفسیر تلفیقی با هدف استخراج فرضیه‌های تشخیصی منطبق بر DSM-5 صورت گرفت. یافته‌ها الگوی قدرتمند افسردگی مزمن (افسرده‌خویی)، صفات مختلط شخصیت نمایشی-خودشیفته آسیب‌پذیر-منفی‌گرا، ضعف قابل‌توجه خودنظم‌دهی، و شواهدی متوسط برای اختلال استرس پس از سانحه و اختلال علائم جسمانی را آشکار ساختند. اختلالات شخصیت مرزی، اجتنابی، وابسته، دوقطبی، و سایکوتیک با قطعیت قابل‌اطمینانی مردود شمرده می‌شوند. تشخیص‌های پیشنهادی با تأکید بر لزوم مصاحبه بالینی ساختاریافته ارائه شده‌اند.

۱. مقدمه و زمینه ارجاع

مراجع (برای رعایت محرمانگی «م. الف» خوانده می‌شود) یک خانم ۳۲ ساله است که به دلیل شکایات پایدار خلقی، مشکلات بین‌فردی و احساس نارضایتی مزمن از زندگی تحت روان‌درمانی قرار گرفته است. به منظور شفاف‌سازی پیچیدگی‌های بالینی و هدایت فرایند درمان، مجموعه‌ای از سه آزمون شخصیتی و بالینی معتبر توسط درمانگر اجرا و داده‌های خام آن جهت تفسیر یکپارچه به این مرکز ارجاع شده است.

۲. ابزارهای ارزیابی و اعتبارسنجی پروفایل‌ها

آزمون‌های اجراشده عبارت‌اند از:

· سیاهه شخصیتی نئو (NEO-PI) (Costa & McCrae, 1992): نمرات در بازه ۰ تا ۱۰۰ گزارش شده‌اند.
· آزمون ۱۶ عاملی شخصیت کتل (16PF) (Cattell et al., 1993): نمرات استن در بازه ۱-۱۰ ارائه گردیده‌اند.
· سیاهه چندمحوری بالینی میلون (MCMI-III) (Millon et al., 1997): نمرات بر اساس نرخ پایه (Base Rate; BR) در بازه ۰ تا ۱۱۵ محاسبه شده‌اند. BR≥۶۰ میانگین جامعه بالینی، BR≥۷۵ حضور قابل‌توجه یک ویژگی یا سندرم، و BR≥۸۵ تداوم/برجستگی مشخص و هم‌پوشانی نزدیک با تشخیص رسمی را نشان می‌دهد.

پیش از تحلیل، اعتبار پروفایل MCMI-III به‌دقت بررسی شد. شاخص افشا (Disclosure; X) معادل ۷۲، شاخص مطلوب‌نمایی (Desirability; Y) برابر ۵۹ و شاخص بدنمایی (Debasement; Z) معادل ۶۷ به‌دست آمد. پژوهش‌های مربوط به سوگیری پاسخ در MCMI-IV نشان می‌دهند که آستانه‌های نگران‌کننده معمولاً برای افشای بالا ۸۰≥ و برای بدنمایی ۸۱≥ است (Piedmont et al., 2022). بر این اساس، X=72 سبک پاسخ‌دهی باز و همکارانه را تأیید می‌کند و Y=59 دفاعی بودن انحرافی را رد می‌نماید. Z=67 اگرچه کمی بالاتر از میانگین است و ممکن است تعدادی از نمرات بالینی را به‌طور جزئی افزایش داده باشد، اما به هیچ‌وجه در محدوده بزرگ‌نمایی آسیب‌شناختی قرار ندارد. در نتیجه، نیمرخ قابل تفسیر و معتبر تشخیص داده می‌شود.

شایان ذکر است MCMI-III بر اساس معیارهای DSM-IV ساخته شده است، اما اکثر مقیاس‌های شخصیت آن به‌دلیل ثبات ملاک‌ها در بخش II نسخه پنجم، همچنان برای فرضیه‌سازی تشخیصی DSM-5 معتبر تلقی می‌شوند. تغییرات نام‌گذاری برخی مقیاس‌های سندرمی (از جمله ادغام افسرده‌خویی در اختلال افسردگی پایدار و تغییر شکل اختلالات شبه‌جسمی) در طول تفسیر لحاظ شده است.

