https://virgool.io/feed/@sadegh_mirjalily محمدصادق میرجلیلی | دانشجوی سال ششم رشتۀ پزشکی از دانشگاه علوم پزشکی ایران fa 2026-06-21 18:55:04 https://files.virgool.io/upload/users/1651083/avatar/xzVpWb.jpg?height=120&width=120 https://virgool.io/@sadegh_mirjalily https://virgool.io/@sadegh_mirjalily/%D8%A8%DA%AF%D8%B0%D8%A7%D8%B1-%D9%86%D9%85%D8%A7%D9%86%D9%85-%D8%A7%D8%B2-%D9%81%D8%B1%D8%B3%D9%88%D8%AF%DA%AF%DB%8C-%D8%AA%D8%A7-%D8%AE%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%B4%DB%8C-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%D8%A7%D9%86-hpkwuwcopsrq وقتی پی‌یر، همان شخصیتی که کلوئه در رمان «من او را دوست داشتم» احمقِ پیر صدایش می‌زند، به انتهای تعریف خاطراتش می‌رسد و تصور می‌کند همین یادگاری‌ها و حسرت‌های گذشته‌اش‌اند که بیش از هر چیز دیگری او را به زمین زده‌اند، خطاب به عروسش، کلوئه، می‌گوید: «حواست هست؟! زندگی حتی وقتی انکارش می‌کنی، حتی وقتی به آن بی‌اعتنایی یا دیگر نمی‌خواهی‌اش، از تو قوی‌تر است؛ از همه‌چیز قوی‌تر است. آدم‌هایی که از اردوگاه‌های کار اجباری به خانه برگشتند، دوباره بچه‌دار شدند. مردان و زنانی که شکنجه شده بودند، مرگ نزدیکان و خاکستر شدن خانمانشان را دیده بودند، دوباره دنبال اتوبوس دویدند؛ دوباره دربارۀ آب‌وهوا حرف زدند و دخترهایشان را شوهر دادند. باورکردنی نیست، اما همین است دیگر! زندگی از هر چیزی نیرومندتر است».گویی میل به زنده ماندن در ذات انسان‌ها عجین شده؛ چنان‌که شوق زندگی‌خواهی سرکوب‌ناپذیر به نظر می‌رسد و شخص با وجود هرآنچه که او را در تنگنا گذاشته، ماندن و زندگی کردن -تنها دارایی و دست‌آویزش- را ترجیح می‌دهد و به‌سادگی نمی‌خواهد آن را وا‌نهد؛ امر ذاتی که تعلیل‌پذیر نیست! هدف ذاتی پزشکی هم حیات‌بخشی است. اگر تعاریف جدیدی را که پزشکی مدرن در چند دهۀ گذشته برای اهداف درمانی پدید آورده نادیده بگیریم، از قرون وسطی در اروپا گرفته که پزشکی در آنجا به‌تازگی توسعه یافته بود و تنها عطاران دوره‌گردی[1] با شناختی اندک از علم طب صاحب‌قدم بودند، تا به امروز که کووید-19 جهان را از خود متأثر ساخته، پزشکی و اهلش آمده‌اند تا حافظ گوهر زندگی ما باشند. اما طبق آنچه مطالعات گواهی می‌دهند، داشتن حرفه‌ای در حوزۀ درمان و پزشکی با افزایش خطر اقدام به خودکشی ارتباط معناداری دارد؛ شرایطی که نظام مراقبت سلامت ایران نیز در روزهای اخیر، تلخیِ تجربه‌اش را کم نچشیده. به‌راستی چه بر سر آن کسی که با سودای حیات بخشیدن پا به میدان طبابت گذاشته می‌آید که گاه افکارِ نماندن، نبودن و خودکشی پا به ذهنش می‌گذارند؟مقدمه؛ بیان مسئلهپزشکان در مقایسه با حرفه‌مندان تخصص‌های دیگر، معمولاً تحت فشار زیادی فعالیت می‌کنند. این فشار ممکن است از طرف بیماران، سرپرستان بخش، عوامل ساختاری و حتی خودِ حرفه‌شان منشأ بگیرد. به‌خوبی شناخته شده که میزان اختلالات روان‌شناختی و بیماری‌های روحی-روانی در جمع پزشکان بالاست. بسیاری از مطالعات هم از نرخ بیش از انتظار افسردگی، اضطراب و خودکشی در جمعیت پزشکان حکایت دارند. (1) اقدامات نامتناسبی همچون سوءمصرف مواد و خوددرمانی نیز غیرمعمول نیستند. از سویی دیگر، پزشکان بنا به یک‌سری دلایل میل چندانی به کمک گرفتن از سایر حرفه‌مندان ندارند. اولین و مهم‌ترین دلیل، شاید اَنگ یا استیگمایی باشد که بیماری‌های روان‌شناختی به دنبال دارند. مانع بزرگ دیگر، این ذهنیت است که پزشکان باید خودشان هوای خود را داشته باشند؛ انگار که کمک گرفتن از دیگران نشانه‌ای از ضعف در آن‌هاست. البته ناگفته نماند که در بسیاری از اوقات، نبود یک فرآیند مناسب برای ترغیب افراد به بیان دغدغه‌هایشان و یاری گرفتن از دیگران، به این موانع دامن می‌زند.میزان خودکشی در میان پزشکان به‌طرز چشمگیری بیشتر از عموم جامعه گزارش شده است. (1) ازآنجایی‌که نیک‌زیستی پزشکان یک مفهوم چندبُعدی است و عواملی را در بر می‌گیرد که هم به خودِ پزشک به‌عنوان یک شخص، و هم به محیط کاری او وابسته‌اند، میل به خودکشی را می‌توان از چشم‌انداز سه احتمال کلی به نظاره نشست:- دلایل شخصی که ممکن است منشأگرفته از اختلالات روان‌شناختی و البته فقدان حمایت کاری و تقاضاهای روزافزونی باشد که خودْ استرس و آشفتگی به بار می‌آورند. عدم احساس کنترل می‌تواند به تشدید این حالات بینجامد.