https://virgool.io/feed/@m_41910728 fa 2026-06-17 07:59:40 https://static.virgool.io/images/default-avatar.jpg https://virgool.io/@m_41910728 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%AF%D8%B1%DA%A9-%D9%85%D9%80%D9%81%D9%87%D9%88%D9%85-%D8%B3%D9%80%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-dv5tc3zmdxsz درک مـفهوم سـلامت[1]لِنّارت نوردِنفِلتترجمه: محسن خادمی1. چکیدهدر عصر کنونی، فلسفۀ سلامت کاملاً بر مسئلۀ تعیین ماهیت مفهوم سلامت، ناخوشی (illness) و بیماری (disease) از دیدگاه علمی متمرکز شده است. پاره ای از نظریه پردازان ادعا و استدلال می کنند که این مفاهیم توصیفی و فارغ از ارزش (value-free) هستند، به همان معنا که مفاهیمی چون اتم، فلز و باران فارغ از ارزش و توصیفی هستند. گفتن اینکه فردی به بیماری خاصی مبتلاست، یا اینکه او ناسالم (unhealthy) است، در واقع توصیف عینی این شخص است. از سوی دیگر، مطمئناً این توصیف عینی مانع از ارزیابی تکمیلیِ این وضعیت به عنوان حالتی نامطلوب یا بد نیست. با این حال، بر اساس این نوع نظریه، ارزیابی و توصیف علمیِ مبنایی دو موضوع مستقل از هم هستند.اما عده ای از فیلسوفان ادعا می کنند که مفهوم «سلامت» توأم با سایر مفاهیم پزشکی اساساً ارزش بار (value-laden) است. اثبات اینکه فردی سالم است، صرفاً مستلزم بررسی و اندازه گیری عینی [بدن او] نیست. بلکه مستلزم ارزیابی وضعیت عمومی فرد نیز هست. به عبارت دیگر، اینکه بگوئیم آن فرد سالم است، صرفاً دلالت بر واقعیات علمی خاصی در مورد بدن یا ذهن او نیست، بلکه حاکی از نوعی ارزیابی (مثبت) از وضعیت جسمانی و روانی فرد است.من در این مقاله چند وظیفه بر عهده دارم: اولاً ارائۀ پاره ای از دیدگاه های رایج در مورد سلامت و ناخوشی؛ ثانیاً بررسی دقیق دو دیدگاه رقیب، یعنی دیدگاه زیست-آماری (biostatistical) و دیدگاه کل نگر (holistic)، و نهایتاً ارائۀ استدلالی که با آن بتوان این نظریه ها را ارزیابی کرد.2. در باب ارزش سلامتامروزه سلامت یکی از مهمترین ارزش های ما تلقی می شود. بسیاری از مردم، به ویژه در دوران مدرن، سلامت را یکی از گرانبهاترین ارزش های زندگی خود می دانند. آنها گمان می کنند که سلامت و طول عمر را باید تا حد امکان محافظت و تقویت کرد. از این رو، هنر و علم پزشکی در جوامع مدرن، اعم از غربی و شرقی، جایگاهی حیاتی به خود گرفته است. از این­رو پزشکان و سایر کارکنان در حوزۀ بهداشت، افراد مهمی به شمار می روند. آنها بسیار مورد توجه هستند و در اکثر کشورها حقوق خوبی هم دریافت می کنند. این قشر در حوزه های خاصی نیز جایگزین کشیشان یا حتی خدایان دوران کهن شده اند.به علاوه، در عصر حاضر شاهد رشد سریع جنبش «ارتقاء سلامت» (health promotion) هستیم که، تا حدی اما نه کاملاً، به رشد پزشکی هم مرتبط است. امروزه ارتقاءدهندگان سلامت در کسوت­های مختلف خود، نقش مشاور و تقویت­کنندۀ بسیاری از افراد را ایفا می کنند. حتی صنعت بازرگانی نیز در این مراحل قدم گذاشته است. حجم عظیمی از کالاهایی که ظاهراً برای سلامت فرد مفید هستند، به بازار عرضه شده و با موفقیت در معرض فروش قرار گرفته اند.البته وضعیت همیشه اینگونه نبوده است. در دوران قرون وسطی در اروپای غربی، زندگی روی زمین زندگی مهمی نبود. زندگی فقط آمادگی برای حیات ابدی در جوار پروردگار بود. بنابراین، بدیهی است که در این تلقی از زندگی، «سلامت» نمی تواند بیشترین ارزش را نزد مردم داشته باشد. بلکه آنچه بسیار حائز اهمیت تر بود، این بود که فرد با موفقیت خود را برای حیات جاودانه آماده کند و بنابراین مطابق با وظایفی که در متون مقدس، به ویژه انجیل ذکر شده، زندگی کند.به علاوه، اکثر فیلسوفان زندگی در فرهنگ غرب، فضایل دیگری غیر از زندگی سالم را تبلیغ می­کردند. فی المثل، افلاطونِ کبیر از قرن چهارم قبل از میلاد[2] می­گفت که ما نباید توجه و آرزوی خود را بر سلامت خود و مسائل مربوط به سلامت و بیماری متمرکز کنیم. تمرکز مردم بر سلامت خود، و خواست مکرر آنان برای مشورت با پزشک، نشانۀ نامطلوبی در این مملکت است. به علاوه نباید به پزشکان قدرتی داد که بر مردم تسلط یابند. زیرا مردم هرگز نباید مسئولیت زندگی خود را به دست دیگران بسپارند.اما امروزه ما در اکثر کشورهای غربی [و شرقی] به مسائل مربوط به سلامت توجه زیادی داریم. در کشور خود من، سوئد، تحقیقات متعددی در مورد این پدیده انجام شده است. بهترین مطالعات شناخته شده توسط استاد سوئدی فلسفۀ دینی، آندرس جفنر (Anders Jeffner) انجام شده است.[3] جفنر در مطالعات خود، در یک جامعۀ آماری، از سوئدی­ها این سؤال را پرسید که بالاترین ارزش­ها در زندگی آنها کدام است. اکثر قریب به اتفاق این افراد، «سلامت» را در رأس فهرستی قرار دادند که شامل ارزش­هایی مانند ثروت، شرکت در فعالیت های فرهنگی، منزلت اجتماعی بالا، رابطۀ خانوادگی خوب و صلح جهانی بود!آیا تبیین خوبی برای این پدیده وجود دارد؟ به گمان من تبیین خوبی برای این پدیده وجود دارد[: تغییر جهان­ بینی ­ها]. سوئد احتمالاً سکولارترین کشور جهان است، حتی در مقایسه با کشورهای پسا-کمونیستی که در آن الحاد رسماً تبلیغ می­شود. این امرِ شاذّ و نادری است که سوئدی ها انتظار زندگیِ پس از مرگ را داشته باشند. بنابراین، عملاً تمام توجه آنها معطوف به مشکلات زندگی روی زمین و داشتن بهترین شرایط برای همین زندگی است. پس مطابق انتظار، تصور می شود که سلامت می­تواند بهترین شرایط را برای این زندگی رقم بزند. به علاوه، باید به خاطر داشت که در همین قرن گذشته، به دلیل تحولات در پزشکی و ارتقاء سلامت، امکان بهبود ریشه ای در وضعیت سلامت مردم فراهم شده است. امروزه شرایط بهداشتی در کشورهای ثروتمند به گونه ای است که می توان زندگی نسبتاً سالمی را برای ساکنان آنها تضمین کرد. همچنین درمان یا پیشگیری از برخی از مرگبارترین بیماری ها نظیر آبله و سل ممکن شده است. بنابراین، امروزه می توان واقعاً به بهبود ریشه ای وضعیت سلامت مردم در جهان امیدوار بود.البته هدف من در این مقاله، بحث در مورد جامعه شناسیِ توجه مردم به سلامت نیست. در عوض می‌خواهم به درک ماهیت سلامت بپردازم، جایی که عمدۀ تحقیقاتم را در آن انجام داده‌ام. من این کار را عمدتاً با مقایسۀ دو نوع فلسفۀ سلامت که در مباحث مدرن غالب هستند، انجام خواهم داد. من لهِ یکی از اینها استدلال خواهم کرد: درک کل نگر از سلامت. به گمان من- با توجه به آنچه در مورد درک امروزین مردم از سلامت گفته‌ام- روشن خواهد بود که این درک از کفایت بیشتری برخوردارست. پس، اجازه دهید ابتدا طرح کلی تری از فلسفۀ سلامت به دست دهم.3. پاره­ ای نظریه­ های تاریخی دربارۀ سلامت3.1. انواع سلامتسلامت مفهومی است که در درجۀ اول بر «کل انسان» قابل اطلاق است. از سوی دیگر، مفاهیم اشتقاقیِ خاص ­تری نیز از این مفهوم وجود دارد. از روزگار باستان تاکنون، و خصوصاً با تمایز دکارتی میان ذهن و بدن، تمییز سلامت جسم (somatic health) از سلامت روان (mental health) امری طبیعی بوده است. البته تفاسیر سلامت روان در طول زمان متفاوت بوده است. در تلقی باستان، سلامت روان ارتباط تنگاتنگی با اصول اخلاقی داشت که به موجب آن فردِ واجد سلامت روان فردی بود که نوعی زندگی پرهیزکارانه داشته باشد، اما این ایده امروزه عمدتاً، و نه تماماً، اهمیت خود را از دست داده است. از سوی دیگر، ایدۀ سلامت معنوی (spiritual health) در علم بهداشت (health science) نیز رایج است- گرچه به طور نظام مندی به رسمیت شناخته نشده است. برنهارد هارینگ (1912–1998) یکی از سخنرانان برجسته ای است که برای مفهوم سلامت، بُعد معنوی را مدنظر قرار داده است: «درک جامعِ سلامتِ انسان شامل بیشترین هارمونیِ ممکن میان تمام نیروها و انرژی­های انسان، بیشترین معنوی­ سازیِ (spiritualization) ممکن میان بُعد جسمانی انسان، و بهترین تجسم امر معنوی است.»[4]البته دسته بندی های مختلف از سلامت با یکدیگر ارتباط دارند. گاهی اوقات به سلامت جسم تقدم بخشیده اند، به این معنا که سلامت جسم را پیش نیاز سلامت روان دانسته اند. جالینوس در برخی از مکتوبات خود تلاش کرد تا ویژگی‌های روانی فرد را بر حسب آمیزه های خاصی از اعضای بدن تبیین کند.[5] [4] این ضرب المثل عهد باستان را به یاد آورید: ذهن سالم در بدن سالم (Mens sana in corpore sano). در بحث مدرن در مورد بیماری روانی، یکی از مواضعی که به ویژه مورد توجه پزشکان است، این است که کل بیماری های روانی زمینۀ جسمانی دارند، یعنی همۀ بیماری های روانی- اگر اصلاً چنین چیزی وجود داشته باشد- اساساً بیماری های جسمی هستند. اما دیدگاه مرسوم در طب غربی نیز این است که فرد می تواند همزمان از نظر جسمی سالم، و از لحاظ روانی بیمار باشد و بالعکس.3.2. سلامت به مثابه تعادلیکی از ایده های فوق العاده قدرتمند در تاریخ پزشکی این ایده است که سلامت عبارتست از تعادل جسمی و روانی. فرد سالم فردی است که در تعادل [جسمی و روانی] است، به این معنی که بخش‌ها و کارکردهای مختلف بدن و ذهن انسان به طور هماهنگ به هم می‌پیوندند و یکدیگر را کنترل می‌کنند. مکاتب بقراطی و جالینوسی اولین مکاتب غربی بودند که این ایده را به روشی پیچیده مطرح کردند. آنها اظهار داشتند که بدن سالم بدنی است که در آن خواص اولیۀ بدن (تَر، خشک، سرد، گرم) یکدیگر را متعادل می­کنند. در مکاتب قرون وسطی، به پیروی از جالینوس، این ایده رواج یافت و بر حسب تعادل میان اخلاط اربعۀ بدن (دَم، بلغم، صفرا و سودا) صورتبندی شد. [سعدی نیز در گلستان این آموزۀ بقراطی را آورده است: چار طبع مخالف سرکَش -- چند روزی بُوند با هم خَوش // چون یکی زین چهار شد غالب -- جان شیرین برآید از قالب]اخلاط اربعهایدۀ تعادل البته در چندین سنت پزشکی غیرغربی نیز به قوت وجود دارد. به عنوان مثال، سنت آیورودا (Yajurveda) [به معنی «دانش زندگی»] در هند معتقدست که در بدن سه خلط وجود دارد: واتا (vata)، پیتا (pitta)، و کافا (kapha). نسبت این سه خلط از فردی به فرد دیگر متفاوت است و عملکرد آنها بر اساس فصل، محیط، سبک زندگی و رژیم غذایی افراد متفاوت است. سلامت مزاج حاصل تعادل اخلاط است، و بیماری ناشی از عدم تعادل آنهاست.[6]تعادل در تفکر مدرن غربی نیز، به ویژه در فیزیولوژی، ایدۀ قدرتمندی است. این ایده اغلب تحت عنوان هموستاز (homeostasis) (واژه ای یونانی برای تعادل) شناخته می شود. اثر کلاسیکِ فیزیولوژیستِ آمریکایی والتر کانن (Walter Cannon) تحت عنوان «حکمت بدن»[7] در مورد هموستاز به تفصیل توضیح می دهد که چگونه کارکردهای مختلف فیزیولوژیکی بدن یکدیگر را کنترل می کنند و در حلقه های بازخوردی (feedback loops) به منظور جلوگیری از اختلالات عمده بر یکدیگر تأثیر متقابل دارند.ایدۀ تعادل یا موازنه (equilibrium: کلمۀ لاتین برای تعادل) در نوشته های اینگمار پوورن (Ingmar Pörn) تفسیر نسبتاً متفاوتی دارد. نزد او، تعادل مفهومی است که به رابطۀ میان توانایی­های یک فرد و اهداف او مربوط می­شود. از نظر پوورن، فرد سالم کسی است که می­تواند اهداف خود را محقق سازد و در نتیجه تعادلی میان توانایی­ها و اهداف خود حفظ کند.[8] (در زیر «سلامت به مثابه توانایی»[9] را ببینید.)3.3. سلامت به مثابه رفاهاین بُعد مهمی از سلامت است که بدن و ذهن، هم از نظر نظم و انتظام (order) و هم از نظر کارکرد در وضع مطلوبی باشند. اما می­توان از معیارهای «کارکرد خوب» پرسش کرد: چگونه بفهمیم که بدن و ذهن به خوبی کار می کنند؟ چه زمانی بدن در تعادل است؟یک پاسخ سنتی این است که معیار نهایی، رفاه سوبژکتیو (subjective) فرد است. به زبان ساده تر: وقتی فردی احساس خوبی دارد، پس سالم است. این گزاره مسلماً مشکلاتی به دنبال دارد، زیرا فرد می تواند احساس خوبی داشته باشد و بیماری جدی ای داشته باشد که در مرحلۀ اولیۀ خود باشد. با این حال، ایدۀ کلی می تواند برای پوشش این مورد نیز جرح و تعدیل شود: فرد مبتلا به یک بیماری جدی، دیر یا زود، تجربیات منفی نظیر درد، خستگی یا اضطراب را تجربه خواهد کرد. بنابراین، معیار نهایی سلامت یک فرد، رفاه حال یا آیندۀ اوست.توصیف رفاه به مثابه سلامت کار دشواری است. اگر باری بیش از حد بر دوش این مفهوم بگذاریم، خطر یکسان انگاریِ سلامت با شادکامی (happiness) وجود دارد. در واقع، این یک اتهام رایجی است علیه تعریف معروف سازمان جهانی بهداشت (WHO) از سلامت[10]که در این دام افتاد. بسیاری از منتقدان می­گویند سلامت را نمی­توان منطقاً با رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی یکسان گرفت. تالی فاسدِ این تصور این است که جمیع افرادی که در زندگی خود صددرصد موفق نیستند، ناسالم تلقی می­شوند!پاره ای از نویسندگان (نظیر گادامر[11]) اشاره کرده اند که سلامت پدیدارشناختی (phenomenological health) (یا سلامت به مثابه تجربۀ زیسته (health as experienced) به عنوان پس زمینۀ فراموش شده باقی می ماند. افراد در زندگی روزمره به ندرت سلامت را تشخیص می دهند. افراد زمانی که سلامت قبلی شان مختل می شود، یعنی زمانی که درد، حالت تهوع یا اندوه ناشی از بیماری را تجربه می کنند، سلامت به آنها یادآوری می شود. در واقع سلامت فقط در اوضاع و احوال خاصی «احساس» می شود، که نمونۀ اصلی آن پس از دوره های بیماری است که فرد برخلاف رنج قبلی، تسکین را تجربه می کند.بنابراین، اگرچه رفاه یا عدم وجود بیماری ویژگی مهمی در سلامت است، اکثر توصیفات مثبت و مدرنِ سلامت بر ویژگی‌های دیگری متمرکز شده‌ است. یکی از این صفات، سلامت به مثابه شرط عمل، یعنی توانایی (ability) است. در ادامه، هنگامی که نظریه های کل نگر سلامت را مطرح می کنم، به این ایده باز خواهم گشت.4. دو جریان معاصرِ فلسفۀ سلامت و بیماریهمانطور که گفتم، اخیراً دو جریان اصلی در خصوص نظریۀ سلامت و بیماری پدید آمده است: یکی از آنها جریانی است که گاه جریان پزشکی یا زیست آماری (bio-statistical) نامیده می شود. آنچه در میان فیلسوفان این جریان رایج است این است که آنها ادعا می کنند که مفهوم سلامت و بیماری و هم خانواده های آنها- از جمله ناخوشی، جراحت، آسیب، نقص، ناتوانی و معلولیت- مفاهیم بیولوژیکی هستند، یا می توان آنها را در چارچوب مفاهیم بیولوژیک یا، در موارد خاص، در قالب مفاهیم روانشناختی تلقی کرد. «سلامت» و «بیماری» مفاهیم بیولوژیکی هستند به همان معنا که «قلب» و «ریه» و «فشار خون» مفاهیم بیولوژیکی هستند. لذا بر اساس این موضع، هیچ چیزِ ارزش بار (evaluative) یا سوبژکتیوی در مورد مفهوم سلامت و بیماری وجود ندارد.جریان اصلی دیگر در فلسفۀ سلامت، موضع کاملاً متضادی در خصوص این مسائل مبنایی دارد. به عقیدۀ فیلسوفان این موضع، که اغلب آنها را هنجارگرا (normativist) یا کل نگر (holist) می نامند، سلامت و بیماری ذاتاً مفاهیمی ارزش بار هستند. اگر قرار باشد این اصطلاحات فارغ-از-ارزش (value-neutral) باشند، نمی‌توان آن‌ها را به طور کامل با تعابیر زیست‌شناختی یا روان‌شناختی تعریف کرد. کل نگرها مدعی اند که گفتن اینکه فردی سالم است تا حدی بدین معنی است که این شخص در وضعیت جسمی یا ذهنی خوبی قرار دارد. و اینکه بگوییم فلانی به بیماری ای مبتلا شده است بدین معنی است که این شخص به چیز نامطلوبی مبتلا شده است.کاری که من تاکنون انجام داده‌ام این است که مرزبندی سطحی و تقریبیِ این دو خط فکری را در چارچوب این بحث ارائه کنم. بیان مفصل آنها و تفکیک قرائت های مختلف این خطوط فکری بسیار پیچیده است. دست کم در بُعد کل نگر قرائت های متعددی وجود دارد. کاری که من در اینجا انجام خواهم داد این است که مسائل را ساده کنم و روی قرائت خاصی از هر خط فکری تمرکز کنم و آنها را با جزئیات بیشتری تحلیل نمایم.4.1. نظریۀ زیست آماریِ بورس در مورد سلامت و بیماریانتخاب نظریه مبتنی بر بُعد بیولوژیکی بسیار آسان است. مقالات کریستوفر بورس، فیلسوف آمریکایی، کاملاً در این عرصه غالب بوده است. البته این مقالات آماج حملات اکثر دعاوی هنجاری (normative) بوده اند. من در ارائۀ نظریۀ بورس، از جدیدترین صورت‌بندی‌های خود بورس در مقالۀ دفاعیه­ای مطوّل او که در سال 1997 منتشر شد، تحت عنوان «ردیه ای بر سلامت» (A Rebuttal on Health) استفاده خواهم کرد.[12]هدف نظریۀ زیست آماری بورس در مورد بیماری (Biostatistical Theory of Health = BST)، تحلیل تمایز امر نرمال از امر پاتولوژیک است. بورس برای درک مفهوم مدرن غربی از بیماری، توضیحی از این ایدۀ باستانی ارائه می‌دهد که وقتی می‌گویند سلامت مطابقت با طرح گونه ها (species design) است، یعنی امر نرمال همان امر طبیعی (the natural) است. به تعبیر امروزی، بورس می‌گوید: «طرح گونه‌ها، سازماندهیِ کارکردیِ داخلیِ معمولِ اعضای گونه است، به عنوان مثال: سلسله مراتب درهم تنیدۀ فرآیندهای کارکردی، در هر سطحی، از اندامک (organelle) گرفته تا سلول تا بافت تا اندام تا رفتار آشکار، که از طریق آن ارگانیسم‌های یک گونۀ خاص حیات خود را حفظ و تجدید می‌کنند.»[13] او می‌گوید تمام شرایطی که پزشکی رایج آن‌ها را پاتولوژیک می‌نامند، در سطحی از این سلسله‌مراتب، کارکردهای مختل شدۀ یک جزء بدن هستند. بورس با این توصیف کلی به عنوان پیش زمینۀ بحث، تعاریف زیر را ارائه می دهد:یک) طبقۀ مرجع (reference class) یک طبقۀ طبیعی از ارگانیسم ­ها با طرح کارکردیِ یکنواخت است؛ خصوصاً یک گروه سنی از یک جنسِ یک گونه.دو) کارکرد نرمال (normal function) از یک بخش یا فرآیند در اعضای طبقۀ مرجع، نقش متعارفِ آماریِ آن در بقا و بازتولید فردی آنهاست.سه) بیماری (disease) نوعی حالت درونی است که یا اختلال در توانایی کارکردی طبیعی است، یعنی کاهش یک یا چند توانایی کارکردی کمتر از بازده معمولی، یا محدودیت در توانایی کارکردی ناشی از عوامل محیطی است.4. سلامت (Health) فقدان بیماری است.[14]4.2. نظریۀ کنشی-نظریِ سلامت و بیماری (action-theoretic theory of health and disease)برخی از نظریه ها بر اساس جنبۀ کل نگر نیز بر اهداف متمرکز هستند، اما آنها این کار را به روشی بسیار متفاوت انجام می دهند. آنها به اهداف بیولوژیکی اشاره نمی­کنند، بلکه به اهدافی در معنای متعارف انسانی اشاره می کنند، یعنی اهداف ناظر به اقدامات قصدمندانه (intentional). وقتی قصد انجام کاری یا رسیدن به چیزی را داریم، خود به خود قصد دستیابی به هدفی را داریم. چنین هدفی فقط هدف یک عضو خاص نیست، بلکه هدف تمامیت انسان است. بنابراین، این نظریه­ها را اغلب نظریه­های کل نگر می­نامند.قابل توجه است که نظریه های کل­نگر (Holistic Theory of Health = HTH) مفهوم سلامت را مفهومی اولیه، و بیماری را مفهومی ثانویه می­دانند. سلامت زیرساختی در سطح تمامیت فرد (the whole person) دارد: این شخص است که سالم است نه تک تک اعضای او. اجازه دهید این ایدۀ کلی راجع به سلامت را با تعابیر قدیمی- که زمانی جالینوس، پزشک و فیلسوف مشهور رومی در سال 200 پس از میلاد آن را مطرح کرد- بیان کنم: «سلامت حالتی است که در آن نه درد می کشیم و نه از انجام کارهای زندگی روزمره باز می­مانیم.»[15] اجازه دهید جزئیات این ایدۀ کلی را توضیح دهم: شخص الف کاملاً سالم است، اگر و فقط اگر این شخص در وضعیت روانی و بدنی استانداردی قرار داشته باشد، به گونه ای که این شخص دارای توانایی مرتبه دوم (second-order ability)[16] برای تحقق تمام اهداف حیاتی خود باشد، یعنی وضعیتی که برای شادکامیِ حداقلیِ این فرد در درازمدت لازم و کافی است.[17]بر اساس نظریۀ HTH زمانی که فردی به طور کامل چنین توانایی نداشته باشد کمابیش بیمار است. وضعیت ناخوشی می­تواند علل مختلفی در بدن یا ذهن فرد داشته باشد. این عللِ وضعیتِ ناخوشایند (ill health) که رایج یا معمولی هستند، همان مواردی هستند که آن را بیماری می­نامیم. بنابراین، بر اساس نظریۀ HTH، بیماری‌ها حالت‌های جسمی و روانی هستند که منجر به وضعیت ناخوشایندِ فرد می‌شوند.دو نوع پدیده در تبیین‌های گل نگرِ سنتی دربارۀ سلامت و ناخوشی از جایگاه محوری برخوردارند. اولی، نوع خاصی از احساس، راحتی یا رفاه در مورد سلامت، و نوع خاصی از درد یا رنج در مورد بیماری است. دومی، پدیدۀ توانایی یا ناتوانی، که اولی نشانۀ سلامت، و دومی نشانۀ ناخوشی است. این دو نوع پدیده از بسیاری جهات به هم مرتبط هستند. ابتدا یک ارتباط تجربی و علّی وجود دارد. احساس راحتی یا رفاه به طور علّی در تواناییِ دارندۀ آن دخیل است. احساس درد یا رنج نیز می­تواند مستقیماً باعث درجه ای از ناتوانی شود. به عکس، آگاهی سوژه از توانایی یا ناتوانی خود به شدت بر وضعیت عاطفی او تأثیر می گذارد.من در تحلیل خود، ارتباط قوی میان رنج و ناتوانی را مفروض می­گیرم، که در آن رنج به عنوان یک مفهوم بسیار کلی تلقی می­شود که هم شامل درد فیزیکی و هم ناراحتی روانی است. کسی نمی­تواند رنج بزرگی را بدون بروز درجه ای از ناتوانی تجربه کند. اما رابطۀ معکوس آن همیشه برقرار نیست: یعنی ممکن است فردی دارای معلولیت باشد، و حتی از چندین جنبه ناتوان باشد، بدون اینکه رنجی ببرد. به عنوان مثال، موارد برجسته­ای از وضعیت­های ناخوشایند (ill health) وجود دارد که در آن رنجی در کار نیست. یکی از این موارد بارز، حالت کُما (coma) [یا آلزایمر (Alzheimer)] است، که فرد ابداً چیزی [یا دردی] احساس نمی­کند. مورد دیگر مربوط به برخی ناتوانی­ها [نظیر کم­توانی ذهنی] و بیماری­های روانی [نظیر کلپتومینیا (جنون دزدی)] است. به طور کلی، زمانی که فرد بیماری نتواند به درستی در مورد وضعیت خود بیاندیشد، این ناتوانی­های او لزوماً دارای درد و رنجی نخواهد بود. خلاصه اینکه هر جا که رنج بزرگی وجود دارد، ناتوانی نیز وجود دارد، اما عکس این قضیه صادق نیست.این مشاهدات نشان می­دهد که مفهوم «ناتوانی» باید جایگاه محوری تری در توصیف تعریف وضعیت­ ناخوشایند نسبت به مفهوم مربوط به «رنج» داشته باشد. اگر یکی از این مفاهیم برای مفهوم وضعیت­ ناخوشایند ضروری است، این مفهوم لاجرم «ناتوانی» است. البته این نتیجه‌گیری اهمیت فوق‌العادۀ درد و رنج- به‌عنوان تجربیات و نه فقط به‌عنوان علل ناتوانی- را در اکثر موارد وضعیت­ ناخوشایند انکار نمی‌کند.5. به سوی ارزیابی نظریۀ BST و HTHاکنون دو نظریه ای را که می خواهیم با هم مقایسه کنیم، در نظر بگیرید.1. طبق نظریۀ BST: فرد الف کاملاً سالم است، اگر و تنها اگر همۀ اندام‌های الف به طور نرمال کار کنند، یعنی با توجه به یک محیطِ از نظر آماری نرمال، همۀ اندام­ها نقش خاص و گونه‌ای (species-typical contribution) خود را در بقای فرد و گونه ایفا کنند. لذا بیماری کارکرد پایین تر از حد نرمالِ (subnormal) بخشی از بدن یا روانِ انسان است.2. طبق نظریۀ HTH: فرد الف کاملاً سالم است، اگر و تنها اگر الف در وضعیت جسمانی و روانی باشد که بتواند، با توجه به شرایط استاندارد، به تمام اهداف حیاتی خود دست یابد. لذا بیماری فرآیندی جسمی یا روانی است که از سلامتِ (اگر به طور کل نگر درک شود) انسان می کاهد.حال، معیارهای ارزیابی مفهوم سلامت، ناخوشی، و بیماری کدامند؟ با چه معیارهایی می توان گفت که یکی از این دو نظریه بر دیگری رجحان دارد؟چندین معیار ممکن برای ارزیابی این مفاهیم وجود دارد. من در اینجا فقط می­توانم دو معیار، که به گمانم مهم هستند، را انتخاب کنم: سودمندی در فعالیت پزشکی (medical practice) و سودمندی در زمینه های بهداشت عمومی (public health). اجازه دهید ابتدا برخورد پزشکی (medical encounter) را در نظر بگیریم، یعنی رویارویی میان بیمار بالقوه و کادر درمان (پزشک، پرستار یا پیراپزشک) [به منظور تشخیص یا درمان یک بیماری یا آسیب]. برای انجام این کار، داستان کوتاهی را تعریف می کنم.1. فردی با داشتن مشکلی به مراکز خدمات درمانی مراجعه می کند: جان با داشتن مشکلی به پزشک خانواده اش مراجعه می کند. او می گوید مدتی است که بیمار است و دردهای قابل توجهی در ناحیۀ شکم خود داشته و این باعث شده که یک هفته نتواند سر کار برود. جان می­گوید لابد بیماری ای دارد. او نمی­تواند وضعیت ناخوشایند خود را به بیان دیگری توضیح دهد. در اینجا می­بینیم که جان ادعا می­کند که بیمار است. ولی هیچ معاینه ای از جسم خود برای اثبات این واقعیت انجام نداده است. اما او متوجه درد خود شده است (دردی که علت خارجی بی واسطه ای هم ندارد)، و در می­یابد که این امر مانع سر کار رفتن او شده است. او فرض می­کند که بیماری ای وجود دارد که مسبب این مشکل است.2. پزشک این مشکل را تشخیص می­دهد و بیمار را درمان می کند: پزشک جان را معاینه می­کند و سعی می کند ماهیت مشکل او را تشخیص دهد و وقتی از ماهیت آن مطمئن شد، به دنبال علل آن می گردد. او با توجه به آموزش پزشکی خود در وهلۀ اول تلاش می­کند تا علل مشکل را در کارکرد ارگانیک بدن جان بیابد. خلاصه اینکه او به دنبال [تشخیص نوع] بیماری است. با این حال، در اینجا مهم است که ببینیم او به خاطر خود بیماری به دنبال [تشخیص] بیماری نیست. به علاوه او به دنبال هیچ مرض (malady) قدیمی هم نیست، بلکه او می‌خواهد صرفاً علت مشکل بیمار را، در درجۀ اول بر حسب زبان بیماری که در طبقه‌بندی‌های پزشکی و کتب‌ درسی وجود دارد، بیابد. پزشک پس از تشخیص بیماری ای که به اعتقاد او علت این مشکل است، به نحو ماهرانه ای (lege artis) به درمان آن می پردازد، یعنی مطابق توصیه های هنر پزشکی معاصر.3. همین که که بیمار از شر مشکل خود خلاص شد، دوباره سالم است: زمانی که جان دیگر دل درد را احساس نمی کند و می تواند طبق معمول سر کار برود، برخورد پزشکی را موفقیت آمیز تلقی می کند.این تبیین ساده از مواجهۀ معمولی و موفق پزشکی به من نشان می­دهد که مفهوم سلامت- که در بالا استفاده شد- گونه ای از نظریۀ HTH است. اثبات این واقعیت که جان بیمار است، در وهلۀ اول، متضمن هیچ گونه معاینۀ داخلی در سطح اندام نیست. جان می­تواند خودش (دست کم به اندازۀ پزشک) تشخیص دهد که در وضعیت ناخوشایندی (ill health) قرار دارد. وضعیت ناگوار برای جان زمانی است که او درد دارد و نمی تواند کار مهمی برای خودش انجام دهد، یعنی- با توجه به اینکه شرایط استاندارد هستند، یعنی فی نفسه بازدارنده نیستند- به سر کار برود.ثانیاً، روشن است که آن سلامتی که بیمار و پرسنل مراقبت های بهداشتی فرض می کنند، وضعیتی فراتر از عدم وجود بیماری است. سلامت صرفاً به دلیل درمان یک بیماری، اعاده نشده است. طبیعتاً، بیمار [پس از مراحل درمان] کاملاً سالم نیست، یعنی تا پس از یک دورۀ نقاهت و تجدید قوا نمی تواند سر کار برود. این نکته نیز در دفاع از تفسیر HTH از سلامت مطرح می شود.اکنون مثالی از حوزۀ ارتقاء سلامت عمومی را در نظر بگیرید. امروزه کمپین های زیادی برای ارتقاء سلامت در تمام کشورها وجود دارد که به مواردی مانند تغذیۀ سالم، ورزش بدنی، مصرف متعادل الکل، و پرهیز از سیگار می پردازند. چگونه باید چنین برنامه هایی را با توجه به دو مدل فوق مشخص کرد؟ و آیا هر دو به یک اندازه در چنین تشریح و توضیحاتی موفق هستند؟ بگذارید این مورد را برنامه های عمومی ارتقاء سلامتبنامیم.پاسخ به این پرسش که کدام مدل بهتر با این موقعیت سازگار است، قطعاً به نحوۀ تفسیر این موقعیت بستگی دارد. یکی از پیشگامان نظریۀ HTH می­گوید که این مورد به وضوح در دفاع از نظریۀ HTH است. آنها می­گویند ارتقاء سلامت عمومی اساساً به پیشگیری از بیماری مربوط نمی­شود. بلکه هدف اصلی این فعالیت­ها این است که فرد باید احساس قبراق و سردماغ بودن کند و به طور کلی بتواند به چیزهایی که در نظر دارد دست یابد. البته این هدف قطعاً متضمن پیشگیری از همۀ بیماری‌های جدی نیز هست. اما، لزومی ندارد که پیشگیری از همۀ آسیب­ها را پیش­فرض بگیریم. روشن است که سرحال و توانا بودن با داشتن بسیاری از بیماری­های بی اهمیت همخوان است.از طرف دیگر، مدافع نظریۀ BST شاید در راستای سطور زیر استدلال کند: شاید درست باشد که برنامۀ عمومی ارتقاء سلامت نیازی به شناسایی یک بیماری خاص یا طیفی از بیماری ها به عنوان هدف خود نداشته باشد. اما، از این نتیجه نمی شود که هدف، جلوگیری از بروز بیماری جدی نیست. در مواردی که پرهیز از دود یا مشروبات الکلی مطرح است، روشن است که بیماری‌های برجسته ای وجود دارد که ترویج دهندگان [سلامت عمومی] در نظر دارند. بیماری های قلبی و تنفسی و همچنین تعدادی از سرطان ها در مورد سیگار کشیدن در کانون توجه آنهاست. بیماری های عصبی، سیروز کبدی و در واقع عوارض جسمی در مورد سوء مصرف شدید الکل در کانون توجه آنهاست. پس اگر هدف آنها چیزی بیش از این باشد، می توان استدلال کرد که برنامۀ دیگری- به عنوان مثال «برنامۀ تناسب اندام»- هستند که منطقاً جدا از ارتقاء سلامت به معنای واقعی کلمه است.پاسخ من به این [دفاعیات]، به نفع نظریۀ HTH، بدین شرح است: بسیار مصنوعی و غیرقابل قبول به نظر می رسد که بگوییم هدف برنامه های گستردۀ ارتقاء سلامت، با توصیه های بسیار کلی آنها در مورد سبک زندگی مردم، پیشگیری از بیماری است و نه چیزی بیش از آن. به نظر، گفتن اینکه بخش باقی ماندۀ این برنامه منطقاً با سلامت ارتباط ندارد، یک شرط صرفاً نظری علیه استفادۀ معمولی از زبان است. به گمان من، پذیرش نظریۀ BSTبه عنوان مناسب‌ترین نظریه در مورد ارتقاء سلامت عمومی، قانون‌گذاری بر خلاف زبان متعارف است. پس، این مطلب استدلال مختصر من را به نفع نظریۀ کل نگرِ سلامت کامل می کند.6. در باب رابطۀ میان سلامت و شادکامیدر اینجا یک سؤال مهم باقی مانده است که باید به آن پاسخ داد. با توجه به نظریۀ کل نگر، چه رابطه ای بین سلامت و شادکامی (happiness) وجود دارد؟ اگر سلامت با تحقق اهداف حیاتی یک فرد ارتباط داشته باشد، به نظر می رسد که گویی سلامت کاملاً به شادکامی شبیه است. آیا این نشانۀ این است که نظریۀ کل نگر مشکلی دارد؟قبل از پاسخ به این پرسش، ممکن است متوجه شده باشیم که تعریف مشهوری از سلامت وجود دارد که حتی به یکسان-انگاریِ سلامت با شادکامی پهلو می­زند. این تعریف، تعریف سازمان جهانی بهداشت است که می گوید: «سلامت حالت رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و نه صرفاً عدم وجود بیماری یا ناتوانی». این تعریف حالت ایده آل یک انسان را به تصویر می­کشد؛ یعنی وضعیتی که تقریباً هیچ انسانی در جهان به آن نمی رسد. این یک تعریف اتوپیایی است که به ندرت می توان در زمینۀ مراقبت های بهداشتی متعارف از آن استفاده کرد. همچنین بسیار مناقشه آمیز است که آیا این تعریف اصلاً برای درک مفهوم سلامت کافی است یا خیر.رویکرد من به تحلیل مفهومی این است که مفاهیمی که در زبان متعارف از هم جدا می‌شوند، باید در بازسازی فلسفیِ این مفاهیم نیز از هم جدا شوند. مطابق درک متعارف، سلامت و شادکامی با هم متفاوتند. فرد سالم می­تواند شاد نباشد، برای مثال به دلیل مشکلات مالی یا به دلیل از دست دادن یکی از عزیزان خود. همچنین فرد ناسالم می تواند بسیار خوشحال باشد. به راحتی می­توان حتی فردی در حال مرگ را تصور کرد که در حضور خانواده اش، و با این اعتقاد راسخ که به زودی خدای خود را ملاقات می کند، شاد است.اما آیا از نظر من اصلاً رابطۀ مفهومی میان سلامت و شادکامی وجود دارد؟ بله وجود دارد، و به گمان من این رابطه نیز مطابق با درک متعارف است. بدیهی است که سلامت طبیعتاً باعث شادکامی می­شود. اگر فردی توانایی‌های مرتبط با سلامت را داشته باشد، اگر بتواند اکثر کارهایی را که می‌خواهد انجام دهد، به احتمال زیاد از زندگی راضی است. به عکس، اگر فردی ناتوان باشد و درد داشته باشد، به احتمال زیاد کاملاً ناشاد است. همۀ اینها از دل تعاریف استاندارد شادکامی برمی آید که در آن شادکامی عبارتست از احساسِ ناشی از تصدیق فرد از شرایط دلخواه زندگی خود.گمان نمی‌کنم که این امر فقط یک واقعیت تجربی باشد. به علاوه، به گمانم باید سلامت را به منزلۀ حالتی تعریف کنیم که به درجۀ خاصی از شادکامی منجر می شود. این همان کاری است که من در توصیفات فنی‌تر خود انجام می‌دهم، مثلاً در کتاب سلامت، علم و زبان متعارف.[18]7. نتیجه گیریدر این مقاله مجموعه ای از موضوعات مرتبط با درک ما از سلامت را مورد بحث قرار داده ام. من متوجه علاقۀ شدید اکثر غربی‌های امروزی به سلامت شده‌ام و سعی کردم توضیحی دربارۀ این واقعیت بر حسب جنبش قوی سکولار در جهان مدرن و همچنین از حیث پیشرفت پزشکی ارائه دهم. پس از معرفی تاریخی مفهوم سلامت، دو مفهوم رقیب اصلی از سلامت و مفاهیم مرتبط با آن را صورتبندی کردم. در ادامه کوشیدم نظریۀ زیست آماری سلامت و بیماری را با نظریۀ کل نگر مقایسه کنم. من متوجه تفاوت ها و شباهت های اساسی میان این دو رویکرد شده ام. همچنین در ادامه ارزیابی ای از این دو تلقی به دست دادم که آنها را عمدتاً از منظر سودمندی آنها در فعالیت پزشکی و بهداشت عمومی صورتبندی کردم. نتیجه گیری من از این ارزیابی اولیه بدین شرح است:الف) مفهوم سلامت مورد استفاده در فعالیت بالینی، با اهداف حیاتی، و نه صرفاً با بقا، مرتبط است. به علاوه، سلامت چیزی فراتر از فقدان بیماری است (همچنین زمانی که مفهوم بیماری به معنای کل نگر تفسیر شود).ب) به عقیده من، مفهوم سلامت که در زمینۀ ارتقاء سلامت عمومی استفاده می‌شود، به طور طبیعی‌تر در راستای رویکرد کل‌نگر تفسیر می‌شود تا در راستای رویکرد زیست آماری.در نهایت، من در مورد رابطۀ میان دو مفهوم سلامت و شادکامی اظهار نظر کردم. من برای این رابطه استدلال کرده ام که این مفاهیم جدا از هم هستند، اما کماکان به یکدیگر مرتبط اند. به گمان من، سلامت عاملی بارز، اما نه ضروری، برای شادکامی است.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------[1]. Nordenfelt, Lennart. (2007). Understanding the concept of health. Strategies for health: An anthology, 4-15.[2]. See Plato: 1998, The Republic, in J.M. Cooper (ed.) Complete Works. Indianapolis: Hackett Publishing Company.[3]. Jeffner’s results are summarized in Kallenberg K., Bråkenhielm C.R. and Larsson G.: 1997, Tro och värderingar i 90-talets Sverige. Örebro: Libris.[4]. See Häring B.: 1987, Medical Ethics. Middlegreen, Slough: S.t Paul Publications, p. 154.[5]. See Galen: 1997, Selected Works, translated with an introduction and notes by P.N.Singer. Oxford: Oxford University Press.[6]. See Singhal G.D. and Patterson T.J.S.: 1993, Synopsis of Ayurveda, based on a translation of the Treatise of Susruta. Delhi and Oxford: Oxford University Press.[7]. See Cannon W.B.: 1932, The Wisdom of the Body. New York: Norton.[8]. See Pörn,I: 1993, Health and Adaptedness, Theoretical Medicine, 14, 295-304.[9]. Nordenfelt, L., & Nordenfelt, L. (2000). On the notion of health as ability. Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare, 77-83.[10]. تعریف WHO از سلامت در ابتدای اساسنامه سازمان جهانی بهداشت که در 22 ژوئیه 1946 به تصویب رسید، تدوین شد. در این تعریف آمده است: «سلامت وضعیت رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و نه صرفاً عدم وجود بیماری و ناتوانی».Official Records of the World Health Organization, 2 (1948, p. 100), Geneva.[11]. Gadamer H-G.: 1993, Über die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag.[12]. See Boorse C.:1997, A Rebuttal on Health. In: Humber J. and Almeder R., (eds.) What is Disease? Biomedical Ethics Reviews. Totowa, NJ: Humana Press, pp. 1-134.[13] . Ibid. p. 7.[14]. Ibid. p. 7-8.[15]. See this translation from Galen in Temkin O.: 1963, The Scientific Approach to Disease, in A.C. Crombie (ed.) Scientific Change: Historical Studies in the Intellectual, Social and Technical Conditions for Scientific Discovery and Technical Invention from Antiquity to the Present. New York: Basic Books, p. 637.[16]. ر.ک. مقالۀ نوردنفلت تحت عنوان «در باب مفهوم سلامت به مثابه توانایی»:Nordenfelt, L., & Nordenfelt, L. (2000). On the notion of health as ability. Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare, 77-83.[17]. For full explications of this definition see Nordenfelt L.: 2000, Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare. Dordrecht: Kluwer[18]. Nordenfelt, L., Khushf, G., & Fulford, K. W. M. (2001). Health, science, and ordinary language (No. 110). Rodopi. محسن خادمی محسن خادمی Sat, 23 Mar 2024 23:37:31 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%AA%D8%A7%D8%B1%DB%8C%D8%AE%DA%86%DB%80-%D9%85%D8%AE%D8%AA%D8%B5%D8%B1%DB%8C-%D8%A7%D8%B2-%D8%A2%D8%B1%D8%A7%DB%8C%D9%80%D8%B4%D9%80%DA%AF%D8%B1%D8%A7%D9%86%D9%90-%D8%AC%D9%80%D8%B1%D8%A7%D8%AD1-ykxs5o10illm نویسنده: آنوشا پیلایترجمه: محسن خادمیآرایشگران امروزه عمدتاً به مراقبت از مو و ناخن مشتریان خود می پردازند. اما تا قرن نوزدهم آنها به عنوان آرایشگران جراح (barber-surgeon) شناخته می‌شدند و خدمات بسیار دیگری همچون کشیدن دندان، بریدن ریشۀ ناخن‌ها، جاانداختن استخوان، تنقیه و شکافتن پوست جهت درمان دُمل (یا آبسه) ارائه می‌دادند. [1]Barber surgeonدر واقع شغل سلمانی در مصر باستان آغاز شد، جایی که هم مردان و هم زنان کلاه گیس می گذاشتند و اشراف نیز اغلب تمام بدن خود را می تراشیدند. شهروندان ثروتمند و اعضای خانواده‌های سلطنتی برده‌ های شخصی داشتند که کلاه گیس‌هایشان را بر سر آنها می نهادند و موهای آنها را می‌تراشیدند. این بردگان در حقیقت پیش‌آهنگانِ آرایشگران امروزی بودند. سرانجام طبقه ای مستقل از آرایشگران به وجود آمد که این وظایف را برای همۀ افراد جامعه انجام می دادند.در سوی دیگر جهان باستان، یونانی ها به آرایشگران ماهر نیاز داشتند، زیرا موهای بلند و ریش های فِر شدۀ آنها نیاز به مراقبت زیادی داشت. اسکندر مقدونی، به دلایل استراتژیک، مردان خود را ترغیب می کرد که موهای خود را کوتاه کنند و ریش های خود را قبل از رفتن به جنگ بتراشند؛ که این کار به عده ای آرایشگر ماهر نیاز داشت. با نفوذ روزافزون دولت یونان، این افراد وارد قلمرو روم شدند و در آنجا غرفه های خیابانی برپا کردند. [2]اما این تنها کار آرایشگران نبود. مهارت این آرایشگران در استفاده از ابزارْ دقیق، و مقرون به صرفه بودن کار آنها در مقایسه با پزشکان محلی، آنها را به گزینۀ اول برای اعمال جراحی تبدیل کرد. رفته رفته سروکلۀ این افراد ماهر در جوامع مرفه در سراسر جهان پیدا شد- از مستعمرات آمریکا که استعمارگران اروپایی از صلاحیت جراحی سرخپوستان بومی استفاده می کردند گرفته، تا چین که آرایشگرانِ دوره گرد در خیابان ها می­چرخیدند و برای اعلام حضور خود زنگی را به صدا در می آوردند. بنابراین شغل جراحی مختص طبقۀ آرایشگران بود. حتی سوگندنامۀ بقراط، پزشکان را از انجام عمل جراحی بر روی کسانی که از سنگ کلیه، سنگ مثانه یا سنگ کیسه صفرا رنج می­ برند، منع می کرد.پس از قرن یازدهم میلادی، نقش پزشکان و جراحان به وضوح مشخص شد. پزشکان در دادگاه ها و کاخ ها اقامت داشتند و تقریباً در انحصار ثروتمندان بودند، و از آنجا که به زبان لاتینِ روان می‌خواندند و صحبت می‌کردند و دانش آن‌ها بسیار مورد توجه قرار می‌گرفت، عمل جراحی دون شأن آنها تلقی می‌شد. در عوض، این آرایشگران جراح بودند که باید وظیفۀ رسیدگی به صدمات و مصائب تودۀ مردم- سربازان، دهقانان، راهبان و کارگران- را بر عهده می‌گرفتند.در حالی که از سوی دانشگاه ها به پزشکان اعتبار و مجوز داده می­شد، آرایشگران جراح چنین تجملاتی نداشتند. آنها باید به انجمن صنفی خود مراجعه می کردند و کارآموز می شدند. بدین طریق آنها یاد می گرفتند که چگونه از داروهای موضعی و ضمادها استفاده کنند و چگونه با طیف وسیعی از وظایف مانند مراقبت از زخم ها و پارگی ها، سوختگی ها و بثورات پوستی، جاانداختن شکستگی استخوان ها و اندام های دررفته، بیماری های مقاربتی و عفونت های چرکین مقابله کنند. البته آرایشگران ماهرتر، روش های حیاتی تری مانند سوراخ کردن جمجمه (یا مته کاری جمجمه: trepanation)، قطع عضو، داغ گذاشتن روی زخم، و زایمان نوزادان را نیز انجام می دهند. به این گروه خصوصاً در زمان جنگ نیاز داشتند، مثلاً در طول لشکرکشی هنری پنجم در سال 1415، و در طول جنگ سی ساله از 1618 تا 1648 از این گروه استفاده کردند. همانطور که بیان شد، آرایشگران جراح در زمان جنگ، معمولاً قطع عضو انجام می­دادند، و همچنین در مته کاریِ جمجمه مهارت داشتند: روشی که برای درمان تشنج و برخی مشکلات رفتاری خاص، یا بیرون راندان شیاطین و ارواح شیطانی مورد استفاده قرار می­ گرفت.آرایشگر جراح در زمان جنگهمچنین از آرایشگران جراح انتظار می­رفت که به کارهای آلوده تری مانند خون گیری (حجامت)، زالو گذاری، بادکشی و کشیدن دندان نیز بپردازد. گاهی اوقات فَصد برای خروج خون مضر یا ناسالم از بدن انجام می‌شد. این کار با حجامت، گذاشتن زالو یا رگ زنی و ریختن خون به داخل لگن کوچکی انجام می شد. و از آنجا که رگ زنی به یکی از مسئولیت های اصلی آرایشگران تبدیل شد، آنها حضور خود را در بازار با یک میلۀ مخصوص (Barber’s pole) راه راهِ قرمز و سفید نشان می دادند، رنگ هایی که تداعی کنندۀ خون و مواد زائد در خون­گیری بود. بالای این میله یک تشتک قرار داشت که نشان دهندۀ ظرفی بود که خون را در آن جمع می کردند. [3]در سال 1163 فرمان پاپ راهبان را از ریختن خون منع کرد و تمام وظایف جراحی را به آرایشگران ماهر محوّل کرد. البته به غیر از خون‌گیری، از آنها انتظار می‌رفت که تقریباً تمام عمل‌های جراحی و دندانپزشکی و همچنین اقدامات ناخوشایند‌تری چون مومیایی کردن و کالبد شکافی اجساد را انجام دهند.اما قرن دوازدهم و سیزدهم شاهد رشد سریع دانشگاه‌های غیرمذهبی و افزایش مطالعات پزشکی، آناتومی و جراحی بود که منجر به شکافی میان جراحانِ آموزش‌دیدۀ آکادمیک گردید که رداهای بلند می‌پوشیدند و آرایشگران جراح که رداهای کوتاه می‌پوشیدند. همزیستیِ دو صنف مجزای جراحان آکادمیک و آرایشگران جراح با آرامش ناپایدار و شکننده ای همراه بود. [4]برخی از آرایشگران جراح در انجام روش های جراحی مهارت فوق العاده ای پیدا کردند. فی المثل آمبروز پاره (Ambroise Paré) که عمدتاً «پدر جراحی مدرن» شناخته می­شود، شاگرد آرایشگران جراح در اوتل دیو (Hôtel-Dieu) بود که آناتومی و جراحی را آموخت و در سال 1537 به عنوان جراح ارتش استخدام شد. تا سال 1552 او چنان محبوب شده بود که به عنوان جراح پادشاه منصوب گردید. از جمله دستاوردهای بسیار او استفاده از مرهم زردۀ تخم مرغ، روغن گل رز و سقز برای زخم های جنگی به جای روغن جوشان و داغ گذاشتن روی زخم بود. وی همچنین عمل بستن شریان ها را به جای سوزاندن آنها در زمان قطع عضو و نیز کاشت دندان، اندام مصنوعی و چشم مصنوعیِ ساخته شده از طلا و نقره را معرفی کرد. در کل او ابزارهای علمی فراوانی اختراع کرد. فی المثل استفاده از فتق-بَند را برای درمان فتق رواج داد و اولین کسی بود که سیفلیس را به عنوان علت آنوریسم (اتساع عروق: aneurysm) معرفی کرد. [5]اگرچه هنری هشتم پادشاه انگلستان در سال 1540 صنف جراحان و آرایشگران را با هم ادغام کرد، اما صنف جراحان بر این حکم رفتند که جراحی حوزۀ تخصص آنهاست- که البته با گذشت زمان نیز محبوبیت و برتری یافتند. در فرانسه، جراحی تحت حکومت لویی چهاردهم رونق گرفت. نوۀ او، لویی پانزدهم، زمانی که پنج کرسی جراحی در کالج سنت کوم تأسیس کرد، به این کار قوت بخشید. سرانجام در سال 1743 بود که آرایشگران و کلاه گیس سازان در فرانسه از انجام عمل جراحی منع شد. دو سال بعد (در سال 1745)، آرایشگران و جراحان نیز در انگلستان به طور کامل از هم جدا شدند، و در سال 1800 انجمن صنفی آنها به کالج سلطنتی جراحان تبدیل شد، و آرایشگران مجبور شدند که صرفاً به امور مربوط به مو و سایر امور زیبایی بپردازند. [6]در پی این تغییر و تحولات است که امروزه دیگر انتظار نمی رود که آرایشگر محله به مسائل مربوط به سلامت مشتریان خود بپردازند. البته قبل از اینکه بهداشت روان و روانپزشکی به عنوان رشته ای مجزا تأسیس شوند، احتمالاً جراحان آرایشگر معتمدان و [درمانگرانِ] مشتریانی بودند که مبتلا به محنت و اندوه [روانی] بودند. بی تردید آرایشگران جراح بخش مهمی از تاریخ اروپای قرون وسطی بودند. این که بگذاریم دستاوردهای آنها به فراموشی سپرده شود، آسیب بزرگی به تاریخ و پیشینۀ آنهاست.---------------------------------------------------------------------------------منابع:1. How Barbers became Surgeons- Gizmodo2. The Gory History of Barber Surgeons- Medieval medicine gone mad3. From Haircuts to Hangnails- The Barber-Surgeon, by Elizabeth Roberts4. The Gory History of Barber Surgeons5. The Ambroise Paré International Military Surgery Forum6. The Badass History of Barber Surgeons[1]. The barber-surgeons: Their history over the centuries, Anusha Pillay, Raipur, India, Hektoen International (A Journal of Medical Humanities) محسن خادمی محسن خادمی Wed, 13 Dec 2023 17:13:50 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%AA%D9%82%D9%84%DB%8C%D9%84-%DA%AF%D8%B1%D8%A7%DB%8C%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-sf8q9p5sb8di نویسنده: مارک برسفوردترجمه: محسن خادمی[«موجود زنده در میان قوانین [فیزیک] زندگی نمی ­کند، بلکه در میان موجودات و رویدادهایی زندگی می­ کند که این قوانین را تغییر می ­دهند. چیزی که از افتادن پرنده جلوگیری می­ کند، شاخه است نه قوانین کشسانی فیزیک. اگر شاخه را به قوانین کشسانی تقلیل دهیم، دیگر نباید از پرنده صحبت کنیم، بلکه باید از راه­ حل­های کلوئیدی سخن بگوئیم. همچنین، چیزی که روباه می­ خورد تخمِ مرغ است نه شیمیِ آلبومین­ها یا قوانین جنین­ شناسی. در چنین سطحی از انتزاعِ تحلیلی، دیگر پرسش از زیست­ محیط برای موجود زنده، یا پرسش از سلامت و بیماری مطرح نیست.»](Georges Canguilhem, The Normal and the Pathological, pp.197-8)مقدمهدر سال‌های اخیر شاهد پیشرفت‌های قابل توجهی در درمان بیماری ها بوده‌ایم که بسیاری از آنها نتیجۀ درک بهتر اجزا و فرآیندهای پیچیدۀ زیست شناسی سلولی (cell biology) است. فی المثل، دانش ما در مورد مسیرهای تکثیر سلولی روز به روز به جزئیات بیشتری می انجامد و این امر به نوبۀ خود منجر به رشد شمار روزافزونی از درمان های هدفمند جدید می شود. اما پزشکی از فلسفۀ «تقلیل گرایی» (reductionism) پیروی می کند: یعنی شکستن ساختار فرآیندی پیچیده به اجزای سازنده اش به منظور امکان درک بهتر آن فرآیند. البته گرچه این رویکرد دارای مزایای آشکاری است، از این حیث که شناسایی اختلال در کارکردهای اجزای خاص یک فرآیند می­تواند منجر به درمان‌های مؤثرتر و کم ضررتر شود، اما خطرات بالقوه‌ای در تقلیل گرا شدن افراطی در فلسفۀ ما وجود دارد. مزایا و معایب تقلیل گرایی از دیرباز مورد بحث فیلسوفان و متفکران بوده است و با مرور مجدد برخی از استدلال های آنها، و با اشاره به حوزۀ پزشکی، می توان چیزهای زیادی از آنها آموخت.1. تاریخ تقلیل گراییاولین فیلسوف تقلیل گرا تالس بود که حدود سال 636 قبل از میلاد در میلتوس در آسیای صغیر به دنیا آمد. او این فرضیه را مطرح کرد که جهان از آب ساخته شده است: آب مادهُ الموادی است که تمام چیزهای دیگر از آن ساخته شده است. بعدها دکارت تقلیل گرایی را در بخش پنجم رسالۀ «گفتارها»ی خود (Discourses) [1] دوباره مطرح کرد. او قائل بود که جهان همچون ماشین ساعت­گونه ای است که می توان آن را با تکه تکه کردن و مطالعۀ تک تک اجزایش درک کرد. [دکارت استدلال می کرد که هر تحقیق علمی باید با جداکردن اجزای ابژه یا سیستم مورد مطالعه به ساده ترین واحدهای آن شروع شود تا به واحدهایی برسد که دارای خاصیت سادگی بیشتری می باشد، به طوری که بتوان آن را با خودش تبیین کرد. از این طریق می­توان آن را مستقل از محیط خود مورد بررسی قرار داد. چراکه عملکرد کل سیستم برابرست با عملکرد مجموع اجزای آن.[1]]باری، تقلیل گرایی از آن زمان به بعد دست کم سه موضوع مرتبط اما قابل تمایز را در برگرفته است: تقلیل‌گراییِ هستی‌شناختی (ontological reductionism)، تقلیل‌گرایی روش‌شناختی (methodological reductionism) و تقلیل‌گرایی معرفت شناختی (epistemic reductionism). حال، در علم زیست‌شناسی، یک- تقلیل‌گراییِ هستی‌شناختی این ایده است که هر سیستم چیزی جز مجموعۀ مرکبی از مولکول‌ها و برهم‌کنش‌های آنها نیست. به علاوه هر سیستم سلسله مراتبی از خواص شیمیایی، بیولوژیکی و فیزیکی را ایجاد می‌کند. دو- تقلیل‌گرایی روش‌شناختی نیز این ایده است که سیستم‌های بیولوژیکی در پایین‌ترین سطح ممکن به بهترین نحو مورد بررسی قرار می‌گیرند. [به عبارت دیگر این نوع تقلیل گرایی تلاشی است علمی برای ارائۀ تبیینی از سیستم های بیولوژیکی بر حسب موجودیت‌های کوچک‌تر. تیغ اُکام اساس تقلیل گرایی روش شناختی را تشکیل می دهد که بر اساس آن، در تبیین یک پدیده باید بخش‌های ناضروری را حذف کنیم.] سه- تقلیل‌گرایی معرفت شناختی نیز بر این ایده دلالت دارد که دانشِ یک حوزۀ بالاتر را همواره می‌توان به سطح زیربناییِ پایین‌تر فروکاست. در تحقیقات سرطان در عصر مدرن، اغلب تقلیل گرایی روش شناختی غالب است. با این حال، رویکرد تقلیل گرایانه مشکلات بالقوه ای دارد:1) تقلیل گرایی اغلب موجب بی اعتمادی می شود: گرچه هدف تقلیل گرایی این است که همۀ امور را قابل فهم تر کند، اما در واقع، درک بهتر امور معدود به جای درک مشترک امور متعدد و متکثر می نشیند. هنگامی که «بیماری» در سطوح مولکولی و زیرمولکولی تبیین می شود، مفهوم پردازی (conceptualize) برای افراد غیرحرفه ای دشوار می گردد. این امر را به وضوح در علم پزشکی می توان دید، جایی که حتی محققانِ متعهد قادر به درک کامل مسیرهای سلولی خارج از حوزۀ مورد علاقه خود نیستند.2) تقلیل گرایی خطر ساده سازیِ بیش از حدِ (oversimplification) یک فرآیند را به دنبال دارد: آیا در فروکاستن چیزی صرفاً جنبه های خاصی را از توصیفات خود حذف می کنیم؟ اینجا همان نقطه ای است که تقلیل، از پدیدۀ مورد تبیین بریده می­شود. در واقع تدابیر تحقیقاتیِ منحصراً تقلیل گرایانه می­توانند به طور سیستماتیک سوگیرانه باشند و ویژگی های برجستۀ بیولوژیکی را نادیده بگیرند. باز هم این امر در پزشکی مشهود است- گرچه بسیاری از عوامل «هدفمند» (targeted) در حال حاضر در کلینیک­ها استفاده می‌شود، اما منصفانه است که بگوییم در اکثر موارد، علی‌رغم اصول نظری و داده‌های آزمایشگاهی دقیق، فواید نسبتاً متوسطی برای بیماران داشته‌ است.3) تبیین های تقلیل گرایانه گاه می توانند منجر به خلط علت و معلول شوند: این امر همان مشکل کلاسیک «مرغ و تخم مرغ» است. به عنوان مثال، آیا مسیر تکثیر نامنظم، علت بدخیمی است یا نتیجۀ آن؟ با تقییل گرایی ممکن است از علت اصلی مشکل فاصله بگیریم.2. کل گرایی و نوظهورینقطۀ مقابل تقلیل گرایی «کل گرایی» است. این رویکرد به عبارت ارسطو در رسالۀ «متافیزیک» او [2] بازمی گردد که می گفت: «کل بیش از مجموع اجزای خود است.» در خصوص پزشکی، می‌توان این عبارت را به این گونه تفسیر کرد: «بیماری چیزی بیش از مجموع فعل و انفعالات سلولی و آنزیمی نامنظم است.» متأسفانه، اصطلاح «طب کل نگر» (holistic medicine) تا حدودی توسط درمانگرانِ جایگزین (alternative therapists) [یعنی کسانی که با طب جایگزین (alternative medicine) به مداوای بیماران خود می پردارند] مصادره شده است، و اغلب به اشتباه تصور می­شود که در تضاد با طب رایج است. اما معنای واقعی طب کل نگر، نگاه کردن به تمامیت بیمار و بیماری اوست نه تمرکز بر فعل و انفعالاتی در سطوح سلولی یا مولکولی.یکی از فرض­های کلیدی رویکرد کل نگر این است که در پیشروی از یک سطح سلسله مراتبی پایین‌تر به سطح بالاتر، «ویژگی‌های نوظهور» (emergent properties) وجود دارد- یعنی چیزهایی که نمی‌توان با بررسی اجزای سازنده اش آنها را تبیین کرد. استوارت کافمن سه نمونه از نوظهوری (emergence) را توصیف می­کند: حیات (life)، فاعلیّت (agency) (یا توانایی تصمیم گیری) و آگاهی (consciousness). [3] همۀ اینها تبدّلاتی هستند که صرفاً با برهم کنش های خطی قابل تبیین نیستند. یک مثال کلاسیک از نوظهوری در علم، از مطالعۀ اتم ها و سطح سلسله مراتبی بالاتر مولکول ها می آید. می­دانیم که پیوند شیمیایی (chemical bond) بخش عمده‌ای از علم مولکولی است، اما چنین پیوندی در دنیای اتم‌ها وجود ندارد و هر قدر هم که تک تک اتم ها دقیق مطالعه شده باشند، چنین پیوندی میان آنها قابل کشف نیست. هال (Hull) نیز در زمینۀ ژنتیک استدلال می­کند که فروکاستِ ژنتیک جمعیت (population genetics) به ژنتیک مندلی (Mendelian genetics) ناممکن است، زیرا سطح بالاتر نتیجۀ تعامل بسیاری از موجودات در سطح پایین تر است که صرفاً با مطالعۀ سطح پایین نمی توان آن را پیش بینی کرد. [4] به همین نحو، ممکن است ویژگی های نوظهوری وجود داشته باشد که در مطالعۀ دائماً پیچیده تر و تقلیل گرایانۀ زیست شناسی سلولی نادیده گرفته می شود. به همین رو، بیماری در انسان را هرگز نمی توان به طور کامل در آزمایشگاه درک کرد. این امر اهمیت ارتباط میان محققان علوم پایه و پزشکان را از طریق پروژه های تحقیقاتیِ انتقالیِ (translational) مناسب برجسته می کند.3. تقلیل گراییِ مبتنی بر شواهدتقلیل گرایی صرفاً در آزمایشگاه نیست. جنبش پزشکیِ مبتنی بر شواهد (EBM) عملاً به عنوان نیروی غالب در تحقیقات پزشکی، از طراحی و گزارش کارآزمایی‌ها، و از طریق توسعۀ دستورالعمل‌های درمانی گرفته تا تأمین مالی و سفارش داروهای جدید، در عصر مدرن تسلط یافته است. با این حال، عمومیت و عینیتِ پذیرفته‌شدۀ EBM تبعات منفی دارد: مشکلات بالینی باید با عبارات بسیار ساده‌سازی شده تعریف شوند تا متاآنالیزها و کارآزمایی‌های تصادفی‌ و کنترل‌شده (randomized controlled trial) را ممکن سازد. این تقلیل‌گرایی مستلزم ساده‌سازی موجودیت‌های (entities) پیچیده در قالب واحدهای کمّی ای است تا بتوان روش‌های آماری را بر آنها اعمال کرد. محققان بالینی دائماً در تلاشند تا بیماران را به گروه های تعریف شدۀ مشخصی تقسیم کنند تا بتوانند آزمایش کنند که کدام گروه از یک گزینۀ درمانی خاص بیشترین سود را خواهند برد.یکدستیِ تجربه ای که به دنبال این فروکاست حاصل می شود ممکن است آنقدر خام باشد که نتوان آن را در مورد تجربۀ تک تک بیماران به کار برد. این مطلب به معنی کاستن از ارزش دیدگاه اخلاقی و درخورِ تحسینِ EBM نیست، که زمانی که در سطح کلان پیاده می شود، باید بهرۀ سلامت در یک جمعیت را به حداکثر برساند. جرمی بنتام، فیلسوف قرن نوزدهم و پدر فایده‌گرایی،[5] به اصل «تأمین بیشترین خیر برای بیشترین افراد» افتخار می‌کرد، اما با رعایت این اصل در پزشکی، ناگزیر همچون هر رویکرد فایده گرایانه ای، برخی از بیماران وجود خواهند داشت که بهترین خدمات را دریافت نمی‌کنند.امروزه عدم تقارنیِ جالبی در حال رشد است که به موجب آن متاآنالیزها به مراکز ویژه ای سپرده می شوند که با فعالیت اکثر پزشکانی که در عمل مشغول طبابت هستند فاصله دارد. نتایج این آنالیزهای نظام مند به‌عنوان یافته‌های بی‌طرفانۀ عینی منتشر می‌شوند و دستورالعمل‌ها و تصمیم‌گیری‌های ناظر به سفارش دارو بر همین یافته ها مبتنی است. اما ممکن است کارِ خوب یا حتی اخلاقی ای نباشد که تک تک بیماران را، بدون توجه به شرایط فردی آنها، بر اساس این پروتکل های تقلیل گرایانه مدیریت کنیم. در این میان آنچه به خصوص نگران کنند است، اتکای سفارش دارو به EBM و پارامترهای اقتصادیِ وابسته به آن (مانند شاخص عمر باکیفیت) است. تقلیل دقیق سود یک درمان به یک معادلۀ سادۀ هزینه و بقا، به ویژه در مورد بیماری های مزمن یا لاعلاج غیرممکن است. زیرا عوامل بسیار بیشتری وجود دارد که باید در نظر گرفت: مانند در دسترس بودن یا نبود درمان های جایگزین، مسائل روان شناختی، خانواده و وابستگان، زمان تشخیص و پیشرفت بیماری، کیفیتِ پیشین زندگی و غیره. ناگزیر کارگزاران، دولت‌ها و بیمه‌گران موظف به ارزیابی اندازه گیری نتایجِ خاصی برای قضاوت در مورد سودمندی یک درمان هستند، اما ابزارهای فعلی تقلیل گرایانه هستند و به اندازۀ کافی سود کلی را برای بیماران نشان نمی‌دهند.4. تقلیل گرایی در کلینیک هانظریۀ آشوب (Chaos Theory) مدت مدیدی در علوم طبیعی رایج بود، اما از اواسط دهۀ 1990 در علوم اجتماعی نیزبه کار گرفته شد، و ابتدا بارتون (Barton) در زمینۀ روانشناسی از آن بهره جست. [6] [نظریۀ آشوب بیان می‌کند که هر چیزی در ظاهر بی‌نظم است، اما در سطوح بالا‌تر دارای نظم خاصی‌ است. به تعبیر دیگر، در تصادفی بودنِ ظاهری سیستم‌های پیچیده و آشفته، الگوهای زیربنایی، پیوندهای متقابل، حلقه‌های بازخوردیِ ثابت، تکرار، خودهمسانی و خودسازمان‌دهی وجود دارد.] در واقع این نظریه وابستگی متقابل میان متغیرها و الگوهای کل گرایانۀ کلی که از دل این وابستگی ها پدید می آیند را برجسته می­کند. در علم پزشکی پایه، این وابستگی‌های متقابل رفته رفته بهتر شناخته می‌شوند- تکثیر سلولی به مسیرهای گیرندۀ عامل رشد متعدد، رگ‌زایی (angiogenesis)، مرگ سلول (apoptosis) و مهاجرت سلول (cell migration) بستگی دارد. در درمان سرطان، اگر قرار است رشد سلول های بدخیم به طور کامل متوقف شود، کافی نیست فقط یکی از این مسیرها را مسدود کنیم. به همین نحو، انتخاب درمان نه تنها به عوامل تومور مانند اندازه، درجه، وضعیت گیرنده و سطح و مرتبۀ آن بستگی دارد، بلکه به عوامل مرتبط با بیمار نظیر سن، وضعیت عملکردی (performance status)، چند ابتلایی ها (co-morbidity)، آسیب ها، موقعیت اجتماعی، تحرک و بسیاری عوامل دیگر بستگی دارد که همۀ آنها در پروتکل ها و دستورالعمل ها در نظر گرفته نمی­شوند. و این همان جایی است که هنر پزشکی پا به میان می‌گذارد. گرچه پروتکل‌ها می‌توانند در هدایت درمان مفید باشند، اما تفسیرِ بیش از حدِ ارزش آنها در تصمیم‌گیری برای تک تک بیماران آسان است.رسانه ها دیدگاه های تقلیل گرایانه در پزشکی را با عناوین بیش از حد ساده انگارانه مانند «درمان جدیدی برای آلزایمر» یا «ژن سرطان شناسایی شده» تبلیغ می کنند. این مقالات به بیماران این ایده را می‌دهند که نوعی فرآیند سادۀ یک-مرحله‌ای را می‌توان در درمان بیماری هدف قرار داد، در صورتی که به وضوح عوامل متعددی در آن دخیل هستند. به علاوه، رشته های هم خانوادۀ پزشکی مانند پرستاری که به طور سنتی رویکرد کل نگرانه تری به بیمار داشته اند نیز در خطر تقلیل گرایی هستند. گرایش هایی نیز به سمت نقش های تخصصی تر وجود دارد که ممکن است از ارزش مراقبت از بیمار در کلیت خود بکاهد. با این حال، برخی اقدامات دلگرم‌کننده، به دور از تقلیل‌گرایی صورت گرفته است. برنامه‌های معطوف به بقا (Survivorship Programmes) در نظر دارند به تغییرات سبک زندگی پس از تشخیص بیماری، معرفی جنبه‌های مختلف رژیم غذایی، ورزش، برنامه‌ریزی مالی، حمایت روانی و غیره بپردازند. البته مجدداً، یک تذکر احتیاطی باید مورد توجه قرار گیرد. همواره این خطر وجود دارد که ابعاد این رویکرد به خودی خود صبغۀ تقلیل گرایانه به خود گیرد، مانند ارتباط بیماری با مؤلفه های تشکیل دهندۀ رژیم غذایی خاص، و این امر به نوبۀ خود می تواند تأثیر منفی بر کیفیت زندگی آیندۀ بیمار داشته باشد.5. تقلیل گرایی آماریبسیاری از دانشمندان مشهور استدلال می کنند که علم به طور کلی باید در مطالعۀ سیستم های در مقیاس بزرگتر و نحوۀ تأثیر آنها بر سطوح پایین تر سیستم فعال تر باشد. این رویکرد «شبکه»ای به طور گسترده در نظریۀ اطلاعات (information theory) مورد مطالعه قرار گرفته است که از ریاضیات کاربردی و مهندسی برق برای اندازه‌گیری فعل و انفعالات و سطوح عدم قطعیت، به‌ویژه در اینترنت و سایر سیستم‌های ارتباطیِ به هم پیوسته استفاده می‌شود. چنین علاقه‌ای به استفاده از تکنیک‌های مشابه در علم پزشکی وجود دارد. به جای وارد کردن سؤالات محدودِ خاص- همانطور که در تحلیل آماری مرسوم به کار می بریم- رویکرد شبکه ای (network approach) به دنبال الگوها و روندهاست. می‌توان آن را نسخه‌ای کل‌نگر از آمارِ تقلیل‌گرایانۀ متعارف توصیف کرد که می تواند از پیوند‌های نوظهوری که در حال حاضر نادیده گرفته شده‌اند پرده بردارد.