۳. یافته‌های تلفیقی آزمون‌ها

۳.۱. الگوی افسرده‌خویی مزمن — قوی‌ترین همگرایی تشخیصی
فرضیه محوری که از هر سه ابزار حمایت نیرومندی دریافت می‌کند، وجود یک خلق افسرده مزمن و پایدار است.

· MCMI-III: مقیاس شخصیت افسرده (Depressive Personality; 2B) با BR=97 بسیار فراتر از آستانه ۸۵ قرار دارد که بیانگر یک الگوی شخصیتی مزمن و فراگیر از بدبینی، خودکم‌بینی و ناامیدی است. هم‌زمان، مقیاس‌های افسرده‌خویی (Dysthymia; D) و افسردگی اساسی (Major Depression; CC) هر دو BR=64 دارند. این الگو — BR بسیار بالا برای شخصیت افسرده در کنار BR بالای ۶۰ برای سندرم‌های بالینی — از یک زمینه مزمن افسرده‌خویی حکایت دارد که ممکن است دوره‌های تشدید افسردگی اساسی (double depression) بر آن سوار شده باشد.
· NEO-PI: خرده‌مقیاس‌های مرتبط با عواطف مثبت (Positive Emotions; E6=44) و سطح فعالیت (Activity; E4=43) پایین هستند که با بی‌لذتی (anhedonia) و کاهش انرژی هم‌خوانی کامل دارد. خودکارآمدی (Competence; C1=44) و خودانضباطی (Self-discipline; C5=40) نیز کاهش یافته‌اند. نکته قابل‌تأمل آن است که خرده‌مقیاس افسردگی (Depression; N3) با نمره ۵۴ صرفاً در حد میانگین است. این عدم هم‌خوانی تقویت‌کننده این فرضیه است که احساس گناه، غمگینی و ناامیدی عمدتاً به‌عنوان یک سبک پردازش مزمن شخصیتی (distal trait) تجربه می‌شوند و لزوماً یک اپیزود خلقی حاد شدید را بازتاب نمی‌دهند.
· 16PF: نمرات استن(STEN Score) از ضعف چشمگیر ثبات هیجانی (C=2)، نگرانی و خودسرزنش‌گری بالا (O=6)، و انرژی روانی پایین برای پایبندی به قواعد (G=1) و خودنظم‌دهی (Q3=2) حمایت می‌کنند. این نیمرخ 16PF نسخه‌ای از همان زمینه افسرده-مزمن را به زبان تحلیل عاملی ترسیم می‌کند.

۳.۲. صفات شخصیتی برجسته: مختلط نمایشی-خودشیفته آسیب‌پذیر-منفی‌گرا
در حوزه شخصیت، یک خوشه ترکیبی از صفات مشاهده می‌شود که از تشخیص منفرد و کامل هیچ‌یک از اختلالات شخصیت DSM-5 حمایت کامل نمی‌کند، اما از حضور یک سازمان شخصیت پیچیده حکایت دارد:

