https://virgool.io/feed/@v.ravaghi پژوهشگر سلامت و دندانپزشکی fa 2026-06-17 04:29:35 https://files.virgool.io/upload/users/1328753/avatar/HhRTcJ.jpeg?height=120&width=120 https://virgool.io/@v.ravaghi https://virgool.io/@v.ravaghi/den-qj6yzi8xcdoy یادداشتی در روزنامه شرق، به مناسبت سالگرد تاسیس قانون بهداشتکاری دهاننویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک و پژوهشگر سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام، انگلستاناهالی روستای محروم کتک در خوزستان در انتظار دریافت خدمات خیریه دندانپزشکی قانون بهداشتکاری دهان، سفارش سازمان جهانی بهداشتهزینه بالای درمان دندان و نبودن دندانپزشک در مناطق دورافتاده و کم‌­جمعیت دو مشکل اساسی در راه دسترسی همگانی به درمان بیماریهای دهان در ایران و جهان است. در اواخر فروردین ماه 1360 قانونی در مجلس ایران به تصویب رسید که قصد داشت با عبور از این موانع، امکان پوشش همگانی درمانهای اولیه بیماریهای دندان را در شبکه دولتی درمان فراهم آورد. این قانون درخشان به مدیران وزارت بهداشت اجازه میداد درمانگرانی به نام بهداشتکار دهان آموزش داده و در شبکه دولتی درمان بکارگیرند. حضور این درمانگران جدید فرصتی فراهم میکرد تا شهروندان ایران، حتی در دورافتاده‌ترین نقاط کشور به درمانهای اولیه و ضروری دندان با هزینه دولتی و ارزان دسترسی داشته باشند. اجرای قانون بهداشتکاری دهان اما چند سال بعد از تصویب آن تعطیل شد تا شبکه دولتی درمان تاکنون از داشتن درمانگرانی متناسب با نیازهای خود محروم ماند. علیرغم تخریبها و تحریفهای مدیران و نهادهای صنفی حرفه دندانپزشکی، مصوبه مجلس ایران همچنان از لحاظ قانونی اعتبار داشته و امکان اجرای این قانون جامعه‌محور وجود دارد. در سالهای اخیر، ایده بکارگیری بهداشتکاری دهان برای پاسخگویی به نیازهای اولیه شهروندان مورد تاکید و سفارش سازمان جهانی بهداشت قرار گرفته است. این یادداشت بدنبال آن است تا ضرورت بازگشت بهداشتکاران دهان به نظام دولتی درمان را یادآوری کند.چرا به بهداشتکار دهان نیاز داریم؟اخبار پیشرفت علم دندانپزشکی هرچند وقت یک بار در رسانه‌ها ظاهر میشوند و ما را شگفت زده میکنند. با وجود این دستاوردها، دندانپزشکی با تمام شکوه اقتصادی و اعتبار علمی، نتوانسته است به نیازهای عموم مردم دنیا پاسخ دهد. واقعیت آن است که بسیاری از مردم ایران و دنیا به درمانهای اولیه بیماریهای دهان مانند کشیدن و پرکردن ساده دندان دسترسی ندارند. در نتیجه تسلط بخش خصوصی در دندانپزشکی، هشتاد درصد دندانپزشکان جهان در شهرهای بزرگ و کشورهای ثروتمند جهان کار میکنند. در حالیکه میلیونها نفر در مناطق محروم و کم جمعیت ایران و دنیا به هیچ دندانپزشکی دسترسی ندارند. با گسترش فقر در ایران و گران شدن هزینه درمانهای دندانپزشکی ، اینک بخشهای بزرگتری از مردم ایران از دسترسی به درمانهای ضروری مانند کشیدن و پرکردن ساده دندان محروم شده‌اند. تا جایی که میتوان گفت دندانپزشکی و دسترسی به درمانهای آن باشگاه اختصاصی شهروندان ثروتمند ساکن شهرهای بزرگ شده است. بازگرداندن بهداشتکاران دهان به نظام دولتی درمان میتواند راه حلی علمی و عملی برای نجات بخشهای بزرگی از مردم ایران از تحمل درد و رنج و عفونت دندان باشد. برخلاف آنچه ادعا میشود افزایش دندانپزشکان در بخش خصوصی که در سالهای گذشته اتفاق افتاده است ارتباطی به حضور بهداشتکاران دهان در بخش دولتی ندارد. چرا که این درمانگران به دلیل دامنه فعالیت درمانی و همچنین گروههای تحت پوشش با یکدیگر تفاوت آشکاری دارند.قانون بهداشتکاری دهان، ایده‌ای قدیمی اما درخشانبحران اقتصادی و فقر عمومی بی‌تردید از مهمترین عوامل ناتوانی عموم مردم از دسترسی به درمان بیماریهای دندان است. با وجود این، در صورت تدبیر مدیران دندانپزشکی ایران، وضعیت دسترسی به بیماریهای دهان و دندان تا این حد میتوانست نامطلوب و ناعدلانه نباشد. در چهار دهه گذشته، مدیران دندانپزشک در وزارت بهداشت ایران ابزار قدرتمندی به نام قانون بهداشتکاری دهان در اختیار داشتند که میتوانستند با بهره‌بردن از آن بخش کوچکی از درد و رنج ایرانیان را کاهش دهند. قانون بهداشتکاری دهان، مصوب سال 1360، به مدیران اجازه میداد درمانگرانی بومی و ارزانتر از دندانپزشکان برای شبکه دولتی درمان آموزش داده تا این درمانگران درمانهای ضروری مانند پرکردن و کشیدن دندان را در دورترین نقاط ایران فراهم آورند. ایده بهداشتکاری دهان بر این پایه استوار است که درمانهای اصلی و ضروی دندان نیاز به شش سال آموزش مهارتهای غیرضروری و پیچیده ندارد. از اینرو، آموزش بهداشتکاران در دوره‌های آموزشی کوتاهتر میتواند اقدامی مفید و موثر برای افزایش دسترسی به درمان باشد. ایده تقسیم وظایف میان حرفه‌های پزشکی البته پیش از این بارها آزموده شده است. برای مثال، حضور درمانگران جدید مانند بهورز و پرستار و ماما توانسته است امکان دسترسی به برخی خدمات اساسی و اولیه پزشکی را در جهان فراهم آورد. ایده آموزش و بکارگیری درمانگرانی همچون بهداشتکاران دهان نیز میتواند به گونه‌ای مشابه راه را برای پاسخگویی به نیازهای اساسی در زمینه درمان دندان را فراهم آورد. لازم به یادآوری است ایده بهداشتکاری دهان سالها پیش از انقلاب 57 نیز مورد بحث قرار گرفته بود. برای مثال، در پیامهایی که محمد رضا شاه پهلوی به کنگره‎های دندانپزشکی فرستاده است، بر ضرورت حضور درمانگرانی مانند تکنیسینها در نظام درمانی ایران تاکید کرده است. افتخار اجرای ایده درخشان بهداشتکاری دهان اما نهایتا نصیب مدیران بهداشتی در سالهای پس از انقلاب 57 شد.مدیران دندانپزشک و مسدود کردن راه پوشش همگانی درمان بیماریهای دهانبا پایان جنگ ایران و عراق و شروع موج خصوصی سازی در دوران موسوم به سازندگی، اجرای این قانون با اعمال نفوذ میران دندانپزشک کنار گذاشته شد تا بخش دولتی از داشتن درمانگران متناسب با نیازهایش محروم مانده و انحصار درمان در اختیار دندانپزشکان بخش خصوصی بماند. در دهه‌های گذشته امکانات آموزشی کشور به تربیت هزاران دندانپزشک با مهارتهای پیچیده برای فعالیت در بخش خصوصی شهرهای بزرگ و درمان بخش کوچکی از شهروندان توانمند اختصاص دادند. این در حالی است که شبکه دولتی درمان از داشتن درمانگرانی برای پاسخگویی به نیازهای اصلی اکثریت شهروندان محروم مانده است. مدیران دندانپزشک میتوانستند علاوه بر اجرای قانون بهداشتکاری در مناطق محروم و دورافتاده، قلمروی اجرای آن را به شهرهای بزرگ گسترش دهند. آنها میتوانستند شرایطی را فراهم آورند تا در سالهای فقر و دشواری ملت و حکومت، میلیونها ساکن محروم شهرهای بزرگ به درمانهای اولیه دندان دسترسی داشته باشند.نقش مدیران و نهادهای دندانپزشکی در تضعیف نظام دولتی درمان در دهه گذشتهدر دهه ‎های گذشته البته تلاشهایی از سوی برخی مدیران بهداشتی با اندیشه‌های جامعه‌محور صورت گرفته است تا بهداشتکاران دهان به نظام دولتی درمان بازگردند. برای مثال، در سالهای دهه نود که به دوران پسابرجام مشهور است، ناگهان پول و امکانات فراوانی در اختیار نظام درمانی ایران قرار گرفت. مدیران بهداشتی در آن سالها تلاش کردند با استفاده از این فرصت تاریخی و با حمایت مستقیم وزیر بهداشت، زمینه بازگشت بهداشتکاران دهان به نظام دولتی درمان را فراهم آورند. این فرصت تاریخی برای نظام درمان ایران اما با اعمال نفوذ و تبانی مدیران دندانپزشک و نهادهای صنفی حرفه دندانپزشکی از دست رفت. از این سالها یک فایل صوتی کوتاه به جا مانده است که در آن وزیر بهداشت، مدافعان انحصار درمانی حرفه دندانپزشکی و مخالفان قانون بهداشتکاری را به بیعدالتی و بیخبری از درد مردم متهم کرده و آنها را به خدا واگذار میکرد. در نتیجه اعمال نفوذ مدیران دندانپزشکی برای تعطیل کردن قانون بهداشتکاری دهان، در سالهای گذشته همواره صدها مرکز دولتی درمانی علیرغم داشتن امکانات و تجهیزات دندانپزشکی بدون درمانگر مانده است. در چنین شرایطی طبعا مدیران بالادستی انگیزه‌ای برای اختصاص امکانات محدود مالی به تجهیز مراکز جدید نخواهند داشت. حذف بهداشتکاران دهان توسط مدیران دندانپزشک در وزارت بهداشت یکی از عوامل ناکامی نظام درمان در دستیبابی به پوشش همگانی به درمان بیماریهای دندان در ایران است. اغراق نیست اگر بگوییم دست اندرکاران تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان، به همراه فقر و فلاکت عمومی و ناکارآمدی نظام سیاسی، در تحمیل درد و رنج و عفونت دندان به صدها هزار شهروند نقش داشته‌اند. شهروندانی که در صورت اجرای قانون بهداشتکاری دهان میتوانستند لااقل به درمانهای ضروری و اولیه دندان در مراکز دولتی دسترسی داشته باشند.سواستفاده از قانون طرح اجباری دندانپزشکانمایه تاسف و البته شرمساری است که برخی از مدیران دندانپزشکی در سالهای گذشته آشکارا از تلاش خود برای ‌«خنثی سازی» این قانون جامعه‌محور سخن گفته اند. مدافعان انحصار درمانی حرفه دندانپزشکی، برای مسدود کردن قانون بهداشتکاری دهان ترفندهای گوناگونی بکار بسته‌اند. فرستادن دندانپزشکان جوان به مراکزی که امکان انجام درمانهای پیچیده دندانپزشکی در آن موجود نیست، نمونه‌ای از رویکردهای استعماری و سواستفاده از قانون طرح اجباری دندانپزشکان برای سرپوش گذاشتن بر خطای تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان است. نگارش نامه از سوی انجمنهای صنفی و تجاری دندانپزشکی، پنهانکاری درباره مزایای قانون بهداشتکاری دهان، طرح ایده «نیروی حدواسط بهداشتی» برای حذف نقش ارزشمند درمانی بهداشتکاران برخی از ترفندهای مدیران دندانپزشک برای خنثی سازی قانون بهداشتکاری دهان است. ساختن روایتهای جعلی به نقل از نهادهای جهانی، برای غیرعلمی جلوه دادن ایده بهداشتکاری دهان از دیگر ترفندهای غیراخلاقی برای گمراه کردن مدیران بهداشتی و سیاستگزاران است. گفتنی است سازمان جهانی بهداشت سال گذشته اولین سند سلامت دهان خود را منتشر کرد. این سند آشکارا تمرکز بر تربیت درمانگرانی با مهارتهای پیچیده برای بخش خصوصی را مانعی در راه پوشش همگانی درمان دانسته و از آموزش و بکارگیری درمانگران حدواسط مانند بهداشتکاران دهان در شبکه دولتی درمان در کشورها حمایت میکند.راه دستیابی به پوشش همگانی درمان بیماریهای دندانمعضل دسترسی به درمان بیماریهای دهان مشکلی پیچیده است و راه حل آسانی ندارد. اصلاح وضع موجود نیاز به تغییر بنیادین در نگرش سیاستگزاران سلامت دارد. زمان آن رسیده است تا تصمیم‌گیرندگان سلامت دهان در ایران پاسخگویی به نیازهای درمانی اولیه و ضروری همگانی را بر توسعه درمانهای پیشرفته برای گروهی اندک از شهروندان اولولیت دهند. این امر با بازگشت بهداشتکاران به نظام درمان امکان‌پذیر است. بیان این مساله مایه تاسف و البته شرمساری است. اما باید اعتراف کنیم مدیران دندانپزشک، بواسطه تعطیل کردن قانون بهداشتکاری دهان به یکی از موانع جدی در راه دسترسی به پوشش همگانی درمان در ایران تبدیل شده‌اند. نکته قابل توجه آنکه تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان، سوای وابستگی جناحی و سیاسی مدیران دندانپزشک و دولتهای مبتوع آنها صورت گرفته است. این مساله نشانه تاثیر نفوذ منافع صنفی و حرفه‌ای بر تصمیم‌گیریهای مدیران در ایران است. تلاش ناکام مدیران بالادستی وزارت بهداشت برای بازگرداندن قانون بهداشتکاری دهان در سالهای دهه نود و سنگ‌اندازی مدیران دندانپزشک در آن سالها نشان میدهد اصلاح این وضعیت جز با بازتعریف نقش مدیران دندانپزشک و جایگاه آنها در تصمیم‌گیریها امکان پذیر نیست. مدیران دندانپزشک، بواسطه ارتباط تنگاتنگ خود با نهادهای صنفی، تجاری و آموزشی حرفه دندانپزشکی وهمچنین وابستگیهای عاطفی و اقتصادی به ساختارهای نادرست و فرسوده، نباید در جایگاه تصمیم‌گیری برای پوشش همگانی درمان قرار گیرند. دست اندرکاران تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان سالهاست شبکه بهداشت و مردم را از داشتن درمانگران متناسب محروم کرده و خواسته یا ناخواسته مانع گسترش خدمات دولتی بیماریهای دندان شده‌اند. مایه تاسف است که این تلاشها همچنان نیز ادامه دارد. در سالهای اخیر مدیران دندانپزشک کوشیده‌اند با تغییر بندهایی از قانون بهداشتکاری دهان و حذف مشوقهای تحصیلی در این قانون، اجرای این قانون جامعه محور را برای همیشه غیرممکن سازند.­ خوشبختانه قانون بهداشتکاری دهان در ایران، علی رغم تخریبها و ترفندها و تبانی‌ها، همچنان از اعتبار قانونی برخوردار است. حرفه دندانپزشکی ایران صدها انسان شریف دارد که آرزویشان کم شدن درد و رنج ایرانیان است. شایسته است این دندانپزشکان برای جبران خطای مدیران و همکاران خود بکوشند تا امکان حضور دوباره بهداشتکاران دهان و توسعه خدمات دولتی درمان در ایران فراهم آید. باید در انتظار نشست و دید افتخار اجرای این قانون ارزشمند و بازگرداندن بهداشتکاران دهان به نظام درمان نهایتا نصیب کدام دولت و حکومت در ایران خواهد شد. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Sat, 12 Apr 2025 18:46:12 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/den-qs3te1o86jab بکارگیری اجباری دندانپزشکان درمراکز درمانی مناطق محروم برای سرپوش گذاشتن بر جای خالی بهداشتکاران دهاننویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک و پژوهشگر سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستانمرد روستایی در انتظار دریافت درمان دندان از یک گروه خیریه دانشجویی، روستای لانو، شهرستان سربیشه از خراسان جنوبیخلاصه یادداشت: در حال حاضر، دندانپزشکان جوان پس از کسب مدرک تحصیلی از دانشگاه، طرح اجباری خود را در شبکه بهداشت میگذرانند. شبکه بهداشت از این دندانپزشکان برای ارایه درمان در مناطق محروم، روستایی و دورافتاده استفاده میکند. درباره کارآمدی یا ناکارآمدی این سیاست نظام درمانی پژوهش جامعی انجام نشده است. در این یادداشت با ذکر دلایلی توضیح داده‌ شده است که چرا این ایده ناکارآمد، غیرعلمی و زیانبار است. همچنین توضیح داده‌ام چه عواملی در نظام درمانی ایران دست به دست هم داد تا فرستادن اجباری دندانپزشکان کم‌تجربه و جوان به محیطی دشوار و ناآشنا بر گزینه‌های دیگر ترجیح داده شود. همچنین، بکارگیری درمانگرانی با مهارتهای نامتناسب با امکانات محدود نظام درمان مانند دندانپزشکان، نه تنها نمونه‌ای از اتلاف منابع انسانی است بلکه با آموزه‌های اولیه علوم سلامت نیز انطباق ندارد. از اینرو، شایسته است بجای خطاهای زنجیره‌ای نظیر افزایش ظرفیت دانشکده‌های دندانپزشکی یا اجبار دندانپزشکان کم‌تجربه و جوان به حضور در مناطق روستایی و دورافتاده، قانون بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان برای فعالیت در شبکه بهداشت در دستور کار قرار گیرد.دسترسی به درمانگران دندان، مشکلی اساسی در جهاندسترسی به درمان بویژه درمان بیماریهای دندان در مناطق محروم، روستایی و دورافتاده جهان مشکلی اساسی به ویژه برای کشورهای پهناور دنیاست. تجربه دو قرن تربیت دندانپزشک نشان میدهد حتی کشورهای ثروتمند غربی نیز نمیتوانند مشکل دسترسی به دندانپزشک را در این مناطق به آسانی حل کنند. نمونه آشکار این وضعیت کشور آمریکاست. در آمریکا، علی‌رغم داشتن پیشرفته‌ترین نظام آموزشی دندانپزشکی و حضور بیمه‌های قدرتمند درمانی، نزدیک به شصت میلیون نفر در مناطقی زندگی میکنند که به اندازه کافی دندانپزشک ندارند. وضعیت در کشورهای محروم و با درآمد پایین نیز به هیچ وجه مطلوب نیست. برای مثال، سرانه دندانپزشکان در برخی استانهای ایران ده برابر استانهای دیگر است. سالهاست میدانیم بدون پشتیبانی مستقیم و غیرمستقیم دولتها، دسترسی به درمان دندان در مناطق محروم و دورافتاده امکان‌پذیر نیست. یک سند جدید سازمان جهانی بهداشت گزارش کرده است که نزدیک به هفتاد کشور دنیا برای حل مشکل دسترسی به درمان، به شیوه‌های گوناگون درمانگران را ملزم به حضور در مناطق محروم و دورافتاده میکنند. سازمان جهانی بهداشت اما قویا توصیه کرده‌است که این درمانگران باید پاداش و مشوقهای منصفانه‌ای دریافت کنند.دسترسی به درمان دندان در مناطق محروم ایرانبرای دسترسی به درمان دندان در مناطق محروم و دورافتاده ایران نیز، چندین شیوه مورد آزمایش قرار گرفته است. برای مثال در دوران پهلوی، قانون اشتغال دندانپزشکان تجربی برای جبران کمبود دندانپزشک در مجلس شورای ملی مطرح شد. معضل نبود دندانپزشک در مناطق غیرمرکزی ایران اما تا زمان پیروزی انقلاب 57 ادامه داشت. یک سال پس از انقلاب 57 گزارشی در روزنامه اطلاعات منتشر شده که میگوید از هر چهار دندانپزشک فعال در ایران سه تن در تهران کار میکردند. به عبارت دیگر، بسیاری از نقاط ایران حتی یک دندانپزشک نداشتند. از اینرو، در سالهای دهه شصت، قانونی برای تربیت و بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان برای انجام درمانهای ضروری نظیر کشیدن و پرکردن دندان در مناطق محروم، روستایی و دورافتاده تصویب و اجرا شد. این قانون به بهداشتکاران اجازه میداد به پاداش چند سال خدمت درمانی در مناطق محروم، با رعایت شرایطی امکان ادامه تحصیل برای کسب مدرک دندانپزشکی داشته باشند. قرار بود با پایان دوره شش ساله فعالیت اولین دوره‌های بهداشتکار دهان در مناطق محروم، گروه جدید بهداشتکاران جایگزین گروه پیشین شوند. در صورت تداوم این برنامه، حضور چرخشی و پیوسته بهداشتکاران بومی دهان در مناطق محروم میتوانست مشکل حضور درمانگران را تا حد زیادی برطرف کند. اما این شیوه دوام چندانی نداشت.حضور اجباری دندانپزشکان در مناطق محروم، نتیجه کنارگذاشتن بهداشتکاران دهانبا افزایش تعداد دانشکده‌های دندانپزشکی و دندانپزشکان در ایران در دهه هشتاد، گرایش به بکارگیری بهداشتکاران دهان در شبکه بهداشت ایران کاهش یافت. نارضایتی دست اندرکاران حرفه دندانپزشکی از عوامل تعطیلی برنامه بکارگیری بهداشتکاران دهان قلمداد میشود. به نظر میرسد قانونی که به بهداشتکاران بومی اجازه میداد وارد حرفه دندانپزشکی شوند اسباب دلخوری دندانپزشکان را فراهم کرده بود. از اینرو، مدیران نظام آموزش و درمان دندانپزشکی تلاش کردند دندانپزشکان جوان را جایگزین بهداشتکاران فعال در مناطق محروم کنند. برای مثال، در گزارشی که با نظارت یکی از استادان پیشکسوت دندانپزشکی ایران برای فرهنگستان علوم پزشکی (نهادی وابسته به نهاد ریاست جمهوری) نوشته‌ شده چنین میخوانیم: «با توجه به حجم خروجي دندان پزشكان دانش آموخته و امكان به كارگيري آن ها بر اساس تعهد خدمت آنان در مناطق محروم، توجيهي منطقي براي تربيت و استفاده از نيروهايي با توانمندي كمتر در اين مناطق وجود داشته باشد». این توصیه‎ها از سوی مدیران آموزش و درمان دندانپزشکی ایران سبب شد تا با وجود پابرجا بودن قانون تربیت بهداشتکاران دهان، وزارت بهداشت از اجرای این قانون و بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان تا به امروز خودداری کند. تلاش دندانپزشکان برای حفظ انحصار درمانی و حذف دیگر درمانگران از قلمروی دهان البته محدود به ایران نیست. انجمنهای صنفی دندانپزشکان آمریکا نیز از مخالفان فعالیت درمانی مستقل بهداشتکاران هستند که تاریخچه آن در یادداشت دیگری شرح داده شده است (لینک یادداشت). در نتیجه تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان در ایران، وزارت بهداشت سالهاست چاره‌ای جز بکارگیری اجباری دندانپزشکانی که به تازگی مدرک خود را دریافت کرده‌اند نداشته است. در حال حاضر، این دندانپزشکان عموما جوان، اصلی ترین نیروی درمانی شبکه بهداشت در مناطق محروم و روستایی و دورافتاده‌اند. گفتنی است به دلیل قوانین موجود در مورد زنان و همچنین اعزام پسران به سربازی، بیشتر دندانپزشکانی که به مناطق محروم و دورافتاده فرستاده میشوند دخترانی هستند که از لحاظ قانونی مجرد محسوب میشوند.دلایل ناکارآمدی طرح اجباری حضور دندانپزشکان در مناطق محرومآیا فرستادن دندانپزشکان جوان به مناطق محروم، روستایی و دورافتاده طرح و ایده مناسبی است؟ به طور خلاصه، با وجود اجرای گسترده این برنامه، تاکنون پژوهش جامعی برای پاسخگویی به سوال بالا انجام نشده است. مدافعان وضع موجود اما همیشه اعداد و نمودارهایی در جیب دارند تا به درصد پوشش مناطق محروم از طریق حضور اجباری دندانپزشکان اشاره کنند. موفقیت و کارآمدی نظام درمانی اما با یک ماشین حساب ساده و چندنمودار قابل ارزیابی نیست. عوامل کیفی و اجرایی دیگری در ارزیابی موفقیت اجرای مداخلات نظام درمانی نقش دارند. برای مثال، تناسب مهارتهای درمانگر با نیازهای درمانی و درک متقابل درمانگران و بیماران برخی از شاخصهای کیفی هستند که در این ارزیابیهای عددمحور نادیده گرفته میشوند. در این قسمت از یادداشت به چند دسته از مشکلات مرتبط با طرح فرستادن دندانپزشکان جوان به مناطق محروم اشاره میشود. مشکلاتی که میتواند نشانه‌ ناکارآمدی جدی وضع موجود باشد.1- عدم تناسب نیازهای بومی با مهارتهای درمانی دندانپزشکان: در بسیاری از مراکز درمانی شبکه بهداشت، امکان انجام درمانهای پیچیده دندانپزشکی وجود ندارد. در این مراکز به دلایلی همچون نداشتن دستیار یا تجهیزات، درمانهای پیشگیری یا نهایتا کشیدن و پرکردن ساده دندان امکان‌پذیر است. فرستادن نیرویی با مهارت زیاد مانند دندانپزشک به مناطق محروم نه تنها اتلاف منابع مالی و انسانی است. بلکه این روش غیرعالمانه بلکه موجب سرخوردگی دندانپزشکان نیز میشود. روایت زیر از یک دندانپزشک، نامتناسب بودن مهارتهای دندانپزشکان با شرایط درمان در مناطق محروم را با زبان تمثیل و اشاره بیان کرده‌ است.2- آسیب‌پذیری دندانپزشکان جوان: در حال حاضر دندانپزشکان جوان پس از خروج از محیط امن دانشگاه، ناگهان در محیط دشوار مناطق محروم بدون هیچگونه حمایت و پشتیبانی رها میشوند تا مردمی را که بخوبی نمیشناسند درمان کنند. این در حالی است که این دندانپزشکان کم‌تجربه و جوان عموما از داشتن شرایط اولیه محیط درمانی نظیر دستیار و تجهیزات مناسب محرومند. این وضعیت دشوار میتواند دندانپزشکان را در وضعیت آسیب پذیری قرار دهد. بیهوده نیست که دندانپزشکان جوان این دوران را از سخت ترین دوران زندگی توصیف میکنند.3- بی‌توجهی آموزش دندانپزشکی به نیازهای درمانی مناطق محروم: آموزش رسمی دندانپزشکی عموما بر اساس آموزش کتابهای درسی دانشگاههای آمریکا طراحی شده است. در آموزش دندانپزشکی توجهی به تجربه زیست مردم مناطق محروم نشده است. برای مثال، طبق آموزشهای رسمی دندانپزشکی، کشیدن دندانی که قابل درمان است مطلوب نیست. در نتیجه به دندانپزشکان توصیه میشود از انجام چنین کاری پرهیز کنند. در حالی که در مناطق محروم و روستایی، تمایل بیشتری به کشیدن دندان دردناک وجود دارد. روایتهای بسیاری وجود دارد که نشان میدهد تصمیم‌گیری در مورد سرنوشت دندان منشا اختلاف و حتی درگیری میان دندانپزشکان و مردم نواحی محروم شده است.4- احساس عدم تعلق و بیگانگی: دندانپزشکانی که به طرح اجباری در مناطق محروم فرستاده میشوند، ناگهان خود را در محیطی بیگانه می یابند که تعلق خاطری به آن نداشته و ناچارند در ازای درآمدی اندک به کار دشوار درمان مشغول شوند. نداشتن پیوندهای خانوادگی وفرهنگی با محیط کاری آنها را در موقعیت آسیب‌پذیری قرار میدهد. از سوی دیگر، ایران کشوری پهناور با زبان و لهجه‌های گوناگون است. در بسیاری از مناطق کشور، بیماران و درمانگران غیربومی حتی امکان گفتگوی ساده به یک زبان مشترک ندارند. روایتهای متعددی از دندانپزشکان وجود دارد که نشان میدهد که بدلیل ناآشنایی و غربت و بیگانگی، قربانی رفتارهای ناعادلانه شده‌اند.5- تفاوتهای فرهنگی و اجتماعی: دندانپزشکان جوان در سالهای اخیر عموما متولدین شهرهای بزرگ کشورند. گاهی ادعا میشود آشنایی با مشکلات زندگی در مناطق محروم و دورافتاده برای درمانگران آموزنده است. این ادعا زمانی شایسته توجه است که این آموزش داوطلبانه انجام گیرد. اطلاق عبارت «طرحدونی» به محل فعالیت درمانی از سوی دندانپزشکان جوان و اطلاق واژه «دندونکش» از سوی بیماران به این درمانگران نشانه‌ انتظارات متفاوتی است که گیرندگان و ارایه دهندگان خدمات درمانی از یکدیگر دارند.6- خطرات رفت‌وآمد جاده‎ای، امنیت و اقامت: بالا بودن آمار تصادفات جاده‌ای در ایران برکسی پوشیده نیست. متاسفانه سالانه تعداد قابل توجهی از درمانگران در رفت‌وآمدهای جاده‌ای جانشان را از دست میدهند. کاهش رفت و آمد درمانگران از طریق بکارگیری درمانگران بومی میتواند تا حد زیادی خطر مرگ و معلولیت درمانگران در جاده‌ها را کاهش دهد.بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان، گامی به سوی بازنگری در طرح اجباری دندانپزشکانبکارگیری اجباری دندانپزشکان جوان در مناطق محروم و دورافتاده ایران سیاستی ناکارآمد و ناعادلانه است. استفاده از دندانپزشکان برای درمانهای اولیه دندان نمونه اتلاف نیروی انسانی در نظام درمانی است. نیروی انسانی و مهارتهای بالای دندانپزشکان میتواند و باید به شیوه‌های بهتر و موثرتری استفاده شود. فرستادن اجباری دندانپزشکان ناآشنا با فرهنگ بومی، به روستایی فرسنگها دور از خانه و خانواده، برای فعالیت در مراکز درمانی که ظرفیت استفاده از مهارتهای آنها را ندارند خسارتی بزرگ به نظام درمان و بیعدالتی در حق دندانپزشکان جوان است. رعایت عدالت در حق مردمان مناطق روستایی و محروم نیز ایجاب میکند، مردمان ساکن این مناطق توسط درمانگرانی باتجربه و بومی که زبان و لهجه و فرهنگ و آدابشان را میشناسند درمان شوند.تعطیل کردن قانون بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان احتمالا زیانبارترین خطای تاریخی نظام درمان ایران در بخش درمان بیماریهای دندان است. در هر کشوری دولتها تصمیم‌گیرنده نهایی نظام درمان هستند. از اینرو مسولیت این خطا و تداوم آن نهایتا بر دوش دولتها است. اما نقش مدیران حرفه دندانپزشکی در ایران در گمراه کردن وزیران بهداشت و دولتها قابل انکار نیست. مدیران آموزش و درمان دندانپزشکی در ایران به منظور حذف بهداشتکاران دهان از نظام درمان ایران ادعاهای نادرستی مطرح کرده‌اند. برای مثال ادعا شده است که سازمان جهانی بهداشت با فعالیت درمانی بهداشتکاران دهان مخالف است. این در حالی است که سازمان جهانی بهداشت هیچگاه چنین سفارشی نداشته است. برخلاف آنچه روایت میشود، تربیت درمانگرانی با مهارتهای متناسب با نیازهای درمانی از سفارشهای آخرین برنامه سلامت دهان سازمان جهانی بهداشت است.در سالهای اخیر تلاش شده است بر خطای تاریخی تعطیل کردن برنامه بهداشتکاری دهان به شیوه‌های گوناگون سرپوش گذاشته شود. محکوم کردن دندانپزشکان جوان به حضور در مناطق محروم، راه اندازی اردوهای درمانی بدون نظارت و همچنین افزایش بی‌حساب و کتاب ظرفیت دانشکده‌های دندانپزشکی از نتایج مستقیم تعطیلی قانون بهداشتکاری دهان در ایران است. این چرخه خطاهای پیاپی و پرهزینه، تا زمانی که ضرورت حضور بهداشتکاران دهان برسمیت شناخته نشود ادامه خواهد داشت. اختصاص بخشی از ظرفیت دانشکده‌های دندانپزشکی به آموزش بهداشتکاران دهان ، تامین منابع مالی برای استخدام آنها در شبکه بهداشت و تجهیز مراکز درمانی دولتی برای فراهم آوردن درمانهای اصلی و اولیه دندان باید در دستور کار دولتها قرار گیرد. نهایتا آنکه، تا زمانی که مناطق محروم و دورافتاده در کشوری پهناور مانند ایران وجود دارد، فارغ از آنکه کدام دولت و حکومت برسر کارست، بکارگیری بهداشتکاران بومی دهان و دندان برای فعالیت درمانی در شبکه بهداشت ایران ضرورتی انکارناپذیرست. احیای قانون بکارگیری بهداشتکاران دهان در شبکه بهداشت، همچنین راه حلی علمی و عملی برای بازنگری در حضور اجباری دندانپزشکان جوان در مناطق محروم خواهد بود.توضیح: در این یادداشت واژه کارآمد معادل واژه Effiecient است که با واژه Effective به معنای موثر تفاوت دارد. برای مثال، زمانی که هزینه و زمان زیادی برای برنامه‌ای صرف شود تا دستاورد کوچکی بدست بیاید، میگوییم این برنامه موثر است. اما موثر بودن به معنی کارآمد بودن نیست. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Wed, 29 May 2024 22:11:54 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/den-g1fbd4kd4huw روایت ستیز نهادهای دندان‌پزشکی آمریکا با دسترسی همگانی به درمان و مخالفت با بهداشت‌کاران دهان برای حفظ مالکیت انحصاری دنداننویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک، پژوهشگر و استاد سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام، انگلستاندو قرن پس از آغاز آموزش دندانپزشکی در دانشگاه‌های جهان، کارنامه این حرفه را از چند منظر میتوان بررسی نمود. از نگاه اقتصادی، درمان بیماریهای دهان ودندان تجارتی پرسود و پررونق است. در کشورهای پیشرفته، دندانپزشکی از پردرآمدترین حرفه‌های دانشگاهی است. حجم عظیمی از سرمایه عمومی یا خصوصی در این کشورها صرف درمان بیماریهای دهان و دندان میشود. برای مثال، در آمریکا سالانه نزدیک به بیست میلیارد دلار تنها صرف درمانهای ارتودنسی میشود (منبع). این پول از درآمد سالانه صادرات شراب فرانسه یعنی بزرگترین تولیدکننده شراب جهان بیشترست (منبع). این تنها یک نمونه‌ از سودآوری تجارت درمان بیماریهای دهان و دندان در جهانست. از منظر اجتماعی اما، تشکیلاتی که ما برای درمان بیماریهای دهان و دندان براه انداخته‌ایم نهادی ناکارآمد و ناتوان از پاسخگویی به نیازهای مردم دنیاست. برای مثال، در بسیاری از مناطق محروم دنیا حتی یک دندانپزشک برای صدها هزار نفر از شهروندان وجود ندارد (منبع). در نتیجه مردم این مناطق درد و بیماریهای دندان را با کمک درمانگران سنتی دوا میکنند. دسترسی به درمان بیماریهای دهان در کشورهای ثروتمند به مراتب بهتر است، اما دسترسی به درمان حتی در این کشورها نیز آسان نیست. برای مثال، علی‌رغم وجود دهها دانشکده دندانپزشکی، دهها هزار دندانپزشک و بیمه‌های درمانی خصوصی فراوان، بخش بزرگی از مردم آمریکا از دسترسی به درمان بیماریهای دندان محرومند. دلایل محرومیت از درمان در این کشور به دو دسته تقسیم میشوند: مشکل اول بالا بودن هزینه درمان و مشکل دیگر نبودن دندانپزشک در مناطق دورافتاده آمریکاست. براساس گزارش ملی سلامت دهان آمریکا، پنجاه و هشت میلیون نفر از آمریکاییها در مناطقی زندگی میکنند که به تعداد کافی دندانپزشک ندارد (از هر شش نفر یک نفر) (منبع) و این کشور با کمبود بیش از ده هزار دندانپزشک دست به گریبانست. همچنین، از هر پنج آمریکایی یک نفر نمیتواند به دلایل هزینه بالا، درمان مورد نیازش را دریافت کند (منبع).دهه‌های گذشته معلوم شده حرفه دندانپزشکی، در شکل فعلی آن، امکان پاسخگویی به نیازهای درمانی عموم مردم حتی در ثروتمندترین کشورها را ندارد. ترکیب تسلط بخشی خصوصی و تخصصی شدن درمانهای جدید سبب شده تا دسترسی به درمان با مشکلات جدی‌تری مواجه شود. عده‌ای از کارشناسان نیز نسبت به خطر انحراف دندانپزشکی از یک حرفه درمانی به سوی آرایشگری دندان ابراز نگرانی کرده‌اند (منبع). از اینرو، ضرورت تغییرات رادیکال در نظام درمان و همچنین تربیت درمانگرانی جدید مورد تاکید کارشناسان سلامت دهان قرار گرفته است (منبع). وضعیت دوگانه حرفه دندانپزشکی به عنوان یک تجارت پرسود از یک سو و یک حرفه درمانی ناکارآمد از سوی دیگر این حرفه را درشرایطی دشوار قرار داده است. جامعه از صاحبان حرفه‌های درمانی انتظار دارد بواسطه قرارداد اجتماعی خود تلاش کنند تا عموم مردم به درمان دسترسی داشته باشند (منبع). از سوی دیگر دسترسی عمومی به درمان نیازمند تغییراتی است که با منافع حرفه دندانپزشکی سازگار نیست. در ادامه این یادداشت توضیح داده میشود که تجارت دندانپزشکی در آمریکا با میانداری انجمن دندانپزشکی این کشور چگونه مانع دسترسی میلیونها نفر از شهروندان این کشور به درمانهای ضروری بیماریهای دهان شده است.انجمن دندانپزشکی آمریکا بزرگترین و سازمان‌یافته‌ترین نهاد ملی دندانپزشکی دنیاست که بیش از 160 هزار عضو دارد. این انجمن در دوران حیات خود بارها بر سر دو راهی‌های دشواری قرار گرفته که ناچار شده میان منافع تجارت درمان و منافع عمومی جامعه یکی را انتخاب کند. مخالفت حرفه دندانپزشکی در آمریکا با تربیت درمانگرانی ارزانتر از دندانپزشکان به نام بهداشتکاران دهان از معروف‌ترین این موارد است. گفتنی است مخالفت حرفه دندانپزشکی با این حرفه از زمان تربیت اولین گروه بهداشتکاران دهان در یکصد سال پیش آغاز شده و تاکنون نیز ادامه دارد (منبع). دانشمندان سلامت دهان معتقدند انجام برخی درمانهای اولیه بیماریهای دهان نیاز به شش سال آموزش طولانی دوره دندانپزشکی ندارد (منبع). از اینرو، ایده تربیت بهداشتکاران دهان در دوره‌هایی کوتاهتر برای انجام درمانهای پایه مورد استقبال قرار گرفته است. تربیت بهداشتکاران دهان علاوه بر حل پوشش درمانی در نواحی دورافتاده میتواند باعث کاهش هزینه درمان شود. از آنجا که دهها میلیون‌نفر آمریکایی در مناطقی زندگی میکنند که به اندازه کافی دندانپزشک ندارد (منبع)، جنبشی برای بکارگیری بهداشتکاران دهان براه افتاده است (منبع). ایده بکارگیری درمانگرانی با دوره تحصیلی کوتاهتر از دندانپزشکان البته منحصر به آمریکا نیست. این ایده در سالهای اخیر از سوی سازمان جهانی بهداشت به دیگر کشورها نیز سفارش شده است (منبع). علی‌رغم این، حرفه دندانپزشکی در آمریکا حتی حضور بهداشتکاران دهان در جوامع کوچک و دورافتاده بومیان آمریکایی را تحمل نمیکند. در مواردی، برای محروم کردن مردم محلی به بهداشتکاران دهان به دادگاه متوسل شده است (منبع). اما استدلال حرفه دندانپزشکی در آمریکا برای مخالفت با بکارگیری بهداشتکاران دهان چیست؟ انجمن دندانپزشکی آمریکا با مطرح کردن احتمال نامناسب بودن درمانهای احتمالی بهداشتکاران دهان (منبع) آنها را شایسته درمانگری نمیداند. طبعا این استدلال صادقانه و باورپذیر نیست. چرا که محروم کردن میلیونها نفر به بهانه احتمال وقوع خطا مانند تحمیل گرسنگی به آدمها بخاطر از ترس چاقی یا مسمویت غذایی است. طبعا بیشتر انسانهای دارای عقل سلیم چنین استدلالی را درست نمیدانند. از سوی دیگر، خطای درمانی پدیده‌ای اجتناب‌ناپذیر در حرفه‌های درمانی است. برای مثال، یک پژوهش نشان میدهد در یک دوره زمانی، بیش از 44 کودک بدلیل بیهوشی غیراصولی در مطبهای دندانپزشکان در آمریکا جانشان را از دست داده‌اند (منبع). اما این امر سبب نشده تا نهادهای دندانپزشکی این کشور خواستار تعطیلی حرفه دندانپزشکی شوند. خوشبختانه، علی‌رغم مخالفت دندانپزشکی در آمریکا، مدافعان دسترسی همگانی به درمان در سالهای اخیر موفقیتهایی در شکستن انحصار درمانی حرفه دندانپزشکی در آمریکا بدست آورده‌اند. برای مثال، اینک مقدمات قانونی درمانگری بهداشتکاران دهان به صورت محدود در سیزده ایالت آمریکا فراهم شده است (منبع)، هرچند تا رسیدن به نقطه مطلوب راه زیادی مانده است. نمونه دیگر از تلاش انجمن دندانپزشکی آمریکا برای محدود کردن دسترسی عموم مردم به درمان در سال 2021 اتفاق افتاد. در این سال، لایحه‌ای با عنوان «بازسازی بهتر» برای دگرگونی نظام خدمات درمانی و اجتماعی در کنگره آمریکا به بحث گذاشته شد (منبع). براساس این لایحه، دولت آمریکا قصد داشت با اختصاص نزدیک به سیصد میلیارد دلار به درمان بیماریهای دهان، تمامی شهروندان این کشور را تحت پوشش بیمه دولتی قرار دهد. در کمال شگفتی اما، این پیشنهاد با فشار گسترده انجمن دندانپزشکان آمریکا از دستور کار خارج شد (منبع). این انجمن یکی از دلایل مخالفت خود را با بیمه دولتی، کاهش قیمت درمان اعلام کرده است (منبع). مخالفت این انجمن با بیمه همگانی اما اتفاقی تازه نیست. واقعیت آنکه این مخالفتها از دهها سال پیش آغاز شده است (منبع 1 و 2). اغراق‌آمیز نیست اگر بگوییم نتیجه این تصمیم حرفه دندانپزشکی در آمریکا محکومیت میلیونها شهروند فاقد بیمه‌های درمانی به تحمل درد و نهایتا از دست دادن دندان است. انجمن دندانپزشکی آمریکا در ماموریت بزرگ خود برای مخالفت با بیمه درمانی همدستانی صاحب‌نفوذ داشت. شرکتهای بیمه خصوصی آمریکایی از مخالفان سرسخت بیمه درمانی توسط دولت آمریکا بودند. چرا که میدانستند با پوشش دولتی درمان، بخش بزرگی از مشتریان و درآمد خود را از دست خواهند داد (منبع).عملکرد انجمن دندانپزشکی آمریکا و ستیز آن با دسترسی همگانی به درمان بیماریهای دهان برای برخی خوانندگان شاید باورنکردنی باشد. اما برای آنها که با سازوکار ثروت و قدرت در نظامهای درمانی آشنایند شگفت‌آور نیست. برای مثال، یک سیاستمدار آمریکایی در مصاحبه با واشنگتن‌پست، عملکرد حرفه دندانپزشکی در آمریکا برای حفظ منافع خود را به رفتارهای لابی قدرتمند فروش سلاح در این کشور تشبیه میکند (منبع).به سوالی که در عنوان این یادداشت مطرح شده باز میگردیم. چهره واقعی دندانپزشکی در آمریکا کدام است. آیا این حرفه دوست دندان است یا دشمن آن؟ برای فهم این تناقضات باید پذیرفت که ارتباط دندانپزشکی در آمریکا با دهان از جنس دوستی یا دشمنی نیست، بلکه از جنس مالکیت انحصاری است. جامعه حق دارد درباره دسترسی به بیمه‌های درمانی دولتی یا حق انتخاب درمانگران دیگری غیر از دندانپزشکان تصمیم بگیرد. برسمیت شناختن این حق اما در تضاد با منافع حرفه دندانپزشکی در آمریکاست. براساس منطق سود و مالکیت انحصاری، دندانپزشکی آمریکایی درمان دندان شهروندانی را که هزینه گزاف درمانهای این حرفه را پرداخت می‌کنند فرصتی ارزشمند میداند. از اینرو، برای نجات دندان این شهروندان، دهها روش درمانی بکار می‌بندد. از سوی دیگر اما، دهان و دندان شهروندان محروم و ساکنان مناطق دورافتاده به هیچ عنوان فرصتی برای سودآوری دندانپزشکی آمریکایی نیست. سوالی که مطرح شود این است. چرا حرفه دندانپزشکی در آمریکا با ورود بیمه‌های دولتی و بهداشتکاران دهان کار برای درمان شهروندان کم‌درآمد مخالفت میکند؟ مگر نه این است که از دندان این شهروندان به هر حال سودی نصیب این حرفه نخواهد شد؟ به نظر میرسد دندانپزشکی آمریکایی میداند ورود «دیگران» به حریم دهان به معنای شکستن درهای قلعه‌ای است که تاکنون حرفه دندانپزشکی کلیددار آن بوده. اما مساله دیگری که میتواند عامل نگرانی حرفه دندانپزشکی در آمریکا باشد امکان پیدایش یک الگوی کارآمد و ارزان برای درمان بیماریهای دهان است. حضور همزمان بیمه‌های دولتی و درمانگران ارزانتری مانند بهداشتکاران میتواند نمونه‌ای از الگوی موفق و کارآمد برای پاسخگویی به نیازهای درمانی شود. بدیهی است پیدایش چنین الگوی کارآمدی میتواند اعتبار اجتماعی و اقتصادی این حرفه را در خطر قرار دهد. از اینرو، این حرفه برای ممانعت از ورود بیمه‌های دولتی و بهداشتکاران به دهان با چنگ و دندان مبارزه میکند. حتی اگر قرار باشد برای دستیابی به این هدف میلیونها شهروند کم‌درآمد را از دسترسی به درمان محروم کند. سازمان عظیم تجارت دندانپزشکی در آمریکا البته میداند این چنین تصمیم‌هایی اسباب بی‌آبرویی در رسانه‌ها خواهد شد. باوجود این، ننگ بدنامی چندروزه را در رسانه‌های این کشور تحمل میکند تا بتواند از منافع درازمدت که نتیجه مالکیت انحصاری دهان است بهره‌برداری کند.شاید کمی اغراق‌آمیز باشد اما نسبت دندانپزشکی آمریکایی با دهان بیشباهت به ارتباط مالکان سفیدپوست با بردگان نیست. برخلاف تصورما، مالکان سفیدپوست آمریکایی همیشه در حال آزار و شکنجه بردگان نبوده‌اند. گفته میشود آنجا که منطق مالکیت و سودآوری ایجاب کرده، از دادن رسیدگی به بردگان کوتاهی نمیکرده‌اند. در پژوهشی که در مجله تاریخ علوم اجتماعی منتشر شده (منبع)، روایتهایی وجود دارد که نشان میدهد اربابان سفیدپوست گاهی شخصا پیگیر سلامت بردگان جوانتر خود بوده‌اند. ساده‌لوحی است اگر تصور کنیم این پیگیری و مراقبتها از سر دلسوزی بوده. اربابان برده‌دار میدانستند سود بدست آمده از کار بردگان جوان بیش از هزینه درمان از آنهاست. همین مالکان اما زمانی که نسبت به سودآوری بردگان امیدی نداشتند، روی نامهربان خود را نشان میدادند. همین پژوهش نشان میدهد ارباب سفیدپوستی درباره برده‌های پیرش گفته بود «اگر برای من سودی ندارد، بگذار مرگشان کم خرج و ارزان باشد». ارتباط میان دندانپزشکی آمریکایی و دندانهای مردمان کم‌درآمد این گونه است. نجات دندان این شهروندان برای این حرفه سودی ندارد. در عوض، شکستن انحصار درمانی این حرفه هزینه‌ای سنگین برای حرفه دندانپزشکی در آمریکاست. هزینه‌ای که حاضر به تحمل آن نیست. از اینرو بی محابا با گسترش بیمه‌درمانی دولتی و تربیت درمانگران کارآمدتر مخالفت میکند و حکم اعدام دندان شهروندان کم‌درآمد را امضا میکند. به قول آن برده‌دار، «اگر برای من سودی ندارد، بگذار مرگشان کم خرج و ارزان باشد». Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Sat, 14 Oct 2023 18:53:35 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/dent-t1z5f25vgajj نویسنده: وحید رواقی، استادیار و پژوهشگر سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستاناین یادداشت نگاهی است بر جایگاه «درمانگران» در اولین برنامه اجرایی سازمان جهانی بهداشت برای سلامت دهان که با مشارکت کشورها و نهادهای سلامت دهان جهان تدوین شده است.تصویری از ساکنان یکی از مناطق روستایی شهرستان بجنورد در استان خراسان شمالی در صف انتظار برای دریافت درمانهای خیریه بیماریهای دندان در سال 1398برنامه اجرایی سازمان جهانی بهداشت برای سلامت دهان چیست و چرا اهمیت دارد؟در یک دهه گذشته، جنبشی در سطح دانشمندان سلامت دهان در جهان براه افتاده تا با بکارگیری شواهد علمی و همچنین بهره بردن از تجربه های ملی و محلی راهی برای حل مشکلات پیچیده سلامت دهان و دندان و همچنین معضل دسترسی به درمان پیدا کنند. تصویب قطعنامه‌ای با موضوع سلامت دهان در هفتادو پنجمین نشست مجمع جهانی بهداشت در سال 2021 نقطه عطفی در تاریخ توجه سیاستمداران به سلامت در جهان است. این قطعنامه، سازمان جهانی بهداشت را ملزم کرد تا با بهره‌بردن از دیدگاه سیاستگزاران و دانشمندان جهان برنامه‌ای اجرایی برای حل مشکلات دهان و دندان و نظام درمان پیشنهاد کند. بدین منظور سازمان جهانی بهداشت از وزارتهای بهداشت، انجمنهای علمی و کارشناسان جهان خواست تا پیشنهادهای خود را برای رسیدن به یک راه حل جامع با سازمان جهانی بهداشت در میان بگذارند. به دنبال این فراخوان، دهها پیشنهاد در صدها صفحه به سازمان جهانی بهداشت رسید. دو نهاد ایرانی از جمله انجمن سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی ایران نیز پیشنهادهای خود را به سازمان جهانی بهداشت ارسال کردند. نسخه نهایی این برنامه اجرایی نهایتا در ابتدای سال 2023 منتشر شد. این برنامه اجرایی سازمان جهانی بهداشت، اولین و احتمالا مهمترین سند علمی تاریخ علوم سلامت دهان در جهان است که با مشارکت مستقیم و غیرمستقیم صدها کارشناس و نهاد علمی از کشورهای مختلف جهان تهیه شده است.این یادداشت قصد دارد بخشهایی از این سند تاریخی سلامت دهان را که به بکارگیری «درمانگران» بیماریهای دهان و دندان مرتبط است بررسی کند. با مروری بر این سند تاریخی تلاش میکنیم به یکی از مهم‌ترین موضوعات مربوط با درمان بیماریهای دهان یعنی حق درمانگری در دهان پاسخ بدهیم. به طور مشخص آنکه این سند درمانگری را حق انحصاری دندانپزشکان میداند یا از حضور دیگر درمانگران نظیر بهداشتکاران برای درمان بیماریهای دهان و دندان استقبال میکند. باشد که این یادداشت بتواند فراتر از شعارها و بیانیه‌های صنفی، فرصتی برای آموختن از تجربه جهانی به برای ما فراهم آورد. در نگارش این یادداشت تلاش کرده‌ام از تحلیل، تمجید یا نقد و تقبیح خودداری کنم و تنها روایتی مستند از آنچه در این سند آمده در اختیار خوانندگان بگذارم.مخاطب این سند کیست؟این سند مهم سازمان جهانی بهداشت در 27 صفحه منتشر شده و حاوی 100 برنامه اجرایی خطاب به پنج گروه از افراد تاثیرگذار بر سلامت دهان است. این گروهها عبارتند از: کشورهای عضو سازمان جهانی بهداشت، مسولان سازمان جهانی بهداشت، نهادهای بین المللی، جامعه مدنی و بخش خصوصی.مروری بر استفاده از کلمات کلیدی در این سند:پیش از بررسی تفصیلی دیدگاه این سند درباره درمانگران حدواسط، ابتدا نگاهی سطحی و گذرا به واژگان کلیدی بیاندازیم که در این سند سلامت دهان سازمان جهانی بهداشت بکار رفته است.- دندانپزشک: در کمال شگفتی، دراین سند بیست و صفحه‌ای از کلمه دندانپزشک استفاده نشده است.- بهداشتکار: این سند مستقیما به کلمه بهداشتکار دهان نیز اشاره نکرده است.- حدواسط: در این سند، عبارت «حدواسط» دوبار بکار رفته است. در هردوی این موارد بر ضرورت فعالیت درمانگران حدواسط به صورت «مستقل» تاکید شده است.- دندانپزشکی: در این سند، چهار بار از کلمه دندانپزشکی استفاده شده. در سه مورد از این موارد، براهمیت کمترتهاجمی شدن دندانپزشکی تاکید شده و در یک مورد دیگر نیز به اهمیت مسولیت پذیری اجتماعی این حرفه تاکید کرده است.شایسته توجه است که در این سند بجای استفاده از عناوین حرفه‌ای مانند دندانپزشک و بهداشتکار از عبارت کلی درمانگران یا نیروهای درمانی استفاده شده است. این نکته میتواند بازتاب حقیقتی ظریف در علوم سلامت باشد که تاکید میکند سلامت عمومی و همچنین سلامت دهان به عواملی خارج از اختیار درمانگران و نظام درمانی ارتباط دارد. برای مثال، «شکر» که از مهمترین عوامل خطرزا برای سلامت دهان است دهها بار در این سند آمده است. نام نبردن از دندانپزشکان یا بهداشتکاران همچنین میتواند نشان دهنده روح کلی این برنامه اجرایی باشد که درمانگری و نیروی کار را در چهارچوبی فراتر از حرفه‌های سنتی موجود پیگیری میکند. این موضوعی است که البته با مرور بندهای دیگر این سند نیز آشکار میشود.اهداف این سند چیست؟این سند، برای دستیابی به سلامت دهان شش هدف اساسی را پیگیری میکند که از این میان دو هدف مستقیما با نظام درمانی در ارتباط است. این دو هدف عبارتند از (1) اصلاح نظام درمانی و (2) تقویت شبکه بهداشت.مروری بر دیدگاه این سند درباره درمانگران دهان و دنداناین سند فصلی را به درمانگران اختصاص داده است. در ذیل فصلی که درباره درمانگران نگاشته شده، بندی وجود دارد که در آن مشخصا به اصلاح و نوآوری در نظام درمانی میپردازد (بند شماره 45).این بند قابلیت توزیع مناسب و داشتن انگیزه کافی را از مشخصات درمانگران ایده‌آل برای فعالیت در شبکه بهداشت میداند. این بند از دولتها میخواهد قوانین کشوری و مجوزهای حرفه‌‌ای درمانگران بازنگری و بروزرسانی شود تا امکان توسعه نیروی کاری با مهارتهای انعطاف‌پذیر فراهم شود. همچنین، این بند بر «جابجایی وظایف» به درمانگران حدواسط به منظور «فعالیت مستقل» آنها تاکید میکند.