https://virgool.io/feed/@Mbaskhah پزشک عمومی از دانشگاه ایران | هم‌موسس و دبیر پیشین انجمن اخلاق پزشکی دانشگاه ایران‌ | پژوهشگر اخلاق زیستی fa 2026-07-01 05:46:07 https://files.virgool.io/upload/users/1619148/avatar/w6UFyB.jpeg?height=120&width=120 https://virgool.io/@Mbaskhah https://virgool.io/@Mbaskhah/%D8%B1%D8%AD%DB%8C%D9%85-%D8%AF%D8%B1-%DA%A9%D8%AC%D8%A7%DB%8C-%D8%AF%D8%A7%D8%B3%D8%AA%D8%A7%D9%86-%D9%85%DB%8C-%D8%A8%D9%8F%D8%B1%D9%8E%D8%AF-x1weh9tipz7h قاب دو ساعته‌ای که در «قهرمانِ» اصغر فرهادی از زندگیِ رحیم به نمایش گذاشته می‌شود، سراسر دوراهی است و من در طول فیلم هر لحظه از خود می‌پرسیدم که او در کجای این داستان وامی‌دهد؟ مدام در این فکر بودم که رحیم یا -آن‌گونه که مطلوب کارگردان است- منِ تماشاگر، ذخیرۀ روانی محدودی برای انتخاب و تصمیم‌گیری داریم و بار انتخاب‌های اخلاقی بالاخره در نقطه‌ای ما را از پای در می‌آورد.رحیم -درست مانند ما- در ابتدای داستان و با وجود انبوهی از مسیرهای بالقوه از آزادی انتخاب و رهایی‌اش خوش‌حال است؛ در واقع اوست که می‌بخشد، خوشحال می‌کند و تشویق می‌شود و فرمانروایی می‌کند. هنگامی که رحیم به مرخصی دو روزۀ خود می‌آید تصور نمی‌کند که رنگدانه‌های فیلم چگونه رفته‌رفته کم‌رنگ‌تر و تاریک‌تر می‌شوند و او با انبوهی از بار روانی و اخلاقی انتخاب‌ها تنها می‌ماند. او که ناخواسته روی طنابی معلق هل داده می‌شود و باید برای دفاع از آبرو و آرمان‌ها و ارزش‌هایش از این بندبازی موفق خارج شود.در این دوراهی‌ها گاهی رحیم مسیر اخلاقی را انتخاب می‌کند و ستوده می‌شود. اما مشکل هنگامی پدید می‌آید که تصمیم درست و اخلاقی برایش مثل روز روشن است، اما شرایط محیطی و مصلحت جمعی چنان تحکمی دارند که اجازۀ انتخاب را از او می‌گیرند و ناخواسته او را به به سویی می‌کشانند. در این‌جاست که او پریشان می‌شود؛ او آرمان‌هایش را فدای نظام کرده است. نظامی که اعتمادی به او ندارد و حتی گاهی او را ابزاری صِرف برای تخقق اهداف مطلوبش می‌داند (زندانبانان). گاهی نیز او تصور می‌کند که راه اخلاقی را انتخاب کرده و اندکی بعد جوانب جدیدی از ماجرا تحلیل اخلاقی‌اش را به کلی به هم می‌ریزد؛ این‌گونه است که پریشانیِ رحیم به‌مرور بیشتر می‌شود و او که در ابتدا مظهر ترحم و لطافت است به خشم و دروغ پناه می‌برد. انتخاب‌هایی که در ابتدا برای رحیم و حتی بیننده آسان است، اما در انتها چنان مغز را خسته می‌کند که گاهی آرزو می‌کنی داستان زودتر به پایان برسد و دیگر نیازی به تصمیم‌گیری نباشد و این دقیقاً همان‌جایی است که «خستگیِ اخلاقی» غلبه می‌کند و حتی اگر تحلیل اخلاقیِ منطقیِ ما به مسیری حکم کند، قوۀ انتخاب ما توان عملیاتی کردنش را نخواهد داشت.رحیمِ پایان داستان، از تصمیمات اخلاقی‌اش راضی است؛ وجدان آسوده‌ای دارد و با وجود آن‌که در جواب «زندان چجوریه؟» خواهرزاده‌اش سکوت کرده و اشک مخاطب را جاری کرده، اما با لبخند و همراه با جعبه‌ای شیرینی وارد زندان می‌شود.«رحیمِ خیالی» از چنین ماز پرپیچ‌وخمی سربلند بیرون می‌آید، اما «منِ واقعی» در کجای این داستان می‌بُرم و وامی‌دهم؟ مهران باس خواه مهران باس خواه Thu, 16 Jun 2022 20:26:32 +0430 https://virgool.io/@Mbaskhah/%D9%BE%D8%AF%D8%B1%D8%B3%D8%A7%D9%84%D8%A7%D8%B1%D9%90-%D8%AE%D9%88%D8%A8-%D8%A2%DB%8C%D8%A7-%D8%AE%D9%88%D9%81%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%D8%B1%D9%88%D8%A7%DB%8C%DB%8C-%D9%87%D9%85%D9%88%D8%A7%D8%B1%D9%87-%D9%BE%DB%8C%D8%B1%D9%88%D8%B2-%D8%A7%D8%B3%D8%AA-siyfafgfznms بیمارستان‌ها هنوز پر از پزشکانی‌‌اند که باور دارند «بهتر از بیماران، برای آن‌ها تصمیم می‌گیرند». این نسل از پدرسالاران که همچنان از سنت‌ بقراط تبعیت می‌کنند، مایل‌اند تا به هر نحوی (حتی گاهی برخلاف خواست بیمار و برخلاف نفع سایر بیماران) به بیمار خود نفع برسانند.ایدۀ اینکه پزشک برای بیمار خود نقش یک «پدر خیرخواه» را ایفا کند و تحت هر شرایطی در فکر نفع رساندن به او باشد، از جمله آموزه‌های کهن پزشکی است. پزشکان یاد می‌گیرند تا «نفع بیمار را بر منفعت شخصی [و سایر منافعْ] مقدم بشمارند». احتمالاً شما هم پزشکان بداخلاقی را سراغ دارید که نسبت به بسیاری از خواسته‌های بیماران بی‌توجه‌اند و تلاش می‌کنند تا آنچه را که «از نظر خودشان» درست است برای او انجام دهند. شاید این پدرسالاریِ سفت‌وسخت با در نظر گرفتن سواد و سطح اجتماعی بیماران روزگار قدیم قابل‌فهم باشد، اما این روزها دانش عمومی بیشتر شده و افراد مایل‌اند تا خودشان (و نه حتی پدر و مادرشان) برای زندگی خود تصمیم بگیرند.در واقع، «پدرسالاری» (Paternalism) آن قدرت پیشینش را از دست داده است و به یک کشتی چوبیِ فرسوده می‌ماند که برای بقا باید در برابر موج‌های سهمگین خودفرمانروایی (Autonomy)، آزادی (Liberty) در عرصه‌های سیاسی، اجتماعی و البته سلامت بایستد.برای اینکه اهمیت «احترام به آزادی فردی» را دریابید نیازی نیست تا کتاب‌های فلسفی زیادی بخوانید؛ صرفاً با گشت‌وگذاری در سرتیتر رسانه‌های خبری بین‌المللی استاندارد می‌توانید رگه‌هایی از این مفهوم فلسفی را (به‌ویژه در اخبار کشورهای توسعه‌یافته) بیابید. تظاهراتی که در چند دهۀ اخیر برای کسب حق رای بانوان (Suffrage)، حق سقط جنین (تظاهرات گروه‌های Pro-Life)، عدالت‌خواهی برای رنگین‌پوستان و اقلیت‌ها (BlackLivesMatter) برپا شده است، همچنان به اَشکال گوناگون ادامه دارند.آنچه در این نوشتار به آن می‌پردازم اهمیت خودفرمانروایی و آزادی فردی نیست، که خودْ امری روشن است؛ بلکه پرسشی که در این نوشتار به دنبال آن می‌روم این است که آیا «خودفرمانروایی» تحت هر شرایطی و بدون قیدوشرط اصل برنده و برتر خواهد بود؟ آیا در ترازوی اخلاقیِ ما، وزنِ «احترام به خودفرمانروایی» همواره از هر اصل دیگری بیشتر است؟ و آیا یک پزشک می‌تواند گاهی برای نفع‌رساندن به بیمار، از اصل احترام به خودفرمانروایی چشم‌پوشی کند؟ و نهایتاً آیا می‌توان یک پدرسالارِ خوب بود؟