· MCMI-III: مقیاس نمایشی (Histrionic; 4) با BR=81 در آستانه بالینی برجسته قرار دارد و بالاترین نمره در میان الگوهای شخصیتی پس از 2B است. مقیاس خودشیفته (Narcissistic; 5) با BR=72 و مقیاس منفی‌گرا/منفعل-پرخاشگر (Negativistic; 8A) با BR=67 هر دو در محدوده ویژگی‌های قابل‌توجه بالینی هستند.
· NEO-PI و 16PF و تعدیل الگوی خودشیفتگی: تصویر خودشیفتگی در این مراجع به هیچ‌وجه با خودشیفتگی بزرگ‌منشانه (grandiose) کلاسیک منطبق نیست. شواهد واگرا عبارتند از: برون‌گرایی اجتماعی بالا نیست (Gregariousness; E2=45، Assertiveness; E3=47)، سلطه‌گری در 16PF بسیار پایین است (E=2)، و تبعیت/تسلیم‌پذیری (Compliance; A4) در NEO برابر با ۷۲ است که بسیار بالاست. این الگو به‌وضوح به سوی «خودشیفتگی آسیب‌پذیر» (vulnerable narcissism) یا خودشیفتگی پنهان (covert narcissism) جهت‌گیری می‌کند که در آن بزرگ‌منشی در خیال پردازی درونی (Fantasy; O1=80) جبران می‌شود، در حالی که در روابط بیرونی، تبعیت و حساسیت به طرد/ارزیابی غلبه دارد.
· منفی‌گرایی و اطاعت: هم‌نشینی مقیاس بالای تبعیت (A4=72) با Negativistic=67 و صراحت پایین (Straightforwardness; A2=43)، یک الگوی «تطابق ظاهری همراه با مقاومت پنهان» (passive compliance with covert resentment) را پیشنهاد می‌کند. این پویایی می‌تواند در روابط بین‌فردی و به‌ویژه در اتحاد درمانی به شکل مقاومت‌های غیرمستقیم، تعلل و فراموش‌کاری بازتولید شود.
· کدگذاری تشخیصی: با توجه به حذف اختلال شخصیت افسرده از بدنه اصلی DSM-5 (آخرین حضور در ضمیمه B نسخه IV-TR) و نیز حذف کامل اختلال شخصیت منفی‌گرا از این نسخه، این خوشه در صورت تأیید مصاحبه بالینی، به بهترین شکل تحت عنوان «سایر اختلالات شخصیت معین» (Other Specified Personality Disorder; OSPD) با ذکر صفات مختلط نمایشی، خودشیفته آسیب‌پذیر و منفی‌گرا طبقه‌بندی می‌شود.

۳.۳. ضعف قابلیت خودنظم‌دهی رفتاری
یک الگوی همگرای قوی دیگر، ضعف در کنترل تکانه و پایبندی به ساختارهاست:

· NEO-PI: چهار خرده‌مقیاس نظم (Order; C2=36)، وظیفه‌شناسی اخلاقی (Dutifulness; C3=35)، خودانضباطی (C5=40) و تأمل (Deliberation; C6=40) همگی پایین‌تر از میانگین هستند.
· 16PF: پایبندی به قواعد (G=1) و کمال‌گرایی/خودنظم‌دهی (Q3=2) بسیار پایین است. این دو مقیاس در 16PF بار مثبت اصلی بر عامل مرتبه دوم «خودمهارگری» (Self-Control) دارند که معادل با عامل وظیفه‌شناسی (Conscientiousness) در مدل پنج عاملی است.
· MCMI-III: مقیاس ضداجتماعی (Antisocial; 6A) دقیقاً روی آستانه ۶۰ قرار دارد. این نمره برای تشخیص اختلال شخصیت ضداجتماعی (که مستلزم سابقه اختلال سلوک پیش از ۱۵ سالگی است) کفایت نمی‌کند، اما تکانش‌گری، دشواری در پیگیری تعهدات و تحمل اندک محدودیت‌ها را به‌عنوان یک ویژگی همراه برجسته می‌سازد.

۳.۴. حوزه‌های نیازمند غربالگری مستقیم
دو محور نشانگانی نمراتی بالاتر از میانگین جامعه بالینی دارند اما به آستانه قطعیت (BR≥۷۵) نمی‌رسند و بنابراین غربالگری دقیق در مصاحبه بعدی را الزامی می‌کنند:

· اختلال استرس پس از سانحه (PTSD): مقیاس مربوطه (R) در MCMI-III برابر با ۶۲ است. در NEO-PI، باز بودن فوق‌العاده بالا به تخیل (Fantasy; O1=80) در ترکیب با احساسات (Feelings; O3=62) و آسیب‌پذیری (Vulnerability; N6=53)، الگویی است که اغلب در افرادی دیده می‌شود که تجارب آسیب‌زا را به صورت درونی، نشخواری و تخیلی پردازش می‌کنند. کاوش درباره مواجهه با رویداد آسیب‌زا، خاطرات مزاحم، اجتناب و بیش‌برانگیختگی طبق ملاک DSM-5 (F43.10) ضروری است.
· اختلال علائم جسمانی (Somatic Symptom Disorder): مقیاس جسمانی‌سازی (Somatoform; H) با BR=65، بالاتر از میانگین است. 16PF نیز با ثبات هیجانی اندک (C=2) و نگرانی بالا (O=6) که زمینه بروز شکایات جسمانی مرتبط با استرس را فراهم می‌کند، این فرضیه را تقویت می‌نماید. (لازم به ذکر است مقوله Somatoform Disorders در DSM-5 به Somatic Symptom and Related Disorders تغییر نام و مفهوم یافته و تشخیص متناظر F45.1 خواهد بود).