این سند سازمان جهانی بهداشت درباره نقش درمانگران در پیشگیری، آموزش و ارتقای سلامت هم راهی سفارش کرده است. این راه البته تربیت درمانگران اختصاصی برای آموزش بهداشت دهان نیست. بجای آن توصیه میکند مداخلات پیشگیری و آموزش سلامت دهان باید جز مهارتهای مشترک تمام درمانگران مانند پزشکان، پرستاران و داروسازان قرار گیرد. بندهای دیگری از این سندنیز بر ضرورت تنوع و گسترش درمانگران بیماریهای دهان تاکید میکند.نتیجه‌گیری 1: تربیت درمانگران حدواسط بیماریهای دهان: آری یا خیر؟همانطور که از محتوای این سند آشکار است، بکارگیری درمانگران حدواسط نه تنها مورد تایید سازمان جهانی بهداشت است بلکه این سازمان به کشورها تاکید کرده تا با تغییر قوانین کشوری و مجوزهای حرفه‌ای راه را برای گسترش تنوع درمانگران برای درمان بیماریهای دهان بگشایند. این سند همچنین از کشورها میخواهد به منظور افزایش بهره‌وری نظام درمان، ایده «جابجایی وظایف» به درمانگران حدواسط را پیگیری کنند تا آنها بتوانند به صورت «مستقل» فعالیت کنند. اما عبارت «جابجایی وظایف» به چه معناست؟ این عبارت، عبارتی علمی در علوم سلامت است که پیش از این توسط سازمان جهانی بهداشت تعریف شده. بر اساس تعریف این سازمان که در گزارشی در سال 2008 منتشر شده، «جابجایی وظایف» به معنای سپردن وظایف درمانی درمانگرانی با دوره تحصیلاتی طولانی‌تر به درمانگرانی با دوره تحصیلاتی کوتاهتر به منظور استفاده بهینه از منابع انسانی است. بدین صورت که درمانگران با مهارتهای پیچیده میتوانند به جای انجام درمانهای آسانتر به درمانهای پیچیده رسیدگی کنند. در گزارش سال 2008 همچنین تاکید شده است، ایده جابجایی وظایف به معنای کاهش کیفیت درمان نیست بلکه به معنای آموزش و ارایه خدمات درمانی محدودتری است که بیش از درمانهای پیشرفته مورد نیاز عموم است. برای مثال، در حال حاضر بهداشتکاران تعلیم دیده در بریتانیا میتوانند جرمگیری کرده، تزریق کرده یا دندانهای شیری را از دهان خارج کنند. این ایده به درمانگران با مهارتهای پیچیده تر فرصت میدهد تا درمانهای پیشرفته‌تر را ارایه کنند. تقسیم وظایف چنین کاری تا پیش از سال تغییرات قانونی در این کشور امکان‌پذیر نبود. بدیهی است این بهداشتکاران برای انجام چنین درمانهایی آموزش کافی دیده‌ و برای انجام این درمانها مهارتی مشابه دندانپزشکان دارند. نظام درمانی ایران نیز در ده سال اخیر ایده پیشروی «جابجایی وظایف» در بخش دهان ودندان را اجرا کرده است. آموزش و بکارگیری بهورزان شبکه بهداشت برای انجام مداخلات سلامت دهان نظیر استفاده از وارنیش فلوراید، پس از آموزش به آنها در مدارس بهورزی نمونه‌ای از اجرای این سفارش سازمان جهانی بهداشت است.نتیجه‌گیری 2: نیروهای حدواسط: بهداشتی یا درمانی؟این سند سازمان جهانی بهداشت به محدودیت وظایف درمانی درمانگران حدواسط به پیشگیری اشاره نمیکند. در هیچ کجای این گزارش نیز از عبارت حدواسط بهداشتی یا درمانی استفاده نشده است. آنها که با شیوه سیاست ورزی سازمان جهانی بهداشت در عرصه سلامت آشنا هستند میدانند این سازمان خود را مسول تعیین وظایف حرفه‌ای در کشورها و یا سوگیری برای حفظ منافع یک حرفه در مقابل حرفه‌های دیگر نمیداند. بجای آن به کشورها توصیه شده است تا درمانگرانی «برای پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه» بکار گرفته و برای افزایش بهره‌وری از درمانگران حد واسط استفاده کنند. بدیهی است نیازهای درمانی شبکه بهداشت در کشورهای مختلف تفاوت دارد. برای مثال، در حال حاضر، در کشورهای اروپایی طیف وسیعی از درمانگران حدواسط با عناوین گوناگون و شرح وظایف متعدد وجود دارد. برخی از عناوین شغلی این حرفه‌ها (به زبان انگلیسی) عبارتند از «هایجنیست»، «تراپیست» و «تکنیسین». اما فعالیت آنها به پیشگیری محدود نمیشود. برای مثال، یک گزارش رسمی منتشر شده توسط اتحادیه اروپا در سال 2016 نشان میدهد حداقل در نه کشور اروپایی درمانگران حدواسطی که به عنوان «هایجنیست» شناخته میشوند اجازه تزریق در دهان بیماران خود را دارند که با تعریفهای متعارف درمان پیشگیری محسوب نمیشود. به طور خلاصه آنکه، تجربه پیشین کشورهای اروپایی و همچنین سفارش سند جدید سازمان جهانی بهداشت محدودیتی برای درمانگران حدواسط به پیشگیری در نظر نگرفته است.نکته پایانی: در پایان، مایلم ذکر کنم این یادداشت مروری گذرا بر بخشی از یک سند مهم سازمان بهداشت جهانی درباره درمانگران است که بدون ارایه تحلیل و پیشنهاد از سوی نویسنده منتشر شده است. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Thu, 07 Sep 2023 12:33:45 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%B3%D8%B1%D8%A7%D9%86%D8%AC%D8%A7%D9%85-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D8%A7%D8%B2-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%DA%AF%D8%B1%DB%8C-%D8%AA%D8%A7-%D8%A2%D8%B1%D8%A7%DB%8C%D8%B4%DA%AF%D8%B1%DB%8C-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86-jbdbzvuuvs3c ضرورت تربیت گونه جدیدی از درمانگران دهان به منظور دولتی شدن درمانهای دندانپزشکی در ایراننویسنده: وحید رواقی، پژوهشگر سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان* این یادداشت روز ۲ آبان ۱۳۹۸ در روزنامه شرق منتشر شده است.مهمترین هدف دندانپزشکی از قرن گذشته تا کنون تعمیر و بازسازی دندانهاست. برای سالها گمان میرفت مهمترین تحول دندانپزشکی در آینده کشف روشهایی برای پیشگیری از بیماریهای دندان باشد. اما رویای ساختن واکسنهایی برای پیشگیری از پوسیدگی دندان هیچگاه به واقعیت نپیوست. همچنین مدتهاست که میدانیم فعالیتها و آموزشهای دندانپزشکان روی صندلی دندانپزشکی نقش اندکی در پیشگیری از بیماریهای دهان دارند. بیان این مطلب مایه خوشنودی نیست، اما باید اعتراف کنیم حرفه دندانپزشکی در عرصه پیشگیری از بیماریهای دهان تا حد زیادی شکست خورده است‌.‌ از اینرو پاشنه دندانپزشکی به سبک و سیاق یک قرن گذشته حول محور درمان و تعمیر خرابی‌های برجا مانده از بیماریهای دندان میگردد. به نظر میرسد حالا اما فصل جدیدی در تاریخ دندانپزشکی آغاز شده است، فصلی که تحولات آن در مسیر آرزوهای پیشین برای پیشگیری از بیماریهای دندان نیست. عنوان این فصل «دندانپزشکی زیبایی» است. دندانپزشکی زیبایی نه تنها بدنبال پیشگیری یا حتی درمان بیماریهای دهان نیست، بلکه از خلق و آفرینش بیماریهای ساختگی از وضعیت طبیعی دهان و دندان ارتزاق میکند. پایه‌های دندانپزشکی زیبایی بر بیماری قلمداد کردن شکل و رنگ دندانهای طبیعی و سالم، ایجاد ناامنی و اضطراب نسبت به شکل و ظاهر دندان و همچنین دستکاری و گاهی از بین بردن بافت سالم دندان استوارست. از اینرو، علیرغم بکارگیری روشهای مشابه و انجام آن توسط دارندگان مدرک دندانپزشکی، نگاه و اهداف «دندانپزشکی زیبایی» شباهتی با اهداف درمانگری در حرفه دندانپزشکی ندارد.آیا دندانپزشکی زیبایی عامل پیدایش احساس نارضایتی نسبت به ظاهر طبیعی‌ دهان و دندان در جامعه است؟ آیا میتوان ادعا کرد گسترش تصویر لبخند ایده‌آل از طریق رسانه‌ها تقاضا برای پدیده آرایشگری دندان را افزایش داده است؟ پاسخ به هردوی این سوالات مثبت است. به نظر میرسد مجموعه درهم تنیده‌ای از عوامل دست به دست یکدیگر میدهند تا با خلق بیماریهای جدید از شرایط طبیعی جسم و روان درمانهایی برای آن ارائه کنند. در جامعه شناسی سلامت، این پدیده را «پزشکی زدگی» می‌نامند. یکی از اولین جامعه‌شناسانی که به بررسی پدیده پزشکی زدگی پرداخت «پیتر کنراد» نام دارد. او به تاثیر سه عامل رسانه، صاحبان حرفه پزشکی و شرکتهای تولیدکننده محصولات پزشکی در بیماری قلمداد کردن شرایط طبیعی جسم و روان اشاره میکند. از اینرو میتوان دندانپزشکی زیبایی را بخشی از زنجیره‌ ایجاد احساس ناامنی نسبت به ظاهر و شکل طبیعی دهان و دندان به منظور ایجاد بازار درمانی برای مداخلات غیرضروری قلمداد کرد. به همین دلیل سوالات اساسی در مورد اخلاقی بودن مداخلات دندانپزشکی زیبایی چه از لحاظ آسیبهای جسمی به مشتریان این مداخلات و چه از لحاظ ایجاد ناامنی نسبت به ظاهر در جامعه وجود دارد.دندانپزشکی زیبایی، علی‌رغم ظاهر مجلل و باشکوه آن، دچار کمبودهای اساسی از لحاظ شواهد علمی‌است. مهمترین دلیل غیرعلمی بودن دندانپزشکی زیبایی فقدان تعریفهای اولیه از زیبایی دهان و دندان است. برای مثال هیچ معیار مشخصی برای رنگ طبیعی دندان، که تغییر آن از مداخلات رایج دندانپزشکی زیباییست، وجود ندارد. اعداد و ارقام ریاضی درباره روابط و اندازه دندانها که در کلاسهای دندانپزشکی زیبایی همچون عباراتی از کتابهای مقدس به آن استناد میشود نیز عموما بی‌پایه و اساس است. برخی از این معیارهای ظاهرا علمی بر اساس ارزیابی شکل ظاهری جمع کوچکی از مردم در کشورهای عمدتا سفیدپوست غربی بدست آمده، گاهی نیز منشا آن تلاشهای خیالپردازانه برای کشف روابط ریاضی در طبیعت است. برای مثال، با تعمیم مفهوم زیبایی از نگاه پژوهشگر سفیدپوست غربی، پزشکان حق دارند رنگ پوست صدها میلیون نفر از ساکنان قاره آسیا و آفریقا را بیماری قلمداد کرده و بدنبال راهی برای سفید کردن آن با مواد شیمیایی باشند. لازم به گفتن نیست که بکاربستن چنین نگاهی برای تعریف زیبایی و سلامت چه آسیب‌هایی میتواند بدنبال داشته باشد. علاوه بر سیال بودن مفهوم زیبایی، تنوع مداخلات انجام شده و شرایط متفاوتی که افراد پیش از انجام مداخلات دندانپزشکی زیبایی دارند آزمودن مداخلات دندانپزشکی‌ زیبایی را غیرممکن کرده است. بدلیل این ماهیت غیرعلمی، مداخلات دندانپزشکی زیبایی برخلاف درمانهای واقعی دندانپزشکی، به درخواست و با توافق مشتری انجام میشود. به عبارت دیگر، دندانپزشکی زیبایی بیش از آنکه با شواهد علمی موانست داشته باشد، دارای خاستگاه مشترک با حرفه آرایشگری است. اما آنچه پدیده‌ آرایشگری دندان توسط دندانپزشکان را از آرایشگری متمایز و خطرناک‌ میکند استفاده از عبارات پزشکی و بهره‌جویی از اقتدار حرفه‌های درمانی برای بیماری قلمداد کردن شرایط عادی دندان است. شاید به دلیل همین کمبود شواهد علمیست که دندانپزشکی زیبایی حتی در کشور محل تولد آن یعنی آمریکا نیز به عنوان یک تخصص دندانپزشکی شناخته نمیشود. در ایران نیز علی‌رغم استفاده از عنوان گمراه‌کننده «متخصص دندانپزشکی زیبایی» هیچ تخصصی دانشگاهی با این عنوان وجود ندارد.آرایشگری دندان اما پدیده‌ای نوظهور در دندانپزشکی نیست. کلید بازار آرایشگری دندان تا سالها پیش به صورت اختصاصی در اختیار متخصصان ارتودنسی بود، آنها که برای دهها سال با بیماری انگاری تنوع چینش دندانها کالای لبخند و دندانهای صاف شده را به صورت انحصاری به مشتریان خود عرضه میکردند. تلاش دندانپزشکان عمومی برای پهن کردن بساطشان در گوشه‌ای از بازار پرسود فروش لبخند همواره با عتاب و خطاب متخصصان ارتودنسی روبرو میشد. با رواج‌یافتن شیوه‌هایی نوین همچون بکارگیری کامپوزیت و لمینیتهای سرامیکی برای مداخلات زیبایی، اینک دندانپزشکان عمومی به کلید بازار فروش لبخند دست یافته‌اند و سهم خود را از این بازار طلب میکنند.در سالهای اخیر، دندانپزشکان برای معرفی خود در بازار پرسود لبخند روانه شبکه‌های اجتماعی شده‌اند. به دلیل اتکای تجارت لبخند بر جذابیتهای دیداری، شبکه اجتماعی اینستاگرام پرطرفدارترین ویترین آرایشگران دندان شده است. در این شبکه اجتماعی همه چیز برای یک نمایش باشکوه تک نفره مهیاست. کسی برای خواندن متنی طولانی یا دشوار به اینستاگرام نمیرود. متنها زیرنویس تصاویری برجسته‌اند که تنها چند واژه ابتدایی آن نشان داده میشود. برای پاسخگویی و گفتگو در این شبکه اجتماعی امکان پیوند دادن به یادداشت یا تصویری وجود ندارد. برخلاف دندانپزشکان آرایشگر دندان، دندانپزشکان درمانگر کالایی برای نمایش عمومی در ویترین شبکه‌های اجتماعی ندارند. چرا که برخلاف زشتی و زیبایی، داوری درباره درمانهای واقعی دندانپزشکی بدون دانش و مهارت ممکن نیست. بازدیدکنندگان شبکه‌های اجتماعی برای دیدن درمان دندانهای عصب‌کشی شده، تشخیص بیماریهای لثه یا مشاهده تصاویر یک کیست دندانی به صفحات دندانپزشکان درمانگر نمی‌آیند. این ویژگی‌ها سبب شده است تا دندانپزشکان درمانگر جایگاه سخنگویی حرفه دندانپزشکی در عرصه عمومی را به آرایشگران دندان واگذار کنند. مساله‌ای که میتواند بر برداشت جامعه از حرفه دندانپزشکی تاثیر بگذارد. دلایل دیگری نیز برای حضور پررنگ صاحبان حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی در شبکه‌های اجتماعی ایران وجود دارد. نبود قوانین دست‌وپاگیر برای فعالیت اعضای حرفه‌های درمانی در فضای مجازی یکی از این دلایل است. در کشورهای توسعه‌یافته، محدودیتهای فراوانی برای فعالیت مجازی صاحبان حرفه‌های درمانی وجود دارد. برای نمونه، راهنمای استفاده از شبکه‌های اجتماعی پزشکان درانگلستان میگوید «پزشکان اجازه ندارند از رسانه‌های اجتماعی برای گفتگو با بیماران یا درباره بیماران استفاده کنند». همچنین، انتشار تصاویر بیماران بدون کسب رضایت کتبی و گاهی پشت سرگذاشتن مراحل اداری و قانونی ممکن نیست. نبود چنین قوانین سخت‌گیرانه‌ای در ایران سبب شده است تا دندانپزشکان آرایشگر دندان در ایران با خیالی آسوده از این رسانه‌ها برای تبلیغ تجارت مداخلات زیبایی استفاده کنند.هجوم دندانپزشکان به رسانه‌های اجتماعی و تلاش برای دیده شدن در بازار شلوغ فروش لبخند میتواند اعتبار تاریخی این حرفه را که طی دهها سال توسط دندانپزشکان درمانگر ساخته و پرداخته شده خدشه‌دار کند. برای مثال، برخی از صاحبان حرفه دندانپزشکی تلاش میکنند سبک زندگی رفاه‌زده و سفرهای پرهزینه خود را به نمایش بگذارند، شیوه‌ای از بازاریابی که احتمالا برای نمایش موفقیت حرفه‌ای دندانپزشک به مخاطبان بکار بسته‌ میشود. نتیجه این رفتارهای نمایشگرانه اما می‌تواند گسترده شدن گسلهای اجتماعی میان حرفه پزشکی و دیگر گروههای جامعه باشد. صاحبان حرفه‌های پزشکی همچنین ید طولایی در بکار بردن ادبیات طبقه‌گرایانه و تحقیرکننده در گفتگو با دیگر گروههای اجتماعی دارند. بیشتر نامه‌ها و بیانیه‌های نهادهای منتسب به پزشکان و دندانپزشکان بدون هیچ شرمساری بر نخبه و برگزیده بودن صاحبان این حرفه‌ها تاکید میکنند. شبکه‌های اجتماعی حالا فرصتی را فراهم کرده‌است تا دندانپزشکان با تکرار این عبارات یا سرزنش بیماران بخاطر مراقبت نکردن از سلامت خود پایه‌های اعتماد به حرفه پزشکی را بیش از پیش متزلزل کند. روابط فرادست-فرودست میان صاحبان حرفه‌های دندانپزشکی با دیگر اعضای تیم دندانپزشکی از دیگر رازهای بیرون افتاده از پرده حرفه‌ دندانپزشکی در روزگار رسانه‌های اجتماعیست. پرستاران و دستیارانی که پابه‌پای دندانپزشکان بلکه ساعاتی طولانی‌تر از آنها کار میکنند سهمشان از تجارت پرسود دندانپزشکی جایگاههای شغلی نامطمئن با حقوقی اندک است. با اندکی جستجو میان آگهی‌های تبلیغاتی دندانپزشکان میتوان به نشانه‌هایی از روابط ناعادلانه و دستمزد اندک دیگر اعضای تیم درمان در مقایسه با دندانپزشکان دست یافت. در مجموع به نظر میرسد تغییر نگرش جامعه نسبت به صاحبان حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی در سالهای اخیر، بیش از آنکه نتیجه توطئه‌ جریانات موهوم پزشک‌ستیز باشد، نتیجه اطلاعاتی است که به صورت داوطلبانه از سوی صاحبان حرفه‌های پزشکی با جامعه به اشتراک گذاشته شده است. هجوم دندانپزشکان آرایشگر دندان به شبکه‌های اجتماعی اگرچه توانسته است اوضاع کسب و کار و تجارت آنها را رونق دهد اما هزینه این موفقیت تجاری از اعتبار تاریخی دندانپزشکی درمانگر پرداخت شده است. آیا نهادهای حرفه‌های پزشکی میتوانند از بازی‌کردن با اعتبار تاریخی این حرفه‌ها توسط همکارانشان در قمارخانه‌ رسانه‌های اجتماعی جلوگیری کنند؟ آیا نهادهای حرفه‌پزشکی، که خود بدلایلی دچار بحران مشروعیت هستند، اساسا تمایل دارند فعالیت‌های مجازی صاحبان حرفه‌پزشکی را قانونمند کنند؟ پاسخ به این سوالات احتمالا منفی است. چرا که نهادهای حرفه دندانپزشکی برای تداوم حیات خود به حمایت شرکتهای پزشکی وابسته اند، شرکتهایی که با حمایت مالی از سخنرانان و کنفرانسهای دندانپزشکی با عناوینی نظیر طراحی و معماری لبخند در شکل‌گیری پدیده آرایشگری دندان نقش دارند. همچنین، راه‌اندازی کلاسهای دندانپزشکی زیبایی یکی از راههای کسب درآمد نهادهای حرفه دندانپزشکی است.گسترش پدیده‌ آرایشگری دندان و کالایی شدن لبخند در ایران همچنین میتواند بازتاب تنگدستی شهروند ایرانی در روزگار ما باشد. با گسترش روزافزون فقر، تعداد افرادی که توانایی پرداخت هزینه‌ درمانهای دندانپزشکی را دارند کاهش می‌یابد. برای جبران این وضعیت، حرفه دندانپزشکی تلاش میکند با ارائه کالاهای جدید و گران‌قیمت همچون ایمپلنت یا طراحی لبخند برای مشتریانی که همچنان از توانایی مالی برخوردارند چرخهای تجارت این حرفه را به گردش درآورد. به همین دلیل در شرایط فعلی افزایش تعداد دانشکده‌های دندانپزشکی و تکثیر تعداد دندانپزشکان منجر به ارزان شدن خدمات درمانی و دسترسی گروههای محروم به خدمات درمانی نخواهد شد. پیش‌بینی میشود بخش بزرگی از دندانپزشکان تربیت شده در نظام ناکارآمد فعلی بجای درمان بیماریهای دندان روانه بازار فروش لبخند به مشتریانی شوند که نیاز به هیچ درمانی ندارند.بیان این حقیقت تلخ به هیچ عنوان آسان نیست، اما هزینه‌های بالای دندانپزشکی این حرفه را به نماد تبعیض و شکاف اجتماعی تبدیل کرده‌است. اشتیاق جنون‌آمیز به تحصیل دندانپزشکی در بسیاری از کشورها نیز ناشی از همین جایگاه نابرابر حرفه دندانپزشکی با دیگر مشاغل و گروههای اجتماعی است. حرفه دندانپزشکی به علت کم‌اهمیت قلمداد شدن سلامت دهان نسبت به دیگر جنبه‌های سلامت توسط دولتها، تسلط بخش خصوصی و انحصار درمانگری در دهان توسط حرفه دندانپزشکی در بسیاری از کشورهای دنیا یک باشگاهی اختصاصیست، باشگاهی که تنها شهروندان صاحب مال و ثروت اجازه دارند به آن وارد شده و از امکانات ویژه آن استفاده کنند. در نظام دندانپزشکی خصوصی ایران نیز شهروندان نه بر اساس نیازهای درمانی بلکه بر اساس میزان پول وسرمایه خود میتوانند به درمان دسترسی داشته باشند. زشتیهای تسلط بخش خصوصی بر دندانپزشکی ایران تا سالها پیش چندان آشکار نبود. با هجوم دندانپزشکان به شبکه‌های اجتماعی اما اینک گوشه‌ای از حقایق دندانپزشکی ایرانی مانند «کالایی بودن درمان» و «ارتباط مالی دندانپزشکان با بیماران» در معرض دید همگان قرار گرفته است. استفاده از روشهای بازاریابی نظیر دادن تخفیف، تعیین هدیه و جایزه، وعده درمان تضمینی و رایگان و یا راه انداختن جشنواره و قرعه‌کشی برای درمانهای دندانپزشکی در شبکه‌های اجتماعی نمونه‌ها‌یی از کالایی بودن درمان در حرفه دندانپزشکی ایران است. شاید به منظور پنهان کردن این زشتی‌هاست که سازمان نظام پزشکی در ماههای اخیر پیشنهاد ممنوعیت فعالیت پزشکان در شبکه‌های اجتماعی را مطرح کرده است. قابل پیش‌بینی است که این ممنوعیت حتی در صورت اجرایی شدن آن نیز تاثیر چندانی بر رفتار صاحبان حرفه‌های دندانپزشکی نخواهد داشت. تا زمانی که حرفه دندانپزشکی در تسلط بخش خصوصی است و میان دندانپزشکان وبیمارانشان ارتباط مستقیم مالی برقرارست استفاده از این روشهای بازاریابی تحت عناوین گوناگون رواج خواهد داشت. قابل تصورست که بکارگیری این روشهای بازاریابی مورد پسند تمام دندانپزشکان نباشد و آن را با شان حرفه پزشکی سازگار ندانند. اما شایسته است بجای خرده‌گیری بر افراد و تقلیل این رفتارها به خطاهای فردی، تسلط بخش خصوصی بر دندانپزشکی که عامل اصلی بکارگیری چنین شیوه‌هایی است را مورد انتقاد قرار دهیم.دندانپزشکی ایرانی، با وجود چهره‌ای اغواگر به هیچ عنوان پیشرفته و مایه افتخار نیست. هدف حرفه دندانپزشکی باید درمان بیماریهای دهان ودندان برای تمام شهروندان و براساس نیازهای درمانی باشد. دندانپزشکی ایرانی اما از اهداف اولیه حرفه‌های سلامت فاصله گرفته است. تربیت دندانپزشکان برای فعالیت در بخش خصوصی و کسب درآمد از طریق فروش کالاهای غیرضروری مانند فروش لبخند به گروه‌ خاصی از شهروندان به هیچ عنوان با اهداف این حرفه همخوانی ندارد. دندانپزشکی ایرانی، همچون پدرخوانده آمریکایی‌ آن، بواسطه تسلط بخش خصوصی، کالایی بودن درمان، انحصار درمانگری در دهان و ارائه خدمات به شهروندان بر اساس موقعیت مالی آنان تجارتی پرسود براه انداخته است، تجارتی که سود آن نصیب شرکتهای تولید کننده محصولات پزشکی، صاحبان حرفه‌ دندانپزشکی و گروه اندکی از شهروندان میشود در حالیکه بخش بزرگی از مردم از خدمات درمانی محروم مانده اند. علی‌رغم اثبات ناکارآمدی شیوه فعلی تربیت دندانپزشکان، آموزش دندانپزشکان برای فعالیت در بخش خصوصی همچنان ادامه دارد، بی‌آنکه این حرفه دلایل ناتوانی‌اش از پاسخگویی به نیازهای واقعی شهروندان را مورد ارزیابی قرار دهد. در حال حاضر، تنها برنامه موثر و قابل ستایش برای ارائه خدمات دندانپزشکی در ایران طرح ملی استفاده از فلوراید برای پیشگیری از پوسیدگی دندان در مدارس ابتداییست، طرحی که در سالهای اخیر توسط وزارت بهداشت اجرا میشود. این طرح ‌علی‌رغم کاستی ها الگوی مناسبی از اجتماعی شدن خدمات دندانپزشکی است اما به هیچ عنوان کافی نیست. یکی از علتهای تداوم حیات حرفه دندانپزشکی تحت تسلط بخش خصوصی، علی‌رغم ناتوانی آن در پاسخگویی به نیازهای جامعه، داد وستدهای نانوشته و حتی اجباری حرفه‌ پزشکی با نهادهای قدرت است. تشریح این داد و ستدها خود میتواند موضوع یادداشت دیگری باشد. نمونه‌ای از این دادوستدها سهمیه‌های تحصیلی است که حرفه‌های پزشکی و نهاد قدرت تحت عناوین سهمیه‌های اعضای هیات‌های علمی و سهمیه‌های مختلف حکومتی سخاوتمندانه به یکدیگراهدا کرده‌اند. این دادوستدها اگرچه با ابراز نارضایتی‌هایی از سوی پزشکان همراه بوده، اما نهایتا سبب شده است تا نهاد پزشکی اینک دارای حامیان و نمایندگان صاحب‌نفوذی در نهاد قدرت باشد، حامیانی که بدلیل عضویت همزمان در نهاد قدرت و حرفه پزشکی در مواقع بحران از منافع این حرفه‌ها دفاع می‌کنند. واقعیت آن است که این معامله پایاپای با نهاد قدرت یکی از دلایل جایگاه برتر اقتصادی و اجتماعی حرفه‌های پزشکی نسبت به حرفه‌های دیگر و مصونیت آن از انتقادات گسترده‌ اجتماعیست.در حال حاضر چشم‌انداز اصلاح دندانپزشکی در ایران چندان روشن نیست. اما‌ در زمانه‌ای دیگر، دورانی که سلامت و آسایش جامعه بر هر امر دیگری اولویت داشته باشد، بازنگری در تربیت دندانپزشکان ضروری است. دسترسی همگانی به خدمات دندانپزشکی با تربیت گونه‌دیگری از درمانگران دهان که ارتباط مالی با بیماران نداشته باشند امکان‌پذیرست. همانگونه که انجام وظایف درمانی در بخش درمانهای پزشکی میان حرفه‌های گوناگون نظیر پرستاری و مامایی و بهیاری تقسیم شده است، امکان تقسیم وظایف درمانی در بخش درمانهای دندانپزشکی نیز وجود دارد. تربیت درمانگران دندان در مقاطع کاردانی و کارشناسی برای اشتغال در بخش دولتی به منظور انجام درمانهای ضروری دندانپزشکی نظیر پرکردن و کشیدن و عصب کشی دندان میتواند گامی مناسب برای کاهش تبعیض اجتماعی و اقتصادی در زمینه سلامت دهان باشد. بدیهی است چنین درمانگرانی اجازه انجام درمانهای پیچیده یا مداخلات غیرضروری زیبایی نخواهند داشت. در پایان مایلم یادآوری کنم توصیف دندانپزشکی ایرانی به عنوان یک سازمان ناکارآمد و تاکید بر ضرورت دگرگونی آن تلاشی برای بررسی عوامل بنیادین محرومیت جامعه از خدمات دندانپزشکیست. این انتقادات به معنای ناسپاسی در حق صدها دندانپزشک درستکار ایرانی نیست که با دست و پنجه نرم کردن با کمبودها تلاش میکنند مناسب‌ترین درمان را برای بیمارانشان فراهم‌‌ آورند. بسیارند دندانپزشکانی که آرزو میکنند میتوانستند بدون توجه به وضعیت مالی بیماران تمام شهروندان را درمان کنند. این دندانپزشکان خود قربانیان نظام درمانی متکی بر بخش خصوصی هستند که آنها را از لذت درمانگری بدون دادوستد مالی با بیمارانشان محروم کرده است. شکستن انحصار درمانی بخش خصوصی و ارزان شدن درمانهای دندانپزشکی در حال حاضر یکی از مهمترین وظایف اخلاقی آن دسته از سیاستگذاران سلامت و دندانپزشکانی‌ است که دغدغه عدالت اجتماعی و سلامت جامعه دارند. حتی اگر نتیجه این تلاشها تضعیف جایگاه حرفه ناکارآمد دندانپزشکی و جایگزینی آن با گونه جدیدی از درمانگران دهان باشد. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:45:56 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%DA%A9%D8%AA%D8%A7%D8%A8%DB%8C-%D8%A8%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86%DA%AF%D8%B1%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D9%87%D8%A7%D9%86-%D9%88-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86-%DA%A9%D9%88%D8%AF%DA%A9%D8%A7%D9%86-%D9%88-%D9%86%D9%88%D8%AC%D9%88%D8%A7%D9%86%D8%A7%D9%86-ma9zhxy1ft0v معرفی ترجمه کتاب «مدیریت اضطراب و ترس در دندان‌پزشکی»نویسنده: وحید رواقی، استادیار سلامت جامعه، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه بیرمنگام، انگلستاناین یادداشت در شهریور سال ۱۴۰۰ در وبسایت دندانه منتشر شده است.کتابی با نام «مدیریت اضطراب و ترس در دندان‌پزشکی» ترجمه شده است. این کتاب به دنبال ارائه راهکارهای عملی برای کنترل ترس‌ و اضطراب در کودکان و نوجوانان است. برخلاف عنوان ظاهراً تخصصی آن، این کتاب به گونه‌ای نگارش شده تا تمام درمانگران دندان‌پزشکی که با درمان کودکان سرو کار دارند از جمله دانشجویان دوره عمومی، دستیاران تخصصی و همچنین دندان‌پزشکان عمومی بتوانند از آن بهره برند. این کتاب با همکاری گروهی از استادان دندان‌پزشکی و روانشناسان فعال در انگلستان و اسکاتلند نگارش و منتشر شده است. قابل پیش‌بینی است که روش‌های معرفی شده برای رویارویی با ترس و اضطراب کودکان در این کتاب از ارزش‌های فرهنگی جامعه بریتانیا تأثیر پذیرفته باشد. از این‌رو، این کتاب می‌تواند افق‌های نوین و به گمان من روشن‌تری در برابر درمانگر ایرانی قرار دهد. به‌ویژه آنکه آموزش دندان‌پزشکی در ایران غالباً با اتکا به کتب مرجع منتشر شده توسط دندان‌پزشکان و پژوهشگران آمریکایی صورت می‌گیرد.یکی از نکات قابل توجه، ترکیب گروه مترجمین این کتاب است. در روی جلد این کتاب نام شش مترجم دیده می‌شود که با نظارت و ویراستاری شهاب دانشور، دندان‌پزشک و تحصیل‌کرده رشته انسان‌شناسی پزشکی، این کتاب را به زبان فارسی ترجمه کرده‌اند. شهاب دانشور در رسانه‌های نوشتاری دندان‌پزشکی و پزشکی ایران فردی شناخته‌ شده است. او نزدیک به بیست سال سابقه درمانگری دارد و زمان زیادی از فعالیت‌های بالینی خود‌ را صرف درمان کودکان کرده است. شهاب دانشور پیش از این نیز در ترجمه کتاب‌های دندان‌پزشکی و همچنین دندان‌پزشکی کودکان مشارکت داشته است. از این‌رو دیدن نام او به نام ویراستار کتابی که مستقیماً با روانشناسی کودک در دندان‌پزشکی سر و کار دارد شگفت‌آور نیست. ویژگی منحصر به فرد ویراستار این کتاب اما آن است که در قریب به ده سال گذشته بیش از هر دندان‌پزشک دیگری درباره عدالت در نظام سلامت و ارتباط علوم انسانی و پزشکی نوشته و گفتگو کرده است. در تیم شش نفره مترجمان چهار متخصص دندان‌پزشکی کودکان و یک دندان‌پزشک حضور دارند. یکی از مشکلات رایج در ترجمه‌های گروهی آن است که هر یک از مترجمین جداگانه بخشی از کتاب را ترجمه می‌کنند. در نهایت مترجمان با چسباندن این وصله‌های ناچسب، کتابی منتشر می‌کنند که فصول مختلف آن از لحاظ واژگان و ساختار شباهتی با یکدیگر ندارد. مترجمان کتاب حاضر اما هوشمندانه کوشیده‌اند تا بر این مشکل فائق آیند. آن‌گونه که از مقدمه کتاب برمی‌آید، گروه مترجمان، علاوه بر ترجمه بخش مربوط به خود، با خواندن بخش‌های دیگر و برگزاری نشست‌هایی تلاش کرده‌اند به زبانی مشترک در این کتاب دست پیدا کنند. به گمان من این مسئله بر شیوایی و روانی ترجمه این کتاب افزوده است.این کتاب در سه بخش نگارش شده است: در بخش اول که شامل شش فصل است، ابتدا تعاریف اولیه و سپس علل پیدایش ترس و اضطراب دندان‌پزشکی در کودکان شرح داده می‌شود. در ادامه، روش‌های ارزیابی ترس و اضطراب و همچنین روش‌های کنار آمدن با آن توضیح داده می‌شود. برخلاف آنچه در نگاه اول ممکن است به نظر آید، خواندن بخش اول کتاب برای درمانگرانی که به دنبال آموختن روش‌های بالینی هستند دشوار و کسالت‌آور نیست. بخش دوم کتاب اما اختصاصاً به آموزش روش‌های کاربردی برای درمان کودکان مضطرب می‌پردازد. بخش دوم کتاب در هفت فصل روش‌هایی نظیر کنترل رفتاری بدون دارو، به‌کارگیری مهارت‌های ارتباطی و هیپنوتیزم را توضیح می‌دهد. بخش سوم این کتاب اما تنها یک فصل دارد و با دو بخش پیشین تا اندازه‌ای متفاوت است. در این فصل با عنوان «خدمات کودک محور: به رسمیت شناختن حقوق کودک»، نویسندگان به ضرورت مشارکت کودکان در تصمیم‌گیری درباره درمان‌های دندان‌پزشکی می‌پردازند. اگرچه مدت‌هاست در علوم پزشکی ضرورت درنظرگرفتن دیدگاه بیمار در تصمیم‌گیری مورد تأکید قرار گرفته، اما مشارکت دادن بیماران کودک در این فرآیند از اتفاقات جدید در حوزه‌ دندان‌پزشکی کودکان است.واقعیت آن است که دورانی که در آن گروهی درمانگر و پژوهشگر در دانشگاه و آزمایشگاه بدون مشارکت بیماران دارو یا درمانی ابداع کنند رو به پایان است. بسیاری از مؤسسات پژوهشی غربی در سال‌های اخیر تنها از پژوهش‌هایی حمایت می‌کنند که بیماران در کنار درمانگران و پژوهشگران در طراحی پژوهش‌های سلامت نقش داشته باشند. این نگاه پیش‌رو در تضاد آشکار با دیدگاه پدرسالاری در حرفه پزشکی است که بر اساس آن درمانگر به خود اجازه می‌داد و می‌دهد ابتلای بیمار به سرطان را، با همدستی نزدیکان او تا زمان مرگ از بیمار پنهان کند. گرفتن دست و پای کودک و یا دست گذاشتن روی دهان کودک برای تسلیم و وادار کردن او به همکاری نمونه‌ای از این دیدگاه رو به افول در دندان‌پزشکی است. نگاهی که درمانگر به جای بیمار در مرکز تصمیم‌گیری قرار دارد. این نگاه پدرسالار و واپس‌گرا در حرفه پزشکی در این کتاب گاهی تلویحاً و گاهی صراحتاً مورد نقد قرار گرفته‌ است. برای مثال در یکی از فصول این کتاب نویسنده روایتی شخصی از شیوه فعالیت درمانی خود را این‌گونه بیان می‌کند:«کودکان به من میگویند که بدترین جنبه در مورد خاطرات بدشان در مورد بی‌حسی موضعی این است که به آن‌ها دروغ گفته شده یا وقتی آن‌ها در مورد تزریق سؤال می‌کنند سرنگ پنهان شده یا هنگام دریافت تزریق، سرنگ پایین و سر کودک محکم نگاه داشته شده است. من همیشه حقیقت را میگویم و با کودک و والدینشان تمرین می‌کنم تا توانایی طبیعی کودک برای کنار آمدن با تزریق تقویت شود. من هرگز به خودم اجازه ندادم که فکر کنم محدود نگه‌داشتن سر کودک یا دروغ گفتن به آن‌ها در مورد تزریق در کوتاه یا بلندمدت به نفع کودک است»نگاه کودک محور نگاهی است که جای خالی آن در گونه‌ای از آموزش دندان‌پزشکی که در آن دندان‌پزشک حاکم مطلق دهان است احساس می‌شود. به‌ویژه آنکه برخی کتب مرجع دندان‌پزشکی کودکان که در ایران مورد استناد قرار می‌گیرند تا سالیان اخیر روش‌هایی نظیر محدودیت فیزیکی کودکان را شرح داده‌اند. این کتاب‌ها در مواردی حتی گذاشتن دست روی دهان کودک برای تشویق و در واقع تهدید کودک به همکاری تلویحاً تائید می‌کردند. در کتاب حاضر یعنی کتاب «مدیریت اضطراب و ترس در دندان‌پزشکی» اما هیچ نشانه‌ای از این روش‌های نامطلوب به چشم نمی‌خورد. از این‌رو اهدای ترجمه این کتاب به روناک رضایی زاده و امیرعلی ترابی، دو کودک سه ساله که به دلیل استفاده از این روش‌های منسوخ توسط یک دندان‌پزشک تربیت شده در نظام آموزش دندان‌پزشکی درمان‌محور ایران در شهر اراک جان خود را از دست دادند و دچار معلولیت شدند کاملاً با روح حاکم بر این کتاب همخوانی دارد.آشنایی با این نگاه نوین کودک‌محور، به گمان من، برای دندان‌پزشک ایرانی به دلایل خاص اجتماعی و سیاسی اهمیت بیشتری دارد. بیشتر دندان‌پزشکان فعلی ایران، دوران کودکی خود را در دهه‌های شصت و هفتاد شمسی گذرانده‌اند. به دلیل شرایط سخت و تلخ اجتماعی و سیاسی آن روزگار که تاکنون نیز به شکل دیگری ادامه یافته، بسیاری از ما کودکان آن دوران که حالا لباس درمانگری پوشیده‌ایم، نقض حقوق کودکی و نوجوانی را تجربه کرده‌ایم. در غیاب آمار و ارقام قابل استناد، می‌توانیم ادعا کنیم گروه قابل توجهی از ما کودکان آن روزگار در خانه و مدرسه مورد خشونت‌های کلامی، روانی و حتی گاهی آزار جسمی قرار گرفته‌ایم. اجبار به شرکت در یک مهمانی پرسروصدای خانوادگی یا برنامه کسالت‌آور صبحگاهی، تحمیل سازمان‌یافته سبک پوشش و آرایش از زمان خردسالی و محدودیت در معاشرت با دوستان بخشی از آزارهایی است که بسیاری از ما کودکان و نوجوانان آن روزگار در خانواده و مدرسه با آن دست و پنجه نرم کرده‌ایم. رفتارهای تحقیرآمیز مدیران و مربیان نظام آموزشی سرکوبگر نیز مثال‌هایی از نقض حقوق کودکی نسلی است که اینک در دهه سوم و چهارم زندگی لباس درمانگری بر تن کرده است. شاید اگر فرصتی در اختیار ناقضان حقوق کودکی نسل ما قرار داده می‌شد تا پاسخگوی رفتار خود باشند می‌گفتند این آداب تربیتی وقیحانه نه برای آزار و اذیت ما کودکان و نوجوانان، بلکه با حسن نیت، برای تأمین مصلحتی بالاتر و ساختن آینده‌ای بهتر برای ما انجام شده است.ما ارتباط این تجربه نقض حقوق کودکی نسل ما با یادداشتی درباره کتابی با موضوع ترس و اضطراب کودکان در دندان‌پزشکی چیست؟ این مقدمه طولانی را گفتم تا در اینجا سؤالاتی را مطرح کنم. آیا ما دندان‌پزشکان و پزشکان حق داریم با همان استدلال مدیران و معلمان سرکوبگر نظام آموزشی ایران، به خاطر آنچه مصالح کوتاه یا درازمدت کودک قلمداد می‌کنیم کودکی را فریب داده یا او را وادار به انجام درمانی کنیم که در مواردی نیز اهمیت چندانی ندارد؟ آیا این کودکان در سال‌های آینده همان‌گونه که ما ناقضان حقوق کودکی‌مان را مورد پرسش و نقد قرار می‌دهیم ما را محکوم نخواهند کرد؟ حقیقت آن است که برای این سؤالات پاسخ روشنی ندارم اما گمان می‌کنیم مطرح شدن حقوق کودک به عنوان یک فصل مجزا در یک کتاب دندان‌پزشکی می‌تواند نقطه شروع خوبی برای فکر کردن به این سؤالات باشد.در پایان لازم است یادآوری کنم قصد نداشتم در این یادداشت در مورد واژه‌گزینی یا ترجمه عبارات تخصصی سخن بگویم. از این‌رو بحث در این زمینه را به دیگر خوانندگان و نویسندگان این کتاب می‌سپارم. تنها به ذکر یک نکته اکتفا می‌کنیم. مترجمان برای عبارت «ترس و اضطراب دندان‌پزشکی» که بارها در سرتاسر کتاب تکرار شده از عنوان اختصاری آن به انگلیسی استفاده کرده‌اند. شاید مترجمان و ویراستار قصد داشته‌اند با استفاده از این عبارت اختصاری خواندن کتاب را آسان‌تر کنند. به گمان من اما استفاده از عبارت فارسی «ترس و اضطراب دندان‌پزشکی» به جای عبارت اختصاری انگلیسی می‌توانست خواندن کتاب را برای خوانندگانی که نسبت متون آمیخته فارسی و انگلیسی حساسیت دارند دل‌پذیرتر کند. هرچند این تصمیم آسیبی به محتوا یا فهم و خوانش کتاب نزده‌ است. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:42:01 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%B1%D9%88%D8%B2%DA%AF%D8%A7%D8%B1-%D8%B3%D9%BE%D8%B1%DB%8C-%D8%B4%D8%AF%D9%87-%D8%AD%D8%B1%D9%81%D9%87-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-j9en7apfekmy ضرورت دگرگونی یا جایگزینی حرفه‌ دندانپزشکی به منظور بهبود دسترسی مردم به درمان بیماریهای دندان در ایراننویسنده: وحید رواقی، استادیار سلامت جامعه، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه بیرمنگام، انگلستان* این یادداشت روز ۳۱ مرداد ۱۳۹۸ در روزنامه شرق منتشر شده است.وضعیت حرفه دندانپزشکی بحرانی است. این حرفه از پاسخگویی به مشکلات بیماریهای دهان در قرن بیست و یکم ناتوان است. این ناتوانی اما محصول کم‌کاری دندانپزشکان در درمان بیمارانشان نیست. اشکال کار در فلسفه و شیوه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی است... تربیت دندانپزشکان به شیوه فعلی با نیازهای درمانی جامعه همخوانی ندارد. دندانپزشکان تمایل دارند تا در مناطق ثروتمند شهرهای بزرگ مستقر شوند، مناطقی که برای بیماران مرفه و سالم، درمانهای احتمالا غیرضروری انجام دهند... تربیت متخصصان دندانپزشکی نیز در راستای نیازهای واقعی جامعه نیست. افزایش تعداد متخصصین دندانپزشکی سبب گران شدن خدمات دندانپزشکی و کمتر شدن دسترسی به درمانهای ضروری میشود... تربیت نیروهای سلامت دهان با مهارتهای حدواسط به جای دندانپزشکان برای بهبود دسترسی به خدمات درمانی توصیه میشود»جملات وعبارات بالا چند هفته پیش در ویژه‌نامه سلامت دهان یکی از معتبرترین مجلات پزشکی جهان منتشر شد. مجله پزشکی «لنست»، در شماره تیرماه این نشریه، از برگزیدگان دندانپزشکی و علوم سلامت دهان دعوت کرده بود تا راه‌حلهایی برای مقابله با مشکلات فراگیر بیماریهای دهان ارائه کنند. نویسندگان این یادداشتها محرومیت و نابرابری اجتماعی و عوامل اقتصادی را به عنوان اصلی ترین عوامل بیماریهای دهان معرفی کردند. نویسندگان همچنین از شیوه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی در جهان انتقاد کرده و خواستار بازنگری و ایجاد تغییرات بنیادین در حرفه دندانپزشکی شدند. نویسندگان این یادداشتها بر این باورند که حرفه دندانپزشکی به شیوه کنونی ناکارآمد است، از اینرو تربیت دندانپزشکان پاسخگوی نیازهای واقعی جامعه نیست.در این یادداشت قصد دارم توضیح دهم چرا برخی از برگزیدگان سلامت دهان و دندانپزشکی در زمان حاضر علیه حرفه‌ای که‌ خود در دامان آن بالیده‌اند شوریده‌اند. همچنین در راستای سفارش این نویسندگان، راهکارهایی برای دگرگونی یا جایگزینی حرفه دندانپزشکی به منظور بهبود دسترسی عموم مردم به خدمات دندانپزشکی با قیمت ارزان ارائه میکنم.پیش از طرح این پیشنهادها اما ضروری است بدانیم درخواست بازنگری در حرفه دندانپزشکی در بستر کدام تحولات شکل گرفته است. برخی از تغییر و تحولاتی که بازنگری در حرفه دندانپزشکی را اجتناب‌ناپذیر کرده است بدین شرح است:-  آشکار شدن نقش محدود دندانپزشکان در پیشگیری از وقوع بیماریهای دهان- ناکارآمدی برخی از روشهای متداول حرفه دندانپزشکی-  دسترسی نداشتن بخشهای بزرگی از جامعه به درمانهای دندانپزشکی- هزینه بالای درمانهای دندانپزشکی- انحراف حرفه دندانپزشکی به آرایشگری دندانپیش از این تصور میشد دندانپزشکان میتوانند نقش شگفت‌آوری در پیشگیری از بیماریهای دهان داشته باشند. برای مثال، یک سفارش کلی از مردم میخواست هر شش ماه یک بار به دندانپزشک مراجعه کنند. سودمند بودن این باور برای پیشگیری از بیماریهای دهان سالهاست مورد تردید قرار گرفته است. به همین دلیل سفارشهای پیشین مبنی بر مراجعه شش ماه یک بار به دندانپزشک از راهنمای سلامت دهان و دندان برخی کشورهای اروپایی مانند بریتانیا حذف شده است. این تنها یک نمونه از شواهد علمی جدیدی است که جایگاه دندانپزشکان در پیشگیری از وقوع بیماری را متزلزل کرده است. نمونه دیگر سفارش همگانی به جرمگیری منظم دندانها توسط حرفه دندانپزشکی است. در سالهای اخیر معلوم شده است که انجام جرمگیری منظم دندانها برای افرادی که از سلامت نسبی لثه‌ها برخورداند ضرورتی نداشته و تاثیری در پیشگیری از وقوع بیماریهای لثه ندارد. این یافته‌های جدید سبب شده تا تصور پیشین درباره اهمیت جایگاه دندانپزشکان در پیشگیری از وقوع بیماریهای دهان مورد پرسش قرار گیرد. تردید در مورد موفق بودن شیوه‌های مرسوم دندانپزشکی تنها محدود به درمانهای پیشگیری نیست. سودمندی برخی دیگر از درمانهای پیشرفته دندانپزشکی که میلیونها دلارهزینه به نظامهای درمانی و مردم تحمیل میکند نیز مورد تردید است. برای مثال، یک دهم بودجه درمانهای دندانپزشکی در انگلستان صرف درمانهای ارتودنسی نوجوانان این کشور میشود. دندانپزشکان این کشور به طور متوسط یک سوم نوجوانان این کشور را تحت درمانهای ارتودنسی قرار میدهند. این در حالیست که تاثیر درازمدت درمانهای ارتودنسی در افزایش کیفیت زندگی مورد تایید قرار نگرفته است. همچنین حالا میدانیم درمانهای ارتودنسی منجر به ایجاد تغییرات دایمی نیز نمیشوند. تا جایی که متخصصان ارتودنسی در بریتانیا رسما اعلام کرده‌اند بیماران باید تا پایان عمر از نگهدارنده‌‌ها استفاده کنند. این تحولات سبب شده است تا پژوهشگران علوم سلامت در برخی کشورهای اروپایی مانند بریتانیا و آلمان پیشنهادهایی مبنی بر حذف درمانهای ارتودنسی از نظام درمان دولتی این کشورها مطرح کنند. جدای از این، به نظر میرسد آموزش فشرده ارتودنسی در دوران تحصیل دندانپزشکی نمیتواند منجر به تربیت دندانپزشکانی با مهارت کافی برای انجام این درمانها شود. متخصصان ارتودنسی در برخی کشورهای دنیا من جمله ایران بارها صلاحیت دندانپزشکان عمومی برای انجام درمانهای ارتودنسی را زیر سوال برده‌اند. در صورت درستی این ادعاها، به نظر میرسد طولانی کردن دوره آموزش دندانپزشکان برای آموختن مهارتهای ارتودنسی چیزی جز اتلاف وقت و هزینه نیست.ناعادلانه بودن دسترسی به برخی خدمات پیشرفته دندانپزشکی و گرانی آنها نیز سبب شده تا درباره ضرورت آموزش برخی مهارتهای درمانی به دندانپزشکان تردیدهایی بوجود آید. برای مثال، یکی از دستاوردهای دندانپزشکی در دهه های گذشته استفاده از درمانهای ایمپلنت برای جایگزینی دندانهای از دست رفته است. هزینه این درمانها چنان سرسام آور است که نظامهای درمانی کشورهای ثروتمند اروپایی نیز از پرداخت هزینه‌های آن عاجزند. در ثروتمندترین کشور دنیا یعنی آمریکا نیز کمتر از شش درصد از مردمی که دندانهایشان را از دست داده‌اند توانسته‌اند، از این درمانها بهره‌مند شوند. لازم به یادآوری نیست که این گروه اندک نیز از افراد ثروتمند جامعه آمریکایی بودند. از سوی دیگر، سودآوری چنین درمانهایی سبب شده‌است تا بسیاری از دندانپزشکان بجای انجام درمانهای مورد نیاز اکثریت افراد جامعه (مانند پرکردن و عصب کشی و کشیدن دندان) به انجام درمانهای پیشرفته برای اقلیت ثروتمند جامعه تمایل نشان دهند. گسترش مداخلات غیرضروری زیبایی مانند لمینیت و سودآوری این درمانها نیز سبب شده تا بخشی از دندانپزشکان به جای درمانگران دندان به درمانهای غیرضروری و آرایشگری دندان تمایل بیشتری نشان دهند. بدیهی است هدف از تاسیس رشته‌های دندانپزشکی در هیچ کشوری تربیت آرایشگران دندان و معماران لبخند برای انجام درمانهای غیرضروری نیست. اعطای حق درمانگری در دهان نوعی قرارداد اجتماعی و اعتباری است که به تربیت شدگان حرفه‌ دندانپزشکی اعطا میشود. اشتغال دندانپزشکان به آرایشگری دندان، به جای پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه، تخطی از این قرارداد اجتماعی تلقی میشود. از اینرو جامعه حق دارد نسبت به اعطای این حق به صاحبان حرفه دندانپزشکی تجدید نظر کند.در ماههای گذشته پیشنهادهایی درباره افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی و دندانپزشکی مطرح شده است. موافقان و مخالفان، با شدت و حدت، از کاهش یا افزایش تعداد دندانپزشکان دفاع کرده اند. مطرح شدن چنین مباحثی در رسانه‌ها شایسته ستایش است. مردم به عنوان دریافت کنندگان خدمات درمانی و همچنین پرداخت کنندگان هزینه این درمانها حق دارند نسبت به شیوه تصمیم‌گیری درباره نظام سلامت آگاه شوند. در این میان، بخشی از نمایندگان رسمی و غیررسمی نهادهای قدرت در قامت مدافعان افزایش تعداد پزشکان و دندانپزشکان ظاهر شده‌اند. فقدان آگاهی این افراد از مبانی علوم سلامت نشان میدهد این مدافعان افزایش پزشکان و دندانپزشکان چندان با پیچ و خمهای برنامه‌ریزی برای نظام سلامت آشنا نیستند. علی‌رغم این، به نظر میرسد مدافعان افزایش تعداد پزشکان و دندانپزشکان برنده این نزاع رسانه‌ای باشند. یکی از دلایل این چیرگی استناد این افراد به بالاتر بودن تعداد دندانپزشکان در کشورهای توسعه یافته در مقایسه با ایران یافته است.آیا واقعا سرانه تعداد دندانپزشکان در ایران از دیگر کشورهای دنیا کمتر است؟ آمار و ارقام منتشر شده در سایتهای سازمان جهانی بهداشت و دیگر نهادهای بین‌المللی نشان میدهد تعداد دندانپزشکان به نسبت جمعیت در ایران به واقع از کشورهای ثروتمند کمترست. اما این مساله دلیل لازم و کافی برای افزایش تعداد دندانپزشکان نیست. آنچه مدافعان و مخالفان افزایش تعداد دندانپزشکان از آن ناآگاهند یا مایل به گفتگو درباره‌ آن نیستند اصل سودمندی تربیت دندانپزشکان به شیوه فعلی برای پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه است. واقعیت آن است که افزایش تعداد دندانپزشکان در کشورهای ثروتمند نتوانسته است مشکل دسترسی عمومی و گرانی خدمات دندانپزشکی را حل کند. برای نمونه، تعداد دندانپزشکان به نسبت جمعیت در دو کشور آمریکای شمالی یعنی کانادا و آمریکا به مراتب از ایران بالاترست. همچنین این دو کشور از لحاظ خصوصی بودن خدمات دندانپزشکی شباهت بسیاری به ایران دارند. دو گزارش رسمی سازمان همکاری و توسعهٔ اقتصادی نشان میدهد آمریکا و کانادا از لحاظ عدالت در دسترسی به خدمات دندانپزشکی در بدترین جایگاه نسبت به دیگر کشورهای ثروتمند قرار دارند. بالا بودن تعداد دندانپزشکان در این دو کشور مشکل گرانی خدمات دندانپزشکی برای افراد محروم جامعه را برطرف نکرده است. مطالعات علمی نشان میدهند پرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی در کانادا حتی برای طبقات متوسط نیز دشوارست. ناتوانی بخش بزرگی از مردم آمریکا از پرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی نیز سبب شده تا گروه‌ها و نهادهای دندانپزشکی هر از چندگاهی با راه‌اندازی مراسم و اردوهای خیریه گروههای محروم را به صورت رایگان درمان کنند. چنین قشون‌کشیهای خیریه‌ای نه تنها مایه افتخار نیست، بلکه نشان‌دهنده ناکارآمدی نظام سیاسی این کشورها در برقراری عدالت اجتماعی و همچنین ناتوانی نظام درمانی این کشورها از پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه است. برگزاری این اقدامات نمایشی اگرچه پاسخگوی مشکلات گروههای محروم اجتماعی نیست اما به هرحال شیوه مناسبی برای کسب اعتبار برای برگزارکنندگان این گونه نمایشهای انساندوستی است. از سوی دیگر، این اقدامات نمایشی میتواند ابزار و بهانه‌ای برای سرپوش گذاشتن بر محرومیت و تبعیض و بی‌عدالتیهای ساختاری شود. به طور خلاصه، راه حل ارزان شدن خدمات درمانی دندانپزشکی در افزایش تعداد دندانپزشکان یا تشویق دندانپزشکان به فعالیتهای خیریه نیست. اتفاق دیگر در دنیای دندانپزشکی تربیت متخصصان در این حرفه مشابه حرفه‌های پزشکی است. در ایران نیز، در ده سال گذشته تاکید و هزینه زیادی برای تربیت متخصصان دندانپزشکی انجام شده است. آیا این اقدام میتواند در آینده به بهبود دسترسی به خدمات درمانی در ایران بیانجامد؟ پاسخ نویسندگان نویسندگان ویژه‌نامه سلامت دهان نشریه «لنست»، که در ابتدای این یادداشت به آن اشاره شد، به این سوال منفی است. آنها هشدار میدهند که تربیت دندانپزشکان متخصص در کشورهای غربی تجربه موفقی برای افزایش دسترسی عمومی به خدمات درمانی نبود. این کارشناسان که از خود دست‌اندرکاران دندانپزشکی در کشورهای غربی‌اند میگویند تربیت متخصصان دندانپزشکی حتی میتواند سبب افزایش قیمت خدمات دندانپزشکی شود. از اینرو، جدال مدافعان و مخالفان افزایش تعداد دندانپزشکان در رسانه‌های ایران جدالی بیهوده و حتی گمراه‌کننده است. سوال اساسی که اینک پیش روی ماست لزوم افزایش یا کاهش تعداد دندانپزشکان نیست، بلکه چگونگی بازنگری در تربیت گونه جدیدی از درمانگران بیماریهای دهان است، به گونه‌ای که پاسخگوی نیازهای اصلی جامعه باشد.دستیابی به عدالت در سلامت و سلامت دهان جز با توزیع عادلانه ثروت و قدرت و همچنین امکانات و فرصتها در جامعه ممکن نیست. با این حال، ادغام خدمات دندانپزشکی در نظام درمانی دولتی میتواند تا حدی به بهبود وضعیت عدالت اجتماعی در سلامت دهان کمک کند. از اینرو، ادغام خدمات درمان دندانپزشکی در خدمات درمانی دولتی از رویاهای سیاستگزاران سلامت دهان درجهان است. برای دستیابی به این هدف، حرفه دندانپزشکی نیز باید دچار دگرگونی‌های بنیادین شود تا امکان استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتی فراهم شود. ارزان کردن خدمات درمانی دهان و دندان در ایران از طریق کوتاه کردن دوران تحصیل رشته دندانپزشکی و تشکیل دوره‌های کاردانی و کارشناسی به جای دوره‌های شش ساله دکترای حرفه‌ای امکان‌پذیرست. کوتاه کردن دوره تحصیل همچنین میتواند راه را برای استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتی هموار کند. حذف درمانهای پیشرفته یا غیرضروری از آموزش دندانپزشکی و همچنین کنارگذاشتن درمانهایی که دسترسی به آن برای اکثریت جامعه نیز ممکن نیست، همچون آموزش ارتودنسی، ایمپلنت، جراحی‌های پیچیده لثه، مداخلات زیبایی و حذف پایان نامه پژوهشی میتواند راه را برای تربیت گونه جدیدی از ارائه دهندگان خدمات دندانپزشکی در دوره‌های کارشناسی باز کند. درمانگرانی که صرفا برای انجام درمانهای مورد نیاز جامعه همچون ترمیم و جایگزینی دندان مهارت داشته باشند و البته اجازه انجام خدمات آرایشی و زیبایی دندان نداشته باشند. قطع ارتباط مالی این گونه جدید از درمانگران دهان با بیماران از طریق استخدام در بخش دولتی به شیوه‌ای که در مورد پرستاران و دیگر‌حرفه‌های سلامت اتفاق افتاده است امکان‌پذیرست. دهها سال تربیت پرستاران و ماماهایی که پس از گذراندن دوره‌های چهار ساله و حتی کمتر از آن توانسته‌اند مراحل تزریق و زایمان و حتی جراحیهای کوچک را انجام دهند نشان میدهد امکان تربیت درمانگرانی مشابه بجای دندانپزشکان به منظور پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه وجود دارد. هیچ دلیلی برای خصوصی یا خاص بودن حرفه دندانپزشکی و متفاوت بودن آن با دیگر حرفه‌های سلامت وجود ندارد. بازگشت دهان به تن و ادغام درمان بیماریهای دندان در نظام درمانی دولتی هرچند دشوارست اما غیرممکن نیست.پیش‌بینی میشود دگرگونی یا جایگزینی حرفه دندانپزشکی خوشایند صاحبان حرفه دندانپزشکی که نسبت به این حرفه وابستگی‌های عاطفی دارند نباشد. همچنین گمان میرود بخشی از صاحبان حرفه‌ دندانپزشکی و البته شرکت‌های سودآور تولیدکننده محصولات پزشکی دگرگونی یا جایگزینی حرفه دندانپزشکی را در تضاد با منافع مالی خود ببینند. اما باید بخاطر داشته باشیم هدف از تربیت دندانپزشکان یا دیگر درمانگران ایجاد شغلی مطلوب با امکانات رفاهی ویژه برای گروه کوچکی از افراد جامعه نیست. اگر زمانی معلوم شود تربیت حرفه‌های خدماتی من جمله معلمان یا دندانپزشکان متناسب با نیازهای اکثریت افراد جامعه نیست، جامعه حق دارد نسبت به دگرگونی و یا جایگزینی این حرفه‌ها اقدام کند. علی‌رغم این، تصمیم‌گیری درباره اصلاح نظام درمانی نباید تحت تاثیر خشم و با هدف انتقام جویی از صاحبان حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی انجام شود. در سالهای اخیر اختلاف درآمد پزشکان با دیگر مشاغل و همچنین رفتارهای متکبرانه برخی نهادهای پزشکی در ایران باعث آزردگی گروههایی از جامعه شده است. به نظر میرسد پیشنهاد افزایش تعداد پزشکان و دندانپزشکان از سوی برخی بازیگران و فعالان عرصه عمومی نه از روی حساب و کتاب و تدبیر، بلکه برای «خراب کردن بازار کار» این حرفه‌ها صورت میگیرد. خشم و ناخرسندی جامعه از گروهی از پزشکان و دندانپزشکان قابل درک و حتی قابل احترام است، اما باید در نظر داشت «خراب کردن بازار کار» این حرفه‌ها لزوما به بهبود ارائه خدمات درمانی به جامعه منتهی نخواهد شد. هدف از اصلاح نظام درمانی انتقامجویی از برخی پزشکان یا دندانپزشکان نیست، بلکه انتخاب مدبرانه روشهایی است که به درمانگران اجازه میدهد در ازای درآمدی عادلانه خدماتی مطلوب، متناسب با نیازهای واقعی جامعه ارائه دهند. از اینرو باید بار دیگر تاکید کرد افزایش تعداد دندانپزشکان به شیوه کنونی نه تنها به بهبود خدمات درمانی منتهی نمیشود بلکه میتواند مولد مشکلات عدیده دیگری باشد. از آسیبهای احتمالی افزایش تعداد دندانپزشکان میتوان به گسترش پدیده آرایشگری دندان و افزایش انجام درمانهای غیرضروری اشاره کرد.در پایان این نوشتار مایلم از یک تمثیل برای خلاصه کردن این یادداشت استفاده کنم. اگر ارائه درمانهای دندانپزشکی به جامعه را به رساندن مسافران به مقصد تشبیه کنیم، تربیت دندانپزشکان برای فعالیت در بخش خصوصی به شیوه کنونی همچون واگذاری حق انحصاری جابجایی مسافران به گروه کوچکی از رانندگان با خودروهای شخصی است. رانندگانی که تنها تعداد اندکی از مسافران ثروتمند و خوش‌پوش را انتخاب کرده و در ازای هزینه‌ای گزاف به مقاصد مورد توافق میرسانند. این رانندگان اما از رساندن بیشتر مسافران که مایلند مسیری کوتاه طی کنند و یا از عهده پرداخت کرایه‌های گران خودروهای شخصی برنمی‌آیند سرباز میزنند. برای به مقصد رساندن همه مسافران، با هر وضعیت مالی که داشته باشند، باید به فکر راه‌اندازی حمل و نقل عمومی و تربیت رانندگانی مناسب برای فعالیت در بخش دولتی باشیم. اگرچه ممکن است خودروهای همگانی و قطار به آسایش خودروهای شخصی نباشد اما میتوانیم اطمینان داشته باشیم تمام یا اکثریت مسافران به مقصد خواهند رسید. تربیت گونه جدیدی از درمانگران اما به معنای عدم ضرورت درمانهای پیشرفته دندانپزشکی نیست. همچنان میتوان به تعداد محدودی از رانندگان با خودروهای شخصی اجازه داد تا برای به مقصد رساندن مسافرانی که مایلند خود هزینه انجام درمانهای پیشرفته، غیرضروی یا آرایشی دندان را بپردازند فعالیت کنند. دوران یکه‌تازی رانندگان خودروهای شخصی و انتخاب مسافران براساس پولشان اما باید به پایان رسد. این جاده و این راه متعلق به رانندگان خودروهای شخصی که سالها حق انحصاری جابجایی مسافران را برعهده داشتند نیست. تصمیم‌گیری درباره اصلاح دندانپزشکی به منظور تربیت گونه جدیدی از درمانگران دهان باید با تبادل نظر و گفتگو میان جامعه و نخبگان منتخب آن انجام شود.در حال حاضر، چشم‌انداز دست یافتن به تغییرات بنیادین در نظام سلامت در ایران و ادغام درمانهای دهان و دندان در نظام درمانی چندان روشن نیست. اما تفکر و حتی خیالپردازی درباره آن به منظور حفظ آمادگی برای زمانی که شرایطی برای ایجاد تغییرات بنیادین فراهم‌ آمد ضروری است. برای دستیابی به چنین آرزوی بزرگی علاوه بر وجود انگیزه‌های سیاسی، برنامه‌ریزی، سرمایه‌گذاری و حاکمیت خردورزی به تغییر بنیادین حرفه دندانپزشکی نیازمندیم. این تغییرات بنیادین احتمالا به معنای جایگزینی دندانپزشکان با درمانگرانی جدید و کارآمد خواهد بود. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:38:35 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%A8%D9%87-%D9%86%D8%A7%D9%85-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-%D8%A8%D9%87-%DA%A9%D8%A7%D9%85-%D9%82%D8%AF%D8%B1%D8%AA-ggratuizbfxg نقدی بر مقصر قلمداد کردن مردم توسط نهادهای حرفه‌ پزشکینویسنده: وحید رواقی، استادیار سلامت جامعه دانشگاه بیرمنگام، انگلستان* این یادداشت در بهار سال ۱۳۹۸ نوشته شده است.زنی ناشناس در میان گل‌ولای نشسته است. شهروند ناشناسی دوربین را روشن میکند. کلام زن بریده و کوتاهست. کوتاهی‌ کلامش اما ازشیوایی و جانکاهی‌‌‌‌اش نمیکاهد. بجای شکایت از سیلاب بهاری، از بی‌پناهی‌اش گلایه میکند. از حقوق اندک کمیته امداد میگوید که صرف پرداخت هزینه آب و برق میشود. از سیلاب خروشان بهاری که خانه‌اش را خراب کرده است گلایه‌ای ندارد. از سیلاب فقر و محرومیتی می‌گوید که آهسته آهسته و طی سالیان دراز جان و روانش را ویران کرده است. از فقر و بیماریهایش میگوید. دندانهای کم‌شمار پراکنده در دهانش را نشان میدهد و از بی دندانی‌‌ شکایت میکند. پایان کلامش تکان دهنده است. میگوید دیگر توان ادامه این زندگی را ندارد. آخرین آرزویش اینست: «میخواهم وقتی خانه‌ام از گل و لای پاک شد به خانه‌ام روم تا در آنجا بمیرم». دوربین خاموش میشود. ترانه‌ای سوزناک به زبان اهالی آن شهر و روستا پخش میشود.شاید کسانی گمان کنند در میان این تصاویر پر از درد ورنج، سخن گفتن از بی‌دندانی زن سیلزده اهمیت چندانی نداشته باشد. سخن گفتن درباره سلامت و سلامت دهان اما هیچ گاه کم اهمیت نیست. بویژه آنکه بیماریهای دهان نماد محرومیت ساختاری‌اند، محرومیتی که رنج ناشی از آن حتی در سخت‌ترین روزهای زندگی در خاطر زن سلیزده مانده است. درباره سلامت دهان در ایران چه میدانیم؟ به دلایلی که بیان آنها موضوع این یادداشت نیست، اطلاعات ما درباره سلامت دهان در ایران اندک است. اما میدانیم بخش بزرگی از جمعیت ایران با بیماریهای دهان و دندان هر روز دست و پنجه نرم میکنند. همچنین میدانیم، برخلاف برخی تصورات قدیمی، رایجترین بیماری دهان یعنی پوسیدگی دندان موروثی نیست و ارتباط چندانی با جنس دندان نیز ندارد. شدت بیماری های دهان در هر جامعه‌ای، همچون دیگر بیماریهای مزمن مانند بیماریهای قلبی، با فقر و محرومیت‌ افراد در ارتباط است. فراتر از این، بیماریهای مزمن، مانند بیماریهای دهان، که منشا اجتماعی دارند در جوامعی که توزیع ثروت و قدرت در آنها ناعادلانه‌ است فراوانترست. بیهوده نیست که از هر ده کودک ایرانی، نه کودک پیش از آنکه خواندن و نوشتن بیاموزد دچار پوسیدگی دندان میشود. شاید به دلیل گسترش دامنه محرومیت است که تعداد دندانهای پوسیده کودکان ایرانی هفت برابر همسالانشان در انگلستان است.ما از گذشته زن سیلزده اطلاعی نداریم. اما بعید است این زن ناشناس در کلاس درس و دانشگاهی شرکت کرده باشد که در آن درباره ارتباط محرومیت و بیماری سخن گفته باشند. اما تجربه زیست فقیرانه به او آموخته است که محرومیت او از سلامت و همچنین بی‌دندانی‌اش نه یک انتخاب آزادانه، بلکه سرانجام محرومیتی است که ناعادلانه بر او تحمیل شده‌است. برخلاف زن سیلزده که بر پیوستگی محرومیت و بیماری تاکید میکند، در گفته‌های پزشکان اما به ندرت درباره نقش بنیادین فقر و همچنین نابرابری های اقتصادی و اجتماعی در شکل‌گیری و تداوم بیماری حرفی به میان می‌آید. در خورجین پزشکان سفارشهای رنگارنگ و گاه کسالت‌باری درباره نقش ورزش، تغذیه و سبک زندگی در بیماری و سلامت وجود دارد. در حالی که بخشهایی بزرگی از جامعه، بواسطه فقر و محرومیتی که ناعادلانه بر آنها تحمیل شده است، از هرگونه حق انتخاب محروم شده‌اند. در مصاحبه‌های پزشکان، در کمپینهای سلامت هدایت شده توسط نهادهای رسمی و همچنین در بیانیه ها و نامه‌های حرفه پزشکی نقش فقر و محرومیت در شکل‌گیری و تداوم بیماری بکلی نادیده گرفته میشود. یا آنکه نقش مشکلات ناشی از فقر و محرومیت با تکرار عباراتی همچون «سواد سلامت» و «خودمراقبتی» تلویحا کم اهمیت قلمداد میشود. عباراتی ظاهرا خیرخواهانه که تلاش میکنند با انداختن مسولیت سلامت بر دوش شهروندان، نقش اساسی نهاد قدرت در تامین رفاه و توزیع عادلانه ثروت و تاثیر آن بر سلامت را کم اهمیت قلمداد کنند.نادیده گرفتن نقش محرومیت در شکل‌گیری و تداوم بیماری و همچنین تقلیل سلامت به مسولیت فردی شهروندان در حرفه دندانپزشکی نیز کم‌سابقه نیست. برای نمونه بیانیه یکی از نهادهای حرفه دندانپزشکی ایران را بررسی میکنیم. بزرگترین نهاد صنفی دندانپزشکی ایران، همزمان با سیلاب ویرانگر بهاری و به مناسبت روز دندانپزشکی با صدور بیانیه‌ای تلاش کرد تا دیدگاه خود را درباره وضعیت نامناسب سلامت دهان در ایران بیان کند. این بیانیه، در ابتدای کار «مردم»، «دولت» و «جامعه دندانپزشکی» را به عنوان سه گروه تاثیر گذار بر سلامت دهان معرفی میکند. بخش اول این بیانیه که به نقش مردم در سلامت دهان جامعه اختصاص یافته، از مردم بخاطر«کم توجهی به تغذیه» و بیعلاقگی نسبت به «سواد سلامت» و «پیشگیری» انتقاد میکند. این بیانیه سپس بدون اشاره به گسترش روزافزون دامنه فقر، بیرحمانه مردم را بخاطر«حذف درمان های دندانپزشکی از سبد خانوار» سرزنش میکند. این نهاد صنفی دندانپزشکان هراندازه در میدان سرزنش مردم چموش و چالاک است، هنگام گفتگو درباره وظایف نهاد قدرت در قبال سلامت جامعه سربزیر و رام و آرامست. برای مثال، این بیانیه کوچکترین اشاره‌ای به تاثیر فقرغذایی، گسترش دامنه فقر، افزایش تورم، بیکاری و نداشتن امید به آینده در تخریب سلامت جامعه نمیکند. این بیانیه ترجیح میدهد مشکلات سلامت دهان را به عواملی همچون نبود بیمه‌های درمانی یا عواملی بی‌اهمیت همچون دندانپزشک نبودن تصمیم گیرندگان بخش دولتی تقلیل دهد.قضاوت درباره آگاهانه و عمدی بودن سکوت حرفه های پزشکی در مقابل نقش محرومیت در سلامت و سرزنش بیماران به جای آن آسان نیست. اما دور از انتظار نخواهد بود اگر تصور کنیم نهادهای حرفه پزشکی، به دلیل داشتن منافع مشترک با نهاد قدرت، تلاش کنند تا از ارائه نظراتی که تداوم «وضع موجود» را مورد پرسش قرار دهد خودداری کنند. شاید از اینروست که وابستگان نهاد قدرت تلاش میکنند با تصاحب نهادهای صنفی و علمی حرفه های پزشکی، به پشتوانه مشروعیت اکتسابی که از رای صاحبان حرفه های پزشکی بدست می آورند، روایتی رسمی اما مخدوش از علل سلامت و بیماری ارائه کنند. روایتی که نقش بنیادین سیاستهای رسمی در گسترش فقر و همچنین نادیده گرفتن سلامت شهروندان در برنامه ریزیهای درازمدت بی‌اهمیت قلمداد میشود. در این روایت تحریف شده از سلامت، وابستگان نهاد قدرت در حرفه‌های پزشکی میکوشند مسولیت سلامت نبودن جامعه را بر عهده مردم، همان مردمی که کوچک شدن سفره‌هایشان توسط نهاد قدرت بی اهمیت قلمداد میشود بگذارند. مردمی که به زعم این نهادهای حرفه پزشکی، علیرغم نصایح پدرانه و دلسوزانه پزشکان، به آموختن سواد سلامت علاقه‌ای نشان نمیدهند، خیره‌سرانه سبک زندگی ناسالم را برمیگزینند و سبک‌سرانه خود را در گرداب فلاکت و بیماری پرتاب میکنند. و البته گناه کمی نیست آنکه باقی سرمایه‌های هنگفت خود را در جایی غیر از مطبهای پزشکان خرج میکنند.در پایان مایلم یادآوری کنم برخلاف تصورات رایج، حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی نقش اندکی در پیشگیری از وقوع بیماریها دارند. با این وجود، حرفه‌های پزشکی در ایران گاهی به نادرستی مسول تمام مشکلات سلامت جامعه قلمداد شده‌اند. از این حرفه‌ها نباید انتظار داشت یک تنه در مقابل سیلاب فقر و محرومیتی که سلامت جامعه را طی سالیان دراز ویران کرده است ایستادگی کنند. اما وظیفه‌ حرفه‌های پزشکی در دوران نابسامانی چیست؟ حرفه‌های پزشکی برای انجام وظیفه اجتماعی خود در مقابل شهروندان موظفند از هر فرصتی استفاده کرده تا نقش فقر، محرومیت و توزیع ناعادلانه ثروت در گسترش بیماری را به نهادهای قدرت یادآوری کنند. نهادهای حرفه پزشکی همچنین باید ضمن یادآوری نقش سیاستهای نادرست اجتماعی در گسترش بیماری، از گرفتن انگشت اتهام به سوی مردم خودداری کنند. مقصر قلمدادکردن مردم بخاطر مشکلات سلامت، بدون نقد سیاستهایی که در گسترش بیماری نقش داشته است، بر خلاف اهداف پزشکی و علوم سلامت است. در حال حاضر چشم‌انداز بهبود سلامت جامعه، بدلیل گسترش دامنه محرومیت، چندان روشن نیست. اما گفتگو درباره سلامت همچنان ضروری است، تا در دورانی دیگر، زمانی که سلامت و رفاه شهروندان بر هر چیز دیگری اولویت داشت، نقشه راه روشنی برای آیندگان داشته باشیم. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:34:47 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%A8%D8%A7%D8%B2%DA%AF%D8%B4%D8%AA-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D8%A8%D9%87-%D9%85%D8%B1%D8%AF%D9%85-qhmajbwv7nva نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستانتصویر زیر بخشی از اساسنامهٔ سندیکای دندان‌پزشکان ایران است. تاریخ نگارش آن به شصت و شش سال پیش بازمی‌گردد. این اساسنامه نشان می‌دهد گروهی از نسل اول دندان‌پزشکان ایران باور داشته‌اند حرفهٔ دندان‌پزشکی علاوه بر درمانگری وظایف دیگری نیز دارد. دهه‌ها پس از نگارش این اساسنامه، حرفهٔ دندان‌پزشکی تا چه اندازه توانسته است به اهداف نسل اول دندان‌پزشکان ایرانی پایبند بماند؟ در این یادداشت به دو مورد از وظایف ذکرشده در این اساسنامه اشاره می‌کنم.یکی از وظایفی که این اساسنامه نگاشته است بازخواست دندان‌پزشکانی است که ضوابط لازم درارتباط با بیماران را رعایت نکرده‌اند. از یادگارهای دوران اقتدار حرفهٔ پزشکی اعطای حق داوری به صاحبان این حرفه‌هاست. پزشکان این برتری را بر دیگر حرفه‌ها دارند تا پیش از پاسخگویی به نهادهای قانونی در مورد خطاهای احتمالی‌شان، در پیشگاه همکاران خود مورد داوری قرار گیرند. این رابطه قراردادی است و تا ابد پابرجا نمی‌ماند. در صورتی که جامعه احساس کند حرفهٔ پزشکی منافع اعضا و یا درآمد و تجارت خود را بر منافع جامعه و بیماران ترجیح داده است، دیر یا زود خواستار بازپس‌گیری این حق داوری خواهد شد. واقعیت آن است که روند استیضاح و محاکمه حرفهٔ پزشکی ایران مدت‌هاست آغاز شده است. اعتراضات فراگیر اجتماعی به این حرفه که در قالب درخواست نصب کارتخوان در مطب‌های پزشکان دیده و شنیده می‌شود، پیام هشداری آشکار از سوی جامعه مبنی بر بی‌اعتمادی بخشی از جامعه به حرفهٔ پزشکی است. در صورت تداوم وضعیت فعلی، بازپس‌گیری حق داوری از حرفهٔ پزشکی کم‌ترین سرانجام سلب اعتماد جامعه خواهد بود. این واقعیت که بخشی از جامعه نهادهای دولتی را از نهاد پزشکی قابل اعتمادتر می‌داند، احتمالاً بسیاری را شگفت‌‌زده و آزرده کرده است؛ از این رو، تمایلی به پذیرش واقعی‌بودن این بی‌اعتمادی ندارند. این نگاه خوش‌باورانه‌‌ گمان می‌کند اعتراضات به حرفهٔ پزشکی توطئه‌ای برای براندازی این حرفه از جایگاه رفیع مرجعیت اجتماعی است. این نگاه که نشانه‌هایی از آن در حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران نیز دیده و شنیده می‌شود، از توطئهٔ موهوم رسانه‌ها و نهادهای ناشناخته برای آیندهٔ حرفهٔ پزشکی و دندان‌پزشکی خطرناک‌ترست.از دیگر وظایفی که نزدیک به هفتاد سال پیش سندیکای دندان‌پزشکی ایران برای خود در نظر گرفته، اظهار نظر در مورد مسائلی است که به حرفهٔ دندان‌پزشکی مربوط می‌شود. در حالی که باید از یک سو به هوشیاری تدوین‌کنندگان این اساسنامه افتخار کنیم، از سوی دیگر باید شرمسار باشیم که سال‌ها پس از تدوین این اساسنامه، حرفهٔ دندان‌پزشکی هیچ سازوکاری برای ارتباط با افکار عمومی و پاسخگویی به جامعه طراحی نکرده است. این در حالی است که در سال‌های حضور شبکه‌های اجتماعی، اطلاعات پزشکی دیگر گنجینهٔ سربسته‌ای که کلید آن در اختیار پزشکان باشد نیست. شاید باورپذیر نباشد، اما واقعیت آن است که حرفهٔ دندان‌پزشکی در تمام این سال‌ها و علی‌رغم ادعاهای بسیار، در پاسداری از سلامت جامعه حتی یک راهنمای سلامت دهان برای شهروندان معرفی نکرده است. اگر شهروندان ایرانی، سرگردان میان دریای اطلاعات درست و نادرست، بخواهند درباره بی‌خطربودن خمیردندان توسط کودکان‌شان سؤال کنند، دربارهٔ مضرات درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی پرس‌وجو کنند یا بخواهند بدانند دندان‌های شیری ارزش نگهداری دارند، از چه راهی می‌توانند به این اطلاعات صحیح دست یابند؟ نتیجهٔ این سهل‌انگاری، واگذاری میدان به جاهلانی است که در این میدان بی‌رقیب یکه‌تازی می‌کنند، از خطرناک‌بودن خمیردندان می‌گویند یا در صداوسیما مالیدن عسل به دندان را ترویج می‌کنند. پاسخ حرفهٔ دندان‌پزشکی به این اطلاعات نادرست کجاست؟ کسی از حرفهٔ دندان‌پزشکی انتظار ندارد جاه‌طلبانه به‌دنبال کسب مرجعیت در وقایع اجتماعی و سیاسی باشد، اما از حرفهٔ دنداپزشکی انتظار می‌رود به وظایف ذاتی خود که همانا دادن اطلاعات صحیح دربارهٔ سلامت دهان و دندان‌پزشکی است، عمل کند. از این رو تدوین راهنمای علمی سلامت دهان مشابه آن‌چه توسط نهادهای علمی در کشورهای دیگر تهیه شده است، ضرورت دارد. حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران همچنین موظف است در مقابل نشر اخبار نادرست به گفت‌وگو با رسانه‌ها بپردازد. معرفی نمایندهٔ علمی برای پاسخگویی و توضیح مطالب منتشرشده در رسانه‌ها و اعلام نظر در مقابل اطلاعات نادرست گام دیگری برای مشارکت در سلامت دهان جامعه است.در سال‌های اخیر جامعهٔ دندان‌پزشکی ایران در قبال اتهام گران‌فروشی به حرفه خود توانسته است در کم‌تر از یک روز نمایندگانش را به پربیننده‌ترین برنامهٔ خبری سیما برساند تا از حیثیت حرفهٔ دندان‌پزشکی دفاع کند. در نتیجه، نداشتن نفوذ رسانه‌ای بهانه‌ٔ خوبی برای این مسئولیت‌گریزی و تنهاگذاشتن شهروندان در مقابل اطلاعات نادرست نیست. از زمان پذیرش حرفهٔ دندان‌پزشکی در میان رشته‌های دانشگاهی در دو قرن گذشته، این حرفه روی رشتهٔ نازکی میان حرفهٔ سلامت و تجارت بندبازی کرده است. در حال حاضر، روی تجاری حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران لمینیت‌فروشان اینستاگرامی، نابغه‌های خودخوانده، کاسبان لبخند و پدران نوظهور این حرفه‌اند، آن‌ها که روی صحنه‌های کارگردانی‌شده توسط مدیران شرکت‌های دندان‌پزشکی دربارهٔ فوت‌وفن زیبایی کامپوزیت و ایمپلنت‌هایشان سخنوری می‌کنند. درمان‌هایی که در خوش‌‌بینانه‌ترین حالت مواهب آن نصیب گروه کوچکی از ثروتمندان جامعه می‌شود. آیا این حرفه روی دیگری که مردم عادی بدون پرداخت هزینه‌ای از آن بهره‌مند شود نیز دارد؟مشارکت دندان‌پزشکان در مدیریت سلامت دهان کشور، آن گونه که انجمن‌های دندان‌پزشکی مدام بر آن تکیه می‌کنند، می‌تواند اتفاق خوشایندی باشد. اما برای مشارکت در مدیریت سلامت دهان نیازی به نشستن پشت میزهای مدیریت وزارتخانه و دسترسی‌داشتن به بودجه های دولتی نیست. این گوی و میدان سال‌هاست برای نهادهای حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران فراهم شده است. حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران برای اثبات شایستگی خود برای مشارکت در سلامت دهان می‌تواند در اولین گام تدبیری برای پاسخگویی به سؤالات جامعه بیندیشد. تا زمانی که گوی و میدان فعلی به حال خود رها شده، تلاش برای بازی در میدانی دیگر، آن هم میدانی که پای میز و صندلی‌های دولتی در میان است، بیش از آن که به دلسوزی برای سلامت دهان تعبیر شود، به تمنای وصال قدرت از سوی تشنه‌کامان نشسته بر دریای سیاست تعبیر خواهد شد. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:25:39 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D9%81%D9%84%D9%88%D8%B1%D8%A7%DB%8C%D8%AF-%DA%86%D8%A7%D8%B1%D9%87-%D8%A7%DB%8C-%D8%A8%D8%B1%D8%A7%DB%8C-%D8%B1%D9%88%D8%B2%DA%AF%D8%A7%D8%B1-%D9%86%D8%A7%DA%86%D8%A7%D8%B1%DB%8C-djbifywv5naj نگاهی به برنامهٔ ملی سلامت دهان در مدارس ایراننویسنده: وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان* این یادداشت روز ۱۱ بهمن ۱۳۹۷ در روزنامه شرق منتشر شده است.شکر اصلی‌ترین و به روایتی نوین تنها عامل پوسیدگی دندان است. حذف پوسیدگی دندان بدون حذف شکر امکان‌پذیر نیست، اما کاهش پوسیدگی با افزایش تماس دندان با فلوراید تا حدی امکان‌‌پذیر است. اینک تا حد زیادی اطمینان داریم تأثیر مسواک‌زدن بر کاهش پوسیدگی دندان نه بخاطر نوع مسواک و شیوه مسواک زدن، بلکه به‌دلیل خمیردندان حاوی فلوراید‌ست. پی‌بردن به تأثیر فلوراید بر پوسیدگی دندان را، در کنار کشف واکسن، از دستاوردهای ده‌گانهٔ علوم سلامت در قرن بیستم میدانند. اهمیت فلوراید به فراگیر شدن مشکل پوسیدگی دندان در قرن بیستم بازمی‌گردد. دسترسی همگانی به شکر در قرن بیستم سبب شد تا پوسیدگی دندان شایع‌ترین بیماری جهان شود، جایگاهی که تا به امروز در اختیار این بیماریست. در اوائل قرن گذشته، در برخی کشورهای اروپایی تقریباً تمام کودکان دچار پوسیدگی دندان بودند. در انگلستان که از موفق‌ترین کشورهای اروپایی در زمینهٔ پیشگیری از پوسیدگی است، در حال حاضر از هر چهار کودک یک نفر قبل از ورود به دبستان دچار پوسیدگی دندان می‌شود. دیگر واقعیت تلخ درباره پوسیدگی دندان آنکه با محرومیت اجتماعی رابطه تنگاتنگ دارد. بیشترین دندانهای پوسیده در محرومترین گروههای اجتماعی دیده میشود. پی‌بردن به اثر فلوراید بر پوسیدگی دندان این امید را زنده کرد تا با استفاده از این مادهٔ ارزان، از اثرات مخرب پوسیدگی دندان بر زندگی شهروندان کاسته شود.اما کاشف این مهم‌ترین دستاورد تاریخ دندان‌پزشکی کیست؟ حکم تاریخ آن بود که این افتخار نصیب دندان‌پزشکی آمریکایی شود. دندان‌پزشک جوانی که به قطار و نوازندگی عشق می‌ورزید، اما برای فرار از بی‌پولی راه تحصیل دندان‌پزشکی برگزید. فردریک ۲۷ ساله، پس از پایان تحصیلات در ایالت ماساچوست آمریکا، در اولین سال قرن بیستم (سال ۱۹۰۱ میلادی) از شمال شرقی این کشور راهی شهری دور‌افتاده در ایالت مرکزی کلرادو شد. شهری که بیش‌تر کودکان آن لکه‌هایی قهوه‌ای‌رنگ روی دندانهایشان داشتند. او مشاهده کرد صاحبان این لکه‌های قهوه‌ای به‌ندرت دچار پوسیدگی دندان می‌شوند. بیست و پنچ سال بعد او سرانجام توانست نشان‌ دهد لکه‌های قهوه‌ای رنگ دندان کودکان با آب این شهر ارتباط دارد. در آینده نزدیک، زمانی که این دندانپزشک هنوز در قید حیات بود، افزودن فلوراید به آب آشامیدنی، به‌میزان ناچیز و تا حدی که موجب تغییر رنگ دندان‌ها نشود، سیاست رسمی دولت آمریکا برای پیشگیری از پوسیدگی دندان‌ها شد. این سیاست تا کنون نیز ادامه یافته است. اینک در آب شرب بیش از ۶۵ درصد مردم آمریکا فلوراید وجود دارد.ایدهٔ استفاده از فلوراید در آب از همان ابتدا با بدگمانی‌ همراه بود. در یکی از اولین مخالفت‌ها و در اوج رویارویی تبلیغاتی آمریکا با اتحاد جماهیر شوروی، عده‌ای افزودن فلوراید به آب را توطئه‌ای کمونیستی دانستند. آن‌ها همچنین تلاش کردند شواهدی برای مسموم‌بودن آب حاوی فلوراید بیابند. گفته می‌شود بخشی از بدگمانی‌ نسبت به فلوراید از این دوران به‌جا مانده است. این در حالی است که نه‌تنها آب طبیعی، بلکه بسیاری از خوراکی‌ها و نوشیدنی‌ها مانند ماهی و چای فلوراید دارند. ایدهٔ کمونیستی‌بودن افزودن فلوراید به آب دیگر مطرح نیست اما از آن دوران گفت‌وگویی استهزاآمیز در فیلم سینمایی «دکتر استرنجلاو» به کارگردانی استنلی کوبریک به یادگار مانده است. مخالفت با افزودن فلوراید به آب در اروپا اشکال دیگری یافت. مخالفت با دخالت دولت‌ها در زندگی شهروندان از دلایل مهم مخالفت با افزودن فلوراید به آب آشامیدنی در برخی کشورهای اروپایی بود. شاید به‌دنبال این مخالفت‌ها بود که ایدهٔ افزودن فلوراید به محصولاتی نظیر خمیردندان پاگرفت. برای نمونه، استفاده از خمیردندان حاوی فلوراید به‌صورت فراگیردرانگلستان در دههٔ هفتاد میلادی آغاز شد. مطالعهٔ ملی در این کشور نشان می‌دهد پیش از رواج خمیردندان‌های حاوی فلوراید، ۷۵ درصد کودکان پیش‌دبستانی دندان پوسیده داشتند. ده سال پس از رواج خمیردندان حاوی فلوراید، میانگین دندان‌های پوسیدهٔ‌ کودکان در این کشور به نصف رسید. کاهش میزان پوسیدگی در این دوران با هیچ دوران دیگری در این کشور قابل مقایسه نیست.افزودن فلوراید به آب آشامیدنی سراسری، مطلوب‌ترین و مقرون به صرفه‌ترین شیوهٔ رساندن فلوراید به دندان‌هاست. برتری این شیوه نه‌تنها ارزانی آن، بلکه تأثیر فراگیر آن بر همه شهروندان است. اما افزودن فلوراید به آب آشامیدنی نه‌تنها نیازمند خرد سیاسی و داشتن دغدغهٔ سلامت جامعه از سوی حاکمان است، از لحاظ فناوری هم نیازمند ابزارها و برنامه‌ریزی‌های دقیق است. از این رو روش‌های دیگری برای رساندن فلوراید به دندان‌های کودکان مطرح شده است.مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی فلوراید تحت نظارت مربیان در مدارس و استفاده از وارنیش فلوراید دو نمونه از روش‌های موفقیت‌آمیز برای کاهش پوسیدگی دندان کودکان است. وارنیش فلوراید مایعی با غلظت بالای فلوراید است که دو یا چند بار در سال به دندان‌های کودکان مالیده می‌شود. یک مؤسسه پژوهشی که کار آن گردآوری نتایج مطالعات علمی صحیح است، در سال‌های اخیر سیزده پژوهش قابل استناد در مورد فلوراید شناسایی کرده است. این مطالعات می‌گویند در صورتی که به دندان‌های کودکان وارنیش فلوراید مالیده شود، میزان پوسیدگی دندان تا ۴۰ درصد کاهش می‌یابد. به همین دلیل، کشور اسکاتلند که در گذشته وضعیت نامطلوبی از لحاظ سلامت دهان داشت، بیش از یک دهه‌ است که هر دو روش استفاده از فلوراید یعنی وارنیش و مسواک زدن در مدرسه را به طور همزمان در دستور کار خود قرار داده است. مسواک‌زدن روزانه تحت نظارت مربیان مدارس علاوه بر اسکاتلند در نیمی از کشور انگلستان نیز اجرا می‌شود.در قرن گذشته، دندان‌پزشکی پیشرفت‌هایی داشته است، اما این پیشرفت‌ها عموماً نقشی در پیشگیری از بیماری‌های دهان ندارند. بسیاری از پیشرفت‌های دندانپزشکی همچون ایمپلنت‌های دندانی علی‌رغم سودآوربودن برای حرفهٔ دندان‌پزشکی و شرکت‌های تولیدکننده، در دسترس عموم مردم نیست. راز محبوبیت فلوراید درعلوم سلامت در آنست که بهرهٔ آن نصیب محروم‌ترین گروه‌های اجتماعی  می‌شود. استفاده از فلوراید در مدارس، چه به‌صورت مسواک‌زدن و چه به‌صورت وارنیش، به روش‌های نه چندان مؤثری همچون آموزش بهداشت دهان برتری دارد. به گواهی شواهد متعدد علمی، روش‌هایی همچون آموزش مسواک زدن که موفقیت آن نیاز به همکاری کودک و خانواده دارد بر خانواده‌های محروم تأثیر اندکی دارد.در کشور ما، چند سالی است برنامهٔ ملی سلامت دهان با محوریت استفاده از وارنیش فلوراید برای کودکان در مدارس اجرا می‌شود. استفاده از وارنیش فلوراید در مقایسه با روش‌های دیگر همچون آموزش سلامت دهان انتخاب هوشیارانه‌ای است. مزیت دیگر انتخاب این روش، بی‌نیازی آن به دندان‌پزشکان است که بکارگیری آنان در برنامه‌های سراسری همواره امکانپذیر نیست. طرح ملی سلامت دهان در اسکاتلند نیز با همکاری بهداشتکاران و پرستاران اجرا می‌شود. اگر چه انتخاب وارنیش فلوراید با توجه به شرایط فعلی کشور انتخاب نادرستی به نظر نمی‌رسد، اما سؤالاتی اساسی وجود دارد. مهمترین سوال اینکه، آیا به‌کارگیری روش‌های دیگر برای رساندن فلوراید به دندان کودکان مورد بررسی قرار گرفته است؟ ساده‌ترین و پایدارترین راه پیشگیری از پوسیدگی دندان، مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی فلوراید و تحت نظارت معلمان است. آیا امکان بکارگیری این ‌شیوه وجود نداشت؟ دلایل متعددی برای برتری مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی فلوراید در مدارس و تحت نظارت مربیان وجود دارد. مسواک‌زدن عادتی آشنا و مورد پذیرش عمومی است، علاوه بر پوسیدگی دندان، از دیگر بیماری‌های دهان پیشگیری کرده و نیاز به حضور افراد آموزش‌دیده ندارد. مهمتر از همه آنکه مسواک‌زدن در کودکی می‌تواند با نهادینه‌کردن این عادت وی را برای مراقبت از سلامت دهان خود تا پایان عمر توانمند سازد.ایراد دیگرطرح ملی سلامت دهان کودکان نبود شفافیت است. نه تنها پژوهشگران، بلکه همهٔ شهروندان حق دارند به تمام اطلاعات موجود در مورد نحوه انتخاب روشها، هزینه و شیوه‌های اجرای برنامه ملی سلامت دهان دسترسی داشته باشند. شفاف‌نبودن جزئیات و حتی کلیات این برنامه سبب شده تا علیرغم متکی بودن به مبانی علمی، نتوانیم با اطمینان دربارهٔ سودمندبودن آن گمانه‌زنی کنیم. در دورانی که مؤسسه‌های ملی کشورها برای تصمیم‌گیری در مورد بودجهٔ تحقیقات پزشکی حتی از شهروندان عادی پرس‌وجو می‌کنند، تداوم موفقیت‌آمیز برنامه‌های ملی سلامت نیازمند گفت‌وگوی شفاف با دانشگاهیان و نهادهای اجتماعی است.این یادداشت را با یک خبرناخوشایند به پایان می‌رسانم: فلوراید راه چاره پوسیدگی دندان نیست. راه چارهٔ رهایی از پوسیدگی دندان، همچون دیگر بیماری‌های مزمن، رفع فقر و نابرابری اجتماعی است. سلامت دهان کودکان وابسته به ایجاد شرایطی است که والدین بتوانند شرایط زیست سالم برای فرزندان‌شان فراهم آورند. سلامت دهان از سلامت تن، سلامت تن از سلامت جامعه، و سلامت جامعه از سلامت اقتصاد و سیاست جدا نیست. در حال حاضر، ناامنی غذایی و محرومیت رو به گسترش مهم‌ترین عوامل به‌خطرافتادن سلامت دهان کودکان به‌ویژه در مناطق محروم کشورست. تا زمانی که روابط عادلانه بر زندگی شهروندان حاکم نیست، و چشم‌انداز رسیدن به رفاه و زندگی آسوده برای همه شهروندان و فرزندانشان روشن نیست، داشتن برنامه سراسری برای پیشگیری از پوسیدگی دندان کودکان با استفاده از فلوراید ضرورت دارد. به امید روزی که فلوراید آخرین راه چاره نباشد. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:19:11 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%AE%D8%B4%D9%88%D9%86%D8%AA-%D9%85%D9%85%D9%86%D9%88%D8%B9-%D8%AD%D8%AA%DB%8C-%D8%B4%D9%85%D8%A7-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9-%D8%B9%D8%B2%DB%8C%D8%B2-kqxfdjadyfik نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان* این یادداشت روز ۱۹ آذر ۱۳۹۷ در روزنامه شرق منتشر شده است.در روزهای اخیر فیلمی در فضای مجازی منتشر شد که در آن دندان‌پزشکی ناشناس در حال درمان کودک و حتی پس از پایان درمان وی، با رفتاری پرخاشگرانه کودک را توبیخ و سرزنش می‌کند. رفتاری که حتی در چهارچوب تهاجمی ترین روش‌های قدیمی رفتار با کودک در دندان‌پزشکی نیز پذیرفتنی نیست. روزها پس از انتشار این فیلم در فضای مجازی و تا زمان نگارش این مطلب، انجمن‌های دندان‌پزشکی و سازمان نظام پزشکی، برخلاف مسئولیت عرفی و حرفه‌ای خود، ازهرگونه اعلام نظر خودداری کرده‌اند. این سکوت این تصور نادرست را ایجاد کرده است که شاید چنین رفتاری از سوی دندانپزشک به ضرورت درمانی قابل قبول باشد. در این یادداشت تلاش کرده ام به این سوال پاسخ دهم که‌ آیا به‌کارگیری روش‌های آزاردهنده مورد تأیید دندان‌پزشکی است؟ همچنین در پایان پیشنهاد خود را برای حمایت از کودکان در محیط‌های دندان‌پزشکی مطرح نموده‌ام.اضطراب دندان‌پزشکی پدیده‌ای شایع میان کودکان و بزرگسالان است. مطالعات ملی سلامت دهان در بریتانیا می‌گویند از هر نه کودک و بزرگسال یک نفر دچار اضطراب شدید دندان‌پزشکی است. علل پیدایش این اضطراب همیشه آشکار نیست، اما می‌دانیم احتمال وقوع آن در کسانی که در دوران کودکی خاطره ناخوشایندی از به‌کارگیری روش‌های ناخوشایند داشته‌اند بیش‌تر است. از این رو، هدف مدیریت رفتاری کودک در دندان‌پزشکی، تسلیم‌کردن کودک در میان پنجه‌های دندان‌پزشک و اثبات اقتدار و توانایی‌های او نیست. هدف مدیریت رفتاری کودک در دندان‌پزشکی «پرورش احساس مطلوب در کودک نسبت به سلامت دهان خود است، به گونه‌ای که فرد در آینده خود در جست‌وجوی پیشگیری و بهبود سلامت دهان باشد». ناگفته پیداست گلاویزشدن با کودک و شماتت کودک حتی پس از پایان درمان به هیچ وجه در راستای اهداف ذکر شده نیست.حرفه دندان‌پزشکی برای مهار کودکانی که دچار بی‌قراری و اضطراب‌اند، از روش‌های گوناگون دارویی و رفتاری استفاده می‌کند. پاسخ‌دادن به این سؤال که کدام یک از این روش‌ها برتر است، ممکن نیست. امکانات موجود، میزان موفقیت این روشها، پیشرفت‌های دارویی، سطح اضطراب کودک و نوع درمان کودک برخی از عواملی هستند که در فرآیند تصمیم‌گیری تأثیرگذارند. علاوه بر اینها، تحولات اجتماعی، رضایت والدین و حساسیت‌های فرهنگی جامعه نیز بر انتخاب این روشها تأثیر گذارست. مجموعه این عوامل دست به دست هم داد تا برخی از روش‌هایی که در سال‌های گذشته در دندان‌پزشکی رایج بوده‌اند کنار گذاشته شوند. در همین راستا، بکارگیری برخی روشهای دیگر مانند ایجاد محدودیت حرکتی برای کودکان نیز سالهاست مورد بحث و انتقاد است. این روش‌ها شامل گرفتن دست و پای کودک توسط دندان‌پزشک یا همراه وی و یا بستن دست و پای کودک روی یک تخته است. بکارگیری این روشها توسط دندانپزشکان در کشورهای غربی در موارد خاص، بدلیل شباهت آنها به شکنجه های قرون وسطایی بارها خبرساز شده است. شباهت این روش‌ها به شیوه‌های بازجویی و شکنجه متهمان در کشورهای اقتدارگرا تصادفی نیست. این روش‌ها عموماً بازمانده دوران اقتدارگرایی پزشکی است، زمانی که پزشکان برای انجام درمان به هر حالت و حیلتی متوسل می‌شدند، گاهی حتی بی آنکه درباره شیوه درمان با بیمار مشورت کرده باشند یا حتی رضایت اورا به‌دست آورده باشند. آن‌ها که تاریخ پزشکی را می‌شناسند می‌دانند با معیارهای کنونی بخش‌هایی از تاریخ این حرفه در دهه‌های گذشته به هیچ وجه قابل دفاع نیست. تزریق سلول‌های سرطانی به بیماران در آمریکا، خوراندن میزان زیادی قند به معلولان برای آزمایش تأثیر شکر بر بدن در سوئد و اخته‌کردن دگرباشان جنسی با هورمون در نظام درمانی انگلستان بخشی از تاریخ حرفه پزشکی در دهه‌های اخیر است که تصور وقوع آن در شرایط کنونی امکان‌پذیر نیست.یکی دیگر از روش‌های بدنام در دندان‌پزشکی «دست‌گذاشتن روی دهان» است که در کمال شگفتی رد پای آن همچنان در کتاب‌های دندان‌پزشکی دیده می‌شود. این روش، در یک کتاب دندان‌پزشکی اطفال که به فارسی ترجمه شده و در دانشکده های دندانپزشکی ایران نیز تدریس می‌شود، اینگونه توصیف شده است: «جلب توجه کودکان به‌شدت ناسازگار برای برقراری ارتباط و به‌دست‌آوردن همکاری ایمن». پشت این لفاظی‌های ظاهراً عالمانه اما حقیقتی زشت درباره شیوه‌ای غیرانسانی نهفته است. در این روش، درمانگر با گذاشتن دست روی دهان کودک تجربه ترسناکی را برای او رقم می‌زند تا کودک از ترس تکرار آن به ادامه درمان تن دهد. حساسیت نسبت به بدرفتاری با کودکان در دهه‌های گذشته در کشورهای غربی سبب شد تا این روش و برخی دیگر روش‌های آزاردهنده در دندان‌پزشکی مورد بازنگری قرار گیرد. بیست وپنج سال پیش، دکتر پل کاسیمو از استادان سرشناس دندان‌پزشکی در آمریکا و از نویسندگان کتاب‌های دانشگاهی دندان‌پزشکی کودکان در یادداشت سردبیری نشریه دندان‌پزشکی کودکان آمریکا نوشت باید پذیرفت زمان به‌کارگیری این روش، یعنی دست گذاشتن روی دهان، بسر آمده است. در این یادداشت که با عنوان «شاید آخرین یادداشت درباره به‌کارگیری دست گذاشتن روی دهان» منتشر شد، نویسنده در عباراتی که بی‌شباهت به مرثیه‌سرایی نیست، نوشت: «دست‌گذاشتن روی دهان آهسته آهسته خواهد مرد، مرگی محتوم، روزی که نسل ما دندان‌پزشکانی که از این شیوه، درست یا غلط، استفاده می‌کردیم، بازنشسته شویم. در آن روز تنها ردپایی کمرنگ از آن در کتاب‌های مرجع دندان‌پزشکی و حقوق باقی خواهد ماند». پیش‌بینی این استاد دندان‌پزشکی سرانجام به‌وقوع پیوست. انجمن دندان‌پزشکی کودکان آمریکا پانزده سال بعد (در سال ۲۰۰۸) این روش را از کتابچه راهنمای خود حذف نمود. انجمن دندان‌پزشکی کودکان بریتانیا نیز با هشدار نسبت به خطرات به‌کارگیری این روش گفته است مواردی که استفاده از این روش قابل قبول است چنان غیرقابل تصور است که می‌توان گفت به‌کارگیری این روش دیگر پذیرفتنی نیست. پژوهش‌های زیادی نشان می‌دهد این روش، حتی پیش از حذف نمادین آن، محبوبیت و پذیرش خود را میان دندان‌پزشکان و والدین در کشورهای مختلف دنیا از دست داده بود. پژوهش‌های دانشگاهی در ایران هم نشان می‌دهد والدین ایرانی نیز به‌کارگیری این شیوه را غیر قابل قبول میدانند.دورانی که درمانگران و صاحبان حرفه سلامت در کشورهای غربی می‌توانستند به شیوه‌ای پدرسالارانه برای سلامت و درمان بیماران خود تصمیم بگیرند، به سر آمده است. این حساسیت‌ها به‌ویژه زمانی که پای کودکان در میان باشد، دوچندان می‌شود. جامعه دندان‌پزشکی ایران نیز موظف است همسو با عرف جهانی، با شکستن سکوت خود در مقابل حوادث و خطاهایی که پای همکارانشان درمیان است، صداقت خود را در پایبندی به اصول حرفه‌ای اثبات کند. جامعه می‌داند خطای پزشکی یک فرد همواره قابل چشم‌پوشی است. اما سکوت دسته‌جمعی صاحبان حرفه‌های سلامت در مقابل خطای همکار خود را به خیانت دراعتماد تعبیر کرده و این تبانی قبیله‌ای را نخواهد بخشید.زمان آن فرارسیده است تا جامعه دندان‌پزشکی ایران همسو با دیگر کشورهای جهان استفاده از شیوه‌های تنبیهی و آزاردهنده برای مدیریت رفتاری یا مهار کودکان را در اولین گام برای دندان‌پزشکان عمومی که فرصت اندکی برای یادگیری رفتار با کودکان دارند ممنوع کند. همچنین، در هماهنگی با دانشکده‌های دندان‌پزشکی، آموزش چنین روشهایی از برنامه آموزشی دانشجویان دندانپزشکی حذف شود. تداوم آموزش چنین روش‌هایی که مقبولیت اجتماعی خود را از دست داده‌اند و ماهیت آنها آزاردهنده است، ارسال پیامی نادرست درباره مشروعیت به‌کارگیری خشونت به نسل آینده دندانپزشکان است. ضرورت ممنوعیت به‌کارگیری این روش‌ها در ایران از کشورهای غربی به مراتب بیشتر‌ست. به‌دلیل نبودن نظارت کارآمد بر فعالیت حرفه‌های سلامت، ناکارآمدی قوانین حامی حقوق کودکان و پنهان‌بودن مسئله کودک‌آزاری مشروعیت بخشیدن به این روشها حتی اگر در عمل در موارد اندکی استفاده شوند آسیبهای فراوان بدنبال خواهند داشت. همچنین، از آن‌جایی که هزینه درمان‌های دندان‌پزشکی در ایران در ازای اتمام درمان پرداخت می‌شود، این نگرانی وجود دارد تا دندان‌پزشکان استفاده از این روش‌های آزاردهنده را در اولویت خود قرار دهند. چرا که این روشها نیاز به زمان کم‌تر و مهارت‌های ارتباطی محدود داشته و عموما ضریب موفقیت بالایی نیز دارند. جامعه دندان‌پزشکی ایران با اعلام ممنوعیت روش‌های آزاردهنده نه‌تنها می‌تواند از وقوع حوادث ناخوشایند در محیط دندان‌پزشکی پیشگیری نماید، بلکه با طرح این مسئله میتواند اهمیت حمایت از کودکان و مخالفت با استفاده از روشهای خشونت‌آمیز را در عرصه‌عمومی مطرح نموده و به رسالت حرفه‌ای خود که تلاش برای بهبود زندگی شهروندان است عمل کند.در پایان مایلم این یادداشت را با طرح سؤالاتی به پایان رسانم. نود سال پس از ورود حرفه دندان‌پزشکی به ایران، آیا این حرفه به جایگاهی از رشد و آگاهی رسیده تا در مواقع دشوار و در واکنش به خطاهای اعضای خود سکوتش را بشکند؟ آیا جامعه دندانپزشکی ایران راه و روشی برای اصلاح روشهای رایج در این حرفه که سلامت و اعتماد جامعه را خدشه‌دار میکند طراحی کرده است؟ آیا دندانپزشکی ایرانی خود را درجایگاهی فراتر از درمانگری در دهان می‌بیند؟ Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:16:21 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D9%86%DA%AF%D8%A7%D9%87%DB%8C-%D8%A8%D9%87-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D9%87%D8%A7%DB%8C-%D8%B2%DB%8C%D8%A8%D8%A7%DB%8C%DB%8C-%D8%AF%D8%B1-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86-%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%DB%8C-%D8%A7%D8%B2-%D8%AF%DB%8C%D8%AF%DA%AF%D8%A7%D9%87-%D8%AC%D8%A7%D9%85%D8%B9%D9%87-%D8%B4%D9%86%D8%A7%D8%B3%DB%8C-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-jvm25pqzmin3 بررسی پدیده پزشکی‌زدگی در بخش دندان‌پزشکی زیبایی*این یادداشت در تاریخ ۲۶ شهریور سال ۱۳۹۳ در وبسایت دندانه منتشر شد.اگر شما از بینندگان برنامه‌های تلویزیونی باشید احتمالا توجه کرده‌اید که پزشکان از مهمانان همیشگی این برنامه‌ها هستند. پزشکان صاحب نظر در رشته‌های گوناگون، از قلب و گوارش و دندان‌پزشکی گرفته تا تغذیه و روانپزشکی، در این برنامه‌ها حاضر می‌شوند تا سخاوتمندانه به شما بیاموزند چه بخورید، چه بنوشید، چگونه بنشینید، چگونه راه بروید، چگونه ورزش کنید و در یک کلام چگونه زندگی کنید. آیا از خود پرسیده‌ایم چرا از میان این همه حرفه‌های گوناگون سهم پزشکان در رسانه‌ها و زندگی ما بیش از دیگران است؟ سیطره حرفه پزشکی بر زندگی روزمره ما از کجا آغاز شد؟ چه عواملی باعث شد تا حرفه پزشکی و باید‌ها و نبایدهای بی‌شمار آن بر زندگی ما سایه اندازد؟ آیا تسلط حرفه پزشکی همیشه به سود ماست؟پزشکی نوین درابتدای قرن بیستم با رونمایی از دو معجزه شگفت‌انگیز خود یعنی آنتی‌بیوتیک و واکسن هم چون سیمرغ، رمزآلود و با شکوه، پیکر رنجور و آزرده انسان را زیر پر و بال خود گرفت. خدمات پزشکی نوین به بشر بی‌پاداش نماند و حرفه پزشکی بسرعت جایگاه اقتصادی و اجتماعی بلندی یافت. اعتبار روز افزون حرفه پزشکی به جهت توانایی تصمیم‌گیری در مورد سلامت و جان مردم بود، قلمرویی که در جهان نوین حتی دولت‌ها اجازه ورود به آن را نداشتند. حرفه پزشکی با این شاه‌کلید بی‌همتا درهای بسته را گشود و به اندرونی زندگی مردم راه یافت.اما حضور مستمر حرفه پزشکی در زندگی ما و باید و نبایدهای بسیار آن، بی‌حرف و حدیث نماند. انتقاد‌ها به حضور پدرسالارانه پزشکی نوین در میانه قرن بیستم با نگارش چند کتاب و رساله توسط متفکران سر‌شناس روزگار آغاز شد. یکی از نامدار‌ترین منتقدان سیطره پزشکی بر زندگی نوین فیلسوف و متفکر اروپایی «ایوان ایلیچ» است. او در دهه هفتاد میلادی با نگارش کتابی با نام «انتقام پزشکی» حرفه پزشکی را به صراحت به سلطه‌گستری متهم کرد و هشدار داد حرفه پزشکی اینک به خطری برای سلامت جامعه تبدیل شده است. وی معتقد بود که باید و نبایدهای بسیار حرفه پزشکی نتایج نامطلوب فرهنگی در جامعه به‌بار می‌آورد. انتقادات صریح و بعضا شدیداللحن این اندیشمند و اندیشمندان دیگری نظیر میشل فوکو سوالات جدی در مورد نقش پدرسالارانه حرفه پزشکی در زندگی اجتماعی مطرح نمود. این انتقادات سبب شد تا تبعات حضور پدرسالارانه پزشکی در جامعه در سال‌های آینده به عنوان یک موضوع اساسی زیر ذره‌بین پژوهشگران قرار گیرد.