احتمالاً خشنود نخواهید شد اگر بدانید که شما تقریباً در بسیاری از تصمیم‌گیری‌های زندگی خود، بخشی از آزادی‌تان را خودخواسته یا بالاجبار با سایر چیزها معالمه می‌کنید. شما مجبورید برای راندن خودرویتان، کمربند ببندید و بخشی از آزادی انتخاب خود را محدود کنید تا بدین ترتیب از سلامت خود محافظت کنید. در این بده‌بستان گاهی بازی کاملاً به نفع شما پیش می‌رود و گاهی سایرین از کاهش محدودۀ آزادی شما منتفع می‌شوند. مثلاً یکی از چالش‌های سیاست‌گذاران در دوران پاندمی کووید این بود که آیا می‌توان افراد را قرنطینه کرد و بخشی از آزادی‌شان را سلب کرد و با این روش از جمعیت‌های آسیب‌پذیر محافظت کرد؟ در اینجا احتمالاً جامعه، منفعت بیشتری از محدود شدن آزادی شما کسب خواهد کرد.به طور کلی اگر شما با هدف نفع‌ رساندن به یک نفر یا دور کردن ضرر از او، تصمیمات خودفرمانروایش را به صورت عامدانه زیرپا بگذارید، پدرسالارانه رفتار کرده‌اید. همانطور که در مثال‌های بالا دیدیم، به نظر می‌رسد که تمامی انواع محدود کردن آزادی و خودفرمانروایی فرد نادرست نیست. ما پدرسالاری را به دو نوع «مطلق» (Strong) و «نسبی» (Weak) تقسیم می‌کنیم. پدرسالاریِ نسبی هنگامی است که شما به علت اینکه وضعیت خودفرمانروایی فرد نامشخص است، به طور موقت از جانب بیمار تصمیم می‌گیرد؛ مثلاً در وضعیت کاهش سطح هوشیاری یک بیمار در بیمارستان. در مقابل، در پدرسالاری مطلق، ما حتی از جانب فردی که خودفرمانروایی‌اش برای ما مسجل شده است هم تصمیم می‌گیریم؛ مثلاً ممکن است که بیمارِ کاملاً خودفرمانروایی که خواستار قطع درمان و ترخیص از بیمارستان است (و مضرات این کار را می‌داند)، توسط پزشک ترخیص نشود؛ زیرا پزشک فکر می‌کند که ترخیص از بیمارستان به ضرر او است و در این مورد به نظرات بیمار احترام نمی‌گذارد و او را ترخیص نمی‌کند.در متون اخلاق و فلسفه، استدلالات فراوانی در دفاع یا تقبیح پدرسالاری موجود است. باوجوداینکه اخلاق زیستی در دهه‌های 1970 و 1980 میلادی عمیقاً با مفهوم «پدرسالاری» مخالفت می‌کرد، اندک‌اندک با پررنگ‌تر شدن مفهوم «خیر جمعی» و مصلحت سایر اعضای جامعه، دفاعیاتی از برخی از انواع پدرسالاری شکل گرفت. آنچه مشهود است، این است که پرسش‌هایی که در ابتدای این متن مطرح شدند همچنان باید در بررسی هر موقعیت خاص مورد بازبینی قرار گیرند و برای آن‌ها بسته به آن موقعیت، پاسخ‌های منحصربه‌فردی پیدا کرد.نهایتاً می‌توان از این متن کوتاه آموخت که:آزادی در تمامی موقعیت‌ها و تحت هر شرایطی، اصل پیروز نخواهد بود.می‌توان انواعی از پدرسالاری را یافت که به طور قابل‌دفاع بخشی از آزادی فرد را محدود می‌کنند. مهران باس خواه مهران باس خواه Fri, 13 May 2022 20:49:21 +0430 https://virgool.io/@Mbaskhah/%DA%86%DA%AF%D9%88%D9%86%D9%87-%D8%B1%D8%B6%D8%A7%DB%8C%D8%AA-%D8%A2%DA%AF%D8%A7%D9%87%D8%A7%D9%86%D9%87-%D8%A8%DA%AF%DB%8C%D8%B1%DB%8C%D9%85-mborl8gemqzs زنده‌یاد حمیدرضا صدر در چند نقطه از کتاب «از قیطریه تا اورنج‌کانتی» به برگه‌ای در بیمارستان اشاره می‌کند (بدون اینکه نامی از برگۀ رضایت آگاهانه بیاورد) که بیمار امضایش می‌کند تا در صورت وقوع «هر اتفاقی» آمادگی آن را داشته باشد و کادر درمان به واسطۀ آن از خود سلب مسئولیت کنند.