۳.۵. تشخیص‌های مردود با اطمینان بالا
برخی اختلالات با توجه به نمرات، شواهد کافی ندارند و ردّ آن‌ها به شفافیت تشخیص کمک می‌کند:

· شخصیت مرزی (Borderline): BR=52 (کاملاً در حد میانگین). اگرچه در نگاه اول ضعف خودنظم‌دهی و نوسانات خلقی ممکن است این تشخیص را تداعی کند، یافته‌های آزمون از آن حمایت نمی‌کنند.
· شخصیت اجتنابی (Avoidant): ۲۰=BR و شخصیت وابسته (Dependent): ۴۰=BR، هر دو پایین و مردود.
· طیف سایکوز: اسکیزوتایپال (S=2)، پارانوئید (P=6) و اختلال هذیانی (PP=14) همگی نمرات بسیار پایینی دارند و احتمال وجود هرگونه اختلال روان‌پریشی را منتفی می‌کنند.
· اختلال دوقطبی: مقیاس مانیا (N=35) پایین است و هیپومانیا را رد می‌کند. با این وجود، به دلیل اهمیت افتراق افسردگی تک‌قطبی از دوقطبی، غربالگری دقیق سابقه هیپومانیک پیش از شروع درمان دارویی استاندارد طلایی است.
· اختلالات مصرف مواد: وابستگی به الکل (B=14) و مواد (T=23) پایین و غیرقابل‌ملاحظه است.

۴. برداشت‌های تشخیصی مبتنی بر DSM-5

با تأکید بر این نکته که هیچ‌یک از این سه آزمون به‌تنهایی برای تشخیص کافی نیستند و حکم نهایی منوط به مصاحبه بالینی ساختاریافته (ترجیحاً SCID-5-CV/PD) و تاریخچه‌گیری رشدی است، فرضیه‌های تشخیصی به ترتیب اولویت به شرح زیر ارائه می‌شوند:

۱. F34.1 اختلال افسردگی پایدار (Persistent Depressive Disorder)، احتمالاً با دوره‌های هم‌پوشان افسردگی اساسی (افسردگی مضاعف؛ double depression).
۲. F60.89 سایر اختلالات شخصیت معین (Other Specified Personality Disorder) (ویژگی‌های مختلط نمایشی، خودشیفته آسیب‌پذیر و منفی‌گرا/منفعل-پرخاشگر).
۳. F43.10 اختلال استرس پس از سانحه (Posttraumatic Stress Disorder) (نیازمند تأیید از طریق مصاحبه اختصاصی تروما).
۴. F45.1 اختلال علائم جسمانی (Somatic Symptom Disorder)، در صورت احراز ملاک‌های کامل در مصاحبه.

۵. فرمول‌بندی بالینی و افق طرحواره‌درمانی

این نیمرخ شخصیتی را می‌توان فراتر از برچسب‌های تشخیصی، به عنوان یک سازمان شخصیت عمدتاً افسرده با خودارزشمندی شکننده مفهوم‌پردازی کرد. فرضیه طرحواره‌ای محتمل عبارت است از حضور طرحواره‌های ناسازگار اولیه در حوزه‌های نقص/شرم (Defectiveness/Shame) که از طریق فانتزی جبرانی (O1=80) مهار می‌شود، شکست (Failure) که با خودکارآمدی پایین (C1=44) تداوم می‌یابد، اطاعت (Subjugation) که در تبعیت بالا (A4=72) و مقاومت منفی‌گرایانه (8A=67) به صورت دوگانه متجلی می‌شود، و خودانضباطی ناکافی (Insufficient Self-Control) که در نمرات ضعیف وظیفه‌شناسی تبلور یافته است. این فرمول‌بندی، اهدافی مشخص برای روان‌درمانی طرحواره‌محور یا شناختی-تحلیلی فراهم می‌آورد.