کارل پوپر فیلسوف اتریشی-انگلیسی «نظریۀ گرایش» (propensity theory) را مطرح کرد که بیان می‌کند که نتیجۀ یک آزمایش یا عمل، به مجموعه‌ ای از «شرایط ایجادکننده» متکی است. فراوانی نسبیِ دستیابی به نتیجۀ Eبرای این مجموعه از شرایط، با گرایش pتعریف می­شود. به راحتی می­توان دید که چگونه این اصل را می توان در پزشکی اعمال کرد، جایی که برای هر مجموعه ای از شرایط (عوامل دخیل در بیماری، وضعیت عملکردی، هم ابتلایی ها و غیره)، هر برنامۀ درمانی معینی دارای تمایل p است که منجر به درمان Eمی شود. اگرچه این امر اساساً همان کاری است که پزشکان هر بار که بیمار را می بینند انجام می دهند، اما تعیین کمیت این مقادیر دشوار است- اگر نگوییم محال است. البته تلاش‌هایی در رشته‌های تخصصی و مختلف پزشکی برای ارائه ابزارهای پیش‌آگهی رایانه‌ای یا «فراوانی نسبی» صورت گرفته است، اما این تلاش ها به دلیل ماهیت محدودکنندۀ داده های ورودی، لاجرم رویکردی تقلیل‌گرایانه دارند. تعداد بسیار محدودی بیماری و پارامترهای مربوط به بیمار، در یک الگوریتم وارد می شوند، با این حال ارقام ایجاد شده توسط این ابزارها، اغلب تا دهم درصد، از نظر دقت گمراه کننده هستند و می توانند برای بیماران، به ویژه کسانی که با احتمالات آشنایی ندارند، گیج کننده باشد.6. تقلیل گرایی افراطیدانیل دنت ایده «تقلیل گرایی افراطی و فزون­خواه» (Greedy reductionism) را در کتاب خود تحت عنوان «ایدۀ خطرناک داروین»[2]که در اواسط دهۀ 1990 منتشر شد، معرفی کرد. [8] این تمایل وجود دارد که احساس کنیم هر تبیینی در هر زمینه ‌ای از علم باید به زیست‌شناسی سلولی و فیزیک ذرات تقلیل یابد. دنت خاطرنشان می کند که پایین ترین سطح تبیین یک پدیده، حتی اگر وجود داشته باشد، همیشه بهترین راه برای درک و فهم آن پدیده نیست. جان مینارد اسمیت، زیست‌شناس تکاملی معروف، مناقشۀ تقلیل‌گرایی/ کل‌گرایی را با این جمله خلاصه کرد: «... به گمان من کل‌گرایان در موضع ضعیف‌تری قرار دارند، فقط به این دلیل که پیشرفت از پایین به بالا بسیار سریع‌تر از پیشرفت از بالا به پایین بوده است. با این حال، من با این عقیدۀ آنها همدلم که قوانینی وجود دارد که تنها با تحقیق روی کل موجودات و کل جمعیت موجودات قابل کشف است.» [9]نتیجه گیریاگرچه نادیده گرفتن نقاط قوت رویکرد تقلیل گرایانه برای مطالعۀ روند بیماری ساده لوحانه است، اما انگار در گذار از نظریه و آزمایشگاه به کلینیک چیزی از دست می رود. در پزشکی، ما در خطر تبدیل شدن به تقلیل گرایان افراطی هستیم و اگر گهگاهی از دور مشاهده کنیم و نگاه کل گرایانه تری به رشتۀ خود داشته باشیم، برایمان مفید خواهد بود.----------------------------------------------------------------------------منابع1. Descartes R. Cottingham J, Stoothoff R, Kenny A, Murdoch D. The Philosophical Writings of Descartes in 3 vols, 1988Cambridge, UKCambridge University Press2. Aristotle's Metaphysics translated with an introduction by H. Lawson-Tancred, 1998 London, UK, Penguin3. Clayton P, Kauffman SA. Agency, Emergence and Organization, Biol Philos, 2006, vol. 21 (pg. 501-21)4. Hull D. , The Philosophy of Biological Science, 1974New JerseyPrentice-Hall5. Bentham J. , Introduction to the Principles of Morals and Legislation, 1823, 1907OxfordClarendon Press6. Barton S. Chaos, self-organization, and psychology, Am Psychol, 1994, vol. 49 (pg. 5-14)7. Popper K. The propensity theory of probability, Br J Philosophy Sci, 1954, vol. 10 (pg. 25-42)8. Dennett D. , Darwin's Dangerous Idea, 1995New YorkSimon & Schuster9. Maynard Smith J. , The Problems of Biology, 1986Oxford, UKOxford University Press[1]. Sala, J. E. (2017). The jibarization of logos: how medical reductionism can kill. Boletín Médico del Hospital Infantil de México, 74(2), 154-163.[2]. این کتاب به فارسی ترجمه شده است: ایدۀ خطرناک داروین، دانیل دنت، مترجم احسان شاه قاسمی، نشر لوگوس محسن خادمی محسن خادمی Mon, 13 Nov 2023 13:28:43 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%DB%8C%D8%A7%D8%A6%D8%B3%DA%AF%DB%8C-%D9%85%D8%B1%D8%AF%D8%A7%D9%86%D9%87-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C-%DB%8C%D8%A7-%D8%A7%D9%81%D8%B3%D8%A7%D9%86%D9%87-p5s8m9qeuo52 یائسگی مردانه: بیماری یا افسانه؟[1]پیتر کانرادترجمه: محسن خادمی1. مقدمهتستوسترون جالب­ توجه ­ترین هورمون مردانه است. ادعای فیزیولوژیکی این است که تستوسترون میل جنسی، ماهیچه‌سازی، رفتار تهاجمی، رشد مو و سایر ویژگی‌هایی را که از قدیم مردانه تلقی ‌شده اند را افزایش می‌دهد. مردان سالم در جوانی و میانسالی سطح (طبیعی) نسبتاً بالایی از تستوسترون دارند، اما تولید تستوسترون بدن ممکن است به طور طبیعی با افزایش سن کاهش یابد. در قرن گذشته برخی پزشکان و دیگر طرفداران ادعا کرده اند که کاهش سطح تستوسترون با افزایش سن منجر به یک وضعیت پاتولوژیک به نام »آندروپوز« (یائسگی مردانه: andropause) می شود که نیاز به مکمل تستوسترون دارد.امروزه برای مجموعه‌ای از علائم مبهم در مردان مُسن‌، که اغلب به آندروپوز، یائسگی مردانه، کمبود آندروژن در مردان سالخورده (ADAM) ربط داده می‌شود، تستوسترون درمانیِ جایگزینی (testosterone replacement therapy) تجویز می‌شود. گزارش اخیر مؤسسه پزشکی تخمین می­زند که «بیش از 1.75 میلیون نسخه [برای تستوسترون] در سال 2002 نوشته شده است، در مقایسه با 468000 نسخه در سال 1999.» علیرغم استفادۀ فراوان از تستوسترون درمانی، کمبود اطلاعات و مطالعات بالینی در مورد مضرات و مزایای آن وجود دارد. در میان بسیاری از انجمن های علمی، از جمله مؤسسه ملی پیری و مؤسسه ملی سرطان وابسته به مؤسسات ملی بهداشت، «در غیاب اطلاعات علمی کافی، در مورد افزایش استفاده از تستوسترون توسط مردان میانسال و مسن که سطح تستوسترون لب مرزی، یا حتی سطح تستوسترون نرمالی دارند، نگرانی های روزافزونی وجود دارد.»دانش پزشکی فعلی هم در مورد ایمنی و اثربخشی تستوسترون درمانی و هم در مورد وجود یائسگی مردانه عدم قطعیت دارد. این عدم قطعیت چیز جدیدی نیست، چراکه دانشمندان و پزشکان بیش از یک قرن است که در مورد وجود آندروپوز بحث کرده اند. بررسی مختصری در تاریخچۀ تستوسترون درمانی و آندروپوز نشان می‌دهد که صنعت داروسازی، متخصصان غدد، رسانه‌ها و خود مردان به طور کلی تعریفی طبی-­پاتولوژیک (medicopathological) از پیری ترویج کرده‌اند. تستوسترون با پتانسیل فرضی اش برای بازگرداندن بدن مردان سالخورده به وضعیتی با قوّت جوانی که دارای ارزش اجتماعی است، جذابیت جادویی دارد. توجه کنونی رسانه‌ها، توسعۀ دارو‌های جدید، فشار برای دوری از پیری مردانه و [تبلیغ] تستوسترون با تعابیر پزشکی، به طبی سازیِ بیشتر بدن مردان سالخورده دامن زده است.یائسگی مردانه؟2. بستر تاریخیِ ظهور تستوسترون درمانیبی شک کشف و جداسازی تستوسترون، در تغییر نگرش نسبت به پیری مردانه و درآوردن آن ذیل نگاه خیرۀ پزشکی نقش مهمی داشته است. گرچه عمدۀ پیشرفت‌های علمی پیرامون تستوسترون در طول قرن نوزدهم و پس از آن اتفاق افتاد، اما پیش از آن، هم «فرهنگ عامه و هم پزشکی منبع و مصدرِ [قوّت] مردانگی را کشف کرده بودند، و به دنبال راه‌هایی برای ارتقای قدرت، سرزندگی و توان جنسی مردان بودند.» تعریف پزشکی از پیری مردانه ریشه در کار دانشمندانی داشت که در زمینه مطالعۀ غدد درون ریز پیشگام بودند. یکی از مهم ترین شیوه هایی که دانشمندان بین تستوسترون و مردانگی ارتباط برقرار کردند، معاینات مردان اخته بود. از آنجا که مردان بدون بیضه‌های کارآمد ویژگی‌های «مردانۀ» معمولی از خود را نشان نمی‌دهند، می توان پی برد که تشخیص اینکه بیضه‌ها تأثیر قدرتمندی بر بدن مردان داشته است، قبل از کشف تستوسترون بوده است. روتمن دانش رایج قرن نوزدهم را در مورد ارتباط بیضه ها با مردانگی را اینگونه توصیف کرده است: «به هر حال، هر کشاورزی می دانست که بیضه ها بر انرژی و عضلانی بودن مردان تأثیر می گذارد؛ همانطور که اخته کردن خروس آن را چاق‌تر، آرام تر و کم تحرّک ‌تر می کرد. اخته کردن یک حیوان پرجنب و جوش مزرعه (مانند اسب، سگ یا گاو نر) او را مطیع تر و کنترل پذیرتر می کرد. در واقع، افسانه های عامه پسند تشخیص داده بودند که مردانی که تصادفی یا عمدی اخته می شوند. . . خصوصیات مردانۀ خود را از دست می دهند.» بنابراین، طبق این منطق، افزایش عملکرد بیضه ها موجب تقویت، افزایش یا بازگرداندن صفات مردانه از سطح نامطلوب به سطح رضایت بخش می شود. اگرچه آنها هنوز نمی دانستند که تستوسترون در بیضه ها تولید می شود، بسیاری از دانشمندان که همۀ آنها مرد بودند، این منطق را در بررسی بیضه های حیوانات مختلف به کار گرفتند.در سال 1889 بود که چارلز ادوارد براون سکوارد، متخصص غدد، ارتباط بین تستوسترون و پیری را مطرح کرد. براون سکوارد آزمایشات بحث برانگیزی روی خودش انجام داد. او با انگیزۀ احساس کلی کسالت، ضعف و خستگی که برای چند سال ادامه داشت، ده بار به خود «محلولی متشکل از خون بیضه، عصاره‌های بیضه و مایعات منی سگ‌ها و خوکچه‌های هندی» تزریق کرد. نتایج این تزریقات دیدنی و چشمگیر بود: براون سکوارد گزارش داد که او اکنون می‌تواند ساعت‌های طولانی در آزمایشگاه کار کند، «قدرت عضلانی‌اش، به استناد اندازه گیری دینامومتر (نیروسنج)، به‌طور چشمگیری افزایش یافت، شدت جریان ادرارش ۲۵ درصد طولانی‌تر شد، و یبوست مزمن او ناپدید گشت.» یافته های او علاقۀ زیادی را به درمان های پزشکی برای پیری در انجمن های علمی و غیرعلمی برانگیخت. پس از اینکه گزارشی از ارائه او در یک روزنامۀ فرانسوی منتشر شد، «گروهی از سالمندان به آزمایشگاه او در کالج فرانس رفتند و از او خواستند که اکسیر معجزه آسای خود برای بازیابی قدرت جنسی را با آنها به اشتراک بگذارد.» برخی از پزشکان در فرانسه و ایالات متحده به سرعت فرمول براون سکوارد را به امید جوانسازی بیماران مرد سالخوردۀ خود اقتباس کردند. گرچه نتایج براون سکوارد هرگز بازتولید نشد و در نهایت او را به عنوان یک شارلاتان محکوم کردند، با این حال او اولین فردی بود که پیری مردانه را به یک فرآیند بیولوژیکی مرتبط کرد و یک درمان پزشکی برای آن پیشنهاد کرد.در آغاز قرن بیستم، فیزیولوژیست ها و متخصصان اولیۀ غدد همچنان به علم پس پشت فیزیولوژی مردانه علاقه زیادی داشتند. جای تعجب نیست که محققان بیشتر به [قوت] مردانگی علاقه مند بودند تا باروری، زیرا «آنها مرد را نه با توانایی او در تولید مثل، بلکه با مردانگی اش تعریف می کردند.» چه بسا این دغدغه نسبت به مردانگی به طبی سازی پیری مردانه و برساخت پزشکی شدۀ آندروپوز کمک کرده باشد. در زنان، مشخصۀ یائسگی توقف باروری است که یک ویژگی ارزشمند اجتماعی محسوب می شود. این فقدان باروری به منزلۀ اولین نشانۀ پاتولوژیک در تعریف یائسگی تلقی می شود. اگرچه مردان با افزایش سن کاهش باروری را تجربه نمی کنند، اما ممکن است متوجه کاهش برخی از ویژگی های ظاهراً مردانۀ خود مانند شور جنسی، قدرت و عملکرد بدنی خود شوند. پزشکی که آینۀ جامعه است، برای این صفات ارزش قائل می شود و در نتیجه، تبیینی پاتولوژیک برای کاهش یا زوال آنها ارائه می دهد.متخصصان غدد، انواع عصارۀ بیضه را برای بیماران مرد تجویز می کردند، اما انجمن علمی پس از جداسازی هورمون مردانه در سال 1935، این عصاره ها را بی فایده دانست. جداسازی دقیق تستوسترون و توانایی شرکت های داروسازی در سنتز آن، با افزایش خوش بینی در انجمن علمی پزشکی همراه بود. به تعبیر روتمن «توانایی نوظهور برای تولید هورمون مردانه در آزمایشگاه ... جرقۀ تلاش‌های مُجدّانه‌تری برای پایه گذاریِ کاربردهای بالینی [جدید] آن شد.» تستوسترون در جستجوی نوعی بیماری برای درمان دارویی آن بود. در پی از کشف تستوسترون در سال 1935 هیجان و خوش بینی روزافزون در مورد آن به ویژه در مجلات پزشکی مشهود است. مقاله‌های منتشر شده توضیح می‌دادند که تستوسترون درمانی می‌تواند بر مردان مسن تأثیرات شگرفی داشته باشد. بسیاری از این مقالات بیماران را قبل از درمان افراد مستأصل و ناامید می خواندند. مثلاً دکتر آگوست ورنر در شمارۀ اولیه مجلۀ انجمن پزشکی آمریکا (JAMA) نوشت: «این بیماران، علاوه بر کاهش قابل توجه شور جنسی و نعوظ ناکافی آلت تناسلی، قبل از درمان با تستوسترون پروپیونات (testosterone propionate)، دچار اختلال، اضطراب و به لحاظ روحی شکسته بودند.» بیمارانی که هنوز تحت تستوسترون درمانی قرار نگرفته‌اند، مردانی رقت‌انگیز، علیل و شکسته توصیف می‌شدند که توانایی کمی برای عملکرد [مفید] در جامعه‌ای دارند که نیاز به میزان زیادی از آنها دارد. پزشکان با به تصویر کشیدن به اصطلاح «یائسگی مردانه» به عنوان یک وضعیت وخیم با عواقب مخرب بالقوه برای قوت مردانه، سوژۀ بارزی برای درمان جعل کردند. جان هابرمن معتقد است که محافظه کاری جنسیِ پزشکان آمریکایی ممکن است استفادۀ بالینی از تستوسترون را محدود کرده باشد.شرکت‌های داروسازی اولیه، مناقشۀ زیادی نسبت به تستوسترون داشتند. خوش‌بینی و هیجانی که جداسازی تستوسترون را احاطه کرده بود، به راحتی به استراتژی‌های بازاریابی تبدیل شد که پزشکان را هدف قرار می‌داد. شرکت هایی مانند Schering، Oreton و Ciba استفاده از تستوسترون را به انحاء مختلف در جامعۀ پزشکی ترویج کردند. در سال 1941 شرکت شرینگ یک «راهنمای بالینی برای پزشکان در مورد هورمون درمانی جنسیِ مردانه عرضه کرد.» شرکت شرینگ که در ابتدا تستوسترون را برای درمان اختلال در رشد جنسی، کم کاری غدد جنسی و نارسایی بیضه معرفی کرده بود، بعداً تستوسترون درمانی را برای درمان طیف گسترده‌تری از بیماری‌ها، به‌ویژه یائسگی مردانه، ترویج کرد. این قبیل تبلیغ و ترویج تستوسترون برای یائسگی مردانه، سود محور بود، زیرا «اختلال در رشد جنسی (sexual underdevelopment) آنقدر شاذّ و نادر بود که نمی توانست بازار قابل توجهی را به خود جلب کند.» بنابراین، آنها تلاش کردند تا بازار وسیع‌تری برای تستوسترون ایجاد کنند، با تبلیغاتی (که دوباره پزشکان را هدف گرفته بود) که تستوسترون را به عنوان یک قرص جادویی به تصویر می‌کشد که می‌تواند برای مردان بیمار میانسال معجزه کند. در سال 1924 تبلیغاتی از سوی مجلۀ Endocrine Heraldاستفاده از داروی اورکوتین (Orchotine: نوعی عصارۀ بیضه) را ترویج کرد. در این آگهی اعلام شد که داروی اورکوتین «درمانی مدرن برای عدمِ کاراییِ مناسبِ روانی و فیزیکی مردان» است. متن این آگهی به پزشکان پیشنهاد می کند که استفاده از این داروی شگفت انگیز بدون تردید مشکلاتی که گریبان گیرِ بیماران مرد سالخورده همچون خستگی و بی علاقگی جنسی است را بهبود می بخشد.3. اندروپوز: بیماری یا افسانه؟آندروپوز یک وضعیت روشن و به راحتی قابل شناسایی یا قابل تعریف نیست. به یک معنای کلان، آندروپوز به منزلۀ کاهش سطح تستوسترون مرتبط با افزایش سن در مردان تعریف می شود که با علائم مختلفی چون خستگی، کاهش شور جنسی و افسردگی همراه است. سردرگمی پیرامون این عارضه «در مناقشه بر سر این که آن را چه بنامیم کاملاً مشهود است: آندروپوز، وروپوز (veropause)، یائسگی مردانه، کمبود آندروژن در مردان (ADAM)، و زوال تولید مثل مردانه». این سردرگمیِ مفهومی برای مدتی وجود داشته است، زیرا پزشکان و دانشمندان در مورد استفاده از هر یک از این اصطلاحات بحث و مناقشه کرده اند. مروری بر متون علمی کنونی نشان می‌دهد که توصیف کاهش سطح تستوسترون مرتبط با افزایش سن در مردان با استفاده از عباراتی مانند «آندروپوز»، «یائسگی مردانه» یا «زوال تولیدمثل مردانه» گمراه‌کننده است، زیرا، به تعبیر گورن (Gooren)، «اصطلاحاتی چون یائسگی مردانه یا آندروپوز کم و بیش نشان می دهد که تمام مردان همچون زنان از میانسالی به بعد دچار کاهش شدید تولید آندروژن می شوند، اما باید تأکید کرد که کاهش آندروژن های مرتبط با سن در مردان از الگوی کاملا متفاوتی در مقایسه با یائسگی زنان پیروی می کند.» به عبارت دیگر، «آندروپوز» و «یائسگی مردانه» تعابیر فیزیولوژیکی نادرستی هستند، زیرا تمام مردان، بر خلاف زنان، توقف عملکرد غدد جنسی و ناتوانی در تولیدمثل را تجربه نمی کنند. در واقع، «پیری در مردان سالم معمولاً با تغییرات ناگهانی یا شدید در عملکرد غدد جنسی همراه نیست و تولید آندروژن و همچنین باروری می تواند تا حد زیادی تا سنین بالا حفظ شود.»عده ای در انجمن پزشکی پیشنهاد کرده اند که از اصطلاح دقیق تر «کمبود جزئی آندروژن در مردان سالخورده» (PADAM) استفاده کنیم. این تقلا برای تعیین یک اصطلاح دقیق و دارای طنین علمی، خود نشان‌دهندۀ فرآیند طبی‌سازی است که به موجب آن یک نام موجّه برای یک وضعیت، تشخیص آن را رسماً اعلام می‌کند.به علاوه، گرچه دانشمندان موافق هستند که عده ای از مردان ممکن است کاهش تستوسترون را با افزایش سن تجربه کنند، اما اندازه گیری و معنای سطح تستوسترون همچنان مناقشه برانگیز است. چراکه اندازه گیری سطح تستوسترون ساده نیست: بحث و مناقشه در مورد اینکه آیا سطح تستوسترونِ «آزاد» (free)، وابسته (bound)، یا کل تستوسترون مهم ترین معیار است همچنان ادامه دارد. نگرانی ها در مورد اینکه سطح تستوسترون می تواند ساعت به ساعت متفاوت باشد و اینکه «کاهش دوره ای ممکن است در برخی از مردان غیر نرمال رخ دهد» نیز به این بحث دامن می زند. بنابراین، «در حال حاضر هیچ تست آزمایشگاهیِ استاندارد طلایی» برای تعیین سطح تستوسترون وجود ندارد، و هیچ توافقی در مورد اینکه چه اندازه‌گیری باید برای تشخیص آندروپوز استفاده شود هم وجود ندارد. انجمن متخصصان بالینی غدد آمریکا (AACE) معتقد است که «یک هدف تحقیقاتی مهم، ایجاد یک روش ثابت برای تعیین سطح تستوسترون آزاد و تأیید نتایج آن است تا بتوان بدین طریق این سطوح را به طور وسیع‌تری مورد استفاده داد و به آنها اعتماد کرد.» به طور خلاصه، استاندارد کردن روش‌های اندازه‌گیری سطح تستوسترون و حصول توافق در مورد سطوحی که غیرنرمال تلقی می‌شوند، تشخیص آندروپوز را تسهیل می‌کند و به افزایش نرخ درمان کمک می‌کند- که این خود گامی حیاتی در جهت طبی‌سازی مردانگی است.به علاوه، گرچه درکی مبنایی نسبت به کاهش تستوسترون و پیری وجود دارد، اما دانشمندان و پزشکان چیز چندانی در مورد مکانیسم‌های پس پشتِ کاهش و ارتباط آن با تظاهرات فیزیکی پیری ندارند. روشن است که تستوسترون با افزایش سن کاهش می یابد، اما اینکه آیا این کاهش به معنای ابتلای مردان به بیماری پاتولوژیکی چون آندروپوز است، هنوز مشخص نیست. اینکه انجمن های حرفه ای مانند AACE در تلاش برای حل ابهامات تشخیصی، پذیرش تحلیل استاندارد آزمایشگاهی و برچسب جایگزین دقیقی برای آندروپوز هستند، گواه روشنی است که انجمن های پزشکی و علمی در طبی سازی بدن مردان سالخورده نقش ایفا می کنند. در واقع، علیرغم «جهل فروتنانه در مورد تستوسترون درمانی»، امروزه حدود 1.5 میلیون مرد از مکمل های تستوسترون استفاده می کنند. در دسترس بودن آسانِ تستوسترون به عنوان مکمل، شانس استفادۀ مردان سالم از آن را برای کمک به درمان علائم پیری افزایش می دهد.4. شرکت های دارویی مدرن و طبی سازی پیری مرداناگرچه محبوبیت تستوسترون درمانی برای درمان یائسگی مردانه در نیمه دوم قرن بیستم کاهش یافت، اما هرگز به طور کامل ناپدید نشد. در واقع، در حالی که این وضعیت هنوز هم تا حدودی مبهم است، ایدۀ یائسگی مردانه و استفاده از تستوسترون درمانیِ جایگزینی، به دلیل پیشرفت های تکنولوژیکی در حوزه داروسازی و توزیع این داروها برای طیف رو به رشدی از مشکلات مردانه، دوباره در حال ظهور است. هر دو جریان فوق موجب تسهیل طبی سازی می شوند.اولاً، نحوۀ تحویل تستوسترون در چند دهۀ گذشته تکامل یافته است زیرا شرکت‌های دارویی به جستجوی درمان‌های راحت‌تر و جذاب‌تر ادامه می‌دهند. با دسترس پذیری دارو به نحو بسیار موثر و راحت، احتمال دارد که مردان بیشتری در درمان شرکت کنند. مصرف داروهای خوراکی تستوسترون، به شکل قرص، نسبتاً آسان است. با این حال، مصرف آنها مسئله آمیز است، چراکه سطح هورمون را در بدن ثابت نگه نمی دارند و ممکن است باعث آسیب کبدی شوند. تزریق‌ها نیز برای استفاده روزمره ناخوشایند هستند و «موجب افزایش و کاهش شدید هورمون می‌شوند، و این نوسانات به نوبۀ خود اغلب با نوسانات خُلقی، میل جنسی و انرژی همراه است.» چسب‌هایی که روی شکم، پشت، ران‌ها یا بازو چسبانده می‌شوند، سطح هورمون را ثابت نگه می‌دارند، اما ممکن است ناراحت کننده باشند یا بیافتند. جدیدترین شکل تستوسترون، یک ژل موضعی شفاف و بی بو است که می تواند یک بار در روز بدون هیچ گونه اثر تحریک کننده به شانه ها مالیده شود. ژل اصلی موجود در بازار امروز آندروژل (AndroGel) است که محصول شرکت Unimed، بخش آمریکایی شرکت داروسازی بلژیکی Solvay می­ باشد. سازمان غذا و دارو (FDA) آندروژل را در فوریۀ 2000 تأیید کرد و اندکی پس از این تأیید، رابرت ای. دادلی، رئیس و مدیر عامل شرکت Unimed، گفت «ما معتقدیم که پزشکان و مردانی که منتظر درمان راحت تر تستوسترون هستند، آندروژل را جایگزین بسیار جذابی برای تستوسترون درمانی موجود خواهند دانست.»ثانیاً، در حالی که آندروژل در حال حاضر تنها برای شرایط کاملاً مشخص و مرتبط با هیپوگنادیسم (کم کاری غدد جنسی)، نظیر سندرم کلاین فلتر (زیاد بودن کروموزومهای جنسی مرد)، مورد تایید FDA قرار داده است، «شرکت‌های داروسازی اغلب تأییدیه FDA را برای یک محصول جدید برای یک جمعیت خاص با یک بیماری نسبتا نادر دریافت می‌کنند بدین امید که بعداً به یک بازار بزرگتر و سودآورتر گسترش یابد.» چنین استفادۀ «بدون مجوز رسمی» از داروها، رویۀ معمول پزشکی است و زمانی اتفاق می‌افتد که پزشک دارویی را برای وضعیت هایی غیر از مواردی که دارو برای آنها تأیید شده تجویز کند. مقررات FDA اجازه نمی دهد که آندروژل برای استفاده های تأییدنشده تبلیغ شود، اما شرکت های داروسازی می توانند از راه های دیگری برای تبلیغ محصول خود استفاده کنند. به عنوان مثال، «آنها می توانند تبلیغاتی را اجرا کنند که "افزایش آگاهی" در مورد یک بیماری بدون ذکر نام درمان اختصاصی آن را به دنبال دارد. همچنین آنها می توانند خود را با پزشکان مشهوری هماهنگ کنند که تصور می شود دیدگاه های آنها در بین همتایانشان تأثیرگذار است. شرکت Unimed /Solvay از هر دوی این تاکتیک ها برای ترویج استفاده از آندروژل در مردان مسن استفاده کرده است. شاید جالب ترین تکنیک، گزینه منو در وب سایت آندروژل (www.andro gel.com) باشد که بیننده را به Take the Low T Quiz[در تست تستوسترون پائین شرکت کنید] دعوت می کند. این پرسشنامه از پرسشنامۀ «کمبود آندروژن در مردان سالمند» در سال 1997 مشتق شده است. سؤالات این پرسشنامه مبهم بوده و منعکس کننده بسیاری از تغییرات زندگی هستند که با افزایش سن مردان رخ می دهد. سوالاتی نظیر «آیا اخیراً متوجه زوال توانایی خود در ورزش شده اید؟» یا «آیا بعد از شام به خواب فرومی روید؟» به نظر نمی رسند که علائم پزشکی روشن و مشخصی باشند، اما تبلیغ ضمنی آندروژل این رویدادهای رایج زندگی را به علائمی تبدیل می کند که گویی نوعی مشکل پزشکی است و پیشنهاد می کند که یک پزشک چک لیست را بررسی کند.5. جذابیت تستوستروناگرچه شرکت‌های دارویی که آندروپوز را ترویج می‌کنند، مدافعان برجستۀ طبی سازیِ پیری مردان بوده‌اند، اما آنها تنها مدافعان طبی سازی نیستند. وعدۀ درمان با تستوسترون برای بسیاری از مردم، از جمله متخصصان بالینی، بیماران آنها و حتی عامۀ مردم، جذابیت تقریباً جادویی دارد. تستوسترون اغلب به عنوان یک ماده معجزه آسا با قدرت شگفت انگیز برای بازیابی یا تقویت [قوت] مردانگی به تصویر کشیده می شود. استعاره ها در مورد تستوسترون در رسانه های عمومی نوری جادویی را نشان می دهد که اغلب هورمون مردانه در آن مشاهده می شود. مردان با این وعده که چنین درمان هایی می تواند نتایج شگفت انگیزی به همراه داشته باشد، در طبی سازی [ویژگی های] خود همدست می شوند.تبلیغی برای آندروژل از شمارۀ اخیر اندوکرینولوژی بالینی (Clinical Endocrinology) نشان دهنده راه دیگری است که در آن تستوسترون به پزشکان و بیماران مرد آنها ارائه می شود. در این آگهی تصویر یک آمپرِ بنزین با فلشی حاکی از خالی بودن مخزن است به نمایش گذاشته شده است. و در متن آن آمده است: «میل جنسی کم؟ خسته؟ حالت افسرده؟ اینها می توانند نشانگر این باشند که تستوسترون شما تمام شده است. در اینجا، تستوسترون به عنوان سوخت قابل مصرف به تصویر کشیده شده است؛ بدن مرد به طور طبیعی موادی ضروری برای حفظ جنسیت خود جایگزین آن نمی کند. این تبلیغ با بازی بر روی استعارۀ بدن به عنوان ماشین، با صفحۀ عقربه دارِ رنگی روشن که دو قطب پر و خالی را به تصویر می‌کشد، نشان می‌دهد که مردان می‌توانند به سادگی با مکمل‌های تستوسترون پُر شوند تا میل جنسی، انرژی و خوش‌بینی- همان ویژگی‌های اساساً مردانۀ خود- را بازیابند. مکمل تستوسترون به منزلۀ چیزی که بسیاری از مردان به عنوان بخشی از حفاظت منظم از بدن خود به آن نیاز دارند ترویج می شود. آندروپوز به جای اینکه به عنوان یک وضعیت نادر به تصویر کشیده شود، به عنوان جنبه ای همیشگی، متداول و قابل پیش بینی از زندگی روزمره (و بدن) مردان نمودار می شود.تستوسترون درمانی نیز موضوعی جذاب برای مطبوعات است. مکتوبات مختلف داستان هایی را با عناوینی مانند "تستوسترون: قوّت قلبی برای مردان سالخورده" یا "آیا شما به اندازۀ کافی مرد هستید؟ تستوسترون می تواند در رختخواب و باشگاه شما تفاوت ایجاد کند" منتشر کرده اند. این فقرات تقریباً همیشه با داستان شخصی مردی شروع می شود که در محل کار خسته بود، علاقه ای به رابطۀ جنسی با همسرش نداشت، و در زمین فوتبال/ سالن ورزشی/ زمین اسکواش شکست خورده بود، اما پس از تجویز تستوسترون توسط پزشک خود، زندگی اش دگرگون شد. مقالۀ مک لافلین و پارک (McLaughlin and Park) که در مجلۀ Time منتشر شد، مملو از تصاویری از انسان به عنوان یک ماشین شیک، قدرتمند و سریع است: «اگر شما مرد هستید، این ایده به احتمال قوی برای زینت درونی شما جذاب خواهد بود...» این گفته منعکس کنندۀ تمایل فرهنگی تقویت مجدد بدن مردان به عنوان مجموعه ای از اجزای کارآمدی است که تحت تأثیر «سوخت موشک» [تستوسترون] با هم متحد می شوند. میلیون‌ها مرد مسن بازاری جذاب برای رسانه‌ها و تولیدکنندگان دارو تشکیل می‌دهند. در دهۀ آینده احتمالاً شاهد خواهیم بود که تستوسترون درمانیِ جایگزینی به یکی از اجزای مهم طبی سازیِ بدن مردان مسن تبدیل خواهد شد.-----------------------------------------------------------------------------------[1]. Conrad, P. (2007). The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders, pp. 26-این نکته حائز اهمیت است که مشکلات سه گانۀ زنانه (قاعدگی، حامگی، یائسگی) ابداً پزشکی نبوده اند و به عنوان امری طبیعی قلمداد می شده اند. هنوز هم در جوامع مختلف به یکسان تجربه نمی شود و به همگان آن را به چشم علائم یک بیماری نمی بینند. "گرگرفتگی، تعریق شبانه و سایر علائمی که تصور می شود مشخصه یائسگی هستند، زنان ژاپنی به همان شیوه یا به همان میزان زنان در اروپا و آمریکای شمالی نه آن را تشخیص می دهند و نه تجربه می کنند. ر.ک.Lock, Margaret and Vinh-Kim Nguyen. 2010. An Anthropology of Biomedicine. Oxford: Wiley-Blackwell. pp.84-89 محسن خادمی محسن خادمی Tue, 12 Sep 2023 11:11:50 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%AA%D8%A3%D9%85%D9%84%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%D8%B4%DA%A9%D9%84%C2%AD-%DA%AF%DB%8C%D8%B1%DB%8C-%D8%A8%D8%B1%D8%AE%DB%8C-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C%C2%AD%D9%87%D8%A7%DB%8C-%D9%85%D9%86%D8%A7%D9%82%D8%B4%D9%87-%D8%A2%D9%85%DB%8C%D8%B2-zmlctsq7z9oe تأملی در شکل­ گیری برخی بیماری­های مناقشه آمیز(مطالعۀ موردی: سندروم خستگی مزمن، آنفلوانزای یوپی، فیبرومیالژیا)نویسندگان: هری کالینز، ترور پینچترجمه: محسن خادمیمقدمهسال 1934 است و بیماری فلج اطفال همچنان در ایالات متحده جولان می­دهد. در کالیفرنیا، پس از سه سال کاهش [فلج اطفال]، اپیدمی شدیدی وجود دارد که تنها در منطقۀ لس آنجلس 1700 مورد گزارش شده است. برگزاری انجمن ها و نمایشگاه‌های مدارس ممنوع شده، سالن‌های آبجو تشویق شده تا راهکارهای بهداشتی را پیاده کنند، و به زنان خانه‌دار هشدار داده می‌شود که «گرد و غبار ناقل میکروب است» و باید «به جای جاروهای قدیمی از جاروبرقی استفاده کنند». ترس همه جا جاری و ساری است.در بیمارستان «هاسپیتال کاونتی لس آنجلس» (Los Angeles County Hospital (LAC))، که اکثر موارد مشکوکِ فلج اطفال در آن ثبت شده است، پزشکان کشیک می‌دهند و از تمام بیمارانِ واردشونده سؤال می‌پرسند. کارکنانِ بخش سرایت (contagion ward) دائماً از نظر علائم بیماری تحت نظر هستند. در ماه می، کارکنان خدمات بهداشتی در LACرفته رفته بیمار می­شوند. تا ماه دسامبر، 198 نفر از کارکنان (4.4 درصد) مبتلا به فلج اطفال گزارش می­شود. پزشکان در تلاش برای جلوگیری از این همه گیری، سِرُم نقاهت برای کل کارکنان بیمارستان تجویز می کنند.اما ویژگی های این شیوع فلج اطفال با موارد قبلی متفاوت است؛ چراکه تعداد بی‌سابقه‌ای از موارد را بزرگسالان تشکیل می‌دهند! شیوع فلج اطفال در بیمارستان نیز غیرمعمول است- قبلاً تنها یک شیوع گستردۀ شناخته شده در چنین نهادی وجود داشته است.چیزی نگذشت که تمام اتفاقات بیمارستانِ LACو پرسش از اینکه آیا این رویداد واقعاً نوعی اپیدمی فلج اطفال بوده است یا خیر، موضوع تحقیقات دقیق محققان گردید. کارکنان مراقبت های بهداشتی که به دنبال غرامت برای بیماری های خود بودند، بر انجام این تحقیق فشار آوردند. یافته های تحقیقات خدمات بهداشت عمومی ایالات متحده (USPHS یا PHS)) گیج کننده بود. در 25 موردی که به صورت تصادفی انتخاب شده بودند، هیچ فلج قطعی یا نابهنجاری مایع نخاعی یافت نشد. حتی محاسبۀ آمار سنتیِ فلج اطفال- نسبت موارد فلج به غیرفلج- غیرممکن بود. نمودارهای پزشکی فقط اختلالات حرکتی خفیفی را که پس از غربالگری شدید عصبی شناسایی شده بودند‌ نشان می‌دادند. با این حال، خود بیماران احساس بیماری می­کردند و به دنبال درمان ارتوپدی متعارف بودند. همانطور که جان پُل، محقق و مورخ فلج اطفال متوجه شد، در طول این اپیدمی، بخش فلج اطفال در LAC «شکل ظاهریِ بخشی را داشت که بیمارانی آن را اشغال کرده که در یک منطقۀ فاجعه بار آسیب های شدیدی را متحمل شده و از آن رنج می بردند، حال آنکه عملاً معلوم شد که تعداد معدودی از بیماران به فلج مبتلا بودند.»پس این افرادِ به ظاهر بیمار از چه چیزی رنج می­بردند؟ برخی گفته اند که آنها نوعی «هیستری» دسته جمعی را تجربه کرده­اند. همانطور که یکی از محققان در آن زمان نوشت: «احتمالاً من روزانه 100 تا 200 بیمار فلج اطفال را می­بینم و با آنها در تماس هستم- اما به یاد داشته باشید که تقریباً هیچ یک از آنها بیمار نیستند... نوعی هیستری به دلیل ترس از ابتلا به بیماری در میان عموم وجود دارد؛ هیستری ایی از سوی حرفه ای که جرأت نمی کند از سِرُم پیشگیرانۀ کاملاً بی فایده امتناع ورزد و به مردم بگوید فلان بیماری، فلج اطفال نیست.» گرچه اکثر موارد LAC به طور کامل بهبود یافتند، اما عدۀ معدودی- از جمله گروهی از پرستاران- از علائم طولانی و ادواری رنج می­بردند. شکایات آنها و تلاششان برای دریافت مستمریِ دائمیِ ازکارافتادگی، این بیماری همه گیر را برای سالهای آینده در ذهن و ضمیر عموم نگه داشت.در دهۀ 1950، محققان اتفاقاتِ بیمارستان LAC را مجدداً مورد بازبینی قرار دادند و به این نتیجه رسیدند که این پدیده ویژگی‌های مشترکی با سایر اپیدمی‌ها در مناطق و کشورهای دیگر دارد که هیچ ارتباطی با فلج اطفال ندارند. آنها این بیماری را نوعی سندروم جدید دانستند که در آن هیچ مجموعۀ خاصی از علائم منحصراً بوسیلۀ یک عامل عفونی خاص ایجاد نمی شود. لذا این سندروم به «آنسفالیت میالژیک خوش‌خیم» (benign myalgic encephalitis) تغییر نام یافت؛ «خوش‌خیم» به این دلیل که در اثر ابتلا به آن کسی نمی‌میرد، و «میالژیک» به دلیل دردهای عضلانیِ غیرمتمرکز و پراکندۀ آن، و «آنسفالیت» نیز به دلیل اینکه تصور می شد که علائم سوبژکتیو نسبت به عفونت و التهاب مغزی در درجۀ دوم اهمیت قرار دارند.این سندروم جدید اولین سندروم از دسته سندروم­هایی بود که در طول تاریخ بحث برانگیز باقی مانده است. «سندروم خستگی مزمن» (CFS)- که در دهۀ 1980 به طور تحقیرآمیزی به آن «آنفولانزای یوپی» (yuppie flu) می­گفتند- شناخته شده ترین نوعِ این بیماری ها است. این پدیده را «آنفولانزای یوپی» نامیدند به دلیل [ابتلای] اکثریت جوانان ثروتمند کالیفرنیایی در جمع اولیۀ افراد مبتلا، و تردیدهای مکرر در مورد اینکه آیا این پدیده یک بیماری واقعی است یا خیر. نمونه‌های دیگر این قبیل بیماری­های مناقشه­آمیز عبارتند از: «سندروم ساختمان بیمار» (sick building syndrome)، «سندروم جنگ خلیج ‌فارس» (Gulf War syndrome)، «آسیبِ گرفتگی مکرر» (repetitive strain injury) و «سندروم رودۀ تحریک‌پذیر» (irritable bowel syndrome). آخرین موردی که به این لیست پیوست «فیبرومیالژیا» (Fibromyalgia) بود: درد عضلانی مداوم در سراسر بدن. گفته می­شود بیش از 6 میلیون آمریکایی (که 90 درصد آنها زن هستند) بدان مبتلا می­شوند- نرخی چهار برابر تعداد مبتلایان به سرطان در یک سال!چنین بیماری­هایی ابتدا به صورت مجموعه ای از علائم مشترک میان گروه هایی از افراد ظاهر می شود. اما تبیین علائم آنها بر اساس هر علت شناخته شدۀ فیزیکی بیماری دشوار است. در واقع چنین بیماری هایی به دلیل ماهیت مبهم خود اغلب توجه رسانه ها را به خود جلب می کند. گروه‌های حمایت از بیمار اغلب در اطراف بیماری شکل می‌گیرد و برای تحقیقات پزشکیِ بیشتر و شناسایی علائم آن به عنوان یک بیماری واقعی لابی­گری می‌کنند. در واقع، این پرستاران مبتلا در بیمارستانِ LAC بودند که برای حقوق معلولیت کمپین تشکیل دادند و این امر به تشخیص جدیدِ «آنسفالیت میالژیک خوش‌خیم» دامن زد. حتی زمانی که حرفۀ پزشکی چنین بیماری هایی را به رسمیت می شناسد، تردیدهای مکرر در مورد واقعیت آنها همچنان به قوت باقی است. گاه علائم به عللِ روان­تنی نسبت داده می­شود و می­گویند «همه چیز در ذهن شماست». فهرست مبهمی از علائم، فقدان آزمایشات قطعی، و عدم وجود علت فیزیکی، شناسایی چنین بیماری­هایی را دشوار می­سازد. آنها بر خلاف سارس (سندروم تنفسی حاد)، گلودرد استرپتوکوکی یا پای شکسته­ای هستند که با توجه به ظواهر آنها، یا شما بیماری دارید یا ندارید، یا اینکه یک روش عموماً پذیرفته شده برای تشخیص آن مبتنی بر این ایده که نوعی ویروس، باکتری یا آسیب خاصی علت آن بوده است وجود دارد. البته تشخیص می­تواند خطاپذیر باشد، اما وجود بیماری محل تردید نیست.همانطور که در بالا ذکر شد، بیماران نقش برجسته ای برای پذیرش این بیماری های مبهم و نه چندان مشخص ایفا می کنند. بیماران نه تنها مدافع وجود آن می­شوند، بلکه در مواردی ادعا می­کنند که تخصص بیشتری نسبت به متخصصان پزشکی دارند. گروه­های [مدافع] بیماران ادعاهای قاطعی مطرح می­کنند. فی­المثل یک گروه حامی بیمار در مورد «آسیبِ گرفتگی مکرر» (RSI) اعلام کرد: «ما متخصص هستیم؛ نه پزشکان، یا مشاوران، یا فیزیوتراپ ها. تخصص از آنِ ماست. ما کسانی هستیم که باید همیشه و هر روزه با RSIزندگی کنیم. تخصص از آنِ ماست و آنها باید از ما بپرسند که آیا می خواهند در مورد RSIاطلاعاتی کسب کنند یا خیر. اما سؤال این است که افراد عادی چقدر می­توانند در تعریف و درک بیماری ها تخصص کسب کنند؟ دقیقاً همین پرسش زیربنای بحث ما در این مقاله است.سندروم خستگی مزمناولین علائم آنچه به عنوان «سندروم خستگی مزمن» (CFS) شناخته می­شود، در اوایل دهۀ 1980 گزارش شد. پزشکان بیمارانی را مبتلا به یک بیماری ویروسی-شکلِ ماندگار توصیف کردند که خود را به شکل خستگی و سایر علائم عمدتاً سوبژکتیو نشان می­داد. در ابتدا که علت آن را ویروسِ اپشتاین-بار (Epstein-Barr virus (EBV)) تصور می­کردند- نوعی ویروسِ هرپس (herpes virus) که پس از عفونت حاد در بدن باقی می­ماند و می­تواند باعث علائم عودکننده شود. البته طی چهل سال گذشته موارد جداشده از عفونتِ عودکنندۀ EBV گزارش شده بود. اما اثبات اینکه EBVعلت سندروم خستگی مزمن است، به دلیل مواجهۀ گستردۀ عموم با EBV پیچیده است. زیرا بسیاری از افراد کاملاً سالم دارای آنتی بادی های EBV هستند.در سال 1985 مجموعه­ای بالغ بر صد مورد مبتلا، در دریاچۀ تاهو (Lake Tahoe) در کالیفرنیا سرانجام توجه مرکز کنترل و پیشگیری بیماری در ایالات متحدۀ آمریکا (CDC) را به خود جلب کرد. پزشکان محلی مقادیر زیادی آنتی ژنِ EBVرا در بیماران خود پیدا کردند. شیوع این آنتی ژن، عنوانی را در مجلۀ ساینسبه نام «بیماری مرموز در دریاچۀ تاهو» مطرح کرد. البته از همان ابتدا این موضوع بحث برانگیز بود، و عده ای از پزشکان ساکن در اطراف دریاچۀ تاهو عمیقاً در مورد اینکه آیا اصلاً یک بیماری همه­گیر در حال وقوع است، تردید داشتند. همانطور که یکی از پزشکان اظهار داشت: «آنها فکر می­کنند متوجه چیزی می­شوند، سپس رفته رفته آن را در همه جا مشاهده می کنند.» محققانِ CDC، با پیروی از رویۀ استاندارد اپیدمیولوژیک، تعریف معیاری (case definition) ابداع کردند و 15 بیمار حوالی دریاچۀ تاهو را به شدت تحت نظر قرار دادند. اگرچه آنها متوجه برخی ناهنجاری های سرولوژیکی (serological) شدند، اما با گروه شاهد (control group) و شواهدِ سرولوژیکی برای طیف وسیعی از عفونت های دیگر همپوشانی هایی وجود داشت. نتیجه‌گیری آن‌ها این بود که علائم گزارش‌شده برای یک تعریفِ معیارِ شایسته بسیار مبهم است و آزمایش‌های سرولوژیکیِ EBVآنقدر تکرارپذیر نیستند که شاخص‌ قابل اعتمادی برای این بیماری باشند. آنها خاطر نشان کردند که قبل از اینکه مطمئن شویم که در واقع نوعی بیماری همه گیری در دریاچۀ تاهو وجود دارد، به یک آزمایش آزمایشگاهی حساس و خاص نیاز داریم.بیمارانی که بنا به تلقی پزشکان تاهو از عفونت مزمن ویروس اپشتاین-بار رنج می­بردند، نسبت به CDC بی ملاحظه تر بودند. آنها برای پذیرش این سندروم شروع به لابی­گری کردند و در یک کنفرانس اجماعی در آوریل 1985 در خصوص عفونت مزمن ویروس اپشتاین-بار که توسط مؤسسۀ ملی آلرژی و بیماری­های عفونی (NIAID) سازماندهی شده بود شرکت کردند. در این نشست، این بیماری- علیرغم تردید CDCو سایر نظرات متخصصان پزشکی- هم به دنیای تخصص پزشکی و هم به دنیای غیرمتخصصان وارد شد. مجلات مشهور بر این بیماری جدید متمرکز شدند، آزمایشگاه­های اختصاصی آزمایش خونِ EBVرا تبلیغ کردند و بیماران فوج فوج وارد این آزمایشگاه­ها شدند. برای مدتی نهادهای پزشکی این بیماری را واقعی تلقی می­کرد. سرمقاله ای در یک مجلۀ برجستۀ آلرژی و ایمونولوژی اعلام کرد که «سندروم ویروس مزمن اپشتاین-بار وجود دارد.» عمدۀ اعتبار و وجاهت این بیماری جدید بر این ایده مبتنی بود که EBV یک بیماری شناخته شده توأم با مکانیسمِ پاتوبیولوژیکیِ کاملاً درک شده و یک آزمایش تشخیصی (آزمایش سرولوژیکیِ EBV) است.با این حال، تا سال 1988، اطمینان پذیریِ آزمایش سرولوژیکیِ EBV محل تردید بود. از این رو کنفرانس اجماعی دیگری برگزار شد که نتیجه اش تغییر نام این بیماری به «سندروم خستگی مزمن» (CFS) و ارائۀ روشی برای تشخیص این سندروم جدید بود. لذا بیمار به طور معمول باید دست کم به مدت 6 ماه خستگی مزمن و ناتوان کننده ای داشته باشد، بدون هیچ توضیح دیگری. امروزه دیگر آزمایش سرولوژیکی EBV آزمایشی قطعی تلقی نمی شود. در عوض، تشخیصْ شکل «منوی چینی» را به خود گرفت، که تشخیص مثبت باید دو معیار اصلی و هر هشت مورد از چهارده معیار فرعی را نیز برآورده کند. علائم این بیماری عبارت بودند از سردرد، درد عضلانی، درد قفسۀ سینه و درد مفاصل. هرچند این تعریف جدید بلافاصله به عنوان تعریفی بی ضابطه و بی اساس مورد انتقاد قرار گرفت، اما در آن زمان این بیماری آنقدر رشد کرد که از کنترل خارج شد، زیرا تمام آنچه پزشکان و بیماران باید انجام می­دادند تهیۀ چک لیستی از علائم بود.باری، در مورد اینکه آیا «سندروم خستگی مزمن» یک بیماری واقعی است یا خیر، تا به امروز شک و تردید فراوان وجود دارد. مطالعاتی در این زمینه انجام شده است که نشان می­دهد این اختلال منشأ روانی دارد. اما این مطالعات نیز به نوبۀ خود به دلایل روش شناختی و در نسبت دادن جهت علیّت (direction of causality) مورد انتقاد قرار گرفته است. احتمالاً کسی که سال‌ها از یک وضعیت پزشکیِ هنوز تشخیص داده نشده رنج می‌برد، در واقع از اثرات روانی رنج می‌برد. مطالعه ای با انجام آزمایشِ تصادفیِ دوسوکور و کنترل‌شده با دارونما (پلاسیبو) بر روی تأثیر درمان بیماران با داروی ضد ویروسی به نام اسیکلوویر (acyclovir)، که در برابر ویروس هرپس مؤثر دانسته می­شد، تلاش کرد تا این بیماری را به پرسش بکشد. این مطالعه نشان داد که این دارو هیچ مزیتی نسبت به دارونما ندارد. هرچند نویسندگان این مطالعه آن را به عنوان شاهدی علیه فرضیۀ EBVو اصلِ وجود این اختلال صورتبندی کردند، اما این مطالعه (از جمله توسط گروه‌های حامی بیماران) به عنوان مطالعه ای با جامعۀ آماری بسیار خُرد و از نظر روش‌شناختی بسیار ضعیف مورد انتقاد قرار گرفته است، زیرا افراد تحت آزمون مصداق بارزِ اکثر بیمارانی نبودند که از سندروم خستگی مزمن رنج می‌برند. مخلص کلام اینکه، اگرچه تحقیقات متعدد و چندین کنفرانس بین‌المللی بر CFS متمرکز شده‌اند، اما کماکان در مورد اینکه آیا چنین بیماری فیزیکی با علت بیولوژیکی و مکانیسم پاتوبیولوژیکی وجود دارد یا خیر، اجماعی وجود ندارد. به نظر می‌رسد که پزشکان به طور روزافزونی تشخیص می‌دهند که بخشی از مشکل این بیماری وجود یک عنصر پاتولوژیک-روانی-اجتماعی (psychosociopathological) است؛ به این معنی که چون بیماران تصور می‌کنند که به این بیماری مبتلا هستند، طوری رفتار می‌کنند که گویی به آن مبتلا هستند، و چندی بعد واقعاً علائم آن را به عنوان علائم واقعی تجربه می‌کنند. این مورد مصداقی از تعامل پیچیدۀ ذهن و بدن است. در واقع، اگر منشأ CFS را پاتولوژیک-روانی-اجتماعی بدانیم، می‌توان آن را به عنوان نوعی «اثر پلاسیبوی معکوس» (یا اثر نوسیبو)[1] تلقی کرد. [یعنی] به جای اینکه ذهن با این تصور که درمانِ غیرواقعی کارآمد و مؤثر است، بدن را درمان می­کند، ذهن با این تصور که بیماریِ غیرواقعی یک بیماری واقعی است، به بدن آسیب می رساند.فیبرومیالژیااستدلال های مربوط به CFS شباهت بسیار دارد با استدلال های مربوط به فیبرومیالژیا. این بیماری جدید در سال 1990 وارد لغت­نامۀ پزشکی شد. نام آن از واژۀ یونانیِ algia به معنای «درد»، myoبه معنای «عضله»، و لاتینِ fibro گرفته شده است که به بافت پیوندی تاندون ها و رباط ها اشاره دارد. این تعبیر بر وضعیت درد عضلانیِ مداوم در سراسر بدن اشاره دارد که اغلب با علائم دیگری نظیر خستگی و بی خوابی، اسهال و نفخ شکم، سوزش مثانه و سردرد همراه است. اکثر موارد، پس از یک رویداد آسیب زا مانند جراحی، عفونت ویروسی، آسیب فیزیکی یا ضربه روحی رخ می دهد، اما برخی دیگر هیچ علت شناخته شده ای ندارند. دکتر فردریک وولف، مدیر بنیاد مرکز تحقیقات ویچیتا در کانزاس، یکی از اولین پزشکانی بود که به تعریف این بیماری جدید کمک کرد. او از دهۀ 1970 به بعد همواره بیماران مبتلا به دردهای عضلانی پراکنده در سراسر بدن را معاینه کرده بود، اما هیچ شاهدی دال بر التهاب یا آسیب عضلانی نیافته بود. با این وجود، ولف در سال 1987 بیست روماتولوژیست کانادایی و آمریکایی را که علائم مشابهی را مشاهده کرده بودند گرد هم آورد، و [از اجماع آنان] اختلال جدید فیبرومیالژیا متولد شد و یک آزمایش تشخیصی ساده نیز که به تأیید کالج روماتولوژی آمریکا رسیده بود، برای آن ساخته شد. این آزمایش عبارت بود از اِعمالِ فشارِ محکم پزشک بر روی هجدۀ نقطۀ مشخص شدۀ بدن که در آن عضلات و تاندون ها به استخوان ها چسبیده بودند. بیماری که در یازده نقطه یا بیش از آن احساس درد می کرد، به فیبرومیالژیا مبتلا بود.گزارش زیر از روزنامه نگار مجلۀ نیویورکر (New Yorker) نشان می­دهد که چگونه بیمارانْ فیبرومیالژیا درک و احساس می­کنند. بیماری (به نام لیز) یکی از دوستان این روزنامه نگار است. او زنی 51 ساله است که به تازگی طلاق گرفته و در کالج ممتاز نیوانگلند تدریس می کند. مشکلات لیز در سال 1994 شروع شد، زمانی که او به دلیل عفونت سینوسی تحت عمل جراحی قرار گرفت. او نتوانست بهبود یابد و از خستگی، بی خوابی و دردهای عضلانی رنج می برد: «پزشک داخلی من به من گفت که همۀ اینها تنش است، من میانسال هستم و به استرس ناشی از بزرگ کردن دو فرزندِ 5 و 8 سالۀ خود واکنش نشان می دهم.» هیچ پزشکی کاملاً قادر به تبیین وضعیت لیز نبود: «لیز در گذشته دوره‌هایی از افسردگی را پشت شر گذاشته، اما این احساس کنونی او بسیار متفاوت بود. یکی از متخصصانی که لیز با او مشورت کرد گمان کرد که غدۀ هیپوفیز لیز ممکن است در طی جراحی سینوس سوراخ شده باشد، اما آزمایشات غدد درون ریز گسترده خلاف آن را نشان می داد.» برای مدتی نیز پزشکان علائم او را با نوعی آلرژی غذایی نادر تبیین می کردند.اما پس از چندین تلاش ناموفق برای تشخیص بیماری لیز، تشخیص پزشکان این بود که او به «فیبرومیالژیا» و «سندروم خستگی مزمن» مبتلا شده است. لیز از پزشکی به پزشک دیگر پاس کاری می­شد و این تجربه امروزه امری عادی و مرسوم است؛ چراکه در عصرِ مراقبت­های مدیریت شده (managed care)، پزشکان نه وقت کافی دارند، و نه انگیزه ای برای گوش­دادن به فهرستِ به ظاهر بی پایانِ علائمِ غیرقابل­تبیین. بیمارانِ فیبرومیالژیایی اغلب بازیِ بغرنجِ بالینی­ایی را آغاز می­کنند که در آن هر پزشک خواهان آن است که بیمار را هر چه سریع تر به همکار خود پاس دهد. یکی از پزشکان این بیماران را «بلای جانِ حرفۀ پزشکی» می­داند.هنوز هیچ درمانی برای فیبرومیالژیا وجود ندارد. لیز از سرِ ناامیدی به طب جایگزین (alternative medicine) روی آورد؛ اما طب سوزنیِ یک راهب ویتنامی بی فایده بود. طبیب مفصلی نیز گردنِ آسیب دیده از تصادف رانندگیِ نوجوانی را برای او تشخیص داد؛ و یک متخصص بیماریهای استخوان نیز برای بقیه عمرش مسکّن تجویز کرد. لیز که اینک ناامیدتر شده بود، به یک متخصص داخلی برگشت:اولین چیزی که به او گفتم این بود که «شما باید باور کنید که من واقعاً مریضم، نه اینکه فقط شکایت می کنم.» پزشک برای خستگی لیز آرام­بخشِ ریتالین (Ritalin) و برای بی­خوابی­اش داروی خواب­آورِ امبین (Ambien) تجویز کرد. . . . لیز اخیراً فلوکستین (یا همان پروزاک: Prozac) مصرف کرده است اما تفاوت چندانی در او حاصل نشده است. او از نزدیک گزارش‌های موجود در اینترنت و خبرنامه‌های فیبرومیالژیا و خستگی مزمن را دنبال می‌کند و به دنبال راه‌حل‌های ممکن می‌گردد. او در ادامه گفت: «من همه چیز را امتحان کرده ام [اما به نتیجه­ نرسیده­ام]» . . . سرانجام او سال گذشته به دلیل درد، خستگی، و دوره‌هایی از آنچه که معمولاً به آن «فیبروفاگ» (fibrofog) گفته می‌شود (که در آن فرد قادر به فکر کردن واضح و شفاف نیست)، دست تسلیم بلند کرد و از تدریس خود کناره گرفت.لیز در مورد مجموعه نام های این بیماری و اینکه چگونه فیبرومیالژیا ظاهراً با سندروم خستگی مزمن یکی می شود صحبت کرد و گفت: «خستگی مزمن به یک اصطلاح تحقیرآمیز تبدیل شده است- بیماری یوپی، خواهش کردن برای خندیدن به فرد. اما «فیبرومیالژیا از نظر اجتماعی قابل قبول تر است.»همچون سندروم خستگی مزمن، در اینجا نیز یک لابی قوی پزشکی وجود دارد که وجود این بیماری را به چالش می کشد. آنها این استدلالِ در حال حاضر شناخته شده را مطرح می‌کنند که طبقه‌بندیِ علائم در قالب یک بیماری جدید می تواند بیش از آنکه فایده داشته باشد مضر باشد. فردریک وولف، که نخستین بار این بیماری را شناسایی کرد، اکنون چنین دیدگاهی دارد: «برای مدتی تصور می‌کردیم که بیماری فیزیکی جدیدی کشف کرده‌ایم. . . . اما این تصور ʼلباس جدید امپراتورʻ (Emperor's New Clothes) بود [که جهت دگرفریبی برای سرکوب انتقادات دوخته شده بود]. وقتی در دهۀ هشتاد آن را مطرح کردیم، می­دیدیم که بیمارانی با درد از این دکتر به آن دکتر می­روند. ما معتقد بودیم که با گفتن اینکه آنها فیبرومیالژیا دارند، استرس و استعمال پزشکی را کاهش داده­ایم. ما تصور می کردیم که این ایده­ای عالی و انسانی است که می­توانیم ناراحتی آنها را در قالب فیبرومیالژیا تفسیر کنیم و به آنها کمک کنیم- اما اینطور نشد. نظر من اکنون این است که ما به جای درمان بیماری، یک بیماری ایجاد کرده ایم.» تجربۀ وولف این بود که تعداد نقاط حساسی که در بیماران فیبرومیالژیایی پیدا کرده بود، با درجۀ نارضایتی و ناخشنودی آنها ارتباط داشت!بنابراین با این کار، علائمی که معمول و متعارف هستند تشدید می­شوند، زیرا اکنون یک بیماری وجود دارد که این علائم ذیل آن قرار می گیرد. منتقدان خاطرنشان می کنند که یک سوم افراد سالم همیشه گرفتگی و درد در عضلات خود دارند و یک پنجم آنها نیز خستگی قابل توجهی را گزارش می کنند. به علاوه، تقریباً 90 درصد جمعیت عمومی سالم نیز دست کم یک علامت جسمی مانند سردرد، درد مفاصل، سفتی عضلانی یا اسهال را در هر دورۀ دو تا چهار هفته‌ای گزارش می‌کنند. بنابراین یک بزرگسال معمولی هر چهار تا شش روز یک علامت دارد. برای افرادِ مستعد فیبرومیالژیا، علائم جسمیِ روزمره به کانون توجه روزافزونی تبدیل می­شود. همانطور که دکتر آرتور بارسکی، استاد روانپزشکی هاروارد می گوید: «آنها گرفتار این باور می شوند که علائم آنها ناشی از بیماری است و لذا انتظار دارند که در آینده به ضعف و زوال مبتلا شوند. این امر احتیاط آنها را نسبت به بدن­شان و در نتیجه نسبت به شدت علائم­شان افزایش می­دهد.»بارسکی همچنین به نقش گروه‌های قدرتمندی اشاره می‌کند که علاقۀ خاصی به این بیماری دارند: «از جمله پزشکان و سایر طبابت گرانِ شاغل در کلینیک‌ها، وکلایِ درگیر در دعاوی مربوط به ناتوانی، و شرکت‌های دارویی که درمان‌هایی با مزایای غیرمستند را بازاریابی می‌کنند.» فیبرومیالژیا به تشخیص بسیار مناسبی برای وکلا در بحث ناتوانی تبدیل شده است، زیرا این بیماری به شدت به خود-گزارش­دهی و خود-اظهاری (self-reporting) وابسته است. مطالعه­ای بر روی 1604 بیمار در شش مرکز پزشکی نشان داد که بیش از یک چهارم بیماران فیبرومیالژیایی وجوه مالیِ ناتوانی دریافت می کنند.بدون تردید فیبرومیالژیا یکی از مناقشه آمیزترین بیماری در پزشکی فعلی است. بسیاری از پزشکانی که روزنامه نگارِ نیویورکر با آنها صحبت کرده بود، از ارائۀ نظرات خود در مورد این پدیده خودداری کردند. برخی نگران بودند که هرگونه نشانه ای از همدلی با قربانیان می­تواند منجر به سیل ارجاعات (ارجاع بیمار توسط پزشک عمومی به پزشک متخصص) شود. عده ای دیگر نیز نگران این بودند که ابراز تردید در مورد این سندروم می تواند آن را در برابر حملات عمومی آسیب پذیر کند. یکی از منتقدان معروف این بیماری گزارش داد که بیش از دویست نامۀ نفرت آمیز و حملات متعدد از سوی طرفداران فیبرومیالژیا در اینترنت و در خبرنامه ها دریافت کرده است!-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای از فصل 5 کتاب زیر است:Collins, H., & Pinch, T. (2008). Dr. Golem: how to think about medicine. University of Chicago Press.[1]. اثر نوسیبو (یا اثر پلاسیبوی معکوس: reverse placebo effect) زمانی است که داشتن باورهای منفی در مورد یک درمان منجر به عوارض جانبی نامطلوب یا پیامدهای منفی می شود. محسن خادمی محسن خادمی Fri, 07 Apr 2023 17:19:08 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C-%D8%AE%D9%88%D8%AF%D8%A7%D8%B1%D8%B6%D8%A7%DB%8C%DB%8C-%D8%A7%D8%B1%D8%B2%D8%B4-%C2%AD%D9%87%D8%A7-%D9%88-%D9%85%D9%81%D9%87%D9%88%D9%85-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C-z8pvtjrou9ei بیماری خودارضایی: ارزش ­ها و مفهوم بیماری[1]نویسنده: تریسترام اِنگِلهارتترجمه: محسن خادمیچکیدهدر قرن هجدهم و به ویژه قرن نوزدهم باور غالب بر این بود که خودارضایی طیفی از علائم و نشانه­ های جدی به بار می­ آورد. از این رو تصور می­ شد که خودارضایی یک گونۀ بیماری (disease entity)[2]خطرناک است. اما تبیین این پدیده مستلزم بازبینیِ مبنایی در مفهومِ «بیماری» است. این تبیین متضمن این نکته است که بیماری را نه به ‌منزلۀ موجودی عینی (objective entity) در جهان تلقی کنیم، و نه به ‌عنوان مفهومی که تن به تعریف جهانشمول واحدی می‌دهد: زیرا نه مفهوم واحدی برای بیماری وجود دارد، و نه لزومی به آن هست. بلکه، ما بسته به ارزش‌ها و انتظارات مرتبط با جهان، مفاهیمی را برای اهداف معینی برمی‌گزینیم. بیماریِ خودارضایی نمونه‌ای گویا از ماهیت ارزش-­بارِ علم به طور عام، و پزشکی به طور خاص است. ما در تبیین جهان داوری می­ کنیم که چه چیزی حائز اهمیت و چه چیزی بی ­اهمیت است. برای مثال، فرمول‌های ریاضی از حیث ظرافت و سادگی انتخاب می‌شوند، گرچه ظرافت و سادگی ویژگی­هایی نیستند که فی­ نفسه بتوان ردّی از آنها در جهان یافت. مسئلۀ ارزش­-باری، حتی بیش از علم، به پزشکی مرتبط است، چراکه پزشکی در خصوص اینکه «ارگانیسم انسان چگونه باید باشد» (یعنی چه چیزی «سلامتی» محسوب می­ شود) داوری می­ کند، و بدین ­سان کل طیف ارزش­های انسانی را دربر می ­گیرد. این مقاله به اجمال ماهیتِ الگویِ بیماریِ خودارضایی در قرن نوزدهم- به ویژه در آمریکا- را بیان می­ کند و دامنۀ این «گونۀ بیماری» و درمان­های متعاقبِ آن را نشان می­ دهد. هدف این مقاله بیان اجمالی پاره ­ای از پیوندهای میان «ارزش­-گذاری» (evaluation) و «تبیین» (explanation) است.گناه اخلاقیِ خودارضایی به نوعی بیماری تبدیل شد که نه فقط تبعات روانی بلکه تبعات جسمی نیز به همراه داشت. اگرچه به طور کلی افراط جنسی دست­ کم از زمان بقراط[3] امری تضعیف­ کننده و توانکاه تلقی می ­شد، اما همه جا خودارضایی را «بیماری» نمی ­دانستند؛ تا اینکه کتابی مجهولُ ­الهُویه تحت عنوان اُنانیا(Onania) در سال 1700 در هلند منتشر شد و توفیق زیادی در این زمینه حاصل کرد. این توفیق با ظهور کتاب ساموئل تیسوت [(S. A. Tissot) پزشک سوئیسی-فرانسوی] در باب استمنا قوت بیشتری یافت.[4] تیسوت معتقد بود که تمام فعالیت­های جنسی، بالقوه ناتوان­ کننده ­اند، و این ناتوان­ سازی صرفاً در مورد خودارضایی بیش از حد بود. طبق نظر تیسوت، مبنای این ناتوان­ سازی این بود که از دست دادنِ یک اونس مایع منی، معادلِ از دست دادنِ چهل اونس خون است،و اگر از دست دادن مایع منی در حالتی غیر از حالت خوابیده رخ دهد (که تلقی تیسوت این بود که اغلب در مورد خودارضایی این­گونه است)، این کار موجب تشدید آثارِ زیانباری در انسان می­ شود. تیسوت در تلاش برای اثبات مدعای خویش، رسالۀ ویژه و جامعی در مورد خودارضایی ارائه کرد و دیدگاه­‌ نویسندگان کلاسیک را که نسبت به آثارِ افراطِ جنسی شُبهاتی داشتند، بدون ذکر نام­شان با هم درآمیخت و منتشر کرد. او کانون این شُبهات را به وضوح به خودارضایی معطوف کرد و در این زمینه توفیق بسیار یافت، چراکه ظاهراً کتابش این باورِ پزشکی را به طور گسترده جا انداخت که خودارضایی با امراض جسمی و روانیِ جدی مرتبط است.البته ظاهراً اختلاف نظری وجود داشته است بر سر اینکه تأثیر آمیزش جنسیِ مکرر، از هر حیث، با تأثیر خودارضایی متفاوت است. در واقع این پیش‌فرض که خودارضایی مطابق با اصول طبیعت نیست، دالّ بر این بود که بیش از آمیزش جنسیِ مفرط، مخلِّ مزاج است. هرچند که تبیین­ های مربوط به این تفاوت، بر حسبِ تأثیر متمایزِ این دو شیوۀ تحریک غالباً مبهم است، اما این­طور می­ گفتند که «در طول آمیزش جنسی، کشش و جذبۀ شریک جنسی هزینۀ نیروی عصبی را تأمین می­ کند.» تیسوت معتقد بود که شریک جنسی زیبا از مزیت خاصی برخوردار است، یا دست­ کم [نسبت به خودارضایی] کمتر خستگی­ آور است. در هر حال، باور بر این بود که خودارضایی بالقوه مضرتر است؛ زیرا غیرطبیعی است، و لذا رضایت­ بخشیِ کمتری دارد و احتمال اینکه منجر به اضطراب یا اختلال در تونِ عصبی (nerve tone) شود بیشتر است.در بادی امر، شاهد این هستیم که طیف وسیع و قابل­ توجهی از امراض را به خودارضایی نسبت ­می­ دادند. مثلاً باور بر این بود که خودارضایی باعث سوءهاضمه، تنگ­-شدگیِ مجرای ادرار، صرع، کوری، سرگیجه، از دست دادن شنوایی، سردرد، ناتوانی جنسی، از دست دادن حافظه، «ضربان نامنظم قلب»، از دست دادن عمومی سلامت و قوّت بدنی، راشیتیسم (یا نرمی استخوان)، لوکوره (یا ترشحات واژن) در زنان، و ورم ملتحمۀ مزمن چشم می­ شود. همچنین، افزون‌خواهی جنسیِ زنان (nymphomania) را نیز ناشی از خودارضایی می­ دانستند که در افراد مو بور بیش از افراد سبزه‌ رخ می‌دهد. علاوه بر این، تغییرات در اندام تناسلی خارجی به خودارضایی نسبت داده می‌شد: کشیدگی کلیتوریس (فنج)، قرمزی و احتقان شفتين کبراى فرج، کشیدگی شفتين صغراى فرج، و نازک شدن و کوچک شدن آلت مردانه. همچنین باور بر این بود که خودارضایی مزمن منجر به ایجاد علائم خاصی می­ شود: از جمله رشد بی­ حدِ بیرون ­زدگیِ رگ­های دست و پا، دست‌های مرطوب و سرد و چسبناک، شانه‌های قوز و خمیده، چهرۀ رنگ پریده با حلقه‌های تیرۀ شدید در اطراف چشم، کُند راه رفتن و آکنه. حتی مطالعات موردیِ دقیقی در مورد اثبات خودارضایی به منزلۀ علت خَبطِ دِماغ (جنون) منتشر شد، و شواهد نشان می ­داد که خودارضایی علت جنون موروثی نیز می­ باشد. همچنین بر این باور بودند که خودارضایی زمینه­ سازِ ارثی ابتلا به مرض سل است. در نهایت، چنین اعتقاد داشتند که خودارضایی منجر به ناتوانی کلی می­ گردد: «آنها [یعنی خودارضاکنندگان]، از تندرستی و نشاط، هوش و زیبایی شخصیت، به افرادی لاغر، رنگ ­پریده و مُردنی تبدیل شدند؛ خوشرویی و جذابیت ­شان رخت بربست، و در عوض کج ­خلقی، ترشرویی و عصبانیت خصلت­ بارز آنها شد... کودکان نیز گوشت بدن خود را از دست داده، ضعیف و رنگ ­پریده می­ شوند.» بنابراین، سیر طبیعی این بیماری، سیرِ زوالِ تدریجی نیروی جسمی و روانی بود.خلاصه آنکه در قرن نوزدهم، خودارضایی در قالب دستۀ وسیع و ناهمگونی از علائم و نشانه‌ها، معادلِ نوعی سندرم- اگر نگوییم نوعی ʼبیماریʻ- شناخته می­ شد. اگر سندرم را به‌منزلۀ مقارنت یا ترکیبِ علائم و نشانه‌ها در یک الگوی قابل ­تشخیص در نظر بگیریم، مسلماً خودارضایی دارای چنین الگویی بود. اما اهمیت این امر بیشتر از این حیث بود که به این سندرم ʼعلتیʻ نسبت می­ دادند که چارچوبی علّت­ شناختی­ برای یک گونه بیماری (disease entity) فراهم می­ ساخت. یعنی اگر سیر تحول مفاهیم بیماری را به منزلۀ پیشروی از مجموعۀ محضِ علائم و نشانه­ ها[ی متفرّق]، به سوی پیوند آنها بر حسب مکانیسمِ علّیِ شناخته ­شده ­ای در نظر بگیریم، بیماریِ خودارضایی به خوبی دستخوشِ چنین سیر تدریجی­ بود. بدین ترتیب، مجموعۀ بسیار ناهمگونی از علائم و نشانه‌ها ذیل مکانیسم علّیِ واحدی متحد و فهم گردید. اینگونه بود که می­ شد از مشاهده و توصیفِ صِرف به سمت «تبیین» پیش رفت.از آنجا که علائم و نشانه‌هایی که ذیل مفهوم خودارضایی آورده می‌شد، چنان جدی بود که ضعف و ناتوانی بارزی به همراه داشت، دور از انتظار نیست که گهگاه مرگ­ و میری هم در پی داشته باشند. گزارش‌های سالانۀ بیمارستان خیریۀ لوئیزیانا (Charity Hospital of Louisiana) در نیواورلئان آمریکا که بستری شدن در بیمارستان بابت خودارضایی را در یک دورۀ 86 ساله نشان می‌دهد، حاکی از این است که دو فرد خودارضاکننده در بیمارستان فوت کرده‌اند. در سال 1872 نیز گزارش­ها نشان می ­دهند که دو فرد خودارضاکننده در بیمارستان بستری شده ­اند که یکی از آنها مرخص شده و دیگری فوت کرده است. سوابق سال 1887 نشان می­ دهد که از پنج فرد خودارضاکننده که در آن سال در بیمارستان بستری شدند، دو نفر بهبود یافتند، دو نفر نیز بهبود نیافتند و یک نفر از آنها نیز فوت کرد. اما سوابق بیمارستان هیچ مدرکی در مورد بیمار فوت­ شده در سال 1872 ارائه نمی­ دهد. با این حال، سوابق مربوط به سال 1887، نام فرد بیمار را ذکر می­ کند و نشان می ­دهد که او در روز سه­ شنبه، 6 ژانویۀ 1887، بابت خودارضایی در بیمارستان بستری شده است. او فردی چهل و پنج ساله، بومی ایندیانا و ساکن نیواورلئان بود که به مدت سی و پنج سال قبل کارگر مجردی بوده، و در 8 آوریل 1887 در بیمارستان درگذشت. اما هیچ اشاره ­ای به سیر این مریضی (illness) نشده است. با این حال جالب است بدانید که در سال 1888 مرگ فردی ناشی از کم­ خونیِ مرتبط با خودارضایی به عنوان علت مرگ (ذیل کم­ خونی) ثبت گردید. سوابق نشان می­دهد که این بیمار که در 17 آگوست 1887 در بیمارستان بستری شد و در 11 فوریه 1888 درگذشت، مادام ­العمر ساکن نیواورلئان بوده، و همچون مورد قبل کارگر مجردی بوده است. اما وضعیت او حاکی از نکته­ ای در مورد دو مرگِ ثبت ­شده ذیل خودارضایی است: اینکه آن دو بیمار از بیماری ناتوان­ کننده ­ای رنج می­ بُردند که علائم و نشانه­ های آن، به خودارضایی- به منزلۀ علت اصلی آن- نسبت داده شد. به طور خلاصه، مفهوم خودارضایی ذیل ‌عنوان بیماری، در قرن نوزدهم، احتمالاً نقشِ الگو و طرح‌واره‌ای را برای ساماندهیِ علائم و نشانه‌های مختلفی ایفا می‌کرد که اکنون ما آن‌ها را ذیل دسته‌های مختلف نوزولوژیک جمع­‌ می‌کنیم.