- احتمال دیگر در رابطه با دلایل ساختاری است. شواهد حاکی از آن ا‌ست که پزشکان به‌طور فزاینده‌ای از سوی سیستم مورد آزارواذیت قرار گرفته‌اند. (1) شرایطی همچون افزایش مدیریت‌گرایی[2] در بسیاری از سیستم‌های مراقبت سلامت (رویکردی که به افراد به‌عنوان اعضایی که باید در خدمت اهداف سیستم باشند، و نه اهداف و آرزوهای شخصی‌شان نگاه می‌کند)، افزایش تشریفات اداری و تعاملات عجولانه با بیماران، از نمونه‌های این‌دست دلایل‌اند.- گسترۀ دیگری از عوامل را می‌توان اقتضائات حیطۀ پزشکی دانست؛ ازجمله شرایط غیرقابل‌توصیفی مانند مواجهۀ مکرر با مرگ و تروما، بدون دراختیارداشتن فرصتی مناسب برای بازیابی ذهنی لازم جهت فاصله‌گرفتن از این حالات.علاوه‌براین‌ها، پزشکان اغلب تشویق می‌شوند تا حرفه‌‌ایباشند؛ بدین معنا که بین خود و بیمارشان، حدوحدود حرفه‌ای‌عمل‌کردن را از یاد نبرند؛ اما بااین‌حال و به‌گونه‌ای متناقض، از آن‌ها انتظار می‌رود که با بیمار خود رفتار همدلانه هم داشته باشند! به‌عبارتِ‌دیگر، پزشکان از یک‌سو باید استانداردهای سطح بالایی برای خودشان تعریف کنند که نشان از حرفه‌ای‌بودنِ آن‌ها داشته باشد و حد خود را با بیمار حفظ کنند، و از سویی دیگر همزمان می‌بایست همراه و همدلِ بیمار باشند و انتظارات گوناگون آن‌ها را برآورده سازند. تجربۀ چنین حالت‌هایی، نوعی از تنش را به بار خواهد آورد که گاهی اوقات، کنارآمدن با آن بسیار سخت خواهد بود.میزان اختلالات گوناگون روان‌شناختی: شکی نیست که دانشجویان پزشکی و فراگیران تا حد زیادی در معرض آسیب‌های روحی قرار دارند که البته سن آسیب‌پذیر آن‌ها نیز ممکن است آتش این اختلالات را شعله‌ورتر کند. گزارش شده است که سه‌چهارم از اختلالات روان‌شناختی در جوانی و در سن کمتر از 24سالگی در فرد ریشه می‌دوانند و تقریباً نیمی از آن‌ها نیز قبل از 15سالگی سر برمی‌آورند. (1)از حوالی دهۀ 1990 بود که چندین مطالعۀ اپیدمیولوژیک و مرور نظام‌مند در بخش‌های مختلف دنیا، توجهات به معضل استرس و خودکشی میان پزشکان را به خود جلب کرد. جالب اینجاست که یافته‌ها تا حد گسترده‌ای با مطالعاتی منطبق بودند که میزان اختلالات روان‌شناختی ازجمله پریشانی و افسردگی را نشان می‌دادند. (2) به‌عنوان مثال، یک مطالعۀ چندمرکزی گسترده در انگلیس بر روی متخصصانی از پنج حیطه و در دو دورۀ مقطعی با دو گروه از پاسخ‌دهندگان در سال‌های 1994 و 2002 انجام شد که نتایج آن، افزایش 5درصدی در شیوع عوارض روان‌شناختی و افزایش 9درصدی در فرسودگی در این بازۀ زمانی را نشان می‌داد. یک مطالعۀ دیگر هم که دو سال بعدتر به انجام رسید، بروز مشکلات روحی در متخصصان بیمارستانی را 32% و افسردگی را شایع‌ترین آن‌ها معرفی نمود. (3)فرسودگی شغلیفرسودگی شغلی به‌صورت سندرومی با این علائم تعریف می‌شود: تحلیل عاطفی، مسخ شخصیت[3] و کاهش دستاوردهای فردی. پدیدۀ فرسودگی که اخیراً هم شیوع آن برجسته‌تر و برای عموم جامعه قابل‌مشاهده‌تر از همیشه شده است، پیامدهایی جدی هم برای پزشک و هم برای بیمار و به‌طورکلی سیستم مراقبت سلامت به دنبال دارد؛ چرا که می‌تواند باعث افت کیفیت مراقبت، افزایش وقوع خطاهای پزشکی و نارضایتی بیماران و ارائه‌دهندگان خدمت شود. فرسودگی پزشکان نهایتاً ممکن است به انزوا، احساس شکست، کاهش اعتمادبه‌نفس، افسردگی همراه با افکار خودکشی یا کناره‌گیری از طبابت بینجامد که خودْ باعث افزایش فشار بر روی سایر حرفه‌مندان می‌شود و به چرخ آسیاب فرسودگیِ آن‌ها جان تازه‌ای برای تندتر حرکت‌کردن می‌بخشد. اتفاقی که این شرایط را بغرنج‌تر می‌سازد، این است که از پزشکان فرسوده انتظار نمی‌رود به جست‌وجوی راه‌حلی حرفه‌ای برای معضل خود برآیند و حتی امکان دارد افکاری همچون سوءمصرف مواد و دست‌زدن به خودکشی را در سر بپرورانند.تعریف معیاری برای فرسودگی یا تشخیص آن در فرد هم چالش‌هایی به همراه دارد. مشاهده شده است که استفاده از واژۀ فرسودگی استیگمای کمتری برای فرد به همراه دارد؛ ازاین‌رو افراد بیشتر می‌پذیرند تا فرسوده شناخته شوند، تا افسرده و روان‌پریش. (4) همین پاسخ‌های مثبت اما کاذب، می‌تواند توجیه‌کنندۀ نتایج برخی گزارش‌ها مبنی بر افزایش میزان فرسودگی در پزشکان باشد. داشتن تخمین درستی از میزان شیوع فرسودگی شغلی پزشکان آنجا که صحبت از سیاست‌گذاری‌های مراقبت سلامت می‌شود، اهمیت بیشتری خواهد یافت؛ هرچند شیوع کلی درحال‌حاضر ناشناخته است.