۶. توصیه‌ها برای روان‌درمانگر

۱. انجام مصاحبه ساختاریافته تشخیصی برای تأیید افسردگی پایدار و غربالگری دقیق PTSD.
۲. بررسی دقیق سابقه تحولی و روابط اولیه برای ارزیابی ریشه‌های الگوهای شخصیتی منفی‌گرا و خودشیفته آسیب‌پذیر.
۳. در نظر گرفتن درمان تلفیقی که همزمان فعال‌سازی رفتاری برای افسردگی مزمن، بازسازی شناختی برای طرحواره‌های نقص/شکست، و تحلیل روابط متقابل برای پویایی تبعیت-مقاومت را هدف قرار دهد.
۴. پایش دقیق اتحاد درمانی با توجه به احتمال بروز الگوهای مقاومت منفعلانه.

منابع

· American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).
· Cattell, R. B., Cattell, A. K., & Cattell, H. E. P. (1993). 16PF Fifth Edition Administrator’s Manual. Institute for Personality and Ability Testing.
· Costa, P. T., & McCrae, R. R. (1992). Revised NEO Personality Inventory (NEO PI-R) and NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI) professional manual. Psychological Assessment Resources.
· Millon, T., Davis, R., & Millon, C. (1997). MCMI-III Manual (2nd ed.). Pearson.
· Piedmont, R. L., Sherman, M. F., & Sherman, N. C. (2022). Detecting random responding on the MCMI-IV: The utility of new validity indices. Università di Torino Institutional Research. (Retrieved from iris.unito.it)
· Reference on MCMI BR score interpretation: Arabpsychology DB. (n.d.). Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) Interpretation.
· American Psychiatric Association. (2013). Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. Psychiatry.org.

....

گزارش موردپژوهی (Case Study Report)

عنوان

فرمول‌بندی تشخیصی مبتنی بر ارزیابی چندمحوری شخصیت و آسیب‌شناسی روانی در یک مراجع زن ۳۲ ساله با استفاده از NEO-PI، 16PF و MCMI-III

چکیده

این گزارش با هدف ارائه یک فرمول‌بندی بالینی و تشخیصی جامع بر اساس همگرایی یافته‌های سه ابزار معتبر ارزیابی شخصیت و آسیب‌شناسی روانی شامل پرسشنامه شخصیت نئو (NEO Personality Inventory; NEO-PI)، پرسشنامه شانزده عاملی کتل (Sixteen Personality Factors Questionnaire; 16PF) و سیاهه بالینی چندمحوری میلون (Millon Clinical Multiaxial Inventory; MCMI-III) تدوین شده است. مراجع، زنی ۳۲ ساله است که اطلاعات هویتی وی به منظور رعایت محرمانگی حذف شده است. تحلیل یکپارچه نتایج نشان می‌دهد که برجسته‌ترین الگوی بالینی، ساختار افسرده مزمن با ویژگی‌های شخصیتی افسرده، ضعف خودنظم‌دهی، خودکارآمدی پایین، گرایش به خیال‌پردازی جبرانی، و مجموعه‌ای از صفات نمایشی، خودشیفته آسیب‌پذیر و منفی‌گرا است. یافته‌ها از احتمال بالای اختلال افسردگی پایدار (Persistent Depressive Disorder) حمایت می‌کنند. همچنین وجود اختلال علائم جسمانی (Somatic Symptom Disorder) و اختلال استرس پس از سانحه (Posttraumatic Stress Disorder) به عنوان فرضیه‌های تشخیصی نیازمند بررسی بیشتر مطرح می‌شود. شواهد کافی برای اختلال شخصیت مرزی (Borderline Personality Disorder)، اختلالات طیف روان‌پریشی (Psychotic Spectrum Disorders)، اختلال دوقطبی (Bipolar Disorder) یا اختلال شخصیت وابسته (Dependent Personality Disorder) مشاهده نشد.

مقدمه

در ارزیابی بالینی شخصیت، اتکا به یک ابزار منفرد می‌تواند منجر به تفسیرهای ناقص یا سوگیرانه شود. استفاده همزمان از مدل پنج عاملی شخصیت، مدل عاملی کتل و الگوی تکاملی میلون این امکان را فراهم می‌کند که ساختارهای شخصیتی هنجار، صفات ناسازگار و نشانگان بالینی در یک چارچوب یکپارچه مورد بررسی قرار گیرند. در این گزارش، تمرکز بر تحلیل همگرایی و واگرایی یافته‌ها و استخراج فرضیه‌های تشخیصی سازگار با راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-5-TR) است.