همچون تمام بیماری‌ها، در اینجا نیز برای ایجاد یک نوزولوژیِ کاربردی تلاش و تقلایی در کار بود. این تقلا در گزارش­ های بیمارستان خیریۀ لوئیزیانا (در نیواورلئان) منعکس شده است؛ جایی که در طول سال­ها، بیماری خودارضایی ذیل مقولات مختلفی قرار می­ گرفت و نام­ های متعددی بر آن می­ نشست. به عنوان مثال، در سال 1848، اولین مَدخل، نام «خودارضایی» (masturbation) را بر آن نهاد؛ در سال 1853 نام «اونانیسم» (onanism) به جای آن نشست؛ و چهار سال بعد در سال 1857 به «آنانیسموس» (onanysmus) تغییر نام یافت. اما بعدها که شواهد و سوابق، رفته ­رفته بیماری‌ها را ذیل عناوین کلی طبقه‌بندی می­ کردند، باید جایی برای خودارضایی یافت می‌شد. در ابتدا در سال 1874، بیماریِ «خودارضایی» ذیل عنوان «بیماری­های مردانۀ مربوط به اندام­های زایشی» (Male Diseases of Generative Organs) قرار گرفت. سه سال بعد در سال 1877 این بیماری ذیل «بیماری­های مربوط به سیستم عصبی» نشست، و سرانجام در سال 1884 بیماریِ «اونانیسم» ذیل «بیماری مغزی-نخاعی» طبقه ­بندی گردید. در سال 1890 این بیماری مجدداً ذیل «بیماری­های مربوط به سیستم عصبی» طبقه ­بندی گردید، و ذیل همین طبقه­ بندی هم باقی ماند تا اینکه در سال 1906 به نام «خودارضایی» (masturbation) ذیل «بیماری­های مربوط به سیستم تناسلی-ادراری (اختلالات کارکردی اندام­های جنسی مردانه) جای گرفت.» این بیماری، تا آخرین مَدخلِ سال 1933 ذیل «اختلال کارکردی» (functional disturbance) طبقه ­بندی می­ شد. استفادۀ نوسانی از این عناوین احیاناً نشان ­دهندۀ تردیدِ ثبت­ کنندگان سوابق پزشکی در مورد ماهیت این بیماری است. از یک سو، می­ توان فهمید که چرا برای خودِ بیماری­ ایی که تصور می­ شد مؤلفه­ های جسمیِ برجسته ­ای دارد، منشأ و مبنای جسمی متنوعی در نظر می­ گرفتند؛ از سوی دیگر، به نظر می­ رسد که ابعاد روانیِ آشکارِ پدیدۀ خودارضایی، ثبت ­کنندگان سوابق پزشکی را بر آن داشته است تا در نهایت آن را ذیل «اختلال کارکردی» طبقه ­بندی کنند.همانطور که اشاره شد، مفهوم ʼبیماری خودارضاییʻ بر اساس این حدس و گمانِ کلی که فعالیت جنسی تضعیف­ کننده و توانکاه است، مطرح گردید.[5] اما شکل­ گیری این مفهوم واقعاً غیرمنتظره نیست: اگر جهان را با پیش ­فرضِ ضمنیِ تناظرِ میان «آنچه برای روح ما خوبست» و «آنچه برای سلامتی ما مفیدست» مورد ارزیابی قرار دهیم، در این صورت این انتظار می ­رود که برای رفتارِ جنسیِ غیراخلاقی نیز بیماری­ ایی متناظر با آن بیابیم.[6] از این گذشته، شکل ­گیری مفهوم بیماری خودارضایی، متأثر از تمایلِ توأمانِ تبدیل یک موضوع اخلاقی به اصطلاحات پزشکی و رهانیدن آن از قیدِ رسواییِ اخلاقیِ ناشی از آن بود- درست همان طور که «اعتیاد به الکل» از یک معضلِ اخلاقی به یک مسئلۀ پزشکی تبدیل گردید.[7] علاوه بر این، تعبیر «بیماری» به منزلۀ عدول از حالت ثُبات، به دلیلِ تحریکِ افراطی یا تفریطی، چارچوبِ نظریه ­ای روان­-تنی را برای تغییرات جسمیِ منتسب به تحریکِ ناشی از خودارضایی فراهم آورد.[8] مقوله‌های تحریکِ افراطی و تفریطی، حاکی از مقوله‌های بنیادی و مستدلِ تبیین پزشکی است: تحریکِ افراطی و تفریطی- یا اصولاً هر گونه ­ای از افراط- تأثیرات مخرّبی بر ثبات و پایداری ارگانیسم دارد. جاناتان هاچینسون [جراح، چشم‌پزشک، متخصص پوست، ورم‌شناس، متخصص بیماری­های مقاربتی و پاتولوژیستِ انگلیسی (Jonathan Hutchinson,1828-1913)] به اجمال مکانیسمِ علّت­ شناختیِ این تحریکات را به همین صورت توصیف کرده، و بر این باور بود که «عادت به خودارضایی برای تون عصبی (nerve-tone) بسیار مضر است، و اغلب امراضی می ­آفریند و قوام می­ بخشد که در صورت نبود این عادت، می­ شد از آن امراض جلوگیری کرد یا آنها را درمان کرد.» این طرح‌ و الگوی کلی از علیّت، علائم و نشانه‌های خودارضایی را ناشی از «شوک عصبیِ حاصل از خودِ این عمل یا نوعی جایگزین برای عمل مقاربتی معرفی می‌کند که- خواه در استمناء و خواه در جماعِ مکرر- سلامتی انسان را شدیداً به تحلیل می‌برد.» «تحریک همراه با افراطِ دائمی و مکرر در عملِ غیرطبیعیِ خودارضایی منجر به جدی‌ترین آثارِ مزاجی می‌شود...»[9] تصور بر این بود که این تأثیرات در دوران جوانی بزرگ‌تر می‌شود، و در این دوره چنین «شوک‌هایی» به رشد طبیعی فرد آسیب می‌زند.[10]فروید نیز به همین نحو در پیش‌نویس مقاله‌ای به ویلهلم فلیس [Wilhelm Fliess: متخصص گوش و حلق و بینی آلمانی] مورخ 8 فوریۀ 1893 اظهار می‌دارد که «تخلیۀ جنسی به­ خودی ­خود می‌تواند موجب نوراستنی (neurasthenia)[11] شود، و اگر به تنهایی به نوراستنی منجر نشود، چنان تأثیری بر وضع سیستمی عصبی می­ گذارد که دیگر نمی ­توان امراض جسمی، عواطفِ ملال­ آور و پرکاری (تأثیرات سمّی) را بی­ آنکه به نوراستنی [منتهی ­شود] تاب آورد... نوراستنی در مردان در دوران بلوغ حاصل می­ شود و در دهۀ بیست سالگی بیمار آشکار می­ شود. منشأ آن خودارضایی است که تکرارش کاملاً به موازات تکرار نوراستنی مردانه است.» به علاوه فروید بعداً اظهار داشت: «این همان عملِ طولانی و شدیدِ ارضای جنسیِ زیانبار است که به خودی خود برای ایجاد روان­ رنجوریِ عصبی کافی است....» بار دیگر، این مدلی از تحریک افراطی با کیفیت خاصی است که منجر به ناتوانی­ های خاص می­ شود. این موضعِ نظریه ­پردازانِ خودارضایی در قرن نوزدهم بی­ شباهت به مواضع اندیشمندان امروزی در مورد سایر بیماری­ها نیست. به عنوان مثال، اولین راهنمای تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی آمریکا(DSM) در مورد «اختلالات غیرارادی و غریزیِ روانی­-فیزیولوژیکی» (psychophysiologic autonomic and visceral disorders) می­ گوید «این نشانه­ ها ناشی از یک حالت مزمن و شدید از بیان فیزیولوژیک و طبیعی هیجان، همراه با احساس، یا بُعد درونی­ ای (subjective part) است که سرکوب شده­ است. چنین حالات غریزی دیرپایی ممکن است در نهایت منجر به تغییرات ساختاری شوند.» این صورت­بندی نظری با نظریه‌های مربوط به خودارضایی در قرن نوزدهم سازگار بوده است.علاوه بر مدل‌های مبتنی بر تحریک افراطی، از مدل‌های علّت­ شناختی دیگری نیز استفاده می­ کردند. این مدل­ها اکثراً علائم و نشانه ­ها را بر اساس احساس گناهِ ناشی از عمل خودارضایی تبیین می ­کرد. این مواضع معتدل­ تر در زمانِ واکنشِ علیه درمان‌های شدیدتری چون کلیتوریس ­بَرداری (clitoridectomy) به دست بیکر براون [Baker Brown: متخصص زنان و جراح زنان و زایمان انگلیسی در قرن نوزدهم] مطرح گردید.[12] این مدل‌های بدیل را می‌توان با توجه به اینکه آیا گناه خودارضایی امری نهان­-زاد (essential) یا عارضی (غیرموروثی: adventitious) تشخیص داده می‌شد، از هم متمایز کرد. کسانی که معتقد بودند خودارضایی یک عمل غیرطبیعی است، احتمالاً بر این باور بودند که احساس گناه و اضطرابِ همراه آن، پیامدهای طبیعی و اجتناب­ ناپذیرِ انجام یک عمل غیرطبیعی است. این تبیین هرچند بر حسبِ تعابیرِ به لحاظ اخلاقی بی­ طرفانه ­ترِ تحریک افراطی بیان نشده بود، اما هنوز بر حسب وضعیت پاتوفیزیولوژیک از جمله عدول از هنجارهای بیولوژیکی بیان می­شد. «فرد خودارضاکننده احساس می­ کند که عمل او رجولیّت ­اش را تنزّل می­ دهد، در حالی که مردی که به آمیزش مشروع می­ پردازد، از اینکه یکی از وظایف اصلیِ طبیعی خود را انجام داده است، احساس رضایت دارد. در یک مورد، ابرازِ اشتیاقِ غریزیِ مطلوبی وجود دارد، اما در مورد دیگر انحرافی نامشروع از وظیفه [طبیعی خود].» فرضِ مؤثر این بود که وقتی فعالیت جنسی باعث ایجاد «نشاط روحی و صراحت فهم» نمی‌شود و زمانی که با اضطراب یا احساس گناه همراه است، آثار مضری به دنبال خواهد داشت. این تحلیل حاکی از این بود که همین احساس گناه، و نه تحریک، بود که منجر به عوارض خودارضایی می­ شود. «از قضا در موارد زیادی این خودارضاکنندگانِ جوان، دیر یا زود بر اثر اطلاعاتی که دریافت می‌کنند، از اَعمال خود مضطرب می‌شوند. این اطلاعات اغلب بسیار مضر است. گاهی هم عنصر مذهبی غالب است، و وضعیت روحیِ این جوانان واقعاً رقت­ انگیز می­ شود. ... واقعیت کمابیش این است که: خودارضایی نه جرم است نه گناه، بلکه کار زشت و ناپسندی است.» عده ­ای دیگر نیز شر و گناه خودارضایی را اساساً از حیث ماهیت انفرادی و خودپرستانۀ این عمل می ­دانستند.[13]چنین مواضعی در خصوص علّت­ شناسی، رفته­ رفته به مدل­هایی رسیدند که در آنها علائم و نشانه­ های نامطلوب خودارضایی صرفاً نتیجۀ احساس گناه و اضطراب ناشی از هنجارهای فرهنگی خاص تلقی می­ شدند- که البته هنجارها نیز هیچ مبنای اساسی در زیست­ شناسی نداشتند. «هر چیزی ممکن است نابهنجار (abnormal) باشد، اما هیچ چیز غیرطبیعی (unnatural) وجود ندارد.» خلاصه آنکه، در این میان مدل تفسیری ­ایی وجود داشت که پدیده‌های مرتبط با خودارضایی را صرفاً عارضی (adventitious) می‌دانست، چراکه فرهنگ خاصی این عمل را تقبیح می­ کرد. این تفسیر بدین معناست که چیزی جز درک این نکته لازم نیست که اساساً خودارضایی اِشکالی ندارد. «عاقلانه‌ترین مسیر ما این است که اجتناب‌ناپذیربودنِ خباثت و زشتیِ خودارضایی را تحت محدودیت‌های همیشگی زندگی متمدن دریابیم، و در عینِ پرهیز از هرگونه نگرشِ بی‌تفاوتانه، از نگرشِ وحشت­ فکنانۀ‌ مفرط نیز بپرهیزیم، زیرا این امر صرفاً منجر به پنهان شدن حقایق از دید ما می­ شود و شرّ برساختۀ عظیمی پدید می ­آورند که از آنچه خود در پیِ مقابله با آن هستیم بزرگترست.» به نظر می‌رسد که همین دیدگاه در رشد تفکر در مورد خودارضایی اهمیت ویژه ­ای یافته است؛ انعکاس این تحول فکری را می ­توان در شیوه­ های درمانی آن مشاهده کرد: از به­ کارگیریِ درمان­های مکانیکی و جراحی در اواخر قرن نوزدهم گرفته، تا استفاده از ابزارهای مترقی‌تر (از جمله این آموزش که اضطراب و احساس گناه صرفاً مربوط به هنجارهای فرهنگی خاصی بوده است) تا پایان قرن نوزدهم و نیمۀ اول قرن بیستم.حاصل کلام آنکه تأملات قرن نوزدهم در مورد علت ­شناسیِ خودارضایی منجر به شکل­ گیریِ بیماریِ واقعیِ خودارضایی گردید: مشاهدات حاکی از این بود که تحریک جنسیِ مفرط باعث ایجاد تغییرات پاتوفیزیولوژیکی خاص و متمایزی می­ شود.[14] اولاً، مواضع صریحی در مورد تون عصبی (nerve-tone) ناشی از تحریک جنسی افراطی و/ یا غیرطبیعی وجود داشت. مشاهدات حاکی از این بود که تحریک افراطی منجر به تغییرات فیزیکیِ قابل­ توجه و جدی در بیمار می­ شود، و در این راستا مدلِ علّیِ نسبتاً پیراسته ­ای دربارۀ این بیماری شکل گرفت. ثانیاً، کسانی بودند که این علائم و نشانه‌ها را ناشی از احساس گناه و اضطرابِ اجتناب‌ناپذیری می‌دانستند که با انجام عملی غیرطبیعی قرین و همراه است. دستۀ سومی هم بودند که عواقب خودارضایی را صرفاً پاسخ انسان در فرهنگی می ­دانستند که این کار را تقبیح و نکوهش می‌کند.در این میان، کسانی که بیماری خودارضایی را چیزی بیش از پدیده­ ای وابسته به فرهنگ می ­دانستند، از درمان­های نسبتاً شدیدی استفاده کردند. در این راستا ابزارهای بازدارنده ­ای ابداع شد. مثلاً از فَرج ­دوزی (infibulation) یا قرار دادن یک حلقه در غُلفه (یا پوست ختنه ­گاه) برای دردناک­ کردن خودارضایی استفاده می­ کردند. شخصِ جاناتان هاچینسون [جراح، چشم‌پزشک، متخصص پوست، پاتولوژیست و متخصص بیماری­های مقاربتی انگلیسی] قویاً معتقد بود که ختنه عامل پیشگیری [از خودارضایی] است. یا مثلاً سوزاندن با اسید (acid burns) یا الکتروکوترِ حرارتی (thermoelectrocautery)[15]برای دردناک کردن خودارضایی و در نتیجه برای بر حذر داشتن فرد از آن استفاده می­ شد. همان­طورکه پروفسور جان دافی (John Duffy) نشان داده است، جدیتِ ادعاشده دربارۀ این بیماری در زنان، منجر به استفاده از درمان بسیار افراطیِ کلیتوریس ­بَرداری گردید. رسالۀ تک ­نگاشتۀ کلاسیکِ بیکر براون (جراح بریتانیایی) که عمل جراحی کلیتوریس­ برداری را توصیه می­ کرد، از روشی برای پایان دادن به «هیجانات طولانی­مدتِ فرعی و ناچیز، که باعث از دست دادنِ مکرر و فزایندۀ نیروی عصبی می­ شود حمایت می­ کرد...». براون توصیه می ­کرد که «فرد بیماری که کاملاً تحت تأثیر کلروفرم قرار گرفته است، کلیتوریس ­اش [باید] به راحتی، با قیچی یا با چاقو بریده شود- من خود همیشه قیچی را ترجیح می‌دهم». تصور بر این بود که عواقب فرضیِ خودارضایی زنان، مانند نازایی، فلج خفیف، هیستری، اختلال قاعدگی، خبط دماغ، و جنون نیز باید با همین عمل جراحی علاج شود.خودارضایی مردان نیز با روش­های جراحی مختلفی درمان می ­شد. عده ­ای وازکتومی (قطع مجراى ترشحى بيضه) را توصیه می­ کردند، در حالی که عده ­ای دیگر این روش را بی ­اثر می­ دانستند و از اخته ­کردن استفاده می­ کردند. یک مورد گویا، مربوط به اخته ­کردنِ پزشکی بود که به مدت هفت سال همچون دیوانه ­ای در حبس بود و پس از اخته­ شدن توانست به طبابت خود بازگردد.[16] مورد دیگر مربوط به اخته­ کردن بیمار صرعیِ بیست ­و دو ساله ­ای بود که «به درخواست قاضی و با رضایت پدرش... [تحت این عمل جراحی قرار گرفت.] پدرش گفته بود که در صورت توقف خودارضایی او، [از این عمل] کاملاً راضی است، و پس از آن می‌تواند فرزندش را به خانه ببرد، بدون آنکه او خانواده‌اش را دائماً از عادت نفرت‌انگیز خود سراَفکنده و منزجر کند.» اما توصیفی که از این بیمار ارائه شد این بود که وی «همچون راکُنی در حفره» با کج­ خلقی با این عمل جراحی مواجه شده است؛ هرچند پس از این عمل، خودارضایی وی متوقف شد و دفعات تشنّج او نیز کاهش یافت. شلمایِر (J.B. Shelmire) سردبیر مجلۀ طبیب تگزاس (Texas Medical Practitioner)، نکته ­ای به این مقاله افزود: «در اکثر موارد این شیوه برای درمانِ این قبیل موارد وخیم اتخاذ می­ شد، و بسیاری از کسانی که به دارالمجانین فرستاده می­ شدند تا فوراً تسلیم اثراتِ این عادت شوند، به زندگی خود ادامه می­ دادند تا شهروندان مفیدی گردند.» اگرچه این شیوه ­های درمانی با تمسخر اقشار مختلف مواجه بود، اما باز درمان‌های جدید مختلفی برای درمان عواقبِ ادعاشدۀ خودارضاییِ مزمن (مانند خروج غیرارادی منی و ناتوانی جنسی) ابداع می­ شد. یکی از این شیوه ­های درمانی، طب سوزنیِ پروستات است که در آن سوزن­هایی به طول دو سه اینچ از طریق میان­-دو-راه (فاصلۀ میان مقعد و آلت تناسلی) به غدۀ پروستات و گردنِ مثانه وارد می­ شود... برخی از جراحان تزریق سوزن­ها به بیضه ­ها و طناب اسپرماتیک (spermatic cord) را به همین منظور توصیه می­ کنند.» روش دیگری نظیر تعبیۀ الکترودها در مثانه و رکتوم، و کوتریزاسیونِ (cauterization: سوزاندن) پیشابراهِ پروستاتیک[17] نیز مورد استفاده قرار می ­گرفت. بنابراین، طیف وسیعی از روش‌های بسیار خطرناک برای درمان خودارضایی ابداع گردید، و نوعی نیمه­-شیفتگی به استفاده از شیوه ­های مکانیکی و الکتریکی برای اعادۀ «سلامت» شکل گرفت.اما رویکردهای قابل­ تحمل ­تری هم وجود داشت: از کار سخت و رژیم غذایی ساده گرفته تا پیشنهاداتی مبنی بر اینکه «اگر خودارضایی کاملاً دست­ و پا گیر باشد، مقاربت جنسی توصیه می­ شود.» این شیوۀ درمانی اخیر، باعث شد که عده ­ای از پزشکان توصیه کنند که خودارضاکنندگان، می ­توانند با مراجعۀ مکرر به روسپی­ خانه ­ها یا اختیارکردن بانویی بیماری خود را درمان کنند. هرچند این درمان‌ها موقتی و سردستی به نظر می‌رسید، اما بسیاری از پزشکان، پیشنهاداتِ ‌نظری مقبول­ تری بر مبنایِ مدلِ تحریک‌پذیری (excitability) ارائه کردند. آنها پیشنهاد کردند که این بیماری و عواقب آن را می ­توان با معالجۀ تحریک و ضعفِ ناشی از خودارضایی، به قدر کافی کنترل کرد. در همین راستا، توصیه ­هایی چون استفاده از تقویت­ کننده ­های «اکتیو تونیک» (active tonics) و دوش آب سرد شبانه درست قبل از خواب پیشنهاد گردید. از این بالاتر، پیشنهادی به سبک «بیکر براون» مطرح شد مبنی بر اینکه درمان با تریاک مؤثر است. درمان اولیه با 1/12 حبۀ سولفات مورفین روزانه به صورت تزریقی پس از ده روز با دوز 1/16 حبه ادامه می­ یافت. این دوز به مدت سه هفته ادامه داشت و رفته­ رفته به 1/30 حبه در روز کاهش می­ یافت. در پایان یک ماه، بیمار از درمان معاف می­ شد؛ [زیرا با توجه به] «تصویر سلامتی او، بیمار بسیار چاق شده، و هیچ اثری از کم­ خونی و ناتوانی ذهنی در او دیده نمی ­شد.» مبدع این روش پس از تحقیقات خود در مورد تریاک و خودارضایی به این نتیجه رسید که: «می­ توان در تریاک کمک جدید و مهمی برای درمان قربانیان عادت به خودارضایی یافت که به وسیلۀ آن، نیروهای اخلاقی و جسمی آنها می ­تواند چنان افزایش یابد که آنها را قادر سازد تا وارد مسیر فیزیولوژیکی واقعی خود شوند.» این مثال آخر به شیوایی عناصرِ مفهومِ بیماریِ خودارضایی را به منزلۀ نوعی پدیدۀ پاتوفیزیولوژیک (pathophysiological entity) با هم جمع‌ می‌کند: تحریک منجر به تضعیف جسمی ­ایی می‌شود که نیاز به درمان جسمی دارد. بدین صورت، خودارضایی به عنوان نوعی پدیدۀ پاتوفیزیولوژیک در دل یک مدلِ مقبولِ تشخیص و درمان پزشکی گنجانده شد.حاصل کلام آنکه در قرن نوزدهم، دانشمندانِ زیست­ پزشکی تلاش کردند تا علائم و نشانه‌های زیادی را با فعالیت مذمومی که در بسیاری از بیماران مبتلا به عارضه‌های مختلف یافت می‌شد به هم مرتبط سازند. با فرض داشتن یک چارچوب نظری وسوسه‌انگیز، این طیف از علائم و نشانه‌ها را دارای علت واحد دانستن بسیار مفید و ثمربخش بود. اما این چارچوب نظری- همانطورکه اشاره شد- فارغ از ارزش نبود، و بر اساس ارزش‌ها و انتظارات زمانه ساخته شد. در قرن نوزدهم که آدمی [با سرکوب ارضای جنسی] مسرورانه تصور می ­کرد که «از میان زنانِ ظریفِ تحصیل­ کرده و حساس، حتی یک نوعروس، از سرِ هیچ کششی برای ارضای جنسی، تن به پیوند زناشویی نمی ­دهد: زیرا اگر نوعروس ذره­ ای به ارضای جنسی بیاندیشد، زناشویی نه با کشش و تمایل، بلکه با شانه خالی کردن یا حتی با وحشت همراه خواهد بود.» در مقابل، در قرن بیستم، مقالاتی برای آموزش زنان در استفاده از خودارضایی برای غلبه بر بیماریِ سرد مزاجی یا اختلال ارگاسم منتشر گردید. در واقع در هر دو مورد، انتظارات [جامعه] دربارۀ اینکه چه چیزی باید مهم و حائز اهمیت باشد، درک پزشکی از واقعیت را پایه ­ریزی می ­کند. بنابراین تغییر [در نظریات علمی] صرفاً به دلیل خطاهای روش علمی نیست، بلکه به ابتنایِ بنیانیِ منطقِ کشف و تبیینِ علمی بر ارزش­ گذاری­ های پیشین ما از واقعیت بستگی دارد. طلبِ انطباقِ «اخلاق» و «طبیعت» [یا رفتار طبیعی]، به تبیین­ ها و درمان­ های ما هدف می ­­بخشد،[18] و ارزش­ها نیز بر قصد و جهتِ تحقیقات و درمان­های ما تأثیر می­ گذارند.البته بیماری ­ایی چون خودارضایی نظایر دیگری هم داشت. در قرن نوزدهم، بیماری‌هایی در جنوب ایالات متحده به وجود آمد نظیر «دراپتومانیا (جنون فرار)، بیماری­ ایی که باعث فرار بردگان می‌شود»،[19] و بیماری «دیسِستزی اتیوپیس (Dysaesthesia Aethiopis) یا کُندذهنی و بی­ حساسیتی نسبت به [درد] بدن- بیماری مخصوص [بردگان] سیاه‌پوست که سرپرستانشان آن را «لئامت» می‌خوانند. در اروپا نیز بیماری مورباس دموکریتوس (morbus democritus) وجود داشت. عده ­ای معتقدند که نظایر فعلی این مورد را در بیماری­هایی چون [هم­ جنس­ گرایی،] «اعتیاد به الکل» (alcoholism) و «سوءمصرف مواد» (drug abuse) نیز می­ توان یافت. حاصل کلام آنکه بیماری خودارضایی نشان می‌دهد که ارزش­ گذاری‌ها[ی اجتماعی] در تحولِ مدل‌های تبیین­ گرِ بیماری تأثیرگذارند و چه بسا در این میان پدیدۀ خودارضایی استثناء هم نباشد.نتیجه‌گیریگرچه رذیلت و فضیلت معادل بیماری و سلامت نیستند، اما ارتباط مستقیمی با این مفاهیم دارند. تا آنجاکه رذیلت به عنوان انحراف از ایده ­آلِ کمال انسانی یا «بهروزی» تلقی شود، می­ توان آن را به زبان بیماری ترجمه کرد. در صورت انتقال رذیلت به زبان بیماری، آدمی دیگر با تعابیر اخلاق ­زده (moralistic) صحبت نمی­ کند (مثلاً «تو شرور هستی»)، بلکه در قالبِ انحراف از نوعی هنجار سخن می­ گوید که دالّ بر نوعی نقص است (مثلاً «تو نابهنجار (deviant) هستی»). این تغییر، تغییری است از یک زبانِ صراحتاً اخلاقی به زبانِ غایت‌انگاریِ طبیعی (natural teleology). بیمار بودن یعنی عدم تحقّقِ کمالِ یک نمونۀ ایده ­آل؛ و مریض بودن نیز معیوب بودن است نه شرور بودن. دغدغه دیگر این نیست که چه چیزی به لحاظ طبیعی و از نظر اخلاقی خوب است، بلکه دغدغه چیزی است که به لحاظ طبیعی زیباست. پزشکی به اموری می‌پردازد که، از لحاظ طبیعی، زشت یا نابهنجار ارزش­ گذاری شده است، و سپس تبیین‌های علّت‌شناختی ­ایی تدوین می‌کند تا به شیوه‌ای منسجم، انواع پرشمارِ علائم و نشانه‌های ناخوشایند را تبیین و درمان کند. مفهوم «نابهنجار» مفهوم بیماری را پایه ­ریزی می­ کند- مفهومی که هدف و جهتی برای تبیین و عمل، یعنی برای تشخیص و پیش ­آگهی، و برای درمان فراهم می­ سازد. «گونۀ بیماری» (disease entity) همچون قالبی مفهومی عمل می­ کند که پدیده ­ها را به شکلی که برای اهداف خاصی مفید تلقی می ­شوند ساماندهی می­ کند. اما این اهداف وابسته به انتخاب انسانی است و واقعیاتی عینی (objective facts)- یعنی داده­ هایی که طبیعت به ما «داده است»- نیستند، بلکه آنها ایده ­آل­ هایی هستند که به طبیعت نسبت داده می­ شود. در واقع ارزش ­ها تصویر ما از واقعیت را ساختاربندی می­ کنند. بیماری خودارضایی نمونه ­ای است بارز از نقشِ ارزش-­گذاری در تبیین­.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------[1]. Engelhardt, H. T., ‘The Disease of Masturbation: Values and the Concepts of Disease’, Bulletin of the History of Medicine 48 (1974), 234–248[2]. «Disease entity» مقوله‌ای است که برای تفسیر نظری و تبیینِ یکایک مواردِ بیمار، که برای هدفِ عملیِ تشخیص مورد استفاده قرار می‌گیرد. در واقع اصطلاحِ «disease entity»، نوع/ قسم/ گونه یا الگویی را مشخص می­ کند که یک بیماری به آن تعلق دارد؛ یعنی هر بیماری یک مورد یا یک نمونه از disease entityاست. ر.ک. (- م.)Hucklenbroich, P. (2014, October). “Disease entity” as the key theoretical concept of medicine. In The Journal of Medicine and Philosophy: A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine (Vol. 39, No. 6, pp. 609-633). Journal of Medicine and Philosophy Inc.[3]. به عنوان مثال، بقراط نقرس را به آمیزش جنسی مرتبط کرد. (Aphorisms, VI, 30) فقرات متعددی در مجموعه مکتوبات او (Corpus)، پرهیز از افراط خصوصاً در هنگام بیماری­های خاص را توصیه می­ کند.[4] . Simon-Andre Tissot, Tentamen de Morbis ex Manustrupatione (Lausannae: M. M. Bousquet, 1758).[5]. حتی هِرمان بوئرهاوه اشاره کرد که: «تخلیۀ بیش از حد مایع منی باعث خستگی، ضعف، کاهش فعالیت، تشنج، لاغری، کم ­آبی بدن، حرارت و درد در غشای مغز، از دست دادن حدّت حواس، به ویژه حدّت بینایی، تابِس دورسالیس (tabes dorsalis) [که در اثر تخریب اعصاب نخاع ایجاد می ­شود]، سفاهت و اختلالات مختلف مشابه می­ شود.» ر.ک.Hermanno Boerhaave, Institutiones Medicae (Viennae: J. T. Trattner, 1775), p. 315, paragraph 776.[6]. «ملاحظه کردیم که خودارضایی زیانبارتر از آمیزشِ بیش از حد با زنان است. کسانی که قائل به مشیت خاص الهی هستند، آن را با حکم خاصی از خداوند برای مجازات این گناه توجیه می­ کنند.» (Tissot, op. cit. (n. 6 above), p. 45.)[7]. بهترین راهکار این بود که به بچه‌های بیچاره نگوییم که روحشان را به خاک سیاه می‌نشانند، بلکه به آنها بگوییم ممکن است به بدن خود آسیب جدی وارد کنند، و به علاوه ماهیت و هدف اعمالی که از آنها سوء استفاده می‌کنند را برایشان توضیح دهیم.»Lawson Tait, “Masturbation. A clinical lecture,” Med. News, 1888, 53: 2.[8]. گرچه امکان ریشه­ یابیِ تأثیر مستقیم سیستم پزشکیِ «جان براون» بر شکل­ گیریِ تبیین­ های بیماریِ خودارضایی وجود نداشت، اما نوعی ربط و پیوند در این میان گویا و روشنگر است. براون در قرن هجدهم و نوزدهم بر اذهان بسیاری تأثیر گذاشته بود و به استفاده از مفاهیمِ تحریکِ افراطی و تفریطی (over and under excitation) در تبیینِ علت ­شناسیِ بیماری رواج بیشتری بخشیده بود.Guenter B. Risse, “The quest for certainty in medicine: John Brown’s system of medicine in France,” Bull. Hist. Med., 1971, 45: 1-12.[9]. جالب است بدانید که عده ­ای حتی از طریق معاینات پس از مرگ نیز در پی مستندات مربوط به آثار مزاجیِ خودارضایی بودند. گزارشی از بیرمنگام انگلستان، در مورد کالبدشکافی یک فرد خودارضاکنندۀ مرده به این نتیجه رسید که «...به نظر می‌رسد که خودارضایی همچون تأثیر خونریزی‌های کوچک و مکرر بر مغز، بر بخش­ ریسمان­ مانند (cord) [مثل عصب یا تاندون] نیز تأثیر گذاشته، و رفته ­رفته توان آن را تحلیل برده است، تا اینکه پس از آخرین اِعمالِ تأثیرِ توانکاه [خودارضایی]، احتمالاً به واسطۀ یک فرآیند آتروفیک (atrophic process) که قبلاً ایجاد شده بود- همان­طور که از وضعیت نامتعارفِ عروقِ شعریۀ (مویرگ­های) وی پیداست- این بخش از کار افتاده است.(James Russell, “Cases illustrating the influence of exhaustion of the spinal cord in inducing paraplegia,” Med. Times & Gaz., Land., 1863, 2: 456)[10] . «هر گونه شوک به این رشد و تکامل، و خصوصاً شوک حاصل از خودارضایی، لاجرم برای مدتی روند تغذیه را متوقف می­ کند؛ و توالی چنین شوک‌هایی هم به جسم و هم به روح سخت آسیب می‌زند و به حماقت دائمی منجر می‌شود.» (Burdem, op. cit. (n. 14 above), p. 339) در این رابطه، نه تنها خودارضاییِ نوجوانی، بلکه خودارضاییِ طفولیت نیز دغدغه اطباءِ قرن نوزدهم بود. به عنوان مثال: (Russell, op. cit. (n. 39 above), p. 456)[11]. «نوراستنی» به معنی اختلال روانی همراه با ضعف مزمن و خستگی ­پذیری زودرس که در طب غربی منسوخ شده است، اما هنوز هم در طب سنتی کشور چین بکار می ­رود. (فرهنگ پزشکی دورلند، ترجمه دکتر علیرضا منجمی). از دید فروید، «نوراستنی همواره و صرفاً یک روان­ رنجوری جنسی است.» ر.ک.Wilson, E. A. (2004). Psychosomatic: Feminism and the neurological body. Duke University Press, p.17.[12] . «آقای بیکر براون نه مشاهده­ گر بسیار دقیقی بود و نه استدلال­ گری منطقی. او دریافت که پاره ­ای از صرع‌های شبه ­دیوانه (semi-demented epileptics) [ناشی از] خودارضایی‌هایی عادت­-وار است، به علاوه خودارضایی در زنان عمدتاً ناشی از تحریک غشاءهای مخاطی رویِ و اطرافِ کلیتوریس است. براون با نادیده­ گرفتنِ دو حذف بزرگ در این قیاس و نواختن سُرنا از سر گشادش به این نتیجه رسید که برداشتن کلیتوریس باعث توقف این عادت مضر و در نتیجه درمان صرع می­ شود.» (Tait, op. cit. (n. 35 above), p. 2)[13]. «تردیدی وجود ندارد که این عادت، دست­ کم عجالتاً، به لحاظ اخلاقی موهن و خفت­ بار است؛ اما اگر ماهیت خودخواهانه و انفرادی این عمل، یعنی فقدان مطلقِ چیزی چون عشق یا شفقت در آن، و قبحِ ذاتیِ خودخواهی شدید یا هر نوع خودپرستی در آن را در نظر بگیریم، می­ توان دانست که چگونه این عمل به لحاظ اخلاقی موهن و خفت ­بار است، در حالی که تأثیرش بر ارگانیسم جسمی و روانی عملاً صفر است».A. C. McClanahan, “An investigation into the effects of masturbation,” N. Y. Med. J., 1897, 66: 502[14]. یعنی خودارضایی به منزلۀ یک بیماری، چیزی بیش از مجموعۀ علائم و نشانه‌هایی بود که معمولاً در یک سندروم «با هم می‌آمیختند». خودارضایی به گون ه­ای بیماریِ مقبول و موجّه، یعنی مجموعه ­ای از علائم و نشانه­ هایی که به نحو علّی به هم مرتبط­ اند، تبدیل گردید.[15]. الکتروکوتر (Electrocautery) یک دستگاه پزشکی با تکنولوژی قدیمی است که در قرن 18 مورد استفاده قرار می‌گرفت و برای الکتروکوتریزاسیون یا سوزاندن بافت­ ها بکار می ر­فت.- م.[16]. «چیزی نگذشت که این بیمار شواهد مشخصی حاکی از اینکه وی فردی متحول، ساکت، مهربان و مطیع شده است را از خود نشان داد.« (Ibid., p. 363)[17]. بخشی از مجرای ادرار که از پروستات عبور می­ کند.- م.[18]. همان­طورکه امانوئل کانت، معاصر ساموئل تیسوت، خاطرنشان کرد: «همچنین، به احتمال زیاد، از طریق همین علاقۀ اخلاقی [به قانون اخلاقی حاکم بر جهان] بود که توجه به زیبایی و غایات طبیعت برای نخستین بار برانگیخته شد.»(Kants Werke, Vol. S, Kritik der Urtheilskraft [Berlin: Walter de Gruyter & Co., 1968], p. 459, A 439. My translation.)یعنی ارزش­های اخلاقی بر جستجوی اهداف طبیعی تأثیر می­ گذارند و توجه را به آنچه طبیعی، نرمال و غیرانحرافی تلقی می­شود، معطوف می­ کند. این امر حاکی از رابطه ­ای است میان زیبایی­ شناسی، به ویژه آنچه که به لحاظ طبیعی زیبا ارزیابی می­ شود، و آنچه به عنوان اهداف طبیعت تلقی می­ شود.[19]. ساموئل کارت‌رایت (Samuel A. Cartwright)- پزشک آمریکایی (1793–1863)- مبدع بیماری روانی ­ای به‌نام «دراپتومانیا» (Drapetomania) بود. او ادعا می‌کرد که این اختلال باعث می‌شود بردگان سیاه‌پوست، میل مقاومت‌ناپذیری در برابر فرار داشته باشند. کارترایت در توصیف نظریه و درمان خود برای دراپتومانیا، به بخش­ هایی از کتاب مقدس مسیحی در مورد برده ­داری استناد می ­کرد و عقیده داشت که تنها درمان مؤثر این بیماری، سخت شلاق‌زدن بردگان است.- م. محسن خادمی محسن خادمی Mon, 27 Mar 2023 18:45:41 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%A2%DB%8C%D8%A7-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D9%85%DB%8C-%D8%AA%D9%88%D8%A7%D9%86%D8%AF-%D8%A7%D8%AE%D9%84%D8%A7%D9%82-%D8%B1%D8%A7-%D8%A8%D8%A7-%D9%82%D8%B1%D8%B5-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%DA%A9%D9%86%D8%AF-hjezrotocpwm طبی ­سازی اخلاق: آیا پزشکی می ­تواند اخلاق را با قرص درمان کند؟[1]محسن خادمیشاید تولید قرصی برای بهبود رفتار اخلاقی، درمانی برای کاهش تعصبات نژادپرستانه، افزایش درک و پذیرش اقوام بیگانه، افزایش شجاعت و... بیشتر شبیه به یک داستان علمی تخیلی به نظر برسد، اما واقعیت غیر از این است! روزگاری مناقشۀ دراز آهنگِ «طبیعت و تربیت» (Nature vs. Nurture) این ایده را در دل خود داشت که «طبیعتِ» انسان چیزی است که تحت تأثیر وراثت ژنتیکی و سایر عوامل بیولوژیکی غیرقابل تغییر قرار دارد، اما «تربیت» متأثر از عوامل محیطی است که می ­توان آن را تا حد بسیار زیادی تغییر داد. بنابراین رفتار انسان از این منظر قابل تغییر و کنترل است. فیلسوفان اخلاق قرن­ هاست که بر بُعد تغییرپذیر رفتار انسانی، یعنی عوامل محیطی، تأکید کرده ­اند. اما امروزه پیشرفت در علوم اعصاب و ژنتیک، با دستکاریِ بُعد به ظاهر تغییرناپذیرِ طبیعت انسانی، موجب پیدایش ایدۀ نوظهور و پرمناقشۀ «توان­ افزایی اخلاقی» (Moral Enhancement) شده است که بر اساس آن داروهایی تولید می­ شود که می­ تواند بر نحوۀ نگرش، تفکر و رفتار اخلاقی ما تأثیر بگذارد.در واقع، علم پزشکی در عصر مدرن به کمک تکنولوژی­ های پیشرفته با دستکاری­ های ژنتیکی و تغییراتی در بیوشیمی مغز به درمان­های اخلاقی و رفتاری انسان روی آورده است. مطالعات اخیر نشان داده‌اند که ویژگی‌های عصبی و ژنتیکی به روش‌های ظریفی بر تصمیم‌گیری اخلاقی ما تأثیر می‌گذارند. ایدۀ اصلی این است که وقتی به تأثیر دستکاری های بیولوژیکی و ژنتیکی بر تصمیم‌گیری ها و قضاوت‌های اخلاقی خود پی می‌بریم، می‌توانیم آن‌ها را با دارو، جراحی یا ابزارهای دیگر تقویت کنیم یا بهبود بخشیم. مثلاً برخی رفتارها مانند پرخاشگری خشونت آمیز، سوء مصرف مواد مخدر و احتمال ارتکاب جرم، با متغیرهای ژنتیکی و مواد شیمیایی مغز مانند دوپامین مرتبط است. به علاوه، برخی از داروهایی که عمدتاً برای افراد مبتلا به بیماری های روانی تجویز می شوند (مانند داروی ضدافسردگیِ سیتالوپرام (citalopram)، یا داروی ضداضطرابِ لورازپام (lorazepam)) می­ توانند بر روی مواد شیمیایی خاص مغز که در قضاوت های اخلاقی ما دخیل هستند تأثیر بگذارند و اثرات (عمدتاً ناخواستۀ) توان ­افزاییِ اخلاقی داشته باشند.اثرات این داروها در افراد سالمی که به دلایل عادی از آنها استفاده می کنند نیز مشاهده شده است. به عنوان مثال، قرص پروزاک (Prozac) تندی و پرخاشگری افراد نسبت به محیط پیرامون را کاهش می دهد، لذا می توان گفت که افراد را آرام تر و سازگارتر می کند؛ یا قرص ضدبارداری خوراکی موجب افزایش ترشح اُکسی ­توسین (Oxytocin) می شود که با احساس اعتماد، همدلی و سخاوت در افراد همراه است. تبلیغ این هورمون (که به «هورمون عشق» معروف است) و اقبال عمومی نسبت به آن، باعث شده است که امروزه شرکت­های مختلف به تولید اسپری اکسی ­توسین و آدامس اکسی ­توسین روی آورند و آنها را در جامعه توزیع کنند. همچنین پروپرانولول (Propranolol) گرچه معمولاً برای فشار خون بالا تجویز می­ شود، اما به نظر می رسد که واکنش منفیِ نژادپرستانۀ افراد را کاهش می دهد. همچنین پزشکان بعضاً از اقداماتی چون تحریک عمقی مغز (Deep-brain stimulation) (با تحریک الکتریکی آمیگدال یا بادامک مغز) به عنوان وسیله ای برای کاهش پرخاشگری فرد، یا نوروفیدبک (Neurofeedback) به منظور افزایش همدردی و/ یا درمان اختلال شخصیت ضداجتماعی فرد (سایکوپاتی [psychopathy]) بهره می­ گیرند.[2]به دلیل وجود تأثیرات ظاهراً مثبتِ این داروها و این اقدامات پزشکی، عده ­ای معتقدند که می­ توان «قرص­ های اخلاق» (morality pill) تولید کرد که با مصرف آنها خودکنترلی، همدلی، خیرخواهی، شجاعت و سایر ویژگی‌های مطلوب انسانی تقویت گردد و در عین حال ترس، خشم و رفتارهای نژادپرستانه کاهش یابد. بدین طریق افراد می­ توانند با خانواده‌های خود مهربان‌تر باشند، اعضای بهتری برای جامعۀ خود باشند، و تبعیض­ ها، تجاوزها و بدرفتاری­ ها را بهتر تحت کنترل خود درآورند. از دید مدافعانِ این اقدامات پزشکی، پیشرفت­های زیست‌شناختی و تکنولوژیک به تلاش‌های والدین، مربیان، فیلسوفان و درمانگران برای بهبود رفتار افراد کمک کرده است.Morality pillsاما در اینجا پرسش مهم این است که آیا اخلاقیاتی نظیر «نوع‌دوستیِ ناشی از مصرف دارو» به یک رفتار اخلاقی واقعی تبدیل می‌شود؟ گای کاهان (Guy Kahane)، معاون مرکز عصب­ شناسیِ اخلاقی آکسفورد و برندۀ جایزه اخلاق زیست­ پزشکی بنیادِ Wellcome Trustمی­ گوید «ما می‌توانیم واکنش‌های احساسی افراد را تغییر دهیم، اما اینکه آیا این امر رفتار اخلاقی آنها را بهبود می‌بخشد، چیزی نیست که علم بتواند بدان پاسخ دهد.»رود تر میولن (Ruud ter Meulen)، رئیس اخلاق در پزشکی و مدیر مرکز اخلاق در پزشکی در دانشگاه بریستول، هشدار داد که اگرچه برخی داروها می توانند رفتار اخلاقی ما را بهبود بخشند، اما نباید از این غافل شد که آنها می توانند اثر عکس هم داشته باشند. به عنوان مثال، «هرچند اُکسی توسین باعث می شود شما به سایر افراد در گروه اجتماعی خود اعتماد بیشتری کنید و با آنها همکاری کنید، اما از سوی دیگر درک و همدلی شما با افراد خارج از گروه را کاهش می دهد.» همچنین استفاده از تحریک عمقی مغز (DBS) به منظور کاهش پرخاشگری (که البته این روش نه بدین منظور بلکه برای کمک به بیماران مبتلایان به پارکینسون مورد استفاده قرار می‌گیرد)، عواقب ناخواسته‌ای داشته است که به موجب آن بیماران شروع به دزدی از مغازه‌ها می‌کنند و حتی از نظر جنسی پرخاشگر می‌شوند! البته از نظر میولن می ­توان از داروهای توان­ افزای اخلاقی در سیستم عدالت کیفری استفاده کرد، چراکه به نظر می­ رسد این داروها در پیشگیری و درمان نسبت به زندان موثرتر عمل خواهند کرد.با این حال، اگرچه برخی از برجسته ترین دانشمندان علوم اعصاب موافق استفاده از «قرص­ های اخلاق» هستند، اما عموم مردم نسبت به آنها واکنش منفی نشان می­ دهند. یک دلیل آن مربوط به پیچیدگی های تصمیم گیری اخلاقی است. هیچ یگانه پاسخِ درستی برای دوراهه ­های اخلاقی وجود ندارد. مانند آزمایش فکری معروف «مسئلۀ واگن برقی یا تراموا» (Trolley problem) که در آن یک واگنِ از کنترل خارج ­شده به سمت یک دو راهی در حال حرکت است که در یکی از دو مسیر یک نفر، و در مسیر دیگر پنج نفر قرار دارند. حال اگر شما به عنوان ناظر بیرونی می­ توانید مسیر حرکت این واگن را تغییر دهید، اهرم را به کدام سمت می­ چرخانید؟ آیا حاضرید جان یک فرد را بگیرید و در عوض جان پنج نفر دیگر را نجات دهید؟ پیامد‌گرایان (Consequentialist) که بر نتایج عمل اخلاقی تأکید می‌کنند، مسیر واگن را به سمت یک نفر هدایت می­ کنند. اما دئونتولوژیست­ ها یا وظیفه­ گرایان (Deontologist) مخالفند و معتقدند که برخی از انتخاب ها صرف نظر از تأثیراتشان اخلاقاً ممنوع و نامقبول هستند.Trolley problemاما حتی اگر به یک اجماع موقتی در مورد ویژگی‌های اخلاقی مطلوب برسیم- مثل اینکه هم ­حسی (empathy) نقش مهمی در جهت‌گیری اخلاقی ما نسبت به دیگران ایفا می­ کند- باز هم نمی‌توانیم این امر را در سطحی از آستانه متوقف کنیم یا به طور کامل پیامدهای آن را کنترل کنیم. انگیزه‌های اخلاقی که به افراط‌های منطقی می‌انجامند، قابلیت فراتر رفتن از رفتار اخلاقی را دارند. یک نمونۀ بارز سوءاستفاده از قرص­ های اخلاق، تولید غیرمجاز قرص کپتاگون (Captagon) است که اولین بار در سال 1961 به عنوان جایگزینی برای آمفتامین و مت آمفتامین تولید شد. امروزه نیروهای داعش و سایر گروه های سرکوبگر از این قرص برای افزایش تقویت شجاعت سربازان خود (که به آن «شجاعت شیمیایی» می­ گویند) استفاده می کنند. همچنین می توان از هم­ حسی برای اهداف فریبنده استفاده کرد. همین هم­ حسی گاه می­ تواند قضاوت­ های ما را مخدوش کند و ما را به شدت مشتاق مجازات کسانی کند که مرتکب اشتباه شده اند، زیرا ما با قربانیان آنها همذات پنداری می کنیم. دلیل دیگر، با مسئلۀ اعتماد و سوءاستفاده های بالقوه از توان افزاییِ زیستیِ اخلاقی مرتبط است. نکتۀ مندرج در این ایده این است که برخی از گروه‌های نخبه- اعم از دانشمندان علوم اعصاب، مدیران سازمان‌ها، یا سیاست‌گذاران- ادعا می‌کنند که حقیقتی اخلاقی را می‌دانند، لذا قواعدی برای افراد بی‌بصیرت و ناآگاه صادر می‌کنند تا از آن پیروی کنند. اما همانطور که بسیاری اشاره کرده اند، خود نهادهای نظارتی همیشه قابل اعتماد نیستند. آنها ممکن است بی کفایت باشند، تضاد منافع داشته باشند (مانند منافع اختصاصی در فروش یک دارو یا دستگاه خاص)، یا قصد داشته باشند عمداً مردم را گمراه کنند.اما شاید اساسی ترین مشکل، پیوند میان اخلاق و خودآگاهی (sense of self) است؛ همان چیزی که جرمی والدرون (Jeremy Waldron)- استاد حقوق و فلسفه در دانشگاه نیویورک- آن را «آگاهی افراد از ارزش خود به عنوان فرد انتخاب کننده» نامیده است. ارسطو قابلیت استدلال اخلاقی را وجه ممیز انسان از حیوانات و گیاهان می دانست. کانت این ایده را بسط داد و صلاحیت اخلاقی انسان را با آزادی او پیوند زد و آن را منشأ منزلت و کرامت انسان دانست. حتی در آگاهی عمومی نیز پیوند میان «هویت» و «انتخاب بین رفتار اخلاقی و غیراخلاقی» در اصلِ ایدۀ انسان بودن نقش اساسی دارد.همانطور که در بالا اشاره کردیم، عموم مردم نسبت به «قرص­ های اخلاق» واکنش منفی نشان می ­دهند. پیتر رینر (Peter Reiner) و همکارانش یک نظرسنجی آنلاین طراحی کردند که در آن از مردم پرسیدند آیا استفاده از قرص­ های توان­ افزایِ زیستی جهت بهبود اخلاق را برای درمان و کنترل رفتار پرخاشگرانه و قلدرمأبانۀ یک کودک تأیید می ­کنند؟ در واقع سناریوی فرضی ارائه شده به پاسخ دهندگان در مورد کودک 13 ساله ای است که به دانش آموز دیگری در مدرسه زورگویی می­ کند. در این سناریو، نگرانی این بود که اگر کودک یک برنامۀ بازیِ ویدیوییِ تقویت‌کنندۀ هم ­حسی و درک متقابل را انجام ندهد، یا به مدت چهار هفته روزانه یک قرص هورمون طبیعی اکسی توسین مصرف نکند، رفتار قلدرانۀ او تشدید می‌شود. به داوطلبان گفته شد که هر دو برنامه به یک اندازه مؤثر و ایمن هستند.نتایج این نظرسنجی قویاً به نفع مداخلات تقویت اخلاقیِ غیرزیست­ پزشکی بود. یعنی عموم مردم مصرف قرص را برای مشکلات اخلاقی نادرست دانستند. رینر می‌گوید: «پیش‌بینی می‌کردیم که نتایج بین سناریوهایی که در آن یا کودک فردی قلدر باشد یا مورد خشم و قلدری دیگری قرار گیرد، متفاوت باشد. اما مشخص شد که پاسخ‌دهندگان در هر دو مورد به شدت مخالف دادن قرص به کودک هستند.»باری، از آنجا که تبعات و تأثیرات توان­ افزایی اخلاقی معمولاً نامحسوس است، در حال حاضر، عمدتاً افراد مبتلا به رفتارهای غیرارادی- مانند افراد روان‌پریش و مجرم- در خط مقدم آزمایش‌های مربوط به تکنولوژی‌های توان­ افزای اخلاقی قرار دارند. برای مثال، بسیاری از حوزه‌های قضایی، درمان‌های دارویی را برای کاهش میل جنسی مجرمان جنسی توصیه می‌کنند. امروزه تحولات جدید در علم و تکنولوژی با مسئولیت­ های اخلاقی بیشتری همراه­ است. توان افزاییِ اخلاقیِ زیست‌پزشکی به دنبال سرمایه‌گذاری بر روی این تحولات جدید است تا از ما انسان‌های بهتری بسازد. اما نادیده گرفتن ربط وثیق میان «آزادی و اخلاق» به معنای نادیده گرفتن آموزش های اخلاقی، تفکر فعالانه و قضاوت های غیرمنفعلانۀ ماست.---------------------------------------------------------------------------------------------------------[1]. نوشتۀ فوق خلاصه ­ای است از مقالات زیر:- Are You Creeped Out by the Idea of a “Moral Enhancement” Pill?, 2017 - Manipulating morals: scientists target drugs that improve behaviour, 2011- If morals came in the form of a pill, would we use them?, 2018[2]. DeGrazia, D. (2014). Moral enhancement, freedom, and what we (should) value in moral behaviour. Journal of medical ethics, 40(6), 361-368. محسن خادمی محسن خادمی Mon, 09 Jan 2023 01:28:33 +0330 https://virgool.io/MaxRGroup/%D9%85%DA%A9-%D8%AF%D9%88%D9%86%D8%A7%D9%84%D8%AF%D8%B3%D8%A7%D8%B2%DB%8C%D9%90-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-x6bwmegnvftd مک­دونالـدسـازی پزشـکیای ری دورسی، جورج ریتزرترجمه: محسن خادمیهمان­ طور که در کتاب «مک‌دونالدسازی جامعه» (اثر جورج ریتزر) آمده است، «اصول رستوران‌های فست فود در حال سیطرۀ بیشتر بر سایر بخش‌های جامعۀ آمریکا» از جمله پزشکی «است» [1]. چهار اصل اساسی مک دونالدسازی- کارایی، محاسبه پذیری، پیش­ بینی­ پذیری و کنترل- که برای تولید یک سیستم عقلانی طراحی شده است، اغلب منجر به پیامدهای نامطلوبی می­ شود. بدون اقداماتی برای مقابله با مک‌دونالدسازی، ارزنده ترین و بارز‌ترین ارزش‌های پزشکی از جمله مراقبت از فرد، و روابط معنادار پزشک و بیمار در معرض تهدید قرار خواهند گرفت.The McDonaldization of Medicineاولین بُعد مکدونالدسازی، کارایی [زود بازدهی] یا تلاش برای یافتن ابزار بهینه برای هر هدفی است. در حالی که کارایی «به طور کلی چیز خوبی است» [1] اما مسائل ناعقلانی مختلفی در راستای کارایی بیشتر و روزافزون به وجود می­ آید. به عنوان مثال، در حالی که کیوسکِ ­سرراهیِ خودروگذر (drive-through windows) کارآمد است، محبوبیت آن اغلب به صف های طولانی و خطای کارکنانِ تحت فشار می ­انجامد. به همین نحو، کلینیک‌های مک‌دونالدی، اغلب از پزشکانِ ارزان‌تر و کم تجربه ­تر استفاده می‌کنند تا زمانی را که پزشکان با بیماران صرف می کنند کاهش دهند. با این حال، سودهای حاصل از کارآیی به کسانی تعلق می گیرد که عقلانی سازی را پیش می برند. از منظر بیمار، این دیدار با پزشک چه بسا ناکارآمد باشد. طول مدت ویزیت افزایش می یابد، در حالی که زمان با پزشک (و نقش او به عنوان یک پزشک همدل) کاهش می یابد.دومین اصل، محاسبه­ پذیری یا تأکید بر کمیّت به جای کیفیت است که سراسر پزشکی را در برگرفته است. درست همچون فست فودها، کمیت اغلب بدیلِ ضعیفی برای کیفیت است. دانشکده‌های پزشکی، داوطلبانه داده‌هایی را برای رتبه‌بندی نرخ پذیرش و میانگین نمراتِ «آزمون پذیرش دانشکدۀ پزشکی» (MCAT) ارائه می‌کنند، حتی اگر بتوان نرخ پذیرش را بالا برد، نمرات MCAT ارزش پیش‌بینی (predictive value) کمی دارد. [2] به همین ترتیب، پزشکان و بیمارستان‌ها تابع معیارهای بیشتری هستند که بسیاری از آنها فایدۀ محدودی دارند. حتی معیارهای کیفیت، مانند طول مدت اقامت (زمان بستری شدن بیمار تا ترخیص او)، کمیت را با کیفیت اشتباه می گیرند. بیماران از محاسبه ­پذیری در امان نیستند، زیرا مراقبتی که دریافت می­ کنند به شدت تابعی از هزینه و بازگشت مالی به سیستم است. همچون رستوران‌های فست‌فود که بر سر تعداد مشتریان خود با یکدیگر رقابت می‌کنند، بیمه‌گران نیز بر سر تعداد زندگی افراد تحت پوشش با هم رقابت می‌کنند.اصل سوم یعنی پیش ­بینی­ پذیری تضمینی است که محصولات و خدمات بدون توجه به زمان یا مکان یکسان خواهند بود. حرکت به سوی پیش­ بینی ­پذیری منجر به یکدست­ سازیِ غیراعقلانیِ مراقبت های پزشکی می شود. برای مثال، اگرچه دستورالعمل‌های بالینی ارزشمند هستند، اما منجر به فشار بیشتر بر پزشکان می‌شود تا کل بیماران را به نحو یکسانی درمان کنند- همانطور که از بحث اخیر غربالگری سرطان سینه آشکار است. [3] این رویکرد در تقابل با مراقبت بیمار-محور است که به ترجیحات، نیازها و ارزش های یکایک بیماران پاسخ می دهد. پیش ­بینی پذیری همچنین می تواند کیفیت را تضعیف کند. بسیاری از رستوران های فست فود از استفادۀ از سیب زمینی تازه اجتناب می کنند، چراکه سیب زمینی یخ زده منجر به یکدست شدن سیب زمینی سرخ شده می­ شود. لذا اقدامات مشابه در پزشکی برای دستیابی به همسانی می تواند منجر به مراقبت های پزشکی ضعیف تر شود. به عنوان مثال، شرح حال های از پیش نوشته شده، استفادۀ بیش از حد از چک لیست ها، یا طول مدت مشابه ویزیتِ بیماران می تواند منجر به مراقبت مساوی شود که نیازهای فردی بیمار را برآورده نمی کند.بُعد نهایی مک دونالدسازی، کنترل انسان با تکنولوژی غیرانسانی است [1] که به طور روزافزونی هم پزشکان و هم بیماران بکار می گیرند. در رستوران های فست فود، ماشین ها، و نه کارگران، پخت و پز را کنترل می کنند. امروزه در پزشکی نیز کارآموزان پزشکی به جای صرف زمان با بیماران (12٪)، زمان بسیار بیشتری را با رایانه (40٪) می­ گذرانند. [4] کدهای صورت‌حساب (Billing codes) و بیمه نامه‌ها، که طول مدت و محتوای ویزیت‌ها را مشخص می‌کنند، مراقبت‌هایی را که بیماران دریافت می‌کنند دیکته می‌کنند، و بر پزشکان تأثیر می‌گذارند، و منجر به اقدامات غیر ضروری می‌شوند، که اینها خود می‌توانند بر سلامت بیمار اثر عکس بگذارند. پروندۀ الکترونیکی پزشکی تعاملات میان پزشک و بیمار را با مشخص کردن اینکه چه سوالاتی باید پرسیده شود و چه وظایفی باید انجام شوند کنترل می‌کند و در نتیجه قضاوتِ کامپیوتری را جایگزین قضاوت پزشک می‌کند. از این رو، پزشکان دائماً الزاماتِ معیارهای «استفادۀ معنادار» (meaningful use) و سوابق پزشکی الکترونیکی را برآورده می‌کنند که اغلب ناکارآمد هستند و در مراقبت از بیمار اختلال ایجاد می‌کنند و رضایت حرفه‌ای را کاهش می‌دهند. [5] این تکنولوژی‌های غیرانسانی می‌توانند کارگران فست‌فود و پزشکان را به ربات‌، و مشتریان و بیماران را به آدم برقی تقلیل دهند. [1]با این حال، چهار اصل مذکور «کارایی، محاسبه پذیری، پیش بینی پذیری و نظارت» با وجود مسائل غیرعقلانی شان سودمند است. برای مثال، یکسان سازیِ تعبیۀ کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter) با کاهش عفونت‌های جریان خون مربوط به کاتتر، سلامت را بهبود می‌بخشد. [6] پزشکی همچون رستوران های فست فود نباید ناکارآمد (جستجوی پروندۀ پزشکی بیمار)، محاسبه ناپذیر (بدون اندازه گیری نتایج)، پیش بینی ناپذیر (جراحی قلب باز بدون پروتکل ها) و کنترل نشده (بدون ضوابط اخلاقی پزشک) باشد. مشکل در حقیقت اتکای بیش از حد به این اصول است.مک دونالدسازیِ افسار گسیخته منجر به «سیستم های نامعقولی می شود که عقل انسانی، انسانیت- خواه افرادی که درون این سیستم ها کار می کنند یا از طریق آنها به کار گرفته می ­شوند- را انکار می کند.» [1] در پزشکی، اتکای بیش از حد به سیستم های مک دونالدی، به جای انرژی و همدلیِ کارآموزان پزشکی خستگی و رخوت می نشاند و باعث فرسودگی پزشکان می شود. از دید بیماران نیز مک دونالد سازی یک رابطۀ کاملاً انسانی را غیرانسانی می کند.ابعاد مک دونالدسازی پزشکیپادزهرهایی هم البته برای مک دونالدسازیِ پزشکی وجود دارد. خُرده اقداماتی وجود دارد که با کاهش هزینه‌های اضافی و قادر ساختن بیماران و پزشکان برای صرف زمان بیشتری با یکدیگر، با پیشروی به سمت کارایی مبارزه می‌کند. ترکیب مشارکت و ترجیحات بیماران می تواند به تغییر سیاست های بازپرداخت از محاسبۀ هزینه ها به ارزش ارائۀ خدمات (delivering value) به بیماران کمک کند، که با افزایش تعداد مبتلایان به اختلالات عصبی مزمن، به طور روزافزونی به آن نیاز خواهیم داشت. کاهش یارانه برای مراقبت های سازمانی و گسترش آموزش و بازپرداخت برای مراقبت های خانگی می تواند یکسان سازی مراقبت ها را که از تأکید بیش از حد بر پیش بینی پذیری ناشی می شود، کاهش دهد.با محدود کردن اندازۀ بوروکراسی‌ها، حصول اطمینان از بهبود مراقبت‌ها با سوابق الکترونیکیِ پزشکی، و کاهش بار مالی پزشکان جوان می‌توان کنترل انسان از طریق تکنولوژی‌های غیرانسانی را کاهش داد. اجرای قوانین ضدانحصار (antitrust laws) می تواند اندازه و دامنۀ بوروکراسی ها را که اغلب اراده ای مقاومت ناپذیر برای کنترل دارند، محدود کند و انتخاب مصرف کننده را تضمین نماید. عرضه کنندگانِ سوابق پزشکی الکترونیکی که از مشوق های مالیات دهندگان بهره مند می شوند، باید برای تولید تکنولوژی ای که مراقبت بهتر و نه کنترل بیشتر را تسهیل می کند، پاسخگو باشند. در نهایت، افزایش غرامت اقامت یا کاهش آموزش، استقلال بیشتری را برای پزشکان آینده ممکن می‌سازد تا به طور بالقوه رشته‌هایی را انتخاب کنند که بیشتر با منافع اجتماعی همسو هستند.نورولوژی نیز از مک­ دونالدسازی مصون نیست. برای مثال، مأموریت هیأت روان‌پزشکی و عصب‌شناسی آمریکا (American Board of Psychiatry and Neurology) خدمت به مردم یا به این حرفه­ ها نیست، بلکه «توسعه و ارائۀ روش‌های معتبر و قابل اعتماد برای صدور گواهی و حمایت از گواهی» است. [7] هیأت مدیره به جای اینکه بر دوش روانپزشکان و متخصصان مغز و اعصاب، بارِ الزامات طاقت فرسایی را بگذارند که ارزش مشخصی هم ندارند، می‌توانند خدمات عمومی و آرمان‌های حرفه‌ای را با درخواست از اعضای خود برای مشارکت در فعالیت‌هایی برای بهبود سلامت جامعه ارتقا دهند. چنین کاری می تواند مراقبت از افرادی باشد که امکانات و استطاعت محدودی دارند، و به اطمینان از سلامت عصبی ورزشکاران جوان کمک کند، یا خانواده ها را برای بار روزافزونِ بیماری آلزایمر آماده کند. اگر می‌خواهیم روی پزشکی حساب کنید، تعداد پرونده‌های پزشکیِ بازبینی‌شده را کنار بگذارید، و در عوض تعداد زندگی‌های لمس شده‌، ذهن‌ها تحریک شده‌، و قلب‌های به حرکت درآمده‌ را در نظر بگیرید. مبارزۀ روزافزون با مک دونالدسازیِ پزشکی هم ضروری و هم ارجمند است.---------------------------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای است ازThe McDonaldization of Medicine, E. Ray Dorsey & George Ritzer, JAMA Neurology Published online November 16, 2015References1. Ritzer G. The McDonaldization of Society. 7th ed. Thousand Oaks, CA: Sage; 2013.2. Julian ER. Validity of the Medical College Admission Test for predicting medical school performance. Acad Med. 2005;80(10):910-917.3. Hartzband P, Groopman J. Keeping the patient in the equation: humanism and health care reform. N Engl J Med. 2009;361(6):554-555.4. Block L, Habicht R,Wu AW, et al. In the wake of the 2003 and 2011 duty hours regulations, how do internal medicine interns spend their time? J Gen Intern Med. 2013;28(8):1042-1047.5. FreidbergMW, Chen PG, Van Busum KR, et al. Factors affecting physician professional satisfaction and their implications for patient care, health systems, and health policy. http://www.rand.org/pubs/research_reports/RR439.html. Accessed July 14, 2014.6. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355(26):2725-2732.7. American Board of Psychiatry and Neurology, Inc. Mission and history. http://www.abpn.com/about/mission-and-history/. Accessed September 3, 2015. محسن خادمی محسن خادمی Mon, 21 Nov 2022 21:50:06 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%A2%DB%8C%D8%A7-%D8%B2%D8%B4%D8%AA%DB%8C-%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C-%D8%A7%D8%B3%D8%AA-ifjgiq5xxivi آیا زشتی بیماری است؟[1]کارل الیوت (استاد فلسفه در دانشگاه مینه ­سوتا)مترجم: محسن خادمیاین ساختار جامعه است که بیمار است، نه افراد جامعه.چیز عجیبی در پزشکی آمریکا دارد اتفاق می ­افتد. دیگر پزشکی صرفاً برای درمان بیماری به کار نمی ­رود، بلکه امروزه برای جستجوی شادکامی نیز از پزشکی استفاده می­ شود. در آمریکا، قبل از خواب وایاگرا (Viagra) و قبل از کار ریتالین (Ritalin) مصرف می­ کنیم. ما بوتاکس (Botox) را به ابروهای چروکیده خود تزریق می ­کنیم و روگین [محلول ضد ریزش مو] (Rogaine) را روی سرهای طاس خود می ­مالیم؛ پاکسیل (Paxil) را برای کمرویی، فلوکستین (Prozac) را برای اندوه، و بوسپار (Buspar) را برای اضطراب می­ بلعیم. برای پیشگیری از «اضطرابِ اجرا در مقابل مخاطب» از مسدود کننده ­های بتا (beta blockers) استفاده می­ کنیم. برای رفع سرخ شدگیِ صورت و تعریقِ زیاد، جراحی آندوسکوپی می کنیم. ما از جراحان می‌خواهیم که بینی‌های ما را کوتاه کنند، چربی‌های ران‌ ما را بیرون بکشند، ما را از مرد به زن تبدیل کنند، حتی دست‌ها و پاهای سالم ما را برای رسیدن به خود واقعی (به باور عده ­ای) قطع کنند. بیست سال پیش، اکثر پزشکان می­ گفتند نه. اما امروزه بسیاری از پزشکان نظرشان تغییر کرده است.البته اینها موارد جدیدی نیستند. جراحان زیبایی حدوداً از دهۀ 1930 شروع به کار کردند، و داروهای ضدافسردگی و اضطراب نیز حدوداً بیش از 50 سال است که وجود دارند. همۀ این به اصطلاح «تکنولوژی ­های توان­ افزا» (enhancement technologies) صرفاً پیشرفت و ترقی نیستند. داروهای ضدافسردگی را می­ توان به غیر از درمان افسردگی شدید، برای «بهتر­» کردن حالِ افراد سالم نیز استفاده کرد. با این حال، در هیچ زمانی در تاریخ، آمریکایی‌ها چنین مصرف‌کنندگان مشتاق این قبیل تکنولوژی­ ها نبوده‌اند. به راستی چه اتفاقی افتاده است که چنین تغییر شگرفی ایجاد شده است؟یکی از دلایل این پدیده بازار است. در دو دهۀ گذشته ایالات متحده دائماً به سمت سیستم بهداشت و درمانِ مبتنی بر بازار پیش رفته است و صنعت داروسازی نیز در این سیستم به قدرت مالی بی­ سابقه ­ای دست یافته است. از اوایل دهۀ 1990، صنعت داروسازی با حاشیۀ سودِ بیش از 18 درصد، سودآورترین صنعت آمریکا بوده است.بی شک سود نیز با قدرت همراه است. در دورۀ انتخابات 1999-2000، صنعت دارو بیش از هر صنعت دیگری، حتی بیش از صنعت نفت و گاز، دخانیات، و صنعت بیمه یا خودرو، برای لابی ­گریِ سیاسی هزینه کرد. صنعت دارو هزینه-­کردهای خود را برای پزشکان نیز به تدریج افزایش داده است. تعداد نمایندگان دارو که جهت ترغیب و تبلیغات مستقیم برای پزشکان به کار گرفته شدند، در دهۀ 1990 با 57 درصد افزایش به مجموع 88000 نفر در پایان این دهه رسید. و شايد از همه مهم‌تر، صنعت دارو در حال حاضر، 40 درصد از هزینۀ آموزش مداوم پزشكي در دانشکده­ های پزشكي آمريكا را تأمين مي‌كند.از آنجا که «تکنولوژی­ های توان­-افزا» معمولاً از جنس مداخلات پزشکی هستند، آنها باید توسط پزشکان تجویز یا انجام شوند، نه به منزلۀ «بهسازی»، بلکه به منزلۀ «درمانِ» رنج ­های روانی یا جسمی. اما با افزایش سود صنعت دارو، تعداد اختلالات پزشکی جدید نیز افزایش یافته است، از اختلال اضطراب اجتماعی و اختلال ملال پیش از قاعدگی گرفته تا اختلال نعوظ و سندرم رودۀ تحریک پذیر. این صنعت، داروها را با فروش ناخوشی­ هایی که خودشان آنها را درمان می­ کنند به فروش می­ رساند.اما این صنعت چگونه ناخوشی­-فروشی می کند؟ همان طور که دیوید هیلی (David Healy)، روانپزشک ایرلندی، اشاره کرده است، آنها با تأمین مالی گروه ­های حمایت بیماران، حمایت مالی از کمپین­ های آگاهی عمومی، تأمین بودجۀ گردهمایی ­ها و شماره­ های مجلاتِ اختصاص ­داده ­شده به اختلالاتی که داروهایشان درمان می ­کنند، و نیز با حمایت مالی از «آموزش حرفه ای» پزشکان این کار را انجام می دهند. هنگامی که محدودیت‌های تبلیغاتِ مستقیم به مصرف‌کننده (direct-to-consumer) در ایالات متحده در سال 1997 برداشته شد، صنعت دارو بینندگان تلویزیون و خوانندگان مجلات را با تبلیغاتِ داروهای خود بمباران کرد. در سال 2001، شرکت داروسازی گلاکسواسمیت‌کلاین (GlaxoSmithKline) برای تبلیغات داروی پاکسیل (پاروکستین) و «اختلال اضطراب اجتماعی»- که به تازگی این دارو برایش تجویز شده بود- نسبت به شرکت تولید محصولات ورزشیِ نایکی (Nike) برای تبلیغات کفش ­های درجه یک خود، هزینۀ بیشتری کرد.مسئله صرفاً مربوط به صنعتی نیست که ناخوشی­ های بی­ پایه جعل می ­کند. زیرا رنجی را که این مداخلات علاج می­ کنند، اغلب واقعی است. اما بسیاری از آنها به وضوح با نوع رنج ناشی از مشکلاتِ پزشکی متعارف متفاوت است. این رنج ها اغلب (گرچه نه همیشه) ماهیت اجتماعی دارند. مثلاً اگر شما دیابت یا بیماری قلبی دارید، صرف نظر از اینکه چه کسی به شما نگاه می ­کند یا چگونه شما را برانداز می ­کند، از آنها رنج می­ برید. اما رنجی که مثلاً از زشتی، کوتاهی قد، خجالتی بودن یا کوچکی بیش از حد سینه به وجود می­ آید، با طرز نگاه سایر افراد جامعه به این ویژگی­ ها ارتباط دارد، و همین که بتوان مسائل اجتماعی را با تکنولوژی­ های پزشکی درمان کرد، این مسائل در شمار مشکلات پزشکی قلمداد می­ شوند و پزشکان در درمان آنها بسیار راحت تر عمل می ­کنند.نمونه ای از این نوع تغییر را می ­توان در چرخش اخیر سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) در خصوص استفاده از هورمون رشد مصنوعی انسان برای کودکان کوتاه قد مشاهده کرد. هورمون رشد ده ها سال است که برای کودکان بسیار کوتاه قد تجویز می­ شود، زیرا بدن آنها هورمون رشد کافی تولید نمی ­کند. اما سازمان غذا و داروی ایالات متحده هرگز آن را برای کودکانی که به دلایل معمول کوتاه قد هستند تأیید نکرده بود. در اوایل دهۀ 1990، سازمان غذا و داروی ایالات متحده حتی تحقیقاتی را در مورد شرکت جنن‌تک (Genentech)، یکی از سازندگان هورمون رشد مصنوعی، به دلیل تلاش­های آشکارش برای جذب کاندیداهای احتمالیِ هورمون رشد، با اهدای مالی هنگفت به گروهی موسوم به «بنیاد رشد انسان» (Human Growth Foundation)، که از کمپین­ های آگاهی عمومی در مدارس و مراکز خرید برای درمان کوتاهی قد حمایت مالی می­ کرد، آغاز کرد.با این حال، در ماه جولای، سازمان غذا و داروی ایالات متحده عملاً تغییر موضع داد و هورمون رشد مصنوعی را برای کودکان کوتاه قد معمولی تأیید کرد. این نهاد به مطالعاتی استناد می کند که نشان می دهد اگر به یک کودک کوتاه قد معمولی برای یک دورۀ چند ساله هورمون رشد تزریق شود، ممکن است در بزرگسالی چند سانتی متر بلندتر شود. مهم هم نیست که بسیاری از مطالعات نیز نشان داده اند که کودکان کوتاه قد از نظر روانی به اندازۀ کودکان بلندقدتر سالم و شاد هستند. بسیاری از متخصصان اطفال (و شاید بسیاری از والدین) اصرار دارند که کوتاه قد بودن برای کودک چنان نقص جدی است که سزاوارِ درمان پزشکی است. یکی از تحلیل­گران در مجلۀ New England Journal of Medicine، وضعیت کوتاه ­قدی شدید را ضعفی نامیده است که «به لحاظ روانی ناتوان کننده» است.همین تغییر و دستکاری در ظاهر- از مداخله در زیبایی تا درمان پزشکی- به جراحی زیبایی کمک کرده است تا جای پای خود را در بازار پیدا کند. در روزهای اولیه، این کار عمدتاً در حیطۀ کار شارلاتان­ ها و کلاهبرداران بود و جراحان مشهور از این کار اجتناب می ­کردند. اما در دهه‌های 1930 و 1940 تغییری رخ داد و جراحی زیبایی صعود مداوم خود به حُسن شهرت پزشکی را آغاز کرد. به گفتۀ مورخی به نام الیزابت هایکن، در کتاب خود حسادت ونوس: تاریخ جراحی زیبایی[2]، دلیل اصلی این تغییر مفهوم روانشناختی «عقدۀ حقارت» (inferiority complex) بود. اگر فردی به دلیل احساس خودکم ­بینی ممکن است دچار مشکلات روانی شود و این احساس حقارت منتج به خانه­ نشینی او شود، در آن صورت عمل جراحی برای خانه نشینیِ کمترِ او دیگر صرفاً جنبۀ زیبایی و آرایشی نداشت؛ بلکه این عمل نوعی درمان پزشکی- یا به تعبیر هایکن «روان­پزشکی با چاقوی جراحی»- برای عقدۀ حقارت بود.امروزه برنامۀ زندۀ تلویزیونی جدید و داغ آمریکا، برنامۀ «نهایت زیباسازی» (ABC Extreme Makeover) است. در این برنامه جراحان پلاستیک با مشاوران مد، مربیان بدنساز، آرایشگران مو و دندانپزشکان زیبایی همکاری می کنند تا ظاهر فیزیکی داوطلبان آمریکایی را تغییر دهند.آیا واقعاً این تکنولوژی­ ها، مادامی که ایمن و مؤثر باشند، اشکال دارند؟ شاید، اما آسیب­ های تکنولوژی­ های توان­-افزا معمولاً ظریف و نامحسوس هستند و مانند وضعیت­ هایی که این تکنولوژی‌ها درمان می‌کنند، اغلب ماهیت اجتماعی دارند. منتقدان داروهای ضدافسردگی نگران عواقب درمان دردهای وجودی در قالب مشکلات پزشکی هستند. منتقدان جراحی زیبایی بدین نکته اشاره می­ کنند که جراحان زیبایی از ایده ­آل­ های نژادپرستانۀ زیبایی سوءاستفاده می­ کنند و روش ­هایی را برای اصلاح «چشم ­های آسیایی» یا «بینی یهودی» ارائه می­ دهند.[3]منتقدان هورمون رشد انسانی برای کودکان کوتاه قد نیز بیان می کنند که شاید همۀ افراد بخواهند قد بلندی داشته باشند، اما برای اینکه آنها قد بلندی داشته باشند باید افراد کوتاه قد هم وجود داشته باشند!باری، شاید آنچه در مورد تکنولوژی­ های توان­ افزا بسیار قابل توجه است، زبانی است که مردم اغلب برای توصیف آنها استفاده می کنند. به نظر می­ رسد مردم به سمت زبانِ هویت (identity) و خودشکوفایی (self-fulfillment) کشیده شده ­اند. آنها دربارۀ این تکنولوژی­ ها نه صرفاً به عنوان شیوه ­ای برای خودبهبودبخشی، بلکه به منزلۀ شیوه ­ای برای شکل ­بخشیدن به هویت ­شان سخن می­ گویند. حتی زمانی که مردم دستخوش شدید‌ترین تغییرشکل­ های قابل­ تصور می‌شوند- از فرد خجالتی گرفته تا دختر اهل پارتی، از کتاب‌خوان گرفته بدنساز- آن‌ها این تغییرشکل را از جنسِ تبدیل شدن به خود واقعی‌شان توصیف می‌کنند. ساموئل فاسل (Samuel Fussell)، سردبیر مجله­ ای که بعدها به بدنساز تبدیل شد، دربارۀ خود می ­نویسد دلیل مصرف استروئیدهای آنابولیک (anabolic steroid) [جهت تحریک رشد عضله] این بود که «من خیلی ناراحت بودم که خودم نبودم.» افراد خواهانِ قطع عضو- همان کاندیداهای قطع عضو سالم- اغلب خود را با افراد ترا‌جنسی­ ای مقایسه می‌کنند که در بدن ­های اشتباهی گرفتار آمده‌اند. یکی از افرادی که به دنبال قطع پای سالم خود بود، به مصاحبه‌کنندۀ بی‌بی‌سی گفت که پای او «اشتباهی است، این پا بخشی از هویت من نیست.» این تصویر تکان دهنده ­ای است. در هر مورد، «خود واقعی» همانی است که تکنولوژی پزشکی تولید می ­کند.اما چرا مردم باید به سمت چنین زبانی کشیده شوند؟ بخشی از پاسخ این پرسش، در یک آرمان اخلاقی با ریشه هایی عمیق در فرهنگ غربی نهفته است که چارلز تیلور فیلسوف کانادایی، آن را «اخلاق اصالت­مندی» (ethic of authenticity) می ­نامد. بسیاری از افرادی که در عصر مدرن متأخر زندگی می­ کنند، انتظار ندارند که با توسل به خدا، حقیقت یا هر چارچوب اخلاقی بیرونی دیگر، معنای زندگی خود را بیابند. آنها هویت خود را اعیان ثابت ه­ای (fixed entities) نمی ­دانند که به واسطۀ جایگاه شان در سلسله مراتب اجتماعی تعیّن می­ یابد و به تصویب خدا و طبیعت می ­رسد.در عوض، آنها انتظار دارند با نگاه به درون خود معنای زندگی خویش را بیابند. در اینجا موضوع صرفاً درکِ زندگیِ درونی و شخصی شما نیست، بلکه موضوعِ به رسمیت شناختن اجتماعی شما در میان است. همانطور که چارلز تیلور اشاره می کند، امروزه ما از مردم انتظار داریم که نوعی هویت تولید کنند، و این هویت نیز باید هویت فردی باشد. این بخشی از اخلاق اصالت­مندی است. به رسمیت شناختن امر بسیار مهم و حیاتی است، زیرا تلاش برای تولید هویت چه بسا با شکست مواجه شود. دیگران می توانند از به رسمیت شناختن هویت شما امتناع کنند، یا از اعطای موقعیت اخلاقیِ برابر به هویت شما امتناع کنند، یا اصرار داشته باشند که شما را به گونه ای غیر از زاویۀ دیدی که خود می­ بینید، ببینند. آنها ممکن است اصرار کنند که شما مرد هستید، حتی اگر احساس کنید زن هستید.دلیل خوبی وجود دارد که تیلور این را «اخلاق» می نامد. زندگی اصیل نوعی زندگی بهتر دیده می شود. درک احساسات، خواسته ها و آرزوهای درونی خود برای زندگی در مقام انسانی کامل، به امری ضروری تبدیل شده است. زندگی ناتمام، زندگیِ با اصالتِ کمتری است، زندگی ای که نتوانسته است وعدۀ یک زندگی انسانی را برآورده سازد. زمانی که واقعاً یک زن هستید همچون یک مرد زندگی می­ کنید؛ زمانی که باید واقعاً پایۀ مهمانی باشید همچون یک سرخ­ رویِ خجالتی زندگی می­ کنید، زمانی که احساس می کنید باید «کری گرانت» باشید، همچون وودی آلن زندگی می ­کنید. اگر ماجرا را از این منظر بنگرید، متوجه می­ شوید که تکنولوژی­هایی مانند کپسول فلوکستین، ریتالین، جراحی زیبایی، هورمون رشد و جراحی تغییر جنسیت تنها راه هایی برای به نظر رسیدن و احساس بهتر نیستند، بلکه آنها ابزار خودشکوفایی هستند.دلیل این احساسات جورواجوری که بسیاری از ما در مورد تکنولوژی های توان افزا داریم همین است. این تکنولوژی‌ها، زمانی که در مقابل آینۀ اجتماعی می ایستیم، در ما حس کرامت ایجاد می کنند یا این حس را تقویت می کنند. این آینه برای هویت ما بسیار مهم است. بسیاری از ما می‌توانیم با شرمی که یک فرد احساس می‌کند وقتی جامعه تصویری موهن یا تحقیرآمیز به او منعکس می‌کند، عمیقاً همذات پنداری کنیم.اما وجه دیگر شرم، پوچی و بیهودگی است. چراکه ممکن است شما به آن آینۀ اجتماعی وسواس پیدا کنید، ساعت ها وقت خود را در مقابل آن بگذرانید، خود را بزک کنید و جلوی آن ژست بگیرید، عضله دوسر بازوی خود را خم کنید و موهای خود را تحسین کنید. ممکن است آنقدر وقت خود را جلوی آینه بگذرانید که جدا از تصویری که می بینید، هر حسی نسبت به شخصیت خود را از دست بدهید.-----------------------------------------------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای است از:[1]. Is ugliness a disease?, Carl Elliott, 2003 (https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2003/aug/26/healthandwellbeing.health1)[2]. Venus Envy: A History of Cosmetic Surgery, Elizabeth Haiken[3]. رجوع کنید به مقالۀ «بالاخره روزی دماغ طبیعی هم «زیبا» خواهد شد»، سکاچی کول، ترجمۀ محمد معماریان، ترجمان علوم انسانی؛ همچنین ر.ک. مقالۀ «زشت‌ها نابود می‌شوند»، جانی تاکار، مترجم: حمیدرضا محمدی، ترجمان علوم انسانی-- م. محسن خادمی محسن خادمی Thu, 27 Oct 2022 13:31:38 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%B7%D8%A8%DB%8C-%D8%B3%D8%A7%D8%B2%DB%8C-%D8%B1%DB%8C%D8%B3%DA%A9-%D9%81%D8%A7%DA%A9%D8%AA%D9%88%D8%B1%D9%87%D8%A7-l6wiq2xmo6tt Medicalization of risk factors, Peter C. Gøtzscheنویسنده: پیتر گوتچهمترجم: محسن خادمیمردی میانسال و مبتلا به ذات الریه ممکن است تعجب کند که چرا پزشک معالج انگشت خود را وارد رکتوم او می کند. این نوعی آزمایش غربالگری است که هیچ ارتباطی با بیماری فرد بیمار ندارد. پزشک ممکن است سرطان پروستات موضعی را در او بیابد، و بیمار ممکن است متعاقباً تحت عمل جراحی شدید پروستاتکتومی (prostatectomy: پروستات برداری) قرار گیرد، اگرچه هیچ شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی نشان نمی‌دهد که این عمل مؤثر است. این بیمار مبتلا به ذات الریه نمی تواند مطمئن باشد که عمل پروستاتکتومی شانس زندگی طولانی تری را برای او افزایش می دهد، اما احتمالاً عمر او طولانی تر خواهد بود، زیرا این عمل باعث ناتوانی جنسی بیشتر مردان می شود. [1] این پیامد فاجعه بار بسیار کم مورد توجه قرار گرفته است، اما وقتی به درستی اطلاع رسانی شود، بسیاری از مردان تصمیم می گیرند که آزمایش غربالگری انجام ندهند. [2]ریسک فاکتورِ (risk factor) این مرد برای سرطان پروستات سن او بود. سن بالا منجر به سایر مداخلات غیرمنتظره [پزشکی] می شود. در برخی از کشورها طی نامه ای که در آن تاریخ و ساعت ویزیت قبلاً مشخص شده است، از زنان برای ماموگرافی (mammography) دعوت می شود. این کار به این زنان فشار می آورد که اگر نمی خواهند در این غربالگری شرکت کنند، باید به صورت جدی این دعوت را رد کنند. حتی برخی مواقع از زنان خواسته می شود که دلایلی را برای عدم حضور خود در این وقت قبلی تعیین شده بیان کنند- انگار این وظیفۀ مدنی آنهاست. در بروشور‌ها، زنان پیام‌های ساده‌ای دریافت می‌کنند مبنی بر اینکه با این روش، سرطان آنها زود تشخیص داده می‌شود و سرطان‌های اولیه را می‌توان اغلب با جراحی محافظتی پستان (breast conserving surgery)* درمان کرد. اما داده ها حکایت دیگری می گویند: هیچ مدرک موثقی نشان نمی دهد که غربالگری پستان زندگی انسان ها را نجات می دهد؛ [*] غربالگری سینه منجر به جراحی بیشتر، از جمله ماستکتومی (Mastectomy: پستان‏برداری) بیشتر می شود. به علاوه، تخمین ها نشان می دهد که بیش از یک دهم زنان سالمی که در برنامۀ غربالگری پستان شرکت می کنند، برای چندین ماه تشویش روانی قابل توجهی را تجربه می کنند. [3و4]دانشمندان ارشد استدلال می کنند که این بحث نباید در انظار عمومی برگزار شود. [5] این پدرسالاری منحط [پزشکان]، ما را به تعجب وا می دارد که چرا متخصصان بهداشت اینقدر مشتاق هستند که در زندگی افراد سالم و در مورد دیدگاه خود آن افراد در مورد ریسک [فاکتور]ها مداخله کنند. در دانمارک، شایع ترین علت مرگ و میر ناشی از سرطان در میان زنان، دیگر سرطان سینه نیست، بلکه اکنون سرطان ریه است که عمدتاً به دست خود فرد [مانند مصرف بی رویۀ دخانیات] ایجاد شده است.به نظر می‌رسد که هدف افراد برقراری تعادل بین مزایای ریسک کردن در برابر خطرات احتمالی آن است. [6] این امر احتمالاً می‌تواند توضیح دهد که چرا قوانین مربوط به بستن کمربند ایمنی باعث کاهش مرگ و میر ناشی از تصادفات جاده‌ای نشده است. چنین مرگ‌هایی در حال حاضر برای افرادی که در بیرون از خودرو هستند اتفاق می‌افتد تا در داخل خودرو- احتمالاً به این دلیل که رانندگانی که کمربند ایمنی می‌بندند احساس امنیت بیشتری می‌کنند و سریع‌تر یا بی‌احتیاط‌تر رانندگی می‌کنند. [6]نکتۀ مهم دیگر، قابلیت اطمینان مطالعات ریسک (studies of risk) است. گزارش ها اغلب حاکی از افزایش ریسک در مطالعات مورد-شاهدی (case-­control studies) است که به طور قابل اعتمادی افزایش متوسط در ریسک ها را شناسایی نمی کند. یک متاآنالیزِ مطالعات مورد-شاهدیِ که به کرات نقل شده و به دقت انجام شده است، مدعی افزایش 30 درصدی در ریسک ابتلا به سرطان سینه پس از سقط القایی (induced abortion) است، [7] اما این موضوع بعداً توسط یک مطالعۀ همگروهیِ (cohort study) بزرگ رد شد. [8] اکثر اپیدمیولوژیست هایی که مجلۀ ساینس (Science) با آنها مصاحبه کرده است، گفتند که آنها حتی یک مطالعه واحد را که یک علت بالقوه جدید سرطان را گزارش کند جدی نخواهند گرفت، مگر اینکه آن علت بالقوه، ریسک را حداقل تا سه برابر افزایش دهد؛ عده ای حتی خاطرنشان کردند که حد پایین بازۀ اطمینان باید از 3 هم بیشتر باشد. [9] با این وجود، افراد عادی تحت تأثیر افزایش ریسکِ 50 تا 100 درصدی قرار می گیرند و این امر منجر به اضطراب عمومی و تغییرات منفی بسیاری در سبک زندگی آنها می شود. به عنوان مثال، برخی از افراد وقتی به آنها گفته می شود که تراکم مواد معدنی استخوان آنها کم است، از رژیم های غذایی نامطلوب پیروی می کنند یا ورزش را ترک می کنند، حتی اگر این رژیم ها بر تراکم مواد معدنی استخوان تأثیری نداشته باشد و عدم تحرک خطر شکستگی ها را افزایش دهد.مداخلۀ انبوه بر اساس دلایل ضعیف می تواند منجر به آسیب انبوه شود. نتیجۀ اصلی آزمایشات غربالگری سرطان- مرگ و میر خاص ناشی از بیماری- غیرقابل اعتماد و مغرضانه به نفع غربالگری است. [3 و 4 و10] بنابراین محتاطانه به نظر می رسد که اثر یک برنامۀ غربالگری بر مرگ و میر کلی در کارآزمایی های تصادفیِ خوب نشان داده شود و قبل از اجرای این برنامه، عموم مردم را به طور کامل در مورد اثرات نامطلوب آن آگاه سازند. بزرگترین خطر برای جمعیت، در حال حاضر پذیرش غیرقابل انتقادی آزمایش های غربالگری سرطان است- به عنوان مثال، برای سرطان دهانه رحم، سینه، پروستات، رودۀ بزرگ و ریه، [1، 3، 10، 11] علیرغم فقدان شواهدی از تأثیر بر مرگ و میر کلی. پیش­ سازهای (precursor) سرطان را می توان در اکثر افراد سالم بالای میانسال مشاهده کرد، به علاوه قابلیت آسیب رسانیِ غربالگری و نهایتاً تشخیص «شبه بیماری» ترسناک است. اینکه آیا ریسک فاکتورها باید به بیماری تبدیل شوند یا خیر، برای سایر آزمایش‌های غربالگری- برای مثال، تشخیص فشار خون خفیف یا هیپرکلسترولمی خفیف- نیاز به تأملات دقیق دارد.شاید زمان آن فرا رسیده است که در مورد چیستی زندگی تجدید نظر کنیم و به خود یادآوری کنیم که اکثر مردم برای حفظ شادی و استقلال خود حاضرند در زندگی عادی خود خطرات قابل توجهی را متحمل شوند. کارن بلیکسن در کتاب «برون از آفریقا»[1]نوشته است که اروپایی‌ها می‌خواهند در برابر سرنوشت بیمه شوند، در حالی که آفریقایی‌ها سرنوشت را همانطور که اتفاق می افتد می‌پذیرند. او همچنین نوشت: "Frei lebt wer sterben kann" [آنهایی که می توانند بمیرند آزادانه زندگی می کنند].--------------------------------------------------------------------------References1 Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson RA, Eley JW, et al.Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000;283:354­60.2 Wolf AM, Nasser JF,Wolf AM, Schorling JB. The impact of informed con­ sent on patient interest in prostate­specific antigen screening. Arch Intern Med 1996;156:1333­6.3 Olsen O, Gøtzsche PC. Systematic review of screening for breast cancer with mammography (http://image.thelancet.com/lancet/extra/fullreport.pdf).4 Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001;358:2167­8.5 Horton R. Screening mammography—setting the record straight. Lancet 2002;359:441­2.6 Richens J, Imrie J, Copas A. Condoms and seat belts: the parallels and the lessons. Lancet 2000;355:400­3. 7 Brind J, Chinchilli VM, Severs WB, Summy Long J. Induced abortion as an independent risk factor for breast cancer: a comprehensive review and meta­analysis. J Epidemiol Community Health 1996;50:481­96.8 Melbye M, Wohlfahrt J, Olsen JH, Frisch M, Westergaard T, Helweg Larsen K, et al. Induced abortion and the risk of breast cancer. N Engl J Med 1997;336:81­5.9 Taubes G. Epidemiology faces its limits. Science 1995;269:164­9. 10 Black WC, Haggstrom DA,Welch HG. All­cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst 2002;94:167­73.11 Raffle AE, Alden B, Mackenzie EF. Detection rates for abnormal cervical smears: what are we screening for? Lancet 1995;345:1469­73.[1]. Out of Africa, Karen Blixenاین کتاب به فارسی ترجمه شده است: برون از آفریقا، کارن بلیکسن، مترجم پری آزرم وند (مختاری)، انتشارات هرمس* جراحی محافظتی پستان (breast conserving surgery) نوعی از جراحی پستان است که در آن بافت اصلی پستان حفظ می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شود و فقط مناطقی که سرطانی شدند، جراحی می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌شوند. پزشکان به این نوع جراحی، جراحی موضعی گسترده (wide local excision) یا لامپکتومی (lumpectomy) نیز می‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌گویند. جراح منطقه‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌‌ی سرطانی و قسمتی از بافت سالم پستانی اطراف تومور را جراحی می‌کند. متخصصان تا جایی که امکان دارد بافت سالم اطراف تومور را حفظ می‌کنند.[*] ر.ک. مقالۀ «آيا تشخيص زودرس سرطان امکان پذير و يک ضرورت است؟» نویسنده: دکتر مجيد اکرمي، نشريه جراحي ايران، دوره 27 ، شماره 3 و 4، سال 13 محسن خادمی محسن خادمی Thu, 22 Sep 2022 13:25:10 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%A8%DB%8C%D9%85%D8%A7%D8%B1%DB%8C-%D9%81%D8%B1%D9%88%D8%B4%DB%8C-%D9%88-%D8%A8%D8%A7%D8%B2%D8%A7%D8%B1%DB%8C%D8%A7%D8%A8%DB%8C%D9%90-%D8%AF%D8%A7%D8%B1%D9%88-hhdeifac9iv9 بیماری فروشی و بازاریابیِ دارو: آیا صنعت داروسازی علاوه بر دارو، بیماری ها را نیز تولید می ­کند؟[1] نویسنده: هاورد وولینسکیترجمه: محسن خادمیشاید اکثر مردم در مورد «سندرم متابولیک» (Metabolic syndrome)[2]چیزی نشنیده باشند، اما احتمال تغییر این نام وجود دارد. این عارضه (condition) که زمانی به طور مبهمی «سندرم x» شناخته می­ شد، و زمینه­ سازِ بیماری قلبی و دیابت نوع 2 بود، در شرف تبدیل شدن به یک نام تجاری معروف توسط صنعت داروسازی ایالات متحده و شرکای آن در امر طبابت است. نشریۀ تجاریِ Pharmaceutical Executiveدر شمارۀ ژانویۀ 2004 خود نوشت: «بیماری جدیدی در حال تولد است.» (Breitstein, 2004) امروزه انجمنی برای رسیدگی به این عارضه سازماندهی شده، مجله ای راه اندازی شده، و کمپینی آموزشی به راه افتاده است. بیماران امروزه برای سندرم متابولیک مورد آزمایش قرار می گیرند.این وضعیت یادآورِ همان ذهنیت نسبت به کلسترول است. بیست سال پیش، پزشکان نسبت به تأثیرات احتمالی کلسترول بر بیماری های قلبی نگران نبودند. اما امروزه، به لطف تلاش‌های شرکت‌های داروسازی، سطح کلسترول بالا به عنوان یک عارضۀ (health problem) مهم شناخته می‌شود. در واقع، شرکتِ IMS Health- شرکت اطلاعات خدمات درمانی جهانی-[3]گزارش می­ دهد که دو داروی پرفروش در سال 2004 داروهای زیرمجموعۀ استاتین­ ها (statins)[4]بودند: یکی قرص لیپیتور (آتورواستاتین کلسیم) از شرکت داورسازی فایزر Pfizer (شرکت آمریکایی مستقر در نیویورک)- به ارزش 10.6میلیارد دلار (امریکا) با رشد 13.9٪ نسبت به سال قبل – و دیگری قرص زوکور (Zocor) (سیمواستاتین: simvastatin) از شرکت داروسازی مِرک (Merck) (Whitehouse Station, NJ, USA). نشریۀ تجاری داروییِ Pharmaceutical Executiveبه صراحت بیان کرد که: ظهور کاهش کلسترول رویداد بزرگی برای شرکت های داروسازی بود که آن را به چشم بازار تجاری می ­دیدند. سندرم متابولیک دائماً در حال بزرگتر شدن است. (Breitstein, 2004)با این حال، منتقدان خاطرنشان می‌کنند که هر بیماری جدیدی که شرکت ­های دارویی برای آن دارو ارائه می‌کنند، لزوماً عارضه ­ای برای سلامت عمومی نیست، بلکه بزنگاهی است برای افزایش درآمد شرکت‌های دارویی. شرکت های داروسازی برای پیشگیری، کنترل و مداوای بیماری ها، و درمان علائم امراض، در مورد داروها تحقیق می کنند و آنها را تولید و قابل بهره برداری می­ سازند. سپس شرکت ها این داروها را به بازار عرضه می کنند تا سرمایه گذاری های خود را احیا کنند و به سهامداران خود اجرت دهند. گرچه ظاهراً این امر در خدمت منافع جامعه است، اما برخی از منتقدان آن را چرخۀ معیوبی توصیف می کنند که در آن، شرکت های دارویی بیماری های جدیدی را برای همسو کردن با داروهای موجودِ خود ابداع می کنند. صنعت داروسازی دائماً در معرض انتقاد مخالفانی است که مدعی هستند که شرکت ها برای حصول سود، با پزشکان و گروه های حامی بیماران، یعنی با «بیماری فروشان»، همدست شده ­اند تا مردم را متقاعد کنند که کسالتِ (ailment) معمولاً خفیف آنها نیاز فوری به درمان دارویی دارد.خانم لین پایِر (Lynn Payer)، روزنامه‌نگار فقید پزشکی، در اوایل دهۀ 1990 در کتاب خود تحت عنوان «بیماری فروشی: چگونه پزشکان، شرکت‌های دارویی و بیمه‌گران احساس مریضی در شما ایجاد می کنند»[5]به این موضوع پرداخت. او می‌نویسد: «بیماری‌فروشی- تلاش برای متقاعد کردن افرادِ واقعاً خوب مبنی بر اینکه بیمار هستند، یا افرادِ تا حدی ناخوش مبنی بر اینکه بسیار مریض هستند- تجارت بزرگی است... بیماری‌فروشی فریب آمیزترین شکلی است که تبلیغات پزشکی، به ­اصطلاح آموزش و اطلاعات پزشکی و تشخیص پزشکی، می ­تواند به خود بگیرد.» آرتور کاپلان، استاد اخلاق زیستی در دانشگاه پنسیلوانیا، فیلادلفیا، ایالات متحده، نیز به همین صورت، در دسامبر گذشته در برنامۀ تلویزیونیِ محبوب آمریکایی به نام 60 دقیقه گفت: «اگر می‌خواهید نگرانی عموم را برانگیزید، و اگر دلارهای تبلیغاتی برای انجام آن را دارید، می توانید تقریباً هر چیزی را به بیماری تبدیل کنید.» گزارشِ برنامۀ 60 دقیقه، بر ظهور اخیر بازاری برای «اختلال کم توجهی بزرگسالان» (ADD) متمرکز بود؛ چنانچه می ­دانید دیدگاه سنتی در این مورد این بود که ADD تنها کودکان را تحت تأثیر قرار می ­دهد که در نهایت آن را پشت سر می­ گذارند.منتقدانی مانند لین پایر و کاپلان معتقدند که عارضه­ های معمول انسان- دلواپسی، نازک شدن استخوان، دل درد و احساس ملالت- روز به روز از نو در قالب بیماری تعریف می شوند. همچنین افسردگی در اشکال خفیف آن، پوکی استخوان، سندرم رودۀ تحریک پذیر (IBS) و اختلال کم توجهی. به همین ترتیب، ریسک فاکتورهایی چون کلسترول بالا و فشار خون بالا، به خودی خود به عنوان بیماری (کلسترول خون بالا و فشار خون بالا) شناخته می شوند که با پایین آمدن آستانۀ آنها افراد بیشتری بیمار دانسته می­ شوند. در دیگر موارد، داروهایی که برای ناخوشی‌های مخرّبی چون افسردگیِ بالینی (clinical depression) تأیید شده‌اند، برای وضعیت های خفیف‌تری چون کمرویی- که امروزه «جمع هراسی» (social phobia) نامیده می‌شود- نیز تجویز می‌شوند.Disease mongeringیکی از این داروها، داروی استراترا (Strattera) (اتوموکستین هیدروکلراید) است که توسط شرکت داروسازی ایلای لی‌لی اَند کامپنی (Eli Lilly & Co. Indianapolis, IN, USA) تولید شد و سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) نیز آن را در نوامبر 2002 برای درمان ADDدر کودکان، نوجوانان، و برای نخستین بار، در بزرگسالان تأیید کرد. یکی از تبلیغات شرکت داروییِ لی.­لی، مجموعه‌ای از عکس‌های یک مدل شیک پوش را نشان می‌دهد و در سَرتیتر آن به نحو پرسشی می‌نویسد: «حواس پرت؟ شلخته؟ درمانده و مستأصل؟ زندگی مدرن یا اختلال کم توجهی بزرگسالان؟» در این آگهی اشاره شده است که چه بسا ADD بزرگسالان تشخیص داده نشود، چراکه «علائم آن اغلب با یک زندگیِ پر استرس اشتباه گرفته می­ شود.» این آگهی تجاری پیشنهاد می‌کند که خوانندگان به پزشک خود مراجعه کرده تا آنها را معاینه کند، زیرا داروی استراترا، اولین داروی تأییدشده برای اختلال کم توجهی بزرگسالان، می‌تواند به شما کمک کند که روی کار خود «متمرکز شوید، و بدین ترتیب کارهای خود را در محل کار و خانۀ خود انجام دهید.»کاپلان می­ گوید «من بی ­تردید شاهد اختلال کم­ توجهی بزرگسالان بوده ­ام که از مهدکودک/ کلاس اول تا خود بزرگسالی در حال تداوم و گسترش است. اما [تا این حدش] به آن مشکوکم، چراکه گمان می کنم شرکت لی.­لی و داروی استراترا موجب تشدید این تداوم شده اند. من از شیوه ای که وب‌سایت آنها [القا می‌کند که] افرادِ دارای مشکل­ که در صفِ انتظار یا در انتظارِ برقراری تماس می ­مانند، از پزشک خود ذله و مأیوس می­ شوند، خوشم نمی‌آید.» شرکت داروسازی لی­ لی، به درخواست من برای توضیح در این زمینه پاسخی نداد.«اختلال کم توجهی بزرگسالان» یکی از سوژه ­های محبوب منتقدان بوده است. اما پیتر جِنسِن (Peter Jensen)، روان‌پزشک و محقق سلامت روان در دانشگاه کلمبیا (New York City, NY, USA)، می‌گوید تحقیقات اپیدمیولوژیک در موردِ ADD بزرگسالان مبنی بر اینکه می‌تواند وضعیتی واقعی باشد که موجب آسیب و ناتوانی افراد می‌شود، ناچیز است. جِنسِن که عضو هیئت مدیرۀ کودکان و بزرگسالانِ مبتلا به اختلال کم توجهی/ بیش فعالی (CHADD; Landover, MD, USA)- یک گروه غیرانتفاعی حمایت از بیماران- می ­باشد، می­ گوید «شرکت‌های داروسازی، بنگاه هایی هستند که مسلماً برای کسب درآمد و فروش محصولات خود به وجود می‌آیند، اما گفتن این که آنها بیماری ها را ابداع می کنند، قدری مبالغه آمیز به نظر می رسد. [شرکت‌ها] مطمئناً اطلاعاتی را منتشر می‌کنند و موجب بالا بردن آگاهی افراد می‌شوند، اما شما نمی‌توانید آن‌ها را به این شکل [و بدون اقامۀ شواهد] به سازمان غذا و دارو (FDA) قالب کنید. ناخوشی در بستر اجتماعی تعریف می­ شود. نظام ارزش­ها (value systems) در ذات پزشکی نهفته است. برخی افرادِ مبتلا به «اختلال کم توجهیِ بزرگسالان» که ذهن­شان به راحتی منحرف می­ شود، از اینکه به آنها برچسب زده شود [آزرده می­ شوند و] می­ گویند ما فقط پُرانرژی و خلاق هستیم؛ اما عده ای دیگر سپاسگزارند که [بیماری آنها] تشخیص داده شده، تحت درمان قرار گرفته، و مدت زمان توجه و تمرکز آنها تقریباً به حالت نرمال بازگردانده شده است.»جای تعجب نیست که صنعت داروسازی نقد «بیماری فروشی» را نمی­ پذیرد. آلن گُلدهامر (Alan Goldhammer)- دستیارِ نایب رئیسِ امور نظارتیِ تحقیقات دارویی و تولیدکنندگان آمریکا (PhRMA)- گروه تجاری­-صنعتیِ مستقر در واشنگتن دی­.سی ایالات متحده آمریکا- می­ گوید: «کارِ [صنعت] ما جستجوی درمان است، نه خلق بیماری. توسعۀ ابزارهای تشخیصی جدید و راه‌های ارزیابیِ پاسخ بیمار بر عهدۀ جامعه پزشکی است.» او معتقد است که نهادهای نظارتی دارو، مانند FDA، درمان‌های دارویی را بر اساس کارآزمایی‌های بالینی تأیید می‌کنند. نمی‌توان [بی ­دلیل] کارآزمایی بالینی انجام داد، زیرا اگر مورد مدنظر شما بیماری نباشد، و اگر قرار نیست به مزایای بالقوه‌ای دست یابید، درمان افراد با دارو کاری غیراخلاقی است. در طول فرآیند توسعه، کنترل و ترازمندی­ های مختلفی [بر روی داروها] صورت می ­گیرد که کاملاً خارج از [اختیار] شرکت­ های داروسازی است.»اما منتقدان معتقدند که این تنها صنعت داروسازی نیست که در خلق بیماری‌های جدید نقش دارد، بلکه آنها مطمئناً به این روند دامن هم می‌زنند. به همین دلیل، روزنامه‌نگار استرالیایی رآی مونیهان (Ray Moynihan)، ویراستار مهمان در مجلۀ British Medical Journalو یکی از نویسندگان کتابِ در دست انتشارِ «بیماری فروشی: چگونه شرکت‌های دارویی همۀ ما را به بیمار تبدیل می‌کنند»[6]این فرآیند را به منزلۀ «تولید دارو با حمایت مالیِ شرکت‌ها» توصیف می‌کند، چراکه این فرآیند پزشکان و گروه بیماران را نیز در بر می ­گیرد. او می­ گوید «اتحادیه های غیررسمی پزشکان، شرکت‌های دارویی و گروه‌های رو به رشدِ بیمارانی وجود دارد که به گسترش مرزهای ناخوشی کمک می‌کنند تا بازار درمان­ فروشان را گسترش دهند. غالباً حرفۀ پزشکی محرکِ این فرآیند است، اما سوخت این فرآیند را شرکت های دارویی فراهم می کنند. در هر صورت، شرکت های دارویی نقش مهمی در این فرآیند دارند. مونیهان می­ گوید: «هزینۀ جلساتی که در آن، این اختلالات تعریف می شوند و به تفصیل توضیح داده می‌شوند، همه توسط شرکت‌های دارویی تأمین می‌شود. فعالیت شرکت داروسازی این فرآیند را تسهیل می کند، اما اغلب مدیر عاملان در مسند قدرت نیستند، بلکه این به اصطلاح رهبرانِ فکری هستند که در بالاترین سطح حرفه و تخصص خود قرار دارند.»به علاوه، همیشه بدیهی نیست که مرز میان «علائم خفیف» و «اختلالی» که نیاز به مراقبت پزشکی دارد، را در کجا باید مشخص کرد. جو دومیت (Joe Dumit)، دانشیار برنامۀ مطالعات انسان شناسی و علم-تکنولوژی در مؤسسه تکنولوژی ماساچوست (Cambridge, MA, USA) می­ گوید: «من نمی توانم چنین مرز روشنی میان بیماری های ساختگی و واقعی ترسیم کنم.» او موضوع خلق بیماری (disease creation) را به عنوان بخشی از کار خود مطالعه کرده است که چگونه بیماران مبتلا به عارضه­ های اجتماعی­-پزشکیِ مناقشه ­آمیز- مانند سندرم خستگی مزمن، سندرم جنگ خلیج فارس[7]و حساسیت شیمیایی چندگانه- چنان خود را ساماندهی کردند که بتوانند از مؤسسۀ ملی سلامت ایالات متحده بودجۀ تحقیقاتی دریافت کنند. دومیت دریافت که وقتی گروه­ بیمارانی چون «بیمارانِ مبتلا به ADD» و «اختلال استرسی پس از آسیب روانی» (PTSD) توسط شرکت های داروسازی حمایت شدند، ماهیت بحث به کل تغییر کرد. او می­ گوید «وقتی قرص زولوفت [Zoloft؛ سرترالین هیدروکلراید] [در سال 1999برای PTSD] تأیید شد، تقریباً هر مقاله ای که در مورد PTSDمنتشر شد، دیگر کم و بیش وجود این بیماری به پرسش ­کشیده نشد، بلکه در عوض در مورد درمان آن، و اینکه آیا [PTSD] کمتر از حد تشخیص داده شده (underdiagnosed)، یا در مورد آن، تجویز بیش از حد دارو صورت گرفته (overmedicated)، سخن به میان آمد. دومیت می ­گوید شرکت‌های دارویی علاوه بر برقراری اتحاد با گروه‌های بیماران، تلاش می‌کنند تا «شیوع قابل تشخیصِ عارضه ­ها را به عنوان بخشی از توجیه اقتصادی برای رشد بازارِ تجویز داروها به حداکثر برسانند. هنگامی که در مورد آستانه ­ای چون سطح کلسترول یا میزان تحریک در رودۀ خود تصمیم می­ گیرید، و زمانی که اذعان می­ کنید دارویی وجود دارد که می­ تواند این عارضه را در یک جمعیت کاهش دهد، شرکت­های دارویی انگیزه ­ای قوی برای بازاریابی آن دارو برای کل جمعیت به دست می ­آورند.»یکی از این نمونه ها «اختلال اضطراب اجتماعی» است که بیشتر به عنوان «کمرویی» شناخته می شود. شرکت داروسازی گلاکسو اسمیت کلاین (GlaxoSmithKline, Uxbridge, UK) برای داروی ضدافسردگى پاکسیل (Paxil) (پاروکستین هیدروکلراید) موارد استعمال متعددی داشت؛ از جمله درمان اختلال اضطراب اجتماعی، شکل شدیدی از کمرویی که با ترس از صحبت در جمع، غذا خوردن در مقابل دیگران یا استفاده از حمام عمومی مشخص می‌شود. سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) این مورد استعمالِ جدید را در اکتبر 2003 تأیید کرد. سیدنی ولف (Sidney Wolfe)، مدیر اجرایی گروه تحقیقاتی سلامت شهروندان عمومی ایالات متحده آمریکا[8]گفت: با این حال، «کمرویی بیماری جدیدی است که شرکت گلاکسو ابداع کرده است. از لحاظ آسیب شناسی، من اطمینان دارم که عده ای آنقدر خجالتی هستند که می توان آن را یک بیماری محسوب کرد. کمرویی می تواند نقطه ضعفی واقعی برای این افراد باشد. بسیاری از این افراد افسرده هستند. عده ای از این افراد کمرو هستند چراکه در جوانی مورد آزار جسمی یا جنسی قرار گرفته اند. اما خجالتی بودن عموماً نشانۀ چیز دیگری است و حرفی از علت یابیِ آن نزدن و محضِ پرتاب کردن دارو به کسی، آسیب رساندن به اوست.» شرکت گلاکسو اسمیت کلاین نیز به درخواست مصاحبه پاسخی نداد. اما فقط این شرکت های دارویی مقصر نیستند، بلکه پزشکانی که اختلالی را تشخیص داده و دارویی را تجویز می کنند، و حتی خود بیمارانی که احساس می کنند بیماری جدی دارند که نیاز به درمان دارد نیز همگی مقصرند. مونیهان توضیح می دهد که: «آنچه شما در اختلال اضطراب اجتماعی شاهد آن هستید، پزشکان ارشدی است که اغلب با [چندین] شرکت دارویی مختلف در ارتباط هستند- شرکت هایی که این اختلال را تقریباً به عنوان یک بیماری روانی وحشتناک تبلیغ می کنند. به همین دلیل وقتی این شرکت­ ها در مورد ارتباطات [پنهان خود] حاضر به پاسخگویی نیستند، مونیهان طوقِ تقصیر را به گردن حرفۀ پزشکی می اندازد و می­ گوید «گمان نمی‌کنم وقتی شما [پزشکان] از شرکت‌های دارویی پول می‌گیرید، بتوان به شما اعتماد کرد. و اغلب زمانی که این [متخصصان] با عامۀ مردم در ارتباط هستند، آنها از این زد و بندها اطلاعی ندارند. این کار، بازاریابیِ ترس (marketing of fear) است که اصلاً روش مطلوبی برای ادارۀ جامعه نیست. این رویه، بیماری را در دل زندگی انسان می نشاند.»ایالات متحده کانونِ ابداع دارو و بازاریابیِ دارو است. به علاوه، این تنها کشورِ توسعه ­یافته- به غیر از نیوزلند- است که امکان تبلیغات مستقیم دارو برای مصرف کننده[9]را فراهم می کند. بنا به سخن مونیهان، مصرف کنندگان روزانه به طور متوسط در معرض ده تبلیغ دارویی در برنامه های خبری، سریال های کمدی و برنامه های تلویزیونی قرار می­ گیرند که تأثیر زیادی بر دیدگاه آنها نسبت به بیماری می­ گذارد. او می گوید: «تبلیغات دارو پیوسته درک ما را نسبت به بیماری­ ها، عارضه ­ها و تجربیات انسانی تغییر می دهند.» مونیهان با اشاره به فرآیندی که در آن متداول شدن بیماری به بالاترین سطح خود می‌رسد، به فعالیت های شرکت گلاکسو اسمیت‌کلاین برای بازاریابی پاکسیل (Paxil) در اواخر دهۀ 1990اشاره می ­کند، زمانی که جزوه‌هایی توزیع می­ کردند مبنی بر اینکه از هر هشت آمریکایی یک نفر مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی است. مونیهان می ­گوید «از هر هشت آمریکایی یک نفر! پر واضح است که این حرف یک چیز ساختگیِ پوچ است که هدف اش تلاش برای ایجاد احساس بیماری در مردم عادی است.»گرچه ممکن است سایر کشورهای توسعه یافته تبلیغات مستقیم برای مصرف کننده نداشته باشند، اما از تأثیر فعالیت های بازاریابی مصون نیستند. مونیهان می گوید «این یک پدیدۀ جهانی است. در سایر کشورها، شما نمی‌توانید داروها را مستقیماً برای عموم تبلیغ کنید، اما می‌توانید برای بیماری ها کمپین های [تبلیغاتی] آگاهی بخش به راه اندازید و آنها را حمایت مالی کنید. و این چیزی است که مردم در اروپا و استرالیا می‌بینند.» در واقع، در پاییز سال 2003، بزرگترین هفته نامۀ خبری آلمان، اشپیگل، بر اساس کتابِ «مخترعان بیماری»[10]نوشتۀ روزنامه‌نگاری آلمانی به نام یورگ بِلِخ- که در آن به تحلیل نحوۀ ابداع بیماری‌های جدید به دستِ صنعت داروسازی جهت افزایش فروش داروهای خود می‌پردازد- سرمقاله ای را به این موضوع اختصاص داد.جری آوُرن (Jerry Avorn)، استاد پزشکی در دانشگاه هاروارد و رئیس بخش فارماکوپیدمیولوژی (همه‌گیرشناسی دارویی: pharmacoepidemiology) و اقتصاد و مدیریت دارو (Pharmacoeconomics) در بیمارستان زنان و بریگهام (Boston, MA, USA)، از منتقدان باسابقۀ شیوه‌های بازاریابی صنعت دارو است. با این حال، او همچنین نسبت به منتقدان اجتماعی بدبین است: «دلیل اینکه ما هنوز از زالو استفاده نمی‌کنیم این است که تصمیم‌هایمان در مورد داروها را بر اساس کارآزمایی‌های بالینیِ ماهرانه انجام می‌دهیم که چه چیزی مؤثر است و چه چیزی مؤثر نیست. بدون در نظر گرفتن علم، هیچ مطلبِ برآمده از حوزۀ فلسفه یا انسان شناسی اهمیت زیادی نخواهد داشت. به گفتۀ آوُرن، دو طیف افراط در این بحث وجود دارد: از یک سو کسانی که «فلسفۀ قرص-برای-هر-بیماری» را بیش از حد ترویج می کنند، و از سوی دیگر نیهیلیست­ هایی که بیماری ها را ابداع­ شده می­ دانند. او می­ گوید: «حقیقت حد وسطِ این افراط و تفریط است.»سیاستمداران در مواجهه با هزینه‌های روزافزون جهت خدمات مراقبت‌های بهداشتی برای پوشش نسخه‌های دارویی، شروع به بررسی موضوع بیماری فروشی کرده‌اند. در سال‌های 2004 و 2004، مجلس عوام بریتانیا جلسات متعددی را در مورد رویه‌های صنعت داروسازی، از جمله بیماری‌فروشی، برگزار کرد. در مارس 2005، کمیتۀ بهداشت مجلس عوام، گزارشی تحت عنوان تأثیر صنعت داروسازی منتشر کرد که در آن نگرانی‌های خود را در مورد تأثیرات «طبی سازی جامعۀ ما- قرص برای هر مشکلی» ابراز کرد. این کمیته نه تنها این روند را به گردن صنعت دارو انداخت، بلکه گفت این صنعت در نقشِ «بیماری فروش»، با هدف طبقه‌بندی تعدادِ هرچه بیشتر افراد در شمارِ افراد «نابهنجار» (abnormal)، و به موجب آن، نیاز به درمان (دارویی)، این روند را تشدید کرده است. این فرآیند منجر به اتکای بیش از حدِ نامطلوب به داروها و استفادۀ بیش از حد از آنها شده است، و جهت­ گیریِ اولویت‌ها و منابع [مالی] را نیز از مسائلِ مهم‌ترِ سلامت و بیماری به سمت دیگری منحرف کرده است.» (House of Commons, 2005)مونیهان به منظور افزایش آگاهی مردم نسبت به بیماری فروشی، خواستار «بحث و گفتگوی قوی تر» در مورد کنترل و نظارت [کمپین­ های تبلیغاتی] شد. «کمپین های افزایشِ آگاهی نسبت به بیماری باید به طور جدی کنترل شوند. برای کودکان یا بزرگسالان مطلوب نیست که هر روز جلوی دیوار تبلیغاتِ شرکت های دارویی­ ای بنشینند که به افراد سالم بگوید شما مریض هستید. من قویاً معتقدم که باید در مورد نحوۀ کنترل و نظارت بر این کمپین ها بحث و گفتگو کرد. به گمان من، امکان این بحث در آینده ­ای نزدیک [در ایالات متحده] بسیار بعید است. به نظرم اروپایی‌ها در این موارد قدری متمدن‌ترند. و در واقع اروپایی‌ها اخیراً تسامح با قوانین تبلیغات را کنار گذاشته­ اند.» از آنجا که دولت ها و سیستم های خدمات درمانیِ عمومی روز به روز با هزینه های زیادِ تجویزات دارویی مواجه می ­شوند، بی تردید موضوع «طبی سازی» (medicalization) و «بیماری فروشی» در بحث های آینده اهمیت بیشتری خواهند یافت.--------------------------------------------------------------[1]. Disease mongering and drug marketing, Howard Wolinsky[2]. سندرم متابولیک مجموعه ای از حداقل سه مورد از پنج بیماری زیر است: چاقی شکمی، فشار خون بالا، قند خون بالا، تری گلیسیرید بالا و HDL پایین. سندرم متابولیک با خطر ابتلا به بیماری­های قلبی عروقی و دیابت نوع 2 مرتبط است. در ایالات متحده، حدود 25٪ از جمعیت بزرگسال مبتلا به سندرم متابولیک هستند که این نسبت با افزایش سن، به ویژه در میان اقلیت های نژادی و قومی افزایش می یابد.[3]. IMS Health (Intercontinental Medical Statistics Health)[4]. استاتین ها گروهی از داروها هستند که می توانند به کاهش سطح کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) در خون کمک کنند. کلسترول LDL اغلب به عنوان «کلسترول بد» شناخته می شود و استاتین ها تولید آن را در داخل کبد کاهش می دهند.[5] . Disease-Mongers: How Doctors, Drug Companies, and Insurers Are Making You Feel Sick, Lynn Payer[6] . Selling Disease: How Drug Companies are Turning Us All into Patients[7]. «سندرم جنگ خلیج فارس» یا «بیماری جنگ خلیج فارس» یک اختلال مزمن و چند علامتی است که جانبازان نظامی هر دو طرف جنگ خلیج فارس (1990-1991) را تحت تاثیر قرار داد. طیف گسترده‌ای از علائم حاد و مزمن، از جمله خستگی، درد عضلانی، مشکلات شناختی، بی‌خوابی، بثورات و اسهال از جمله علائم آن بود.[8]. Public Citizen’s Health Research Group (Washington, DC, USA)[9] . direct-to-consumer advertising[10] . Die Krankheitserfinder, Jörg Blech(Inventing Disease and Pushing Pills: Pharmaceutical Companies and the Medicalisation of Normal Life, Jörg Blech, 2006.)ReferencesBreitstein J (2004) The making of a new disease. Pharma Exec 1 Jan, www.pharmexec.comHouse of Commons (2005) The Influence of the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004–2005, HC 42-I. London, UK: The Stationery Office Limited محسن خادمی محسن خادمی Sun, 19 Jun 2022 11:05:12 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D9%81%D9%84%D8%B3%D9%81%DB%80-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D9%87%D9%85%D8%A7%D9%86-%DA%A9%D8%A7%D8%B1%DB%8C-%D8%A7%D8%B3%D8%AA-%DA%A9%D9%87-%D9%81%DB%8C%D9%84%D8%B3%D9%88%D9%81%D8%A7%D9%86-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D8%A7%D9%86%D8%AC%D8%A7%D9%85-%D9%85%DB%8C%C2%AD-%D8%AF%D9%87%D9%86%D8%AF-tlozpycquh2k فلسفۀ پزشکی همان کاری است که فیلسوفان پزشکی انجام می­ دهند[1]نویسنده: ویلیام استمپسیترجمه: محسن خادمیچکیدهفلسفۀ پزشکی را نمی توان دقیقاً تعریف کرد، زیرا نه فلسفه و نه پزشکی، هیچکدام را نمی توان دقیقاً تعریف کرد. به علاوه، فیلسوفان پزشکی یک طبقه کاملاً تعریف شده را تشکیل نمی‌دهند، زیرا آنها نه تنها از حوزه‌های فلسفه و پزشکی، بلکه از رشته‌های مختلف دیگری نیز آمده‌اند. از این رو، من به نفع تلقیِ کلانی از فلسفۀ پزشکی استدلال می کنم که تأمل فلسفی دربارۀ هر موضوعی که متعلق به پزشکی محسوب می شود را دربرمی گیرد. بررسی مختصری از فلسفۀ متون پزشکی مؤید این نگرش خواهد بود. از 625 مقالۀ بررسی شده در طول سال های 2006-1997، تقریباً سه چهارم آنها به مسائل اخلاقی می پردازد و از 36 کتاب بررسی شده، تقریباً 60 درصد آنها اصولاً در مورد اخلاق بودند. با این وجود، کتب و مقالاتی نیز با تمرکز بر سایر شاخه های اصلی فلسفه- متافیزیک، معرفت شناسی، زیبایی شناسی و منطق- در این مدت منتشر شده ­اند. علاوه بر این، بسیاری از مقالات، حتی مقالاتی که عمدتاً در مورد اخلاق بودند، به شیوه های مهمی، به بیش از یک شاخه از فلسفه پرداختند. نتیجه گیری من این است که فلسفۀ پزشکی تأملات فلسفی مختلفی در مورد پزشکی را دربر می گیرد، اما در حال حاضر تحت سلطه و سیطرۀ اخلاق است. با توجه به اهداف مقررِ مجلات و مجموعه کتاب هایی که به فلسفه و پزشکی اختصاص داده شده، این امر فضای فراخی برای بسط و گسترش سایر تأملات فلسفی در مورد پزشکی باقی می گذارد.مقدمهدر بحثی دربارۀ روش علمی، پِرْسی بریجمن (Percy W. Bridgman, 1949) [فیزیک‌دان مشهور آمریکایی] بر این عقیده بود که کسانی که بیشتر در مورد روش علمی صحبت می ­کنند، «کسانی هستند که کمترین کار را در مورد آن انجام می­ دهند.» او استدلال کرد که دانشمندان با خود نمی ­اندیشند که آیا کاری که انجام می­ دهند واقعاً علم است یا خیر، بلکه آنها فقط آن کار را انجام می­ دهند. هدف دانشمندان یافتن پاسخ صحیح برای مسائل خاص است. البته بریجمن دریافت که کار اصلی دانشمندان این است که مطمئن شوند پاسخی که ادعای صدق دارد واقعاً درست است. اما در حین جستجوی پاسخ، دانشمندان مختارند که از هر روشی که منجر به پاسخ صحیح می‌شود، استفاده کنند و خود را مقید به آنچه که هر ناظر بیرونی در مورد روش‌های صحیح علم اظهار می ­کند، نکنند. عبارتِ قصارِ به کرات نقل شدۀ بریجمن این است که می­ گفت: «علم همان کاری است که دانشمندان انجام می دهند.»[2]Percy Williams Bridgmanگرچه این ادعای بریجمن که «علم همان کاری است که دانشمندان انجام می‌دهند»، ما را برآن می‌دارد تا فعالیت‌ها و روش‌های مختلفی را علم به شمار آوریم، اما این شاید قدری نامنصفانه باشد و احتمالاً افراد دارای ذهن فلسفی را راضی نخواهد کرد. در واقع، بریجمن در مقالۀ یک صفحه‌ای‌ خود، بدون ذکر کتاب ۱۹۲۷ خود دربارۀ منطقِ فیزیک مدرن، خود درگیر تأمل فلسفی دربارۀ علم بود. شاید علم «همان کاری باشد که دانشمندان انجام می ­دهند»، اما این بر عهدۀ فیلسوفان است که به دانشمندان کمک کنند تا دقیقاً آنچه که انجام می دهند را ببینند. فیلسوفان همچنان به پرسش دربارۀ چیستی علم می پردازند و حتی ممکن است در مورد آنچه که فلسفۀ علم سودای دستیابی به آن را دارد، پرسش هایی در سطح بالاتر (meta-questions) مطرح کنند.حال پرسشی که در اینجا به آن می پردازیم این است که «فلسفۀ پزشکی چیست؟» این پرسش به دو دلیلِ مبنایی همچنان آزاردهنده است. اولاً، تعریف فلسفه ابداً کار آسانی نیست. فیلسوفان به شیوه های مختلفی فلسفه ورزی می کنند. در نتیجه، تعاریف، به ویژه تعاریفی که می خواهند ژرف یا جذاب باشند، همواره مناقشه برانگیزند (Quinton, 1995). بسیاری از رویکردهای فلسفه چنان فنی شده اند که حتی برای فیلسوفان سایر حوزه ها هم چندان قابل درک نیست. در ثانی، مرزهای پزشکی را نمی توان به راحتی مشخص کرد. پزشكى، مواجهۀ فردِ رنجور بيمار با فردی است كه هدفش اعادۀ سلامتى به اوست. با این حال پیچیدگی این مواجهه بسی فراتر از توصیف سادۀ آن است. گاهی اوقات پزشکی را به نحو وسیع و فراخی در نظر می­ گیرند که نه تنها کار پزشکان، بلکه کار پرستاران، فیزیوتراپیست ها، تکنسین های رادیولوژی و ... را نیز دربرمی گیرد. به عبارت دیگر، «پزشکی» گاه صورتِ خلاصه شده ای از «خدمات درمانی» (health care) تلقی می­ شود. گاهی نیز پزشکی تقریباً همان کاری تلقی می­ شود که پزشکان انجام می‌دهند، به همین دلیل است که گاه افراد حقه بازی را متهم می‌کنیم که بدون مجوز دست به طبابت می‌زنند.پزشکی را معمولاً به منزلۀ یک هنر (یا فن: art) و یک علم توصیف می کنند. این تعریف تلاشی برای این توصیف است که پزشکی هم اساساً متضمن فنِ مواجهۀ بیمار و درمانگر است، و هم متضمن علمی است که مبنایی برای عمل شفابخش (healing action) پی­ ریزی می کند. پزشکی «متضمّنِ فنِ شناختِ (cognitive art) سازوکارِ بدنی است که باید به دانش خود عینیت و تفرّد بخشد.» (پلگرینو و توماسما، 1981، ص 99) اما اینکه دقیقاً چگونه این کار انجام می­ شود نامشخص است. هاکِلِنبرویچ (Hucklenbroich, 1998) تمایز متعارف میان علم نظری و عمَلی پزشکی را مورد انتقاد قرار داد و استدلال کرد که روش­ شناسی پزشکی از دو روش­ شناسیِ مجزا تشکیل شده است: یک روش­ شناسی تحقیقی و دیگری روش ­شناسی بالینی. گرچه در مورد نخست کار زیادی صورت گرفته است، اما هیچ مدل مورد توافقِ جامعی برای مواردی مانند حل مسئله و تصمیم گیریِ بالینی وجود ندارد.به علاوه، هیچ توافق عامی در مورد اینکه اهداف مطلوب پزشکی چه چیزهایی هستند وجود ندارد. درمان بیماری، ارتقای سلامت فردی و ارتقای سلامت عمومی ممکن است در تضاد با یکدیگر باشند. حتی شاید از این مهم‌تر، این مسئله باشد که مشکلات اجتماعی، پیوسته در حالِ «پزشکی­ شدن» (medicalized) هستند. پزشکی نباید اهداف خود را به قدری محدود تعریف کند که موضوعات مهم بهداشت و سلامت را کنار بگذارد، و نباید اهداف خود را آنقدر فراخ و کلان تعریف کند که تمام ابزارهای اجتماعی و سیاسی برای افزایش سلامت در طبابت گنجانده شود (Nordin, 1999). با این حال، شرایط اجتماعی و سیاسی تأثیر قابل توجهی بر سلامت دارند، و بنابراین ترسیم مرز میان امر پزشکی و امر اجتماعی­ سیاسی همواره یک چالش خواهد بود.مسلماً کار پزشکی ناظر به علاج و درمانگری است، اما این پرسش که کدام روش­های درمانی در شمارِ پزشکی به حساب می ­آیند مناقشه انگیز است. به علاوه، بسیاری از پژوهش های پزشکی مستقیماً در پیِ درمانگری نیستند، بلکه به دنبال درک کارکردهای بیولوژیکی هستند. اینکه آیا این مورد بخشی از پزشکی است یا یک «علم پزشکیِ» جداگانه، یا حتی صرفاً یک علم بیولوژیکی، یک مسئلۀ حل نشده است. دشوار بتوان گفت که آیا چنین عدم قطعیت هایی باعث شده است که عده ای وجود فلسفۀ پزشکی را انکار کنند و تأمل فلسفی در مورد پزشکی را یا به اخلاق زیستی یا به فلسفۀ علم محول کنند. با این حال، با توجه به تعداد نشریاتی که به صراحت اعلام می کنند که دربارۀ فلسفۀ پزشکی هستند، این حوزۀ مطالعاتی هنوز به جایگاه فلسفه­ ای چون «فلسفۀ علم» یا «فلسفۀ حقوق» نرسیده است.با همۀ این اوصاف، پاسخ من به پرسشِ «فلسفۀ پزشکی چیست» این است: فلسفۀ پزشکی همان کاری است که فیلسوفان پزشکی انجام می‌دهند. این پاسخ نامنصفانه ­ای نیست؛ گرچه تعریف دقیق و مشخصی هم نیست.بلکه تلاشی است که به ما کمک می­ کند تا گسترۀ فلسفۀ پزشکی را [بهتر] ببینیم.اگر فلسفۀ پزشکی کاری است که فیلسوفان پزشکی انجام می دهند، آنچه افراد را فیلسوف پزشکی می کند این است که به فلسفۀ ورزی پزشکی مشغول اند. به نظر می رسد که ما در یک دایره گیر افتاده ­ایم، اما شاید این پاسخ بدتر از این نباشد که بخواهیم با نگریستن به اعمال و رفتار دانشمندان دربارۀ چیستی واقعیِ علم سخن بگوئیم. در واقع، مشکلِ تعیین و تحدید حدود این است که دقیقاً فیلسوفان پزشکی چه کار می کنند که کار آنها یک رشتۀ مطالعاتی را شکل می دهد. به اعتقاد من، فلسفۀ پزشکی باید گسترۀ تأملات فلسفی در مورد موضوعات گستردۀ مرتبط با پزشکی را در خود جای دهد. در سوی دیگر این دایره، به پرسش پیچیدۀ دیگری می­ رسیم: فیلسوفان پزشکی چه کسانی هستند؟ خاستگاه [و قلمروِ] حقیقی فلسفۀ پزشکی، بنا به تعبیری کلان، چیزی بیش از فیلسوفان حرفه ای است. گرچه دیدگاهی که من ارائه می‌کنم، به یک معنا، عمل‌گرایانه (operationalist) است، اما از جنس عمل‌گراییِ بریجمن نیست. این دیدگاه نه به دلایل پوزیتیویستی، زبانی، یا به دلایلِ محدود معرفتی، بلکه همسو با بینش ارسطو در مورد تبعات عملیِ مواجهه با عدم ­دقت، اتخاذ شده است.من با توجه به آنچه فیلسوفان پزشکی انجام می دهند، آثار منتشر شده در 10 سال گذشته، در دو مجلۀ مهم مرتبط با فلسفه و پزشکی را بررسی کرده ام: The Journal of Medicine and Philosophy (مجلد 31-22) و مجلۀ Theoretical Medicine and Bioethics (مجلد 27-18). من همچنین کتاب‌های منتشرشده در مجموعۀ[3]Philosophy and Medicine را در همان دورۀ 10 ساله مورد بررسی قرار داده‌ام. از نظر من این نشریات منابع فلسفۀ پزشکی را به طور کامل مورد واکاوی قرار نمی‌دهند، اما بینشی در اختیار ما قرار می­ دهند در مورد اینکه افرادی که دربارۀ پزشکی تأمل فلسفی می‌کنند واقعاً به چه کاری مشغولند.در همین آغاز این مطالعه، خوب است که توصیۀ ارسطو در رسالۀ «اخلاق نیکوماخوس» (1094b24) را به یاد آوریم: باید انتظار ما این باشد که دقت را فقط تا حدی روشن کنیم که ماهیت موضوع اجازه می دهد.[4]فلسفۀ پزشکی را نمی توان دقیقاً تعریف کرد، زیرا اولاً هم فلسفه و هم پزشکی دارای مرزهای مبهمی هستند. ثانیاً کار فیلسوفان پزشکی را نمی توان تنها در مجلات و کتاب های اختصاص یافته به فلسفه و پزشکی خلاصه کرد. با این وجود، بررسی آثار آنها در دو مجلۀ برجسته و یک مجموعه کتاب به ما این درک را می دهد که فیلسوفان پزشکی چه می کنند، گرچه- همانطور که گفتیم- این امر نمی تواند تعریف دقیقی از فلسفۀ پزشکی به دست دهد. قبل از بررسی نتایج به دست آمده، بحث قبلی خود در مورد اینکه «فلسفۀ پزشکی چیست» و «فیلسوفان پزشکی چه کسانی هستند» را مرور می کنیم.1. فلسفۀ پزشکی چیست؟آرتور کاپلان (1992) منکر وجود فلسفۀ پزشکی است- گرچه خود از این وضعیت ابراز تاسف کرد. موضع او و برخی پاسخ ها به آن ارزش بررسی زیادی ندارد. کاپلان اخلاق پزشکی، اخلاق زیستی، سیاست سلامت (health policy) و زیبایی‌شناسیِ پزشکی را مصادیق «فلسفه و پزشکی» می‌داند، اما او «فلسفۀ پزشکی» را چیز کاملاً متفاوتی می‌داند. او تعریفی قراردادی از آن ارائه می دهد: «مطالعۀ ابعاد معرفت شناختی، متافیزیکی و روش شناختی پزشکی- خواه درمانی و تجربی؛ یا تشخیصی، درمانی و تسکینی- است.» (p. 69) مسلماً این مطالعات را باید به عنوان فلسفۀ پزشکی به حساب آورد. با توجه به آوازه و اهمیت اخلاق زیستی، کاپلان به خوبی اشاره می کند که فلسفۀ پزشکی چیز دیگری است. اما چرا باید فلسفۀ پزشکی به این شکل خاص محدود شود؟ اگر اخلاق و زیبایی­ شناسی شاخه­ های موجّه فلسفه شناخته می شوند، دلیلی بر بیرون راندنِ اخلاق پزشکی و زیبایی شناسیِ پزشکی از فلسفۀ پزشکی وجود ندارد. شاید هدف صرفاً تأکید بر این نکته باشد که اخلاق پزشکی، فلسفۀ پزشکی را به تمام و کمال مورد بحث و بررسی قرار نمی دهد. این نکته ای است که هنوز ارزش دارد بر آن تأکید کنیم، اما حذف بخش های موجّهِ تأمل فلسفی از فلسفۀ پزشکی را توجیه نمی کند.نکتۀ کاپلان در مورد عدم وجود فلسفۀ پزشکی به عنوان یک حوزۀ مطالعاتی، بیشتر به نحوۀ درک او از یک حوزۀ مطالعاتی مربوط می شود. از نظر او، یک حوزۀ مطالعاتی باید (1) با یک عرصۀ پژوهشیِ هم خانواده تلفیق شود، (2) دارای ملاک و معیار [خاص خود] باشد، و (3) مسائل خاصی داشته باشد که مرزهای آن را مشخص می کند (pp. 72–73). او فلسفۀ پزشکی را فاقد این الزامات می داند.با این حال، عده ای دیگر استدلال کرده اند که فلسفۀ پزشکی یک حوزۀ در حال رشد است که دست کم پتانسیل لازم برای برآوردن تمام شرایط کاپلان را دارد (Velanovich 1994). دلیل خوبی می توان ارائه کرد که دو شرط «داشتن معیار» و «تعیین مسائل» برای فلسفۀ پزشکی برآورده می شود. ادموند پلگرینو (1998) استدلال کرده است که حوزه ای از تحقیقات فلسفی وجود دارد که «می­ توان آن را به درستی فلسفۀ پزشکی نامید» (p. 315). او از چهار «شیوۀ» تأمل فلسفی دربارۀ پزشکی صحبت می کند: (1) «فلسفه و پزشکی» گفتگویی میان رشته‌هایی است که هر دو، هویت خود را به عنوان رشته‌های متمایز حفظ می‌کنند. برای مثال، گفتگو [میان فلسفه و پزشکی] می تواند روش‌های مطالعاتی را مورد مقایسه و سنجش قرار دهد، یا در پیِ شباهت‌ها یا تفاوت‌های موضوعی یا تأثیرات متقابل آنها باشد. (2) «فلسفه در پزشکی» کاربرد شاخه های شناخته شدۀ فلسفه در مسائل پزشکی است. به عنوان مثال، می توان منطق فرآیند تشخیصی را مورد بررسی قرار داد، یا مفاهیم سلامت و بیماری را بابت پیش فرض های متافیزیکی و شأن معرفت شناختی شان مورد تحلیل قرار داد. (3) حکمت پزشکی (medical philosophy)-[5]مبهم‌ترین حالت از چهار حالت- شامل «تأمل شخصی در مورد طبابت» راجع به مسائلی چون «مهارت تشخیصی» یا رابطۀ پزشک و بیمار است. حکمت پزشکی متون «موجود در حکمتِ بالینیِ پزشکانِ تأمل گر» را نیز دربرمی گیرد که منبع «الهام و دانش عمَلی برای پزشکانِ وظیفه‌شناس» است. (pp. 324–25) و در آخر (4) فلسفۀ پزشکی (philosophy of medicine) است که، به معنی واقعی کلمه، تنها به آنچه «مختصِ مواجهۀ انسان با سلامتی، بیماری، ناخوشی، مرگ و میل به پیشگیری و شفا است» می پردازد. (p. 327) مفاهیم فلسفی تنها تا آنجا مورد مطالعه قرار می گیرند که به مواجهۀ انسان با رفاه و اختلالات جسمی یا روانی مربوط می شود. بنابراین، هدف صرفاً تحلیل مفاهیم یا درک علمیِ مسائل پزشکی نیست، بلکه درک چیستی پزشکی است که در مواجهۀ بیمار و پزشک تجربه می ­شود.گرچه تحلیل پلگرینو پرتو ارزشمندی بر شیوه های مختلف تعامل میان فلسفه و پزشکی می افکند، اما فلسفۀ پزشکی را بیش از حد محدود می کند. من طرفدار دیدگاه کلان‌تری از فلسفۀ پزشکی هستم که قرابت بیشتری با تأملات واقعی فیلسوفان در باب پزشکی دارد. (Stempsey, 2004) این دیدگاه شبیه مدلی است که شافنر و انگلهارت (1998) توصیف کرده اند. آنها فلسفۀ پزشکی را «شامل آن دسته از مسائل معرفت شناسی، ارزش شناسی، منطق، روش شناسی و متافیزیک می دانند که پزشکی آنها را ایجاد کرده، یا مرتبط با پزشکی هستند.» این رویکرد اخلاق پزشکی را نیز دربرمی گیرد، گرچه خود به یک موضوع بزرگ تبدیل شده است که جای بحث جداگانه ای دارد. مفاهیم سلامت و بیماری «مسئلۀ بارزی» برای فلسفۀ پزشکی معاصر (و کلاسیک) بوده است، اما فلسفۀ پزشکی شامل هرگونه تأمل فلسفی در باب پزشکی است. فلسفۀ پزشکی تحقیقات در منطق تشخیص، پیش آگهی، و ارزیابی درمان، و بحث فلسفی در مورد علت یابیِ بیماری را دربرمی گیرد.این رویکرد قرابت بیشتری دارد به چیزی که پلگرینو آن را «فلسفه در پزشکی» می­ نامد. پلگرینو اذعان می ­کند که هیچ تعارض اساسی میان دیدگاه خود او در مورد «فلسفۀ پزشکی» و «فلسفه در پزشکی» وجود ندارد. در واقع، بسیاری از آثار خود او به مسائل مربوط به «فلسفه در پزشکی» وی پرداخته است. به اعتقاد من تمایز او به تقویتِ انگیزۀ به رسمیت­ شناختنِ فلسفۀ پزشکی به عنوان یک رشتۀ مجزا کمکی نخواهد کرد. علاوه بر این، من پزشکی را به طور کلان‌تری در نظر می‌گیرم که اصولاً بر مبنای روابط فردی پزشک و بیمار نیست. در عوض، پزشکی شامل مجموعه‌ای از فعالیت‌های بالینی و تحقیقاتی است که در نهایت هدفشان کمک به بیمارِ رنجور و دردکِش است. با این حال، لزومی ندارد که این فعالیت‌ها از مبنایِ بسیار خاصی که پلگرینو برای طبقه‌بندی فلسفۀ پزشکی به آن نیاز دارد، ناشی شده باشد. به نظر من، هر گونه تأمل فلسفی، خواه در پیِ تحلیل منطق تشخیص باشد، یا برای توصیف پدیدارشناسی درد و رنج، یا در جستجوی خرد لازم برای یک پزشک خوب باشد، شایسته است که در زمرۀ فلسفۀ پزشکی به شمار آید.یکی از معیارهای کاپلان که همچنان برای فلسفۀ پزشکی مشکل ­آفرین است، تلفیق پزشکی با فلسفه است. دلایل این امر کاملاً روشن نیست، اما احتمالاً می توان آن را به بهترین وجه در پرتو سیطرۀ اخلاق زیستی و نیز عدۀ نسبتاً کمِ افرادی تبیین کرد که در این حوزۀ مطالعاتی (اگر بتوان آن را یک حوزه خواند) کار می کنند- حوزه ای که فراتر از اخلاق زیستی قدم می­ گذارد. (Stempsey, 2007) یکی دیگر از مسائل مؤثر این است که افراد مختلفی به فلسفۀ پزشکی مشغول اند، که چه بسا در درجۀ اول خود را فیلسوف پزشکی ندانند.2. فیلسوفان پزشکی چه کسانی هستند؟پرسش بدیهی­ ای که به دنبال مطالب فوق مطرح می شود این است که فیلسوفان پزشکی چه کسانی هستند. هنریک وولف (1992) چندین گروهِ درگیر در مسائل مربوط به فلسفۀ پزشکی را از هم متمایز کرد: (1) فیلسوفان حرفه‌ای که به مسائل پزشکی علاقه‌مند شده‌اند؛ (2) پزشکانی که علاقۀ اصلی آنها معطوف و متوجه فلسفه شده است؛ (3) فیلسوفان حرفه‌ای که در پزشکی کاملاً متبحر شده‌اند؛ (4) متخصصان پزشکی که در فلسفه نیز آموزش دیده‌اند؛ و (5) متخصصان پزشکی که خود را وقف طبابت کرده‌اند. وولف استدلال می کند که متخصصان طبابت نقش مهمی در صورت بندیِ مسائل برای فلسفۀ پزشکی ایفا می کنند. او همچنین استدلال می‌کند که کاپلان نمی‌تواند وجود فلسفۀ پزشکی را ببیند، زیرا از منظر یک فیلسوف حرفه‌ای به آن می‌نگرد. فیلسوفان حرفه ای که در زمینۀ فلسفۀ پزشکی کار می کنند، از منظر نوعی تخصصِ خاص در فلسفه به کار خود می پردازند. تنها وجه اشتراک این فیلسوفان حرفه‌ای این است که از مثال‌هایی از نظریه و پرکتیسِ (رویۀ عملیِ) پزشکی برای کاربستِ مهارت‌های فلسفی خود استفاده می‌کنند. بنابراین، جای تعجب نیست که آنها حوزۀ فلسفیِ منسجمی در فلسفۀ پزشکی نمی بینند.علاوه بر این، وولف ادعا می کند که اگر دیدگاه یکی از اعضای حرفۀ پزشکی را در نظر بگیریم، طیفی از مسائل فلسفی را می بینیم که برای اهداف پزشکی سودمندند. از این رو، وولف فلسفۀ پزشکی را حوزه ای در حال رشد نه در درون فلسفه، بلکه در داخل پزشکی می داند. او به سنت غنی استدلال فلسفی در پزشکی اشاره می کند که در نیمۀ دوم قرن هجدهم، تا قرن نوزدهم و تا نیمۀ اول قرن بیستم شکوفا گردید. او سپس ادعا می­ کند که فلسفۀ پزشکی یک «فعالیت فلسفی» است که «با جریان­­های اصلی تفکر پزشکیِ معاصر پیوند تنگاتنگی دارد.». از آنجا که «فلسفۀ پزشکی هدف مشترکی با سایر علوم پزشکی دارد، باید آن را به چشم یک رشتۀ پزشکیِ در حال ظهور (یا مجدداً در حال ظهور) دید.» (p. 85)این نظر که چگونه دیدگاه ­های ما بر آنچه می­ بینیم تأثیر می­ گذارند، نظر بصیرت­ بخشی است. با این حال، به نظر من بعید به نظر می رسد که فلسفۀ پزشکی اصلاً به عنوان یک تخصص پزشکی به رسمیت شناخته شود، صرفاً بدین دلیل که کاملاً مشابه طبابت نیست، و بالعکس بسیار شبیه به فلسفه ورزی است. آنچه در مورد تحلیل وولف بسیار جالب است، نظر او است مبنی بر اینکه آنچه تاریخ غنیِ فلسفۀ پزشکی را شکل داده است، عمدتاً به دست پزشکان متخصص انجام شده است، و دقیقاً همین دیدگاه پزشکی است که به این حوزه انسجام می بخشد. این نشان می دهد که ما باید مجموعۀ فیلسوفان پزشکی را بیش از صِرفِ فیلسوفان بدانیم؛ در واقع، پزشکان می توانند مهمترین زیرمجموعۀ فیلسوفان پزشکی باشند. بنابراین، من اصطلاح «فیلسوف پزشکی» را مشمول کسانی می‌دانم که در طیف وسیعی از تأملات فلسفی در مورد هر یک از موضوعات فراگیرِ مرتبط با نظریه و پرکتیس پزشکی مشغول به فعالیت هستند. پس فلسفۀ پزشکی کاری است که این افراد بدان مشغول اند. لذا من در ادامه، طرح­ سادۀ میدانی از آثارِ منتشرشدۀ فیلسوفان پزشکی بدست می دهم.3. بررسی مکتوباتفلسفه پزشکی را در بسیاری از جاها می توان یافت. مجلات متعدد موجود در اخلاق پزشکی را باید، به معنای وسیعی از فلسفۀ پزشکی، نه تنها به دلیل سهم آنها در اخلاق، بلکه اغلب به دلیل ارائۀ تحلیل های وسیع تری از مفاهیم و روش های پزشکی در این میان به حساب آورد. یک مجلۀ جدیدتر، Medicine, Health Care and Philosophy، منبعی غنی برای فلسفۀ پزشکی، به ویژه از منظر اروپایی است. مجلات پزشکی اغلب شامل مقالاتی هستند که به درستی فلسفۀ پزشکی محسوب می شوند و پزشکان، فیلسوفان و دیگران در آن قلم می زنند. علاوه بر این، مجلات علوم انسانیِ پزشکی وجود دارد که گاهی جنبه هایی از فلسفۀ پزشکی را به نمایش می گذارند. مجلۀ Perspectives in Biology and Medicine منبعی غنی از مباحث فلسفۀ پزشکی است که غالباً موضوعاتی را در مورد جنبه‌های زیست‌شناختیِ دقیق‌تری از پزشکی، هرچند از منظر انسان‌گرایانه، به نمایش می‌گذارد. مجلات مرتبط با فلسفۀ علم نیز مقالات مرتبط با پزشکی را منتشر می کنند. حتی مجلاتی که به شدت به خود علم توجه دارند، مانند Science و Nature، مقالاتی در مورد فلسفۀ پزشکی دارند. مجلات فلسفۀ عمومی و مجلات اخلاق عمومی گاهی مقالاتی در مورد فلسفۀ پزشکی ارائه می دهند، و مجلات تاریخ پزشکی تا حد زیادی تأملات فلسفی در مورد پزشکی را منتشر می کنند. همۀ اینها به این معناست که فیلسوفان پزشکی جاهای زیادی برای انتشار آثار خود پیدا می کنند.کاری که من در این مطالعه انجام داده‌ام، نگاهی به دستاوردهای دو مجله در زمینه فلسفۀ پزشکی از سال 1997 تا 2006 است: The Journal of Medicine and Philosophy (JMP) و Theoretical Medicine and Bioethics (TMB). هر دو مجله به خوبی جاافتاده اند و به طور خاص بر روی موضوعات فلسفۀ پزشکی تمرکز دارند. نه تنها عنوان آنها، بلکه عناوین فرعی آنها نیز گویای این تمرکز است که به ترتیب عبارتند از A Forum for Bioethics and Philosophy of Medicine و Philosophy of Medical Research and Practice. برخی مجلات دیگر، مانند مجلاتی که در بالا ذکر کردم، ممکن است حتی جاافتاده ­تر باشند و به همان اندازه به فلسفۀ پزشکی کمک کنند، اما آنها منحصراً روی پزشکی تمرکز نمی کنند. اما دو مجلۀ انتخاب شده برای این مطالعه، تمرکز خاصی بر پزشکی دارند و مجموعۀ بین المللی گسترده ای از نویسندگان، از رشته های مختلف را جذب می کنند، و در عین حال، به طور ویژه بر موضوعات فلسفی و مرتبط با پزشکی تمرکز دارند.