تصویر ایجادشده از رضایت آگاهانۀ پزشکی در ذهن عموم مردم به تصویر ذهنی حمیدرضا صدر نزدیک است، تصویری سطحی و منفی. به نظر می‌رسد که پیچیدگی‌های سازمان‌های درمانی (مانند بیمارستان‌ و کلینیک) و البته کاستی‌های فرایندی و انسانی (مثل نبود آموزش ندیدن، خستگی و کمبود زمان) موجب شده تا «فرایند گفت‌وگو» و اخد رضایت آگاهانه بین بیمار و پزشک، ابتدا به «فرایند امضا»ی خشک‌وخالی یک برگه با عنوان رضایت آگاهانه تقلیل بیابد و پس از آن نیز صرفاً به عنوان برگه‌ای برای «سلب مسئولیت از کادر درمان» شناخته شود.خلق مفهوم رضایت آگاهانه (Informed Consent) ماحصل یک تغییر پارادایم در دنیای پزشکی بود. تصمیم‌گیری‌های پزشکی در گذشته بر مبنای این اصل گرفته می‌شد که بیمار جایگاه خاصی در تصمیم‌گیری درمانی ندارد و در رابطۀ پزشک-بیمار «پزشک بهترین تصمیم را برای بیمار خود می‌گیرد»؛ گرچه این پارادایم با اهمیت یافتن آزادی فردی رفته‌رفته جای خود را به پارادایمِ «بیمار برای خود تصمیم‌ می‌گیرد» داد. در واقع هنگامی که جنبش‌های مدنی با شعار آزادی فردی به دنیای طب وارد شدند، مفهومی تحت عنوان خودفرمانروایی (Autonomy) در طب شکل گرفت که بیان می‌کرد هر فرد، مسئول و تصمیم‌گیرنده برای بدن خودش است. این خودفرمانروایی یا خودمختاری در طب موجب شد تا مسئولیت تصمیم‌گیری از دوش پزشک برداشته شود و بر دوش بیمار گذاشته شود؛ پزشک در این پارادایم جدید بیشتر نقش راهنما را ایفا می‌کند و این بیمار است که نهایتاً دست به تصمیم‌گیری می‌زند. رضایت آگاهانه، فرایندی است که پزشک به وسیلۀ آن، بیمار را از جوانب مختلف تشخیص، درمان و پیش‌آگهی‌ بیماری‌اش آگاه می‌کند و او را آماده می‌کند تا بتواند بهترین تصمیم را برای خود و زندگی‌اش بگیرد.به طور خلاصه، رضایت آگاهانه، نه برگه‌ای برای سلب مسئولیت از کادر درمان است و نه اجباری برای درمان شدن بیمار؛ بلکه رضایت آگاهانه تجلی اهمیت و جایگاه والای بیمار در تصمیم‌گیری‌های پزشکی است. (البته دور از ذهن نیست اگر که با توجه به شرایط نامساعد کنونی در بیمارستان‌ها، این جمله را بیشتر یک شعارِ برجِ‌عاجی در نظر بگیرید).هدف از این متن، ارائۀ تاریخچه و مبانی فلسفی رضایت آگاهانه نیست (احتمالاً در آینده نوشتارهایی در این باره منتشر کنم) بلکه در اینجا می‌خواهم گام‌های اساسی و اصول عملی اخذ رضایت آگاهانه را ذکر کنم تا خواندن آن‌ها برای عموم مردم موجب ابهام‌زدایی از مفهوم رضایت آگاهانه شود و البته پزشکان و کادر درمان هم بتوانند از آن برای تسهیل این فرایند استفاده کنند.این موارد از توصیه‌های انجمن حمایت حقوقی از پزشکان کانادا استخراج و خلاصه شده‌اند:پزشک باید تا حد ممکن، تشخیص را با بیمار در میان بگذارد. اگر تشخیص قطعی نیست، بیمار را از این عدم قطعیت آگاه کند و علتش را به او بگوید. همچنین بیمار در جریان آنچه برای کاهش این عدم قطعیت انجام خواهد شد قرار بگیرد.پزشک باید ماهیت درمانِ پیشنهادی را برای بیمار آشکار کند و همچنین دربارۀ اهمیت درمان و خطرات اصلی آن با بیمار سخن بگوید. با وجود اینکه احتمال رخداد برخی از خطرها بسیار اندک است، اگر آن خطر پیامدهای جدی، مانند فلج یا مرگ، را به دنبال داشته باشد باید به عنوان یکی از خطرات اصلیِ درمان برای بیمار آشکار شود.