مشخصات مراجع

مراجع یک زن ۳۲ ساله است. به منظور حفظ اصول محرمانگی، هیچ‌گونه اطلاعات هویتی، شغلی، خانوادگی یا جغرافیایی ارائه نمی‌شود. ارزیابی بر اساس داده‌های حاصل از سه آزمون روان‌شناختی انجام شده است.

نتایج آزمون نئو (NEO-PI)

در حوزه روان‌رنجورخویی (Neuroticism)، اضطراب ۵۹، خصومت ۵۳، افسردگی ۵۴، خودآگاهی اجتماعی ۵۲، تکانشگری ۵۰ و آسیب‌پذیری ۵۳ گزارش شد که در مجموع نشان‌دهنده سطحی خفیف تا متوسط از آشفتگی هیجانی است.

در حوزه برون‌گرایی (Extraversion)، گرمی ۵۴، معاشرت‌جویی ۴۵، جرأت‌مندی ۴۷، فعالیت ۴۳، هیجان‌خواهی ۴۴ و هیجان‌های مثبت ۴۴ مشاهده شد. این الگو بیانگر فردی نسبتاً کم‌انرژی، کم‌تحرک و دارای تجربه محدودتر هیجان‌های مثبت است.

در حوزه گشودگی به تجربه (Openness to Experience)، خیال‌پردازی ۸۰، زیبایی‌شناسی ۵۳، احساسات ۶۲، اعمال ۶۶، ایده‌ها ۵۱ و ارزش‌ها ۷۲ به دست آمد. برجسته‌ترین یافته، خیال‌پردازی بسیار بالا و انعطاف‌پذیری شناختی و ارزشی قابل توجه است.

در حوزه توافق‌پذیری (Agreeableness)، اعتماد ۴۶، صراحت ۴۳، نوع‌دوستی ۵۶، تبعیت ۷۲، فروتنی ۵۶ و همدلی ۵۰ مشاهده شد. تبعیت بسیار بالا همراه با اعتماد و صراحت پایین، الگوی مهمی در روابط بین‌فردی ایجاد می‌کند.

در حوزه وظیفه‌شناسی (Conscientiousness)، شایستگی ۴۴، نظم ۳۶، وظیفه‌شناسی ۳۵، تلاش برای پیشرفت ۴۸، خودانضباطی ۴۰ و دوراندیشی ۴۰ گزارش شد که نشان‌دهنده ضعف قابل توجه در خودنظم‌دهی رفتاری است.

نتایج آزمون 16PF

گرمی ۴، استدلال ۳، ثبات هیجانی ۲، سلطه‌گری ۲، سرزندگی ۳، قاعده‌مداری ۱، جسارت اجتماعی ۴، حساسیت ۶، بدگمانی ۶، انتزاعی‌بودن ۱، پنهان‌کاری اجتماعی ۲، نگرانی ۶، گشودگی به تغییر ۴، خوداتکایی ۳، کمال‌گرایی ۲ و تنش ۴ به دست آمد.

برجسته‌ترین ویژگی‌های این پروفایل عبارت‌اند از ثبات هیجانی پایین، قاعده‌مداری بسیار پایین، کمال‌گرایی پایین، سلطه‌گری پایین، حساسیت بالا و نگرانی نسبتاً بالا.

نتایج آزمون MCMI-III

در شاخص‌های تعدیل‌کننده، افشاگری ۷۲، مطلوب‌نمایی ۵۹ و بدنمایی ۶۷ مشاهده شد. این الگو نشان می‌دهد که پروفایل به طور کلی قابل تفسیر است، اگرچه احتمال خودانتقادگری و برجسته‌سازی نسبی مشکلات وجود دارد.

در الگوهای شخصیت بالینی، اسکیزوئید ۱۲، اجتنابی ۲۰، افسرده ۹۷، وابسته ۴۰، نمایشی ۸۱، خودشیفته ۷۲، ضداجتماعی ۶۰، پرخاشگر ۲۸، وسواسی ۳۰، منفی‌گرا ۶۷ و خودآزار ۵۰ گزارش شد.

در آسیب‌شناسی شدید شخصیت، اسکیزوتایپی ۲، مرزی ۵۲ و پارانوئید ۶ مشاهده شد.