تمام مقالات منتشرشده در این دو مجله را در طول دورۀ مطالعۀ خود مرور کرده ام. مقالات مدخلی به طور خاص از این مطالعه حذف شدند، مگر اینکه سهم اساسی خاصِ خود را نشان می دادند؛ نقدوبررسی های کتاب، مگر اینکه به شکل مقالات مروری جدی ای باشند که بسیار فراتر از کتاب بررسی شده هستند؛ و پاسخ های کوتاه به مقالاتی که در همان شماره چاپ شده اند. در مرحلۀ بعد، تمام مقالات را بر اساس یکی از شاخه های اصلی فلسفه طبقه بندی کردم: متافیزیک، معرفت شناسی، اخلاق، زیبایی شناسی و منطق. برخی از مقالات نیز تمرکز ثانویۀ مهمی بر شاخۀ دوم فلسفه [یعنی معرفت شناسی] داشتند و این نکته مورد توجه من بود. سپس موضوعات اولیه و ثانویۀ مقالات را شناسایی کردم و در آخر، مقالات را بر اساس روش شناسی اصلیِ معمول طبقه بندی نمودم- برای مثال، تحلیل مفهومی، استدلال اخلاقی، یا پدیدارشناسی. از آنجا که مقالات اغلب به چندین حوزه از فلسفه و چندین موضوع می پرداختند، قضاوت ذهنیِ خوبی لازم بود تا بگوییم یک حوزهْ اولیه و دیگری ثانویه است. برای انجام چنین قضاوتی، تا جای ممکن، به کلمات کلیدیِ مقالات تکیه کردم، اما این امر همیشه مفید نبود. تعداد کل مقالات طبقه بندی شده 625 مورد بود: 333 مورد از مجلۀ JMP، و 292 مورد از مجلۀ TMB.برای اینکه دیدگاه نسبتاً کلان‌تری به اینها بیفزایم، کتاب‌هایی که در همان دورۀ زمانی در مجموعه کتاب‌های Philosophy and Medicine از انتشارات D. Reidel/ Kluwer/ Springer منتشر شده‌اند، را نیز بررسی کردم. از آنجا که کتاب‌های این مجموعه هم شامل تک نگاری‌ها و هم مجموعه‌های ویرایش شدۀ مقالات هستند، صرفاً به دنبال شاخه‌های اصلی و فرعی فلسفه- که مجموعاً هر مجلد آنها را پوشش می داد- و نه تک تک مقالات موجود در مجلدات بوده ام. احتمالاً تمام مقالات یک مجلد مربوط به موضوع همان مجلد است.الف) مجلات1. اخلاق: از 625 مقالۀ بررسی شده، 463 مقاله یا تقریباً سه چهارم آنها، عمدتاً به مسائل اخلاقی می پردازند. از این تعداد، 271 مورد از مجلۀ JMP و 192 مورد از مجلۀ TMB بود. اگر در نظر بگیریم که 271 مقاله از 333 مقاله از مجلۀ JMP در مورد اخلاق بوده است، در مقابلِ 192 مورد از 292 موردِ مجلۀ TMB، پشتیبانیِ JMP از اخلاق به وضوح مشهود است. گرچه بیشتر مقالات (395) به تنهایی به اخلاق می پرداختند، اما بسیاری از مقالات نیز به شیوه های مهمی اجمالاً به حوزه های متافیزیک (46)، معرفت شناسی (11)، یا قانون (11) پرداخته اند.با در نظر گرفتن تمام 463 مقالۀ مربوط به اخلاق، رویکرد اکثر آنها (386، بیش از 80%) یک استدلال سادۀ اخلاقی بود؛ یعنی در فلان موضوع به نفع یک موضع اخلاقی استدلال می کردند. رایج ترین موضوع، استفاده از نظریۀ اخلاقی در اخلاق زیستی بود. بیش از 80 مقاله به موضوعاتی مانند نقد «اصول­ گرایی» (Principlism)، اصول شناسی (casuistry)، اخلاق فضیلت نگر (virtue ethics)، فایده گرایی (utilitarianism) و ...، و نیز کاربرد آنها در موضوعات یا حوزه های خاصی از اخلاق زیستی پرداخته ­اند. سایر موضوعات مشترک، مسائلی بودند مربوط به سیاست سلامت (health policy)، اخلاق پژوهش (research ethics)؛ خودمختاری (autonomy) و رضایت آگاهانه (informed consent)؛ و مسائل مختلف در مورد ژنتیک؛ منزلت اخلاقی انسان، به ویژه با توجه به تحقیقات در مورد سلول های بنیادی و سقط جنین؛ و اُتانازی و خودکشی به کمک پزشک.با این حال، استدلال اخلاقی تنها رویکرد به این موضوعات نبود. 51 مقاله در مورد فرااخلاق (meta-ethics) بود- یعنی در مورد خود نظریه‌ها یا مفاهیم اخلاقی بود، و نه عمدتاً در مورد مسائل اخلاقی خاص. 13 مورد از مقالات عمدتاً در مورد تحلیل مفاهیم اخلاقی- به عنوان مثال، رفاه (well-being)- بود. سایر مقالات بر رویکردهای تاریخی به اخلاق متمرکز بودند: برای مثال، تحقیق و بررسی در اخلاق کانت یا هیوم. تعداد کمی از مقالات، عمدتاً با روش‌شناسی‌هایی مانند نحوۀ آموزش اخلاق به دانشجویان پزشکی، یا با رویکردهای هرمنوتیکی به اخلاق سروکار داشتند.از میان مقالاتی که محور اصلی آنها اخلاق بود، 46 مقاله دارای مؤلفۀ مهم متافیزیک نیز بودند. من متافیزیک را شامل هرگونه بررسی در ماهیت بنیادیِ یک مفهوم، رویه (practice) یا رابطه در پزشکی گرفته ام. به عنوان مثال، بحث در مورد ماهیت رابطۀ پزشک و بیمار، سؤالات مربوط به هویت انسانی (human identity) و ماهیت رنج، متعلق به عرصۀ متافیزیک لحاظ شده ­اند. از 46 مقاله در مورد اخلاق و متافیزیک، ماهیت حرفۀ پزشکی رایج ترین موضوع (13) بود و پس از آن نظریه اخلاق (moral theory)، شخصیت ­مندی (personhood)، خودمختاری و رضایت آگاهانه، ژنتیک، مسائل مربوط به پایان زندگی، مفاهیم سلامت و بیماری، رابطۀ ذهن و بدن، پرسش از تولید مثل، پژوهش، کیفیت زندگی و ویروس نقص ایمنی انسانی/ سندرم نقص ایمنی اکتسابی (HIV/AIDS) قرار داشتند.یازده مقالۀ اخلاق، تأکید و توجه معرفت شناسی قابل توجهی داشتند. سه مورد در مورد نظریۀ اخلاق، دو مورد دربارۀ سیاست سلامت، و سایر آنها در مورد مفاهیم سلامت و بیماری، رابطه ذهن و بدن، ژنتیک، حرفۀ پزشکی، مسائل مربوط به پایان زندگی، و تکنولوژی بود.موتور جستجوی کتابخانۀ ملی پزشکی[6]، PubMed، دارای زیرمجموعه ای است که به اخلاق زیستی اختصاص یافته است. جستجویی در این زیرمجموعه که در 12 نوامبر 2007 برای مقالات منتشرشده در طول این دورۀ مطالعه انجام شد، تعداد 102743 مقاله یافت. فعالیت های پژوهشی در اخلاق پزشکی قوی است، اما این بررسی به طرز چشمگیری برتری اخلاق زیستی، حتی در مجلاتی که متعهد به انتشار مقالات گسترده در زمینۀ فلسفۀ پزشکی هستند، را نشان می دهد. اگر کسی علاقه مند به ترویج فلسفۀ پزشکی به استثنای اخلاق زیستی باشد، ممکن است این مطلب نگران کننده به نظر برسد. اما اگر کسی اخلاق زیستی را تنها یکی از شاخه‌های فلسفۀ پزشکی بداند، می‌توان آن را صرفاً به‌عنوان حوزۀ فعالیتیِ نسبتاً قوی ای در حوزۀ وسیع‌تری در نظر گرفت. با این وجود، اخلاق زیستی بر سایر جوانب فلسفۀ پزشکی سایه انداخته است- گرچه بسیاری از مقالاتی که عمدتاً بر اخلاق تمرکز دارند، مؤلفه‌های مهمی از سایر شاخه‌های اصلی فلسفه را نیز دارند.2. متافیزیک: از 625 مقالۀ بررسی شده، تمرکز اصلی 110 مقاله بر متافیزیک بود؛ 53 مورد از اینها از مجلۀ JMP و 57 مورد از مجلۀ TMB بود. در مقایسه با مقالات مربوط به اخلاق، درصد بیشتری از این مقالات صرفاً بر یک موضوع متافیزیکی تمرکز داشتند (110/81 یا 73.6%). از میان مقالاتی که صرفاً بر یک موضوع متافیزیکی تمرکز داشتند، 36 مورد از مجلۀ JMP و 45 مورد از مجلۀ TMB بود. تعداد 21 مقاله نیز دارای مؤلفۀ مهم اخلاقی و 8 مقاله نیز دارای مؤلفۀ مهم معرفتی بودند. پشتیبانی از موضوعات اخلاقی توسط مجلۀ JMP دوباره معلوم و مشهود است، زیرا 15 مقاله از 21 مقاله در مورد متافیزیک و اخلاق از مجلۀ JMP بود. از سوی دیگر، معرفت شناسی در مجلۀ JMP کمتر چاپ شده بود، و تنها 2 مقاله از 8 مقاله در مورد متافیزیک و معرفت­ شناسی، از آن مجله بود.تحلیل مفهومی رایج ترین رویکرد در متافیزیک است که از 110 مقاله 88 مورد (یا 80 درصد) را شامل می­ شود. سایر رویکردها، تاریخی (8)، پدیدارشناختی (8)، هرمنوتیکی (4)، یا طبقه بندی نشده (2) بودند. رایج ترین موضوع در متافیزیک، تحلیل مفاهیم سلامت و بیماری (25 مقاله) بود. 19 مقاله به مسئلۀ ماهیت شخصیت (personhood) می پرداختند. 14 مقاله نظریه های پزشکی را ارائه می کردند که 12 مورد از اینها از مجلۀ TMB بود. سایر موضوعات عبارتند بودند از ماهیت مرگ (11)، اخلاق (10)، رابطۀ ذهن و بدن (10)، ژنتیک (9)، سیاست عمومی (public policy) (4)، تشخیص (3)، حرفۀ پزشکی (3)، و ماهیت درد (2). بنابراین، علاقه و توجه به پرسش‌های هستی‌شناختی دربارۀ بسیاری از جنبه‌های مبناییِ نظریه و پرکتیس پزشکی معلوم و مشهود است.یک جستجوی آنلاین برای عبارت «متافیزیک و پزشکی» (metaphysics and medicine) که در 12 نوامبر 2007 با استفاده از PubMed انجام شد، تعداد 255 مقالۀ منتشرشده در طول این بررسی را نمایان کرد. از آنجایی که در بررسی حاضر 110 مقاله در زمینۀ متافیزیک یافت شد، به نظر می­رسد که این دو مجله سایت های محبوبی برای انتشار ابعاد متافیزیکی یا هستی ­شناسی پزشکی هستند.3. معرفت شناسی: اکثر مقالات معرفت شناسی (42 از 47) در مجلۀ TMB منتشر شده اند. از مجموع مقالات معرفت شناسی، تعداد 27 مقاله تنها بر معرفت شناسی متمرکز بودند. تعداد 11 مقاله (10 مقاله از مجلۀ TMB) نیز دارای مؤلفۀ مهم متافیزیک و 8 مورد (7 مورد از مجلۀ TMB) دارای مؤلفۀ مهم اخلاقی بودند. تنها 1 مقاله از مجلۀ TMB در مورد معرفت‌شناسی و منطق وجود داشت. همانند متافیزیک، رایج ترین رویکرد در معرفت شناسی، تحلیل مفهومی بود (29 مقاله). 11 مقاله به روش شناسی و 4 مقاله به استدلال اخلاقی می پرداختند. هر یک از مقاله ها از رویکردهایی استفاده می کرد که بر تاریخ، فرااخلاق یا پدیدارشناسی متمرکز بود. رایج ترین موضوع اولیه در معرفت شناسی نظریۀ پزشکی بود (12 مقاله، همه در مجلۀ TMB منتشر شده بودند). هر کدام 4 مقاله در مورد رابطۀ ذهن و بدن، پیوند اعضا، تشخیص و سیاست عمومی و 3 مقاله در مورد مفهوم سلامت و بیماری بودند. یکی دو مقاله در مورد اخلاق، مرگ، حرفۀ پزشکی، تحقیق، درد، اچ.آی.وی/ ایدز، تحقیق، تکنولوژی، و اثر دارونما (پلاسبو) وجود داشت. بنابراین، گرچه پرسش­ های معرفت شناسی حوزۀ مهمی را در فلسفۀ پزشکی دربر می گیرند، اما مقالات نسبتاً معدودی را به خود اختصاص می­ دهند.یک جستجو از پایگاه دادۀ PubMed برای عبارت «معرفت شناسی و پزشکی»، که در 12 نوامبر 2007 انجام شد، تعداد 993 مقالۀ منتشرشده را در طول این مطالعه به نمایش گذاشت. بسیاری از اینها نباید اساساً به عنوان آثاری در فلسفۀ پزشکی، بلکه صرفاً باید به منزلۀ مقالات علمی تعبیر شوند. ممکن است کسانی که مقالات را برای این پایگاه داده فهرست بندی می کنند، در تعیینِ کلیدواژۀ معرفت شناسی آزاد باشند. با این وجود، به نظر می رسد که کار بر روی معرفت شناسیِ پزشکی توسط بسیاری از محققانی انجام می شود که چه بسا خود را فیلسوف نمی دانند، و از این رو به دنبال نشر آثار خود در مجلاتی هستند که مستقیماً با تخصص های پزشکی مرتبط می باشد.4. منطق: تنها 3 مقاله با تأکید اولیه بر منطق وجود داشت و همۀ مقالات نیز در مجلۀ JMP منتشر شده بودند. یکی از مقالات به «منطق تشخیص» می­پرداخت و تأکید ثانویه­ ای بر معرفت­ شناسی داشت. دو مقالۀ دیگر در یک موضوع مضمون­-محور (درون مایه ­ای: thematic) در مورد هستی­ شناسی پزشکی و مفهوم سلامت و بیماری بودند. این دو مقاله به ایدۀ «سلامت فازی» (fuzzy health) بر حسب منطق فازی (fuzzy logic) می­ پرداختند و تأکید شاخۀ ثانویۀ آنها بر متافیزیک بود. رویکرد هر سه مقاله تحلیل مفهومی بود.منطق پزشکی حوزه ای است که به وضوح در فلسفۀ پزشکی جای می گیرد، و گرچه حوزۀ فراموش شده ای نیست، اما بدیهی است که دو مجلۀ پیشرو در این زمینه، به آن اهمیت زیادی نمی دهند. این امر می تواند هم مربوط به تصمیم سردبیر مجله باشد، و هم افرادی که در این زمینه کار می کنند و به دنبال انتشار آثار خود در جاهای دیگری هستند. به عنوان مثال، کتاب مهم ادموند مورفی، منطق پزشکی (The Logic of Medicine)،[7]اکنون دو ویرایش (1976، 1997) از انتشارات دانشگاه جان هاپکینز را به خود دیده است. مجلات بسیار تخصصی، مانند Artificial Intelligence in Medicine، مقالات مرتبط با منطق پزشکی را منتشر می ­کنند. جستجویی در PubMed با عنوان logic and medicine، که در 12 نوامبر 2007 انجام شد، تعداد 471 مقالۀ منتشرشده در طول این مطالعه را به نمایش گذاشت. همۀ اینها را نمی توان به طور معقولی فلسفۀ پزشکی تلقی کرد، اما تعداد قابل توجهی از آنها را می توان. از این‌ می‌توان نتیجه گرفت که منطق پزشکی یک حوزۀ مطالعاتی فعال است و شاید سزاوار توجه بیشتر از سوی افرادی است که خود را پژوهشگر فلسفۀ پزشکی می دانند.5. زیبایی­ شناسی: دو مقاله تأکید عمده ای بر زیبایی شناسی داشتند: یکی از مجلۀ JMP به این سوال می ­پرداخت که چه چیزی بدن را زیبا می کند؛ و دیگری، از مجلۀ TMB، اخلاق و زیبایی شناسیِ درد و رنج را مورد بحث قرار می داد. هر دوی این مقالات تأکید ثانویه ای بر اخلاق داشتند. در حالی که رویکرد مقالۀ اول تحلیل مفهومی بود، رویکرد مقالۀ دوم عمدتاً استدلال اخلاقی بود.زیبایی شناسی شاید شاخه ای از فلسفۀ پزشکی است که کمترین توجه بدان شده است. اما باز هم، این بدان معنا نیست که این رشته کاملاً نادیده گرفته شده است. جستجو در PubMed برای عنوان «زیبایی شناسی و پزشکی»، که در 12 نوامبر 2007 انجام شد، تعداد 993 مقالۀ منتشرشده در طول این مطالعه را به نمایش گذاشت. تعجب آور نیست که بدانید بسیاری از آنها در مجلات جراحی پلاستیک یا دندانپزشکی منتشر شده است. برخی مقالات دیگر نیز با موسیقی و هنردرمانی (art therapy) سروکار داشتند. پس بدیهی است که دست اندرکارانِ خدمات درمانی در تخصص‌های مربوط به خود، در مورد زیبایی‌شناسیِ مربوط به طبابت خود تأمل می‌کنند.ب) کتاب­هااز سال 1997 تا سال 2006 سی و شش جلد کتاب در مجموعۀ Philosophy and Medicine منتشر شد. اخلاق تا حد زیادی رایج ترین شاخۀ اصلی فلسفه در این مجموعه کتاب ها بود، البته نه به اندازه ای که در مجلات غالب بود. از 36 کتاب، 21 کتاب (58.3٪) عمدتاً در مورد اخلاق بودند، حال آنکه سهم مقالاتِ مجلات در این زمینه 74.1 درصد بود. دو کتاب نیز مؤلفۀ مهم متافیزیک داشتند، و یک کتاب هم مؤلفۀ معرفت شناسی. تعداد 16 کتاب از 21 کتاب در مورد اخلاق، بر استدلال اخلاقی و دو کتاب نیز بر فرا-اخلاق (meta-ethics) متمرکز بودند. سه کتاب اخلاق عمدتاً تاریخی بودند: دو کتاب در مورد جان گریگوری (توسط یک نویسنده)[8] و یکی در مورد کنفوسیوس[9]. طیفی از موضوعات اخلاقی در آنها پوشش داده شد، بدون آنکه هیچ موضوعی تفوّق داشته باشد.متافیزیک در مجموعه کتاب‌ها، بهتر از مجلات مطرح شده بود، به طوری که 12 کتاب از 36 کتاب عمدتاً بر متافیزیک تمرکز داشتند. چهار مورد از اینها نیز مؤلفۀ مهم اخلاقی داشتند. تحلیل مفهومی یک رویکرد غالب در آنها بود (7 کتاب). دو مورد نیز مؤلفۀ ثانویۀ پدیدارشناسی، و سایر موارد به تفاریق در مورد معرفت شناسی، تاریخ و حقوق بودند. طیفی وسیعی از موضوعات در آنها پوشش داده شده بود، و سه تا از کتاب ها با مفهوم بیماری مرتبط بودند.فقط یک کتاب عمدتاً در مورد معرفت شناسی بود، یک مطالعۀ تاریخی و انتقادی از اثرِ قرن 19 الیشا بارتلت[10]. دو کتاب، مجموعه ای از مقالات مربوط به فلسفۀ پزشکی به عنوان یک حوزۀ مطالعاتی نیز وجود داشت. اما هیچ کتابی اساساً در مورد منطق یا زیبایی شناسی وجود نداشت.لازم به تأکید است که این بررسیِ کتب و مجلات فقط وضعیت فعلی فلسفۀ پزشکی را منعکس می کند. اگر این مطالعه را 20 سال یا بیشتر به عقب برسانیم، چه بسا شاهد تأکیدات متفاوت دیگری باشیم. علاوه بر این، مطالعۀ حاضر تنها نمونۀ کوچکی از مجلات و کتاب ها را مورد بررسی قرار داده است. مسلماً برای پی بردن به هر گونه گرایش در نگارش فلسفی در مورد پزشکی، مطالعۀ جامع ­تری نیاز است. با این وجود، این مطالعه نشان می‌دهد که در طول 10 سال گذشته، موضوعات اخلاقی در فلسفۀ پزشکی مستمراً مورد حمایت قرار گرفته است. با این حال، با توجه به اهدافِ اعلام شدۀ مجلات و مجموعه کتاب های مورد بررسی، فضای زیادی برای فیلسوفان پزشکی وجود دارد که کار خود را فراتر از اخلاق گسترش دهند.نتیجه­ گیریاین مطالعه، تعریفی از فلسفۀ پزشکی ارائه نمی دهد. نمی‌توان انتظار داشت که صرفاً با بررسی نشریات 10 ساله از دو مجلۀ منتخب و یک مجموعه کتاب، به [عمق و] وسعت یک حوزۀ مطالعاتی پی برد. در واقع، مسئلۀ ماهیت فلسفۀ پزشکی اساساً یک پرسش هنجاری (normative) است. اگر این بررسی مطلبی را به ما نشان ‌دهد، آن مطلب این است که اگر می‌خواهیم وسعت کاری که فیلسوفان پزشکی واقعاً انجام می‌دهند را دریابیم، باید حوزۀ بررسی خود را فراخ‌تر بگیریم. مجلات و کتاب های مورد بررسی تنها کسری از فلسفه ورزی های منتشرشده در مورد پزشکی را به نمایش می­ گذارند. آنچه در هر مجله چاپ می شود، تابع سیاست های خاص سردبیر آن است. بنابراین، حتی اگر بررسیِ آنچه در دو مجلۀ معتبر فلسفۀ پزشکی منتشر می شود، تصوری از طیف مطالب متعلق به فلسفۀ پزشکی به دست دهد، نباید از این مطالب برای تعریف این حوزۀ مطالعاتی استفاده کرد. اگر فیلسوفان پزشکی نه تنها فیلسوفان حرفه‌ای، بلکه پزشکان و دیگران را نیز دربرمی‌گیرند، باید انتظار داشت که فلسفۀ پزشکی را در جاهایی غیر از مجلات حرفه‌ای فلسفه سراغ گرفت. با یادآوری اینکه پزشکان اغلب پیشگامان فلسفه ورزی در پزشکی بوده اند، باید انتظار داشت که فلسفۀ پزشکی را در مجلات پزشکی بیابیم. مرور هفتگیِ مجلۀ The New England Journal of Medicine یا JAMA نمونه های زیادی از این موارد را آشکار می سازد.این امر ما را، از یک سوی افراط، با مسئلۀ تمایز فلسفۀ پزشکی از تأمل ادبی در پزشکی- چیزی که پلگرینو «حکمت پزشکی» می‌نامد- و در سوی دیگر افراط، با مسئلۀ تحلیل بعضاً بسیار فنی از پزشکی، مانند انفورماتیک پزشکی (medical informatics) رها می‌کند. هر یک از این افراط‌ ها و بسیاری از مسائل میان این دو، می تواند فلسفۀ پزشکی حائز اهمیتی را در برگیرد، اما ممکن است تا حد زیادی چیز دیگری نیز تلقی شوند. مسئله در اینجا «فهم دقیقی داشتن از فلسفۀ پزشکی» نیست. البته می‌توان به سادگی تعریفی از فلسفۀ پزشکی بیان کرد و سپس هر چیزی که با آن تعریف همخوانی ندارد را کنار گذاشت. اما این امر گسترۀ تأمل و تحلیلی را که سالیان سال حوزۀ وسیع فلسفه را قوام بخشیده است، در نظر نمی‌گیرد. اگر نوشته‌ای با آنچه دست کم برخی از فیلسوفان حرفه‌ای آن را فلسفه می‌دانند همخوانی داشته باشد، و اگر با آنچه دست کم برخی از پزشکان آن را پزشکی می‌دانند مرتبط باشد، من حاضرم آن را ذیل فلسفۀ پزشکی جای دهم. من وسوسه می شوم که بگویم فلسفۀ پزشکی مثلِ پورنوگرافی است، و هم صدا با عقیدۀ پاتر استوارت (Potter Stewart)، قاضی دادگاه عالی آمریکا،‌ در مورد پورنوگرافی در سال 1964، در ماجرای ژاکوبِلیس علیه اوهایو (Jacobellis v. Ohio)[11] بگویم: «من امروز برای تعریف انواع مطالبی که می‌دانم در آن توصیفِ مختصر [پورنوگرافی] گنجانده شده، تلاش بیشتری نخواهم کرد، و شاید هرگز نتوانم به طور واضح و قابل فهمی این کار را انجام دهم. اما وقتی ببینمش، تشخیص ­اش می‌دهم.»همان­طور که پِرسی بریجمن در مورد روش علمی دریافت، دانشمندان نگران توصیف روش علمی نیستند، بلکه نگران حل مسائلی هستند که برای خود تعیین کرده ­اند. اگر سایر دانشمندان روشی را مناسبِ حلِ مسئلۀ مورد نظر خود به رسمیت بشناسند، تنها چیزی که اهمیت و موضوعیت دارد همین است و بس. شاید ما فیلسوفان پزشکی نیز، همچون بریجمن، باید در به رسمیت شناختن فعالیتی که مبیّنِ نظریه و پرکتیس پزشکی است- هر کجا آن فعالیت را بیابیم- گشاده دست باشیم.--------------------------------[1]. Philosophy of Medicine Is What Philosophers of Medicine Do, William E. Stempsey, Perspectives in Biology and Medicine, Volume 51, Number 3, Summer 2008, pp. 379-391 (Article) Published by Johns Hopkins University Press[2]. «دانشمندان از هیچ دستورالعملِ تجویزشده ­ای پیروی نمی­ کنند ... علم همان است که دانشمندان انجام می­ دهند، و به اندازۀ تک ­تک دانشمندان روش علمی وجود دارد.» (پِرْسی بریجمن)An Introduction to the History of Psychology, B. R. Hergenhahn, Year: 2008, p.13[3]. Philosophy and Medicine series of D.Reidel Publishing Company (later Kluwer Academic Publishers, and now Springer).[4]. «باید به آن مقدار دقت قناعت کنیم که موضوع پژوهش اقتضا می ­کند.» (ارسطو، اخلاق نیکوماخوس، ص 15، ترجمه محمدحسن لطفی، نشر طرح نو، 1397)[5]. می ­توان (medical philosophy) را همان «فلسفۀ پزشکی» نیز معنا کرد؛ اما برای اینکه در اینجا تفاوت معنایی و صوری آن با (Philosophy of medicine) تا حدودی حفظ شود بدین شیوه آمده است.- م.[6] . National Library of Medicine[7] . Edmond A. Murphy, The Logic of Medicine[8]. جان گرگوری (John Gregory) پزشک، نویسندۀ پزشکی و اخلاق‌گرای دوران روشنگری اسکاتلند قرن هجدهم بود.[9]. کُنفوسیوس مشهورترین فیلسوف، نظریه‌پرداز سیاسی، معلم و فیلسوف چینی است که در چین باستان زندگی می‌کرد.[10]. الیشا بارتلت (Elisha Bartlett) پزشک و شاعری بود که در قرن نوزدهم (۱۸۰۴- ۱۸۵۵) در مجلس نمایندگان ماساچوست به عنوان اولین شهردار لوول، ماساچوست خدمت کرد.[11]. نیکو جاکوبلیس (Nico Jacobellis)، مدیر یک تئاتر در کلیولند هایتس، اوهایو، به دلیل نمایش فیلمی توسط قاضی ۲۵۰۰ دلار جریمه شد. در واقع ماجرای «جاکوبلیس علیه اوهایو» یک تصمیم دادگاه عالی ایالات متحده بود که در سال 1964 صادر شد مبنی بر اینکه آیا ایالت اوهایو می ­تواند نمایش یک فیلم فرانسوی به نام Les Amants (عاشقان) را که آن را موهن دانسته، ممنوع کند.-------------------------------------------ReferencesBridgman, P. W. 1949. On “scientific method.” Teach Sci 6:23.Caplan, A. 1992. Does the philosophy of medicine exist? Theor Med 13:67–77. Hucklenbroich, P. 1998. Steps towards a theory of medical practice. Theor Med Bioeth, 19(3):215–28.Nordin, I. 1999. The limits of medical practice. Theor Med Bioeth 20(2):105–23. Pellegrino, E. D. 1998.What the philosophy of medicine is. Theor Med Bioeth 19:315–36. Pellegrino, E. D., and D. C. Thomasma. 1981. A philosophical basis of medical practice. New York: Oxford Univ. Press.Quinton, A. 1995. Philosophy. In Oxford companion to philosophy, ed. T. Honderich, 666–70. New York: Oxford Univ. Press.Schaffner, K. F., and H.T. Engelhardt, Jr. 1998. Medicine, philosophy of. In Routledge encyclopedia of philosophy, ed. E. Craig. New York: Routledge. http://www.rep.routledge. com/article/Q069.Stempsey, W. E. 2004. The philosophy of medicine: Development of a discipline. Med Health Care Philos 7:243–51.Stempsey, W. E. 2007. Medical humanities and philosophy: Is the universe expanding or contracting? Med Health Care Philos 10:373–83.Velanovich,V. 1994. Does the philosophy of medicine exist? A commentary on Caplan. Theor Med 15:77–81.Wulff, H. R. 1992. Philosophy of medicine—from a medical perspective. Theor Med 13: 79–85. محسن خادمی محسن خادمی Mon, 13 Jun 2022 22:59:59 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D9%81%D9%84%D8%B3%D9%81%D9%87-%D9%88-%D8%B9%D9%84%D9%88%D9%85%D9%90-%D8%A7%D9%86%D8%B3%D8%A7%D9%86%DB%8C%D9%90-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D8%A2%DB%8C%D8%A7-%D8%AC%D9%87%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D8%B1-%D8%AD%D8%A7%D9%84-%D8%A7%D9%86%D8%A8%D8%B3%D8%A7%D8%B7-%D8%A7%D8%B3%D8%AA-%DB%8C%D8%A7-%D8%A7%D9%86%D9%82%D8%A8%D8%A7%D8%B6-jn8ngxfaajdp فلسفه و علومِ انسانیِ پزشکی: آیا جهان در حال انبساط است یا انقباض؟[1]نویسنده: ویلیام استمپسیترجمه: محسن خادمیچکیدهاین پرسش که «آیا جهان در حال انبساط یا انقباض است» نقش الگویی را برای پرسش­ های کنونیِ پیش رویِ علوم انسانیِ پزشکی بازی می کند. علوم انسانی پزشکی را می‌توان به درستی همچون جهان چندگانۀ فراپزشکی ای توصیف کرد که بسیاری از عرصه ­های گفتمانیِ جداگانه را در برمی‌گیرد، که احتمالاً برجسته‌ترین آنها اخلاق زیستی است. با این وجود، اخلاق زیستی به طور روزافزونی در حال تبدیل شدن به یک رشتۀ میان‌رشته‌ای جدید است، و تهدیدی است برای سایر علوم انسانی پزشکی که آنها را در خود هضم کند، و کمک‌های بارز آنها به فراپزشکی را از بین ببرد. در پرتو این امر، فلسفۀ پزشکی نیز که به منزلۀ حوزۀ مطالعاتیِ متمایزی تلقی می­ شود، آسیب دیده است. در واقع، اجماعی در مورد اینکه آیا فلسفۀ پزشکی حتی حوزۀ مطالعاتیِ موجّهی را تشکیل می­ دهد یا خیر، وجود ندارد. این مقاله استدلالی اقامه می‌کند بر لهِ اهمیت مفهوم کلانی از فلسفۀ پزشکی و نقش محوری­ ای که باید در ساماندهی و تفسیر حوزه‌های مطالعاتیِ مختلفی ایفا کند که چندجهانیِ فراپزشکی را شکل می‌دهند.کلیدواژه: رشته های دانشگاهی، اخلاق زیستی، علوم انسانی پزشکی، مدل ها، فلسفۀ پزشکیمقدمهکیهان شناسان دربارۀ این پرسش بحث می کنند که آیا جهان در حال انبساط است یا انقباض. آنها در مورد پیامد حل نشدۀ نظریۀ انفجار بزرگ (بیگ­ بنگ) که به مسئلۀ تخت بودن (flatness problem) معروف است، متحیر مانده ­اند. موضوع این است که چقدر ماده در جهان وجود دارد. اگر مقدار ماده نسبتاً کم باشد، جهان برای همیشه در حال انبساط خواهد بود. از سوی دیگر، اگر مقداری حیاتی از ماده وجود داشته باشد، گرانش در نهایت انبساط را متوقف می‌کند و باعث می‌شود که جهان به سمت یک «انقباض بزرگ» (big crunch) متراکم شود، که احتمالاً متعاقب آن یک انبساط مجدد صورت خواهد گرفت. در دهۀ 1980، آلن گوث «نظریۀ تورم» (inflation theory) خود را مطرح کرد که منشأ کیهان را در دورۀ زمانیِ بسیار کوتاهی و در عین حال دورۀ فوق ­العاده سریعی از انبساط می­ داند. امروزه تعابیر مختلفی از نظریۀ تورم وجود دارد. نظریه ای که آندری لیندا ابداع کرد، معروف به «نظریۀ حباب» (bubble theory)، این احتمال را مطرح می کند که جهان های دیگر، که امروزه ناشناخته هستند، نیز ممکن است متورم شده باشند، بنابراین جهان ما تنها یک «حباب» در میان «جهان های چندگانۀ» (multiverse) بسیار وسیع تر است. در حالی که این «جهانهای موازی» به طور همزمان وجود دارند، ماهیت محدود سرعت نور، کشف ماهیت حقیقیِ هر یک از این جهانهای دیگر را برای ما غیرممکن می سازد. با این حال، حتی در بحبوحۀ این انفجار نظریه­ ها، این سؤال که آیا جهان ما تا ابد به انبساط خود ادامه می دهد یا در یک «انقباض بزرگ» فرو می­ رود، بی پاسخ باقی می ­ماند، زیرا ما هیچ راهی برای پیش­بینی میزان انرژی جهان نداریم. (Siegfried, 2002, pp. 127–182)من می‌خواهم پیشنهاد دهم که گرچه محدودیت‌های آشکاری برای این قیاس وجود دارد، اما این تصویر از چندجهانی (multiverse) برای وضعیت فعلی علوم انسانی پزشکی تصویری رهگشا و روشن‌گر است. «علوم انسانی پزشکی» (medical humanities) تعبیری است که معمولاً به عنوان مجموعه ای برای رشته‌های مختلفی در نظر گرفته می­ شود که برخلاف جنبه‌های فنی پزشکی، جنبه‌های انسانی آن را مورد مطالعه قرار می‌دهند. علوم انسانی پزشکی تا آنجا که به درک پزشکی و طبابت (medical practice) مربوط می شود، شامل حوزه هایی چون فلسفه، الهیات، تاریخ، ادبیات، و هنر است. «علوم انسانی پزشکی» گاهی نیز معنای وسیع تری از آن مراد می شود که حقوق، جامعه شناسی، انسان شناسی و روانشناسی را دربرمی گیرد. به نظر می رسد فعالیت در علوم انسانی پزشکی امروزه روز در حال گسترش است، اما به هیچ وجه مشخص نیست که آیا این گسترش به مدت نامحدودی ادامه خواهد داشت یا اینکه این فعالیت رفته رفته محدودتر می شود، یا اینکه از درون فرو می پاشد. ما دقیقاً نمی دانیم چقدر انرژی در این جهان آکادمیک وجود دارد، و داده هایی که گاه می­ شود چنین نتیجه هایی از آنها گرفت، به نظر می­ رسد به اندازۀ داده هایی پیچیده هستند که کیهان­ شناسان از دل آنها گمانه ­زنی­ های خود را در مورد جهان استنتاج می­ کنند.علوم انسانی پزشکی نوعی چندجهانی آکادمیک را تشکیل می‌دهد، با این تفاوت که نوعی چندجهانی است که از جهان‌های دانشگاهی مختلفِ رشته‌های آکادمیک سنتی تشکیل شده است، و از این رو بیش از جهان‌های «نظریۀ حبابِ» لیندا با یکدیگر تعامل دارند. آنچه که این جهان‌ها را به‌منزلۀ یک چندجهانی به هم مرتبط می‌کند این است که آنها فهم مشترکی از پزشکی به‌منزلۀ تلاشی انسانی و فراتر از ابعاد فنی و علمی آن دارند. موضوع مطالعاتیِ آنها را می ­توان به درستی «فراپزشکی» (metamedicine) نامید، که عنوان اصلیِ کاملاً توصیفی و متجانسِ مجلۀ Theoretical Medicine بود که اخیراً به Theoretical Medicine and Bioethics تفصیل یافته است. این تغییر در عنوان، چه بسا، نشانۀ خوبی باشد مبنی بر اینکه «چندجهانی فراپزشکی» واقعاً در حال انبساط است.اگر علوم انسانی پزشکی را تا آنجا که به پزشکی می پردازند، یک چندجهانی فراپزشکی متشکل از جهان‌ فلسفه، تاریخ، ادبیات و غیره در نظر بگیریم، این سؤال مطرح می‌شود که چگونه این جهان‌های مختلف بر یکدیگر تأثیر می‌گذارند. من قصد دارم مدل‌هایی را بررسی کنم که به توصیف این تأثیرات می‌پردازند، و استدلال ‌کنم که فلسفۀ پزشکی در این میان، نقشی محوری دارد. فلسفه همواره رشته‌ای بوده است که در جستجوی مفروضاتِ پسِ پشتِ همۀ تلاش‌های بشری و کُنه ماهیت این تلاش‌ها بوده است؛ فلسفه می کوشد تا شرح یکپارچه ای از این تلاش ها به دست دهد. بنابراین، به نظر می‌رسد که فلسفۀ پزشکی محتمل‌ترین گزینه ­ای باشد که نیروی یکپارچه‌کننده ­ای در عرصۀ فراپزشکی دارد. اما باید به نیروی گرانشی بزرگی- و شاید عده ای بگویند سیاه چاله ای- نیز توجه داشته باشیم که گاهی به نظر می رسد بسیاری از مطالعات فراپزشکی دیگر و حتی کل جهان های مطالعاتی را به درون خود فرومی کشد: یعنی همان اخلاق زیستی (bioethics). من به خصوص به رابطۀ اخلاق زیستی و فلسفۀ پزشکی و این پرسش که آیا اخلاق زیستی در نهایت فلسفۀ پزشکی را محکوم به امحاء و زوال می کند، علاقه مند هستم.علوم انسانیِ پزشکیعلوم انسانی پزشکیرایج ترین تلقی از علوم انسانی پزشکی، این رشته را تلاشی برای «انسانی کردن» طبابت علمی می داند. با این حال، دیوید گریوِز از اکثر رویکردهای علوم انسانی پزشکی ایراد می گیرد، چراکه آنها تفکیکِ سنتی میان پزشکی به منزلۀ هنر (فن)، و پزشکی به منزلۀ علم را حفظ می­ کنند، و برای انسانی کردنِ جنبۀ علم، از جنبۀ هنر حمایت می­ کنند. گریوز بین هنر پزشکی (medical arts) که سعی در تلطیف پزشکان و خوی و صفات انسانی بخشیدن به آنها را دارد، و علوم انسانیِ پزشکی که در تلاش برای انسانی کردنِ پزشکی هستند تمایز قائل می شود. او خواستار درک و تلقی جدیدی از علوم انسانیِ پزشکی است که انسان گرایانه (humanistic) باشد، چراکه این تلقی برای علم و هنر پزشکی«منظری فلسفی» با خود به همراه دارد. گریوز البته واژۀ «فلسفی» را نه به معنای محدود فلسفه به منزلۀ یک حوزۀ مطالعاتی، بلکه به منزلۀ شیوه ­ای از تأمل انتقادی می‌داند. بنابراین، علوم انسانی پزشکی، منظر انسان‌گرایانه­ ای را تقویت می‌کند که می‌کوشد هنر و علمِ پزشکی را با هم درآمیزد.این هدفی ستایش ­انگیز است، اما آنچه کماکان محل بحث است این است که آیا می‌توان علوم انسانی پزشکی را به‌منزلۀ حوزه‌ای به قدر کافی یکپارچه برای حصولِ چنین هدفی تصور کرد؟ به علاوه، می توان پرسید که آیا اصلاً مطلوب است که خودِ علوم انسانی پزشکی را به منزلۀ یک حوزۀ میان­ رشته‌ای، و بدین ترتیب بیش از یک چندجهانیِ فراپزشکی از جهان‌های دانشگاهی متمایز که در مورد پزشکی تأمل می‌کنند، تصور کنیم. من در مورد چنین تلقی­ هایی تردید دارم- البته با بحث در مورد مفهوم حوزه ­های میان ­رشته ­ای و به ویژه اخلاق زیستی ابعاد موضوع آشکارتر خواهد شد.حوزه­ های مطالعاتیِ میان رشته ­ای و چندرشته ­ایمدعای من این است که علوم انسانی پزشکی یک حوزۀ مطالعاتی نیست. بلکه «علوم انسانی پزشکی» نامی است که به چندجهانیِ متشکل از کثیری از جهان‌های دانشگاهی اطلاق می‌شود که در مورد پزشکی، هم در ابعاد نظری و هم در ابعاد عمَلی آن، تأمل می‌کنند. علوم انسانی پزشکی، رشته‌های جاافتاده‌ای چون فلسفه، ادبیات و تاریخ را به تأملی انتقادی در مورد پزشکی وامی‌دارد.البته این بدان معنا نیست که حوزه ­های مختلفی که علوم انسانی پزشکی را تشکیل می­ دهند، رشته ­های دانشگاهی محض هستند. فی المثل، تاریخ پزشکی حوزۀ مطالعاتیِ کاملاً جاافتاده ای است، اما شامل گروه ­های متمایزی از جمله مورخان و پزشکان است. این سؤال که آیا فلسفۀ پزشکی یک حوزۀ مطالعاتیِ متمایزی است یا نه، مناقشات قابل توجهی را برانگیخته است، نه تنها به این دلیل که این حوزه هم متخصصان پزشکی و هم فلسفه را در برمی ­گیرد، بلکه به دلیل این پرسش که دقیقاً چه موضوعی تشکیل­ دهنده و تعیین­ کنندۀ این حوزه است، اختلاف نظر وجود دارد.گرچه تمام [شاخه­ های] علوم انسانی پزشکی تلاش می‌کنند تا منظری انسان‌گرایانه به پزشکی ارائه دهند، اما این کار را به شیوه‌های مختلفی انجام می‌دهند. برای مثال، فردی که دربارۀ منطقِ تشخیصِ پزشکی، مطالعۀ فلسفی می ­کند، به شیوه­ ای به این امر مهم نزدیک می­ شود که بسیار متفاوت است از شیوۀ فردی که داستان کوتاهی دربارۀ پزشکی می­ خواند که در مورد تشخیصی که تبعات مهمی برای بیمار دارد، گیج و سردرگم شده است. هر دو مورد پرتویی بر روند تشخیص می ­تابانند، اما این نور از جهات کاملاً متفاوتی می ­آید و در جهات کاملاً متفاوتی هم شکسته می­ شود.اینکه علوم انسانی پزشکی بسیاری از رشته‌ها و حوزه‌های دانشگاهی متمایز را در برمی­ گیرد، نباید مایۀ دردسر تلقی شود، زیرا دقیقاً همین شمول است که علوم انسانی پزشکی را به چنین تلاش غنیِ انسانی تبدیل می‌کند. با این حال، این امر به پیچیدگی تحلیلی و بحث در مورد نحوۀ ارتباط اجزا (parts) با کل (whole) کمک می­ کند.هنگامی که اعضای رشته های مختلف گرد هم می آیند تا به موضوعاتی بپردازند که متقابلاً به آنها علاقمند هستند، ممکن است بپرسیم که آنها دارند چه کار می کنند. آلبرت جونسن در کتاب تولد اخلاق زیستی (The Birth of Bioethics) در مورد منشأ انجمن سلامت و ارزش های انسانی که اینک به حالت تعلیق درآمده، بحث می کند. این انجمن نه تنها بر مسائل اخلاقی در پزشکی، بلکه بر علوم انسانی پزشکی که هنر، فلسفه، تاریخ و ادبیات را دربرمی‌گرفت، متمرکز بود. زمانی که این انجمن اولین نشست سالانۀ خود را در سال 1970 برگزار کرد، در واقع محفل برخی «شخصیت‌های از-هر-جهت تنها» بود؛ یعنی آن دسته از معدود افرادی که از رشته‌های الهیات، فلسفه، ادبیات و هنر می‌آمدند و اکنون در دانشکده های پزشکی تدریس می‌کردند.این انجمن همیشه به نظرم چند رشته ای می آمد. یعنی افرادی از رشته‌های مختلف دانشگاهی و حرفه‌های مختلف خدمات درمانی گرد هم آمدند تا در مورد علایق مشترک خود صحبت کنند- اینکه چگونه تمرکز انسانی را بر طبابتِ روزافزونِ تکنولوژیک حفظ کنند. برخی از افراد ممکن است خود را متخصص اخلاق زیستی نامیده باشند زیرا اخلاق زیستی همان کاری است که خود در بیشتر طول روز انجام می‌دادند، اما آنها همچنان به معنایی مبنایی‌تر و بر اساس آموزش خود، به عنوان متکلم، فیلسوف، پزشک، پرستار و غیره شناخته می‌شدند. این معنایِ تعاملِ چند رشته ای به طور روزافزونی با تعبیر میان رشته ای جایگزین می شود. رنه فاکس و جودیث سوازی (2005, p. 367) اخلاق زیستی را «حوزه ای چند رشته ای با آرمان های میان رشته ای» می نامند. تمایزی که من در اینجا قائل هستم- که ممکن است دقیقاً همان تمایز فاکس و سوازی نباشد- این است: تلاشی چند رشته ای، تلاشی است که در آن افراد از چندین رشته گرد هم می ­آیند تا در مورد موضوع مورد علاقۀ مشترک خود صحبت کنند. تلاش میان­ رشته ­ای تلاشی است که در آن، خودِ تلاش به عنوان چیزی تلقی می­ شود که از تلاشی متشکل از چندین رشتۀ مجزا برآمده و به یک «رشتۀ میان ­رشته ­ای» جدید تبدیل می­ شود. به عبارت دیگر، چند رشته ­ای، اجتماعِ افرادی از رشته های مختلف است که همگی حس کاری خود را در رشته های خویش حفظ می­ کنند، در حالی که میان ­رشته ­ای مستلزم آن است که هر فرد در چندین رشته متبحر باشد.ایوانز و مکناتون (2004, pp. 1–2) یک رشته را به عنوان «حوزه ای خودآگاه از پژوهشِ مستمر و سیستماتیک با موضوع، پرسش ها و روش های متمایز خاص خود» تعریف می کنند. بنابراین، میان رشته‌ای بودن، درگیر شدن رشته‌ها با موضوعی است که «به نحوی هم رشته‌ها[ی مختلف] را دربرمی‌گیرد و هم بین آن‌ها قرار می‌گیرد.» آنها قائل اند که مهمترین ویژگی میان رشته‌ای بودن ظهور (emergence) است: یعنی مسائل خاص و راه‌حل‌های آن‌ها تنها در تعامل رشته‌های مختلف آشکار یا ظاهر می‌شوند، نه صرفاً در درون خود رشته‌ها. علاوه بر این، افرادی که در رشته‌های مختلف به فعالیت مشغول­ اند، رفته ­رفته استعاره‌های یکدیگر را به اشتراک می‌گذارند و دربارۀ آنها صحبت می کنند.مدعای من این است که علوم انسانی پزشکی تمرکز چند رشته ای خود را از دست می دهد و رفته رفته به سمت میان رشته ای شدن حرکت می کند. به اعتقاد من، این امر به دلیل پذیرش روزافزونِ اخلاق زیستی به عنوان یک رشتۀ جدید، یعنی یک «رشتۀ میان رشته ای» اتفاق می افتد. اخلاق زیستی، با بحث‌های نظریِ مستقلِ خود در مورد نظریه‌های اخلاقی جدیدی چون «اصول‌گرایی»، مسائل مربوط به رضایت آگاهانۀ ناشی از پرونده‌های حقوقی، و ادغام اصولی چون اصل اثر دوگانه (principle of double effect)[2]از الهیات اخلاقی، زبان مشترکِ جدیدی را برای علوم انسانی پزشکی ارائه کرده است. اخلاق زیستی، سایر رشته ها به ویژه فلسفۀ پزشکی را در خود فرو می بلعد. برای اینکه ببینیم چگونه این مدل تا این حد برجسته شده است، ابتدا نگاهی مختصر به تحول اخلاق زیستی به عنوان یک رشتۀ جدید، مفید خواهد بود.اخلاق زیستیبیشتر تحلیل گران ریشه‌های اخلاق زیستی را حدوداً سال 1970 می‌دانند. البته تأمل در مورد اخلاق پزشکی حداقل به زمان بقراط برمی‌گردد. به علاوه، برخی از اندیشه‌های اخلاقی کاملاً خاص پیرامون مسائل پزشکی در قرون وسطی نضج گرفت. اخلاق پزشکی نیز به طور نظام مند در اوایل قرن نوزدهم به وجود آمد، اما به نظر می رسد که اخلاق زیستیِ امروزی با آنچه در گذشته وجود داشته، متفاوت است. آلبرت یونسِن کتاب «تولد اخلاق زیستی» را ریشه در تغییرات سریع پزشکی پس از جنگ جهانی دوم می‌داند. این امر باعث شد چندین کنفرانس در دهۀ 1960 به تأمل در ابعاد اخلاقی این تغییرات بپردازند و به دنبال آن دو مرکز، یکی مرکز هاستینگز (Hastings Center)، خارج از نیویورک، و دیگری مؤسسه اخلاق کندی در دانشگاه جورج تاون در واشنگتن (Kennedy Institute of Ethics at Georgetown University in Washington) تأسیس گردید. این مراکز محلی دائمی برای بحث در مورد مسائل رو به رشد اخلاق زیستی فراهم کردند. نهاد سوم، انجمن سلامت و ارزش‌های انسانی، که قبلاً ذکر آن رفت، با تشکیل مجموعه‌جلسات سالانۀ افراد علاقمند، رشد و گسترشِ اخلاق زیستی را به عنوان یک رشته تقویت کرد.وارن رایش (1994و 1995) استدلال کرده است که واژۀ «اخلاق زیستی» به طور مستقل تقریباً همزمان در دو مکان، اما با دو درک قدری متفاوت به وجود آمده است. در دانشگاه ویسکانسین، ون رنسلر پاتر (Van Rensselaer Potter) از این کلمه برای تمرکز بر رشته‌ای استفاده کرد که سازگاری تکاملی و فرهنگی را در زمینۀ زیست‌شناسی جدید مطالعه می‌کند تا به زندگی انسان‌ها غنا بخشد و باعث افزایش طول عمر بقای نوع بشر گردد. این تلقی از اخلاق زیستی دغدغه های زیست محیطی و پزشکی را نیز در بر می گیرد. از این حیث، این تلقی یک دیدگاه کل نگر (holistic) بود. پاتر اخلاق زیستی را درگیرِ «جستجوی خِرَد» می‌دانست، یعنی دانشی در مورد آنچه می‌تواند دربارۀ اموری که برای بقا ارزشمند است، قضاوت درستی انجام دهد.از سوی دیگر، آندره هِلِگرز در دانشگاه جورج تاون، از این کلمه برای اشاره به رشته ای آکادمیک استفاده می کرد که بر تعامل علم و اخلاق نیز تمرکز دارد، اما به نحو محدودتری بر قلمرو مراقبت های بهداشتی متمرکز بود. مدل دانشگاه جورج تاون به دنبال «حل مسائل اخلاقی در سه زمینه است: (1) حقوق و وظایف بیماران و متخصصان سلامت؛ (2) حقوق و وظایف پژوهشگران و محققان؛ و (3) تدوین شیوه نامه های خط مشی عمومی برای مراقبت های بالینی و پژوهش های زیست پزشکی». رایش نتیجه می‌گیرد که واژۀ «اخلاق زیستی» همان چیزی بود که تا حدودی باعث پدید آمدن حوزۀ اخلاق زیستی شد، زیرا «خود این واژه نماد و محرکِ تعامل بی‌سابقه‌ای از مسائل بیولوژیکی، پزشکی، تکنولوژیکی، اخلاقی و روش های تفکر بود.»آلبرت یونسِن استدلال می کند که هر رشته ای با حضور یک نظریۀ محوری، یا گاهی نظریه ها، اصول و روش شناسی بدیل برای نظم دادن، تحلیل و ارزیابی محتوای رشته مشخص می شود. اخلاق زیستی این ویژگی را دارد، تا حدی که به مجموعه ای از دانش تبدیل شده است که می توان آن را آموزش داد، و اگرچه واجد برخی عناصر یک نظریۀ نوظهور است، هنوز رشته ای نیست که دارای روش شناسی ای باشد که توافق عام بر سر آن وجود داشته باشد. همانطور که یونسِن می گوید، اخلاق زیستی «آمیزه ای از رشته ها» است، از جمله فلسفه، الهیات، حقوق، علوم اجتماعی، و امروزه بیش از پیش علوم انسانی و ادبیات.اما یونسن بینش دیگری دارد که روشنگر است: او می‌گوید اخلاق زیستی چه بسا یک «نیمه‌رشته» تلقی شود. یعنی فقط نیمی از اخلاق زیستی مانندِ رشته‌های آکادمیک معمولی است. نیمۀ دیگر یک گفتمان عمومی است که مشتمل بر همه نوع افراد و حرفه­ هایی است که در مورد اخلاق زیستی بحث می کنند، آن را آموزش می دهند و در تلاش برای تصمیم گیری عملی در مورد نحوۀ مواجهه با درد و رنج می ­باشند. بنابراین، اخلاق زیستی، رشته‌ای است بر خلاف سایر رشته‌های صرفاً دانشگاهی، و بیشتر شبیه یک تلاش حرفه‌ای است. اخلاق زیستی از همان روزهای آغازین، با این بصیرت شکل گرفت که تمرکزش کمک به پزشکان برای تصمیم گیری های دشوار است. باید از برج عاجِ دانشگاهیان فرود آید و به اندازۀ یک رشته دانشگاهی به یک حرفه تبدیل شود. دانیل کالاهان بیش از سی سال پیش، بحث خود در مورد اخلاق زیستی را به عنوان یک رشته اینگونه به پایان برد: «رشتۀ اخلاق زیستی باید به چنان طراحی شود، و دست اندرکاران آن چنان آموزش ببینند که مستقیماً- به هر قیمتی که برازندۀ رشته ای باشد- به کارِ آن دسته از پزشکان و زیست شناسانی آید که مقام و منصب آنان ایجاب می کند که تصمیمات عملی بگیرند.»بنابراین، اخلاق زیستی از خاستگاه­ های آکادمیک خود عبور کرده است- اگر در واقع خاستگاه هایش دانشگاهی بوده است. همانطور که کارل الیوت می‌گوید، اخلاق زیستی به یک نهاد نیمه حرفه‌ایِ مستقلی تبدیل شده است که جایگاهش در ساختارهای بوروکراتیک متمایز شده است- هم از رشته‌های سنتی دانشگاهی که از دل آن بیرون آمده و هم از رشته‌های بالینی که گاه سودای تشبّه به آن را داشته است.» در نتیجه، کارکردن در مقام یک متخصص اخلاق زیستی بدون لزومِ کارکردن در مقام استاد، پزشک یا هر چیز دیگری ممکن شده است. متخصص اخلاق زیستی «احترام خاصی را در درون این نهاد» به دست آورده است و توصیه­ های اخلاقی­ ای عرضه می­ کند که بسیاری از افرادی که در بیمارستان کار می­ کنند، احساس می ­کنند که نمی ­توانند آنها را نادیده بگیرند.جودیث آندره (Judith Andre)، دانش آموختۀ فلسفه، که امروزه درگیر اخلاق زیستی است، به اخلاق زیستی دقیقاً به منزلۀ یک فعالیت عملی (practice) می اندیشد. منظور او از «فعالیت عملی» چیزی است شبیه به مفهوم السدیر مک‌اینتایر که در کتاب او، در پیِ فضیلت (After Virtue) مطرح شده است. آندره استدلال می کند که اخلاق زیستی به عنوان یک فعالیت یا شبه-فعالیت، نه تنها به خاطر پژوهش آن، بلکه به طور کلان تر بابت تأثیر عملی آن باید مورد ارزیابی قرار گیرد. آیا اخلاق زیستی دنیا را به مکانی بهتر برای بیماران و در واقع برای همۀ ما تبدیل می کند؟ آندره استدلال می‌کند که اخلاق زیستی زیرحوزه‌ای از فلسفه نیست، زیرا اخلاق زیستی صرفاً بینش‌های فلسفی را برای خدمات درمانی عرضه نمی‌کند. شاغل بودن در اخلاق زیستی مستلزم آن است که فرد بر مجموعه ای از دانش اکادمیکِ خاصِ اخلاق زیستی تسلط یابد، اما علاوه بر این، «مهارت های میان-فردی و نهادی» را رشد دهد که برای برقراری ارتباط با افراد مختلف از رشته ها و اقشار متفاوت جامعه ضروری می­ باشد. توصیف آندره برای آنچه که به عنوان اخلاق زیستی بالینی شناخته شده است، توصیف مناسبی است. در واقع، وقتی پای گفتگو در مورد تعارضات بین اعضای خانواده در میان است مهارت‌های میان فردی احتمالاً مهم‌تر از دانش آکادمیک است. اما آراء آندره فقط برای تأیید توصیف یونسن از اخلاق زیستی به عنوان یک نیمه‌رشته مناسب است.تعبیرِ «اخلاق زیستی» شاید در ایالات متحده متولد شده باشد، اما سراسر جهان به فعالیت های مربوط به اخلاق زیستی مشغول اند. البته فرهنگ، گفتمان را شکل می دهد. هِنک تِن هاوه (Henk ten Have) خاطرنشان کرده است که در حالی که برخی از کشورهای جنوب اروپا تأکید بیشتری بر اخلاق سنتی پزشکی به عنوان «بایسته­ شناسیِ پزشکی» (medical deontology) دارند- یعنی مجموعه قواعد رفتاری (codes of conduct) متشکل از قواعد اخلاقی متعارف، مجموعه قواعد رفتار حرفه ای و قواعد آداب معاشرت- کشورهای شمال غربی اروپا و ایالات متحده بر مشکلاتِ رابطۀ پزشک و بیمار و مسائل اخلاقی ناشی از نظام خدمات درمانی و همچنین مسائل سیاست عمومی ناشی از پیشرفت ها و پژوهش های زیست پزشکی تاکید کرده اند. فرهنگ آکادمیک نیز گفتمان اخلاق زیستی را شکل می دهد. روش‌شناسی‌های فلسفی مختلف در دانشگاه های انگلیسی-آمریکایی و در اروپای قاره‌ای نیز این گفتمان را به‌طور متفاوتی شکل داده اند، مثلاً آمریکایی‌ها عمدتاً دربارۀ عدالت صحبت می‌کنند، در حالی که بسیاری افراد در اروپا بر مفهوم وحدت و انسجام (solidarity) تمرکز می‌کنند.این تنوع این پرسش مهم را مطرح می‌کند که چگونه گفتمان‌ها و رشته‌های مختلف جهانِ اخلاق زیستی را شکل می‌دهند و برخی پژوهشگران تلاش کرده‌اند تا این وضعیت را تحلیل کنند. ادموند پلگرینو پنج مدل از نحوۀ ارتباط رشته‌هایی که به اخلاق زیستی کمک می‌کنند را توصیف کرده است. (1) در مدل سنتی (traditional model)، اخلاق به عنوان یک رشتۀ فلسفی و اخلاق زیستی به عنوان شاخه ای از فلسفه قلمداد می شود. پلگرینو این را نزدیکترین مدل به «مدل جورج تاونِ» (Georgetown model) وارن رایش می‌بیند. مشکل این مدل، همانطور که پلگرینو اشاره می کند، این است که این تلقی بسیار محدودی است و لذا خطر از دست دادن بینش هایی که علوم انسانی مختلف دیگر می توانند به اخلاق زیستی کمک کنند در آن وجود دارد.(2) در مقابل، مدل ضدفلسفی (antiphilosophical model)، نشان دهندۀ ضدیتِ بسیاری، هم در درون فلسفه و هم در خارج از آن، با اخلاق فلسفی است. این مدل می کوشد تا فلسفه را به کلی از اخلاق زیستی دور کند و یکی از رشته های دیگر را جایگزین آن کند. پلگرینو به درستی نگران است که اخلاق بدون مبنای فلسفی به «نوعی از عرفان باوریِ اخلاقی یا شهودگرایی» یا بدتر از آن به «نیهیلیسم اخلاقی و نسبیت گرایی» تقلیل یابد.(3) مدل فرآیند (process model) اقدامی رویه‌مند است که «از مسائل مفهومی طفره می‌رود.» این مدل تنها بر روش‌هایی تأکید می‌کند که افراد برای حل مسائل اخلاقی تلاش می‌کنند. بنابراین همانندسازیِ اخلاق زیستی با هر رشته ای را رد می کند و در عوض اخلاق زیستی را روشی برای تأمل و تصمیم گیری می­داند. فرآیند تأمل مشترک (همفکری) به وضوح برای اخلاق زیستی ضروری است و پلگرینو این مهم را تشخیص می دهد. اما همانطور که او به درستی اشاره می کند، این کافی نیست. هدف از تأمل اخلاقی «رفتار درست و نیکو» است، و این امر لزوماً به تنهایی از فرآیند حاصل نمی شود. خود فرآیند باید در معرض تحلیل انتقادی قرار گیرد. فلسفه رشتۀ روشن و آشکاری است که از طریق آن می‌توان به این تحلیل انتقادی جهت داد، با این حال تحلیل تاریخی، روان‌شناختی و حتی علمی نیز می توانند در آن نقش ایفا کنند.(4) مدل التقاطی-تلفیقی (eclectic-syncretic model) از بسیاری جهات با «مدل ویسکانسینِ» پاتر در اخلاق زیستی مطابقت دارد. التقاط­ گرایی (Eclecticism) شایستگیِ بسیاری از رشته‌ها و دیدگاه‌های اخلاقی را تشخیص می‌دهد و از هر کدام آنچه را مفید می‌داند برمی‌گزیند. سپس تلفیق­ گرایی (Syncretism) سعی می­ کند تفاوتها را مرتفع کند و آنچه را که انتخاب کرده در یک سیستم جدید با هم بیامیزد. همانطور که دیدیم این ویژگی یکی از مشخصه های بارز میان رشته ای بودن است. مشکل کلی این مدل، همانطور که پلگرینو تشخیص می دهد، این است که هر رشته ای را از نقش خاص خود در گفتمان اخلاق زیستی محروم می کند. اخلاق با زیست شناسی، با ادبیات، با حقوق، با علوم اجتماعی و با سایر رشته ها در تعامل است تا بتواند اخلاق زیستیِ میان رشته ای ایجاد کند. یکی از مصادیق بارز مدل التقاطی-تلفیقی در علوم انسانی پزشکیِ امروزی، تعامل ادبیات و اخلاق است. ادبیات کمک زیادی به درک ما از وضعیت انسانی و از امر خیر و شر می کند. به ویژه در توانایی آن برای برانگیختن پاسخ های عاطفی به مطالبات اخلاقی در ما اهمیت فراوان دارد. با این حال، پلگرینو در اشاره به اینکه محتوای اخلاقیِ غنیِ ادبیات هیچ شأن معرفتی به ادبیات نمی دهد حق دارد. همانطور که وی می گوید، «شخصیت های خیالی تخیلی هستند.» ادبیات می تواند ما را به خوبی­ ها ترغیب کند؛ اما ادبیات همچنین می تواند ما را به بدی­ ها نیز تحریک کند. ادبیات به خودی خود نمی تواند نوع جواز اخلاقی و «شرح کاملِ» زندگی اخلاقی- که جوهرۀ فلسفۀ اخلاق است- را ارائه دهد.[3](5) در پایان، مدل جامع و فراگیر (ecumenical model) به اخلاق فلسفی این امکان را می‌دهد که هویت سنتی خود را حفظ کند، اما همچنین امکان گفت‌وگو با ادبیات، انسان‌شناسی، تاریخ و زیست‌شناسی تکاملی را فراهم می‌کند، که همگی هویت‌های متمایز خود را حفظ می‌کنند. همۀ این رشته‌ها زندگی اخلاقی را بررسی می‌کنند، اما هر کدام از منظر متفاوتی این کار را انجام می‌دهند. این تفاوت‌ها دقیقاً همان چیزی است که گفتگوی اخلاق زیستی را بسیار غنی می‌کند. رشته های غیرفلسفی به درستی پیچیدگی، زمینه، و ابعاد روانی-اجتماعیِ رفتار اخلاقی را توصیف می کنند. هر تحلیل اخلاقی باید این عوامل را در نظر بگیرد. اما این فلسفه است که قدرت بررسی «عناصر و اصول مفهومی فراتر از جزئیات» را دارد.به گمان من الگوی فراگیرِ پلگرینو برای اخلاق زیستی در مسیر درستی حرکت می کند. علوم انسانی پزشکی اخلاق زیستی را تا حد زیادی در مدل فراگیر غنا می بخشد، با این حال فلسفه جایگاه محوری خود را در میان علوم انسانی پزشکی حفظ می کند، زیرا فلسفه رشته ای است که به شایستگی به تحلیل انتقادی دعاوی اخلاقی و روش شناسی های سایر رشته های مرتبط می پردازد. با این حال، من می‌خواهم حتی بیشتر به سمت مدلی حرکت کنم که در آن فلسفۀ پزشکی جایگاهی محوری در چندجهانیِ فراپزشکی داشته باشد. بنابراین، گرچه می‌توان فلسفۀ پزشکی را به‌ چشم خودِ عرصۀ گفتمان دید، اما می‌تواند نیروی نظام بخشی باشد برای کل چندجهانیِ فراپزشکی، از جمله جهان‌های فراتر از اخلاق زیستی.فلسفۀ پزشکیهِنک تِن هاوه استدلال کرده است که یکی از وجوه ممیّزِ دوره ای که اخلاق زیستی در آن متولد و شکوفا شد، غیبتِ تقریبیِ فلسفۀ پزشکی به منزلۀ تلاشی نظری­-عملی بود. او این غیبت را به سه پدیدۀ مرتبط نسبت می ­دهد. اولین مورد «اخلاقی‌سازیِ» فلسفۀ پزشکی است. زیرا به جای بررسی طیفِ گسترده ­ای از مسائل فلسفیِ مطرح شدۀ پزشکی، به طور روزافزونی بر مسائل اخلاقی ای تمرکز ­شد که توسط عده ای که نام جدید «اخلاق شناسان» (bioethicists) را بر خود نهاده اند، مطرح گردید. دومین مورد «تکنیکی‌سازیِ» (technicalization) اخلاق است. یعنی امروزه اخلاق زیستی به چشم یک رشتۀ مستقل با هدف حل مسائل عملی دیده می شود؛ اخلاق زیستی دیگر چنانکه باید، در قالب فلسفۀ اخلاق شناخته نمی شود. پدیدۀ سوم، ضدواقع ­گرایی است که به واسطۀ تأکیدِ خصوصی ­سازی (privatization)، نسبی گرایی (relativism) و رویه­ گرایی (proceduralism) رواج می یابد. این نه تنها ویژگیِ اخلاق زیستی، بلکه به طور کلی تر، ویژگیِ پست مدرنیسم و به ویژه برساخت گرایی اجتماعی است که در مطالعات علم و تکنولوژی بسیار برجسته است. همۀ اینها با شیوه ای که من اخلاق زیستی را توصیف کرده ام مطابقت دارد. علاوه بر این، من با مطالبۀ تن هاوه در مورد ضرورت «چارچوب فلسفیِ کلان‌تر» برای اخلاق زیستی موافقم، تا «اخلاقیات درونیِ» (internal morality) پزشکی را با «اخلاقیات بیرونیِ» سنت‌های اجتماعی، فرهنگی و مذهبی که در آن طبابت صورت می گیرد، مرتبط کند.تن هاوه ریشه های فلسفۀ پزشکی را در قرن نوزدهم می داند که نه تنها از بازتفسیر پزشکی، بلکه از بازتفسیر فلسفه نیز نشأت می گیرد. آن دوران، زمانِ ظهور یک حرفۀ پزشکی سازمان یافته بود که به دلیل مبنای علمی خود می توانست ادعای وثاقت و مرجعیت داشته باشد. اما در همان زمان، فلسفه نیز رفته رفته به منظور [برگرفتنِ] الگوهای روش شناختی و نظری برای خودِ مطالعۀ فلسفی، نگاه خود را به علم معطوف کرد. بنابراین، تا پایان قرن نوزدهم، فیلسوفان از تلاش برای ساختن نظام‌های ایده‌آلیستی بزرگ برای تبیین واقعیت پزشکی دست کشیدند. در عوض، آنها توجه خود را به تفسیر فلسفی طبابت معطوف کردند. فلسفۀ پزشکی از رشته‌ای که نظریه‌های بدیل و رقیبِ پزشکی را ارائه می‌کرد، به یک فرا-رشته (meta-discipline) تغییر یافت. با این حال، فلسفۀ پزشکی ارتباط خود را با فلسفه به طور کلی از دست نداد. به عنوان مثال، مکتب برجستۀ فلسفۀ پزشکی لهستان، خود را به عنوان فلسفۀ تحلیلی لهستانی معرفی می کرد و به ویژه به ایضاحِ زبان، منطق و معرفت شناسی علاقه مند بود. فیلسوفان لهستانی به جای ساختن نظام های بزرگ فلسفی، خود را به تحلیل مسائل بسیار خاص با جزئیات مشغول می کردند.تن هاوه با نگاهی به ساختارهای مفهومی فلسفۀ پزشکی در صد سال گذشته، سه سنت اصلی را شناسایی می­ کند. (1) سنت معرفت­ شناختی (epistemological tradition) از توصیف پزشکی به منزلۀ یک علم طبیعی و تخصصی شدن روزافزون آن سر برآورد. نظریه و رویۀ عملی پزشکی بنیاناً از هم جدا شدند و لزوم ترکیب این دو به یک مسئلۀ اساسی معرفت شناختی برای فلسفۀ پزشکی تبدیل شد. در این میان، دو راهبرد معرفت شناختی مطرح گردید. یکی بر سازماندهی دانش با تمرکز بر روش شناسی دقیق متمرکز شد، و دیگری نه بر روش‌شناسی‌هایی که می‌توانستند دقت و عینیت (objectivity) عرضه کنند، بلکه بیشتر بر درک ذهنیتِ (subjectivity) فاعلِ شناسا تمرکز داشت. تشخیص راهبرد دوم این بود که پزشکی بیشتر به عمل­-گری (acting) می­ پردازد تا معرفت­-پردازی (knowing). (2) سنت انسان‌شناختی (anthropological tradition) از حدود سال‌های 1930 تا 1960 در آلمان و هلند غالب بود. این سنت نه تنها بر ذهنیت پزشکِ عمل­-گر و معرفت پرداز، بلکه بر ذهنیتِ بیمار نیز تأکید داشت. پزشکی منحصر به فرد است، زیرا از بیمار به چشم یک شخص مراقبت می کند. با این حال، (3) سنت اخلاقی (ethical tradition) از دهۀ 1960 غالب شده است.هر سه دیدگاه را باید در فلسفۀ پزشکی معاصر منظور کرد. همانطور که تن هاوه تشخیص داده است، طبابت در دل جامعه و فرهنگ مندرج است، و بنابراین ماهیت اساسی طبابت را نمی توان با مطالعۀ صرفِ علم پزشکی درک کرد. تن هاوه مدعی است که این تلقی دو اثر دارد. اولاً رابطۀ میان پزشکی و فلسفه را تغییر داده است. از آنجا که طبابت مسقیماً و قویاً متأثر از تأثیرات اجتماعی و ارزش‌های فرهنگی است، دیگر این امر صرفاً مربوط به حیطۀ مسئولیت پزشکان نیست که به فعالیت های خود تأمل درجه دوم (meta-reflection) دارند. ثانیاً، طبابت بدون درک ارزش های فرهنگی ای که در طبابت مندرج است، قابل درک نیست. پرسش فلسفۀ پزشکی صرفاً این نیست که ما چه می دانیم، بلکه این است که چه چیزی می خواهیم با دانش خود انجام دهیم. برای انجام این امر، سنت های معرفت شناختی، انسان شناختی و اخلاقی در فلسفۀ پزشکی همه ضروری هستند.با این حال، چگونگی سازماندهی این دیدگاه ها در فلسفۀ پزشکی به یک مناقشۀ آکادمیک تبدیل شده است. این مناقشه مستقیماً به این سؤال مربوط می شود که جهانِ فلسفۀ پزشکی چه چیزی در خود دارد- و اینکه آیا این جهان در حال گسترش است تا فراگیرتر شود، یا در حال انقباض است تا انحصاری تر گردد.نگرش محدودادموند پلگرینو نمونۀ بارز و مصداقِ قابل توجهی از نگرش محدودِ فلسفۀ پزشکی است. او و فیلسوف دیگری به نام دیوید توماسما سه راه برای تعامل فلسفه و پزشکی پیشنهاد کرده اند: (1) فلسفه و پزشکی (Philosophy and medicine) به «ملاحظات متقابلِ پزشکی و فلسفه، و مسائلِ مشترک هر دو» می­ پردازد. به عنوان مثال، مسئلۀ ذهن-بدن که دکارت مطرح کرد، مسئلۀ مهمی برای فیلسوفان ذهن، متافیزیکدانان و معرفت شناسان است، اما این مسئله برای فیلسوفان پزشکی نیز که چه بسا دیدگاه های متفاوتی نسبت به خود این مسئله داشته باشند- که ناشی از دغدغه های مربوط به پزشکی یا اخلاق پزشکی است- دغدغۀ مهمی است. در این مدل، فلسفه و پزشکی به یک موضوع مشترک می پردازند، اما آنها در علاقمندی­ ها و روش ­شناسی ­های خاص، رشته­ های مستقلی باقی می مانند. (2) فلسفه در پزشکی (Philosophy in medicine) به «بکارگیری ابزارهای سنتی فلسفه- تأمل انتقادی، استدلال دیالکتیکی، کشف ارزش و هدف، یا پرسیدن سؤالات درجه اول- برای پاره ای از مسائل تعریف شدۀ پزشکی» اشاره دارد.[4]به عبارت دیگر، این مدل به کمک‌هایی که رشتۀ فلسفه به تفکر انتقادی، چارچوب‌بندی پرسش‌ها و سایر کارهای مبنایی خودِ فلسفه کرده توجه می کند، و صرفاً این روش‌ها را در مسائل پزشکی به کار می‌گیرد. (3) فلسفۀ پزشکی (Philosophy of medicine) به طور خاص به معنای پزشکی بالینی می پردازد. فلسفۀ پزشکی به بررسی مبانی مفهومی و ایدئولوژی های مواجهۀ بالینیِ پزشک و بیمار می پردازد؛ لذا واقعاً می کوشد تا مبنایی برای اخلاق پزشکی فراهم آورد. پلگرینو در مقالۀ بعدی خود، دستۀ چهارمی را نیز به آنها افزود: حکمتِ پزشکی (medical philosophy)[5]- که بیشتر صبغۀ ادبی دارد تا فلسفی. این نوع چهارم شامل تأملات شخصی یا ادبی پزشکان در مورد تجربۀ بالینی آنهاست. مقالات ویلیام آسلر یا داستان های کوتاه ویلیام کارلوس ویلیامز در شمارِ حکمتِ پزشکی به حساب می آیند.بنابراین، از دید پلگرینو، فلسفۀ پزشکی به مدل سوم محدود می شود. مدل اول ممکن است سؤالات صرفاً معرفت شناختی در پژوهش پزشکی را خارج از فلسفۀ پزشکی بداند. بر این اساس، این گونه پرسش ها به نحو شایسته تری، پرسش های فلسفۀ علم یا معرفت شناسی هستند. این پرسش ها چه بسا اهمیت زیادی برای طبابت داشته باشند، اما در واقع فلسفۀ پزشکی نیستند مگر اینکه مستقیماً به مواجهۀ بالینی پزشک و بیمار کمک کنند. مدل دوم تنها از این حیث جالب توجه است که فلسفه روش هایی برای تفکر روشن ارائه کرده است؛ که کاربرد آنها در پزشکی مهم است، اما مهمتر از تفکر روشن در سایر جوانب زندگی انسان نیست. مدل چهارم، یعنی حکمتِ پزشکی، بیشتر به علوم انسانیِ پزشکی شباهت دارد. از نظر پلگرینو، فلسفۀ پزشکی به معنی واقعی کلمه، صرفاً به آنچه «مختصِ مواجهۀ انسان با سلامتی، ناخوشی، بیماری، مرگ و میل به پیشگیری و شفا است» می ­پردازد. مفاهیم فلسفی صرفاً تا جایی که به مواجهۀ انسان با رفاه و اختلالات جسمی یا روانی مربوط می­شود، مورد مطالعه قرار می­ گیرند.آرتور کاپلان نیز فلسفۀ پزشکی را به معنایی محدود می بیند، گرچه به معنایی بسیار متفاوت. کاپلان (1992) در واقع با این استدلال که فلسفۀ پزشکی وجود ندارد، نگرش محدودی عرضه می کند. کاپلان با اشاره به اثر اولیۀ ادموند پلگرینو، «فلسفه و پزشکی» را از «فلسفه در پزشکی» متمایز کرد. «فلسفه و پزشکی» شامل اخلاق پزشکی، اخلاق زیستی، سیاست سلامت، و زیبایی شناسی پزشکی است. نمونه ای از «فلسفه در پزشکی» مطالعۀ ضوابط حرفه ای توسط پژوهشگران اخلاق زیستی است. اما فلسفۀ پزشکی از نظر کاپلان (1992) «مطالعۀ ابعاد معرفت شناختی، متافیزیکی و روش شناختی پزشکی است؛ خواه درمانی و تجربی؛ یا تشخیصی، درمانی و تسکینی.» کاپلان بیان می کند که این یک تعریف قراردادی است. البته ما می‌توانیم به هر طریقی که صلاح بدانیم، فعالیت معرفتی خود را ساماندهی کنیم، اما سوال اینجاست که چرا باید این قرارداد خاص را بپذیریم. درک کاپلان از فلسفۀ پزشکی در ابتدا کاملاً کلان و گسترده به نظر می رسد، اما واقعاً چنین نیست، زیرا مراد اصلی آن ظاهراً حذف بسیاری از چیزهایی است که دیگر متفکران برای فلسفۀ پزشکی مهم می دانند. عجیب است که این تلقی به ابعاد معرفتی، متافیزیکی و روش شناختی محدود می شود. چرا فلسفۀ پزشکی نباید شامل ابعاد زیبایی شناختی و اخلاقی باشد، در حالی که زیبایی شناسی و اخلاق به وضوح بخشی از جهان فلسفی هستند؟ به نظر می رسد کاپلان می خواهد فلسفۀ پزشکی را صرفاً به آن دسته از سوالاتی که فلسفۀ علم به آنها می پردازد محدود کند. در واقع، کاپلان حتی در استدلال علیه وجود فلسفۀ پزشکی، این عبارت را ناواضح بیان می کند: «به طور خلاصه، فلسفۀ پزشکی زیر-رشته ای از فلسفۀ علم است. بنابراین، تمرکز عمدۀ آن معرفت‌شناختی است نه اخلاقی، قانونی، زیبایی‌شناختی یا تاریخی.»