پزشکانی که احساس می‌کنند تحت چنین فشارهایی قرار گرفته‌اند، تلاش می‌کنند تا به‌نوعی از دید خارج شوند[4]؛ بدین صورت که اقداماتی همچون غیبت‌های غیرموجه در طول روز، پاسخ‌ندادن به تماس‌ها، کاهش سرعت عملکرد در اجرای روندهای درمانی یا مواقعی که نیاز است تصمیم حساسی گرفته شود، و حتی خشونت بالینی[5] از آن‌ها سر می‌زند. این دسته از درمانگران در بیمارستان حضور فیزیکی دارند، اما خبری از کارآمدی در آن‌ها نیست؛ پدیده‌ای که پرزنتیسم[6] نامیده می‌شود. این پدیده مخصوصاً در افرادی که مسئولیت‌پذیری و وفاداری بالایی نسبت به حرفۀ خود دارند، بیشتر به چشم می‌آید.در جست‌وجوی مقصدی بی‌بازگشت؛ خودکشیگفته می‌شود که خودکشی در جمع پزشکان 5 تا 7 برابر بیشتر از جمعیت عمومی رخ می‌دهد. (1) لازم به ذکر است آمارهایی که در این‌باره ارائه شده‌اند‌، حاصل مطالعاتی‌اند که در خارج از کشور به انجام رسیده‌اند. آمار دقیقی از میزان خودکشی به‌ویژه در پزشکان ایرانی در دست نیست، اما بر پایۀ آنچه روزنامۀ همشهری در پایان فروردین ماه 1400 و به نقل از رئیس انجمن مددکاران اجتماعی ایران منتشر کرده است، میزان خودکشی‌های منجر به مرگ در جمعیت عمومی ایران 6.1 به‌ازای هر صدهزار نفر بوده است. (البته که میزان اقدام‌ به خودکشی بسیار بیشتر است.) فارغ از هر کسری از این آمار را که جامعۀ پزشکی رقم زده باشند، اخبار غریبی که این روزها از خودکشی زنجیره‌ای رزیدنت‌های هم‌وطن به گوش رسیده است، هشداری برای نظام مراقبت سلامت ماست تا پیش از آنکه بازتاب این‌دست رخدادها جای ثابتی در رسانه‌های خبری برای خود دست‌وپا کنند، درصدد جلوگیری از طویل‌ترشدن این زنجیره برآید.بر اساس یک مطالعه که در سال 2019 و در آمریکا انجام گرفت (5)، سالانه بیش از 400 پزشک به جان خود دستبرد می‌زنند که بیش از همه، علت آن را به افسردگی و فرسودگی روبه‌افزایش پزشکان مرتبط می‌دانند و این یعنی به‌طور میانگین، هر روز حداقل یک پزشک در آمریکا خودکشی می‌کند! احتمال سرزنش‌شدن و انزوای متعاقب آن نیز صدمۀ عاطفی قابل‌تأملی برای پزشک به همراه دارد که از آن با عنوان سندروم قربانی دوم[7] یاد می‌شود.سندروم قربانی دوم؛ با اینکه درحال‌حاضر اعداد و ارقام اختصاصی در رابطه با هر تخصص پزشکی در دست نیست، به نظر می‌رسد که پزشکان اورژانس[8] به‌‌طور ویژه‌ای در معرض این سندروم‌اند. پزشکان اورژانس به‌ندرت فرصت آن را پیدا می‌کنند تا بعد از نتیجۀ نامطلوبی که برای بیمار رخ داده است، پیرامون آن با دیگران صحبت کنند یا اینکه بخواهند به‌خاطر عدم موفقیت در روند درمانیِ بیمارشان ماتم بگیرند؛ چرا که اغلب باید به سراغ بیمار بعدی بروند و به او برسند. اگر پای صحبت پزشکان اورژانس بنشینیم، آن‌ها معمولاً خاطره‌ای از یک بیمار را در ذهن خود دارند که با وجود تمام تلاشی که برایش کرده‌اند، از دست رفته است و در ادامه هم که مجبور بوده‌اند بیمار دیگری با شدت ناخوشی کمتر اما ناراحت را ملاقات کنند که او هم اتفاقاً به‌خاطر طولانی‌شدن زمان انتظارش گله‌مند است! عدم وجود یک فاصلۀ زمانی مناسب به‌منظور پذیرفتن و کنارآمدن با تجربۀ ناگواری که رقم خورده است (مرگ بیمارِ تحت معاینه، یا ارتکاب خطای پزشکی)، پزشکان اورژانس را در معرض خطر گرفتارآمدن به سندروم قربانی دوم قرار می‌دهد؛ اتفاقی که در درازمدت خود به فرسودگی خواهد انجامید. فرسودگی پزشکان هم متقابلاً احتمال دارد که وقوع خطاهای پزشکی را بالاتر ببرد و ازاین‌رو، مهارت‌های مقابله با کار[9]و انطباق‌پذیری با حرفۀ پزشکی را در آن‌ها تضعیف کند. در واقع، سندروم قربانی دوم معضل پیچیده‌ای است که ارتباط تنگاتنگی با افسردگی و فرسودگی دارد؛ به‌گونه‌ای که هر سه روی یکدیگر تأثیرگذارند و از دیگری نتیجه می‌شوند. به نقل از آلبرت وو (استاد سیاست و مدریت سلامت و دانشیار دانشگاه جانز هاپکینز که واژۀ سندروم قربانی دومرا برای نخستین بار به کار برد)، «هرچند بیماران اولین و بارزترین قربانیان خطاهای پزشکی‌اند، پزشکان نیز خود با همین خطاها زخمی می‌شوند؛ آن‌ها دومین قربانی این‌گونه خطاهااند». (6)تجربۀ این شرایط ممکن است مسیر جدیدی را هموار سازد تا درمانگر شفای خود را در تجویز آخرین نسخۀ موجود، یعنی حرکت به‌سوی مقصد خودکشی ببیند.در مطالعۀ جالبی که نتایج آن در سال 2019 و در آمریکا منتشر شد، از نمونه کیس‌های بالینی به‌منظور آموزش پزشکانِ اینترن برای شناسایی همکارانی که احتمال داشت به فکر خودکشی بیفتند، استفاده شد. (7) با آموزش 145 پزشک، حساسیت آن‌ها نسبت به همکاران افسرده یا نزدیک به خطر خودکشی افزایش یافت. بدین‌ترتیب، آن‌ها قادر بودند تا فضا را به‌گونه‌ای تغییر دهند که مسائل روان‌شناختی را با دیگران به اشتراک بگذارند و درمورد آن‌ها به گفت‌وگو بنشینند. ازآنجایی‌که دورۀ اینترنی نقشی کلیدی در ساخت هویت حرفه‌ای افراد دارد، باید در برنامۀ تحصیلی این دوره، فرصت‌هایی وجود داشته باشد که پزشکان را از وظیفۀ برجسته‌ای که نسبت به همکاران خود دارند، آگاه سازد تا از نیک‌زیستی آن‌ها اطمینان یابند و در شرایط لزوم به یاری همکاران گرفتار[10] خود بشتابند.