در نشانگان بالینی، اضطراب ۵۲، جسمانی‌سازی ۶۵، مانیا ۳۵، افسرده‌خویی ۶۴، وابستگی به الکل ۱۴، وابستگی به مواد ۲۳ و استرس پس از سانحه ۶۲ گزارش شد.

در نشانگان شدید، اختلال فکر ۵۵، افسردگی اساسی ۶۴ و هذیانی ۱۴ مشاهده شد.

تحلیل یکپارچه یافته‌ها

مهم‌ترین و پایدارترین یافته در هر سه آزمون، وجود یک ساختار افسرده مزمن است. در MCMI-III، مقیاس شخصیت افسرده با نمره ۹۷ به شکل برجسته‌ای افزایش یافته است. این یافته با کاهش هیجان‌های مثبت، فعالیت پایین، خودکارآمدی پایین و ضعف خودانضباطی در NEO و همچنین ثبات هیجانی پایین و نگرانی بالا در 16PF همسو است.

نکته قابل توجه آن است که شدت افسردگی در خرده‌مقیاس افسردگی NEO تنها در سطح متوسط قرار دارد. این ناهمخوانی احتمال وجود یک الگوی افسرده‌خویی مزمن، درونی‌شده و مبتنی بر طرحواره‌های منفی پایدار را مطرح می‌کند؛ الگویی که الزاماً به صورت یک دوره حاد افسردگی اساسی بروز نمی‌کند.

یافته‌های مربوط به وظیفه‌شناسی در NEO و عوامل قاعده‌مداری و کمال‌گرایی در 16PF تصویری منسجم از ضعف خودکنترلی، دشواری در سازماندهی رفتار، تداوم ناکافی در پیگیری اهداف و دشواری در اجرای تکالیف ارائه می‌دهند. این ویژگی‌ها به احتمال زیاد بخشی از ساختار شخصیتی مراجع هستند و نه صرفاً پیامد خلق افسرده.

در حوزه روابط بین‌فردی، ترکیب تبعیت بسیار بالا، سلطه‌گری پایین، صراحت پایین و اعتماد پایین حائز اهمیت است. این الگو معمولاً با سازگاری ظاهری، اجتناب از تعارض آشکار، ابراز غیرمستقیم نارضایتی و مقاومت پنهان در برابر کنترل دیگران همراه است. همزمان، نمره بالای نمایشی و خودشیفته در MCMI-III نشان می‌دهد که نیاز به تأیید، ارزشمندی و دیده‌شدن احتمالاً از طریق راهبردهای غیرمستقیم و نه سلطه‌جویانه دنبال می‌شود.

یکی از برجسته‌ترین یافته‌ها، خیال‌پردازی بسیار بالا در NEO است. این ویژگی در کنار خودشیفتگی متوسط و سلطه‌گری پایین، بیشتر با خودشیفتگی آسیب‌پذیر و جبرانی سازگار است تا خودشیفتگی بزرگ‌منشانه کلاسیک. در چنین الگویی، فرد ممکن است در دنیای ذهنی خود تصورات ایده‌آل‌شده‌ای از خویشتن داشته باشد، در حالی که در تعاملات واقعی، منفعل، محتاط و آسیب‌پذیر باقی می‌ماند.

بررسی تشخیص‌های DSM-5-TR

محتمل‌ترین تشخیص، اختلال افسردگی پایدار (Persistent Depressive Disorder) است. تقریباً تمامی داده‌های موجود از وجود خلق افسرده مزمن، کاهش انرژی، کاهش تجربه هیجان مثبت، خودارزشمندی پایین و ناکارآمدی ادراک‌شده حمایت می‌کنند. در صورت تأیید سابقه حداقل دوساله علائم در مصاحبه بالینی، این تشخیص از بیشترین پشتوانه برخوردار خواهد بود.

اختلال افسردگی اساسی (Major Depressive Disorder) نیز به عنوان یک تشخیص افتراقی مطرح است. با این حال، نمرات آزمونی بیشتر از یک ساختار افسرده مزمن حمایت می‌کنند تا یک دوره حاد افسردگی اساسی. بنابراین وجود دوره‌های افسردگی اساسی همپوشان بر زمینه افسرده‌خویی مزمن باید در مصاحبه بررسی شود.