نگرانی معقولی که هم کاپلان و هم پلگرینو دارند، تلاش برای محدود کردن حوزه ای است تا بی جهت کلان و فراخ نباشد. در حالی که پلگرینو توجه را به مواجهۀ بالینی محدود و معطوف می کند، کاپلان تمرکز را به علوم پزشکی محدود می کند. با این حال، این رویکرد اخیر تمرکز را بیش از حد محدود می­ کند. یقیناً بخشی از فلسفۀ پزشکی باید روی موضوعاتی که کاپلان ذکر می کند متمرکز شود. با این حال، فهم زیبایی شناسی برای تحلیل جراحی پلاستیک به همان اندازه مهم است که فهم معرفت شناسی برای تحلیل پاتولوژی و پزشکی آزمایشگاهی. هر دوی این تخصص ها بخشی از پزشکی هستند. بنابراین، اگر ادعای کاپلان مبنی بر اینکه معرفت شناسی باید جزئی از فلسفۀ پزشکی باشد صحیح باشد، زیبایی شناسی نیز باید بخشی از فلسفۀ پزشکی باشد.نگرش کلاندیدگاه کلان تری از فلسفۀ پزشکی، دیدگاهی است که شافنر و انگلهارد (Schaffner and Engelhardt, 1998) بیان کردند. من این دیدگاه کلان را به کاری که عده ای در عمل، خود را مشغول فلسفۀ پزشکی می‌دانند، نزدیکتر می‌دانم. بر این اساس، فلسفۀ پزشکی این گونه تعریف می شود: فلسفۀ پزشکی «مشتمل بر آن دسته از مسائلِ معرفت شناسی، ارزش شناسی، منطق، روش شناسی و متافیزیکی است که توسط پزشکی ایجاد شده یا مرتبط با آن است». کلان‌ترین تلقی اخلاق پزشکی را نیز در برمی گیرد، گرچه نویسندگان تصدیق می‌کنند که این موضوع آنقدر بزرگ شده است که صراحتاً آن را در مقالۀ خود لحاظ نمی‌کنند. عناصری از فلسفۀ پزشکی که آنها در موردشان بحث می کنند شامل مدل های پزشکی، نظیر مدل محدود زیست پزشکی یا مدل زیست-­روانی-­اجتماعیِ (biopsychosocial) کلان ترِ جورج اِنگِل (George Engel) است. مفاهیم سلامت و بیماری «مسئلۀ بارزی» برای فلسفۀ پزشکی معاصر (و کلاسیک) بوده است. اینکه آیا این مفاهیم ارزش­-بار هستند یا نه، منشأ مناقشات مستمری بوده است. علاوه بر این، پیشرفت­های اخیر در ژنتیک مولکولی دیدگاه ­های قدیمی ­تر در مورد نرمالیته و پاتولوژی را به چالش می­ کشد. تحقیقات در مورد منطق تشخیص، پیش ­آگهی و ارزیابی درمان­ها در دهۀ 1950 آغاز گردید و در دهه ­های بعدی وسیعاً توسعه یافت. برنامه‌های هوش مصنوعی منجر به تشخیص های کامپیوتری شد و این خود منشأ بحث‌های غنی فلسفی گردید. بحث­های فلسفی نیز بر علل بیماری و ارزیابی درمان­ها متمرکز شده است.در واقع، حتی کسانی که قائل به نگرش محدودتری نسبت به فلسفۀ پزشکی هستند، بر اهمیت همۀ موضوعاتِ مندرج در نگرش کلانِ فلسفۀ پزشکی صحه می گذارند. آثار خود پلگرینو به علیت، منطق و رابطۀ ذهن و بدن برداخته است. با این حال، این موضوعات تنها تا آنجایی مهم هستند که شالوده ­ای برای طبابت و اخلاق پزشکی بنا نهند. از سوی دیگر، نگرش کلان، همۀ این مطالب، از جمله خود اخلاق پزشکی را بخشی از فلسفۀ پزشکی می داند. فلسفۀ پزشکی کمک مهمی به طبابت می ­کند، اما در تلاش برای فهم نظریه، فراتر از این گام می ­نهد.تعیین موقعیت این رشتهدرست همچون تلاش برای درک ساختار جهان فیزیکی، و نحوۀ دیدن یا ندیدن این ساختار، فلسفۀ پزشکی در دل چندجهانیِ فراپزشکی تا حد زیادی به نحوۀ تفسیر داده ها بستگی دارد. البته، نحوۀ تفسیر داده ها نیز خود متأثر از نحوۀ نگرش فرد به وضعیتِ فلسفۀ پزشکی است. این سؤال که فلسفۀ پزشکی چگونه با سایر حوزه ها مرتبط است را آرتور کاپلان در مقالۀ خود (1992) مطرح کرده و استدلال می کند که فلسفۀ پزشکی در قالب یک حوزۀ مطالعاتی (field) وجود ندارد. با وجود اینکه در طول تقریباً پانزده سال پس از انتشار مقاله کاپلان هیچ تحلیل­ رفتگی، یا هیچ گسترش­ یافتگیِ قابل ­توجهی از پژوهش در اصطلاحاً فلسفه پزشکی صورت نگرفته است، فلسفۀ پزشکی هنوز برای به رسمیت شناخته شدن در زیر سایۀ ستبر اخلاق زیستی در تلاش و تقلاست. در واقع، کاپلان همیشه متفطّنِ اهمیت فلسفۀ پزشکی بوده است، و بخشی از رانه ­ای که مقالۀ او را به پیش برد این تشخیص بود که فلسفۀ پزشکی نه تنها برای اخلاق زیستی، بلکه برای فلسفۀ علم و خود پزشکی به شدت لازم است. ویک ولانوویچ (1994) استدلال کرد که حتی دوازده سال پیش، فلسفۀ پزشکی تمام ویژگی های یک حوزۀ در حال رشد را داشت- حتی بر اساس معیارهای کاپلان. مسئله‌آمیز‌ترین عرصه، در همان زمان و امروزه، ادغام این حوزه با برخی از «عرصه‌های تحقیقاتی هم­ خانواده» است. ولانوویچ اذعان داشت که این عرصه توسعه‌نیافته‌ترین عرصه بود، اما برای استدلال کردن مبنی بر اینکه اَشکال منطقی حاکم بر یک حوزۀ پژوهشی با پیشروی خودِ پژوهش گسترش می‌یابد، به جان دیویی استناد کرد. بنابراین، او اعتراف کرد که ارزیابی کاپلان از وضعیت این حوزه چه بسا در آن زمان درست بوده باشد، اما چه بسا با گذر زمان ارتباط های شایسته و نیکویی پدید آید.با اینکه پس از دوازده سال، فعالیت‌های فلسفۀ پزشکی، مثل همیشه جدی و قوی است، اما به نظر می‌رسد کماکان به عنوان یک حوزه سرگردان است، یعنی نه بخشی از فلسفه است و نه بخشی از پزشکی، اما اعضای هر دو رشته آن را با علاقۀ زیادی مطالعه می کنند. در واقع، کاپلان (2006) اخیراً استدلال کرده است که اخلاق زیستی، درمانی کافی برای آنچه پزشکی معاصر را می آزارد، نیست. او معتقد است که پزشکی باید بداند که روش هایش برای مواجهه با سوگیری و دغل ­بازی به چه دردی می خورند تا بتواند در برابر فشارهایی که «سیاست، پول، جاه طلبی و طمع» بر آن وارد می کند مقاومت کند. این اساساً یک مشکل معرفت‌شناختی است و کاپلان از این واقعیت ابراز تاسف می‌کند که فقط معدودی از پزشکان، از فلسفۀ علم یا فلسفۀ پزشکی دانش سطح بالایی دارند. فلسفۀ پزشکی ممکن است هنوز یک حوزۀ مطالعاتی نباشد، اما بدیهی است که کاپلان، دست کم به معنای محدودی که از آن تصور دارد، آن را ضروری می داند.یک مشکل مرتبط در تعریف فلسفۀ پزشکی به عنوان یک حوزۀ مطالعاتی این است که دقیقاً چه کسی دارد آن را مطالعه می­ کند. هنریک وولف (1992) در پاسخی به کاپلان، چندین گروه دخیل در مسائل مربوط به فلسفۀ پزشکی را از هم متمایز کرد. (1) فیلسوفانی حرفه‌ای وجود دارد که به مسائل پزشکی علاقه‌مند شده‌اند، (2) پزشکانی که علاقۀ اصلی آنها معطوف به فلسفه است، (3) فیلسوفان حرفه‌ای که در پزشکی کاملاً متبحر شده‌اند، (4) متخصصان پزشکی­ ای که در فلسفه نیز آموزش دیده‌اند، و (5) متخصصان پزشکی ای که خود را وقف طبابت کرده‌اند. وولف استدلال می کند که این دستۀ آخر است که در صورتبندی مسائل برای فلسفۀ پزشکی نقش مهمی ایفا می کند. وولف استدلال می کند که کاپلان نمی تواند وجود فلسفۀ پزشکی را ببیند، زیرا او از منظر یک فیلسوف حرفه ای به آن می نگرد. این مطلب درستی به نظر می رسد، زیرا فلسفه اکراه داشته است که فلسفۀ پزشکی را به فهرست شناخته شدۀ زیر شاخه های خود بیفزاید. با این حال، وولف ادعا می کند که فلسفۀ پزشکی یک «فعالیت فلسفی» است که «با جریان­ های اصلی تفکر پزشکیِ معاصر پیوند تنگاتنگی دارد.» از آنجا که «فلسفۀ پزشکی هدف مشترکی با سایر علوم پزشکی دارد، باید آن را به چشم یک رشتۀ پزشکی در حال ظهور (یا مجدداً در حال ظهور) دید.» مشکل اینجاست که پرکتیس پزشکی (طبابت)، که فعالیتی عملی است، کاملاً متفاوت از پرکتیسِ فرا-پزشکی (practice of meta-medicine) است، که بنا به تعریف، فعالیتی تأمل­ گرانه است. به نظر می­ رسد احتمال کمتری وجود دارد که حرفۀ پزشکی، فلسفۀ پزشکی را به عنوان یک زیررشته به رسمیت بشناسد تا فیلسوفان، چراکه فلسفۀ پزشکی شباهت بیشتری به فلسفه دارد تا پزشکی. در پایان، می‌خواهم مدلی از فراپزشکی پیشنهاد دهم که نگرش کلان تری از فلسفۀ پزشکی را در دل خود جای می دهد.ترسیم طرحِ چندجهانی فراپزشکیاز دیر باز فلسفه، «ملکۀ علوم» تلقی می شد و برای پی­ افکندنِ مبانی دانش و حقایق غایی در جایگاهی منحصر به فرد ایستاده بود. گرچه ممکن است آن اهداف دیگر واقع بینانه به نظر نرسند، و گرچه بعضاً خود فلسفۀ حرفه ای کاملاً از آنها فاصله گرفته است، اما فلسفه همچنان جایگاه محوری را تصرف می کند، زیرا به دنبال مفروضات پسِ پشتِ همۀ تلاش های بشری و جوهرۀ آنها، و نیز ادغام همۀ آنهاست. از این نظر، فلسفۀ پزشکی می تواند به عنوان رشتۀ فراپزشکیِ مرکزی ایفای نقش کند و در مورد رشته‌های مختلفی که در زمینۀ علم و هنر پزشکی تأمل می‌کنند، تأمل کند و آنها را با هم ادغام کند.ون لیوون و کیمسما (1997) به درستی اشاره می­ کنند که پزشکی هم فراتر از یک علم است و هم فروتر از یک علم. فراتر از یک علم است، زیرا خود را به صورت‌بندیِ نظریه‌هایی که تحت شرایطِ به دقت تحدیدشده محدود می‌شوند محدود نمی‌کند؛ و فروتر از یک علم است، زیرا حتی علیرغمِ عدم قطعیتی که از ویژگی پزشکی است، با ضرورت اقدام عملی مواجه است. پزشکان دانش و مهارت­ های مختلفی را در مورد مشکلات واقعی به کار می­ گیرند، و بدین ترتیب «یک روایتِ گفتمانیِ پزشکی از وضعیت بیمار» را بنیان می ­نهند (ون لیوون و کیمسما، 1997). به اعتقاد من حق با آنهاست که می‌گویند فلسفه، به‌ویژه فلسفۀ اروپایی، بینش‌ و بصیرت­ های حیاتی و ضروری برای درک طبابت فراهم می‌کند. به هر حال، فراهم کردن این بصیرت­ های مهم همان چیزی است که فلسفۀ پزشکی را متمایز می ­کند، و به یک معنا، مؤیدِ این تأکید پلگرینو است که مواجهۀ بالینی در دل فلسفۀ پزشکی قرار دارد.بدیهی است که تخصص هم در متاپزشکی و هم در پزشکی ضروری است، زیرا درک تمام ابعاد چنین فعالیتِ پیچیده ای فراتر از هر فرد یا هر رشته ای است. در واقع، رابرت نویل (1974) استدلال می‌کند که این ایده‌آل غیرممکن است، زیرا رشته‌ها به تعبیر خود او در «جهان‌های مختلفی» سُکنی گزیده ­اند. هر رشته ­ای عناصری را به عنوان امر مرتبط یا نامرتبط با مدل آن رشتۀ خاص برمی­ گزیند؛ سپس آن رشته سیستم تبیین­ گرانۀ خاص خود را برمی­ گیرد تا آن را بر کل جهان و نه فقط بخشی از آن اعمال کند. این تلقی فی المثل به دانشمند این اجازه می‌دهد که علم را تنها رشته‌ای ببیند که شایستۀ تبیین نحوۀ وجود جهان است، در حالی که سایر رشته‌ها صرفاً آراء ذهنی ارائه می‌دهند که برازندۀ نام دانش نیستند. با این وجود، نویل پیشنهاد می کند که فلسفه، که هدف آن پروردنِ «غنی­ ترین تجربۀ ممکن» از جهان است، می­ تواند با ترجمۀ گفته های افراد مشغول در رشته های مختلف به یک «جهان­ شناسیِ یکپارچه»، نقش یکپارچه سازی دانش را ایفا کند. البته این جهان‌شناسی‌ها صرفاً فرضی خواهند بود، اما می‌توان آن‌ها را بر اساس ارزش‌هایی مانند جامعیت، توانایی تعیین شرایط رشته‌های مختلف، قابلیت اطلاق بر کل تجربه، و سازگاری و انسجام درونی مورد داوری قرار داد. این رویکرد چندان متعهد به یافتن حقیقت نیست، بلکه متعهد به ارائۀ زبانی مشترک برای موضوعات مختلف، اعم از نظری و عملی، و برخاسته از همۀ رشته‌ها است.بنابراین، من می خواهم یک مدل بدیل برای چندجهانی فراپزشکی خود پیشنهاد دهم. مدلی که علوم انسانیِ پزشکی را به منزلۀ خانواده ای گسترده و شامل رشته های مختلف می بیند همان چیزی است که در بادی نظر بدیهی به نظر می رسد. در علوم انسانی پزشکی، رشته‌های مختلفی چون اخلاق زیستی، فلسفه، هنر، ادبیات و تاریخ پزشکی، همگی تا حدی بر یکدیگر تأثیر می‌گذارند، اما دنیای خاص خود را نگه می‌دارند، و از این رو هویت فردی خود را به عنوان رشته حفظ می‌کنند. مدل بدیل، یعنی مدل اخلاق زیستی، سعی می‌کند همۀ رشته‌های مختلف را در درون آن بگنجاند تا رشتۀ میان‌رشته‌ای جدیدی به نام اخلاق زیستی ایجاد کند. مدلی که من پیشنهاد می­ دهم مدلی است که مُلهِم از کاردینال جان هنری نیومن [فیلسوف، متأله و ادیب انگلیسی] است. نیومن (1996) استدلال می کند که تمام دانش یک کل واحد را تشکیل می ­دهد که تنها با انتزاع قابل تفکیک است. همۀ رشته­ ها با یکدیگر در ارتباط­ اند و بر یکدیگر تأثیر می­ گذارند. از نظر نیومن، همۀ رشته ها به فلسفه به‌عنوان «علمِ علوم» [یا معرفت درجه دوم نسبت به علوم] (science of sciences) تعلق دارند تا بدین طریق «تأثیرات یک علم بر علم دیگر، و کاربرد یکی برای دیگری، و موقعیت و محدودیت و سازگاری و شناخت همۀ آنها را فهم کند. به تعبیری، این فلسفه است که به این معنا (اگرچه نه لزوماً به معنای فلسفه ورزیِ حرفه ای امروز) حوزۀ میان رشته ای اصیلی است.این مدل، که تا حدودی مشابه الگوی جامع و فراگیر اخلاق زیستی پلگرینو است، فلسفۀ پزشکی را به چشم رشته­ ای محوری می بیند، اما نه به این معنا که اخلاق زیستی سعی می کند تمام رشته های دیگر را در خود فروبلعد. بلکه فلسفۀ پزشکی زبان مشترک همۀ علوم انسانی پزشکی می شود. به اعتقاد من درنظرگرفتنِ فلسفۀ پزشکی، و نه اخلاق زیستی، به منزلۀ [رشته ای] محوری، با فراهم آوردنِ مبنایی گسترده تر برای تحلیل این فعالیت بسیار پیچیده، برای تمام علوم انسانی پزشکی سودمند خواهد بود. برجسته‌تر کردن ابعاد متافیزیکی، معرفت‌شناختی و زیبایی‌شناختیِ تصمیمات اخلاقی، گفتمان اخلاقیِ بسیار غنی‌تری را نسبت به آنچه در حال حاضر حرفه‌ای‌سازیِ اخلاق زیستی رواج می‌دهد، رقم می‌زند. بی ­تردید اخلاق زیستی به منزلۀ تلاشی عملی مهم است، اما می ­تواند از این مهمتر باشد.این امر بالضروره مستلزم این است که فلسفۀ پزشکی به طور بسیار کلان و گسترده ای مورد توجه قرار گیرد. فلسفۀ پزشکی نمی تواند صرفاً زیرمجموعه ای از فلسفۀ علم باشد که به جنبه های معرفت شناختی، متافیزیکی و روش شناختی پزشکی توجه می کند- آنطور که کاپلان پیشنهاد کرده است. مسلماً این عناصر بخشی از این فلسفۀ کلانِ پزشکی خواهند بود، اما کل آن را تشکیل نمی دهند. خود فلسفه حوزه مطالعاتیِ وسیعی است- به قدری وسیع است که چه بسا بتوان گفت دیگر یک حوزه نیست. با این وجود، پیشنهاد من بازگشت به ریشه های فلسفه است. این دیدگاه همان دیدگاهی است که منجر به اعطای مدرک دکترای فلسفه به افرادی می ­شد که در تمام حوزه ها، اعم از علوم انسانی و علوم تجربی، تحصیل می­ کردند. بنابراین، فلسفۀ پزشکی نه تنها در مورد مسائلِ فلسفیِ سنتی و لاینفکِ پزشکی، بلکه در مورد کل علوم پزشکی و علوم انسانی و نیز خود طبابت به تأمل خواهد نشست. پیشنهاد من نه امپریالیسم فلسفی است و نه بیان این ادعاست که فقط فیلسوفان حرفه ای قادر به فلسفه ورزی در عرصۀ پزشکی هستند. پیشنهاد من صرفاً این است که تفکر فلسفی در مورد تمام علوم انسانی و علوم تجربی، بهترین امید است برای درآمیختنِ یک حوزۀ پژوهشیِ بسیار گسترده، و دست کم امکان ایجاد نوعی ارتباط در چندجهانیِ فراپزشکی ای که اینک یا با جهان های حبابیِ جداگانه­ ای مشخص می شوند که در فهم ماهیت دیگر جهان ها مشکل زیادی دارند، یا از این بدتر، با یک حباب بزرگِ اخلاق زیستی مشخص می ­شوند.---------------------------------------------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای است از:[1] . Medical humanities and philosophy: Is the universe expanding or contracting?, William Stempsey[2]. «اصل اثر دوگانه» که پیشینۀ تاریخی آن به زمان آکوئیناس برمی‌گردد، یکی از اصول اساسی در فلسفه اخلاق است که در اخلاق کاربردی مورد توجه جدی قرار گرفته است. این اصل، راه و روشی برای حل مشاجرات اخلاقی است که در آن‌ها یک عمل دو اثر ـ یا بیشتر ـ دارد که یکی از آن‌ها خوب و دیگری بد است. بر اساس این اصل، فاعل اخلاقی هیچ گاه مجاز نیست عامدانه عمل بدی را برای رسیدن به نتایج خوب انجام دهد، اما گاهی ـ مشروط به شرایطی ـ مجاز است که عمل خوبی را انجام دهد، علی‌رغم این‌که می‌داند این عمل نتایج بدی را نیز به صورت ناخواسته به دنبال خواهد داشت. (اصل اثر دوگانه و کاربردهای آن در اخلاق پزشکی؛ علیرضا والی اصل محسن جاهد؛ مجله اخلاق زیستی, دورۀ 6، شمارۀ 19، سال 1395، صفحات 73-49)[3]. این بدان معنا نیست که اخلاق زیستی باید شرح کاملی از زندگی اخلاقی ارائه دهد. با این حال، ارائۀ چنین شرحی دقیقاً همان کاری است که فلسفۀ اخلاق سعی در انجام آن دارد. مارتا نوسبائوم (1990) استدلال کرده است که فلسفۀ اخلاق سنتی، یا نظریۀ اخلاقی، فاقد قدرت بیان همۀ حقایق اخلاقی است، و ادبیات در انتقال پاره ای از این حقایق مهم است. بنابراین او بین نظریۀ اخلاقی و فلسفۀ اخلاقی تمایز قائل می شود، که دومی تعبیر فراگیرتری است که هم نظریۀ اخلاق سنتی و هم ادبیات را در بر می گیرد (Nussbaum, 1990, p. 169, n. 2). من در قدرت ادبیات در انتقال حقایق به گونه ای که نظریۀ انتزاعیِ اخلاقی توان انجام آن را ندارد شکی ندارم. با این حال، قضاوت در مورد اینکه آنچه در ادبیات انتقال داده می شود در واقع یک حقیقت اخلاقی است، یک وظیفۀ مبنایی فلسفی خواهد بود.[4]. ممکن است به نظر برسد که تأمل فلسفی در مورد پزشکی، تأملات «درجه دوم» را تشکیل می‌دهد. اما ظاهراً نکته اینجاست که در مدل فلسفه در پزشکی، سؤالات فلسفیِ مرتبه اول در پزشکی بکار برده می­ شود؛ تنها در فرآیند بکاربردنِ سؤالات مرتبه اول است که این تأملات به «مرتبه دوم» تبدیل می­ شوند.[5]. می ­توان (medical philosophy) را همان «فلسفۀ پزشکی» نیز معنا کرد؛ اما برای اینکه در اینجا تفاوت معنایی و صوری آن با (Philosophy of medicine) تا حدودی حفظ شود بدین شیوه آمده است.- م.ReferencesAndre, J., 1997, ‘The Week of November Seventh: Bioeth- ics as a Practice’, in: R.A. Carson and C.R. Burns (eds.), Philosophy of Medicine and Bioethics: A Twenty-Year Retrospective and Critical Appraisal. Kluwer Academic Publishers: Dordrecht, pp. 153–172.Callahan, D.: 1973, ‘Bioethics as a Discipline’, Hastings Center Studies 1, 66–73.Caplan, A.L.: 1992, ‘Does the Philosophy of Medicine Exist?’, Theoretical Medicine 13, 67–77.Caplan, A.L.: 2006, ‘No Method, Thus Madness?’, Hastings Center Report 36(2), 12–13.Elliott, C.: 2005, ‘The Soul of a New Machine: Bioethicists in the Bureaucracy’, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 14, 379–384.Evans, H.M. and J. Macnaughton: 2004, ‘Should Medical Humanities be a Multidisciplinary or an Interdisciplinary Study?’, Medical Humanities 30, 1–4.Fox, R.C. and J.P. Swazey: 2005, ‘Examining American Bioethics: Its Problems and Prospects’, Cambridge Quar- terly of Healthcare Ethics 14, 361–373.Greaves, D., 2001, ‘The Nature and Role of Medical Humanities’, in: M. Evans and I.G. Finlay (eds.), Medical Humanities. BMJ Books: London, pp. 13–22.ten Have, H.A.M.J., 1997, ‘From Synthesis and System to Morals and Procedure: The Development of Philosophy of Medicine’, in: R.A. Carson and C.R. Burns (eds.), Philosophy of Medicine and Bioethics: A Twenty-Year Retrospective and Critical Appraisal. Kluwer Academic Publishers: Dordrecht, pp. 105–123.ten Have, H.A.M.J., 2000, ‘Bodies of Knowledge, Philo- sophical Anthropology, and Philosophy of Medicine’, in: H.T. Engelhardt Jr. (ed.), The Philosophy of Med- icine: Framing the Field. Kluwer Academic Publishers: Dordrecht, pp. 19–36.Jonsen, A.R.: 1998, The Birth of Bioethics. New York: Oxford University Press.Newman, J.H.: 1996 [1891], The Idea of a University, In: F.M. Turner (ed.), New Haven, Yale University Press. Neville, R.: 1974, ‘Specialties and Worlds’, Hastings Center Studies 1, 53–64.Nussbaum, M.C.: 1990, Love’s Knowledge: Essays on Philosophy and Literature. New York: Oxford University Press.Pellegrino, E.D. and D.C. Thomasma: 1981, A Philosoph- ical Basis of Medical Practice. New York: Oxford University Press.Pellegrino, E.D.: 1986, ‘Philosophy of Medicine: Towards a Definition’, Journal of Medicine and Philosophy 11, 9–16.Pellegrino, E.D.: 1997, ‘Bioethics as an Interdisciplinary Enterprise: Where Does Ethics Fit in the Mosaic of Disciplines?’, in: R.A. Carson and C.R. Burns (eds.), Philosophy of Medicine and Bioethics: A Twenty-Year Retrospective and Critical Appraisal. Kluwer Academic Publishers: Dordrecht, pp. 1–23.Pellegrino, E.D.: 1998, ‘What the Philosophy of Medicine Is’, Theoretical Medicine and Bioethics 19, 315–336.Reich, W.T.: 1994, ‘The Word ‘‘Bioethics’’: Its Birth and the Legacies of Those Who Shaped It’, Kennedy Institute of Ethics Journal 4, 319–335.Reich, W.T.: 1995, ‘The Word ‘‘Bioethics’’: The Struggle Over Its Earliest Meanings’, Kennedy Institute of Ethics Journal 5, 19–34.Schaffner, K.F. and H.T. Engelhardt Jr.: 1998, Medicine, Philosophy of In: Routledge Encyclopedia of Philosophy. New York: Routledge.Siegfried, T.: 2002, Strange Matters: Undiscovered Ideas at the Frontiers of Space and Time. New York: Berkley Books.Van Leeuwen, E. and G.K. Kimsma: 1997, ‘Philosophy of Medical Practice: A Discursive Approach’, Theoretical Medicine 18, 99–112.Velanovich, V.: 1994, ‘Does the Philosophy of Medicine Exist? A Commentary on Caplan’, Theoretical Medicine 15, 77–81.Wulff, H.R.: 1992, ‘Philosophy of Medicine – From a Medical Perspective’, Theoretical Medicine 13, 79–85. محسن خادمی محسن خادمی Thu, 02 Jun 2022 13:06:00 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%A7%D8%AF%D8%A8%DB%8C%D9%80%D8%A7%D8%AA-%D9%88-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%D9%80%DA%A9%DB%8C-%DA%A9%D9%85%DA%A9-%D8%A8%D9%87-%D8%B7%D8%A8%D9%80%D8%A7%D8%A8%D9%80%D8%AA-%D8%A8%D8%A7%D9%84%DB%8C%D9%80%D9%86%DB%8C-q9obvxd17r4y ادبیـات و پزشـکی: کمک به طبـابـت بالیـنی[1]ریتا شارون، آن هونساکر هاوکینز، آن هادسون جونزترجمه: محسن خادمیچکیدهرشتۀ «ادبیات و پزشکی» که در سال 1972 به دانشکده‌های پزشکی ایالات متحده ورود یافت، متون و روش‌هایی ارائه می‌داد که به پزشکان کمک کند تا مهارت‌های خود را در ابعاد انسانیِ طبابت پرورش دهند. به طور کلی، با گنجاندنِ مطالعۀ ادبیات (متون ادبی) در آموزش پزشکی پنج هدف کلان محقق می‌شود: 1) روایت‌های ادبی از بیماری (یا ناخوشی) می‌تواند درس‌های کاربردی و اثربخشی دربارۀ زندگی بیماران به پزشکان بیاموزد؛ 2) آثار بزرگ داستانی در مورد پزشکی، پزشکان را قادر می ­سازد تا قدرت و پیامدهای کاری که انجام می­ دهند را تشخیص دهند؛ 3) پزشکان از طریق دانش روایی می ­توانند داستان­های بیماریِ بیماران و سهم شخصی خود را در طبابت بهتر درک کند؛ 4) مطالعۀ ادبی به تبحر پزشکان در اخلاق روایی کمک می­ کند؛ و 5) نظریۀ ادبی دیدگاه ­های جدیدی در مورد اثر و ژانرهای پزشکی ارائه می­ دهد. متون و روش­های خاصی برای تحقق هر یک از این اهداف مناسب هستند. رمان‌ها، داستان‌های کوتاه، شعر و نمایشنامه‌ای که از میان مجموع کتب ادبی سنتی و از میان آثار نویسندگان معاصر و متنوع فرهنگی انتخاب شده‌اند، می‌توانند هم خاص ­بودگیِ عینی و هم غنای استعاریِ معضلاتِ بیماران و چالش‌ها و امتیازاتی که در اختیار پزشکانشان قرار می­ گیرد را بیان کنند. دست­ اندر کاران ادبیات و پزشکی طی بیش از 20 سال تدریسِ ادبیات به دانشجویان و پزشکان، چارچوب­ های مفهومی آن را روشن کرده ­اند و ابزارهایی را شناسایی کرده ­اند که مطالعات آن باعث تقویت شایستگی ­های انسانی در پزشکی می­شود که یکی از ویژگی­های محوریِ هنر پزشکی است.مقدمهبیماران برای تشخیص ماهرانه، درمان موثر، و فهم انسانیِ رنج خویش به پزشکان خود تکیه می­ کنند. گرچه پزشکی در دستیابی به دو هدف نخست، پیشرفت خیره­ کننده­ ای داشته است، اما به نظر می ­رسد ظرفیت آن برای تحقق هدف سوم کاهش یافته است. [چراکه با هیچ ابزاری نمی توان دردِ انسان را ترجمه کرد.] پزشکی برای دستیابی به پیشرفت در تشخیص و درمان، دانش و روش­ های رشته ­های علمی مانند زیست­ شناسی مولکولی، ژنتیک انسانی و مهندسی زیستی را با هم ترکیب کرده است. پزشکان امروزه برای دستیابی به پیشرفت‌های ضروری در درک رنج بیماران خود، به علوم انسانی و رشته‌هایی چون مطالعات ادبی روی آورده ­اند تا بتوانند با همدلی، احترام و مراقبت مؤثر، بیماران را در طول بیماری بهتر همراهی کنند.دانشکده ­های پزشکی تا قبل از شروع اصلاحات آموزشیِ پیشرفته در دهۀ 1960 از دانشجویان خود انتظار داشتند که با تماشای پزشکان ماهر در محل کار، به متخصصان بالینیِ همدل و دقیقی تبدیل شوند. قرار بود دانشجویان پزشکی شایستگی‌های انسانی طبابت- چیزی که بسیاری آن را «هنر پزشکی» می‌نامند- را در طول آموزش خود فراگیرند. اما همانطور که پزشکان نمی ­توانند مبانی علمی طبابت را در برنامه ­های کارآموزی خود بیاموزند، نمی­ توانند مبانی انسانی طبابت را نیز بدون آموزش صریح و مداوم آن بیاموزند. چنین آموزشی البته به معنای بازیابی نوعی تبحرِ مدت­ها غایب در طبابت مشفقانۀ نسل‌های پیش نیست، بلکه به معنای گسترش دستاوردهای گذشتگان با استفاده از دانشی است که در زمان‌های گذشته در اختیار پزشکان نبوده است.به موازات سایر رشته ­های علوم انسانی و در کنار علوم اجتماعی و رفتاری، ادبیات و مطالعات ادبی به این تلاش آموزشی کمک می ­کند. رابطۀ میان ادبیات و علم از عصر ویکتوریا تاکنون به بحث­های پرشوری دامن زده است. زمانی که توماس هاکسلی [زیست­ شناس انگلیسی و مدافع نظریۀ داورین] پیشنهاد داد در آموزش عمومی، علوم طبیعی (natural sciences) را جایگزین ادبیات انسانی (humane letters) کنند، متیو آرنولد [شاعر و منتقد انگلیسی] از ادبیات (متون ادبی) دفاع می­ کرد- که خود آن را «نقد زندگی» می­ نامید. پیشنهاد سی.پی.اسنو (C. P. Snow) [شیمی­ فیزیک­دان و رمان ­نویس انگلیسی] در سال 1959 مبنی بر اینکه فرهنگ­های علمی و ادبی به طور جبران ­ناپذیری از هم جدا و بیگانه شده ­اند و آینده از آنِ دانشمندان علوم طبیعی است، اختلاف نظر عمیق دانشمندان علوم طبیعی و عالمان علوم ادبی را بر آفتاب افکند. این گفتگوی تاریخی امروزه در دانشکده ­های پزشکی ایالات متحده ادامه دارد، که در بسیاری از آنها نیز، از سال 1972 تاکنون، ادبیات در برنامۀ درسی با علوم تجربی گنجانده شده است. پژوهشگران ادبی با استفاده از روش‌ها و متون ادبی به دانشجویان و پزشکان آموزش می‌دهند که چگونه به دقت به روایت‌های بیماران از بیماری­شان گوش دهند و چگونه بیماری و درمان را از دیدگاه بیماران بهتر درک کنند. این مهارت‌ها به پزشکان کمک می‌کند تا با بیماران وارد گفتگو شوند، با بیماران و خانواده‌هایشان پیوندهای درمانی برقرار کنند، به تشخیص‌های دقیق برسند، و اهداف بالینی مناسبی اتخاذ کرده و در راستای آن تلاش کنند.سریع­ترین حوزۀ در حال رشدِ علوم انسانی پزشکی، رشتۀ ادبیات و پزشکی، زیررشتۀ شناخته ­شده ­ای از مطالعات ادبی است که مجلات دانشگاهی، انجمن ­های حرفه ­ای، برنامه ­های تحصیلات تکمیلی، برنامه ­های آموزشی با بودجۀ فدرال، و برنامه­ های پژوهشی خود را دارد. در سال 1994، طبق نظرسنجی‌های غیررسمی ما از اعضای انجمن سلامت و ارزش‌های انسانی[2]، تقریباً یک سوم دانشکده‌های پزشکی ایالات متحده به دانشجویان خود ادبیات آموزش می‌دادند که این تعداد به سرعت در حال افزایش است. دانشجویان پزشکی در سال­های پیش ­بالینی و بالینی، رزیدنت ­ها، و پزشکان شاغل، در دوره­ های ادبیات و کارگاه ­های نویسندگی شرکت می­ کنند. چنین دوره ­هایی که معمولاً توسط پژوهشگران متون ادبی و پزشکان تدریس می­ شود، می­ تواند به عنوان واحدهای اجباری یا اختیاری برنامۀ درسی دانشجویان باشد. پزشكان همگام با عالمان متون ادبي، در مورد ارتباط ادبيات و پزشكي و فوايدي كه ادبيات براي پزشكان دارد، قلم می ­زنند و بر ارتباط بالینی این آموزش و پژوهش صحه می­ نهند.مطالعۀ ادبیات به انحاء مختلف به تحققِ ابعاد انسانیِ پزشکی کمک می­ کند: 1) روایت‌های ادبی از بیماری می‌تواند درس‌های کاربردی و اثربخشی دربارۀ زندگی بیماران به پزشکان بیاموزد؛ 2) آثار بزرگ داستانی در مورد پزشکی، پزشکان را قادر می­ سازد تا قدرت و پیامدهای کاری که انجام می ­دهند را تشخیص دهند؛ 3) پزشکان از طریق دانش روایی می ­توانند داستان­های بیماریِ بیماران را بهتر درک کنند، و در نتیجه دقت تشخیصی و اثربخشی درمانی را تقویت کنند و در عین حال درک عمیق­ تری از نقش شخصی خود در طبابت ‌حاصل کنند؛ 4) مطالعۀ ادبی بر تبحر پزشکان در اخلاق روایی تأثیر می گذارد و به پزشکان کمک می­ کند تا اقداماتی در راستای تشخیص اخلاقی انجام دهند؛ و 5) نظریۀ ادبی (literary theory) دیدگاه ­های جدیدی در مورد آثار و ژانرهای پزشکی ارائه می­ دهد. البته گرچه بحث ما در اینجا در مورد سهم ادبیات در پزشکی بر آثار داستانی متمرکز است، اما ژانرهایی مانند شعر، درام و فیلم به همان اندازه برای پزشک و مربیان پزشکی ارزشمندند.ادبیات و پزشکی1. زندگی بیمارانبیماران نگران چه هستند؟ آنها چگونه زندگی خود را با بیماری­هایشان می­ گذرانند؟ چه درکی می ­توانند از پیامدهای تصادفیِ بیماری داشته باشند؟ چگونه پزشکانشان می ­توانند به آنها کمک کنند تا در تجربۀ بیماری خود معنایی بیابند، و بدین طریق مشارکت در درمان یا پذیرش اجتناب­ ناپذیر مرگ را تسهیل کنند؟ مسلماً این قبیل پرسش­ ها و پاسخ به آنها باید تمام ابعاد و جوانبِ تشخیص و درمان را دربرگیرد؛ اما آموزش پزشکی، به طور کلی، مهارت­ هایی را به پزشکان نمی­ دهد که این مهم را ممکن سازد. ادبیات یکی از منابع غنی دانش دربارۀ تجربۀ انسان از بیماری است. روایت­ های ادبی از بیماری که به تجربیاتِ منحصربه­ فرد، غنی و ظریفِ بیماران- که به ندرت دسترس­ پذیر است- وضوح و روشنی می‌بخشد، دانش خوانندگانِ پزشک را از واقعیت‌های عینیِ بیمار بودن وسعت می‌بخشد و آنها را قادر می‌سازد تا روایاتِ بیماری بیماران خود را درک کنند.آثار ادبی با تحریک تخیل، خواننده را بیش از توصیفات بالینی، جامعه‌شناختی یا تاریخی درگیر می‌کنند- حتی زمانی که تجربیات مشابهی به تصویر کشیده می‌شود. گرچه پزشکان شاهد تعداد بی‌شمار افراد واقعی هستند که با بیماری خود دست و پنجه نرم می‌کنند، اما عدۀ کمی از آنها می‌توانند همچون ویلیام شکسپیر یا جان دان یا هنری جیمز،[3] آسیب ­های کلان و پیچیدۀ انسانی از بیماری را به رسایی بیان کنند. پزشکان با خواندن روایت‌هایی از بیماری­ای که نویسندگان با استعداد نوشته‌اند، می‌توانند با دقت بیشتری به کُنه ترس و صدمات بیمارانِ مبتلا به بیماری‌های جدی پی ببرند و در شخصیت‌های داستانی، و در پی آن، در بیماران خود تعارضات و عدم قطعیت‌های اجتناب‌ناپذیری را که بیماری به همراه دارد، شناسایی کنند.گزارش‌های روایی از تجربیات بیماران از بیماری خود دائماً در دوره‌های آموزشیِ دانشکدۀ پزشکی و در تأملات حرفه‌ای دربارۀ رابطۀ بیمار و پزشک، پیری، مرگ و احتضار، ناتوانی، و سلامت زنان مورد توجه قرار می‌گیرد. نمونه ­هایی از این نوشته­ ها از نظر دوره و ژانر متفاوتند. سفر حماسی دانته در «دوزخ» (Inferno) به موازات سیر بیماری است؛ ویرژیل، راهنمای او، بیانگر طبیبِ بیمار است. کتاب «مرگ ایوان ایلیچ» اثر لئو تولستوی خواننده را به بالین فرد بوروکراتِ میانسالی می ­برد که در حال مرگ ناشی از سرطان است و پشیمانی از یک زندگی خودخواهانه و ترس از مرگ غریبانه را بدون به خود لرزیدن به ظرافت بیان می ­کند. رمان «یک معما به من بگو» اثر تیلی اولسن نشان­ دهندۀ زندگی و احتضار اوا- مهاجر روسی­ یهودی، انقلابی، مادر، مادربزرگ و بیمار مبتلا به سرطانی است که تشخیص آن از وی دریغ می‌شود- در میان حرکات فریبنده و اقدامات مراقبتی خانواده‌اش است. دنکام قهرمان سالخوردۀ هنری جیمز در رمان «سال‌های میانی» زندگیِ رو به زوال خود را مرور می‌کند و از پزشک­ اش فرصتی برای «تلاشی دیگر» می‌طلبد، اما در عوض تصدیقی عمیق و شفابخش از ارزش خود دریافت می‌کند. فرانتس کافکا، گرگور سامسا، همچون حشره ­ای در «مسخ» بیدار می­ شود؛ این تمثیلی از تغییرات چندسطحیِ بیماری برای بیماران و خانواده ­ها و پزشکان بالینی آنهاست. قهرمان اصلیِ «شاه لیر» در جنون خود، به وضوحِ بینش و ارزشی دست می ­یابد که بسیاری از افراد محتضر و خانواده ­هایشان مشتاق آنند.علاوه بر آثار داستانی و تخیلی، پاتوگرافی­ ها- روایت­ هایی که بیماران در مورد بیماری­های خود می­ نویسند- «سوابق پزشکیِ» بیماری و درمان را از منظر بیماران بیان می­ کنند. هم نوشته‌های بیوگرافی و هم داستانیِ اعضای گروه‌های فرهنگی یا قومی خاص با قرار دادن بیماری در چارچوب درک فرهنگی و معنویِ خاصی از بدن، به پزشکان کمک می‌کنند.خواندن این روایت‌ها و سایر روایت‌های بیماری و مرگ، درک پزشکِ خواننده را در مورد نیاز انسان عمیق‌تر می‌کند. در زمانه­ای که پزشکان و بیماران اغلب غریبگانی با سنت‌های مذهبی و پیشینه‌های فرهنگی مختلف هستند، پزشکان نمی‌توانند به آنچه از بیماری در زندگی شخصی خود می‌دانند تکیه کنند. ادبیات می ­تواند روایت­های پیچیده و عمیقی از بیماری و مرگ در همۀ مکان­ها و در میان همۀ مردم ارائه دهد. آثار بزرگ ادبی می­ تواند در تواناییِ آموزش در مورد رنج، مرگ و وضعیت انسانی بی‌رقیب باشد.2. کار پزشکبازنمایی‌های ادبیِ کار پزشکان، که غیرپزشکان و همچنین پزشکان می ­نویسند، بسیاری از نقش‌ها و انتظاراتِ پزشکی را روشن می‌کند و از این طریق به خوانندگان کمک می‌کند تا نه تنها مسئولیت‌های پزشکان و جایگاه پزشکی را در یک فرهنگ، بلکه بحران‌های اجتماعی که پزشکان باید بدانها پاسخ دهند را نیز درک کنند. رمان‌هایی نظیر میدل‌مارچ (Middlemarch) اثر جورج الیوت، کوه جادویی اثر توماس مان، و طاعون اثر آلبر کامو در جهان­ های شخصی، حرفه‌ای و سیاسی پزشکان مداقه می‌کند و صریحاً بر پیامدهای غیربالینیِ کار پزشکان اذعان می‌کنند. از آنجا که نویسندۀ خلاق اغلب در خط مقدم آگاهی یک فرهنگ قرار دارد، ادبیات اغلب منادیِ درکِ بحران­ های جدید در پزشکی مانند سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) [4]یا تهدید جنگ هسته ­ای است.نویسندگانِ پزشکی چون آنتون چخوف، ویلیام کارلوس ویلیامز، واکر پرسی، ریچارد سلزر، و الیور ساکس با بینش فوق ­العاده دربارۀ پزشکی قلم می ­زدند. رمانِ «بخش شمارۀ شش» چخوف تعارضات درونیِ دکتر راگین، و همزمان ایده ­آلیستِ فلج­ شده و رواقیِ پوچ­ گرا را توصیف می ­کند. داستان‌های کوتاه ویلیامز در مورد پزشک عمومی دهکده، تناقضات کار پزشک را با دقتی تمام به تصویر می‌کشد. داستانِ «تماشاگر» [یا سینمارُو: Moviegoer][5] نوشتۀ واکر پرسی مسیر یک مرد جوان نگران را دنبال می­ کند که در راه تصمیم ­گیری برای پزشک شدن است. داستان نه تنها تعارضات شخصی، بلکه مسائل فرهنگی بزرگتری را که اغلب در این انتخاب دخیل هستند، به تصویر می ­کشد. الیور ساکس، در کتاب «بیداری ­ها» (Awakenings) سرمایه ­گذاری پزشک و بیمار را برای درمانی «معجزه ­آسا» توصیف می­ کند. نویسندگان پزشک، رویدادها و احساسات پزشکی را به گونه‌ای تنظیم می‌کنند که خوانندگان پزشک را به بررسی انتقادی روابط تنگاتنگ و پیچیدۀ خود با کارشان و با بیمارانشان سوق می‌دهد.تدریسِ چنین آثاری به پزشکان و دانشجویان پزشکی، به یک هدف اساسی در آموزش پزشکی دست می­ یابد: به پزشکان و دانشجویان این امکان را می ­دهد تا بررسی کنند که در پزشکی چه می ­کنند و پزشکی با آنها چه کرده است. در طی یک کلاس در مورد رمان «بخش شمارۀ شش» یک متخصص داخلی متوجه شد که با بدگمانیِ دکتر راگین موافق است، اما با اصرار بیمارش بر مراقبت دلسوزانه هم-ذات -پنداری می­ کند، و بدین طریق نشان می­ دهد که بدبینیِ گاه­ و بیگاهِ خود او با همدلی همزمان منافاتی ندارد. خواندن «اردوگاه سرخپوستان»[6] ارنست همینگوی به عنوان بخشی از گشت و سرکشی‌های آموزشیِ پزشکی، به یک تیم پزشکی بیمارستان اجازه داد تا با رفتارِ بی­ تفاوتانۀ خود نسبت به بیمارِ دردکش کنار بیایند، و متوجه شوند که برای آنها، همان­طورکه برای پزشک داستان همینگوی، فریادهای بیمار از نظر تشخیصی اهمیتی نداشته، اما مسئولیت بالینی و اخلاقیِ کنترل درد بیمار به آنها واگذار شده است. بنابراین، روایت‌های ادبی در مورد پزشکی، به یک عامل ضروری در آموزش و پرورشِ پزشکی کمک می‌کند: آنها «سوابق پزشکیِ» غنی و دقیقی از زندگی پزشکان ارائه می‌دهند که می‌تواند موجب ترغیبِ درون‌نگری (introspection) و بررسی شخصی مهمی در مورد تمام کارهایی که پزشک برای انجام آن فراخوانده شده، گردد.روایات نوشته­ شده به دستِ پزشکان یا در مورد آنها نیز می ­تواند درس ­های پزشکی خاصی آموزش دهد. داستان‌های کوتاه آرتور کانن دویل (Arthur Conan Doyle) می‌تواند به خوانندگان کمک کند تا محتوای انسان‌گرایانۀ مواجهاتِ معمولِ پزشکی و همچنین فرآیندهای فرضیه‌ساز و تصویب ­سازی که مقوّم استدلال تشخیصی هستند را بررسی کنند. بازنمایی ­های ادبیِ جنبه‌های خاصی از زندگی پزشکان یا رویدادهای پزشکی خاص، می‌تواند آینه‌ای برای طبیبانی باشد که در زندگی خود با مسائلی همتا یا مشابه روبرو هستند. داستان‌های گوتیک یا داستان‌های علمی تخیلی سورئال می‌تواند به پزشکان کمک کند تا ترس‌های خود را به ذهنیت خویش نسبت دهند، و از این طریق به آن‌ها این امکان را می‌دهد تا ترس‌ها و نگرانی‌های اولیه اما مهم خویش را بررسی کنند. در نهايت، خواندن روايات پزشكي مي­ تواند به پزشكان و دانشجويان پزشكي پيشنهاد كند كه اقدامات شفابخش در كنار ابعاد تکنیکی و علمي پزشكي، متضمن تفسيرگری و تأمل­ گری نیز هست.3. دانش رواییهنگامی که پزشک با بیمار خود در مطب یا در کنار بستر وی ملاقات می­ کند، بیمار داستان پیچیده و ذو-اَبعادی را برای وی تعریف می­ کند. بیمار با استفاده از کلمات و حرکات [زبان بدن]، رویدادها و احساسات مربوط به بیماری خود را بازگو می‌کند، در حالی که بدن او- از طریق یافته‌های فیزیکی، تصویربرداری ­ها، علت ­یابی‌ها، اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی یا بافت ­برداری­ ها- چیزهایی که بیمار هنوز نمی‌داند را «می‌گویند». اگر بیمار راویِ مردد یا آشفته ­گویی باشد، پزشک باید شنونده ­ای هشیار باشد، به جلو خم شود تا نکته را دریابد، جاهای خالی را تکمیل کند، داستان را تا آخر بشنود، به طوری که پس از شنیدن آن بتواند داده ­ها را به فرضیه­ های آزمون­ پذیر دسته­ بندی کند. ارزیابی بیماران نیازمند مهارت­هایی است که توسط خوانندۀ دقیق انجام می­ شود: احترام گذاشتن به زبان [بیمار]، اتخاذ دیدگاه‌های غریب و ناآشنا، تلفیق پدیده‌های جدا از هم (خواه یافته‌های فیزیکی یا استعاره‌ها) به‌گونه‌ای که معنادار باشند، ساماندهی رویدادها در روایتی که به نتیجه‌گیریشان منتهی شود، و فهم یک داستان در متن سایر داستان­ها از همان راوی.پزشکان برای درک اطلاعات بالینی، بر مهارت­هایی تکیه می­ کنند که به سپهرِ رواییِ دانش تعلق دارد. دانش روایی برخلاف دانش علمی-منطقی، رویدادهای منحصربه­ فردی را که برای انسان­ها یا بدیل­ های انسانی رخ می ­دهد، در قالب داستان­های معنادار مرتب­ سازی می­ کند. اگر داستان‌های روزنامه‌ها، اسطوره‌ها، افسانه‌های قومی و رمان‌ها نمونه‌هایی از روایت‌ها هستند، پس رویدادهای مربوط به بیماری بیماران نیز به نوعی روایت ­اند، همان‌طور که توصیفات شفاهی و مکتوبِ این رویدادها روایت هستند.علوم انسانی و اجتماعی در طول دو دهۀ گذشته چرخشی روایت ­گرایانه (narrativist) داشته است که طی آن پژوهشگران و دست ­اندر کارانِ رشته­ های مختلف (نقد ادبی، تاریخ، جامعه­ شناسی و مردم­ شناسی) و حرفه ­ها (حقوق، معلمی و روانکاوی) در نظریۀ روایی، رویکردهای جدید برای فهم کار خود در دنیای پست­ مدرن یافته ­اند. روش‌های روایی با تکیه بر آثار منتقدان ادبی، مورخان و فیلسوفان، توجه را متمرکز کرده ­اند بر تلاش‌های داستان‌نویسان برای یافتن پیوندهای علّی یا معنادار میان رویدادها، ترتیب‌بندی‌های زمانی و ترتیب‌دهی مجدد آن رویدادها، و شیوه‌هایی که راوی یا نویسنده، داستان را برای شنونده یا خواننده عرضه می­ کند، و نیز مجموعۀ پیچیده ­ای از رویدادهایی که با تفسیرِ شنونده یا خوانندۀ داستان آشکار می ­شوند. گرچه شاید به نظر برسد که پزشکی در علاقۀ شدید خود به تفکر روایی قدری تأخیر داشته است، اما در حقیقت بسیاری از پژوهشگران از مدت‌ها پیش از روش‌های روایی در مطالعۀ پدیده‌های پزشکی نظیر تعاملات پزشک و بیمار و تجارب پدیدارشناختی بیماران از بیماری استفاده کرده ­اند. اخیراً، در بررسی مسائل پزشکی نظیر ضریب ریسک ­ها (risk factor) برای تعویض مفصلِ ران در بیماران مسن، توانایی بیماران در فهم و تفسیر بیماری‌های مزمن، و بررسی­ های میان‌فرهنگیِ حرفۀ انکولوژی (oncology) روش‌های روایی اتخاذ شده است. از منظر پزشکی، مطالعۀ روایی به منتقد ادبی، مورخ، فیلسوف و انسان­ شناس این امکان را می­ دهد که در کنار پزشک برای بهبود بیمار تلاش کند.مفاهیم روایی نظیر روایت ­پذیری (narratability)، زمانمندی (temporality)، و طرح/ پی­رنگ (plot)که از مطالعات ادبی وام گرفته شده است، با بسیاری از پژوهش­ها و فعالیت­های پزشکان مناسبت دارد. تولید و انتقال دانش پزشکی تا حدی پروژه ­هایی روایی هستند. با این وجود، پروژه‌های علمی­-منطقیِ سنجیده، هم تحقیقات پایه و هم تحقیقات بالینی، امروزه دریافته ­اند که تا حدی بر شیوه‌های رواییِ شناخت (knowing) تکیه ‌کنند: طرح (plot) و مقصود (intention) جهت­ بخشِ تکوین و تأیید فرضیه ­های علمی است. بیشترِ وقت پزشک صرف گفتن یا شنیدن داستان‌ها می‌شود- نه تنها در کنار بستر بیمار، بلکه با شرکت در گشت و سرکشی ­های آموزشی، در سرکشی­ های واقعی و مهم، در مشاوره‌های لب خیابان، در معرفی ­نامه‌ها. این ارائه و باز-ارائۀ بیماران (cases)، به پزشکان اجازه می­ دهد تا تمام ابعاد واقعیت موجود را بررسی کنند و سپس اقدامات بالینی را انتخاب، توجیه و ارزیابی نمایند. شمارۀ اخیرِ ژورنالِ Literature and Medicine که کاملاً به دانش روایی و پزشکی اختصاص دارد، پروژه‌های روایی در آموزش و مراقبت از بیماران را گزارش می‌کند که شامل فعالیت‌هایی از کار در آسایشگاه تا آموزش رزیدنتی در بیهوشی و روان‌درمانی است.فعالیت­های ادبی به پزشکان کمک می­ کند تا مهارت­های روایی خود را پرورش دهند و تقویت کنند. خواندن داستان یا شعر، از فعالیت­ های الگویابی و معناسازی بهره می­ گیرد که منجر به ارزیابی بالینی مناسب می ­شود. خواندن، فعالیت های ذهنی و خلاقانۀ تخیل و تفسیر را به میان می­ کشد و قابلیت­ های ظریفِ همدلی و احترام را تقویت می­ کند. نوشتن در ژانرهای روایی دربارۀ بیماران، تمرینی برای تخیل بالینی است و از منابع عمیق و شخصیِ دانش در مورد بیماران و آنچه که آنها را آزار می­ دهد، بهره می­ برد. از دانشجویان پزشکی در چندین دانشکده خواسته می­ شود که هنگام نوشتن تاریخچۀ بیماری کنونی، نظر بیماران خود را به عنوان وسیله­ ای برای [کسب] تجربه و خبرگی، هر چند به صورت نیابتی و غیرمستقیم، درنظر بگیرند. پزشکان باتجربه، حتی آنان که نویسندگان حرفه ­ای نیستند، ارزش­ گذاری نوشته­ های خود در مورد عملکرد خویش را آغاز کرده ­اند. مجلاتی نظیر Annals of Internal Medicine، Journal of the American Medical Association، Journal of General Internal Medicine، و American Journal of Medicine و بسیاری از مجلات انجمن­ های دولتی پزشکی، تأملات شخصی پزشکان را در مورد عملکرد خود منتشر می­ کنند. در تمام این شیوه‌ها، پزشکان و دانشجویان دریافته‌اند که تصدیق معرفت حضوریِ (inner knowledge) خود برای نیل به نقش و جایگاه زبان، چیزی واجد ارزش بالینی در مورد بیماران یا عملکردشان به آنها می‌آموزد- چیزی که در غیر این صورت، چه بسا نادیده گرفته شود.دانش روایی به پزشکان خودشناسی می­ دهد و همچنین زمینۀ شناخت [بهتر] بیماران­شان را فراهم می­ کند. بسیاری از چالش ­های کنونی در پزشکی ناشی از ناتوانی پزشکان در تحقق اهداف و آرمان­های حرفه ­ای آنهاست. عده ­ای از پزشکان که دلسرد و سرخورده شده، و مورد استثمار قرار گرفته‌، و احساس می‌کنند فریب این حرفه را خورده ­اند، به فرزندان خود توصیه می‌کنند که پزشک نشوند، از این ­رو به دنبال راه­ هایی برای ترک حرفۀ خود می­ باشند. افزایش خودشناسی از طریق روایت می‌تواند به این پزشکان کمک کند تا رضایت خود را از عملکردشان بازیابی کنند. خواندن و نوشتن با کمک به پزشکان برای شناختِ خودِ عاطفی­ شان، می ­تواند پزشکان را به سمت اهداف سخاوتمندانۀ خدمت و فداکاری ­ای که به خاطر آن وارد حرفۀ پزشکی شده ­اند، هدایت کند.4. اخلاق رواییتشخیص اهمیت ادبیات برای پزشکی، موجب رویکرد جدیدی به عملکرد اخلاقی شده است. پزشکان باید اصول اخلاق پزشکی را بدانند؛ همچنین باید بیاموزند که بافت و بسترِ زندگی یک بیمار را با تمام پیچیدگی اخلاقی آن حدس بزنند. رویکردِ صرفِ تحلیلی به اخلاق، تعارضات انسانی را به مسائل عقلانی فرو می ­کاهد، اما رویکرد روایی به اخلاق، رویدادهای فردیِ بیماری را، با همۀ تناقضات و معناداریشان، برای فهم و تفسیر مطرح می­ کند.ادبیات با برانگیختنِ تخیل اخلاقی و بالینی، پزشکان را به سمت زمینه­ مند ساختن (contextualize) و منحصربه­ فرد کردنِ (particularize) مسائل اخلاقی در مراقبت­ های بهداشتی سوق می­ دهد. روش­هایی که اغلب «اخلاق روایی» نامیده می­ شود، بررسی جدیِ معضلات اخلاقی در زندگی بیمار را در کانون توجه خود قرار می ­دهد. اخلاق روایی نوعی شناخت مطرح می ­کند که نئوکانتی­ های آلمانی آن را «تفهّم» (یا فهم همدلانه: Verstehen) می ­نامیدند: معنایی قوی، ملموس و غنی از احساسات، ارزش­ها، باورها و تفسیرهایی که تجربۀ واقعی فرد بیمار را می­ سازند. اخلاق روایی نیز مانند رویکردهای پدیدارشناسانه و اصول­ شناسانه (casuistic) به اخلاق پزشکی، معضلات اخلاقی را در چارچوب فرهنگ و زندگینامۀ بیمار قرار می­ دهد و به پزشکان این امکان را می ­دهد تا سؤالاتی [اخلاقی] مطرح کنند: نظیر این سؤال که «در مواجهه با این زندگی، مرگ خوب چیست؟»هدف از به­ کارگیریِ اخلاق روایی جلوگیری از ایجاد معضلات اخلاقی با گنجاندنِ شناخت کاملاً روشن و مصرّحِ ابعاد اخلاقیِ زندگی واقعی بیمار در مراقبت­های پزشکی است. لحظات اخلاقی نه تنها در بخش‌ مراقبت‌های ویژۀ نوزادی یا در سوئیت‌های پیوند قلب، بلکه در موقعیت ­های عادی و روزمرۀ طبابت عمومی نیز رخ می‌دهد. یکی از مشخصه‌های بارزِ به­ کارگیریِ اخلاق روایی، پرورشِ فهمی هم­راستا با ارزش‌ها و باورهای بیماران است که در صورت لزوم بر ویزیت خانگی، تاریخچۀ مبسوط زندگی، و بحث‌های مفصل با اعضای خانواده و مراقبان متکی و مبتنی است. مهارت‌های روایی می‌تواند به متخصصان بالینی کمک کند تا به هنگام بروز سؤالات اخلاقی حساس باشد، سؤالات مربوط به ارزش‌ها و باورها را در امور مربوط به مراقبت‌های پزشکی لحاظ کنند، و با تعارضات درونی، تراژدی‌ها، طنزها، کنایه‌ها و ابهاماتی که به هر زندگی انسانی کمک می‌کند، تعامل برقرار کند.مطالعات ادبی در به­ کارگیریِ اخلاق روایی هم در متون و هم در روش­ها تأثیرگذار است. معلمان اخلاق دریافته ­اند که روایات ادبی نسبت به سایر مواردِ به اصطلاح اخلاقی در کلاسِ درس بی‌رقیب­ اند. برای مثال، متونی از درام کلاسیک، داستان‌های رئالیستی قرن نوزدهم، و داستان‌های کوتاه معاصر توانسته‌اند دانشجویان را غرق در منحصربه ­فرد­ بودگیِ تعارض اخلاقی کنند، و در یک جهان تماماً به­ صحنه ­آمده‌ جذبۀ متقاعد‌کنندۀ حقیقت­ نماییِ داستان‌سرا را ارائه دهند. داستان کوتاهِ «بخشش» (Mercy) ریچارد سلزر می­ تواند نمونه ­ای از این دست باشد. در این داستان، پزشکی از یک بیمار لاعلاج با درد شدید مراقبت می­ کند. بیمار خواهان مرگ است و حتی خانواده­ اش نیز مستقیماً می­ خواهند که او از بدبختی خلاص شود. وقتی دوز کُشندۀ مورفین نمی ­تواند باعث مرگ این بیمار شود، پزشک دیگر کار بیشتری از دستش بر نمی ­آید تا بیمار بتواند بمیرد و خلاص شود. خواندن این داستان، تعارضات عاطفی و حرفه‌ای را آشکار می‌کند که همۀ کسانی که از بیمارانِ در حال مرگ مراقبت می‌کنند را درگیر می‌کند. خواندنِ جدیِ چنین داستان­هایی، علاوه بر آموزشِ دانشجویان و پزشکان در محدوده ­های قانونی و حرفه ­ایِ خاتمۀ درمان، موجب تحکیم و تقویتِ درک همۀ مسائل فکری، قانونی، وجودی، معنوی که در چنین شرایطی در معرض خطر هستند، می­ شود.شاید روش‌های ادبیات، مبنایی‌تر از متون ادبی فردی، برای اخلاق باشند. اگر شمّ اخلاقی (moral sense) در قوای ذهنیِ خلاق نباشد، در کجا وجود دارد؟ همسویی با امر حق و امر خیر، از طریق تجسمِ تخیلیِ موقعیت ­های دیگران حاصل می ­شود. محققان ادبی که در سنت نقد اخلاقی قلم می ­زنند، پیامدهای اخلاقیِ خواندن جدی را بررسی می­ کنند و یافته­ های آنها ناظر به متخصصان اخلاقِ پزشکی است. رابطۀ میان خواننده و کتاب- هر کتابی- پای ارزش­ها، باورها و ارادۀ خواننده را به میان می­ کشد. یک کتاب- یا، در زمینۀ پزشکی، یک فرد بیمار (case)- توانایی تغییر خواننده را در مواجهه با امور ناشناخته آشکار می‌کند و خواننده را به چالش می‌کشد تا به حد مطلوبِ درک جهان از زاویۀ دیدِ دیگری برسد. پزشکی و اخلاق زیستی می‌توانند مستقیماً از بینش‌های ادبی در خصوص تقابل میان افراد غریبه بر سر مسائل مربوط به خیر، عدالت و کارهای درست بهره ببرند.اَشکال تحلیلی نمی­ تواند حاوی ابهامات و ظرایف معنایی­ ای باشد که در زندگی اخلاقی به وجود می ­آیند؛ ادبیات بهتر می ­تواند طنین پیچیدۀ انتخاب انسان و خواستۀ انسان را به تصویر بکشد. وظیفۀ عملی هر متخصص اخلاق، ارائۀ صورت­بندی منقّحِ بیمار (case) و تفسیر آن است که این خود مستلزم به کارگیری مهارت­های روایی و حتی ظرفیت ­های ادبی است. همان­طورکه متخصصان بالینی به دنبال ابزارهای پایدار و معقولی جهت رسیدن به نتایج مناسب برای معضلات مربوط به مراقبت هستند؛ در این میان، متون و روش‌های ادبی می‌توانند ماهیت استدلال اخلاقی را روشن ساخته و به عنوان راهنمای ارزشمندی برای رفتار اخلاقیِ فردی و جمعی عمل کنند.5. پزشکی و نظریۀ ادبیعلاوه بر سهم نظریۀ روایی (narrative theory) و نقد اخلاقی، چندین مکتب نظریۀ ادبی به مشکلاتی می‌پردازند که پزشکان با آن مواجه هستند؛ این مکاتب می‌توانند به پزشکان در درک متون و کار پزشکی کمک کنند. نقد خواننده-­محور[7](Reader-response criticism)، ساخت­-شکنی (deconstructionism)، مطالعات فمینیستی، و نقد ادبی روانکاوانه، در میان سایر مکاتب فکری، فواید عملی و نظریِ مستقیمی برای پزشکان از خود نشان داده­اند.منتقدانِ خواننده-­محور (Reader-response critics)، خواندن متون را برای درک «همکاریِ» پیچیده و اغلب پرتنش میان متن و خوانندۀ آن بررسی می ­کنند. نظریه­ پردازانی چون ولفگانگ ایزر، جاناتان کُلِر، نورمن هالند و جین تامپکینز[8]که دیگر از ادعای منتقدان جدید مبنی بر اینکه معنای یک متن ویژگیِ ایستای خود کلمات است راضی نیستند، نقش خواننده- تداعی­ ها، خاطرات، ویژگی­های شخصیتی، و تجارب زندگی او- را در معنا بخشیدن به یک متن مورد بررسی قرار می­ دهند. وقتی پزشکان با بیماران خود روبرو می­ شوند، همچون هر خواننده ­ای، به پیچیدگی یک سخن پاسخ می­ دهند و شکاف­های موجود در دانش را با فرض­های کاملاً فردی ­ای که از تجارب به یادمانده و تداعی­ های ذهنی خودشان نشأت می­ گیرد، پر می­ کنند. چنین یافته ­هایی در مورد رفتارهای خواننده-وارِ پزشکان، با تبدیل واکنش­ های ناخودآگاهِ پزشکان به منابع آگاهانه و در نتیجه کاملاً در دسترس برای فهم عمیق­تر، می­ تواند منجر به پذیرش دقیق ­تر داستان­های بیماران شود.برای پژوهشگرانِ ساخت-­شکنی که تعاملات شفاهی و مکتوبِ پزشکی، و توسّعاً فعالیت ­های واقعی که مراقبت پزشکی را تشکیل می‌دهند مطالعه می‌کنند، پزشکی «مورد جالبی» خواهد بود. ساخت­-شکنان با استفاده از روش‌هایی که ژاک دریدا و پُل دو­من معرفی کرده‌اند، بین خطوط متون نگاه می‌کنند و این را شک­ برانگیز می ­دانند که هرگونه انسجام بیرونی، آشفتگی درونی را پنهان می‌کند. در متون معمولِ پزشکی نظیر چارت بیمارستان یا معرفی ­نامه که دور از دسترس دیگران قرار دارد، می ­توان شواهدی از مفروضات علمی، تعصبات طبقاتی و نژادی، روابط قدرت و پیامدهای پیش­بینی­ نشدۀ مراقبت­های پزشکی یافت. به عنوان مثال، سوابق بالینیِ پزشکی اخیراً موضوعِ بررسی ادبی بوده است و تعارضات میان دیدگاه پزشک و بیمار، نظرات متعددی که در قالب چارت بیمارستان بیان شده ­اند، محدودیت‌های پیش‌بینی­ نشدۀ تحمیل‌شده از طریق نوشتن در قالب چارت پزشکی، و شباهت‌های میان شرح حال بیماران و سایر اشکال ادبی، مانند اجراهای شاعرانۀ باستانی را کانون توجه قرار می‌دهد. بررسی دقیق فعالیت‌های روایی پزشکان می‌تواند در مورد جداسازی بالینی، همه­ چیزدانیِ فرضی، و انجام وظایف تشخیصی، پیش‌آگهی و درمانی درس‌های منحصربه‌فردی به آنها بیاموزد.روش‌های فمینیستی برای درک زنان نویسنده، قویاً بر روایت‌های بیماران- که اغلب هم از موضعی غیرغالب و غیرمسلط نقل می‌شوند- نیز قابل ­اِعمال است. مطالعات فمینیستی مدل‌های متفکرانه‌ای برای بررسی داستان‌ها و سکوت‌های مستغرق در متون ارائه می‌کنند؛ چنین بررسی ­ای همان چالشی است که پزشکان و زبان­ شناسانی که تعاملات شفاهی پزشکی را مطالعه می­ کنند با آن روبرو هستند. به کارگیری روش‌های ادبی فمینیستی در تعاملات پزشک و بیمار، روش‌های تحقیقاتیِ اثبات­ شده و سنت غنیِ درکِ داستان‌های مربوط به رنج و شادی افراد را در اختیار پژوهشگران قرار می‌دهد.گرچه رویه ­های روانکاوان و پزشکان به ظاهر حوزه ­هایی جدا از هم هستند، اما آنها روش­های مشابهی اتخاذ می­ کنند که می­ توانند با استفاده از ابزارهای مشابه مورد بررسی قرار گیرند. سوابق پزشکی ­ای که زیگموند فروید می­ نوشت، از نظر گستردگی خلاقیت تشخیصی و عمق پیامدهای روان­ درمانی هنوز رو دست ندارد و مطالعۀ ادبی آنها، ویژگی ­های مبناییِ نقش بیمار و حضورِ درمانی (therapeutic presence) را آشکار کرده است. رابطۀ روانکاو با درمان­-جو، کانونِ درمانِ روانکاوانه (analytic therapy) را تشکیل می­ دهد. پزشکان با عنایتِ دقیق به روابطِ انتقال (transference) و انتقالِ متقابلِ (counter-transference) آنها با بیماران، به خوبی مجهز می ­شوند؛ انجام این کار هم اثربخشی درمانی آنها را افزایش می ­دهد و هم سلامت عاطفی خودشان را حفظ می ­کند. مطالعات در نقد ادبیِ روانکاوانه با تأمل در آثار ادبی و موارد بالینی، این جنبه ­های درمانی نظریۀ فرویدی، نئوفرویدی و لاکانی را برجسته می­ کند. توجه اخیر به جنبه‌های خودزیست‌نامه‌ایِ معالجه، بر کاربردپذیریِ «گفتار درمانی» (talking cure) فروید نه تنها در مورد روان رنجوری و هیستری، بلکه در درمان ناخوشی‌های جسمی و بیماری‌های معمول پزشکی صحه می ­گذارد.6. بحث و گفتگوچطور می ­توان پی برد که آموزش ادبیات به پزشکان و دانشجویان پزشکی مؤثر است؟ مطالعات ناظر به نتایج کار، تمام دروس ادبیات و پزشکی، ارزیابی دروس دانشجویان، مصاحبه‌ها و پرسش­نامه‌های انتهای ترم، و ارزیابی ­های اعضای هیئت علمی را مورد بررسی قرار داده و نشان داده است که چنین دوره‌هایی درک دانشجویان از تجربیات بیماران را بهبود می‌بخشد، ظرفیت‌های دانشجویان را برای مواجهه با مسائل اخلاقی غنی می‌سازد، و خودشناسی دانشجویان را به روش­های مرتبط با امور بالینی عمیق ­تر می ­کند. همۀ این پژوهشگران اذعان می‌کنند که دانش ادبی فراتر از آن چیزی است که بتوان آن را در ظرفِ تغییرات همیشگی در شیوه‌های ادراک کارآموز و درک او آزمود. تک­ تک پزشکان زمانی این تأثیرات را توصیف می‌کنند که بر بهبودهایی صحه می‌گذارند که به آرامی در طبابت ­شان در طول خواندن، نوشتن و گوش ­دادن به بیمارانشان حاصل شده است.با این وجود، پیامدپژوهیِ موازی نیز لازم است. باید دانشجویان و پزشکان را در دوره‌های زمانی طولانی مدت تحت نظر داشت تا در پرتو آن، شیوه‌هایی که دانش و مهارت‌های رواییِ افزایش­ یافته می ­تواند باعث تغییر و بهبود طبابت بالینی آنها شود را مستند کنند. روش چنین تحقیقاتی ناگزیر به جای روش کمّی، کیفی خواهد بود، زیرا آموزش در ادبیات معمولاً منجر به تغییرات رفتاریِ جهانشمول و تکرارپذیر در مقاطع زمانی قابل­ تعمیم پس از معالجه نمی ­شود. مشابه بسیاری از مهارت‌های بالینی دیگر- به عنوان مثال، توانایی برای ارزیابی کیفیت زندگی و ابراز همدلی- تأثیرات تدریس ادبیات در دانشکده‌های پزشکی تن به اندازه‌گیری کمّی نمی­ دهد، اما با این حال می­ توان آن را به منزلۀ مساهمت‌ مهمی در اثربخشی پزشکی قلمداد کرد. از آنجا که روش‌های ادبی می­ تواند به پاسخگویی به درخواست­ های روزافزون برای بهبود رفتار انسان‌گرایانۀ پزشکان، و توجه به زندگی شخصی، فرهنگی و اخلاقیِ بیماران و نیز پزشکان آنها کمک کند، این روش­ها باید همراه با سایر تغییرات اخیر در آموزش پزشکی مورد ارزیابی دقیق قرار گیرند.7. نتیجه­ گیریمطالعۀ ادبیات چندین هدف را برای پزشکی و آموزش پزشکی محقق می­ کند. خواندن آثار ادبی و نوشتن در ژانرهای روایی، به پزشکان و دانشجویان این امکان را می‌دهد تا تجربیات بیماران را بهتر درک کنند و خویشتن­ فهمیِ (self-understanding) خود را ارتقا دهند. از سوی دیگر نظریۀ ادبی به طبابت اخلاقی، رضایت‌بخش و مؤثر پزشکی نیز کمک می‌کند. امیدواریم که واردکردنِ ادبیات و مطالعات ادبی به حوزۀ پزشکی، به پزشکان این امکان را بدهد که زندگی بیماران خود را با دقت بیشتری ترجمه کنند و ابعاد انسانیِ همۀ رویدادهایی که در نگاه خیرۀ آنان اتفاق می ­افتد را تشخیص دهند. پزشکی و ادبیات متفقاً می‌توانند طبابت و تجربیات بالقوه بیزار‌کنندۀ بیماری را به یک مواجهۀ انسانیِ غنی‌تر و متقابلاً رضایت‌بخش‌تری تبدیل کنند و باعث شفای بهتر و کاهش درد و رنج بیماران ‌شوند.------------------------------------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای است از:[1]. Literature and Medicine: Contributions to Clinical Practice, Rita Charon, MD; Joanne Trautmann Banks, PhD; Julia E. Connelly, MD; Anne Hunsaker Hawkins, PhD; Kathryn Montgomery Hunter, PhD; Anne Hudson Jones, PhD; Martha Montello, PhD; and Suzanne Poirer, PhD[2]. Society for Health and Human Values[3]. William Shakespeare or John Donne or Henry James[4]. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)[5]. این کتاب تحت عنوان «زائر سینما» (مترجم آزاده اتحاد، انتشارات خزه) منتشر شده است.[6]. در این داستان، پدرِ «نیک آدامز»، پزشک دهکده، به یک اردوگاه سرخپوستان بومی امریکایی احضار می ­شود تا یک نوزاد به دنیا بیاورد. در این کمپ، پدر مجبور می­ شود به همراه «نیک» به عنوان دستیار خود، و استفاده از چاقوی جیبی، یک سزارینِ اورژانسی انجام دهد. زن در طول عمل فریادهای زیادی سر می­ دهد. پس از انجام این سزارین، با جسدِ مُردۀ شوهر زن مواجه می­ شوند که در حین عمل، گلوی خود را بریده است. این داستان که آمیزه ­ای از امور متناقض است، مضامینی چون تولد، زایمان، و ترس از مرگ را در خود دارد که در بسیاری از آثار بعدی همینگوی ریزش کرده است.[7]. «نقد خواننده-­محور» یکی از انواع نقدهای ادبی در عصر مدرن است. مطابق این نقد، دیگر نویسنده خالق اثر نیست، بلکه خواننده است که در کانون توجه قرار دارد، و بنا به گفته رولان بارت با مرگ نویسنده، خواننده متولد می شود. البته این بدان معنا نیست که هر برداشتی که خواننده از متن داشته باشد صحیح است، بلکه بدین معناست که ارتباط خواننده با متن موجب تکوین و شکل­ گیریِ معناست و متن آنقدر باز نیست که بتوان هر معنایی از آن افاده کرد.[8]. Wolfgang Iser, Jonathan Culler, Norman Holland, and Jane Tompkins محسن خادمی محسن خادمی Tue, 24 May 2022 23:41:18 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D9%84%D9%88%D8%AF%D9%88%DB%8C%DA%A9-%D9%81%D9%90%D9%84%D9%90%DA%A9-%D8%A7%D8%B2-%D9%81%D9%84%D8%B3%D9%81%DB%80-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D8%AA%D8%A7-%D9%85%D8%B9%D8%B1%D9%81%D8%AA-%C2%AD%D8%B4%D9%86%D8%A7%D8%B3%DB%8C%D9%90-%D8%A8%D8%B1%D8%B3%D8%A7%D8%AE%D8%AA-%C2%AD%DA%AF%D8%B1%D8%A7%DB%8C%D8%A7%D9%86%D9%87-%D9%88-%D9%86%D8%B3%D8%A8%DB%8C%C2%AD-%DA%AF%D8%B1%D8%A7%DB%8C%D8%A7%D9%86%D9%87-ak1u3wp89hcv لودویک فِلِک: از فلسفۀ پزشکی تا معرفت ­شناسیِ برساخت­ گرایانه و نسبی­ گرایانه[1]- نویسنده: ایلانا لوویمترجم: محسن خادمیامروزه لودویک فلک (1896-1961) را عمدتاً پیشگام رویکردِ برساخت­ گرایانۀ جامعه­ شناختی به تاریخ و فلسفۀ علم می ­شناسند. با این حال، فلک به عنوان مورخ، فیلسوف، یا جامعه­ شناس تعلیم ندیده بود، بلکه او پزشکی متخصص در زمینۀ میکروبیولوژی و ایمونولوژی بود. در واقع فلک در رشتۀ پزشکی در دانشگاه لووو (Lwow University) تحصیل کرد و بلافاصله پس از دریافت مدرک پزشکی (در سال 1920) دستیار متخصص معروفِ حصبه، رودولف وایگل (Rudolf Weigl) شد و در آزمایشگاه او در پرزمیسی، نزدیک لووو، مشغول به کار شد. در سال 1921، وایگل کرسی باکتری­ شناسی را در دانشگاه لووو دریافت کرد و فلک نیز به دنبال او به لووو رفت. با این حال، به دلیل درگیری­های شخصی با اعضای هیئت علمی، یا شاید به دلیل یهود­ستیزی که در این دوره در لووو حاکم بود، یا شاید به هر دو دلیل، فلک مجبور شد در سال 1923 دانشگاه را ترک کند. فلک از سال 1923 تا 1928، در مقام یک باکتری­ شناس در General City Hospital در لووو کار کرد. او ابتدا به دپارتمان پزشکی داخلی (Department of Internal Medicine) پیوست، و سپس سرپرست آزمایشگاه باکتریولوژیک و سرولوژی گروه پوست و بیماری­های مقاربتی گردید. او همچنین در سال 1923، یک آزمایشگاه خصوصی باکتری­ شناسی و سرولوژی بنیاد نهاد که در آن تحلیل ­های معمول و تحقیقات شخصیِ برنامه ­ریزی­ شده ­ای انجام می­ داد. فلک در سال­های 1935-1928، سرپرستی آزمایشگاه باکتریولوژیِ Lwow Sick Fund را بر عهده داشت؛ اما در سال 1935 این شغل را از دست داد و بین سالهای 1935 و 1939 صرفاً در آزمایشگاه خصوصی خود کار ­کرد. گرچه فلک از سال 1923 تا 1939 در یک آزمایشگاهِ آنالیزِ معمولی کار می­ کرد، اما همچنان خود را یک دانشمند می ­دانست. او مقالات علمی متعددی در مجلات حرفه ­ای در لهستان و خارج از کشور منتشر کرد که بیشتر آنها بر اساس فعالیت آزمایشگاهی خود او بود. در همان دوره بود که وی یک موضع معرفت‌شناختیِ بسیار بدیعی را تدوین کرد.