نتیجه‌گیری؛ آنچه باید به اجرا برسانیمبا وجود اینکه خودکشی نتیجۀ نهایی و غم‌بار این تجربه‌هاست، فرسودگی خود مقولۀ پیچیده‌ای است که پیامدهای گوناگونی دارد و می‌توانیم شاهد تأثیرات گستردۀ آن بر جنبه‌های مختلف نیک‌زیستی افراد جامعه باشیم. ازآنجایی‌که یک‌سری از تخصص‌های پزشکی به‌طور ویژه‌ای نسبت به معضل فرسودگی آسیب‌پذیرند (ازجمله پزشکان اورژانس و روان‌پزشکان)، آگاهی از ارتباطات و تداخل‌های پیچیده بین علائم، دلایل و پیامدهای فرسودگی ضروری به نظر می‌رسد. خلاصه‌ای از این عوامل در شکل زیر گرد آمده‌اند:دلایل و پیامدهای فرسودگی پزشکان (8)شناخت آنچه یک درمانگر را به فرسودگی و در نهایت جادۀ نام‌آشنای این روزها -یعنی خودکشی- می‌کشاند، می‌تواند سازندۀ راهی باشد که به‌ارمغان‌آورندۀ بهبودی است؛ خواه به‌صورت فردبه‌فرد، خواه حتی تعریف یک تخصص واحد برای تحقق این هدف.به‌منظور کاهش سه‌گانۀ افسردگی-فرسودگی-خودکشی در پزشکان، چندین قدم اساسی وجود دارد؛ از تشخیص و مداخلۀ زودهنگام گرفته تا حمایت از افرادی که در حرفۀ خود مشغول فعالیت‌اند و همچنین ایجاد سازوکارهای دسترسی آسان به خدمات حمایت‌کننده. البته تغییر بعضی رویکردها در سیستم آموزشی یا حرفه‌ای نیز در بعضی موارد، ضروری به نظر می‌رسد.جایی برای تردید نیست که پزشکان به دلایل مختلفی ازجمله فضای کاری، افزایش مدیریت‌گرایی و انتظارات متغیری که بیمار و جامعه از آن‌ها دارند، تحت فشار روزافزون قرار گرفته‌اند. لزوم آگاهی نسبت به این میزان از آسیب‌پذیری در تعیین سیاست‌گذاری‌های حوزۀ سلامتِ این روزهای کشور، بایسته‌تر از همیشه احساس می‌شود؛ چرا که ازدست‌دادن یک پزشک، پایه‌های سیستم مراقبت سلامت را می‌لرزاند و بار بزرگی روی دوش سایرین قرار می‌دهد. اهمیت ایجاد و تقویت انعطاف‌پذیری در افرادی که پا به میدان درمان گذاشته‌اند، قابل‌چشم‌پوشی نیست؛ آنچه حیاتی‌تر و تأثیرگذار به نظر می‌رسد، اجرای تغییرات سیستمیک است که این رویکردهای فردی را اصلاح می‌کند و آن‌ها را ارتقا می‌بخشد.مرگ خوش؛ یادداشتی بر چراییِ خودکشیآرتور میلر، نمایشنامه‌نویس معروف آمریکایی، در مصاحبه‌ای به سال 1963 می‌گوید: «من فکر می‌کنم تمام کسانی که دست به خودکشی می‌زنند، به قتل رسیده‌اند. آن‌ها قربانی پرخاشگری یا تعارض‌اند؛ یا گاهی هم قربانی حقیقت...» گویی، تمام آن‌هایی که عزم خود را برای خودکشی جزم می‌کنند، فارغ از آنکه این اقدام به مرگشان منجر می‌شود یا خیر، چیزی را در درون خود از دست داده‌اند. احتمالاً این جمله را شنیده‌اید که خودکشی، پاسخی دائمی است به مشکلی موقتی؛ اما بد نیست که نگاه را از این فراتر ببریم و بپرسیم در ذهن فردی که به موقعیتی رسیده است که خودکشی را انتخاب زندگی‌اش می‌داند، چه می‌گذرد؟آنچه در ادامه ارائه می‌شود، نگاهی اجمالی به پایان زندگی ژیل دلوز[11]، فیلسوف فرانسوی، و توصیفی از خودکشی با استناد به تفکرات فلسفی او و بر اساس مقاله‌ای به قلمِ Finn Janning (دکترای فلسفه از اسپانیا) (9) است.ژیل دلوز در 4 نوامبر 1995 زندگی را وداع گفت؛ درحالی‌که هفتادساله بود، همسر و دو فرزند داشت و در زمانۀ خویش بسیار شناخته‌شده و فیلسوفی مورداحترام محسوب می‌شد. آنچه در این میان اهمیت دارد، نحوۀ مرگ اوست. دلوز خود را از پنجرۀ آپارتمانش به بیرون پرتاب کرد تا زندگی‌اش در نقطه‌ای از زمان و به دست خودش پایان یابد. تصور عمومی بر این است او به‌خاطر بیماری‌اش این تصمیم را گرفت؛ چرا که از ضعف مزمن ریوی رنج می‌بُرد، سیستم تنفسی‌اش تنها 50 درصد عملکرد داشت و قدرت تکلم و نوشتن هم از او گرفته شده بود. اما سؤال اینجاست: مگر می‌شود زندگی را کم‌ارزش تلقی کرد و همچنان فیلسوفی متقاعدکننده و موردپذیرش باقی ماند؟ژیل دلوز، فیلسوف فرانسوینویسنده بر این باور است که تجربۀ شکلی از زندگی که ارزش زیستن را داشته باشد، سرانجامش مرگ خوش[12] است و در این مقاله، در پی آن است تا به این سؤال پاسخ دهد که آیا خودکشی می‌تواند مثال و تصویر زیرکانه‌ای از مرگ خوش باشد؟ دلوز -همچون آلبر کامو- به این مهم اعتقاد داشت که زنده‌بودن به‌خودیِ‌خود لذت‌بخش است. به باور او، زندگیِ شما یا ارزش زیستن دارد، یا اینکه شما مرده‌ای بیش نیستند! او مسئلۀ حقیقت را به موقعیت (location) مرتبط می‌دانست؛ چرا که هر انسانی در زمان خودش زندگی می‌کند و او ما را تشویق می‌کند تا سعی کنیم نه خودمان، که موقعیتمان را بشناسیم. در واقع، هر چیزی ازجمله مرگ در موقعیتی به‌خصوص رخ می‌دهد که توجه ما را به خود محدود ساخته است. با همۀ این‌ها، دلوز در لحظات انتهایی‌ تأکید داشت که زندگی‌اش دیگر ارزش زیستن ندارد؛ اما از کجا معلوم؟! اصلاً چگونه می‌توان مرز بین ارزشمند بودن یا نبودن را از هم تمیز داد؟مرگ برای دلوز به‌عنوان یک مشکل بیرونی از راه می‌رسد که غلبه و عبور از آن ناممکن است؛ نه به این معنا که هیچ راه‌حلی در دسترس نداشته باشد، بلکه دیگر با تغییردادنِ شرایط از عهدۀ این مشکل برنمی‌آید. آنچه به عقیدۀ نویسنده به زندگی دلوز ارزش می‌بخشید، توانایی ارادۀ او به‌منظور خَلق بود. از منظر دلوز، میل و اراده به زندگی تنها تا زمانی در انسان زنده می‌ماند که این اراده، ارادۀ دیگری را در پی آورد (=خلق کند) [13]. او در یکی از کتاب‌های خود به نام «تفاوت و تکرار» چنین می‌نویسد: «اگر خواهان چیزی هستید، آن را به‌گونه‌ای بخواهید (اراده کنید) که انگار بازگشت ابدی‌اش را طلب می‌کنید.» از همین می‌توان فهمید که دلوز آنچه را اراده می‌کند، تا جایی خوب می‌پندارد که بارها و بارها آن را بخواهد؛ و این همان بازگشت ابدی[14] است. او همچنین بر این نکته تأکید می‌کند که این تکرار به‌نوعی آینده‌نگری[15] نیز هست؛ چرا که منظورْ تکرار یک‌سری عادات خاص نیست، بلکه خلق برنامه‌ای موقتی است تا زندگی بر اساس آن، خود را بازآفریند.اما ژیل دلوز با اراده‌کردن به خودکشی در پی خلق چه‌چیزی بود؟ شاید او می‌خواست تنها برنامه‌ای را که در زندگی برایش باقی مانده بود، اجرایی کند: خودکشی به‌عنوان کنشی در برابر مرگ؛ به‌جای آنکه در رنجش[16] و ناخشنودی آن را به پایان برساند. او دست به خودکشی زد، چرا که چنین فعلی تکرار تفاوتی را رقم می‌زد که آن را ممکن کرده بود: زندگی‌ای که هنوز زنده است! به‌گونه‌ای متناقض، این خودکشی از منظر دلوز تأییدکنندۀ زندگی و شکلی از مرگ بود که حتی می‌توانست جلوۀ ویژه‌تری از زندگی را شاهد باشد. خودکشی دلوز در واقع، از نوعی ناتوانی در او برای تحقق اهدافی دم می‌زد که زندگی را برایش ارزش زیستن می‌بخشیدند؛ ناتوانی در مطالعه و نوشتن. می‌توان چنین گفت که آخرین اقدام دلوز در زندگی در نقطه‌ای اتفاق می‌افتد که مرگ در برابر مرگ می‌ایستد؛ زمانی که مردن [به‌صورت طبیعی] در حقیقت، انکار مرگ است.رویکرد دیگری که نسبت به خودکشی وجود دارد و از دید نویسنده پنهان نمانده است، توصیف اِمیل دورکیم، جامعه‌شناس مطرح فرانسوی، است که باور دارد علت خودکشی را باید در لایه‌های اجتماعی جامعه جست‌وجو کرد. از منظر دورکیم، خودکشی به عناصر ذاتی خود فعل ارتباطی ندارد و آنچه به‌عنوان علت و زمینۀ خودکشی شناخته می‌شود، ویژگی‌های بافتار اجتماعی ا‌ست؛ این پدیده در واقع، یک واقعیت اجتماعی است که باید به کمک دیگر عوامل اجتماعی توضیح داده شود تا چرایی‌اش تفهیم گردد. او همچنین برای خودکشی دو نوع مجزا در نظر می‌گیرد: خودکشی خودمحورانه[17] و خودکشی نوع‌دوستانه[18] که وجه تمایز آن‌ها از هم، میزان احترامی است که فرد برای ارزش‌های جامعه‌اش قائل می‌شود. دورکیم این تمایز را به میزان پیشرفت جامعه نیز مرتبط می‌داند و آن را چنین بیان می‌کند: «در جوامع مدرن، مردم به‌خاطر اینکه زندگی بی‌معناست، خود را می‌کشند؛ حال‌آنکه در جوامع سنتی، بی‌معناییِ مرگ دلیل خودکشی افراد است ...» البته به اعتقاد نویسنده، دلوز به‌خاطر پوچ و بی‌معنا بودن زندگی، یا حتی یک شوک عاطفی ناگهانی (عواملی که زمینه‌ساز بیشترِ خودکشی‌ها محسوب می‌شوند) نبود که دست به خودکشی زد. او به این دلیل خودکشی را انتخاب کرد که زندگی‌اش پیش ‌از این‌ها به اتمام رسیده بود. دلوز اعتقاد داشت اگر زندگی زادۀ ارادۀ شما برای انجام کاری یا خلق چیزی است و چنین اراده‌ای تحقق‌ناپذیر به نظر می‌رسد، پس شما نه‌ اینکه در حال مردن باشید، که پیش از این‌ها از دنیا رفته‌اید!بنا بر آنچه تا اینجا گفتیم و به‌عنوان جمع‌بندی، خودکشی را می‌توان به‌عنوان یک واقعیت اجتماعی دانست که از وجود برخی الگوهای خاص در جامعه حکایت دارد و لازم است نسبت به آن‌ها آگاهی یافت. به نظر می‌رسد این رویکرد با بحث ما دربارۀ خودکشی پزشکان نیز ارتباط نزدیک‌تری داشته باشد و آنچه ضروری خواهد بود، جست‌وجوی الگوهایی است که درمانگران ما را به این وادی می‌کشاند؛ چرا که شناخت این الگوها برای جلوگیری از تکرار آن در درجۀ اول اهمیت قرار دارد.