اختلال علائم جسمانی (Somatic Symptom Disorder) نیز به دلیل افزایش مقیاس جسمانی‌سازی، حساسیت هیجانی و ساختار افسرده زمینه‌ای قابل بررسی است. با این وجود، داده‌های موجود برای تشخیص قطعی کافی نیستند و نیاز به ارزیابی مستقیم اشتغال ذهنی با علائم جسمانی وجود دارد.

اختلال استرس پس از سانحه (Posttraumatic Stress Disorder) نیز به عنوان یک فرضیه تشخیصی متوسط مطرح می‌شود. نمره مقیاس PTSD در MCMI-III، همراه با حساسیت هیجانی، نگرانی و خیال‌پردازی بالا، ضرورت بررسی سابقه رویدادهای آسیب‌زا، اجتناب، نشخوارهای مرتبط با تروما و برانگیختگی فیزیولوژیک را نشان می‌دهد.

در حوزه اختلالات شخصیت، یافته‌ها بیش از آنکه از یک اختلال شخصیت منفرد حمایت کنند، نشان‌دهنده یک الگوی مختلط شخصیت هستند. تشخیص «سایر اختلالات شخصیت مشخص‌شده» (Other Specified Personality Disorder) با ویژگی‌های نمایشی، خودشیفته آسیب‌پذیر و منفی‌گرا، از نظر بالینی و تشخیصی مناسب‌تر از انتساب یک اختلال شخصیت واحد به نظر می‌رسد.

تشخیص‌های کم‌احتمال

شواهد موجود از اختلال شخصیت مرزی، اختلال شخصیت وابسته، اختلال شخصیت اجتنابی، اختلالات طیف اسکیزوفرنی، اختلالات هذیانی، اختلال دوقطبی و اختلالات مصرف مواد حمایت نمی‌کنند. نمرات مربوط به این حوزه‌ها یا در محدوده طبیعی قرار دارند یا فاصله قابل توجهی با آستانه‌های بالینی دارند.

فرمول‌بندی بالینی

به نظر می‌رسد هسته اصلی سازمان شخصیت مراجع بر محور خودارزشمندی شکننده، خودانتقادی مزمن، احساس ناکارآمدی، نیاز به تأیید بین‌فردی و ضعف خودنظم‌دهی شکل گرفته باشد. خلق افسرده مزمن احتمالاً با خیال‌پردازی جبرانی، سازگاری ظاهری، مقاومت غیرمستقیم در روابط و تلاش برای حفظ انسجام عزت‌نفس همراه شده است. از منظر درمانی، بررسی طرحواره‌های نقص/شرم، شکست، اطاعت، استحقاق جبرانی و خودکنترلی ناکافی می‌تواند سودمند باشد. همچنین ارزیابی تاریخچه تروما و سبک‌های دلبستگی برای تکمیل فرمول‌بندی توصیه می‌شود.

نتیجه‌گیری

بر اساس همگرایی یافته‌های NEO-PI، 16PF و MCMI-III، محتمل‌ترین تشخیص DSM-5-TR برای این مراجع اختلال افسردگی پایدار است. همچنین وجود ویژگی‌های شخصیتی نمایشی، خودشیفته آسیب‌پذیر و منفی‌گرا در قالب یک الگوی مختلط شخصیت قابل توجه است. اختلال علائم جسمانی و اختلال استرس پس از سانحه نیز به عنوان فرضیه‌های تشخیصی نیازمند ارزیابی تکمیلی مطرح می‌شوند. تشخیص نهایی مستلزم مصاحبه بالینی ساختاریافته، بررسی تاریخچه رشدی و ارزیابی طولی علائم است.

منابع

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). 2022.

Costa, Paul T.; McCrae, Robert R. Revised NEO Personality Inventory Manual. 1992.

Cattell, Raymond B.; Cattell, A. Karen; Cattell, Heather E. P. Sixteen Personality Factor Questionnaire Manual. 1993.

Millon, Theodore; Davis, Roger; Millon, Carrie. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III Manual. 1997.

Millon, Theodore; Grossman, Seth. Moderating Severe Personality Disorders. 2007.

Morey, Leslie C. Personality Assessment and Psychopathology. 2011.

Widiger, Thomas A.; Costa, Paul T. Personality Disorders and the Five-Factor Model of Personality. 2013.

First, Michael B.; Williams, Janet B. W. Karg, Robert S.; Spitzer, Robert L. Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders (SCID-5). 2016.