لودویک فِلِکتدوین معرفت­ شناسی توسط یک پزشک و باکتریولوژیست که در محیط آزمایشگاه کار می­ کند رویداد معمولی نیست. تز ما در این مقاله این است که اندیشۀ معرفت­ شناختی فلک از دل خلاء بیرون نیامده است؛ بلکه این نظریه متأثر از ایده ­های اصلیِ مکتب فلسفۀ پزشکی لهستان بود. به نوعی می­ توان فلک را به چشم نوادگانِ مکتب لهستان دید. به علاوه، حتی اگر فلک هرگز به طور رسمی پیوندهای خاص اندیشۀ خود را با مکتب فلسفۀ پزشکی لهستان (و به طور دقیق­تر، با هیچ مکتب فکری دیگری- چراکه خود را متفکری اصیل می‌دانست) نمی­ پذیرفت، احتمالاً نسبت به سایر متفکران نسل او که به صراحت خود را شاگرد مکتب لهستان معرفی می ­کردند به روح این مکتب (گرچه به شیوۀ خاص خود) وفادارتر باقی ‌ماند.مطمئناً فلک خود را فیلسوف پزشکی نمی­ دانست. گرچه اکثر نمونه ­آثار او از تخصص حرفه‌ای او- میکروبیولوژی پزشکی و ایمونولوژی- گرفته شده است، اما به گفته او، این نمونه‌ها به طور کلی بر رشد معرفت علمی تأکید می‌کنند، نه صرفاً رشد دانش پزشکی یا بیولوژیکی. با این حال، او تجربۀ حرفه ­ای خود را در مقام باکتری­ شناس و ایمونولوژیست، به عنوان خاستگاه تأملات معرفت­ شناختی خود قرار داد. اما علاوه بر این، تأملات او در مورد تجربه حرفه‌ای خود، حداقل در اولین مراحل تکامل اندیشه‌اش، تحت تأثیر ایده‌هایی بود که مکتب فلسفۀ پزشکی لهستان مطرح کرده بود.اولین مطالعۀ معرفت‌شناختی فلک، «برخی ویژگی‌های خاص شیوۀ تفکر پزشکی»[2] در یک سخنرانی (آوریل 1926) برای انجمن آماتورها در تاریخ پزشکی[3] در لووو ارائه شد. (این سخنرانی بعداً در مجلۀ Archives منتشر شد). در این اثر، فلک به نفع یک رویکرد کل­نگر به پدیده ­های پاتولوژیک استدلال کرد. او تبیین کرد که چنین پدیده­ هایی را نمی ­توان از طریق دیدگاه ساده و تقلیل­ گرایانه درک کرد. بالأخص، او با این باورِ پذیرفته ­شده که بیماری‌های عفونی یک عامل علّی (etiological cause) منفرد دارند، یعنی همان میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا، مخالفت کرد. برای او، یک بیماری عفونی یک ماهیت (entity) بسیار پیچیده بود که نتیجۀ تعاملات چند عاملی و چند بُعدی میان میکروارگانیسم و خود میزبان بود. فلک تصریح کرد که چنین پدیدۀ پیچیده ­ای، طبق تعریف، غیرممکن است که به نحو ساده و واضحی توصیف شود. او استدلال می‌کرد که بیماری‌ها را باید از چندین منظر مختلف مشاهده کرد: شیمیایی، باکتری‌شناسی، روان‌شناختی، و غیره، زیرا نه نظریۀ اَخلاط و نظریۀ سلولی، نه درکِ کارکردیِ محض از بیماری‌ها، و نه شرطی سازیِ روان‌زادِ (psychogenic conditioning) آن‌ها، به خودی خود هرگز تمام سرمایۀ پدیده­ های بیمارگونه را از بین نمی ­برند. با این حال، پزشکان اغلب از اعتراف به این قبیل پیچیدگیِ پدیده ­های پاتولوژیک امتناع می­ کنند. گاهی اوقات آنها سعی می­ کنند تبیین­ های ساده، جهانشمولِ «منطقی» (و کاذب) برای پدیده­ های بیمارگونه بیابند. در کوتاه‌مدت، آنها ممکن است باور کنند که موفق ­اند: «بدست ­آوردن چنین تبیین ­های شبه‌منطقی در هیچ کجا آسان‌تر از پزشکی نیست، زیرا هر چقدر مجموعۀ پدیده‌ها پیچیده‌تر باشد، به دست ­آوردن قانونی اثبات ­پذیر (verifiable) در کوتاه‌مدت آسان‌تر، و رسیدن به ایدۀ جامع و فراگیر دشوارتر است.»رویکرد دیگر مورد استفادۀ پزشکان به منظور ساده­ سازیِ زمینۀ پیچیدۀ پاتولوژی، طبقه ­بندی ظهور و بروزاتِ پاتولوژیک به بخش ­هایی متمایز موسوم به «بیماری» است. اما، فلک استدلال کرد چیزی به نام «بیماری» در طبیعت وجود ندارد؛ بلکه صرفاً پدیده ­های پاتولوژیکِ فردی وجود دارد. به اصطلاح «بیماری­ها» در واقع توسط پزشکان برساخته می­ شوند: آنها «تصاویر برساختی و ایده ­آلی هستند، که به عنوان واحدهای بیمارگونه (morbid units) شناخته می­ شوند، که در اطراف آنها، هم پدیده­ های بیمارگونۀ فردی و هم متغیر گروه ­بندی می­ شوند، بدون آنکه ابداً به طور کامل با آنها مطابقت داشته باشند.» این تصویرسازی به منظور امکان­ پذیرساختنِ رشد و توسعۀ علمِ کاربردیِ شفادهی (practical science of healing) ساخته می ­شوند؛ شکی نیست که آنها مفید هستند، مشروط بر این که این بازنمایی ­های ساختگی را با حالت­های پاتولوژیک واقعی خلط نکنیم.فلک بعدها این نگرشِ برساخت اجتماعی به بیماری­ها را به کل علم تسری داد و استدلال کرد که کل معرفت علمی به نحو اجتماعی برساخته می­ شوند. می­ توان سیر تحول این تعمیم را در مقالۀ دوم فلک (که در سال 1929 منتشر شد) دنبال کرد: «در باب بحران واقعیت»[4]. در این مقاله، فلک تصریح کرد که نه تنها بیماری­ها، بلکه عوامل ایجادکنندۀ آنها، یعنی باکتری­ها، دست­ کم تا حدی مفاهیمِ برساخته­ هستند. فلک احتمالاً این نگرش را تحت تأثیر عقاید نامتعارفِ آموزگار خود رودولف وایگل (Rudolf Weigl) توسعه داد. وایگل به اقلیت کوچکی از میکروبیولوژیست ­ها تعلق داشت که در اواخر دهۀ 1920 معتقد بودند باکتری­ها گونه ­های ثابتی را تشکیل نمی ­دهند و بسیار متغیر هستند. باکتری­ شناسانی که از این دیدگاه حمایت می ­کردند، بر این گمان بودند که یک باکتری واحد می­ تواند مورفولوژی و فیزیولوژی متفاوتی در محیط­ های مختلف داشته باشد. همچنین برخی از آنها تلقی­ شان بر این بود که باکتری­های مختلف از نظر مورفولوژیکی و فیزیولوژیکی می­ توانند مراحل مختلفی از زیست­ چرخۀ پیچیده ­ای (معمولی) را از ارگانیسم واحدی نشان دهند. این باکتری­ شناسان بر این عقیده بودند که طبقه­ بندیِ عموماً پذیرفته­ شدۀ باکتری­ها، بر اساس مشاهدات انجام­ شده در یک لولۀ آزمایش، یک مصنوع آزمایشگاهی است.این نگرش به باکتری­ها به عنوان ارگانیسم ­های شکل­ پذیرِ دائم­ التغییر، با رویکرد کل­ نگرانۀ فلک به پدیده ­های پاتولوژیک و تلقی او از بیماری به منزلۀ تعاملی پیچیده و پویا میان انگل و میزبان مطابقت داشت. فرض او این بود که طبقه­ بندیِ باکتری­ها به شرایطی که تحت آن باکتری­ها را مشاهده می ­کنیم بستگی دارد. از این ­رو استدلال کرد که اگر چنین باشد، این طبقه ­بندی ­ها هیچ اعتبار عینی ندارند؛ بلکه هر طبقه­ بندی به هدف و فرآیندی که به­ واسطۀ آن ساخته شده، بستگی دارد. فلک در مقالۀ «در باب بحران واقعیت» توضیح داد که کاملاً معلوم است که یک باکتری واحد را می‌توان به روش‌های مختلفی طبقه‌بندی کرد، مثلاً دانشمندان علوم پایه (fundamental scientists) از یک طرف و اپیدمیولوژیست‌ها از طرف دیگر طبقه ­بندی متفاوتی از آنها ارائه می­ کنند. برای مثال، دانشمندان علوم پایه که مشغول تحقیقات بیوشیمیایی هستند، ترجیح می‌دهند تعریف بسیار دقیقی از باکتریِ مورد مطالعۀ خود صورت­بندی کنند، زیرا آنها نسبت به حذفِ برخی باکتری‌های مربوط و مهمِ نمونۀ خود، نگرانی بسیار کمتری دارند تا افزودنِ برخی باکتری‌های نامربوط. حال آنکه برای اپیدمیولوژیست ­ها عکس این مورد صادق است. آنها بیش از هر چیز می­ خواهند از نتایج منفیِ کاذب (false negative results) اجتناب کنند و از این­رو یک باکتری خطرناک را به جای یک باکتری خوش­ خیم اشتباه می­ گیرند. بنابراین آنها ترجیح می ­دهند تعریفی با دقت کمتری از همان باکتریِ بیماری­زا ارائه دهند. این ناهمخوانی در طبقه­ بندی، معمولاً به منزلۀ اصلاحِ تعریفِ واقعیِ اپیدمیولوژیستی دانسته می­­ شد که دانشمندان برای اهداف عملی خاص خود ارائه می­ کردند. فلک این نگرش را رد، و تصریح کرد که هر دو طبقه‌بندی- طبقه‌بندی دانشمندان [نظری­ کارِ] علوم پایه و اپیدمیولوژیست­ های عمل­گرا (practice-oriented)- به یک اندازه معتبر و به یکسان «درست» هستند. او ادعا کرد که علوم کاربردی کمتر از علوم پایه «علمی» نیست، زیرا هدف هر دو کشف حقیقت است. اما حقایقی که آنها کشف می‌کنند متفاوت هستند و قابل­ تعویض و جایگزینی نیستند، و هر یک به هدف خاصِ پژوهشی که آن را ایجاد کرده، و همچنین به «سبک فکریِ» (thought-style) جامعۀ حرفه‌ای که آن حقیقت مفروض را ارائه کرده، بستگی دارد. اینجا، احتمالا، منشأ یکی از مفاهیم اصلی معرفت‌شناختی است که فلک درانداخت: این ایده که حقیقت مرتبط و متناسب با سبک فکری است.فلک در شاهکار خود- تکوین و تحول یک واقعیت علمی[5]- که در سال 1935، و در مقالات منتشرشده در همان دوره منتشر شد، این ایده را بیشتر بسط داد که حقایقی که تفکرات جمعیِ (thought collectives)[6] مختلف پرورده ­اند، قیاس ­ناپذیر هستند. فلک در این کتاب تاریخچه سیفلیس [نوعی بیماری مقاربتی] را توضیح داد و نشان داد که نگرش نسبت به این بیماری در طول زمان به شدت تغییر کرده است. به علاوه، فلک این نکته را افزود که نباید این جرح­ و تعدیل ­های متوالی [در تعریف بیماری] را صرفاً به منزلۀ نتیجۀ «پیشرفت دانش» دید. هر نگرشی به سیفلیس در زمان خود صادق بوده است، و هر یک حاوی عناصر شناختی (cognitive) جالبی بوده است که در نگرش بعدی گم شدند. علاوه بر این، از نظر فلک، نگرش‌های متفاوت و قیاس ناپذیر نسبت به یک بیماریِ معین نه تنها می‌تواند در ادوار مختلف تاریخی در فرهنگ‌های مختلف وجود داشته باشد، بلکه به‌طور همزمان در یک فرهنگ نیز می ­تواند وجود داشته باشد. فلک قبلاً در مقالۀ خود تحت عنوان «برخی ویژگی‌های خاص شیوۀ تفکر پزشکی»[7]توضیح داده بود که مطرح کردن یک دیدگاه واحد و جهانشمول که قادر به تبیین همۀ پدیده‌های پاتولوژیک باشد غیرممکن است. یعنی یک نظریۀ واحد هرگز نمی ­تواند [پیچیدگی و] غنای پدیده ­های پاتولوژیک را تبیین کند. «این [تلقی]، قیاس‌ناپذیری ایده‌ها را در پی دارد که از شیوه‌های مختلفِ درکِ پدیده‌های بیمارگونه ایجاد می‌شود و به این منجر می‌شود که درک همسان از بیماری ناممکن است». فلک بعداً استدلال کرد که این نتیجه نه تنها در مورد ظهورات و بروزاتِ پاتولوژیک، بلکه برای هر پدیدۀ طبیعی صادق است. پدیده‌های طبیعی را گروه‌های فکری متفاوتی مشاهده می‌کنند که هر کدام به دیدگاه خاصی می‌رسند. این دیدگاه خاص با سبک فکریِ خاصِ یک تفکر جمعی (thought collective) همخوانی دارد، اما با دیدگاه‌های دیگر تفکرات جمعی قیاس ­ناپذیر نیست. اما، از آنجا که این مطلب در مورد دیدگاه ­های مختلف نسبت به پدیده­ های پاتولوژیک صادق است، این دیدگاه ­های قیاس ­ناپذیر همگی می ­توانند به یک اندازه صادق باشند.فلک ادعا کرد که همۀ مشاهدات به تصورات پیشینیِ (a priori ideas) مشاهده­ گران بستگی دارد. برای مثال، تصاویر آناتومیکِ قدیمی، جزئیاتی غیرواقعی را منعکس می‌کنند که با ایده‌های آناتومیکِ دوره‌ای که کتاب­های آن دوران نگاشته شده بود، مطابقت دارد. فلک همچنین نحوه «دیدن» پدیده ­های پاتولوژیک توسط متخصصان پزشکی را تحلیل کرد و بدین نتیجه رسید که توانایی یک پزشک در درک پدیده ­های خاص، بستگی به آموزش ­هایی دارد که فراگرفته است. به عنوان مثال، یک باکتری­ شناس که برای مشاهدۀ ترکیبات میکروسکوپی (microscopic preparations) آموزش دیده است، نمی‌تواند تغییر شکل‌های پاتولوژیکِ پوست را به روشی که متخصص پوست می‌بیند ببیند، و یک جراح اغلب نمی‌داند که چگونه به یک ترکیب باکتری­ شناختی (bacteriological) بنگرد. از این مهمتر، ظرفیت تشخیصِ برخی پدیده ­های خاص، بالضروره با از دست دادن توانایی درکِ سایر پدیده­ ها همراه و مقارن است: «ممکن است تصور شود که پژوهشگرِ فرضیِ پوانکار، با در اختیار داشتن زمان بی‌نهایت، به راحتی، متخصصِ همۀ حرفه‌ها و همۀ علوم است، بنابراین می‌تواند اَشکالِ خاصی را در همۀ زمینه‌ها درک کند. اما این سخن یاوه ­ای است، زیرا می­ دانیم که شکل­ گیری قوای ادراک برای اَشکال خاص، با از بین ­رفتن قوای ادراک برای اشکال دیگری مقارن است.» فلک این نتیجه‌گیری را تعمیم داد و آن را بر شیوه ­ای که دانشمندان به پدیده‌های طبیعی می‌نگرند، اعمال کرد. از نظر او، هر سبک فکری، «درکِ بسیاری از اشکال و نیز تثبیتِ بسیاری از واقعیت­ های قابل ­اطلاق را ممکن می‌سازد. اما در عین حال، شناخت سایر اشکال و سایر واقعیت ­ها را نیز غیرممکن می‌سازد.»تحلیل اولین مقالات معرفت‌شناختیِ فلک نشان می‌دهد که ایده‌های اصلی او- عدم وجود مشاهدات «عینی»، وابستگی مشاهدات به آموزش‌های قبلی و تصورات قبلیِ مشاهده‌گر، وابستگی حقیقت علمی به «سبک فکریِ» جامعۀ علمی که آن را ایجاد می‌کند، و قیاس ­ناپذیریِ حقایقی که تفکرات جمعیِ متمایز برساخته ­اند- همگی از دل تأملات او در طبابت ­(medical practice) خودش برآمده است. اما اگر نگاه دقیق‌تری به ایده‌های اصلی که او را به نتیجه‌گیری‌های معرفت‌شناختی خود سوق داد، بیندازیم، می‌توان دریافت که بسیاری از این ایده‌ها ارتباط نزدیکی با مفاهیمی دارند که اعضای مکتب فلسفۀ پزشکی لهستان مطرح کرده بودند. یکی از خاستگاه­ های تأملات معرفت‌شناختی فلک این ایده بود که بیماری‌ها در طبیعت وجود ندارند، بلکه توسط پزشکان برساخته می‌شوند. این نکته قبلاً- گرچه معمولاً به شکلی کمتر رادیکال- در نوشته‌های مکتب لهستان مطرح شده بود. به یاد بیاورید که متفکران اصلی این مکتب، و در وهلۀ اول بنیانگذار آن تایتس کالوبینسکی (Tytus Chalubinski)، رویکردی کل ­نگرانه به پزشکی مطرح کردند، و تصریح نمودند که چیزی به نام «بیماری» به طور کلی وجود ندارد، بلکه تنها وضعیت­ های پاتولوژیک خاص در یکایک بیماران وجود دارد. در نتیجه، آنها طبقه‌بندی بیماری‌ها را به چشم برساخت مصنوعی ­ای می‌دیدند که شاید برای انتقال دانش لازم است (Bieganski)، اما باید با احتیاط از آن استفاده کرد تا از خلط میان تصویرسازیِ ساختگی و شماتیکِ کتب درسی از بیماری‌ها، و وضعیت ­های پاتولوژیکِ واقعیِ مشاهده ­شده در بیماران جلوگیری شود. (Biernacki، Kramsztyk). برخی از فیلسوفان پزشکی لهستانی (Kramsztyk، Bieganski، Trzebinski) نیز بر اصلاحاتی در طبقه‌بندی‌های پزشکی و درک پزشکی در دوره‌های مختلف تاریخی تأکید نموده و خاطرنشان کردند که در هر دوره، پزشکان مطمئن بودند که نظریه‌های آنها حقیقت مطلق را نشان می‌دهد. اما زمانی که رویکرد جدیدی اتخاذ شد، همان نظریه ­ها، ناکافی یا حتی پوچ و بی ­معنی تلقی شدند.فلک همچنین معتقد بود که مشاهدات کاملاً عینی وجود ندارند. حتی تصاویر آناتومیک نیز دانش یک دورۀ معین را منعکس کرده ­اند، و «توصیفات عینی» از آنچه پزشکان واقعاً در طول کالبدشکافی دیده بودند، نبودند. او تصریح کرد که مشاهدات، به سبک فکری مشاهده ­گر بستگی دارد و هر تفکر جمعی، سبک فکری خاص خود را دارد که مشاهدات مختلفی را بوجود آورده است. او بر تأثیر آموزش مشاهده ­گر (مثال او مربوط به زیررشتۀ پزشکی او بود) بر ماهیت مشاهدات مشاهده ­گر تأکید کرد. اما این ایده که مشاهدات به تصورات پیشینیِ مشاهده ­گر بستگی دارد را قبلاً سایر فیلسوفان پزشکی (بیگانسکی، کرامشتایک، ترزِبینسکی)[8] مطرح کرده بودند. مثلاً کرامشتایک بالأخص توضیح داده بود که مشاهده ­گر بیش از هر چیز، به پدیده‌هایی توجه می‌کند که با دانش قبلی او سازگاری دارد و سایر پدیده ­ها را نادیده می‌گیرد. به علاوه، او حتی ممکن است پدیده‌هایی را مشاهده کند که وجود ندارد، چراکه با دیدگاه‌های قبلی او مطابقت داشته است. او همچنین تصریح کرد که تصاویر کتب درسیِ پزشکی، و به ­اصطلاح توصیفاتِ عینیِ وضعیت ­های پاتولوژیک، در واقع نمایانگر دیدگاه جمعیِ یک دورۀ معین است. به همین دلیل، کاربرد چنین تصاویری محدود به دوره­ ای است که طی آن بوجود آمده ­اند.ایدۀ مهم دیگری که فلک مطرح کرد- امکان همزیستی همزمان حقایق هم ­ارز و قیاس ناپذیر- ریشه در این باور او دارد که حقیقتِ حاصل از تحقیق، به هدف نهایی آن بستگی دارد. بنابراین یک دانشمند بالینی (در مثال او، یک اپیدمیولوژیست) و یک دانشمند علوم پایه (یک بیوشیمیدان) می­ توانند به حقایقی متفاوت و قیاس­ ناپذیر، اما به یکسان معتبر برسند. این نتیجه‌گیری که برای تکاملِ معرفت‌شناسیِ برساخت‌گرایانه و نسبی‌گرایانۀ او حیاتی است، می‌تواند به‌عنوان پاسخی پیچیده به این پرسش که در تفکر فیلسوفان پزشکی لهستان محوریت داشت، تلقی شود: «آیا پزشکی فن (art) است یا علم؟»فیلسوفان پزشکی مکتب لهستان تلاش کردند تا طبابت-­گری خود را موجّه سازند و نشان دهند که این شیوۀ طبابت همانقدر معتبر است که هر پژوهش علمیِ زیست­ پزشکی ­ای که متخصصان پزشکی علمی تجلیل می ­کنند. هر کدام از فیلسوفان پزشکی مکتب لهستان به شیوۀ خاص خود به توجیه شیوۀ طبابت خویش پرداختند. بیِرناکی (Biernacki) تصریح کرد که پزشکی بالینیِ (یعنی برای او، فن شفابخشی) زمانۀ او علم نبود، اما می‌توانست در آینده با ترکیب رویکردهای جدیدِ نشأت­ گرفته از علوم زیست‌پزشکی، به علم تبدیل شود. کرامشتایک توضیح داد که پزشکی فن (یعنی از دید او، یک تکنیک (technology)) است، اما افزود که این بدان معنا نیست که این فن به نوعی در رتبۀ پائین تری از علوم پایه قرار دارد. از دید او، علم و دانشِ عملی نمایانگر دو فعالیت انسانی متفاوت اما به یک اندازه مهم هستند. بیگانسکی سیستم فلسفیِ کاملی مطرح کرد که هدف ­اش (مضاف بر سایر چیزها) نشان­ دادن این است که هر علمی (و در واقع، هر شناختی) هدف­ محور (goal-oriented) است. بنابراین، از دید او پزشکی تفاوتی اساسی با انتزاعی ­ترین یا «محض»ترین علوم طبیعی نداشت. در آخر، فلک توضیح داد که تحقیقات بالینی و تحقیقات بنیادی، نشان­ دهندۀ دو سبک فکریِ متمایز و نوعاً جمع­ ناپذیر هستند: «اغلب بیشتر اتفاق می ­افتد که یک پزشک به طور همزمان مطالعات در مورد یک بیماری را از منظر بالینی _پزشکی یا باکتری­ شناسی در راستای تاریخ تمدن دنبال کند تا از منظر بالینی­ پزشکی یا باکتری­ شناسی توأم با منظری کاملاً شیمیایی». تحقیقات بالینی و بنیادی اغلب به حقایق متفاوت و قیاس ­ناپذیری می‌رسند، اما، فلک افزود، قیاس‌ناپذیری ممیزۀ کلی شناخت انسان است و حقیقتی که پزشک حاصل می ­کند نسبت به حقیقتی که دانشمند علوم پایه بدست می ­آورد، از اعتبار کمتری برخوردار نیست.جالب است بدانید که بیگانسکی و کرامشتایک کوشیدند تا پزشکی بالینی (فن شفابخشی) را موجه و مستدل سازند، و استدلال کردند که اعتبار آن کمتر از علم بالینی (مانند بافت‌شناسی، باکتری‌شناسی) نیست، در حالی که بیِرناکی ظهور ایمنی ­شناسیِ (immunology) پزشکی را به عنوان رشته ­ای ستایش می‌کند که قادر به تلفیقِ علم و درمان است. در مقابل، یک نسل بعد، فلک تلاش کرد تا رشته‌های بالینی (باکتری‌شناسی، ایمنی­ شناسی بالینی، اپیدمیولوژی، و غیره) را وجاهت بخشد، و در این راستا استدلال کرد که این رشته ­ها نسبت به رشته‌های بنیادی (مانند بیوشیمی) در سطح پایین‌تری نیستند. تفاوت میان آنها نشان­ دهندۀ تحول سریع پزشکی علمی و تأثیر فزایندۀ علوم پایه، اگر نه بر طبابت، دست­ کم بر ذهنیت پزشکان نسبت به خود بوده است.اما واقعاً فلک چقدر با آثار سایر اعضای مکتب لهستان آشنا بود؟ پاسخ قطعی به این سؤال ناممکن است. با این حال، گرچه فلک نه رابطۀ خود را با مکتب فلسفۀ پزشکی لهستان به­ صراحت بیان کرد، و نه از آثار آنها در مکتوبات خود نقل ­قول کرد، اما شواهد موجود قویاً دالّ بر این احتمال است که او (مستقیم یا غیرمستقیم) دست­ کم با تعدادی از آثار آنان آشنا بوده است. به یاد آورید که فلک در دانشگاه لووو در رشتۀ پزشکی تحصیل کرد؛ همان جایی که سوموفسکی، مروّجِ پرشورِ ایده­ های مکتب لهستان، تاریخ پزشکی را تدریس می ­کرد. چندی بعد، فلک یکی از اعضای مؤسسِ انجمن آماتورهای پزشکی لووو شد که در تمام جلسات آن در سال‌های 1925 و 1926 شرکت می­ کرد. در واقع، اولین مطالعۀ معرفت‌شناختی او در یکی از جلسات انجمن ارائه شد (فوریه 1926) و یک سال بعد در مجلۀ Archives به چاپ رسید. مجلۀ Archives (که می‌توان منطقاً حدس زد فلک آن را بدین نام خوانده است) در سال‌های 1926-1924، مقالات متعددی را منتشر کرد که ایده‌های مکتب لهستان را بحث می‌گذاشت و به مطالعات قبلی چالوبینسکی، بیگانسکی و کرامشتایک ارجاع می‌داد. به علاوه، سخنرانی فلک در سال 1926 کاملاً با آثار منتشرشده در مجلۀ Archives در سال‌های 1924 و 1925 مطابقت داشت. مثلاً رزوسِک (Wrzosek) در مقالۀ 1924 خود، مقاله ­ای را در مجلۀ Archives منتشر کرد که در مورد بی­ ثباتیِ مفهوم بیماری در دوره­ های مختلف تاریخی بحث می ­کرد. ترزبینسکی نیز در مقالۀ خود در سال 1925 استدلال کرد که حقیقت در پزشکی نسبی است و به دورۀ تاریخی و محیطی که در آن تولید شده است بستگی دارد. او در مقالۀ دیگری (در همان سال) استدلال کرد که مشاهدات می­ توانند وابسته و متکی به ایدئولوژی باشند؛ فی­ المثل، در طول قرون وسطی الهیات به شدت بر مشاهدات علمی تأثیر می­ گذاشت. به علاوه، نوسبائوم (Nusbaum) در مقالۀ خود در سال 1925 این دیدگاه را درانداخت که فرآیندهای پاتولوژیک رویدادهای منحصربه ­فردی هستند و در کل چیزی به نام «بیماری» وجود ندارد. [*]تأثیر فلک از مکتب فلسفی پزشکی لهستان به احتمال زیاد، محدود به اولین مراحل شکل­ گیری معرفت­ شناسی کاملاً اصیل او بود. پس از سال 1927، فلک دیگر رابطۀ نزدیکی با مجلۀ Archives نداشت. گرچه او چندین مقالۀ معرفت‌شناختی دیگر به زبان لهستانی نوشت، اما آنها را یا در مجلات عمومی فلسفی یا در مجلات پزشکی- نه در مجلۀ Archives- منتشر کرد. به احتمال زیاد مورخان حرفه ­ای پزشکیِ مکتب لهستانی، در آن زمان آراء فلک را رد می­ کردند؛ و با وجود انتشار متعدد مقالات او در این زمینه، هرگز فرصت تدریس تاریخ یا فلسفۀ پزشکی به او داده نشد. بیلیکیویچ (Bilikiewicz) در مقاله ­ای که در سال 1939 منتشر شد، دادن عنوان «مورخ پزشکی» به فلک را رد کرد. استدلال او این بود که گرچه تأملات فلک بر اساس مطالب تاریخی است، اما ایده­ های او متعلق به حوزۀ پزشکی و زیست­ شناسی است نه تاریخ علم، که از رشته­ های علوم انسانی به شمار می ­رفت. به علاوه، گزارش موجود در مجلۀ Archives (در بخش تاریخ و فلسفه پزشکیِ پانزدهمین کنگره ملی پزشکی[9] که در لووو در ژوئیۀ 1937 تشکیل شد و بیلیکیویچ آن را نوشت) به استثنای ارائۀ فلک، تمام ارائه­ ها را به اختصار آورده بود. این به رسمیت نشناختنِ فلک توسط مورخان و فیلسوفان پزشکی لهستانی را شاید بتوان بر اساس اختلافات شخصی، یا شاید با سوگیریِ ناسیونالیستی-کاتولیکِ فزایندۀ مجلۀ Archives یا هر دو تبیین کرد.مفاهیم اصلی مکتب فلسفی پزشکی لهستان به احتمال زیاد، صرفاً یک عامل مؤثر در میان نیروهای فکری بود که به تکوین و تحول معرفت­ شناسی اولیۀ فلک کمک کردند. سایر عوامل مؤثر عبارت بودند از اندیشۀ مکتب فلسفی لووو، روانشناسی گشتالت، که احتمالاً فلک در طول اقامت خود در وین در سال 1928 با آن آشنا شد، مطالعات جامعه شناختی و انسان شناسی (دورکیم، لوی-برول، جروسِلِم (Jerusalem)) و نظریۀ مکملیّت که نیلز بور که فلک از طریق نسخۀ مشهور کرت رایزلر که در سال 1928 منتشر شد، از آن مطلع گشت. اندیشۀ مکتب لهستانی، به احتمال زیاد، تأثیر تعیین­ کننده ­ای بر ایده ­های فلک در همان مراحل اولیۀ تکوین و تحول معرفت ­شناسی او داشت. دیدگاه‌های متفکرانی مانند چالوبینسکی، بیگانسکی، بیرناکی و کرامشتایک نه تنها توجه فلک را به مسائلی جلب کرد که بعدها در معرفت‌شناسیِ برساخت‌گرایانه و نسبیت‌گرایانۀ او به اندیشه ­ای محوری تبدیل شد، بلکه- و این شاید مهم‌ترین نکته همین باشد- آنها به شکل گیری رویکرد کلانِ فلک در مطالعۀ دانش پزشکی، و بعدها به بررسیِ دانش علمی به طور کلی کمک کردند.در قرن نوزدهم، بسیاری از پزشکانِ فلسفی­ مشرب، که شیفتۀ پیشرفت پزشکی علمی شدند، سعی کردند به این تعریف بپردازند که پزشکی (یا به تعبیر بهتر «علم پزشکی») چه چیزی باید باشد. در مقابل، خاستگاهِ تأملات انتقادی فیلسوفان پزشکی لهستان، وضعیت واقعی طبابت­ گری در زمان آنها بود. آنها نسبت به درکِ نحوۀ رفتار واقعی پزشکان در کنار بالین بیمار، علاقۀ کمتری به دانستن این داشتند که یک پزشک با گرایشات نظری به چه نحو باید رفتار کند. علاقۀ اصلی آنها به طبابت بالینی (clinical practice) شاید مهمترین درسی بود که آنها توانستند به فلک منتقل کنند. فلک در تحقیقات خود در مورد شیوه‌های کار پزشکی و علم، بیش از هر فیلسوف پزشکی لهستانی دیگری پیش رفت. او بر خلاف اسلاف خود به تحلیل پدیده ­های خاص بسنده نکرد، بلکه تأملات خویش در این موضوع را نظام ­مند کرد، و روشی را- که آن را «معرفت­ شناسی تطبیقی» (comparative epistemology) نامید- برای مطالعۀ تأثیرات اجتماعی، نهادی، فرهنگی و زبانی بر شکل­ گیری معرفت علمی پیش نهاد. اما رویکرد بنیادیِ فلک با رویکرد مکتب لهستانی تفاوت چندانی نداشت و چه بسا علاقۀ شدید این مکتب به طبابت بالینی، در چرخشِ فلک به سمت معرفت‌شناسیِ جامعه‌شناختی نقش داشته است.------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای است از:[1]. Ludwik Fleck: From philosophy of medicine to a conservatism and relativist epistemology, In “The Polish School of Philosophy of Medicine From Tytus Chalubinski (1820–1889) to Ludwik Fleck (1896–1961), Ilana Löwy (auth.), Springer Netherlands, Chapter 7, 1990”[2] . “Some Specific Features of the Medical Way of Thinking”[3]. Society of Amateurs in the History of Medicine in Lwow[4]. On the Crisis of Reality[5]. Genesis and Development of a Scientific Fact[6]. «تفکر جمعی» (thought collective) اصطلاحی است که لودویک فلک در انداخته است، و مراد او جامعه‌ای از محققان است که به طور جمعی و با استفاده از چارچوب مشترک و رسوم فرهنگی اجتماعی خود برای تولید یا بسط دانش با یکدیگر تعامل دارند.[7]. Some Specific Features of the Medical Way of Thinking[8]. Bieganski, Kramsztyk, Trzebinski[9]. Section on History and Philosophy of Medicine of the 15th National Medical Congress[*] ژان ژاک روسو نیز چنین عبارت نومینالیستی ایی دارد: «بیماری وجود ندارد، بلکه فقط فرد بیمار وجود دارد.» (ر.ک. درآمدی بر فلسفۀ طب، هنریک ولف، پدرسون، روزنبرگ؛ ترجمۀ همایون مصلحی، ص113) همچنین فرانسوا دلاپورت (François Delaporte) نیز قائل است که «بیماری وجود ندارد بلکه آنچه وجود دارد پرکتیس ها (practices) است.»[**] این نکته قابل توجه است که تامس كوهن (فیلسوف علم) از لودويک فلک آموخت که چگونه اجتماعات علمي در تکوین نظریه های علمی نقش آفرین هستند._ م. محسن خادمی محسن خادمی Fri, 20 May 2022 12:11:29 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D9%84%D9%88%D8%AF%D9%88%DB%8C%DA%A9-%D9%81%D9%84%DA%A9-%D9%88-%D9%81%D9%84%D8%B3%D9%81%DB%80-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D8%B4%D8%B1%D8%AD%DB%8C-%D8%A8%D8%B1-%D8%A2%D8%B1%D8%A7%D8%A1-%D8%B4%D8%A7%D9%81%D8%B1-%D9%88-%D8%AA%D8%B3%D9%88%DB%8C%D9%88%D9%BE%D9%88%D9%84%D9%88%D8%B3-zcqwkbx3hmk6 لودویک فِلِک و فلسفۀ پزشکی: شرحی بر آراء شافر و تسویوپولوس[1]ریدار کرومرات لایترجمه: محسن خادمیتجربه‌گرایان منطقی یا پوزیتیویست‌های منطقی معتقد بودند که برای هر حوزۀ علمی می توان مجموعه‌ای از گزاره‌های مشاهدتی یا توصیفی از واقعیات یافت که می‌توان از آن‌ها برای حمایتِ (support) گزاره‌های نظریِ مسئله ­آمیزتری استفاده کرد که مدعی چیزی دربارۀ امور مشاهده‌ناپذیر هستند. فرض بر این بود که این رابطۀ حمایت (support relation) میان گزاره­ های مشاهدتی و گزاره ­های نظری، به نوبۀ خود، فارغ از نظریه­ (theory-neutral)، و صرفاً مبتنی بر روابط منطقی میان این دو نوع گزاره می ­باشد. لودویک فلک این تلقی از علم را به نقد کشید و استدلال کرد که جداکردن مجموعه‌ای از گزاره‌ها که تصور می‌شود توصیف واقعیاتِ مستقل از دیدگاه نظریِ خاصِ فرد بوده، ناممکن است. لوتار شافر (Lothar Schlifer)[2] و نلی تسویوپولوس (Nelly Tsouyopoulos)[3] در شرح خود بر رأی فلک خاطرنشان می‌کنند که روایت او از پویایی و ساختار نظریه، نقدی بر تلقیِ تجربه‌گرایانۀ متعارف از علم است.روشن است که بینش­ های مهمی در آثار فلک وجود دارد. همانطور که شافر اشاره می­ کند، فلک بر ماهیت جمعیِ پژوهش علمی تأکید می­ کند: دانشمندان تحقیقات خود را جدا از همکاران خود یا جدا از دغدغه ­های سایر اعضای جامعه انجام نمی ­دهند. فلک همچنین به رشد تاریخی یک حوزۀ پژوهشی و انواع فعالیت‌های مختلف در یک حوزه معین حساس بود (مانند توصیف او از تفاوت‌های میان علم موجود در ژورنال­ ها (journal science) و علم موجود در کتب درسی (textbook science). همچنین این نکته قابل توجه است که فلک به جای تمرکز بر علوم طبیعی که مبنای کثیری از کارهای فلسفۀ علم بوده و هستند، از نمونه­ هایی از تحقیقات زیست­-پزشکی استفاده کرد. با این حال، از آنجا که کثیری از موضوعاتی که فلک مطرح کرد، پس از انتشار کتابش، وسیعاً در فلسفۀ علم مورد بحث قرار گرفت، ممکن است سهم خود فلک برای فلسفۀ علم و پزشکیِ امروزی، به اندازه ­ای که شافر و شاید تسویوپولوس می خواهند، روشنگر نباشد. به عنوان مثال، فلک تأکید زیادی بر گرانباری مشاهدات از نظریه و قیاس ­ناپذیری نظریه­ ها دارد.[4] اکنون متون متعددی در این موضوعات وجود دارد؛ بنابراین، برای ارتقاء درک خود از تغییرات علمیِ امروز، نمی­ توان صرفاً به این امر، هر چند مهم، اشاره کرد که دانشمندان می­ خواهند آنچه را که به دنبال آن هستند بیابند، یا اینکه معنای اصطلاحات مهم و محوریِ یک نظریۀ خاص صرفاً در چارچوب آن نظریه قابل ­درک است. در مورد به ­اصطلاح گرانباری مشاهدات از نظریه، می­ توان فی ­المثل اظهار داشت که اگرچه مشاهدات ما همواره مصبوغ [و مسبوق] به یک سری نظریه ­هاست، اما مشاهداتی وجود دارد که می­توان آنها را در یک چارچوب نظریۀ مورد قبولِ همۀ محققان فهمید، و بنابراین می ­توان از آنها برای آزمودن نظریه­ های رقیب استفاده کرد. «تز قیاس‌ناپذیری» نیز در سال‌های اخیر وسیعاً مورد بحث­ و فحص قرار گرفته است، و نظریه‌های معناییِ نوینی ارائه شده‌، که باید در هر فلسفۀ علمِ رضایت ­بخشی که به مسئلۀ معنای اصطلاحات نظری مربوط می‌شود، مورد توجه قرار گیرند.[5]بنابراین، برخلاف شافر و تسویوپولوس، گمان نمی‌کنم که اهمیتِ نقشِ فلک در این انتقاد کلی از فلسفۀ علم سنتی نهفته باشد. بلکه به اعتقاد من این تحلیل فلک از مثال‌هایی از باکتری‌شناسی و ایمونولوژی است که بالقوه می‌تواند چالشی قوی در برابر کسانی ایجاد کند که از تبیینِ تغییر عقلانی نظریه در علوم زیست‌پزشکی دفاع می ­کنند. در مدل سنتی فرض بر این است که نظریه­ ها کنار گذاشته می­ شوند چراکه دیگر نمی ­توانند شواهد تجربی موجود را تبیین کنند؛ از این رو نظریه­ های جدید پذیرفته می ­شوند، زیرا می­ توانند تبیین بهتری آن شواهد تجربی به دست دهند. همچنین در علم، انباشتگیِ دانش (معرفت) وجود دارد، به این معنا که نظریه‌های بعدی می‌توانند علاوه بر تبیین ­گری­ های نظریه‌های قبلی، چیزهای بیشتر دیگری را نیز تبیین کنند، یا به این معنا که نظریه‌های متوالی پیوسته به حقیقت نزدیک‌تر می‌شوند. به این ترتیب علم به تصویرِ بیش­ از پیش مناسب­ تر و رضایت­ بخش ­تری از جهان دست می­ یابد. اما اگر بتوان نشان داد که دانشمندان در عمل این­گونه رفتار نمی ­کنند، واقعاً دشوار بتوان استدلال کرد که تغییرات علمی را می ­توان به طور عقلانی بازسازی کرد. فلک در کتاب خود استدلال می ­کند که دانشمندان نظریه­ های خود را به دلیل صادق ­بودن­شان انتخاب نمی­ کنند، حتی نظریه ­ها را به دلیل کاذب­ بودن­شان نیز رد می­ کنند:«کاملاً نابخردانه است که هرگونه دیدگاه سنتی که کل یک تفکر جمعی به رسمیت شناخته و به نحو اَحسن از آن استفاده می ­کند را «حقیقت یا خطا» اعلام کنیم. برخی دیدگاه ­ها، دانش را پیش بردند و بدان رضایت بخشیدند. این دیدگاه ­ها نه به دلیلِ اشتباه بودنشان، بلکه به دلیل رشد تفکر عقب ماندند. به علاوه، عقاید ما تا همیشه ماندگار نخواهد بود، زیرا احتمالاً هیچ پایانی برای رشد احتمالی دانش وجود ندارد، درست همان­طورکه احتمالاً هیچ محدودیتی برای رشد سایر گونه­ های زیستی وجود ندارد.»نمونه­ هایی که فلک ذکر می­ کند برای حمایت از این تز مطرح شده ­اند. اجازه دهید این نکته را با بررسیِ بحثِ او دربارۀ معرفیِ «تست یا واکنش واسرمن»[6] توضیح دهم.فلک ارتباط میان «سیفلیس» و «واکنش واسِرمَن» را مورد بحث قرار می ­دهد. طبق تصویر سنتی از علم، فرد محقق باید بتواند به گزاره­ های مشاهدتی یا نتایج آزمایشاتِ خاصی اشاره کند که بتوان به وسیلۀ آنها این ارتباط را احراز کرد. فلک استدلال می­ کند که محال است آزمایش(­های) خاصی را مشخص کرد که مناسبِ این هدف باشد. در عوض، فرآیندی از آزمون و خطا وجود دارد که در آن گروهی از دانشمندان تلاش می‌کنند تا رویه‌های مورد استفاده را اصلاح کنند، و تنها پس از گذشت یک دوره از چنین اصلاحات جامع (با واکنش­گرِ (reagent) «کمی بیشتر» یا «کمی کمتر»)، می‌توان گفت که واقعیتِ ارتباط میان «واکنشِ واسرمن» و «سیفلیس» احراز شده است. یعنی در ابتدا صرفاً پیوند سستی، با استثنائات بسیار، وجود داشت، و این پیوند فقط زمانی است که دانشمندانِ دخیل، به نحو خاصی به این واقعیت عادت کرده ­اند که آنها درگیرِ این فرآیند آزمون و خطا بوده ­اند و توانسته ­اند به ارتباطِ مفروض میان این دو پدیده دست یابند.اهمیت این روایت از منظر فلسفۀ علم این نیست که، طبق نظر شافر، این پژوهش جامعه ­ای از دانشمندان را درگیر کرده بود و نه یک فرد خاص را. همچنین مهم نیست که «عوامل بیرونی»، مانند غرور ملی، هادی این پژوهش بود، یا اینکه اهداف اولیۀ محققان با یافته­ های نهایی آنها متفاوت بوده است. فیلسوف علمی که به تجربه­ گرایی متمایل است، صرفاً استدلال می­ کند مادام که بتوان نشان داد که رابطه ­ای وجود دارد از یک سو میانِ نتایجِ روندی (procedure) که می­ تواند به صراحت مشخص شود، و از سوی دیگر علائم یا نشانه­ های خاصی که می­ توانند به وضوح توصیف شوند، دیگر موضوعیتی ندارد که آن دانش چگونه به دست آمده است. از دید تجربه‌گرایان، تنها چیزی که می‌توان در هر حال در این مورد به‌طور موجه گفت این است که نتیجۀ به‌دست‌آمده از دل یک آزمون مشخص، معیار قابل ­اعتمادی است برای حضور سایر پدیده‌های قابل­ مشاهدۀ مشخص، یا حتی اینکه این آزمون، تعریفی جزئی و ناقص از اصطلاحِ نظریِ «سیفلیس» است. چیزی که فلک را برای فلسفۀ علمِ امروزی جالب توجه می­ کند، روایت او از نحوۀ تصمیم­ گیری دانشمندان در یک حوزۀ پژوهشی است مبنی بر اینکه کدامیک از مشاهدات را باور کنند و کدام را کنار بگذارند.در مراحل اولیۀ یک حوزۀ پژوهشی جدید، آشفتگی و نابسامانی وجود دارد، و در ظاهرِ امر نظمی در کار نیست، و استثنائات زیادی برای تعمیمات پیشنهادشده وجود دارد. سپس دانشمندان آزمایش‌های خود را اغلب با ایده‌ای در مورد آنچه که می‌خواهند بیابند شروع می‌کنند؛ مانند ارتباط فرضی میان خون و سیفلیس، و بعد تلاش می‌کنند تا نوعی نظم یا ارتباطِ قاعده ­مندی میان عناصر کشف کنند. در حین انجام این کار، پاره­ای از مشاهدات را کنار می­ گذارند و پاره­ای دیگر را می ­پذیرند. بر اساس دانشِ پذیرفته­ شده و آزمایش­ های جدید، ارتباط ­های قاعده­ مندتری احراز می­ شود، تا زمانی که رشد این حوزۀ پژوهشی به مرحله ­ای برسد که روابط کشف ­شده تقریباً بالضروره، و نه احتمالاً، صادق باشند. فلک استدلال می­ کند که:«هر چه شاخه ­ای از دانش بالیده ­تر و جزئی ­تر شود، اختلاف نظرها کمتر می­ شود. در تاریخچۀ مفهوم سیفلیس با دیدگاه ­های مغایرِ بسیاری مواجه شدیم. اما در طول تاریخچۀ واکنشِ واسرمن تفاوت­های بسیار کمتری وجود داشت و با رشد بیشتر این واکنش، این تفاوتها حتی کمتر هم می­ شوند. انگار با افزایش تعداد نقاط الحاق و اتصال، ... [شکاف و] فضای خالی کاهش یافت. گویی ایستاییِ بیشتری ایجاد شد و ظهور آزادانۀ ایده ­ها محدود گردید.»Ludwik Fleckاگر این توصیف دقیقی از رشد یک حوزۀ پژوهشیِ نوعی باشد، نظریه‌ها به دلیل مطابقت با شواهد تجربی انتخاب نمی‌شوند، بلکه در صورتی انتخاب می‌شوند که بتوانند نظم و سامانی در تناقضات ظاهری ایجاد کنند. دانشمندان برای پروردنِ نظریه‌ای که تنوع پدیده‌های مشاهده‌شده را تبیین می‌کنند به خود زحمت نمی‌دهند، بلکه آنها به راحتی آزمایش‌های خاصی را نادیده می‌گیرند تا بتوانند نظریۀ منسجمی پیشنهاد دهند که «همۀ» شواهد را تبیین کند. از آنجاکه نظریه‌ها طوری ساخته شده‌اند تا بدین طریق با شواهد تجربی مطابقت داشته باشد، تعمیم‌های جاافتاده پس از مدتی تقریباً بالضروره صادق [تلقی] می‌شوند. چنین تصویری از فعالیت­های علمی البته در تضاد فاحش با ایده ­های سنتی [فلسفۀ علم] است.هنگامی که چنین سیستمی برپا شد، مبنای کار همۀ دانشمندان این حوزه می­ شود؛ یعنی بخشی از «سبک فکری» آنها می ­گردد. دانشمندانِ متعلق به این «تفکر جمعی» نمی ­توانند جهان را جور دیگری ببینند. آنها گمان می­کنند که حقایق پذیرفته ­شده به نحو عینی ثابت شده ­اند، برغم این حقیقت که آنها نتیجۀ تاریخ خاصِ گذشتۀ این حوزۀ پژوهشی هستند:«زمانی که روی یک حوزۀ پژوهشی به قدر کافی کار شده است که نتایجِ ممکن، کمابیش، به وجود، یا ­عدم وجود چیزی، و شاید به محاسبۀ کمّی محدود گردند، آزمایش­ ها به طور روزبه ­روز بهتر مشخص می­ شوند. اما آن‌ها دیگر مستقل نخواهند بود، چراکه همراه با نظامی (system) از آزمایشات و تصمیمات اخیری انجام می­ شوند که عموماً [مطابقِ] موضع فیزیک و شیمیِ همان دوره است.»همانطور که در بالا بیان شد، گمان نمی‌کنم که رأی فلک مهم و قابل ­توجه باشد اگر به این معنا تفسیر شود که دانشمندانی که به تفکرات جمعیِ (thought collectives) مختلفی تعلق دارند، قادر به درک زبان یکدیگر نیستند، یا مشاهدات آنها مصبوغ به سبک فکری خاصِ موردقبول آنهاست. در عوض، به گمان من، رأی فلک به این دلیل مهم است که آن، شیوه ­ای که دانشمندان در عمل نظریه‌ها را انتخاب می‌کنند، و شیوه‌ای که یک حوزۀ علمی در واقع رشد می‌کند را توصیف می‌کند، و به این دلیل که این توصیف با تصورات شهودی ما در مورد اینکه یک حوزۀ علمی چگونه به نحو عقلانی باید تغییر کند مطابقت ندارد.با این حال، باید توجه داشت که اگر روایت فلک بخواهد چالشی برای مفهوم عقلانیت علمی باشد، باید دو تز تکمیلی دیگر بنا کرد. نخست باید نشان داد که نمونه‌هایی که فلک انتخاب کرده، کمابیش معرّفِ روشی است که علم به طورکلی رشد و تحول می‌یابد. اگر این مثال‌ها به نحوی نامعمول و غیرطبیعی باشند، نمی‌توان از آنها برای اثبات یک نکتۀ کلی در مورد علم استفاده کرد. این نکته را تسویوپولوس نیز مطرح می­ کند.دوم، و مهمتر از آن، کافی نیست نشان دهیم که دانشمندان تمایل دارند مشاهدات غیرعادی را نادیده بگیرند. اگر کسی بتواند دلایل مطلوبی اقامه کند برای اینکه چرا دانشمندان در موارد خاصی به پاره ­ای از مشاهدات اعتنایی نکرده ­اند، و در عوض تصمیم به پذیرش مشاهدات دیگری گرفته ­اند، دشوار بتوان فهمید که چرا از نظریه ­ای که «اعوجاجات» را تبیین نمی­ کند، نمی ­توان به طور عقلانی دفاع کرد. البته دشوار است که معیارهایی پیشنهاد دهیم که براساس آن بتوان داوری کرد که آیا دلایل خوبی برای یک انتخاب خاص وجود دارد یا خیر. من بدون دفاع از موضع خود، صرفاً معتقدم که هیچ دلیل مطلوبی برای رد بخشی از شواهد تجربی وجود ندارد، اگر دانشمندانی هستند که در واقع با آن داوری مخالفند و گمان می­ کنند که هر نظریۀ رضایت­بخشی باید بتواند آن بخشِ خاصِ شواهد تجربی را تبیین کند. یعنی، برای اینکه روایت فلک مفهوم سنتیِ تغییر نظریۀ علمی را به چالش بکشد، باید نشان دهیم که باز هم در حقیقت، دانشمندانی بودند که معتقد بوده ­اند آن دسته واقعیاتی که سایر دانشمندان نادیده گرفته ­اند، نباید نادیده گرفته می­ شدند، بلکه باید برای تقویت سایر نظریه ­های رقیب استفاده می­ شدند. علاوه بر این، باید نشان دهیم که هیچ روش­ شناسی فارغ-از-نظریه ­ای وجود ندارد که بتواند در مورد این مناقشه میان گروه‌های رقیب حکم کند.اگر بتوان این نکته را برای شماری از موارد تاریخی ثابت کرد، به این معنی است که پذیرش یک نظریه پیوندی ناگسستنی با پذیرشِ معیارهای خاصِ حمایتِ مستند به شواهد (evidential support) دارد؛ بنابراین هر نظریه با توجه به معیارهای خود بهترین نظریه قلمداد می­ شود و هیچ معیار بی­ طرفی برای داوری در مورد نظریۀ رقیب وجود ندارد. به اعتقاد جرالد دوپلت (Gerald Doppelt)، این مطلب از بنیادی‌ترین آراء تامس کوهن، و مبنایی‌ترین و آسیب‌رسان‌ترین نظریه برای ایدۀ سنتیِ علم به‌عنوان فرآیند پیوستۀ رشد انباشتی، یا رشدی است که منجر به تقرب‌ بیشتر به حقیقت می‌شود. در عوض، همانطور که کوهن استدلال کرد، رشد علمی فرآیندی است که با گسست­ های مبنایی مشخص می­ شود. اجازه دهید اکنون به اختصار توضیح دهیم که چرا چنین روایتی در برابر مفاهیم سنتی عقلانیت علمی چالشی ایجاد می ­کند.به گمان کوهن، نظریات بعدی را می‌توان، به تعبیری، در مقایسه با نظریه‌های قبلی پیش-­رونده (progressive) دانست. پارادایم سابق به دلیل مواجهه با تعداد روزافزون «اعوجاجات» رها شده و پارادایم لاحِق توانسته است پاره­ای از این مسائل را حل کند، و علاوه بر این، در حل مسائل جدید هم بسیار مؤثر باشد. کوهن معتقد است که: «نظریه ­های متأخر علمی برای حل معماها، در محیط­ های اغلب کاملاً متفاوتی که نظریه­ ها بر آنها اِعمال می­ شود، بهتر از نظریه ­های پیشین هستند.» گرچه پارادایم لاحِق بدین شیوه ممکن است بتواند مسائل بیشتری را نسبت به پارادایم سابق حل کند، اما همواره واقعیاتی تجربی وجود خواهد داشت که پارادایم جدید آنها را تبیین نمی­ کند (نک. نکتۀ فلک مبنی بر اینکه دانشمندان برای پذیرش یک سبک فکری منسجم، خوش دارند واقعیات خاصی را نادیده بگیرند). به عقیده کوهن، این بدان معناست که هیچ رشد انباشتی ­ای [در علم] وجود ندارد، حتی به معنایی که در تقریر‌های ابزارانگارانۀ تجربه‌گراییِ منطقی بر آن تأکید می ­شد، و البته قطعاً نه به این معنا که نظریه‌های لاحِق نسبت به نظریه‌های سابق، بازنمودِ بهتری از واقعیت هستند.بنابراین، این یک نظریۀ تاریخی است: در واقع در طول دوره‌های تغییر علمی، در قدرت تبیینیِ نظریه­ های متوالی، همیشه یا غالباً، سود و زیانی وجود دارد. بدین ترتیب از این نظریۀ بخصوص برای این استدلال استفاده می­ شود که هیچ دلیل عقلانیِ الزام ­آوری برای انتخاب یک نظریۀ خاص بر دیگر نظریه وجود ندارد. دلیل اینکه چرا دلایل الزام ­آوری برای انتخاب نظریه وجود ندارد این است که گرچه افزایش اثربخشی نظریۀ جدید در حل مسئله می ­تواند دلیلی به نفع پارادایم جدید باشد، اما هرگز نمی‌تواند دلیل الزام ­آوری باشد، زیرا هر پارادایم متضمن معیارهای خاصی در مورد نحوۀ سنجشِ اهمیت مسائل است، و در نتیجه هر نظریه با معیارهای خاص خود، برتر [از سایر نظریات رقیب] ارزیابی می­ شود. داپلت استدلال می ­کند که:«نسبت به معیارهای پارادایم ­های جاافتادۀ سابق، امور تبیین­-طلبِ مشاهدتیِ (observational explicanda) ازدست­-رفته در پارادایمِ لاحق، دلایل قاطع یا بسیار قوی علیه کفایت این پارادایم و به نفع کفایت پارادایم سابق می­ باشد- حتی اگر پارادایم لاحق، داده­ های بسیار بیشتری را نسبت به پارادایم سابق تبیین کند.»بنابراین، اگر این­گونه است که به دلیلِ واقعیت تاریخی، نظریه‌های بعدی همۀ چیزهایی که نظریه‌های قبلی تبیین می­کردند را تبیین نمی‌کنند، و روش­ شناسی‌های علمی ­ای که نظریه‌ها با آنها داوری می‌شوند نیز این «واقعیت‌های ازدست­-رفته» (lost facts) را بسیار مهم بدانند، آنگاه این وضعیت برای هر کس که می­ خواهد به نفع عقلانیتِ تغییرِ علمی استدلال کند مشکلی جدی ایجاد می ­کند. ارائۀ نظریه‌های تأیید (theories of confirmation) بر حسب رابطۀ منطقی محض میان نظریه‌ها و گزاره­ های مستند به شواهد (evidential statements) همواره بسیار مشکل بوده است. البته روش بدیل، ارجاع به نوعی معیار روش­ شناختی است که از دانشِ تجربی دربارۀ جهان استفاده می­ کند. اگر همان­طور که کوهن می­ گوید، پذیرش این معیارها با پذیرش نظریه­ های رقیب همراه باشد، در این صورت نمی ­توانیم در مورد کفایت یک نظریۀ خاص، داوریِ فارغ-از-نظریه (theory-neutral judgment) بکنیم.پس آیا فلک توانسته است در تحلیل مثال­های خود نشان دهد که ممیزات رشد علمی را می ­توان آن­طورکه در بالا ذکرش رفت توصیف کرد؟ در واقع از روایت او در مورد معرفی واکنش واسرمن، مشخص نیست که آیا رشد این روند تشخیصی مسئله ­آمیز است یا خیر. می‌توان به‌خوبی استدلالی له این موضع اقامه کرد که هیچ نظام فکریِ بدیل یا رقیبی وجود نداشت که انتخاب‌های خاصِ واسرمن و همکارانش را به چالش بکشید.برای اینکه فلک بتواند ادلۀ خود را مبنی بر اینکه رشد مذکور به یک معنا توجیه ­پذیر نیست بیان کند، باید نشان می­داد که واقعیاتی وجود دارد که این محققان نادیده گرفته­ بودند، و طبق نظر سایر دانشمندان، نباید نادیده گرفته می ­شدند. او باید خاطرنشان می­ کرد که دانشمندانِ رقیب دیگری نیز وجود داشته است که دقیقاً بر اساس این واقعیاتِ نادیده­ گرفته ­شده، رویکرد متفاوتی به سیفلیس مطرح کردند. از آنجایی که فلک این کار را انجام نداده است، ما واقعاً نمی ­دانیم که آیا می­ توان از این مثال خاص برای حمایت از تزهای او استفاده کرد یا خیر.تصور من این است که تز مهم و جالب فلک این مدعاست که تاریخچۀ واقعیِ تغییرات علمی نشان می‌دهد که برخی رویکردها را دانشمندان کنار گذاشته ­اند، علی‌رغم اینکه نظریه‌های رقیب، این کنارگذاشتن را قابل ­دفاع نمی‌دانستند. از آنجا که فلک این نکته را در موارد مورد بحث نشان نداده است، پس او به قدر کافی از این تز دفاع نکرده است. با این حال، هنوز این امکان وجود دارد که بتوان از روایت فلک برای به چالش­ کشیدن مفهوم سنتی عقلانیت علمی استفاده کرد.اولاً، از آنجا که یک حوزۀ علمی زمانی رشد می‌یابد که دانشمندان انتخاب‌هایی می‌کنند که گرچه مناقشه ­آمیز نیستند، ولی کاملاً هم ­توجیه­ پذیر نیستند، نمی‌دانیم که آیا نظام فکریِ بدیل با فرضِ خاستگاهی متفاوت و مجموعه ­ای متفاوت از واقعیاتی که نادیده می­ گیرد می‌توانست شکوفا شود یا خیر. یعنی از آنجا که «سبک فکری» که از سر اتفاق انتخاب شده، به انتخاب‌های خاص، و کمابیش دلخواهی بستگی داشت، نمی‌دانیم که انتخاب واقعی در مقایسه با سایر رقبای بالقوه چقدر مناسب و رضایت ­بخش است. با این حال، این یک ادعای بسیار ساده و معمولی است، زیرا تا زمانی که هیچ رقیب واقعی مطرح نشده است، نمی­ دانیم که آیا هیچ یک از رقبای بالقوه می ­توانند چالشی واقعی برای انتخاب­ های واقعاً صورت­ گرفته ایجاد کنند یا خیر.ثانیاً، تحلیل کامل مطالعات موردی ­ای که فلک معرفی کرده است، در واقع ممکن است نشان دهد که رویکردهای رقیبی وجود داشته که دنبال نشده ­اند. اگر بتوان این موضع را حفظ کرد، در این صورت، از مثال‌های فلک می‌توان برای استدلال علیه تصور سنتیِ تغییر علمی استفاده کرد. یا شاید با الهام از اولین تلاش فلک، سعی کنیم مطالعات موردی مختلف را با استفاده از منظر او تحلیل کنیم. در این صورت، این مطالعات چه بسا نشان دهند که بالأخره می­ توان از موضع فلک دفاع کرد. با توجه به اینکه در مورد تاریخ پزشکی از منظر فلسفۀ علم کار چندانی صورت نگرفته است، این کار مسلماً تلاشی ثمربخش است و به بصیرت مهمی در مورد ساختار و پویایی نظریه­های زیست-­پزشکی می­انجامد. این دستاورد فلک است که پس از پنجاه سال، کار او هنوز یکی از معدود تحقیقات قاعده ­مندِ موجود در این زمینۀ پژوهشی است.ریدار کرومرات لای (دانشگاه اُسلو، نروژ)---------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای است از:[1]. Ludwik Fleck and the Philosophy of Medicine: A Commentary on Schäfer and Tsouyopoulos, By Reidar Krummradt Lie[2] . استاد بازنشستۀ شیمی-­فیزیک در دانشگاه آرکانزاس (آمریکا)[3]. استاد تاریخ و نظریات پزشکی در دانشگاه مونستر (آلمان)[4]. See [2], pp. 36, 90-92, 100[5]. See [6], [7], [8], [9] and [10] for a discussion of the incommensurability thesis, and [3] and [5] for new meaning theories[6]. تست واسِرمَن یا واکنش واسرمن (Wassermann test or Wassermann reaction) یک آزمایش آنتی ­بادی برای تشخیص سیفلیس است که به نامِ باکتری­ شناسِ معروف، آگوست پُل فون واسرمن، بر اساس تست فیکاسیون کُمپلِمان نام­ گذاری شده است.- م. محسن خادمی محسن خادمی Mon, 09 May 2022 20:06:52 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D9%85%DA%A9%C2%AD%D8%AF%D9%88%D9%86%D8%A7%D9%84%D8%AF%D8%B3%D8%A7%D8%B2%DB%8C-%D8%AC%D8%A7%D9%85%D8%B9%D9%87-%D9%88-%D8%A2%D9%85%D9%88%D8%B2%D8%B4-atpplji5rbyr مک ­دونالدسازی، جامعه و آموزشنویسنده: هدیه نجفیترجمه: محسن خادمیچکیدهاِعمال و بکارگیریِ تمام روندها و رویه ­های فست ­فودهای مک ­دونالد در صنایع غذایی را در سایر جنبه­ های زندگی، مک دونالدسازی (McDonaldization) می ­گویند. در دنیای امروز آثار و ردپاهای مک دونالدی­ شدن را می­ توان در تمام جنبه­ های زندگی، نه فقط در صنایع غذایی بلکه در فرهنگ، جهانی­ شدن، آموزش ­و پرورش و آموزش عالی مشاهده کرد. این مقاله بنا دارد مفهوم مک­ دونالدسازی و رواج آن در جوانب مختلف زندگی را روشن سازد. بدین منظور نمونه­ هایی از مک ­دونالدسازی را در فرهنگ، جهانی ­شدن و در آموزش بررسی خواهیم کرد. همچنین، این مقاله نشان می‌دهد که یادگیری الکترونیکی (E-learning)، تحقق نهایی مک‌دونالدسازیِ آموزش است.1. مقدمهجورج ریتزر، جامعه­ شناس آمریکایی، تحت تأثیر نظریه‌های ماکس وبر، اصطلاح «مک‌دونالدسازی» را ضرب کرد و رواج داد. بنابراین، در اینجا توضیح نظریات وبر لازم و مفید است. با رشد جمعیت در جهان، لزوم خدمات­ رسانی به جمعیت شدیداً افزایش یافت. از این­ رو پرسش این بود که چگونه می­ توان به جمعیت بزرگ کنونی و در حال رشد، به نحو منظم و کارآمدی خدمات ­رسانی کرد. وبر پاسخ را در «عقلانی ­سازی» (rationalization) یافت. از نظر وبر، عقلانی­ شدن زمانی رخ می­ دهد که انسان­ها افکار و اعمال خود را بر اساس معیارهای خاصی سازماندهی کنند. این معیارها عبارتند از «کارایی، پیش­ بینی ­پذیری، محاسبه ­پذیری و کنترل»، که همگی سنگ­ بنایِ مک ­دونالدسازیِ ریتزر شدند. به تعبیر هاجنز و ریچاردز (2000)، وبر (1974) چهار شکل از کنش­ های اجتماعی را بر اساس اصل عقلانی­ سازی ذکر کرد. این موارد عبارت بودند از Zweckrationality، Wertrationality، عقلانیت عاطفی (Emotive rationality) که به »کنش مؤثر« ترجمه می­ شود، و عقلانیت سنتی (Traditional rationality) یا کنش سنتی با Zweckrationality و Wert rationality که رایج ­ترین دو مورد در عصر مدرن هستند. علاوه بر این، ریتزر عقلانیت صوری (formal rationality) را اینگونه تعریف می­ کند: «از دید وبر، عقلانیت صوری بدین معناست که جستجوی افراد برای ابزارِ بهینه به منظور رسیدن به هدفی معین به وسیلۀ قوانین، مقررات و ساختارهای اجتماعیِ بزرگتر شکل می ­گیرد.« (p.7) با این حال، نگاهی به جهان مدرن نشان می­ دهد که ماهیت دنیای مدرن امروزی به گونه ­ای است که افراد (فاعلان)، دائماً، آهسته اما پیوسته، همۀ انتخاب­های ممکن خود را از دست می­ دهند و صرفاً «به نظر می ­رسد» که گزینه­ های بسیار زیادی برای انتخاب وجود دارد؛ اما در حقیقت همۀ گزینه­ ها به افراد جامعه ­ای که در آن زندگی می­ کنند دیکته می­ شود. مردم دیگر نمی ­توانند انتخاب کنند که چگونه می­ خواهند به اهداف خود برسند، چه رسد به اینکه اهداف خود را خودشان شخصاً انتخاب کنند. دسترس­ پذیریِ گزینه­ های (محدود) برای اهدافی که می توانیم به آنها دست یابیم، همچنین دسترس ­پذیری گزینه ­های (محدود) برای ابزارِ دستیابی به آن اهداف، همان چیزی است که وبر معتقد است از دل «بروکراسی» نشأت می­ گیرد.وبر با بازگشت به پرسش اصلی که چگونه می ­توان با یک جامعۀ پرجمعیت به طور مؤثر و کارآمدی برخورد کرد، پاسخ پرسش را در «عقلانی­ سازیِ جامعه در عصر مدرن» می­ یابد. منظور او از این پاسخ، کاهش تعداد انتخاب­های فردی در خصوص وسایل و اهداف، و در عوض عقلانی ­کردن جامعه از طریق نهادهایی با استانداردهای خاصی است که می ­توانند همه چیز را اندازه­ گیری کنند. با این وجود، عقلانی­ سازی جامعه، جامعه و عاملان را داخلِ چیزی می­ کند که وبر آن را «قفس آهنی» (iron cage) می ­نامد. منظور او این است که همۀ افرادی که در یک جامعۀ عقلانی­ شده زندگی می­ کنند در شبکه­ ای گرفتار می­ شوند که کارایی، محاسبه­ پذیری، پیش ­بینی ­پذیری و کنترل را بر آنها تحمیل می­ کند. از دل همین ایده های وبر در مورد عقلانی ­سازی جامعه و قفس آهنی است که ریتزر ایدۀ مک­دونالدی­ سازی جامعه را مطرح کرد.ریتزر (1996) بر این باور است که آنچه مک­دونالد در صنایع غذاییِ مدرن از خود به نمایش می ­گذارد، می ­تواند در تمام جوانب زندگی مدرن در جامعه بکار گرفته شود- که در واقع قبلاً به کار گرفته شده یا در غیر این صورت، قدری زمان می­ طلبد تا در آینده به کار گرفته شود. در حالی که از نظر ریتزر، عقلانی­ سازیِ جامعه جان­مایۀ مک ­دونالدسازی است، وبر همین مفهوم را در بروکراسی می­ بیند. به تعبیر هاجنز و ریچاردز (2000)، «ساختار بروکراتیک با قوانین و مقررات، سلسله مراتب اختیارات، مشاغل، و تخصص در ایفای نقش مشخص می­ شود، و همۀ اینها در تلاش برای به حداکثر رساندن کارایی، جان­مایۀ «عقلانیت صوریِ» وبر می ­باشند. بوروکراسی، کارآمد، پیش ­بینی ­پذیر، کمّی ­پذیر و کنترل ­پذیر است.اینها همان مضامینی هستند که ریتزر برای تعریف چیزی که فست­ فودیِ مک­دونالد در صنعت غذا از خود به نمایش می­ گذارد استفاده می­ کند. وقتی مردم به مک‌دونالد می‌روند، در واقع برای «بازدهی» که دریافت می‌کنند هزینه می‌کنند و نه برای التذاذی که معمولاً باید همراه با غذا باشد. به گفتۀ مارگولیس (2004)، ریتزر اصطلاح مک­دونالدسازی را در قالب «کارایی»، «محاسبه ­پذیری»، «پیش­ بینی ­پذیری» و «کنترل» خلاصه کرد. بنابراین، به بیان ساده، مک‌دونالدسازی فرآیندی است که در آن تمام آنچه صنعت مک‌دونالد در صنایع غذایی به کار می‌برد، در سابر ابعاد و جوانب زندگی انسان مدرن در جامعۀ عقلانی­ شده نیز به کار برده می‌شود. فی ­المثل، رد پای مک‌دونالدسازی را می‌توان در صنایع غذایی (در دامنه ­ای وسیع‌تر)، فرهنگ، جهانی‌سازی و آموزش­ وپرورش/ آموزش عالی نشان داد.The McDonaldization of Society1.1. مک­دونالدسازی در فرهنگنمونه ­ای از «فرهنگِ مک­دونالدی» (Mcculture) تجربۀ خرید است، چه خواربارفروشی باشد چه اَلبسه. همۀ فروشگاه­ها، از ایالات متحده گرفته، تا حتی عربستان سعودی یکسان به نظر می‌رسند؛ بوی یکسان و چینش یکدستی دارند؛ همۀ پاساژها و مراکز خرید فروشگاه‌های یکسان، چیدمان فروشگاه‌ها و حتی سالن ­های غذاخوری یکسانی دارند. بنابراین، اگر یک فروشگاه یا یک مرکزخرید معیارهای پیش­ بینی ­پذیری را برآورده نکند، احتمالاً چندان مورد استقبالِ «افراد مک­دونالدی» (Mcpeople) قرار نخواهد گرفت. همچنین به منظور کارآمدی، انتظار می‌رود فی­ المثل خواربارفروشی‌ها دارای دستگاه ثبت خریدوفروش خودسرویس، و بانک‌ها نیز دارای دستگاه‌های بانکی خودکار باشند. جنبۀ دیگری که «فرهنگ مک­دونالدی» بر آن تأکید می‌کند، «فرهنگ مصرف» است. عاملانی که در جامعۀ عقلانی­ شده به دام افتاده ­اند، توسط دستان نامرئی به خریدِ بیش از نیازشان، مصرفِ بیش از نیازشان و خرید بیش از توانشان سوق داده می­ شود. مردم در جامعۀ عقلانی­ شده همیشه به چیزی بهتر، جدیدتر و در نتیجه، کارآمدتر نیاز دارند.چگونه است اگر مصرف ­کنندگان، مایکروویوِ لمسی و بی­صدا (که خود محصول مک­دونالدسازیِ زندگی به هر شکلی از آن است!) با دکمه­ های لمسیِ از-پیش-برنامه ­ریزی­ شده برای بیش از نُه ظرف را در اختیار نداشته باشند، آن ماکروویو را ناکارآمد تلقی می­ کنند؟ چگونه است که اگر مایکروویو سه­ ساله هنوز کار می­ کند و مشکلی ندارد، مصرف­ کنندگان «نیاز» به خرید جدیدترین مایکروویو برتر بازار را احساس می ­کنند؟ آیا این فرض که یکی از دلایل احساس این نیاز کارایی و کنترل است اشتباه است؟ علاوه بر این، شایان ذکر است که دسترس ­پذیریِ وجوه و دارایی ­های دسترس ­ناپذیر از طریق کارت­ های اعتباری همان چیزی است که «افراد مک­دونالدی» را وامی­ دارد تا بیش از حد توان خود هزینه کنند و به نیاز [واقعی] خود توجهی نکنند. «افراد مک ­دونالدی» هرگز از آنها نمی پرسند که آیا واقعاً به مایکروویو جدیدتر نیاز دارند یا فقط توهّم نیاز را احساس می ­کنند؟1.2. مک­دونالدسازی و جهانی ­سازی«افراد مک­دونالدی» تمایل زیادی به صادراتِ مک­دونالدسازی و تبدیل آن به یک پدیدۀ جهانی­ شده دارند. آنها ممکن است دلایلی چند برای جهانی­ شدنِ این پدیده داشته باشند؛ با این وجود آنها از تأثیراتی که این پدیده بر سایر فرهنگ­ها و سبک­ های زندگی می­ گذارد غافلند. اولاً، مک‌دونالدسازی به‌عنوان وسیله‌ای (تعبیری نادقیق اما مؤثر) برای «ارضای گرسنگی» بر شیوۀ خوردن و آشپزی ­کردنِ بسیاری از فرهنگ‌های جهان تأثیر گذاشته و آنها را تغییر داده است. در بسیاری از فرهنگ­ ها، آشپزی وسیله ­ای برای تعامل اجتماعی و معاشرت با اعضای خانواده و حتی یک فرآیند آموزشی است. فی­ المثل، از طریق آشپزیِ دورهمی، دختران از مادرشان درس­های زندگی می­ آموزند و با خوردن غذایی که مادر پخته است، بوی و طعم غذای خانۀ خود را حس می­ کنند. مردم خانه­ های خود را از طریق بو و طعم غذاهای خانگی متمایز می­ کنند.ثانیاً، با نگاهی به تجربۀ خرید در بسیاری از فرهنگ­های «غیرمک­دونالدی»، می­ توان پی ­برد که خرید، تجربۀ معاشرت با همسایگان، دنبال دستور پخت­ های جدید گشتن، تبادل اخبار جامعه، و در نهایت حمایت از فروشگاه ­های محله است. علاوه بر این، حتی امروزه هم در بسیاری از جوامع و فرهنگ­ ها، اعتبار به صورت کارت اعتباری نیست. بلکه اعتماد و کلام افراد اعتبار آنهاست. علاوه بر این، کارآمدی (efficiency) نیز واقعاً نقش مهمی در خرید ایفا نمی‌کند، زیرا آنچه حائز اهمیت است تعامل شخصی با فرد بقالی است که مشتری را به آنچه واقعاً نیاز دارد، رهنمون می­ کند. همۀ این‌ موارد از این حکایت دارند که با جهانی‌سازیِ مک‌دونالدسازی، تمام جنبه‌های فرهنگ‌های واردات­ کننده تحت تأثیر قرار خواهند گرفت و احتمالاً تغییر خواهند کرد. پرسشی که نتیجتاً مطرح می ­شود این است که چرا «افراد مک­دونالدی» نیاز به صادرات و جهانی­ کردن این پدیده را احساس می­ کنند؟ آیا به این دلیل است که «افراد مک­دونالدی» قبلاً در شبکۀ جامعۀ عقلانی­ شده به دام افتاده ­اند تا جایی که دیگر نمی­ توانند با چیز دیگری مقابله کنند؟ به عبارت دیگر آیا آنها به دنبال کارایی، پیش­ بینی­ پذیری و کنترل در همه ­جا هستند؟ [شاید بتوان گفت بدین دلیل است که] در نتیجۀ جهانی شدنِ مک‌دونالدسازی، حتی هنگام سفرکردن به «خارج» از جامعۀ عقلانی­ شده، باز هم فرد «زادگاه» خود را تجربه خواهیم کرد! همچنین در عصر دهکدۀ جهانی (global village)، برخورد با افراد، با همان تعریف و انتظار کارآمدی، پیش ­بینی­ پذیری و کنترل، بسیار آسان­ تر و «کارآمدتر» خواهد بود.1.3. مک­دونالدسازیِ آموزش و پرورش/ آموزشِ عالیهمچون سایر ابعاد و جوانب زندگی، آموزش ­وپرورش و آموزش عالی نیز نتوانسته ­اند از مک­دونالد سازی در امان باشند. اولاً، تأثیر مک‌دونالدسازی در آنچه در مدارس، و به معنای وسیع‌تر در دانشگاه‌ها تدریس می‌شود کاملاً آشکار است. به عنوان مثال یکی از جدیدترین روش­های تدریس، رویکردهای ارتباطی یا تعاملی (communicative approaches) است که در آن، که معلم صرفاً حکم یک تسهیل­ کننده را دارد و دانش ­آموزان در مرکز یادگیری قرار دارند. در این روش، دانش ­آموزان به صورت گروهی می­ نشینند و بحث می­ کنند؛ آنها خود مسئول یادگیری خودشان هستند. این روش یک روش دانش ­آموز-محور تلقی می­ شود. اما در واقع این روش شبیه به تحویل­ گرفتن سفارش خود و سرویس دهی و تمیزکردن میز خود در مک­دونالد است. حال این سؤال مطرح است که آیا این روش واقعاً مؤثر است یا فقط کارآمدتر است؟ یکی دیگر از جنبه­ های مک­دونالدسازی که به دانش ­آموزان آموزش داده می ­شود و از دانش ­آموزان انتظار می ­رود که از آن پیروی کنند، نحوۀ نوشتن گزارش­ ها یا مقاله­ ها است. معلمان به دانش­ آموزان می­ گویند که انتظار می ­رود گزارش آنها یک عنوان، سه ایدۀ تأییدی و یک نتیجه داشته باشد و این تنها راه قابل­ قبول بودن نوشته­ های آنهاست. دلیل آن این است که همۀ خوانندگان پیش­ بینی می­ کنند که عنوان را در ابتدا و نتیجه­ گیری را در پایان نوشتار پیدا کنند. آیا این کار صرفاً سبک نگارش آکادمیک است، یا تأثیرِ پیش‌بینی‌پذیری است که یادآور مک‌دونالدسازی در نوشتن است؟