دلوز در سال‌های پایانی عمرش مقاله‌ای می‌نویسد با نام فرسودگی[19] و سعی دارد تفاوت بنیادین آن با خستگی را توضیح دهد: «... فرسودگی بسیار فراتر از خستگی است؛ انسان خسته، هیچ امکانی را در اختیار ندارد و توانایی تحقق‌بخشیدن به کوچک‌ترین امکان را هم ندارد. اما این امکان [همچنان] برایش باقی است. به‌عبارتِ‌دیگر، انسانِ خسته تنها تحقق‌بخشیدن را فرسوده است؛ این در حالی است که انسانِ فرسوده، تمامیِ امر ممکن را می‌فرساید؛ انسان خسته نمی‌تواند تحقق ببخشد، اما انسان فرسوده توان امکان‌سازی را ندارد ...» (10)نگاهی دوباره به مسیری که پزشکان از جادۀ فرسودگی به مقصدی بی‌بازگشت به نام خودکشی می‌رسند، می‌تواند فلسفۀ دشوار دلوز را برایمان تصویرسازی کند تا شاید هدایتگر ما به شکلی از سیاست‌گذاری باشد که اجازه ندهد کار به آنجا بکشد که دیگر امکانی از تغییر هم برای درمانگر باقی نماند. خودکشی واضحاً راه‌حل نیست؛ اما آنچه اهمیت دارد، ایجاد بستری است که هرگونه احتمال مطرح‌شدن خودکشی به‌عنوان راه‌حل را نیز از فرد می‌ستاند.[1] Barberos[2] Managerialism[3] Depersonalization:اختلالی که در آن فرد احساس می‌کند از هویت و خود واقعی‌اش فاصله گرفته و شخصیت اصلی‌اش زوال یافته است.[4] do a “disappearing act”[5] Clinic rage[6] Presenteeism:این پدیده به حضور غیر‌اثربخش فرد در محل کار به‌ دلیل بیماری یا ساعت‌های کاری طولانی اشاره دارد.[7] Second Victim Syndrome (SVS)[8] emergency physician (EP)[9] job-coping skills[10] struggling colleagues[11] Gilles Deleuze[12] happy death:این تعبیر برگرفته از ترجمۀ اثری از آلبر کامو با همین عنوان است.[13] to will = to create[14] eternal return: بازگشت ابدی یا جاودان؛ اصطلاحی که اولین بار در اندیشۀ فلسفی نیچه به کار رفته بود.[15] thought of the future[16] resentment[17] Egoistic suicide[18] Altruistic suicide[19] The Exhaustedمنابع(1) Suicide among doctors: A narrative review/ March 2020(2) Doctors, their wellbeing, and their stress/ March 2003(3) Changes in mental health of UK hospital consultants since the mid-1990s/ August 2005(4) A Key Differential Diagnosis for Physicians-Major Depression or Burnout?/ November 2019(5) Burnout, Drop Out, Suicide: Physician Loss in Emergency Medicine/ May 2019(6) Medical error: the second victim/ March 2000(7) I Cannot Take This Any More!”: Preparing Interns to Identify and Help a Struggling Colleague/ April 2019“(8) Burnout, Drop Out, Suicide: Physician Loss in Emergency Medicine/ May 2019(9) Happy Death of Gilles Deleuze/ March 2013(10) کتاب «چهار و چند نمایشنامۀ دیگر»؛ ترجمۀ پویان غفاری، انتشارات افرازبرای مطالعۀ بیشترPrevalence of Burnout Among Physicians, A Systematic Review/ September 2018Burnout among U.S. medical students, residents, and early career physicians relative to the general U.S. population/ November 2014Association of Physician Burnout With Suicidal Ideation and Medical Errors/ December 2020مقالۀ «پدیدۀ پرزنتیسم: بررسی پیامدها و راهکارهای مقابله با آن»/ فصلنامۀ چشم‌انداز مدیریت دولتیپی‌نوشت: این نوشتار در تابستان سال 1400 نگارش شده و در نشریۀ علوم انسانی سلامت زی -به صاحب‌امتیازی انجمن علمی دانشجویی اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران- به انتشار رسیده است. در شمارۀ ششم این نشریه، با موضوع ویژۀ ملال و فرسایش سفیدپوشان به معضل فرسودگی پزشکان و عواقب آن در جامعه پرداخته شده است. برای دسترسی به نسخۀ کامل این شماره و مطالعۀ دیگر نوشتارهای مرتبط، لینک زیر را بفشارید:نشریۀ علوم انسانی سلامت زی - شماره 6 - تابستان 1400 Mohammad Sadegh Mirjalily Mohammad Sadegh Mirjalily Sun, 07 Jan 2024 22:06:30 +0330 https://virgool.io/@sadegh_mirjalily/%D9%85%D8%B9%D8%B1%D9%81%DB%8C-%DA%A9%D8%AA%D8%A7%D8%A8-%D8%AF%D8%B1%D8%A2%D9%85%D8%AF%DB%8C-%D8%A8%D8%B1-%D8%AA%D8%B5%D9%85%DB%8C%D9%85-%D8%B3%D8%A7%D8%B2%DB%8C-%D8%A7%D8%AE%D9%84%D8%A7%D9%82%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%D8%B2%DB%8C%D8%B3%D8%AA-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-xb4mq0w6kich ازآنجایی‌که در مناسبات نظری میان پزشک و بیمار رابطه‌ای یک‌طرفه برقرار است -از این جهت که در یک‌سو بیمار است که در رنج و محنت و عدم آگاهی کافی به عوامل سلامتی قرار دارد، و از سوی