پزشک باید تمامی سوالات بیمار دربارۀ خطرات درمان پیشنهادی را پاسخ دهد و همواره باید امکان طرح پرسش برای بیمار مهیا باشد.باید خطرات رها کردن درمان را برای بیمار توضیح داد. گرچه نباید با ترساندن بیمار او را تحت فشار قرار دهیم، اما امروزه دادگاه‌ها [در کشور کانادا] آگاه کردن بیمار دربارۀ پیامدهای احتمالی رد (Refusal) درمان را به عنوان وظیفۀ ایجابی پزشک در نظر می‌گیرند.بیمار باید از درمان‌های جایگزین و خطرات آن‌ها نیز آگاه شود. پزشک وظیفه ندارد تا حرفی از درمان‌های «غیررایج» بزند، اما بیمار باید از وجود جایگزین‌های پذیرفته‌شده مطلع شود و دریابد که چرا درمانی خاص به عنوان درمانِ پیشنهادی انتخاب شده است.پزشک باید دلواپسی‌های منحصربه‌فرد هر بیمار را دربارۀ درمان پیشنهادی در نظر بگیرد. باید به یاد داشت که شرایط ویژۀ هر بیمار ایجاب می‌کند که برخی از خطرات نامحتمل (که در شرایط عادی به عنوان خطرات اصلی شناخته نمی‌شوند) برای آن فرد خاص بازگو شود، چرا که ممکن است بر زندگی او تاثیر بگذارد. موضع آشکارای دادگاه‌ها چنین بوده است که پزشک وظیفه دارد تا همۀ عواملی که توسط بیمار با یک تصمیم درمانی مرتبط در نظر گرفته می‌شوند را شناسایی کند [و بر آن اساس خطرات مرتبط را برای بیمار آشکار کند].گرچه این احتمال وجود دارد که بیمار تمایلی به شنیدن هیچ‌یک از توضیحات پزشک نداشته یا هیچ پرسشی را مطرح نکند و آمادگی دریافت هر درمانی را بدون توجه به خطرات و بحث دربارۀ آن‌ داشته باشد، پزشکان باید دربارۀ این صرف‌نظر (Waive) بیمار محتاط باشند.هنگامی که به علت عوامل احساسی، بیمار توانایی دریافت و هضم توضیحات پیش از درمان را نداشته باشد، پزشک می‌تواند بخش‌هایی از اطلاعات را آشکار نکند یا وارد جزییات نشود. این عمل که به عنوان «حق ویژۀ درمانی» (Therapeutic Privilege) شناخته می‌شود باید با احتیاط فراوان و بر اساس شرایط بالینی بیمار انجام شود.در اخذ رضایت دربارۀ مداخلات جراحی زیبایی یا هر عمل پزشکی یا جراحی که الزاماً برای سلامت جسمانی بیمار ضروری نیست، پزشک باید دقت کافی را در توضیح خطرات و نتایج احتمالی به خرج دهد. چنانکه در شرایط پژوهشی نیز دادگاه‌ها استانداردهای سخت‌گیرانه‌تری را برای آشکارسازی در نظر می‌گیرند.ارائۀ دورنمایی خوش‌بینانه دربارۀ نتایج درمان نباید موجب ایجاد این سوءتعبیر شود که وقوع آن نتایج تضمین‌شده‌اند.اگر کل یا بخشی از درمان به فرد دیگری سپرده خواهد شد، بیمار این حق را دارد تا از این مسئله آگاه شود و بداند که چه کسی در فرایند مراقبت از او دخیل خواهد بود.نوشتن یک یادداشت مکتوب داخل پروندۀ بیمار در هنگام فرایند اخذ رضایت، در آینده نشان خواهد داد که بیمار در زمان رضایت دادن آگاه بوده است. همچنین اگر در هنگام اخذ رضایت مسئلۀ خاصی مطرح بشود، باید آن را در پرونده قید کرد.منبع: https://www.cmpa‐acpm.ca/en/advice‐publications/handbooks/consent‐a‐guidefor‐canadian‐physicians مهران باس خواه مهران باس خواه Thu, 05 May 2022 13:38:03 +0430