سومین نُمود مک­دونالدسازی در آموزش، در آزمون­های استانداردشده و ارتباط آنها با بودجۀ مدرسه است. دانش ­آموزان قرار است همه بر اساس یک برنامۀ درسی استاندارد درس بخوانند و در پایان باید پاسخگوی مطالبی باشند که خوانده­ اند، اما نه از طریق آزمون­های داخلی، بلکه از طریق آزمون­های خارجی که برای همۀ مدارس یکسان است. مدارس بر اساس عملکرد دانش ­آموزان، بودجه دریافت می­ کنند. این نُمود دیگری از مسئولیت ­پذیری و کنترل در مدرسۀ مک­دونالدشده است. پروسۀ مک­دونالدسازی مدت­هاست که در دانشگاه ­ها نیز شروع شده است. به عنوان مثال یکی از اهداف اصلی دانشگاه ­ها حفظ دانشجو است. دانشگاه­ ها اعداد و ارقام قاطعی تعیین می­ کنند و برای رسیدن به این تعداد دانشجو به شدت تلاش می ­کنند. یکی از راه­های حفظ دانشجویان، دادن نمرات بهتر به دانشجویان و کمک به آنها برای فارغ ­التحصیلی است. بالأخره دانشجویان مشتریانی هستند که به داشتن تجربۀ سرگرم­ کننده و مفرح در دانشگاه نیاز دارند. علاوه بر حفظ دانشجو، دانشگاه باید کارآمد هم باشد. یکی از رایج‌ترین راه‌های کسب کارآمدی و بازدهی این است که به تدریس ­یاران (teaching assistant) (که خودشان هم مشتری هستند!) این وظیفه را محول کنند که در اکثر دوره‌های کارشناسی تدریس کنند. بدیهی است که پرداخت هزینه به مشتری فعلی کارآمدتر [و مقرون به صرفه­ تر] از پرداخت هزینه به استادِ دارای مدرک دکتری است. از سوی دیگر، دانشگاه ­ها برای آموزش به دانشجویان، برای افزایش بهره­ وری تا حد امکان، رُس بسیاری از دانشجویان را در کلاس ها می­ کشند. سیصد دانشجو در یک سالن سخنرانی جمع می­ شوند تا «سخنرانی» اساتید را بشنوند. البته در برخی موارد چند تدریس ­یار (TA) نیز در سالن حضور دارند. با این حال، ایده این است که در ازای سیصد دانشجو به یک استاد دستمزد پرداخت شود، نه اینکه به ازای سیصد دانشجو به ده استاد حقوق داده شود.همچنین با فراهم کردن شعبه ­های پردیس و حتی کلاس­های آموزش از راه دور، دانشگاه ­ها کارایی و بازدهی خود را افزایش می­ دهند. همان­طورکه برای رستوران­های فست فود، کارآمدتر و سودآورتر است که خدمات خود را از طریق کیوسک ­های سرراهیِ خودروگذر (drive-through windows) ارائه دهند، برای دانشگاه­ها نیز بسیار سودآورتر است که دانشجویان در همان مکانی که هستند آموزش ببینند. به همین ترتیب نیز دانشجویان می‌توانند با انجام تمرین‌های خود در کامپیوتر و بررسی پاسخ‌ها از طریق کامپیوتر، مطالعات خود را «سرویس­ دهی» کنند؛ همان طور که مشتریان مک‌دونالد، کارمندانِ بی­ اُجرتِ مک‌دونالد هستند که میزهای خود رزرو و سرویس ­دهی می­ کنند. امروزه ایدۀ خود-سرویس (self-serve) بیش از هر زمان دیگری در حال گسترش است. به عنوان مثال، روز به روز تعداد گزینه­ های وبسایت دانشگاه برای انتخاب دوره های تحصیل، دسترس­ پذیری جایگاه ­ها و پرداخت هزینۀ دوره ­ها افزایش می­ یابد. تعداد گزینه ­ها به گونه ­ای افزایش می­ یابد که ارتباط با افراد را از بین می ­برد. به این ترتیب ماشین جای نمایندگانِ خدکاتِ مشتریان را می­ گیرد و خود دانشجویان بدون دریافت هزینه، وظیفۀ خود را به عهده می­ گیرند. در نتیجه دانشگاه­ها بدین طریق سود بیشتری می ­برند.در نهایت، همان­طور­که در بالا ذکر شد، تکنولوژی در حفظ دانشجو (حفظ مشتری)، کارایی و کنترل نقش دارد. با استفاده از تکنولوژی، دانشجویان فرآیند خودنظارت ­گری (self-regulation) را تجربه خواهند کرد. به عنوان مثال، بسیاری از کلاس­های زبان خارجی که باید پنج بار در هفته تشکیل شود، دانشجویان تنها یکی ­دو بار در کلاس با مربیان دیدار می­ کنند و در مابقی روزهای هفته، دانشجویان با خودنظارت ­گری به کمک تکنولوژی، تکالیف خود را بر روی کامپیوتر انجام می ­دهند و بلافاصله هم پیشرفت خود را ارزیابی می ­کنند. این فرآیند، تجلیِ یکی دیگر از عناصر مک­دونالدسازی در آموزش عالی، یعنی کنترل، است.1.4. آموزش الکترونیک: تحقق نهایی مک-­دونالدسازی آموزشکارول (2013) معتقد است که یادگیری الکترونیکی، مک­دونالدکردنِ یادگیری است. بدین ترتیب، دانشجویان امروزه نقش متفاوتی در سیستم آموزشی ایفا می‌کنند، یعنی دانشجویان کشفی نمی‌کنند، سؤالی نمی‌پرسند یا به دنبال دانشی نمی‌گردند، بلکه آنچه را به‌راحتی بسته‌بندی­ شده و در دسترس آنهاست مصرف می‌کنند. دغدغۀ کارول این است که آموزش الکترونیکی یک تجربه ­ای تنها و بریده از دیگران است. وی همچنین در مورد تأثیرات ناشناختۀ آموزش الکترونیکی بر یادگیری و خودِ مؤسسۀ آموزشی ابراز نگرانی می­ کند. او ابراز نگرانی می­ کند که مطالعات فعلی بر «درک فرآیند یادگیری» تمرکز نمی­ کنند، بلکه بیشتر بر تکنولوژیِ مورد استفاده متمرکز می ­شوند. (p.343)drive thruتمام آنچه که در قالب دغدغۀ کارول توصیف می­ شود، در حقیقت نمودهای مک­دونالدی­ سازی آموزش است. با دسترسیِ هر چه بیشتر مردم به خودروها، مفهوم رستوران خودرو-گذر (drive thru) به یکی از ویژگی‌های رایج رستوران‌های فست­ فود تبدیل شد. تحویل سریع غذا به منازل یا محل انتخاب مصرف­ کنندگان نیز روز به روز متداول­ تر و مورد انتظارتر شد. این مورد به آموزش الکترونیکی شباهت دارد. دسترسی به اینترنت، کامپیوترهای خانگی و همۀ ابزارهای الکترونیکی به اقلام رایج خانگی تبدیل شده ­اند. بنابراین، ارائۀ «آموزش» در مکان­هایی غیر از «محل فروش»، یعنی مؤسسات آموزشی، معقول و منطقی خواهد بود. افراد مک­دونالدی، غذاهای خود را از طریق پنجرۀ یک کیوسکِ سرراهی دریافت می­ کنند و آن را یا در ماشین یا خانه می­ خورند. در حالی که غذا خوردن در گذشته نوعی معاشرت و تعامل اجتماعی بود، اما اینک تجربه ­ای در انزوا و بریده از جمع است. این دقیقاً همان چیزی است که برای یادگیری از طریق آموزش الکترونیکی نیز اتفاق افتاده است. انتظار می ­رود که یادگیرندۀ الکترونیکی مطالبات خاصی داشته باشد که در تکنولوژی یا ابزارِ آموزش الکترونیکی در دسترس آن باشد. به علاوه آنها باید نظم و انتظام خاصی داشته باشند. همیشه نیاز به نسخۀ جدیدترِ یک برنامه یا ابزار وجود دارد. البته دست­ های نامرئی در تکنولوژیِ الکترونیک چندان نامرئی نیستند. پس از مدتی نسخۀ قدیمی با نسخۀ جدید سازگار نخواهد بود. بنابراین، افراد مک­دونالدی یا اینک افراد مک­دونالدیِ الکترونیکی (E-McPeople) چاره ­ای جز خرید نسخۀ جدید الکترونیکی ندارند. به همین ترتیب، افراد مک­دونالدی وعده­ های غذاییِ از-پیش-بسته­ بندی­ شدۀ خود را از مک­دونالدها می­ خرند، بسته­ های آموزش الکترونیکی خود را نیز بدون هیچ گزینه ­ای برای انتخاب، دریافت می­ کنند. برخی افراد مک­دونالدی، ترشیجات را دور می­ ریزند؛ به همین طریق، برخی یادگیرندگان/ کاربرانِ الکترونیکی نیز از مودل (Moodle) فقط برای آپلود مطالب سخنرانی استفاده می­ کنند و دیگری کاری با سایر دستورات ندارند.5. نتیجه­ گیریهمانطور که تأثیرات جهانی­ شدنِ مک­دونالدسازی بر سایر فرهنگ ­ها مشخص نیست، تأثیرات آموزش الکترونیکی بر یادگیری، مؤسسات آموزشی، یادگیرندگان و مربیان نیز مشخص نیست. مسئله این است که مسائل ناشناختۀ مک­دونالدسازیِ سایر ابعاد زندگی همان مسائل ناشناختۀ مک­دونالدسازی در آموزش است. بنابراین، بر مربیان و پژوهشگران فرض است که قبل از فراگیرشدن و غیرقابل­ کنترل شدنِ تأثیرات مک­دونالدسازیِ آموزش، این تأثیرات را در مطالعه گیرند و به دقت مورد بررسی قرار دهند.-----------------------------------------------------------------------این مقاله ترجمه ای است از:McDonaldization, Society, and Education, Hedieh Najafi, Al-Khawarizmi International College Al Ain, United Arab Emirates, International Journal of Humanities and Social Science, Vol. 5, No. 9(1); September 2015ReferencesCarroll,N.(2013).E-learning- the Mcdonaldization of education, European Journal of Higher Education, 3:4, 342- 356, DOI; 10.1080/21568235.2013.833405.Hudgins, C. & Richards, M.G. (2000). Individual, family and community: and interdisciplinary approach to the study of contemporary life. San Antonio College.Margolis, E. (2004). McDonaldization of education: a book review The journal of higher education 75.3, 368-370. Ritzer,G. (1996).The McDonaldization of society. Thousand Oaks, CA: Pine Forge Press.Szeman, I. (2001). Globalization in John Hawley ed., Encyclopedia of Postcolonial Studies. Westport, CT: Greenwood Press. 209-217.Visconti, V. (1998). The McDonaldization thesis: exploration and extensions. London: Sage Publications. (1998) 212. محسن خادمی محسن خادمی Sat, 07 May 2022 22:25:43 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D9%86%D9%82%D8%B4-%D9%81%D9%84%D8%B3%D9%81%D9%87-%D8%AF%D8%B1-%D8%B7%D8%A8%D8%A7%D8%A8%D8%AA-ptlg0qapb7gx نویسندگان: جورج کروسوس، یوآنیس ماماس و دمتریوس اسپاندیدوسترجمه: محسن خادمیبهترین پزشک، فیلسوف هم هست. (جالینوس)تقریباً حدود 2500 سال پیش، در زمان پریکلس، تمدن بزرگ انسانی در آتن، شهر دموکراسی آتن، به اوج خود رسید. این تمدن که تأثیر زیادی بر جهان مدرن داشته است، مبتنی بر اصول، ایده‌ها و ارزش‌های اصلی یونان باستان از جمله اعتدال، آزادی، دموکراسی، عدالت و نیاز به استفاده از عقل برای تفسیر قوانین فیزیکی کیهان است. همان تمدن، علوم امروزه را پایه گذاری کرد، پزشکیِ مبتنی بر شواهد را در انداخت، ادب و معرفت را ترویج داد و هنرهای زیبا (از جمله تئاتر نمایشی) را ارتقا داد.البته نجوم، ریاضیات و پزشکی پیش تر توسط بابلی ها، مصری ها و دیگران، قرن ها قبل از یونانیان توسعه یافته بود. اما آنچه باعث تفاوت واقعی آنها شد، رشد رشتۀ فلسفه و پیاده سازیِ اصول آن در زندگی واقعی بود. (1) فلسفۀ اولیه یونان مربوط به کیهان‌شناسی، قبلاً در دوران پیش از سقراط توسعه یافته بود، اما فلسفۀ ناظر به ماهیت انسان توسط سقراط آغاز شد و بعدها به دست افلاطون و دیگر فیلسوفان یونانی، از جمله ارسطو بهترین شاگرد افلاطون، زنون بنیانگذار مکتب رواقی، و اپیکور مبدع مکتب اپیکوری پرورده شد. در چند قدمیِ آکروپولیس، آکادمی افلاطون، یکی از شناخته شده ترین مکاتب فلسفی در جهان باستان، قرار داشت. فلسفه، آفرینشِ محوریِ تمدن یونان و دستاورد اساسی ذهن بشر بود.حال اگر فلسفه چیزی بود که بر تمدن آتن تأثیر نهاد و آن را تغییر داد، آیا می‌توان گفت که فلسفۀ پزشکی نیز در پزشکی تأثیر چشمگیری گذاشت؟ مسلماً بله. سوگندنامۀ بقراط (Hippocratic Oath) مهم‌ترین میراث پزشکی و اخلاقیِ بقراطِ کوسی است و اصول آن کماکان معتبر است. (2) تکریم و احترام به آموزگاران پزشکی خود («معلم ­ام را در این فن همچون والدینم فرض کنم»)، امتناع از انجام اُتانازی («هیچ زمانی به خواهش اشخاص به هیچ‌کس دارویِ کشنده نخواهم داد، و چنین چیزی را پیشنهاد نخواهم کرد»)، حفظ رازداری در معایناتِ پزشکی («هر چه در مسیر حرفۀ خود و همچنین خارج از حرفۀ خود در رابطه با افراد دیگر ببینم یا بشنوم، همه را اسرار مقدس بدانم») همگی اصول اخلاقی فلسفی هستند [که در پزشکی اهمیت خاصی دارند].امروزه طب غربی مدرن که بر اقتصادی بودن (cost‑effectiveness)، نظام بیمۀ خدمات درمانیِ دولتی و خصوصی و منابع مالی محدود مبتنی است، بر اهمیت فلسفۀ پزشکی در طبابتِ متخصصان سلامت در عصر کنونی تأکید می کند (3). البته شکی نیست که دانش علمی قوی، جزء لاینفکِ طبابتِ مؤثر و نتیجه بخش است. با این حال، بدون درک و ترکیب اصول کلیدی فلسفۀ پزشکی، متخصصان سلامت چه بسا طبابتِ غیراصولی، و بالقوه غیراخلاقی، و حتی زیان آوری انجام دهند. پزشکیِ شواهدبنیاد (Evidence-Based Medicine) نیز مبتنی بر فلسفۀ پزشکی است (4). در کل دانش پزشکی فراوانی وجود دارد که برای طبابت ضروری است؛ با این حال، نحوۀ تفسیر و کاربرد این دانش به اندازۀ خود طبابت حائز اهمیت است، یا حتی [شاید] از آن هم مهمتر است. طبابتِ مبتنی بر شواهد، هم تصمیمی عمَلی و هم تصمیمی فلسفی است. بنابراین، فلسفه، همچون هر علم یا هنری، همراه و ملازم برجسته و مهمِ پزشکی است. به علاوه، پزشکی صرفاً علم نیست، بلکه ترکیبی از علم و هنر (فن) است که هدف مشترک آنها کاهش آلام انسانی است.تأملات فلسفی در پزشکیبه همین دلیل، آموزش پزشکی بدون تردید باید آموزه های فلسفۀ پزشکی را در خود داشته باشد. اما آیا در حال حاضر دوره هایی اختصاص یافته به سوگندنامۀ بقراط و اصول اخلاقی پزشکی در برنامه های درسی دانشکده پزشکی گنجانده شده است؟ احتمالاً خیر، دست کم به صورت نظام مند خیر. اصول فلسفۀ پزشکی را می توان در یک کنفرانس توأم با سخنرانی ها و ارائه های مختلف تدریس کرد. با این حال، محل اولیۀ چنین آموزش مهمی برای دانشجویان و کارآموزان پزشکی، در طول طبابت مستقیم آنها و آموزش مبتنی بر بخش (ward-based training)، کنار بالین بیمار است. (5) متأسفانه، از آنجایی که دانش جدید به طور تصاعدی رو به افزایش است، و در حالی که وقتِ پزشکان معالج رو به کاهش است، اولویت های آموزش پزشکی در درجه اول بر دانش فنی پزشکی متمرکز است و از ابعاد و جوانب اخلاقیِ فلسفی آن غفلت می شود. تدریس امروزی اغلب جزئیات بی‌پایانی از علوم پایه، طب مولکولی و پاتوفیزیولوژیِ مکانیستیِ بیماری‌ها را برجسته می‌کند، بدون آموزش متمایز در مورد نحوۀ بکارگیری این دانش در طبابت بالینی به شیوه‌ای همدلانه و انسانی. (6)اما آیا تدریس فعلی فلسفۀ پزشکی کافی است؟ جای تردید دارد! آنچه واقعاً نیاز است، پیاده سازیِ اصول فلسفۀ پزشکی در طبابت بالینی روزمره است. آیا این اصول به راحتی در زندگی واقعی به کار گرفته می شوند؟ این هم محل تردید است! هنگامی که افلاطون قرار بود از رهبری آکادمی بازنشسته شود، به جای ارسطو، بهترین شاگرد خود، اسپئوسیپوس، خواهرزاده خود را به عنوان رهبر آن انتخاب کرد. (7) به همین دلیل ارسطو آتن را به مقصد آسیای صغیر و بعداً به جزیره لسبوس و شهر مقدونی پِلّا ترک کرد و در آنجا به تدریس اسکندر مقدونی پرداخت. حتی زمانی که وی حدوداً 12 سال بعد به آتن بازگشت، در حالی که اسپئوسیپوس پیش تر وفات یافته بود، دوباره برای رهبری آکادمی انتخاب نشد. با این وجود، در سال ها بعد، ارسطو مدرسۀ خود را به نام لوکئوم [یا لیسیوم] تأسیس کرد و به عنوان بزرگترین فیلسوف جهان یونان باستان شناخته شد.مثال افلاطون این نکته را به ما نشان می دهد که حتی خود این معلم ایده آلیستِ فلسفه، در پیاده سازی اصول فلسفی خود در زندگی واقعی دچار مشکل بوده است. یعنی با اینکه افلاطون پولیتِیای ایده‌آلِ خود [politeia «جـمهوری افلاطون»] را در مورد مساوات و برابری در حقوق سیاسی توصیف کرده بود و در مورد فضایل محوری انسانی، ارزش حقیقت و لزوم گفتگو و تبادل نظر صحبت کرده بود، و همواره به دنبال بهترین ها هم در افراد و هم در جوامع بود، اما شوربختانه، تصمیم او در مورد جانشینی خود [مسئله آمیز بوده و اصلا] چه بسا بر اساس خویشاوندسالاری بوده است. این تصمیم در تضاد با آموزه های خود او بود. دانشورانِ بعدی این تصمیم را به منزلۀ نتیجۀ سیاستِ قانونیِ قویاً اجراشدۀ آتن یا فساد اجتماعیِ آتنی ها پس از از دست دادن آزادی خود به اسپارت ها در جنگ پلوپونز تفسیر کردند. (8)باری، پیاده سازیِ عمَلیِ فلسفۀ پزشکی به دستِ متخصصان سلامت امری دشوار و در عین حال ضروری است. اصول زندگی نباید صرفاً در عرصۀ نظر باقی بمانند، بلکه باید در زندگی واقعی گنجانده شوند و در طبابت بالینی روزمره پیاده شوند. آموزش فلسفۀ پزشکی به متخصصان سلامت، بی شک امری اساسی است و پیاده کردن آن در طبابت بالینی از بالاترین اهمیت اخلاقی و اجتماعی برخوردار است. هنگامی که اصول فلسفی به درستی در پزشکی به کار گرفته شود، طبابت بالینی برای پزشک، بیمار و، در کل، جامعه به حد مطلوب خود می رسد.-----------------------------------------------------------------------------مقالۀ فوق ترجمه ای است از مقالۀ زیر:The role of philosophy in medical practice, By GEORGE P. CHROUSOS, IOANNIS N. MAMMAS and DEMETRIOS A. SPANDIDOSReferences1. Russell B: A History of Western Philosophy. In: Ancient Philosophy, Part II. Socrates, Plato and Aristotle. Book One. Chapter XXII. Simon and Schuster, New York, NY, 1972.2. Hippocrates: Oath (Orkos). In: Hippocrates, Apanta 1. Kaktos Editions, Athens, 1993 (In Greek).3. Mammas IN and Spandidos DA: The future of medical education in neonatology, paediatrics and paediatric virology: An interview with Professor Alan Michael Weindling, Professor of Perinatal Medicine at the University of Liverpool. Exp Ther Med 16: 2805‑2808, 2018.4. Isaacs D: Evidence‑based medicine. J Paediatr Child Health 50: 579‑580, 2014.5. Mammas IN and Spandidos DA: The philosophy of paediatric teaching: An interview with Dr Nikolaos Myriokefalitakis, former Clinical Director of the ‘Penteli’ Children’s Hospital in Athens (Greece). Exp Ther Med 16: 2799‑2802, 2018.6. Mammas IN, Spandidos DA and Weindling AM: The future of paediatric education. Exp Ther Med 16: 2803‑2804, 2018.7. Diogenes Laertius V: Diogenes Laertius. Apanta 2. Kaktos Editions, Athens, 1994 (In Greek).8. Chroust AH: Speusippus succeeds Plato in the Scholarchate of the Academy. Revue des Études Grecques, Année, pp338‑341, 1971.برای مطالعۀ بیشتر دربارۀ «نقش فلسفه در طب مدرن» ر.ک.The Role of Philosophy in Modern Medicine, Mbih Jerome Tosam, Open Journal of Philosophy 4 (1):75-84 (2014) محسن خادمی محسن خادمی Wed, 27 Apr 2022 00:02:12 +0430 https://virgool.io/@m_41910728/%D9%BE%DB%8C%DA%A9%D8%A7%D9%86-%D8%B2%D9%85%D8%A7%D9%86-%D9%88-%D9%85%D8%B9%DA%A9%D9%88%D8%B3-%D8%B4%D8%AF%D9%86-%D8%A2%D9%86-%D8%AF%D8%B1-%D8%A2%D8%B2%D9%85%D8%A7%DB%8C%D8%B4-%D9%87%D8%A7%DB%8C-%DA%A9%D9%88%D8%A7%D9%86%D8%AA%D9%88%D9%85%DB%8C-iboz0z9m4yvx Is Reversing Time Possible?دانشمندان نشان داده اند که می توان با استفاده از فیزیک کوانتوم یک فرآیند فیزیکی بنیادی مربوط به پیکانِ زمان (arrow of time) را معکوس کرد. در واقع آزمایش هایی در سطح ذرات ریز نشان داد که اجزای سازندۀ جهان ما می توانند به عقب حرکت کنند- نه صرفاً به جلو.قانون دوم ترمودینامیک بیانگر و مدافع این اصل است که بی نظمی- یا اِنتروپی (entropy)- به مرور زمان افزایش می یابد. این اصل برای درک ما از جهان، یک اصل اساسی است. مفهوم «پیکان زمان» که ستاره شناس انگلیسی، آرتور ادینگتون در سال 1927 آن را بسط داد، توضیح می دهد که چرا به نظر می رسد همه چیز در اطراف ما در پهنۀ زمان در حال حرکت است. این اصل نه تنها تبیین می کند که چرا قهوه همیشه سرد می شود بلکه مرگِ سردِ (cold death) نهاییِ جهان را نیز پیش بینی می کند.عده ای از محققان می گویند «با آشکار کردن تأثیر اساسیِ همبستگی های اولیۀ کوانتومی بر پیکان زمان، آزمایش ما برهم کُنش ظریفِ مکانیک کوانتومی، ترمودینامیک و نظریه اطلاعات را نشان می دهد. [آزمایش] ثابت می کند که پیکان زمان یک مفهوم مطلق نیست، بلکه نسبی است که به انتخاب شرایط اولیه بستگی دارد.» [1] به تعبیر دیگر، فیزیک کوانتومی بار دیگر نشان داد که جهان بسیار پیچیده تر از آن است که فیزیک کلاسیک بتواند توضیح دهد.ذرات ممکن است در سطح میکروسکوپی به نحو متفاوتی عمل کنندجهت پیکان زمان را می توان در سطحی واقعاً ریز یا میکروسکوپی مورد مطالعه قرار داد. در حالی که به نظر می رسد همه چیز در سطح ماکروسکوپی و کلان رو به جلو پیش می رود، اما این امر لزوماً در مقیاس بسیار ریز صادق نیست. یک پژوهش جدید بر مبنای شواهد تجربی در مقیاس بسیار ریز نشان می­ دهد که پیکان زمان در عمل برگشت پذیر است. این پژوهش بر مفهوم ذرات همبسته (correlated particles) تکیه داشت. شاید در مورد «درهم تنیدگی کوانتومی» (quantum entanglement) شنیده باشید: این ایده که وضعیت هر ذره در یک «درهم تنیدگی» را فقط می توان با وضعیت سایر ذرات گروه توصیف کرد. بدین نحو، ذرات همبسته به هم متصل شده و اطلاعات را به اشتراک می گذارند. پیوند آنها به اندازۀ ذرات درهم تنیده قوی نیست.همبسته بودن به دانشمندان اجازه داد تا اِنتروپی را معکوس کنندThe nucleus of an atom contains protons and neutrons, pictured here in red and green.دانشمندان با استفاده از مولکولِ تری-کلرومتان (trichloromethane)- هیدروژن و کربن- دمای هسته ­ها را در دو اتم آن تغییر دادند. آنها هستۀ هیدروژن را گرمتر از هستۀ کربن کردند. وقتی ذرات با هم همبسته نبودند، پیکان زمان درست بر حسب انتظار، به جلو حرکت می کرد: گرما از هستۀ هیدروژن داغ جاری می شد و کربن سردتر را گرم می کرد. اما وقتی دانشمندان ذرات همبسته را مشاهده کردند، عکس این ماجرا اتفاق افتاد: یعنی هیدروژن داغ تر شد و کربن سرد! این رویداد نشان دهندۀ معکوس شدن پیکان زمان در سطح میکروسکوپی است.این رویداد ممکن است از دید یک فیزیکدان تیزبین، قانون دوم ترمودینامیک را نقض کند. اما تبیین دانشمندان این است که این قانون، همبسته ­بودن (correlation) را در نظر نمی گیرد؛ بلکه فرض می کند که ذرات بدون همبستگی هستند. محققان می گویند یافته های آنها نشان می دهد که پیکان زمان «یک مفهوم مطلق نیست بلکه نسبی است» و هنگامی که بحث جریان های حرارتی به میان می آید، ممکن است سیستم های میکروسکوپی با قوانین استاندارد و جاافتادۀ فیزیک محدود نشوند. آنها نتیجه می گیرند که «اندازه گیری دقیق این تأثیر با توجه به اندازۀ سیستم، یک موضوع جالب برای پژوهش­های تجربی و نظری آینده است. نتایج ما در مورد پیکانِ ترمودینامیکیِ زمان ممکن است پیامدهای جالب و برانگیزنده ای بر روی پیکانِ کیهانیِ زمان داشته باشد.»------------------------------------------------------------------------------------------------[1] Reversing the direction of heat flow using quantum correlations, Kaonan Micadei, John P. S. Peterson, Alexandre M. Souza, Roberto S. Sarthour, Ivan S. Oliveira, Gabriel T. Landi, Tiago B. Batalhão, Roberto M. Serra, Eric Lutzمطالب فوق ترجمه ای است از لینک زیر:https://www.newsweek.com/quantum-physics-reverse-arrow-time-correlation-729948 محسن خادمی محسن خادمی Sat, 16 Oct 2021 12:47:15 +0330 https://virgool.io/@m_41910728/%D8%B2%D8%A8%D8%A7%D9%86-%D8%A8%D8%A7%D8%B2%DB%8C%C2%AD-%D9%87%D8%A7%DB%8C-%D8%B2%D8%A8%D8%A7%D9%86%DB%8C-%D9%88-%D8%B3%D8%A8%DA%A9-%C2%AD%D9%87%D8%A7%DB%8C-%D8%B2%D9%86%D8%AF%DA%AF%DB%8C-pk6oakb48up6 زبان، بازی­ های زبانی و سبک­ های زندگیپیتر هکر[1] تقریر و ترجمه: محسن خادمیچکیده:این مقاله شامل چهار بخش است. نویسنده در بخش اول مقاله به تفاوت­های میان انسان و حیوان می­ پردازد و با برشمردن ممیزات متعددی که خاص انسان است، نتیجه می­ گیرد که تفاوت انسان با حیوان، در زبان ­اوست. به تعبیر دیگر انسان حیوان صاحب­ زبان است: اما نه به تعبیر ارسطوییِ آن، یعنی صرفاً تأکید بر نقش ابزاري زبان، بلکه به معنای ویتگنشتاینیِ آن: یعنی زبان نه صرفاً ابزاری برای انتقال مفاهیم و تفکرات آدمی است، بلکه زبان در تکوین معنا، اندیشه و رفتار انسان مدخلیت دارد و نقش محوری ایفا می ­کند.در بخش دوم، نویسنده دربارۀ «ارتباط زبانی» سخن می­ گوید؛ ارتباطی که در پرتو «رفتار جامعۀ زبانی» شکل می­ گیرد و معنا می ­یابد. نویسنده در اینجا بیان می­ کند که یادگیری زبان انجام یک کار گسترده و بی­ پایانی از کلمات، نمادها، حرکات و ایما و اشارات مختلف است. حتی آهنگ اداکردن کلمات و جملات، حالات چهره و حرکات دست، و تمام بیانات بالأشارۀ ما همگی مقوّمات زبان ما هستند. بنابراین، زبان چیزی بیش از دایرۀ تنگ کلمات و جملات گفتاری ما هستند و لذا برای یادگیری و تسلط بر زبان، تنها باید عضو مشارِک یک فرهنگ شد و در طیف گسترده ­ای از بازی­ های زبانی آن درگیر شد. در ادامۀ همین بحث، نویسنده با مروری گذرا بر سیر تاریخ تأملات فلاسفه و منطق­دانان (از قرن هفدهم تا بیستم) نشان می­ دهد که چگونه اندیشۀ «تقدم منطق بر زبان» تثبیت گردید و چندین قرن، بحث منطق­دانان حول همین پیش­ فرضِ مسلّم شکل گرفت.در بخش سوم «معنا»، نویسنده به بیان انواع گوناگون معنا (طبیعی، بیانی، قراردادی، لغوی، و غیرلغوی) می­ پردازد و نشان می ­دهد که معنا با نشانه، دلالت و منظور گوینده پیوند تنگاتنگی دارد. در ادامه نیز به بیان تمایز میان «معنای لغوی جمله» و «منظور گوینده» می ­پردازد و توجه ما را به این نکته جلب می­ کند که معنای جمله، صدق/کذب­ بَردار نیست و فقط دربارۀ حکم می­ توان صدق/ کذب (یعنی انطباق یا عدم انطباق آن بر امور واقع facts) را قابل ­اطلاق دانست. در پایان نیز با ذکر سه دلیل، نظریۀ تقلیل ­گرایانۀ پُل گرایس در مورد مقاصد ارتباطیِ گوینده را طرد و تخطئه می­ کند.در بخش چهارم «معنا و کاربرد»، نویسنده با ذکر تاریخ مختصری از بحث دربارۀ معنا، بیان می ­کند که در حوزۀ معناشناسی فلسفی، اکثر فلاسفه و منطق­دانان، خصوصاً در دهۀ 60، همّ خود را مصروف «ارتباط بین معنا و صدق» کردند و نتیجۀ غالب این بود که با تعیین شرایط صدقِ جمله می ­توان به معنای جمله پی ­برد.اما نویسنده در ادامۀ مقاله، که حجم بیشتر مقاله هم بدان اختصاص یافته، به نقد و طرد این دیدگاه می ­پردازد و نشان می­ دهد که معنای یک جمله با تعیین شرایط صدق آن مشخص نمی­ شود، بلکه «معنا» در یک بافت و شبکۀ زبانیِ درهم­ پیچیده ­ای شکل می­ گیرد. معنا با توضیح معنا مشخص می­ شود و توضیح مربوط به معنا، رویه­ ای برساختی-هنجاری است، نه ذاتی-تجویزی. به عبارت بهتر، توضیح معنا در دل زبان مندرج است. نویسنده در ادامه، به توضیح دیدگاه ویتگنشتاین در باب ربط و نسبت «معنا و کاربرد» می­ پردازد و بیان می­ کند که «معنا» و «کاربرد» ملازم یکدیگرند و پرسش از «معنا» همان پرسش از «کاربرد» است و لذا توضیح معنای کلمه، همان توضیح نحوۀ کاربرد آن است. نویسنده با این توضیحات و تمهیدات، با پنج دلیل، رابطۀ میان «معنا» و «شرط صدق» را مخدوش می ­کند و به باطل­ بودنِ آن حکم می ­دهد. در پایان نیز با یک جمع­ بندی از کل مطالب، آموزه ­های ویتگنشتاین در باب «معنا» را به اختصار بیان می ­کند و آنها را در زمرۀ بدیهیات مفهومی (conceptual truisms)- و نه نظریه ­ای فلسفی در باب معنا- می­ شمارد که در پرتو آن، می ­توان بسیاری از خلط­ ها و خطاهای پیشین را مرتفع ساخت.1. حیوان بکاربَرندۀ زبانانسان موجودی دارای قدرت عقلانی است که به واسطۀ آن می­ تواند رفتارهای زبانی متفاوتی (نسبت به سایر حیوانات) از خود بروز دهد. به بیان دیگر، دامنۀ بیان رفتاری انسان (behavioral expression) دالّ بر افق اندیشۀ اوست. و چون مجموعۀ رفتارهای زبانی انسان بسیار بیشتر از سایر حیوانات است، افق اندیشۀ او نیز بسیار فراخ­تر از دیگر حیوانات است. ما موجوداتی تاریخمند و دارای عقبه ­ای فردی-اجتماعی هستیم. احساس هویّت و شکل فرهنگیِ زندگی ما با داستان­ها، اسطوره ­ها و برساخت­هایی از حال و گذشتۀ ما گره خورده است و همین­ ها زندگی و ارزش­های اجتماعی ما را شکل می­ دهند. ما می­ توانیم دربارۀ وقایع تاریخی گذشته و حتی دربارۀ آینده ­های معدوم بیندیشیم و صحبت کنیم. ما می­ توانیم در مورد هویات انتزاعی بیندیشیم، و حقایق عقلی (حساب، هندسه و منطق) را درک کنیم و آنها را برسازیم و با مشاهده و آزمایش، در پی کشف قوانین کلی طبیعت باشیم. ما از قدرت تخیل خلاق، بازنمایی تصویری، درک زیبایی­ شناختی و شوخ­ طبعی برخورداریم. ما می­ توانیم به شناخت خیر و شر دست یابیم. ما وجدان داریم، احساس تعهد داریم، و نسبت به احساس گناه، شرم و پشیمانی حساس هستیم. ما مسئول اعمال خود هستیم. ما موجودات خودآگاهِ مختاری هستیم؛ یعنی می­ توانیم نگرش ­ها و عواطف، دلایل و انگیزه­ ها، ویژگی­ های شخصیتی و روابط با دیگران را مورد تأمل قرار دهیم. ما موجوداتی عقلانی هستیم که قادریم از دانسته­ ها و مقدمات خود به نتیجۀ دلخواه خود استدلال کنیم. البته استنتاج­ کردن از شواهد موجود یا نتیجه­ گیری از مجموعه ­ای از مقدمات، فرایندهای ذهنیِ گام ­به­ گام نیستند. استنتاج اولاً و بالذات یعنی تفکر، و آنگاه نتیجه ­گیریِ یک گزاره بر اساس گزاره­ های مؤیَّد و موجَّه دیگری که در ذهن داریم. در حقیقت، استدلال­ کردن، درک «بنابراین-ها» و «به دلیل اینکه-ها» بین شواهد و نتایج، بین قضایا و نتایج منطقی آنها، از امتیاز ویژۀ کاربران زبان است. درست است که یک حیوان می ­تواند یاد بگیرد که «ب» مرتباً به دنبال «الف» می ­آید، و لذا با دیدن «الف» خود را برای «ب» آماده کند. درست است که یک حیوان می­ تواند یاد بگیرد که مثلاً «الف» باعث وقوع «ب» می­ شود و «ب» هم باعث وقوع «ج» می­ شود، در نتیجه اگر بخواهد «ج» محقق شود، دست به فعل «الف» می­ زند. اما این­ها استدلال­ گری از مقدمات به نتیجه نیستند. این­ها نه معلول قدرت استنباط، بلکه ناشی از شرطی­ شدن ذهن آنهاست. در میان حیوانات، تنها ما هستیم که با چنین توانایی ­هایی متولد می­ شویم.به علاوه، مهارت صحبت­ کردن نیز یکی دیگر از ممیزات ویژۀ آدمی است. ما در سالهای اولیۀ زندگی خود این مهارت را فرا می ­گیریم و رفته­ رفته به یک زبان تسلط می­ یابیم. این تسلط باید ما را قادر سازد تا بتوانیم با استفاده از زبان ارتباط برقرار کنیم و به زبانی که دیگران از آن استفاده می­ کنند واکنش نشان دهیم، استدلال و انتقاد کنیم. اما، علیرغم دعاوی زبان­ شناسان نظری و فیلسوفان زبان (از جمله خود ویتگنشتاین در تراکتاتوس)، تسلط به یک زبان، دانستن مجموعه قواعد زبان یا دستور زبان زایشی (generative grammar)[2] یا داشتن معرفت ضمنی به واژگان و دستور زبان عمیق آن زبان، یا داشتن فرهنگ لغت ذهنی نیست. بلکه بنا به آموزه ­های ویتگنشتاین متأخر، تسلط به یک زبان، یعنی آموختن طیف وسیعی از فعالیت­ها، کنش­ها و واکنش­ها به گفتارها، نوشتارها و واکنش به شرایطی که مقوّم سبک زندگی آدمی است. بدون تسلط بر یک زبان و بدون اینکه یاد بگیریم که صحبت کنیم و در فعالیت­های بی ­پایان موجوداتِ ب­کاربَرندۀ زبان درگیر شویم، حیواناتی عقلانی نخواهیم بود، استدلال نخواهیم کرد، فکر نخواهیم کرد، احساس نخواهیم داشت و از قدرت متمایز عقل و ارادۀ منطقی برخوردار نخواهیم بود و تجارب ادراکی-احساسی ما سرشار از مفهوم و معنا نخواهد بود.2. ارتباط زبانییادگیری زبان، یادگیری مجموعۀ غنی و بی­ انتهای اعمال و رفتارهای بسیار متعدد و متفاوتی است که در پرتو «رفتار جامعۀ زبانی» ما یکپارچه می ­شود و معنا می ­یابد. یادگیری زبان انجام یک کار گسترده با کلمات، نمادها، حرکات و ایما و اشارات مختلف است. یادگرفتنِ درخواست، استدعا و خواهش، موافقت یا امتناع، گله و شکایت، بیان نیات خود، ابراز محبت، عقیده، آمال و انزجار، لذت و درد، پرسش و پاسخ، حدس و فرضیه ­زنی، توصیف گذشته، حال و آینده، و هزاران کنش کلامی و غیرکلامی دیگری است که ما از بدو تولد از جامعۀ زبانی خود آموخته­ ایم. فعالیت­ هایی که بدین ترتیب می ­آموزیم، فقط در شبکۀ درهم ­تنیدۀ زندگی انسان قابل­ درک و معنادار است. زیرا زبان یک امر جمعی است. در یک کلام، یادگیری یک زبان به معنای عضویت در یک فرهنگ است.دستیابی به تسلط بر یک زبان، یادگیریِ درگیرشدن در طیف گسترده ­ای از بازی­های زبانی است؛ این بازی­های زبانی بخشی از سبک زندگیِ فرهنگی­ ای است که فرد در آن متولد شده و در آن زیست کرده است. یادگیری یک بازی زبانی، درست مثل یادگرفتن حرکات یک بازی است. و لذا بکاربردن یک جمله، درست به معنای انجام حرکات در یک بازی است. حجم زیادی از معرفتِ پیش­ زمینۀ مشترک ما، و پیش­ فرض ­های مشترک ما دربارۀ نظم­ های موجود در طبیعت، چارچوبی برای ما فراهم می ­آورد تا بتوانیم در بازی­های زبانی مشترکی درگیر شویم. در غیاب این چارچوب، هیچ­ گونه ارتباط زبانی برقرار نخواهد شد. و همان­طورکه یک بازی زبانی مشخص، فقط در بستر یک سبک زندگی مشخص انجام می­ شود و معنا می­ یابد، یک واژه و مفهومِ مشخص نیز فقط در متن یک جملۀ مشخص معنا می ­یابد.لذا این تصور اشتباهی است که زبان را فقط به «زبانِ متکی به واژگان» (word-language) محدود کنیم، زیرا بسیاری از نمادها، رمزها و اشاراتی که در ارتباطات انسانی دخیل هستند، چیزی بیش از صرف کلمات را به هم می­ پیوندند و معنایی با خود به همراه دارند. آهنگِ ادا کردن کلمات و جملات، حالات چهره و حرکات دست، و تمام بیانات بالأشاره (ostensive explanations) همگی جزو بازی­ های زبانی ما هستند. اینها بخش جدایی ­ناپذیر زبان و اعمال ارتباطی ما هستند. از این مهمتر، حتی در فرهنگ­ های بسیار باسواد و پیشرفته، مانند فرهنگ ما، از ویژگی­های خاص و قراردادهای مربوط به خواندن و نوشتن نباید غافل شد. ابداع خط، تمدن ما را دگرگون کرده است؛ اما نه به این دلیل که اصوات گفتاری را با خطوط خاصی نشان داده است، بلکه بدین دلیل که طیف گسترده­ ای از امکان­ها و فعالیت­ های زبانی جدید را فراروی ما نهاده است و بر غنای بازی­های زبانی ما افزوده است: ثبت رویدادها، فهرست ­کردن، حساب­ کتاب کردن، نشانه­ گذاری، برچسب­ گذاری، انواع تابلوهای راهنما، کدگذاری قوانین، ثبت دادگاه ­ها، تولید و انتقال متن، مکاتبات و صدها هزار امکان دیگر را برای ما میسر ساخته است. بنابراین، زبان پدیدۀ ذوبطون و پیچیده ­ای است و هرگونه تلاش برای توصیف تسلط و استفاده از زبان، و نظریه ­پردازی در مورد زبان و معنای زبانی ­ای که این واقعیت­ها را نادیده بگیرد، ناقص و بی ­فایده خواهد بود.فلاسفه در گذشته، زبان را صرفاً ابزاری برای بیان و انتقال اندیشه می­ دانستند و اندیشه را مستقل از زبان قلمداد می­ کردند که هیچ‌گونه مدخلیتی در شکل‌گیری آن ندارد. این تلقیِ کلاسیک دربارۀ زبان بود که از فلاسفۀ بزرگی چون افلاطون و ارسطو تا تجربه­ گرایانی چون لاک، بارکلی و هیوم همگی در آن هم ­نظر بوده ­اند. این تصور غلط، مشخصۀ بارز تأملات فلسفی از زمان باستان تا قبل از ویتگنشتاین متأخر بوده است. اما در نگرش جدید و با ظهور آراء ویتگنشتاین متأخر، زبان در تکوین معنا محوریت یافت. در حقیقت، با آراء ویتگنشتاین متأخر، یک چرخش زبانی (linguistic turn) بسیار مهمی پدید آمد: یعنی تغییر نگرش ابزارانگارانه نسبت به زبان، به نگرش هستی‌شناسانه نسبت به آن. با این چرخش زبانی، زبان دیگر ابزار بیان و انتقال اندیشه محسوب نمی‎ شد، بلکه خود اندیشه قلمداد می­ شد.باری، این تلقیِ اشتباه در مورد «تقدّم منطق بر زبان»، و تأکید بر سویۀ ابزاری زبان و سنجشِ صدق گزاره­ های زبان، ریشه در تفکرات دو دورۀ طولانی­ مدت منطق­دانان داشته است:اولاً به دلیل وجود آثاری چون کتاب ­درسی تأثیرگذارِ قرن هفدهم به نام منطق پورت رویال۱۶۶۲ (Port Royal Logic) و گرامر (Grammar) و نیز کتاب کلاسیک جان لاک «رساله ­ای در باب فاهمۀ بشری» که اندیشۀ فیلسوفان قرن هفدهم را سخت تحت تأثیر قرار داد و نظریه ­پردازی دربارۀ زبان را به مدت دو قرن بعد از خود شکل داد. مثلاً دو کتاب فرگه یکی «برداشت و مفهوم نوشتار» و دیگری «قوانین اساسی حساب» در قرن نوزدهم مصداق بارز این تلقی است. همچنین کتاب «اصول ریاضیات»، اثر مهم وایتهد و راسل و حتی کتاب «تراکتاتوس» ویتگنشتاین در قرن بیستم نیز مصداقی بودند که از این حیث کم از کتب پیشین نداشتند.سرچشمۀ دوم این تصورات غلط در اواخر قرن نوزدهم و آغاز قرن بیستم بوجود آمد. این تصور ریشه در ابداع سیستمِ نظریِ مبتنی-بر-کارکردِ (function-theoretic system) منطق ریاضی مدرن داشت. این ابداع، توسط مخترعین آن، یعنی فرگه و راسل، نه فقط به عنوان یک «حسابگر یا استدلال­گر حسابی» (calculus ratiocinator)، بلکه به عنوان یک زبان صوری، یعنی یک «زبان ویژه و اختصاصی» (به تعبیر فرگه) یا به عنوان یک «زبان منطقاً بی­ نقص» (به تعبیر راسل) ارائه شد. البته نه فرگه و نه راسل هیچ­کدام ادعا نکردند که زبان­های طبیعی بر اساس اصول زبان­های منطقی آنها ساخته شده ­اند. بلکه از نظر آنها، زبان­های طبیعی، برخلاف زبان­های مصنوعی و ابداعیِ آنها، از نظر منطقی معیوب ­اند. اما ویتگنشتاین در تراکتاتوس، استدلال کرد که چون منطق یک شرط استعلایی بازنمایی است، هر زبان ممکن باید دارای دستور زبان عمقی از چنین حسابی (calculus) باشد. اما کارنپ و پیروان وی انکار کردند که هر زبان ممکن باید دارای همان گرامر منطقی-نحوی باشد و در عوض از «اصل تساهل یا رواداری در منطق» حمایت کردند. اما آنها نیز به همین ترتیب معتقد بودند که یک زبان باید سیستمی از قوانین منطقی_نحوی و یک واژه ­نامه از نام­ هایی باشد که بر چیزهایی (مثل اشیا، خصوصیات و روابط) که تمام جملات درست­ ساخت (well-formed sentences) را می ­توان از آنها به وجود آورد، دلالت داشته باشد. چنین ایده­ هایی، که با تأملات تارسکی در مورد مفهوم صدق برای سیستم ­های صوری تقویت شد، پنجاه سال بعد با ایدۀ نظریۀ معناداری (theory of meaning) برای زبان طبیعی که توسط دیویدسون و (تا حدودی) دامت در دهه 1970 ارائه شد، به بار نشست. تصور آنان بر این بود که نظریۀ معناداری برای یک زبان، نظریه ­ای قیاسی است که معنای هر جملۀ درست ­ساختِ زبان را از طریق مجموعه ­ای از معانیِ مصطلحِ واژگان بوجود می­ آورد. همچنین تصور بر آن بود که معنای یک جمله یا گفته، باید با تعیین شرایط صدق آن در مدل T-جملاتِ تارسکی (T-sentences) مشخص شود. این تلقی از نظریۀ معناداری، به جملۀ خبری و به مفهوم صدق تقدّم می­ بخشید.3. معنامفهوم کلی معنا از جهات مختلف با مفهوم نشانه، دلالت و مضمون پیوند دارد. مثلاً ابرهای بارانی از آنجا که نشانه­ های استقرائی باران هستند، به معنای باران هستند: یعنی منطقاً (و استقرائاً) می ­توان از حضور ابرهای بارانی، باران را استنباط کرد. این معنای یک پدیدۀ طبیعی است. اما رفتارهای بیانیِ حاکی از درد، عصبانیت، ترس، تعجب و غیره از سنخ دیگری هستند. رابطۀ بیانی میان رفتار و معنای آن امری غیراستقرایی است. این رفتار همان چیزی را به نمایش می­ گذارد که بر آن دلالت دارد (در حالی که ابرهای بارانی، باران را به نمایش نمی­ گذارند، چه رسد به بیان آن). باز، معنای امور قراردادی ما از جنس دیگری هستند. این امور می­ تواند کلامی یا غیرکلامی باشند. معنای متعارف غیرکلامی نیز به نوبۀ خود می ­توانند نمادین، شمایلی یا توأم با حرکات و اشارات چهره باشد. علائم تصویری و قراردادی ما نیز می­ توانند نشانه ­هایی برای بیان معنای متفاوت دیگری باشند. به عنوان مثال تابلوهای مغازه، آیکون­ های کامپیوتر، یا علائم اجازه/ منع ورود؛ یا علائمی برای انجام کاری مثل توقف در پشت چراغ قرمز، همگی از جنس متفاوتی هستند. بنابراین همانطورکه ملاحظه می ­شود معنا ربط وثیقی با علائم، نشانه­ ها و در کل بافتِ شبکۀ زبانی ما دارد که می­ تواند به شکل طبیعی، بیانی، قراردادی، لغوی، و غیرلغوی خود را نشان دهد و از طریق این روش­ها (و البته بسیاری روش­های دیگر)، معنا با نشانه، دلالت و منظور گوینده پیوند می­ یابد. هکر، در اینجا (در کتاب دیگر خود)[3] نمودار درختی زیر را آورده است که می­ توان آن را چکیدۀ خوبی برای این بخش دانست:تمایز میان معنی لغوی جمله و منظور گوینده: معنی یک کلمه، جمله و گفته، همگی به هم پیوند خورده ­اند و نمی ­توان برای معانی جملات، صرفاً بر تک­ تک واژگان تکیه کرد یا فقط به فرهنگ لغات مراجعه کرد. گاه گویندۀ کلام هدف خاصی در ذهن دارد، گاه با بیان جملاتی که لحن استفهام انکاری یا استفهام تقریری دارد، مراد خود را بیان می ­کند. گاه با استفاده از اشارات مرجع­ دار (anaphoric reference) یا عبارات نمایه ­گون (indexicals) (مثل «اینجا/آنجا/ در سمت چپ» یا «امروز/ فردا» یا ضمایر شخصی «من/ تو ...») به بیان منظور خود می­ پردازد. (مثلاً منظور یک نفر از عبارت «تو آنجا هستی!» می­ تواند اشاره به «علی» باشد، یا مراد وی از جملۀ «بیایید یک نوشیدنی قبل از غذا بخوریم»، نوشیدنی آپریتیف [یک نوشابۀ الکلی] باشد). ما می ­توانیم با بسط و دقت در اشارات ضمنی کلام گوینده، بیشتر توضیح دهیم که وی چه چیزی مراد داشته است. همچنین می­ توانیم از قصد ذهنی و ناگفتۀ فرد سخن بگوییم. مثلاً می­ توانیم بگویيم كه منظور وی مثلاً جدي بوده است نه شوخی.نکتۀ مهم در اینجا این است که معنای یک جمله نمی ­تواند صادق یا کاذب باشد، بلکه آنچه با استفاده از یک جمله گفته می­ شود (یعنی حکم)، می­تواند صادق یا کاذب باشد. به عبارت دیگر، صدق و کذب نه ناظر به معنای جمله، بلکه ناظر به حکمی است که در تطابق با واقع (fact) می­توان صدق و کذب آن را سنجید. بنابراین، نه جملۀ «دارد باران می ­بارد» و نه حتی بیان آن، هیچ­کدام به معنای باریدن باران نیست که صدق ­وکذب ­بَردار باشد. بلکه آنچه می ­تواند به معنی بارش باران باشد، صدای تق­ تق باران روی شیشه­ های پنجرها است؛ و البته مراد گوینده از این گفته می­ تواند چیزهای متفاوتی باشد؛ مثلاً اینکه «ما باید قبل از اینکه خیس بشویم هر چه زودتر اینجا را ترک کنیم.»نکتۀ دیگر اینکه، بیان جمله و مقصود گوینده از جمله، دو فعل منفک از هم (یعنی گفتن و مراد داشتن) نیست، بلکه در حقیقت یک عمل واحدند. به عبارت بهتر، مراد کردنِ چیزی از یک جمله، به معنای همراهی و تلازم بیان شما با یک عمل ذهنی دیگر نیست. از این مهمتر، مراد شما از یک کلمه/ جمله، نمی ­تواند چیزی خارج از دایرۀ زبان متعارف باشد. لذا نمی ­توان کاری کرد که کلمات/ جملات، معنای بسیار متفاوتی داشته باشند. مثلاً شما نمی ­توانید از عبارت «اجی مجی لاترجی» دندان ­درد را مراد کنید. (ویتگنشتاین، پژوهش ­های فلسفی، ش. 665) پس آنچه شما مي­ توانید از کلمه ­ای كه مي­ گویيد مراد کنید، معناي متعارف و قراردادی آن را پيش­ فرض می­ گیرد و نمی ­تواند براي توضيح معنایش به خود آن استناد کرد.ویتگنشتاین جوان، و خیلی بعدتر پُل گرایس، به اشتباه تلاش می­ کردند که معنای زبانی را با ارجاع به نیّات گویندگان روشن سازند. به بیان دیگر، پُل گرایس معتقد بود که معنی جمله را باید در ذهن گوینده جستجو کرد و معنای زبانی را بر حسب اهداف ارتباطی گوینده توضیح داد: یعنی بر حسب مراد گوینده. اما سه دلیل اساسی برای رد توسل به مراد گوینده (utterer’s meaning) در ایضاح مفهوم «معنای زبانی» وجود دارد:اولاً، مقاصد ارتباطیِ گوینده که نظریۀ تقلیل­ گرایانۀ گرایس مطرح کرده، پیچیده هستند. مقاصد ارتباطی در اصل متضمن سه قصد پنهان است:(1) اظهار شما با جمله ­ای مثل s، باید باورِ p را در ذهن مخاطب القا کند؛(2) باور p، باید در مخاطبی القا شود که قصد اولیۀ شما را در اظهار جملۀ S متوجه می ­شود؛(3) بخشی از دلیل مخاطب برای اعتقاد به باور p، باید همان درک وی از قصد شما باشد.اما مشکل اینجاست که برای داشتن قصد در القای یک باور در شنونده، باید از قبل معنای جملۀ مدّ نظر خود را بدانید. به عبارت دیگر، معنای یک جمله، مقدم بر قصد گوینده است و بدون تبلور معنا در ذهن گوینده، قصدی هم در ذهن او شکل نخواهد گرفت. همین امر در مورد مخاطب هم صادق است. زیرا شما از مخاطب خود می­ خواهید که کلماتی که به زبان می­ آورید را همان­طور که خود می­ فهمید، بفهمد. در غیر این صورت نمی­ توان به شما گفت كه قصد دارید به صرف اظهار کلماتی، فلان باور را در مخاطب خود القا کنید.ثانیاً، این تحلیل تقلیل ­گرایانه از معنا بر حسب نیات ارتباطی گویندگان، زمینه ­محور (context-bound) نیست؛ یعنی در پرداختن به این پرسش که در چه شرایطی، نسبت­ دادن نیات خاصی به یک فرد، معقول و خردپسند است، عقیم و ناتوان است. باید این اصل کلی را به ­خاطر داشته باشیم که حد مقاصد یک فرد با محدودیت­ های بیان رفتاریِ ناظر به مقاصد وی انطباق دارد. و چون هر زبانی محدودیت­ های خاص خود را دارد، مقاصد گوینده نیز دارای محدودیت خاص خود می­ باشد؛ و گوینده نمی­ تواند هر قصدی را در ذهن بپرورد و بر زبان آورد: خود زبان سدّ راه اوست. لذا برای اینکه گوینده بخواهد با گفتۀ خود، باوری را به مخاطب القا کند، و از مخاطب نیز انتظار فهم گفتۀ خود را داشته باشد، باید هر دو طرف از پیش، کاربر زبانی بالغی باشند که مفهوم باور، فهم، قصد و دلیل باور را در آن زبان آموخته­ اند. بنابراین مقاصد ارتباطیِ پیشنهادی گرایس، از قبل، تسلط بر بخش بسیار پیچیده ­ای از زبان را پیش ­فرض می­ گیرد و لذا از عهدۀ اثبات مدعای خود برنمی ­آید.ثالثاً، نظریۀ تقلیل­ گرایانۀ گرایس پیش ­فرض می ­گیرد که منظور شما از گفتۀ «الف» عیناً همان چیزی است که شما می­ خواهید به مخاطب خود القا کنید و او نیز بدان باور خواهد داشت. اما این تصور اشتباهی است. شما می­ توانید جملۀ «الف» را بر زبان بیاورید و از آن «ب» را مراد کنید، در حالی که کاملاً مطمئن هستید که شنوندۀ شما «ب» را باور نخواهد کرد. در حقیقت آنچه برای برقراری ارتباط مهم است، این نیست كه مخاطب به اظهارات شما باور داشته باشد، بلكه باید گفته­ های شما را بفهمد. به هرحال، نظریۀ تقلیل­ گرایانۀ گرایس دربارۀ معنای زبانی، معنای زبان­شناختیِ متعارفِ کلماتی که شما بر زبان می­آورید را پیش ­فرض می­ گیرد.4. معنا و کاربرددر طول نیم قرن گذشته، فلاسفه و به خصوص منطق­دانان، در حوزۀ معناشناسی فلسفی، بیشتر همّ خود را مصروف «ارتباط بین معنا و صدق» کرده، و بدین نتیجه رسیدند که معنای یک جمله با تعیین شرایطِ صدق آن مشخص می­ شود، و معنای یک کلمه نیز عبارتست از نقش آن در تعیین شرایط صدق هر جمله­ ای که آن کلمه در آن وجود دارد. این تلقی، اولویت تحلیلی را به «صدق» و به «جملات خبری» می­ دهد. در واقع، منبع الهام برای نظریۀ معناداری برای زبان طبیعی را باید در سیستم ­های منطق ریاضی فرگه دانست که در پیِ فروکاستن حساب به منطق ناب، آن را پی افکنده بود. البته در دهۀ 60، دو مورد دیگر نیز در تحریک و تقویم تأملات بعدی در مورد نظریۀ معناداری نقش بسزایی ایفا کردند: یکی پاسخ به چگونگیِ فهم جملاتی که هرگز تاکنون نشنیده ­ایم و دیگری تبیین توان منطقی جملات بر حسب صورت­ های منطقی. البته این مسیری نبود که ویتگنشتاین متأخر بدان معتقد بوده باشد. وی هیچ­گونه اولویت تحلیلی برای ارتباط میان صدق و معناقائل نبود. در عوض، او تار و پود معنا، توضیح معنا و فهم معنا را شرح داد و مؤلفه­ های آن­ها را برشمرد.در ادامه، می­ کوشیم با برشمردن مطالبی دربارۀ معنا، قاعده، کاربرد و شبکۀ مفهومی، بستری مهیا کنیم تا در پرتو آن بتوان دلایلی در ردّ دیدگاه «التزام معنا به شرایط صدق» مطرح کنیم.(1) درست است که در زبان و معنای زبانی جنبه ­های زیادی وجود دارد که باعث خلط مفهومی می­ شود. اما برای ایضاح مشکلات مفهومی، لزومی به وجود یک نظریۀ ترکیبیِ معنادار نیست که برای هر جملۀ درست­ ساختِ زبان، تعیین معنای آن را در قالب شرایط صدق آن ارائه دهد. بلکه آنچه لازم است بررسی زمینۀ مفهومی گفتمان معنایی است. در حقیقت آنچه باید مورد توجه قرار گیرد، شبکۀ ارتباطی میان مفهوم معنا و مفاهیم مرتبط آن است. مفهوم معنای مصطلح کلمه، با گروهی از مفاهیم مجاور خود پیوند خورده است و یک «مفهوم» در یک بافت و شبکۀ مفهومیِ درهم­ پیچیده معنادار است. معانی، چیزهایی الحاقی و چسبیده به کلمات نیستند، آنها نه درون سَر نه بیرون سَرند. به عبارت دیگر، «معنی­ داشتن» نباید موجب شیءانگاری (reification) شود، آنگونه که برخی از نظریه­ پردازان زبان، مانند دامت، از پیوستن معنی به کلمه صحبت کنند و پاتنم از معانی داخل یا خارج سر انسان سخن می­ گوید.(2) معنای یک کلمه (یا عبارت) با توضیح معنای آن مشخص می­ شود. البته توضیح معنا می ­تواند اَشکال مختلفی داشته باشند. اما توضیحی که از زمان سقراط تاکنون بیشترین جذابیت را برای فیلسوفان داشته است، تعریف تحلیلی ­ای است که در آن، شرایط لازم و کافی برای کاربرد یک کلمه به وضوح بیان می­ شود: یعنی یا به صورت «تعریف به حد» (یعنی تعریف به ذاتیات) یا «تعریف به رسم» (یعنی تعریف بر اساس احکام و عوارض آن). اما انواع دیگری از تعریف تحلیلی نیز وجود دارد، مانند تعریف مبتنی بر زمینه و بافت (contextual)، تعریف بازگشتی و غیره. یک شکل کاملاً متفاوتی از توضیح معنا، تعریف یا توضیح بالأشاره است که در آن با حرکات اشاره­ای، توضیحی تلویحی از یک چیز به مخاطب خود ارائه می ­دهیم. اما شکل متداول دیگر در توضیح معنای کلمه، «بیان دیگرِ» (paraphrase) عبارت مورد نظر است. یک مورد دیگر نیز بازگوییِ مقایسه ­ای (contrastive paraphrase) است. همۀ اینها (تعریف تحلیلی، بازگشتی، مبتنی بر بافت و زمینه، بالأشاره و ...) مواردی هستند که نشان می­ دهند معنا با توضیح معنا پیوند وثیقی دارد و برای فهم معنا می­ توان به توضیح معنا متوسل شد.(3) توضیحات مربوط به معنا، هنجاری هستند. به­طور کلی، آنچه به اصوات، نشانه ­ها، کلمات و جملات یک زبان معنا می­ بخشد، رویۀ هنجاری استفاده از آنهاست. بنابراین توضیح معنای کلمات، هنجاری هستند نه چیزی ذاتی و مطلق، زیرا آنها معیارها، یا به عبارت بهتر هنجارهایی، برای استفادۀ صحیح کلمات به دست می­ دهند. آنها توضیح می ­دهند که چگونه باید از کلمات یا عبارات استفاده کرد. مثلاً می­ توان توضیح داد که «ویکسن (vixen)» «یک روباه ماده است». بنابراین هر حیوانی که هم «روباه» و هم «ماده» باشد را می­ توان به عنوان یک «ویکسن» توصیف کرد. حتی می­ توان به نحو بالأشاره توضیح داد که «این ☜ رنگ سیاه است». لذا هر چیزی که این ☜ (اشاره با انگشت اشاره) رنگ است، می ­تواند به منزلۀ سیاه ­بودن قلمداد کرد.(4) ابهام جزء لاینفک زبان است و تلقی رفع ابهامِ تمام زبان، تصور کاملاً اشتباهی است. این نکتۀ مهم را باید همواره به خاطر داشت که معمولاً زمانی توضیحات ضرورت می­ یابند که عدم­ فهم یا سوءفهم در میان باشد، نه اینکه تصور کنیم ما همیشه باید به دنبال ایضاح تمام مفاهیم خود باشیم. تصور اینکه همۀ مفاهیم باید به دقت تمام تعریف می­ شوند- آن­گونه که فرگه می­ گفت[4]- تصور غلطی است. عبارات بسیار زیادی در زبان ما مبهم ­اند، و این ابهامات هم ابداً به زبان آسیبی نمی ­زنند. ما باید «بنگریم و ببینیم» که چگونه از کلمات استفاده می ­کنیم و مفاهیم خود را چگونه توضیح می­ دهیم. نه تنها بسیاری از مفاهیم ما به دقت تمام تعریف نمی ­شوند، بلکه ما اغلب اوقات هم نمی­ خواهیم مفاهیم کاملاً مشخصی داشته باشیم. همان­طور که ویتگنشتاین اظهار داشت که «من از او چاقوی نان­ بُری خواستم، و او یک تیغ ریش ­تراش به من داد، چون تیزتر است.»(5) مفهوم یک قاعده برای استفاده از یک کلمه، که با توضیح معنا مشخص می­ شود، به نوبه خود با مفهوم یک «رویه یا عملِ ممارست ­آمیز» (practice) پیوند می­ خورد. زیرا یک قاعده، در چارچوب یک دسته از اعمال (acts) هویت می­ یابد. اینکه مثلاً فلان تابلوی راهنما به معنی «گردش به راست» است، یا فلان علامت راهنما به معنی «توقف» است، با ممارست در استفاده از آن تعیّن می ­یابد. چرخش به سمت راست همان چیزی است که ما به آن می گوییم «پیروی از تابلوی راهنما». پس، قواعد فقط در رویه­ ها و اعمال ممارست ­آمیز زنده ­اند: یعنی در متن تمام فعالیت­ های ما.(6) توضیحات مربوط به معنی در دل زبان ما مندرج و بدان همبسته است. بنابراین این تصورِ خطایی است که گمان کنیم باید «از زبان» خارج شویم تا کلمات را با چیزهایی که معنی آنها است، مرتبط سازیم. زیرا معنی کلمات در خود چیزها مندکّ و مندرج است و نمی ­توان آنها را از هم جدا کرد، جداکردن آنها به معنی بی­ معناکردن زبان است: معنی کلمات همان­قدر با کلمات مرتبط و همبسته است که کاربردها با ابزارها.(7) «معنا» و «کاربرد» پشت و روی یک سکه ­اند. آنها ملازم یکدیگرند. ویتگنشتاین در «رساله» معتقد بود که معنای هر واژه در مطابقت با شیء خارجی شکل می­ گیرد و لذا معنای هر واژه، یکتا و یگانه است، زیرا تصویرِ یک امر خارجی است. اما در «پژوهش­ های فلسفی» بیان کرد که برای یک واژه، معنای واحدی وجود ندارد، بلکه به تعداد موارد استعمال واژه، می­ توان برای آن معنا یافت. به عبارت بهتر، «معنای» هر واژه، از «کارکرد» آن و با درگیرشدن در هر «بازی زبانی» بدست می­ آید. به عبارت بهتر، ویتگنشتاین متأخر، «معنا» را با «کاربرد» گره زد، و اظهار داشت که پرسش از معنی کلمه همان پرسش از نحوۀ استفاده از آن است؛ توضیحِ معنای کلمه، همان توضیحِ نحوۀ کاربرد آن است؛ دانستن معنای آن، همان دانستن کاربرد آن است. در پرتو این ایدۀ بکر و بدیع، بسیاری از مسائل نظری ما دربارۀ معنا برطرف می­ شوند: مثلاً اینکه معانی کلمات ایده ­هایی در ذهن هستند (نظر تجربه ­گرایان بریتانیایی)، یا اینکه آنها اشیاء، اَعراض (properties)، و روابط موجود در جهان هستند (تراکتاتوس)، یا اینکه آنها هویاتی انتزاعی هستند که ذهن می ­تواند به طرز مرموزی آنها را درک کند (فرگه)، همگی در پرتو این ایدۀ بدیع ویتگنشتاین، اشتباه از آب درآمدند.(8) بی­ شک نمی ­توان برای بسیاری از مفاهیم خود، خصوصاً بدیهیات زبانی، استدلال آورد. در واقع زبان به ما آموخته است که «الف فلان است و چنان»، و این کاربرد آن است، و لذا نمی­ توان آن را مدلل ساخت. مثلاً کسی حکم نمی­ کند که چیزی بنا به فلان دلیل قرمز است: در اینجا فرد نیازی به دلیل ندارد، می­ تواند قرمزبودن آن را ببیند و بنا به آموختۀ زبانی خود به «قرمزبودن» آن حکم کند. کسی شواهدی برای این ندارد که قضاوت کند که 25 به توان 2 می­ شود 625. نگوئید ما با محاسبه به این نتیجه می ­رسیم. محاسبه شواهد به حساب نمی ­آید! یا مثلاً ما به طور معمول می­توانیم درد فرد را بدون هیچ استدلالی، از شواهد و ظواهر تشخیص دهیم. اما کسی که با این مفهوم زبانی آشنا نیست و درنیافته است که فلان و بهمان رفتار، معیار موجهی برای نسبت­ دادن درد به فرد است، مفهوم درد را درک نکرده و نحوۀ استفاده از آن را نمی­ داند. بر همین قیاس، کسی که نمی­ داند چگونه با خط­کش اندازه ­گیری کند، نمی­ تواند معنای کلمات 1 «اینچ» یا 1 «پا» را بفهمد.(9) گفتیم که طی دهه ­های گذشته نوعاً تصور می­ شد که کلمات فقط در متن یک جمله معنی می­ شوند، و از این­ رو، معنی یک جمله با تعیین شرایط صدق آن مشخص می ­گردد و لذا معنای یک کلمه عبارتست از سهم آن در تعیین شرایط صدق هر جمله­ ای که در آن بکار رفته است. اما این درست نیست که کلمات فقط در متن یک جمله معنا دارند. مثلاً کلماتی که در فهرست­ ها (و نه در جملات) ظاهر می ­شوند، کماکان معنا دارند و معنای خود را از دست نمی ­دهند (به عنوان مثال فهرست کلماتی که با Z شروع می­ شوند؛ یا فهرست مترادف ­ها، متضادها، خریدها؛ نام حیوانات، در جدول کلمات متقاطع؛ بازی حروف­ چین (Scrabble)، و سایر بازی­ه ای کلمه­ ای؛ بر روی برچسب ها (روی بطری­ها، لباس­ها، ابزارها، ظرف­ها)؛ یا در اعلامیه­ ها (در مغازه­ها، بارها، علائم خیابان). اینها همگی عباراتی هستند که اگرچه ساختار جملات استاندارد را ندارد اما جزو لاینفک زبان ما هستند و کاملاً هم معنادار می­ باشند.بنا به همۀ مطالب فوق، اینک می­ توان ادعا کرد که معنای یک جمله با تعیین شرایط صدق آن مشخص نمی­ شود. در زیر پنج دلیل در ردّ این ادعا مطرح می­ شود:(1) جملات معنا دارند، اما حامل ارزشِ صدق(bearer of truth-value) نیستند. لذا نمی­ توان گفت که جملات واجد شرایط صدق هستند.(2) شکل­ های گفتاریِ پرسشی و دستوری، نشانه­ های پرسش و دستور، درخواست و... هستند و آنچه با استفاده از آنها بیان می­ شود، ارتباطی با صدق ندارند و لذا حامل هیچ ارزش صدقی نیست.(3) جملات صریح اجرایی (یا: انجامگر: performative) (مانند «من قول می ­دهم که با شما به وکیل مراجعه کنم») به هیچ وجه برای ادعای صدق یا کذب استفاده نمی­ شوند (در اینجا، چنین جمله ­ای برای وعده ­دادن استفاده می­ شود و وعده، نه درست است و نه نادرست) و لذا حامل هیچ ارزش صدقی نیستند.(4) خود مفهومِ شرط صدق، مفهومی مناقشه­ آمیز و مبهم است که نمی­ توان در جملات پیچیده و ترکیبات عطفی به درستی معنای آن را دریافت و شرایط آن را لحاظ کرد. بنابراین کسانی که مدافع شرط صدقِ معنا هستند، باید تصمیم بگیرند که کدام ادعا را دارند پیش می­ برند: اینکه معنای یک جمله با مشخص­ کردنِ «شرطی که جمله باید ارضا کند تا صادق باشد» تعیین می ­شود، یا اینکه معنای یک جمله با مشخص­ کردن انطباقِ صدق آن با عالم خارج، تعیین می شود.(5) تاکنون آنچه ما دربارۀ شرایط صدق گفته ­ایم، خارج از دایرۀ مقالات فلسفی در باب معنا و عملگرهای منطقی نبوده ­اند. اما در عمل اوضاع متفاوت است. جملات بسیاری هستند که چه بسا ما از آنها سر در نیاوریم، اما قرار نیست که با تعیین شرایط صدق آنها، به درک ما افزوده شود، بلکه با توضیحات کاملاً متفاوت دربارۀ معنا درک ما افزون می ­شود. مثلاً جملاتی چون «گونه ­ها با انتخاب طبیعی متفاوت می­ شوند»، یا «اینکه آیا می ­توان گفت هملت از یک عقده ادیپ رنج می­ برد، سخنی قابل­ بحث است» همگی جملاتی هستند که با افزودن توضیح بر آنها، معنایشان روشن می­ شود نه با تعیین شرایط صدق­شان.5. نتیجهمعنی کلمه با مشخص کردن سهم آن در تعیین شرایط صدق جمله مشخص نمی ­شود. البته درست است که معنای یک جمله (خبری، پرسشی یا دستوری) به معنای کلمات تشکیل­ دهندۀ آن بستگی دارد. اما این بدان معنا نیست که معنای واقعی جمله، تابعی از معانی کلمات تشکیل­ دهندۀ آن و نحوۀ ترکیب آنها است. معنای کلمات تشکیل ­دهنده در یک جمله، با توضیحات وابسته به زمینه و بافت معنا[5] مشخص می­ شود، نه با ارجاع به تعیین شرایط صدق. به تعبیر ویتگنشتاین متأخر، واژه ­ها با هاله­ هایی از معانی بی­ پایان و احصاناپذیر احاطه شده ­اند و لذا معنای هر واژه را نحوۀ استعمال آن در جمله، یعنی «سیاق جمله»، تعیین می­ کند، اما این باز بدان معنا نیست که در همان جمله هم آن واژه معنای یگانه و خاصی دارد. در یک کلام: نمی­ توان با نظریه ­پردازی به معنا دست یافت، بلکه با زیست ­کردن در یک زبان می­ توان معنا را «فهمید».به تعبیر ویتگنشتاین: «معنا بسان جوّی است که واژه را احاطه کرده است» و این جوّ همان زبان ماست با تمام مقوّمات و مؤلفات پیچیده و زمینه ­ای آن.معنا، یک اصطلاح فنی و منقّحِ علمی نیست. به عبارت بهتر، مفهوم معنایی که ما در صحبت­ کردن در مورد کلمات، جملات و گفته ­ها به ­کار می­ بریم، یک اصطلاح فنی و دقیقِ علمی نیست. بلکه اصطلاحِ عامیانه، تنقیح­ نشده و کاملاً غیردقیق و غیرفنی ­ای از صحبت معمولی و متعارف ماست. اینکه چه چیزی به معنا تعلق دارد و چه­ چیزی به معنا تعلق ندارد، همیشه روشن یا مشخص نیست. یا اینکه چه چیزی «هم­ معنی» محسوب می ­شود و چه­ چیزی «مختلف­ المعنی» قلمداد می ­شود غالباً مبهم و نامتعیّن است و مستلزم تصمیم­ گیری ماست و نه تحقیق، بررسی و نظریه­ پردازی. اگرچه یادآوریِ پیوند معنا و کاربرد روشنی­ بخش است، اما بدیهی است که نه هرگونه تفاوت در کاربرد، تفاوتی در معنا است.اینک به جمع ­بندی مطالب فوق، که همگی تأملات ویتگنشتاین متأخر است- می­ پردازیم:1. معنای یک کلمه کاربرد آن در زبان است.2. معنای یک کلمه با توضیح معنای آن مشخص می­ شود.3. توضیح معنا، قاعده­ای برای استفاده از کلمه است.4. معنای یک کلمه (یا عبارت) همان چیزی است که فرد به مجرد مواجهه با آن، آن را می ­فهمد و درک می­ کند.5. معنای یک کلمه جایگاه آن در شبکۀ کلمات است.6. دانستن معنای یک کلمه، توانایی بکاربردن آن مطابقِ قوانین استفاده از آن است.البته باید توجه کرد که اینها بدیهیات یا اصول یک نظریه دربارۀ معنا یا آموزه ­ها و تزهای نظری نیستند. بلکه بدیهیات مفهومی (conceptual truisms) هستند که ویتگنشتاین در باب مفهوم کلمه، کاربرد، معنا و بافت و زمینۀ مفهومی مورد تأمل قرار داده است. این مطالب، برای از بین ­بردن خَلط­ ها و خطاها مفهومی به کار ما می ­آیند.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------[1] . این نوشتار خلاصه ای است از مقالۀ پیتر هکر با نامLanguage, Language-Games and Forms of Life, P.M. S. HACKERدر این خلاصه­ مطالب، در برخی جاها از کتاب دیگر هکر هم استفاده کرده ­ام:P.M.S Hacker, The intellectual powers: A study of human nature, Wiley Blackwell (2013)[2] . نوام چامسکی زایشی ­بودن زبان را برجسته­ ترین ویژگی زبان می ­داند. وقتی می­ گویند فردی، زبانی فرا گرفته است، منظور حفظ کردن یک دسته کلمات و جملات برای شرایط و موقعیت­ های گوناگون نیست. بلکه منظور یادگیری تعداد محدودی واژه و قواعد زبانی است تا فرد بتواند از طریق واژگان اندک و قواعد محدود، جملات متعدد بسیار بسازد.[3] . P.M.S Hacker, The intellectual powers: A study of human nature, p. 112.[4] . ویتگنشتاین در کتاب «پژوهش ­های فلسفی»، در فقرات 70 به بعد، با ارجاع به فرگه، به رد دیدگاه او دربارۀ «مفاهیم به دقت تعریف ­شده» می­ پردازد.[5] . contextual explanations of meaning محسن خادمی محسن خادمی Mon, 23 Aug 2021 19:56:33 +0430