دیگر، پزشک است که در صحت و سلامتی کامل توام با آگاهی نسبی از عوامل بیماری‌زا به بررسی دلایل نقض سلامتی می‌پردازد- به نظر می‌رسد وجود آموزه‌ای از جنس تعهد، وجدان و مسئولیت‌پذیری در کنار تخصص پزشکی، ضروری باشد. البته هیچ شاخه‌ای از طب بالینی مستقیماً به آموزش این مسائل نمی‌پردازد و حتی خود را متولی این امر نیز نمی‌داند. منطقی هم هست؛ آموزش این قبیل مسائل، اساساً از سنخ آموزش نظری نیست و بنابراین لازم است رشتۀ متفاوت دیگری بار این مسئولیت را به دوش بکشد. از طرف دیگر، اکثر تصمیماتی که پزشکان در بستر بالین ملزم به اخذ و اجرای آن‌ها هستند، ذاتاً با آموزه‌های اخلاق گره خورده است. ازاین‌رو، وجود رشته‌ای که به بیان این قبیل آموزه‌های بپردازد و دانشجویان پزشکی را پیش از ورود به بالین، مهیای تصمیم‌سازی‌های اخلاقی در مراکز بیمارستانی نماید، ضروری است.در راستای این هدف، دانشجویان پزشکی در دانشگاه علوم پزشکی ایران، اخیراً کتابی تدوین کرده‌اند که با عنوان «درآمدی بر تصمیم‌سازی اخلاقی در زیست‌پزشکی» در اواخر سال 1401 توسط انتشارات انسان و با نظارت گروه اخلاق پزشکی دانشکدۀ پزشکی به چاپ رسیده است. این کتاب که در سازمان اسناد و کتابخانۀ ملی ایران نیز به ثبت رسمی رسیده است، ترجمه‌ای است از فصل نخست کتاب مهم «اخلاق زیست‌پزشکی - Biomedical Ethics» که به‌طور کلی به بیان مبانی لازم برای رسیدن به تصمیمات اخلاق‌محور در حوزۀ زیست‌پزشکی می‌پردازد. کتاب مرجع خود کتابی بسیار جامع به زبان انگلیسی است و در قالب 9 فصل بر پایۀ مطالعات موردی (Case-Studies) که از گیراترین روش‌های آموزش به شمار می‌رود، گلچینی کامل از مفاهیمی در حوزۀ زیست‌پزشکی را ارائه می‌کند که علم اخلاق به آن‌ها ورود کرده است. نویسندۀ فصل اول این کتاب، فیلسوف آمریکایی به نام دیوید دگرازیا است که به‌صورت تخصصی در موضوعات اخلاق زیستی و اخلاق کار با حیوانات مطالعه کرده و تابه‌حال نیز دست به تألیف مقالات و کتاب‌های گوناگونی در این زمینه زده است. وی از سال 1989 به‌عنوان استاد فلسفه در دانشگاه جورج واشینگتن مشغول به تحصیل بوده است. مترجمان این اثر آقای محمدصادق میرجلیلی و خانم هانیه نشاسته‌ساز، دانشجویان رشتۀ پزشکی در مقطع کارآموزی از دانشگاه علوم پزشکی ایران هستند که تحت نظارت علمی و هدایت آقای دکتر اکبر شهریوری موفق به تدوین این کتاب شده‌اند. گفتنی است محمدصادق میرجلیلی و هانیه نشاسته‌ساز، هر دو مترجم این اثر، در المپیاد علمی دانشجویان وزارت بهداشت نیز حضور فعال داشته و به‌ترتیب موفق به کسب مدال برنز در چهاردهمین دورۀ المپیاد حیطۀ مطالعات میان‌رشته‌ای علوم انسانی و سلامت، و سیزدهمین دورۀ المپیاد حیطۀ آموزش پزشکی شده‌اند. دکتر اکبر شهریوی نیز خود دانش‌آموختۀ دکتری داروسازی از دانشگاه علوم پزشکی تهران و رشتۀ اخلاق پزشکی از دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی است و همچنین در سال‌های 1398 تا 1400، به‌عنوان مشاور ریاست دانشگاه علوم پزشکی ایران در امور اخلاق حرفه‌ای فعالیت داشته‌ است.در ادامه ، با مباحث فصل اول این کتاب مرجع و ترجمۀ آن بیشتر آشنا خواهیم شد.«درآمدی بر تصمیم‌سازی اخلاقی در زیست‌پزشکی» با هدف حرکت به‌سوی تعالی اخلاق در بالین پزشکی منتشر شده است. فرایند ترجمۀ این کتاب که همزمان با شروع پاندمی کووید-19 آغاز شده و پس از قریب به سه سال بازبینی و ویراستاری به چاپ رسیده است، در 4 بخش به ارائۀ مطالبی کاربردی در زمینۀ اخلاق در حرفۀ پزشکی می‌پردازد. بخش نخست با عنوان «ماهیت اخلاق زیست‌پزشکی» با تعریف علم اخلاق (Ethics) و وجه تمایز آن از اخلاق توصیفی (Morality) آغاز می‌شود و ضمن اشاره به مسائلی در بالین پزشکی که ضرورت ورود علم اخلاق برای حل‌وفصل آن‌ها به چشم می‌خورد (نظیر سقط جنین، موارد نقض رازپوشی پزشکی، خودکشی مساعدت‌شده از سوی پزشک، پژوهش روی کلون‌کردن انسان‌ها و...)، به این مسئله می‌پردازد که چرا همین اواخر و به‌تازگی رشته‌ای به نام اخلاق زیست‌پزشکی تدوین شده است. نویسندۀ اصلی، دو دلیل اصلی این تحول را پیشرفت فوق‌العادۀ پژوهش‌های زیست‌پزشکی توأم با پیشرفت حاصل از فناوری زیست‌پزشکی و همچنین طبابت در بستر محیط‌های سازمانی با پیچیدگی‌های روزافزون عنوان می‌کند و سپس به شرح هرکدام از آن‌ها می‌پردازد.در بخش دوم کتاب که به جرأت می‌توان گفت شاکلۀ اصلی تمام بحث‌های کتاب است، نویسنده به نظریات اخلاقی برجستۀ اخیر، یعنی نظریات پیامدگرایانه و وظیفه‌گرایانه اشاره می‌کند و ضمن ارائۀ موارد واقعی در بالین سعی دارد آن‌ها را به محک مقایسه بگذارد. به همین منظور، نویسنده در ابتدای این بخش، دو معیار تعریف می‌کند که مبنای این مقایسه است. معیار اول، سازگاری گستردۀ مفاهیم یک نظریۀ اخلاقی با تجربۀ ما از زندگی اخلاقی و معیار دوم، توانایی آن نظریه در ارائۀ راهنمایی مؤثر برای حل مسئله در جای موردنیاز است. به‌دنبال ارائۀ همین دو معیار مهم در ارزیابی کفایت یک نظریۀ اخلاقی، نویسنده نظریات گوناگون فلسفۀ اخلاق در طول تاریخ را به شرح‌وبسط می‌گذارد. این نظریات عبارتند از: اخلاق پیامدگرایانه، اخلاق خودمحور، اخلاق فایده‌گروی فعل‌محور و قاعده‌محور، وظیفه‌گروی کانتی، نظریۀ وظایف در نگاه اول دیوید راس، و اصول اخلاق زیست‌پزشکی. نقطۀ قوت این کتاب شاید در مفاهیم ارائه‌شده در همین فصل باشد که در قالب مطالعات موردی سعی دارد مسائل واقعی بالینی را در بافتار هر یک از این نظریات به استدلال بگذارد و برای آن‌ها راه‌حل ارائه دهد. با اشاره به همین نمونه‌های بالینی است که کفایت این نظریات برای مخاطب به‌روشنی آشکار می‌شود و او را قادر می‌سازد جنبه‌های گسترده‌تری از واقعیت را حین تصمیم‌سازی‌های اخلاقی خود دخیل کند.بخش سوم کتاب همان‌طور که از عنوانش برمی‌آید، به یکسری نظریات و روش‌ها اشاره دارد که در سال‌های اخیر به‌مثابۀ جایگزینی برای نظریات پیامدگرایانه و وظیفه‌گرایانه و اخلاق اصل‌محور ارائه شده‌اند. تمرکز نویسنده در این فصل، بر نارسایی‌های نظریات پیشین است و سعی می‌کند با اشاره به نظریاتی همچون اخلاق فضیلت، اخلاق مراقبت و اخلاق زنانه‌نگر، اخلاق مبتنی بر استدلال مورد محور (موردکاوی) و نهایتاً موازنۀ فکورانه و استنادات به انسجام، بهترین یا شاید مناسب‌ترین نگرش نسبت به مسائل و چالش‌های اخلاقی را در اختیار مخاطب قرار دهد. آنچه این بخش را از بخش دوم کتاب متمایز می‌سازد، تقلای نویسنده در ارائۀ چهارچوب‌هایی است که برخلاف نظریات معروف اخلاقی در طول تاریخ، نگاهی منعطف‌تر به چالش‌های اخلاقی دارند و سعی دارند بیرون از سایۀ نظریاتی که بر مبنای استدلال استنتاجی تدوین شده‌اند، به تعریف معیاری برای تصمیم درست و غلط اقدام کنند. در بخشی از این فصل می‌خوانیم: «... مسلماً هر یک از این الگوها در اولویت‌بخشیدن به یک سطح از عقاید راسخ اخلاقی، چه در هنجارهای عمومی (نظریات یا اصول) و چه در موارد خاص، بیش از اندازه انعطاف‌ناپذیرند. شاید بینش‌ها و استدلال اخلاقی ما فاقد چنین مبنای انحصاری‌ای باشند...».در بخش پایانی و چهارم کتاب که می‌توان آن را کاربردی‌ترین بخش کتاب نیز دانست، نویسنده پس از شرح‌وبسط نظریات گوناگون، به تعریف مفاهیم بنیادینی از جمله خودفرمانروایی، اصول محدودکنندۀ آزادی و پدرسالاری می‌پردازد. مطالعۀ این بخش به مخاطب (که در اصل منظور از مخاطب در اینجا، پزشکان و سایر افراد در کادر درمانی‌اند) کمک می‌کند تا در تصمیماتی که برای مُراجع خود می‌گیرد، اصول اخلاقی مداخله را بهتر بشناسد و بالتبع مداخلات موجهی ترتیب دهد. یکی از مفاهیم بسیار اساسی که برای تمام کسانی که در بستر بالین فعالیت دارند، آشناست، رضایت آگاهانه است که شاید در بسیاری از موارد، فرد أخذکنندۀ این رضایت از توجیه و منطقی که در پس لزوم أخذ این رضایت نهفته است، اطلاعی ندارد که همین خود موجب می‌شود در برخی اوقات آن را ناقص و حتی به‌اشتباه اجرا نماید یا اصلاً اهمیتی برای این مهم قائل نشود. نویسندۀ اصلی این کتاب با شرح دلایل و لزوم این مسئله، سعی می‌کند در سایۀ نظریات معروف اخلاقی برای این اقدام، توضیحات موجهی به دست دهد.چنان که می‌دانیم، لزوم وجود رشتۀ اخلاق پزشکی در ایران درحال‌حاضر چندان شناخته شده نیست و اکثر مراجعی هم که در این زمینه تألیف شده‌اند، برگرفته از فرهنگ جهان غرب و کتاب‌های انگلیسی‌زبان است. «درآمدی بر تصمیم‌سازی اخلاقی در زیست‌پزشکی» را می‌توان جدیدترین راهنمای فارسی برای پزشکان در حل‌وفصل مسائل اخلاقی در بالین دانست که کمتر از یکسال از چاپ نخست آن می‌گذرد. هرچند سخن در این زمینه بسیار است و تنها یک کتاب نمی‌تواند مدعی ارائۀ راه‌حل برای تمام این قبیل موضوعات باشد، اما دست‌کم انتشار این کتاب آن‌هم با تلاش‌های چند سالۀ دو تن از دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی ایران، می‌تواند آغاز راهی باشد که مزۀ رسیدن به مقصد آن هم برای پزشکان و هم برای بیماران، بی‌شک شیرین‌تر از قبل خواهد بود.برای مطالعۀ نسخۀ الکترونیک این کتاب در فیدیبو کلیک کنید! Mohammad Sadegh Mirjalily Mohammad Sadegh Mirjalily Tue, 10 Oct 2023 17:18:19 +0330