در طول سالیانی که حرفه پزشکی و تصمیم‌گیریهای پزشکان بر زندگی ما سایه انداخته، روز به‌روز به فهرست بیماری‌های جدیدی که پزشکان برای آن دارو و درمان تجویز می‌کنند افزوده می‌شود. در نگاه اول شاید این‌گونه به‌نظر آید که با پیشرفت علم پزشکی، توانایی شناسایی و درمان بیماری‌ها افزایش یافته است. اما بررسی دقیق‌تر نشان می‌دهد بسیاری از شرایطی که پزشکان اینک آن‌ها را بیماری قلمداد می‌کنند پیش از این صرفا بخشی از روند طبیعی زندگی محسوب می‌شدند. یکی از اولین مواردی که سبب نگرانی صاحب‌نظران گردید معرفی بیماری نوظهوری از سوی حرفه پزشکی بود که این روز‌ها آن را به عنوان «اختلال کم‌توجهی- بیش‌فعالی کودکان» می‌شناسیم. این اختلال در واقع‌‌ همان رفتارهای کودکانه‌ای بود که در فرهنگ عامه به آن شیطنت کودکانه گفته می‌شد و آن را بخشی از مسیر رشد طبیعی کودک می‌دانستند. حرفه پزشکی اما دیگر این شیطنت و سر به هوایی کودکانه را طبیعی نمی‌دانست و درمان دارویی این اختلال نوظهور را در دستور کار قرار داد. برای روشن شدن تاثیر شگرف این تصمیم حرفه پزشکی کافی است اشاره کنیم که در سال‌های گذشته ده درصد کودکان آمریکایی مبتلا به این «اختلال» تشخیص داده شده و برای بیش از نیمی از آن‌ها نوعی داروی آرام‌بخش تجویز شده است. تمایل حرفه پزشکی برای مداخله درمانی در جنبه‌هایی از زندگی که پیش از این طبیعی قلمداد می‌شد از سوی جامعه‌شناسان سلامت «پدیده پزشکی زدگی» خوانده می‌شود. طی چند دهه گذشته بسیاری از شرایطی که پیش‌تر قسمتی از روند طبیعی زندگی انسانی محسوب می‌شد در قلمرو مداخله درمانی حرفه پزشکی قرار گرفته است. از جمله این موارد می‌توان به ترویج گسترده سزارین به جای زایمان طبیعی اشاره کرد.پاسخ به این پرسش که چه عواملی حرفه پزشکی را ترغیب می‌کند دامنه دخالت‌های خود را گسترش دهد آسان نیست. اگرچه برخی ممکن است ساده‌اندیشانه سودجویی پزشکان را تنها عامل گسترش قلمرو درمانگری شرایط طبیعی بدانند، اما واقعیت این است که متقاعد کردن جامعه برای پذیرش درمان‌های جدید و احساس نیاز به چنین درمانهایی به تنهایی از عهده حرفه پزشکی بر نمی‌آید. شواهد نشان می‌دهد در این صحنه بازیگران قدرتمند دیگری نظیر شرکت‌های دارویی و رسانه‌ها نقش بازی می‌کنند و حرفه پزشکی تنها یکی از بازیگران این صحنه است. شرکت‌های دارویی بین‌المللی که از سودآور‌ترین شرکت‌های تجاری دنیا هستند با روش‌های گوناگون، هم‌چون حمایت مالی از محققان دانشگاهی و هم‌چنین برگزاری کلاس‌ها و کارگاه‌های آموزشی برای صاحبان حرفه پزشکی، تلاش می‌کنند تا آن‌ها را به استفاده از محصولات جدید خود ترغیب نمایند. این شرکت‌ها نه تنها با تبلیغ مستقیم از طریق رسانه‌ها مردم عادی را تشویق به استفاده از درمان‌ها و داروهای نوظهور می‌کنند بلکه با استفاده از ثروت و نفوذ خود بر تصمیم‌گیری‌های دولت‌ها در گسترش دامنه درمانگری حرفه پزشکی تاثیر می‌گذارند. تاثیر شرکت‌های دارویی در گسترش دامنه درمانگری حرفه پزشکی چنان بوده است که برخی صراحتا از ابداع بیماری‌های جدید برای فروش محصولات جدید این شرکت‌ها نام می‌برند. علی رغم نقش کلیدی شرکت‌های دارویی و رسانه‌ها در ایجاد نیازهای جدید، نقش حرفه پزشکی هم چنان اساسی است. چراکه شرکت‌های دارویی و رسانه‌ها در ‌‌نهایت بدون مهر تایید حرفه پزشکی صلاحیت مشروعیت بخشی به نیازهای القا شده به جامعه را ندارند.یکی از نمونه‌های موفقیت‌آمیز همکاری شرکت‌های دارویی، رسانه‌ها و حرفه پزشکی برای ایجاد نیازهای القایی در جامعه گسترش تقاضا برای درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی است. دندان‌پزشکی زیبایی نمونه‌ای از پدیده پزشکی‌زدگی است که در آن شکل و ظاهر طبیعی دهان و دندان تلویحا معیوب، دچار مشکل و نیازمند درمان قلمداد می‌شود. دستاورد نهایی دندان‌پزشکی زیبایی لبخند زیبا و جذاب است. تبلیغات حرفه دندان‌پزشکی چندان به این دستاورد بالیده است که برخی در تعبیری کنایه آمیز مطب‌های دندان‌پزشکی را به دکان لبخند فروشی تشبیه کرده‌اند.تبلیغات دندان‌پزشکی زیبایی مصرانه بر اهمیت لبخند در روابط انسانی، به‌دست آوردن موقعیت‌های شغلی بهتر و جایگاه اجتماعی بالا‌تر تاکید می‌کنند.اما آیا لبخند همیشه در زندگی انسانی چنین جایگاهی داشته است؟ مطالعات اجتماعی نشان می‌دهد در گذشته‌ای نه‌چندان دور، لبخند در روابط اجتماعی از چنین اهمیتی برخوردار نبود. برای مثال، تصاویر موجود از حاکمان و پادشاهان از قرون گذشته تا ابتدای قرن بیستم آن‌ها را غالبا با چهره‌ای درهم کشیده، نگاهی سرد و نافذ و ابروان گره‌کرده نشان می‌دهد، بی‌آنکه لبخندی بر لب داشته باشند. تنها در دهه‌های اخیر است که سیاستمداران و حاکمان جهان، حتی آن‌ها که در سخنرانی‌هایشان خشمگینانه فرمان جنگ و کشتار صادر می‌کنند، ترجیح می‌دهند در عکس‌های رسمی با لبخندی دلنشین دیده شوند.تحولات اقتصادی و فرهنگی که در قرن بیستم سبب شد تا لبخند جایگاه متفاوتی در روابط اجتماعی داشته باشد بسیار است. مجموعه این عوامل دست به‌دست هم داد تا دیگر چهره درهم‌کشیده و ابروان گره‌کرده نشان‌دهنده اقتدار و صلابت حاکمانه یا ژرف‌اندیشی روشنفکرانه نباشد. جامعه مصرف‌گرای قرن بیستم برای تضمین سودآوری نیازمند ثبات و شادابی بود. از اینرو احساسات متلاطم انسانی به‌وِیژه غم و اندوه را مخرب دانسته و نکوهش می‌کند. در دوران جدید، یک فروشنده، یک مهماندار هواپیما یا حتی سیاستمدار عالی‌رتبه می‌آموزد که همواره احساسات واقعی خود را پنهان کرده و با لبخندی هرچند ساختگی، شادابی و آمادگی خود را به نمایش بگذارد. از این‌رو لبخند دیگر شیوه بیان احساسات انسانی یا صرفا نشانه رضایت و خوشحالی نیست، بلکه کالایی است که در اختیار داشتن آن هم چون هر کالای ارزشمند دیگری به شما اجازه می‌دهد تا از پلکان طبقات اجتماعی بالا بروید، شغل بهتری بدست بیاورید و شریک زندگی بهتری بیابید. رقابت برای به‌دست آوردن لبخند زیبا‌تر پای دندان‌پزشکان و شرکت‌های دارویی را به‌سرعت به بازار پرسود این کالای ارزشمند باز کرد. سرانجام، در ابتدای قرن بیستم، یک دندان‌پزشک با چسباندن موقتی مواد دندان‌پزشکی به دندان هنرپیشه‌های هالیوودی تعبیر «لبخند هالیوودی» را به یک نام تجاری پرطرفدار تبدیل کرد، اصطلاحی که هم‌چنان در فرهنگ عامه و تبلیغات حرفه دندان‌پزشکی از آن استفاده می‌شود.دندان‌پزشکی زیبایی مجموعه‌ای از مداخله‌های دندان‌پزشکی است، بدون آنکه ضرورت پزشکی برای آن وجود داشته باشد. از این‌رو دندان‌پزشکی زیبایی از‌‌ همان ابتدای ظهور بحث‌برانگیز بوده است. در برخی کشور‌ها که دولت هزینه خدمات دندان‌پزشکی شهروندان را می‌پردازد، این دولت‌ها از پرداخت هزینه درمان‌های دندان‌پزشکی زیبایی به‌دلیل عدم ضرورت آن خودداری کرده یا تا حد امکان آن را محدود می‌کنند. برای مثال، دولت بریتانیا که سالانه سه و نیم میلیارد پوند برای درمان‌های دندان‌پزشکی شهروندانش پرداخت می‌کند، هزینه درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی را نپذیرفته و پرداخت هزینه درمان‌های ارتودنسی را با شرایط سخت‌گیرانه‌ای محدود کرده است.دندان‌پزشکی زیبایی به‌خاطر مداخله‌های درمانی بدون ضرورت پزشکی با انتقادات صاحب‌نظران اخلاق پزشکی نیز روبرو است. دندان‌پزشکی زیبایی در پاسخ به انتقاداتی که نسبت به دخالت‌های درمانی بدون ضرورت پزشکی انجام می‌شود به درخواست جامعه برای ارائه درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی، رضایت متقاضیان و داشتن دانش و مهارت از سوی دندان‌پزشک اشاره می‌کند؛ هر چند به نظر نمی‌رسد این پاسخ‌ها قانع‌کننده باشد. درخواست جامعه، رضایت بیمار و داشتن دانش و مهارت برای انجام درمان اگرچه ضروری است اما لزوما تایید‌ کننده اخلاقی‌بودن مداخله درمانی نیست. برای مثال، یک دندان‌پزشک نمی‌تواند دندان‌های سالم بیمار را از دهانش خارج کند حتی اگر بیماری رضایت کامل خود را اعلام کند و دندان‌پزشک نیز دانش و مهارت ارائه چنین درمانی را داشته باشد.یکی دیگر از انتقادات به پزشکی زیبایی و هم‌چنین دندان‌پزشکی زیبایی تاثیرات نامناسب آن بر سلامت روانی و آرامش جامعه است. دندان‌پزشکی زیبایی با ارائه تعریف‌های سخت‌گیرانه از زیبایی دهان و دندان گروه بزرگی از مردم را که بر اساس این تعریف‌ها به اندازه کافی زیبا نیستند تلویحا دارای نوعی نقص، اختلال و بیماری قلمداد می‌کند. به عبارت دیگر از نگاه پزشکی و دندان‌پزشکی زیبایی، زشت بودن نوعی بیماری یا اختلال قابل درمان است. در نتیجه، با وجود آنکه دندان‌پزشکی زیبایی هدف خود را ارتقای اعتماد به نفس افراد از طریق بهبود ظاهر دهان و دندان معرفی می‌کند، با بیمار و معیوب دانستن تلویحی گروه بزرگی از مردم که با معیارهای حرفه دندان‌پزشکی زشت و نازیبا هستند بر سلامت روانی جامعه تاثیر نامطلوب می‌گذارد. نمونه‌ای از این فشارهای روانی در کسانی که تحت درمان جراحی بینی قرار گرفته‌اند نشان داده شده است. مطالعه خانم سارا لنان، محقق دانشگاه آکسفورد، نشان داد برخی از متقاضیان جراحی بینی در ایران علی‌رغم میل شخصی و صرفا برای راضی کردن اطرافیان تن به جراحی بینی داده‌اند.دندان‌پزشکی زیبایی برای دست‌یافتن به لبخند جادویی روش‌های متنوعی پیشنهاد می‌کند؛ بازسازی شکل و رنگ دندان با استفاده از مواد همرنگ دندان و سفید کردن دندان با مواد شیمیایی و روکش‌های چینی که به دندان‌ها چسبانده می‌شوند (لامینیت) برخی از این روش‌ها هستند. درمان‌های ارتودنسی نیز در موارد بسیاری صرفا برای دست یافتن به زیبایی انجام می‌شوند. از این‌رو در این موارد می‌توان درمان‌های ارتودنسی را در گروه درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی قرار داد. درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی ابتدا وضعیت ایده‌آل از شکل دهان و دندان تعریف کرده و سپس تلاش می‌کنند با ایجاد تغییراتی در شکل و رنگ دندان، آن‌ها را به این وضعیت ایده‌آل نزدیک کنند.با وجود آنکه دندان‌پزشکی زیبایی از روش‌های نوآورانه و فن‌آوری نوین بهره می‌برد، در تعریف مفاهیم اولیه برای زیبایی دهان و دندان دچار کمبودهای اساسی است. برای مثال، در مورد رنگ دندان ایده‌آل که یکی از درخواست‌های عمده مراجعه‌کنندگان به مطب‌های دندان‌پزشکی است تعریف مشخصی وجود ندارد. در مواردی نیز که از سوی حرفه دندان‌پزشکی تعریف‌های نسبتا دقیقی برای درمانهای زیبایی نظیر ارتودنسی صورت گرفته این تعاریف چنان سخت‌گیرانه است که گروه بزرگی از افراد جامعه را غیرمنصفانه در گروه افراد زشت و نازیبا قرار می‌دهد.کمبودهای دندان‌پزشکی زیبایی در مورد تعاریف اولیه از زیبایی دهان و دندان سبب شده است که درمانهای دندان‌پزشکی زیبایی به صورت توافقی با بیمار صورت می‌گیرد. این شیوه تصمیم‌گیری برخلاف عرف رایج سایر درمانهای متداول دندان‌پزشکی است که دندان‌پزشک تصمیم‌گیرنده نهایی در مورد ضرورت درمان است. این شیوه غیرمتعارف تصمیم‌گیری در مورد درمانهای دندان‌پزشکی زیبایی بر اعتبار حرفه دندان‌پزشکی نیز تاثیر می‌گذارد. مارک آکرمن، مدیر بخش ارتودنسی بیمارستان کودکان بوستون و محقق اخلاق پزشکی دانشگاه هاروراد معتقد است اعطای حق تصمیم‌گیری به متقاضیان درمان‌های زیبایی نظیر ارتودنسی سبب می‌شود رابطه متداول دندان‌پزشک-بیمار به رابطه فروشنده-خریدار تغییر یابد.اما بیماران بر چه اساسی در مورد لزوم انجام درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی تصمیم می‌گیرند؟القای احساس نیاز به درمان‌های زیبایی دندان‌پزشکی برآیند فعالیت رسانه‌ها، شرکت‌های تولید کننده محصولات پزشکی، و تایید صاحبان حرفه دندان‌پزشکی است. در سال‌های اخیر با گسترش دسترسی عمومی به رسانه‌های تصویری نیازهای القایی به درمانهای دندان‌پزشکی زیبایی افزایش یافته است. اگر روزگاری متقاضیان درمانهای زیبایی دندان‌پزشکی گروه اندکی از جامعه شهرنشین بودند، اینک این الگوهای اغراق شده از طریق شبکه‌های تلویزیونی و اینترنت راه خود را به دورافتاده‌ترین نقاط دنیا باز کرده‌اند. اغراق‌گونه بودن شکل دهان و دندان الگوهای رسانه‌ای چنان آشکار است که نیازی به توضیح مفصلی ندارد. برای مثال، یک پژوهش در بریتانیا نشان می‌دهد در سه چهارم تصاویری که در مجلات نوجوانان بریتانیا منتشر شده رنگ دندان‌ها چنان اغراق‌شده سفید به نظر می‌رسید که هیچ ماده ترمیمی دندان به سفیدی آن‌ها در بازار دندان‌پزشکی وجود ندارد.در این یادداشت آگاهانه از به بحث گذاشتن عوارض جانبی درمانهای مختلف زیبایی دندان‌پزشکی خودداری نمودم. اما شایسته است صاحبان حرفه دندان‌پزشکی‌‌ همان‌گونه که بر اثرات مثبت درمانهای زیبایی دندان‌پزشکی بر زندگی اجتماعی تاکید می‌کنند، متقاضیان را نسبت به عوارض نامطلوب این درمان‌ها بر سلامت دهان نیز آگاه سازند. این یادداشت مروری کوتاه به پدیده پزشکی‌زدگی در جوامع معاصر و تاثیرات آن در بخش دندان‌پزشکی زیبایی است، بدون آنکه شیوع این پدیده و تبعات آن در بخش دندان‌پزشکی ایران مورد بررسی قرار گیرد. بدیهی است بررسی پدیده پزشکی زدگی در بخش دندان‌پزشکی ایران نیازمند تحقیق مستقل دانشگاهی است. اما اشاره کوتاهی به یک نکته در مورد آینده حرفه دندان‌پزشکی در ایران را ضروری می‌دانم. طی ده سال گذشته، تعداد دانشکده‌های دندان‌پزشکی و در نتیجه دانشجویان دندان‌پزشکی در ایران افزایش خیره‌کننده‌ای داشته است. هم چنین، گزارش‌های مسولان وزارت بهداشت خبر می‌دهد هزاران دانشجوی دندان‌پزشکی ایرانی در حال تحصیل در خارج از کشور، که نظارت مستقیمی بر آموزش آن‌ها وجود نداشته، اینک مصرانه خواهان ورود به بازار کار دندان‌پزشکی کشور هستند. با افزایش ناگهانی تعداد دندان‌پزشکان در آینده نزدیک و افزایش رقابت در بخش دندان‌پزشکی، قابل پیش‌بینی است که پدیده پزشکی‌زدگی در بخش دندان‌پزشکی زیبایی ایران گسترش یابد. از این‌رو ضروری است دانشکده‌های دندان‌پزشکی و هم چنین سیاستگذاران بخش سلامت نسبت به تبعات احتمالی گسترش درمانهای زیبایی دندان‌پزشکی بر سلامت جامعه آگاهی و آمادگی داشته باشند. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:12:54 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D9%85%D8%B9%D9%84%D9%88%D9%84%DB%8C%D8%AA-%D9%88-%D9%86%D8%A7%D8%AA%D9%88%D8%A7%D9%86%DB%8C-%D8%AC%D8%B1%D9%85-%D9%86%DB%8C%D8%B3%D8%AA-bdp9yoyz02ui نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان*این یادداشت در۱۲ مهرماه سال ۱۳۹۷ در روزنامه شرق منتشر شده است.خبر این بود، «معلمان آزمایش می‌شوند». خوش‌بینی رسم ناگزیر روزگار است. امید بسته بودم به این که کسانی که با حرفهٔ جان‌فرسای معلمی آشنا بود‌ه‌اند، تدبیری‌اندیشید‌ه‌اند تا معلمین جوان از سلامت خود آسوده خاطر باشند. اما جزئیات خبر چیز دیگری بود (اینجا). بخشنامهٔ استخدامی معلمان در واقع فهرست سیاهی بود از شرایط جسمی متعددی که داشتن یکی از آن‌‌ها کافی بود برای محروم‌شدن فرد از شغل معلمی. ‌اندکی پس از دست‌به‌دست‌شدن این بخشنامه، منتقدان بی‌رحمانه، آن‌گونه که سزاوارش بود، آن را نواختند تا جایی که خیلی زود وعدهٔ اصلاح داده شد. فعلا هم چاره‌ای نیست جز این که در مرز خوش‌بینی و خوش‌باوری به انتظار نشست و دل بست به این که وعده‌دهندگان به وعدهٔ اصلاح و بازنگری وفادار بمانند.در مورد تک تک عوارض جسمی آن بخشنامه و تأثیر احتمالی آن بر ایفای نقش معلمی می‌شود به بحث و گفتگو نشست. اما ایراد ساختاری این بیانیه جرم‌انگاری بیماری و ناتوانی است. گویی آدم‌‌ها حق انتخاب داشته‌اند و خودخواسته دچار ناتوانی و بیماری شد‌ه‌اند، از این رو شایستهٔ مجازات‌اند. نگاه سرزنش‌آمیز به بیماری و ناتوانی سابقه‌ای طولانی دارد. انتظار می‌رفت نظام آموزش و پرورش، آن‌گونه که از اسمش بر می‌آید، برای اصلاح این نگاه تلاش کند. به کودکان‌مان بیاموزد اگر ناتوان و بیمار باشید، همچنان می‌توانید معلم خوبی باشید. به آینده‌سازان بیاموزد بیماری نه جرم است و نه محدودیت و به‌واسطهٔ بیماری و ناتوانی کسی نباید از دست‌یابی به فرصت‌های اجتماعی و شغلی محروم شود.از فهرست بیماری‌ها و اظهارنظر‌ها هویداست که کار تدوین این بخشنامه با مشورت یک کمیتهٔ پزشکی انجام شده است. به صراحت می‌توان گفت نه‌تنها این کمیتهٔ پزشکی ناشناس، نه هیچ نهاد دیگری منتسب به حرفهٔ پزشکی، صلاحیت اعتباربخشی به یک بخشنامه تبعیض‌آمیز را ندارد. نگاه تبعیض‌آمیز نسبت به افراد بیمار و ناتوان در حرفهٔ پزشکی سابقه‌ای تاریخی دارد. اساساً به دلیل همین نگاه واپس‌گرا به پدیدهٔ ناتوانی، دیدگاهی که فرد کم‌توان را «مشکل و دردسر» قلمداد می‌کند، در علوم سلامت نگاه «پزشکی‌محور» می‌خوانند. در مقابل این نگاه، مدل اجتماعی ناتوانی ارائه شده است که معتقد است ناتوانی فرد به‌خاطر شرایطی است که جامعه و محیط اطراف به فرد ناتوان تحمیل کرده‌اند. این دو نگاه همواره در تضاد بود‌ه‌اند. قصد ندارم برای آوردن مثال از مدل اجتماعی ناتوانی راه دور بروم و از کشوری غریبه مثال بیاورم. در همین قوانین استخدامی ایران سهمیه‌ای برای افراد کم‌توان و ناتوان در نظر گرفته شده که علی‌رغم کم و کاستی‌ها نمونهٔ یک قانون مترقی است. انتظار می‌رفت آموزش و پرورش الگویی باشد برای تغییر شرایط محیطی به منظور توانمندسازی فرد ناتوان. باز هم لازم نیست راه دور برویم. مسئولان آموزش و پرورش می‌توانند توانمندسازی افراد ناتوان را از یکی از همکاران خود، یعنی همان معلم مریوانی بیاموزند که مو‌های سرش را برای پشتیبانی از شاگرد سرطانی تراشید. براستی از این دست نمونه‌‌ها آن قدر در وطن هست که نیازی به آوردن مثال از فلان کشور توسعه‌یافته نباشد.گمان می‌رود از دلایل احتمالی صدور چنین بخشنامه‌ای صرفه‌جویی در هزینه‌ها باشد. علاقه‌ای ندارم در این‌جا اشاره کنم که در کدام دوران تاریخی و در کدام کشور، محرومیت‌های اجتماعی افراد ناتوان با برچسب‌زدن به آن‌ها به عنوان «نان‌خوران بی‌مصرف» توجیه شده است. درجامعه‌ای که توانمندسازی افراد ناتوان در ساخت‌وساز شهرها و کلان‌شهرها نادیده گرفته شده، از آموزش و پرورش انتظار می‌رود هزینهٔ مصرف‌شده برای توانمندسازی افراد ناتوان، بیمار و دچار عارضهٔ جسمی را هزینهٔ تلف‌شده حساب نکند.یکی دیگر از ایرادات اساسی این بخشنامه، درهم آمیختن تعریف‌‌های مختلف از بیماری است. در علوم سلامت اصطلاحات متفاوتی برای توصیف سلامت/بیماری وجود دارد. یکی از آن‌ها توصیف‌کنندهٔ حال بیمار از نگاه خود اوست، دیگری تفسیر بالینی بیماری از نگاه حرفهٔ پزشکی و دیگری قابلیت فرد برای ایفای نقش اجتماعی. در تدوین این بخشنامه این سه نگاه به پدیدهٔ سلامت/بیماری از یکدیگر تمیز داده نشده است. برای مثال ممکن است فردی از دیدگاه خود و حرفهٔ پزشکی به‌شدت بیمار قلمداد شود، اما همچنان توانایی ایفای نقش اجتماعی‌اش را داشته باشد. در این مورد مایلم به بندی از این بخشنامه که به سلامت د‌هان مربوط است اشاره کنم. در این بخشنامه به صراحت آمده است: «تعداد دندان‌‌ها کم‌تر از بیست عدد ممنوعیت استخدام دارد». اما چرا بیست دندان، نه کم‌تر و بیش‌تر؟ بیست دندان در مطالعات همه‌گیرشناختی سلامت د‌هان عدد شناخته شده‌ای است. از این شاخص برای تخمین و مقایسهٔ وضعیت سلامت د‌هان بین کشور‌ها یا در بازه‌های زمانی استفاده می‌شود. اما استفاده از این شاخص در مورد فرد معنی و مفهوم مشخصی ندارد. چه بسا کسی با یک دندان ازدست‌رفته دچار محدودیت‌‌های بیش‌تری شود تا کسی که ده دندان را از دست داده است. استفاده از چنین شاخصی برای محروم‌کردن فرد از ایفای نقش اجتماعی نه مبنای علمی دارد و نه مبنای اخلاقی. از دیدگاه عدالت اجتماعی نیز، گرفتن فرصت‌های شغلی از افرادی که به دلایل اجتماعی و اقتصادی از سلامت مطلوبی برخوردار نیستند، پذیرفتنی نیست.صدور و انتشار این بخشنامه اما تماماً بی سود و فایده نبود. با انتشار این بخشنامه یک بار دیگر آشکار شد که افراد ناتوان و بیمار جسمی مانند دیگر آسیب‌دیدگان اجتماعی در خطر پیش‌داوری‌‌های بی‌رحمانه‌اند. آن‌قدر که می‌شود یک نسخه از این بخشنامه را بر دیوار دانشکده‌های پزشکی، علوم سلامت و علوم اجتماعی آویخت تا دانشجویان بیاموزند هم‌پیمانی دو نهاد سلطه‌جو و تأدیب‌گر آموزش و پزشکی در پوشش خیرخواهی برای جامعه می‌تواند چه سرانجام کریه‌المنظری داشته باشد (عبارت کریه‌المنظر را از متن این بخشنامه به عاریه گرفتم، در توصیف کسانی استفاده شده بود که دچار عوارضی در ظاهرشان هستند). واقعیت آن است که برخلاف این بخشنامه، بسیاری از تبعیض‌ها علیه آسیب‌دیدگان اجتماعی و افراد کم توان و ناتوان به گونه‌ای پنهان است یا عادی شده است که هیچ اعتراضی برنمی‌انگیزد.در پایان مایلم چند سطری جامعه پزشکی را مخاطب قرار دهم. سال گذشته در اوج بحران مهاجرت ناخواستهٔ پناهندگان به اروپا که تصاویر آخرالزمانی مهاجران نشسته بر قایق‌‌های بادی در دل دریا به دنیا مخابره شد، یکی از نمایندگان مجلس بریتانیا پیشنهاد کرد از عکس‌های دندان برای اثبات ادعای پناهجویان در مورد سنشان استفاده شود. به‌دلیل موج خارجی‌هراسی در جامعهٔ دوقطبی‌شدهٔ بریتانیا، هر گونه حمایت از پناهندگان در آن روز‌ها یک قمار خطرناک بود. اما انجمن دندان‌پزشکی بریتانیا در بیانیه‌ای بی‌درنگ و رسماً این کار را محکوم کرد. رئیس انجمن نیز همان شب در رسانه‌ها ظاهر شد و با نماینده پارلمان به جدال کلامی پرداخت. شبی که مصاحبهٔ رئیس انجمن دندان‌پزشکی بریتانیا با نماینده پارلمان را دیدم برایش نوشتم که کارش چقدر تحسین‌آمیز است. متواضعانه پاسخ داد: «کار حرفهٔ ما دست‌گیری و حمایت است، وظیفهٔ مان است». چندی بعد نیز برای رساندن این پیام به همکاران و جامعهٔ خود به‌عنوان دندان‌پزشک داوطلب راهی یکی از کمپ‌های پناهندگان شد. چند روزی از انتشار بخشنامهٔ آموزش و پرورش می‌گذرد و تا لحظهٔ نگارش این یادداشت هیچ واکنش آشکاری از جامعهٔ پزشکی دیده نشده است. جامعهٔ پزشکی ایران در نامه‌نگاری و بیانیه صادرکردن ید طولانی دارد. نامه‌‌هایی بی‌شمار و عموما با دغدغه‌های صنفی که نگرانی برای سلامت جامعه در آن‌ها جایی ندارد. عبارت متکبرانهٔ ما «قشر فرهیخته» ترجیع‌بند بسیاری از بیانیه‌ها و نامه‌هایی است که از سوی جامعهٔ پزشکی صادر می‌شود. این که چرا صاحبان حرفهٔ پزشکی در ایران متوجه تبعات منفی استفاده از این عنوان طبقه‌گرایانه و جدایی‌گزین نمی‌شوند، خود موضوع نوشتار دیگری است. اما فرهیختگی ملزوماتی دارد که با حفظ‌کردن چند کتاب قطور جراحی، آشپزی یا حسابداری به‌دست نمی‌آید. لازمهٔ فرهیختگی ورود به عرصهٔ عمومی و گذشتن از منافع صنفی و شخصی برای اصلاح سازوکار‌های اجتماعی است. آن چه جامعهٔ خواب‌زدهٔ پزشکی ایران به حساب فرهیختگی می‌گذارد، چیزی نیست جز خودشیفتگی وهم‌آلود طبقاتی صاحبان یک حرفه که نگران از دست‌رفتن جایگاه مرجعیت خود است. جامعهٔ پزشکی ایران بار‌ها از دست‌رفتن اعتبار خود را به رسانه‌ها، خبرنگاران و فلان هنرمند طنزپرداز نسبت داده است. در خلوت‌های پنهانی نیز برای خود دل می‌سوزانند که چرا جامعه نادان و قدرناشناس است. متأسفانه جامعهٔ پزشکی به بیراهه رفته است. بار‌ها سنگ بر آینه‌های عیب‌نما زده است. جامعهٔ پزشکی اگر قصد بازسازی اعتبار اجتماعی خود را دارد، چاره‌ای ندارد جز آن که دفاع از منافع عمومی و دغدغهٔ سلامت جامعه را سرلوحهٔ مأموریت حرفه‌ای‌اش قرار دهد. حتی اگر این کار هزینه داشته باشد و ظاهراً برخلاف مصلحت و سازوکار قدرت باشد. بخشنامهٔ تبعیض‌آمیز استخدامی معلمان و تکیهٔ آن بر دانش پزشکی برای توجیه جرم‌انگاری ناتوانی و بیماری فرصتی بود تا حرفهٔ پزشکی و نمایندگانش در انجمن‌های علمی دست دوستی به سوی جامعه دراز کنند. شاید هنوز هم دیر نشده باشد. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:09:43 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%AF%D9%87%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D8%B1-%D8%B2%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86%D9%BE%D8%B2%D8%B4%DA%A9%D8%A7%D9%86-s2pt6pab1sgu نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان*این یادداشت در تاریخ ۱۹ بهمن سال ۱۳۹۶ در وبسایت دندانه منتشر شده است.«هوچی‌گران بر تاثیر بهداشت دهان بر پوسیدگی دندان تاکید می‌کنند تا بتوانند تمام آنچه یک دندان‌پزشک دانش‌آموخته ماهر در اختیار دارد از او بربایند و سپس آن را در اختیار بهداشتکاران دهان بگذارند»توماس بارت، سال ۱۹۱۹میلادی، انجمن دندان‌پزشکی پنسیلوانیای آمریکاعبارات فوق بخشی از سخنرانی دندان‌پزشک سرشناس آمریکایی در مخالفت با تربیت بهداشتکاران دهان در یک انجمن دندان‌پزشکی آمریکا در سال ۱۹۱۹ میلادی است. عنوان این سخنرانی چنین بود: «گونه جدیدی از دندان‌پزشک: آیا به آنها نیاز داریم؟» منظور سخنران از این گونه جدید دندان‌پزشک، دختران جوانی بود که تا چندی پیش در جایگاه منشی و دستیار در ازای حقوقی ناچیز دست به سینه و گوش به فرمان در مطب‌های مردان دندان‌پزشک می‌ایستادند. این دختران حالا پس از گذراندن اولین دوره‌های آموزش بهداشتکاری به دروازه‌های شهر ممنوعه دندان‌پزشکان نزدیک‌تر می‌شدند. پس از صد سال، پاسخ دادن به سوال آن دندان‌پزشک که پرسید آیا به گونه جدیدی از دندان‌پزشکان نیاز داریم آسان است. حرفه‌های جدید تنها در شرایطی به‌وجود می‌آیند و باقی می‌مانند که نیازی به حضور آن وجود داشته باشد. نه تنها بهداشتکاری دهان در تاریخ باقی ماند، بلکه اینک حرفه‌های دیگر سلامت دهان در آمریکا، بریتانیا و کانادا به کار درمانگری می‌پردازند.تولد حرفه‌های سلامت دهان اما بدون درد و رنج نبود. دندان‌پزشکان آمریکایی بارها تلاش کردند با روش‌های گوناگون مانند زیر سوال بردن کیفیت درمان‌های ارایه شده توسط بهداشتکاران، یا با استفاده از ظرفیت نهادهای قانونی و حتی برچسب‌های سیاسی سد راه این حرفه‌ها شوند. تولد این حرفه‌ها محصول فرایند در هم تنیده تحولات علمی و اجتماعی بود. چند سال پیش از تاسیس اولین دوره بهداشتکاری، دندان‌پزشکی به نام «میلر» کتابی در مورد منشاء میکروبی بیماری‌های دهان نوشت. این دندان‌پزشک از شاگردان رابرت کخ میکروب‌شناس سرشناس آلمانی و کاشف باکتری بیماری سل بود. توضیح عوامل میکروبی بیماریهای دهان و توانایی کنترل محیط زیست آنها اندیشه پیشگیری از بیماری‌های دهان را پرورش داد. پرفسور سارا نتلتون از معدود جامعه‌شناسانی است که سیر تحول دندان‌پزشکی را بررسی نموده است. وی معتقد است همزمانی این رویداد با پیدایش موج نو در علوم سلامت به همراه شیوع پوسیدگی به‌خاطر تولید صنعتی شکر مسیر دندان‌پزشکی را از درمان‌محوری حرفه پزشکی جدا کرد و به سوی پیشگیری سوق داد. پیدایش حرفه‌های سلامت دهان در واقع پاسخی به این دانسته‌ها و نیازهای نوین بود.مخالفت دندان‌پزشکی با حرفه‌های سلامت عموما به ترس از حضور رقیبان و کاهش درآمد نسبت داده می‌شود. این امر سبب شده کارکرد عوامل پیچیده‌تری نظیر جایگاه اجتماعی نادیده گرفته شود. نهاد پزشکی قدرت خود را از حق انحصاری مداخله در بدن و دانش مرتبط با آن کسب می‌کند. حق انحصاری چشم دوختن و دست بردن در یکی از خصوصی‌ترین اجزای بدن، حق احضار فرد برای معاینه و حتی بازخواست به خاطر سبک زندگی، ابزارهای قدرت حرفه دندان‌پزشکی است. از این‌رو دهان، مرکز تولید قدرتی اسرارآمیز برای حرفه دندان‌پزشکی است که گشودن پای دیگران به آن از سوی دیگر همکاران، انحراف یا خیانت تلقی می‌شود.حرفه‌های سلامت دهان در ایران هم چون دیگر نقاط دنیا با مخالفت‌های شدید دندان‌پزشکان مواجه شده اند. آخرین نمونه از این حرفه ها، رشته تازه ‌تاسیس تکنیسین سلامت دهان است. رشته‌ای که طراحان دندان‌پزشک آن تلاش کرده‌اند تا جایی که ممکن است از ورود آن به حریم ممنوعه دندان‌پزشکی یعنی دهان جلوگیری کنند. با این وجود، مخالفت‌ها از سوی حرفه دندان‌پزشکی با این رشته از همان ابتدای تاسیس آن آغاز شد. جامعه دندان‌پزشکی ایران، بر خلاف کشورهای توسعه‌یافته، دارای مجامع صنفی قدرتمند با کارکردی شفاف نیست. از این رو در بسیاری از مسایل مرتبط با سلامت جامعه واکنش‌های رسمی از آن دیده نمی‌شود. برای مثال، در سال‌های پایانی دهه هشتاد که واردات شکر به ایران در مدتی کوتاه به صورت جنون‌آمیزی به ده برابر افزایش یافت، هیچ اعتراض حرفه‌ای از مسولان سلامت دهان کشور و حرفه دندان‌پزشکی دیده نشد.مهم‌ترین واکنش فراگیر و دسته‌جمعی حرفه دندان‌پزشکی در سالیان اخیر اما انتشار نامه‌ای تاریخی به وزیر بهداشت است. نامه‌ای که هرچند بی‌پاسخ ماند اما به‌دلیل داشتن امضای مهمترین انجمن‌های دندان‌پزشکی علمی و صنفی کشور صاحب اهمیت است. این نامه تاریخی بیانیه‌ای است که حرفه دندان‌پزشکی در آن تلاش می کند تا با تاکید بر مالکیت انحصاری خود بر دهان، خطوط قرمز خود برای حرفه‌های سلامت دهان را تعریف کند. در قسمتی از این نامه از ورود حرفه‌های سلامت به حریم ممنوعه به عنوان «تحمیل ورود» یاد می‌شود. سپس در جایگاه نگهبان سلامت جامعه در مورد تبعات ورود دیگران بر «سلامت مردم» هشدار می‌دهد. این نامه درباره آینده رشته تازه تاسیس تکنیسین سلامت دهان پیشنهادهایی مطرح می‌کند. این در حالی است که در زمان انتشار این نامه (سال ۹۵)، این رشته هیچ فارغ‌التحصیلی نداشت. پیشنهادهای این نامه به گونه‌ای هدفمند تلاش می‌کند تا با تغییر هویت تکنیسین‌های سلامت دهان، جایگاه آنها را به آموزش‌دهندگان سلامت تقلیل دهد. برای مثال، این نامه خواستار اعزام تکنیسین‌های دهان «به مدارس و مراکز تجمعات عمومی» به‌منظور«ترویج بهداشت دهان» و اقدام به «ارتقای سلامت دهان» می‌شود.واضح است «ارتقای سلامت دهان» می‌تواند از طریق انجام درمان‌های پیشگیرانه توسط حرفه‌های سلامت دهان پیگیری شود (مشابه فعالیت حرفه‌های سلامت دهان در زمینه درمان‌های جرم‌گیری برای بزرگسالان و فلورایدتراپی برای کودکان در انگلستان). این نامه برای مسدود کردن راه ورود حرفه‌های سلامت به حریم دهان پیشنهاد غیرمنتظره‌ای مطرح می‌کند. در قسمتی از این نامه سفارش می‌شود برای پر کردن کمبودها در بخش «خدمات درمانی اولیه» از دوران کارورزی «دانشجویان دندان‌پزشکی» استفاده شود. پیشنهاد استفاده از دانشجوی دندان‌پزشکی طبعا در تضاد با پیشنهاد استفاده از «نیروی آموزش دیده» به‌منظور رعایت «عدالت سلامت در بین مردم روستا و شهر» است که در جای دیگری از این نامه بر آن تاکید شده بود. این تناقض‌گویی اما در برابر رسالت تاریخی این نامه که دفاع از حریم ممنوعه دهان است اهمیت چندانی ندارد. برتری‌جویی و نگاه تحقیرآمیز حرفه دندان‌پزشکی ایران به حرفه‌های سلامت دهان به این تعیین تکلیف محدود نمی‌شود. استفاده از عنوان «حد واسط» برای توصیف این حرفه‌ها نمونه ای از این نگاه تحقیر آمیز است. عنوانی که تلویحا یادآور تکامل نیافته بودن و عدم استقلال این حرفه‌هاست.در پایان مایلم یادآوری ‌کنم این یادداشت در صدد ارایه راه‌حل به سیاست‌گزاران سلامت نیست. بلکه قصد داشتم با یادآوری تجربه تاریخی پیدایش حرفه های سلامت دهان فرصتی برای تحلیل وقایع از منظری دیگر فراهم آورم. نهال نوپای حرفه‌های سلامت دهان در ایران، بارها پیش از آنکه به بار نشیند، ریشه‌کن شده است. قابل پیش بینی است که به ‌دلیل تجربه تاریخی کشورهای دیگر، هزینه‌های بالای درمان‌های دندان‌پزشکی برای عموم مردم و دلایل دیگر که فرصت پرداختن به آنها نیست، حضور حرفه‌های سلامت دهان در ایران اجتناب‌ناپذیر است. با توجه به همین تجربه تاریخی پیش بینی می شود حرفه دندان‌پزشکی برای محدود کردن دسترسی این حرفه ها به پایگاه قدرت خود یعنی دهان تلاش ‌کند. برای رسیدن به این هدف و حفظ مالکیت انحصاری دهان، حرفه دندانپزشکی تلاش میکند این حرفه ها از انجام درمانهای پیشگیری محروم شده و نقش آنها به آموزش سلامت دهان محدود شود. لازم است یادآوری کنم در بیست سال اخیر آشکار شده که آموزش سلامت دهان به تنهایی نمی‌تواند به تغییر رفتار پایدار بیانجامد. هم چنین در دورانی که انتقال اطلاعات به آسانی امکان‌پذیر است، تربیت و استخدام نیروهای آموزش دهنده سلامت دهان برای نظام سلامت ایران با منابع بسیار محدود مالی مقرون به صرفه نیست. به زبان گویاتر، تاکید بر به‌کارگیری حرفه‌های سلامت دهان به منظور آموزش سلامت دهان به‌جای ارایه خدمات درمانی پیشگیری راه و روشی زیرکانه اما نه چندان عالمانه برای از صحنه خارج کردن حرفه‌های سلامت دهان است. به‌کارگیری حرفه‌های سلامت دهان به منظور آموزش سلامت نه تنها برای نظام سلامت نحیف کشور مقرون به صرفه نیست، بلکه تاثیر دراز مدت این آموزش‌ها چندان قابل اعتنا نخواهد بود. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 02:03:08 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D9%85%D8%A7%D9%84%DA%A9%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D9%87%D8%A7%D9%86-%D9%88-%D8%A7%D9%86%D8%AD%D8%B5%D8%A7%D8%B1-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-rwqhgoioc5xu درباره مخالفت حرفه دندانپزشکی ایران با حق درمانگری برای حرفه های سلامت دهاننویسنده: وحید رواقی، دندانپزشک و استادیار سلامت جامعه، دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان*این یادداشت در تاریخ ۹ فروردین ۱۳۹۷ در وبسایت دندانه منتشر شده است.چندی پیش یک دندان‌پزشک آمریکایی با انتشار تصویر خود در کنار لاشه یک شیر آفریقایی به نام «سسیل» در صدر رسانه‌های جهان ایستاد. دندان‌پزشک آمریکایی برای تجربهٔ این شکار جنون‌آمیز بیش از پنجاه و پنج هزار دلار پرداخت کرده بود. پرداخت این پول هنگفت که از درآمد سالانهٔ میلیون‌ها شهروند آمریکایی بیش‌تر بود، باعث شد تا رسانه‌ها در تیترهای خود بر«دندان‌پزشک»بودن شکارچی تأکید کنند. تأکیدی معنادار که زیرکانه درآمد سرسام‌آور دندان‌پزشکان آمریکایی را هدف گرفته بود. چند هفته بعد، روزنامهٔ واشنگتن‌پست گزارشی در این باره منتشر کرد. در سطور اول این گزارش به ماجرای دندان‌پزشک شکارچی اشاره شده بود. عنوان آن چنین بود: «چرا دندان‌پزشکان پولدارند». این گزارش می‌پرسید چرا هزینه‌های دندان‌پزشکی در آمریکا تا این اندازه بالا و خارج از توان شهروندان عادی است. نتیجه‌گیری این گزارش تلخ و بی پروا بود: انحصارطلبی حرفهٔ دندان‌پزشکی و ممانعت از ورود دیگر حرفه‌های سلامت دهان برای ارائهٔ برخی از خدمات درمانی.خوانندهٔ ناآشنا با تاریخ تحولات دندان‌پزشکی ممکن است سؤال کند چرا علاوه بر دندانپزشکی به دیگر حرفه‌های سلامت دهان نیازمندیم. پاسخ به این سوال را در اقتصاد سلامت باید جستجو کرد. دورهٔ آموزش دندان‌پزشکی طولانی و پرهزینه است. دورهٔ آموزشی برخی رشته های سلامت دهان در کشورهای دیگر گاهی کم‌تر از یک-سوم دوره آموزش دندان‌پزشکی است. از این رو تربیت حرفه‌های سلامت دهان با دورهٔ آموزشی کوتاه تر برای انجام برخی درمان‌های انتخابی مورد توجه قرار گرفته است. این امر می‌تواند هزینه‌های درمانگری را برای دولت‌ها و مردم پایین بیاورد. همچنین، برخی از آموزش‌های دوره دندان‌پزشکی شامل خدمات پیشرفته‌ای است که بخش اندکی از جامعه از آن بهره می‌برند برای مثال، آموزش ایمپلنت یا برخی درمان‌های زیبایی در سر فصل دروس دندان‌پزشکی قرار دارد. آخرین مطالعات ملی سلامت دهان در انگلستان و کانادا، نشان میدهد کم‌تر از سه درصد مردم این کشورهای ثروتمند از درمان ایمپلنت بهره برده اند (گفتنی است که خدمات دندان‌پزشکی در کانادا عملاً خصوصی است. در انگستان نیز علی‌رغم دولتی‌بودن درمان‌های دندان‌پزشکی، هزینهٔ درمان‌های ایمپلنت جز در موارد استثنایی توسط دولت پرداخت نمی‌شود). دسترسی محدود عموم مردم به درمان‌های پیشرفتهٔ دندان‌پزشکی عملاً سبب شده درمان‌های پیشرفته در دسترس گروه‌های برخوردار از لحاظ اجتماعی قرار گیرد. در نقطهٔ مقابل، برخی درمان‌های غیرجراحی دندان‌پزشکی، نظیر تجویز فلوراید سطحی برای دندان کودکان (وارنیش فلوراید) و جرم‌گیری دندان بزرگسالان به‌دلیل ماهیت غیر جراحی نیاز به آموزش‌های پیچیده ندارند بیش از درمانهای دیگر مورد نیازست. برای مثال، در نظام درمانی انگلستان که رابطهٔ اقتصادی درمان‌گر و بیمار قطع شده و هزینهٔ عمدهٔ خدمات دندان‌پزشکی توسط دولت پرداخت می‌شود، درمان جرم‌گیری و وارنیش فلوراید کودکان رایج‌ترین درمان‌های ارائه‌شده در سال گذشته بودند (۱۳ میلیون جرم‌گیری برای بزرگسالان و پنج میلیون وارنیش فلوراید برای کودکان). ماهیت پیشگیری این درمان‌ها سبب شده تا کشورهای مختلف درصدد برآیند با تربیت و به‌کارگیری حرفه‌های سلامت دهان که آموزش و استخدام آن‌ها با زمان و هزینهٔ کم‌تر ممکن است، به ارتقای سلامت دهان جامعه کمک کنند. علاوه بر صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی، دلایل دیگری نیز برای تربیت حرفه‌های سلامت دهان وجود دارد. برای مثال، برخی کشورهای غربی (مشابه کشور ما) در آیندهٔ نزدیک با معضل پیری جامعه دست به گریبان خواهند شد. از این رو گونهٔ جدیدی از درمان‌گران لازم است که به‌جای نشستن در مطب‌ها و درمانگاه‌ها، قابلیت جابه‌جایی سریع و ارائهٔ درمان در منزل و آسایشگاه و مراکز عمومی را داشته باشند.حرفه‌های سلامت دهان در ایران فراز و نشیب‌های فراوان داشته است. جدیدترین این حرفه‌ها رشتهٔ تکنیسین سلامت دهان است که به نظر می‌رسد تربیت این نیروها فعلا متوقف شده است. علی‌رغم این، بحث در مورد آیندهٔ این حرفه‌ها ادامه دارد. در این میان حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران نیز با روش‌های گوناگون تلاش نموده است بر فرایند تصمیم‌گیری در مورد نیروهای سلامت دهان تأثیر بگذارد. در ایران برخلاف کشورهای غربی، نهادهای صنفی قدرتمندی که منافع حرفهٔ دندان‌پزشکی ایران را نمایندگی کند وجود ندارد. این البته به معنای نبود شبکه‌های صاحب نفوذ در حرفهٔ دندان‌پزشکی نیست.یک شیوه تأثیرگذاری بر سیاست‌های سلامت که به‌صورت تاریخی در ایران مرسوم بوده، نامه‌نگاری است. جدیدترین این نامه‌ها، نامه‌ای دربارهٔ تربیت و به‌کارگیری حرفه‌های سلامت دهان است که اخیراً با امضای صد عضو هیئت علمی دو دانشکدهٔ دندان‌پزشکی دانشگاه‌های تهران منتشر شد. این نامه اگر چه در امتداد نامهٔ پیشین پانزده انجمن دندان‌پزشکی است، اما نگرش حاکم بر آن شایستهٔ بررسی جداگانه است. به‌ویژه آن‌که نوعی نگاه تا حدی آشنا با علوم سلامت در آن به‌چشم می‌خورد. برای مثال در این نامه می‌خوانیم «بهبود شاخص‌های سلامت دهان به هیچ عنوان ارتباط مستقیمی با تعداد نیروهای ارائه‌کنندهٔ خدمات درمانی اعم از دندان‌پزشک و دنتال‌تراپیست ندارد». این عبارت به‌وضوح نادرست است. واضح است که درمانگران با مداخله درمانی یا پیشگیرانهٔ خود می‌توانند از گسترش شدت بیماری یا تجربهٔ درد و ناراحتی که همگی جزو شاخص‌های سلامت دهان است، جلوگیری کنند. نویسندگان احتمالاً در نظر داشته‌اند به شکل‌گیری سلامت در بستر زمینه‌های اجتماعی اشاره کنند، اما با گزینش عبارت نامناسب «شاخص‌های سلامت دهان» در مسیری اشتباه افتاده‌اند. عبارت نقل‌شده در این نامه به‌منزلهٔ توصیهٔ تلویحی به تعطیلی تمام دانشکده‌های دندان‌پزشکی است که قطعاً مراد نگارندگان نیست. مسئلهٔ دیگری که به‌صورت بالقوه می‌توانست از نقاط مثبت این نامه باشد، طرح مشکل از منظر رقابت صنفی و پنهان‌نشدن پشت عنوان پاسداری از سلامت جامعه است. علی رغم این، نویسندگان در جایی دیگر با دستاویز قراردادن «اصل مترقی عدالت اجتماعی» که روشی شناخته‌شده برای برتری‌جویی اخلاقی در رقابت‌های سیاسی و اجتماعی است، تلویحاً خواهان حذف جایگاه درمانی حرفه‌های سلامت دهان شده‌اند. اجازه می‌خواهم با ذکر یک مثال به نگارندگان این نامه یادآوری کنم که استفاده سهل‌انگارانه از مفاهیم ستایش‌شده نظیر عدالت اجتماعی برای از میدان به درکردن رقبا تا چه اندازه خطرناک و ناپسند است. برای نمونه ممکن است کسی بپرسد: آیا بر اساس اصل مترقی عدالت اجتماعی تربیت متخصصان ایمپلنت و ارتودنسی که خدمات آن‌ها نصیب بخش بسیار کوچکی از جامعه می‌شود یا اساسا تربیت متخصصان دندانپزشک، آن هم در زمانه‌ای که بنا بر گزارش‌های رسمی میلیون‌ها نفر زیر خط فقر زندگی می‌کنند، رواست؟ بدیهی است این سؤال دچار ایرادات اساسی است و مراد از نگارش آن صرفاً یادآوری خطرات استفاده سهل انگارانه از عدالت اجتماعی است.هدف آشکار این نامه نگاری مخالفت با تبدیل وضعیت نیروهای به اصطلاح «حد واسط» به دندانپزشکی است. اما آنچه در لایه های زیرین این نامه پنهان است سلب حق درمانگری از حرفه های سلامت دهان و محدود کردن فعالیت این حرفه ها به آموزش سلامت دهان به منظور دور نگهداشتن این حرفه ها از پایگاه قدرت حرفه دندانپزشکی یعنی دهان است. سوای درستی یا غلطی این درخواست و نتایج دراز مدت آن، آنچه شایسته توضیح است استفاده از برخی مغالطه‌های رایج و انکار و نادیده گرفتن شواهد جهانی در مورد حرفه های سلامت دهان به منظور است. برای مثال، در ابتدای این نامه تلاش شده است با ذکر اعداد ظاهراً متقاعدکننده ای از تعداد دانشکده‌های دندان‌پزشکی و دندان‌پزشکان، این گونه القا شود که دیگر ضرورتی برای تربیت حرفه‌های سلامت دهان وجود ندارد. مغالطهٔ فوق مشهور به مغالطهٔ «مک‌نامارا» است. علت نام‌گذاری آن استفادهٔ آقای مک نامارا، وزیر دفاع آمریکا در دههٔ شصت میلادی از آمارهای نسبتاً مرتبط برای توجیه دستاوردهای آمریکا در جنگ ویتنام است. در این مغالطه گوینده با ارائهٔ مسلسل‌وار اعداد و ارقام نسبتاً مرتبط این گونه القا می‌کند که هیچ شاخص و آمار و رقم دیگری در این زمینه اهمیت ندارد. در این نامه نیز به علت اصلی تربیت حرفه‌های سلامت دهان که صرفه‌جویی در هزینه‌های درمانی و امکان استخدام نیروی کار ارزان‌تر در بخش دولتی است اشاره نمیشود. اعداد و ارقامی که خوانندهٔ آگاه باید جست‌وجو کند، هزینه و فایدهٔ تربیت دندان‌پزشک برای انجام درمان‌های مورد نیاز جامعه و امکان استخدام آن‌ها در بخش دولتی در مقایسه با حرفه‌های سلامت دهان است. اعداد و ارقامی که ارائه نمی‌شود.مغالطهٔ دیگری که در این نامه از آن استفاده شده، به نام مغالطهٔ «دوراهی کاذب» شناخته می‌شود. در مغالطهٔ دوراهی کاذب، با ارائهٔ دو گزینه، این گونه القا می‌شود که گزینهٔ سومی در میان نیست. این در حالی است که نه‌تنها گزینه‌های بهتری نسبت به دو گزینهٔ مطرح‌شده در این نامه دربارهٔ درمان‌گری در دهان ممکن است، بلکه در عمل نیز این گزینه‌ها تجربه شده است. این نامه با «عدم به‌کارگیری دندان‌پزشکان و جایگزینی آن‌ها با نیروهای حد واسط درمانی، خصوصاً با تبدیل وضعیت نیروهای حد واسط بهداشتی به درمانی» مخالفت می‌کند. اما بلافاصله می‌خواهد این افراد در نظام بهداشتی بمانند. لازم به گفتن نیست که تبدیل وضعیت از بهداشتکاری دهان به رشتهٔ دندان‌پزشکی یا بالعکس در خوش‌بینانه‌ترین حالت نشانهٔ سردرگمی و بی‌برنامگی نظام آموزش و سلامت است. در نتیجه، خواننده بناچار گزینهٔ عاقلانه‌تر که استفاده از تربیت‌شدگان حرفه‌های سلامت دهان در بخش بهداشتی است را بر می گزیند. در این‌جاست که نویسندگان نامه با تعریفی که از «نیروی بهداشتی» ارائه می‌دهند، عملاً خندقی عمیق برای بکارگیری نیروهای سلامت دهان حفر می‌کنند. این نامه می‌گوید: «ارائهٔ خدمات درمانی دندان‌پزشکی از جمله جرم‌گیری، ترمیم‌های سادهٔ دندانی، ساخت پروتزهای متحرک و خصوصاً بیرون‌آوردن دندان‌های ساده نیازمند دانش و مهارتی است» که فقط با آموزشی در حد دندان‌پزشک امکان‌پذیر است. در این بخش از نامه، نویسندگان تلاش می‌کنند قلمرو فعالیت حرفه‌های سلامت دهان را مشخص کنند، اما در این راه چنان تنگ‌نظری می‌کنند که تربیت نیروی سلامت دهان برای ساده‌ترین درمان‌های دندان‌پزشکی نظیر جرم‌گیری را هم غیر ممکن می‌دانند. هراس حرفهٔ دندان‌پزشکی از ورود دیگر حرفه‌های سلامت دهان به جایگاه قدرت این حرفه، یعنی دهان، یادآور پهلوان معروف اشعار مولاناست که اگر چه در ظاهر خود را مشتاق داشتن نقشی بر بازوانش نشان می‌داد، اما تحمل سوزن خالکوبی نداشت. سرانجام قید سر و دم و شکم شیر را زد تا جایی که هیچ نقشی از شیر نماند. علی رغم آنچه در این نامه تلویحا به آن اشاره می شود، شواهد جهانی در مورد نقش درمانی حرفه‌های سلامت دهان در ارائهٔ خدمات درمانی پیشگیری مانند جرم‌گیری غیر قابل انکار است. مروری بر تاریخ این حرفه ها نشان می دهد حرفه بهداشتکاری دهان اساسا برای «تمیز کردن دندان» یا آنچه ما امروزه جرمگیری می نامیم بوجود آمده اند. اخیراً در یادداشتی نشان داده شد که مطابق یک بررسی اخیر، اینک بهداشتکاران دهان در ۴۴ ایالت آمریکا می‌توانند برای بیماران خود جرم‌گیری کنند. این یادداشت همچنین توضیح می‌دهد که انجام درمان‌های پیشگیری نظیر وارنیش فلوراید و جرم‌گیری برای بهداشتکاران دهان در انگستان از سال ۲۰۱۳ بدون نظارت دندان‌پزشکان امکان‌پذیر است. نامه اعضای هیات علمی اما با ارائهٔ یک «دوراهی کاذب» این گونه القا می‌کند که برای درمان‌گری در دهان تنها دو انتخاب وجود دارد: دندان‌پزشک یا تبدیل وضعیت حرفه‌های سلامت دهان. این در حالی است که راه سوم عمدا یا سهوا نادیده گرفته میشود. راه سوم تربیت حرفه‌های سلامت دهانی است که قابلیت انجام درمان‌های پیشگیری را داشته باشند. نیروهایی که ضمن کوتاه بودن دوره آموزشی در انجام درمانهای انتخابی غیرجراحی خبره باشند و استخدام آن‌ها برای نظام درمانی ممکن و مقرون به صرفه باشد. شواهد جهانی در مورد به‌کارگیری نیروهای سلامت دهان برای درمان‌گری فراوان است. در واقع، برخلاف آنچه بارها در نامه ها و بیانیه های انجمن های دندانپزشکی ادعا شده، نه‌تنها درمانگری بخشی از فعالیت‌های حرفه های دهان است، بلکه دامنهٔ فعالیت های درمانی این حرفه ها در کشورهای اروپایی، آمریکا و بریتانیا  گسترش داشته است. طبعاً اگر امکان تربیت حرفه‌های سلامت دهان برای درمان‌گری در این کشورها وجود داشته، در نظام آموزش دندان‌پزشکی ایران نیز ممکن خواهد بود. با تربیت نیروهای درمانگر خبره در وظایف درمانی محدود و تعریف شده، دغدغه نابرابری اجتماعی در ارایه خدمات درمانی بخاطر صاحب صلاحیت نبودن برخی درمانگران نیز برطرف خواهد شد.در پایان یادآوری می کنم، نگارش چنین نامه‌هایی برای اعلام نظر از سوی صاحبان حرفهٔ دندان‌پزشکی و اعضای هیئت علمی قطعاً شایستهٔ ستایش است. هر چند امید دارم این اعلام نظرها به مسائل صنفی و منافع حرفه ای محدود نماند و عوامل ساختاری سلامت جامعه مانند  فقر و نابرابری اجتماعی را در بر بگیرد. اما آن‌چه دندان‌پزشکی ایران بیش از نامه نگاری به آن نیاز دارد، نگارش گزارش‌های مستند علمی است. به‌عنوان نتیجه‌گیری یادآوری می‌کنم، هم پوشانی در وظایف درمانی حرفه‌ دندان‌پزشکی و حرفه های سلامت دهان موضوعی مورد مناقشه است و خواهد بود. این مناقشات در ایران ابعاد دیگری نیز دارد که مهم‌ترین آن تجربهٔ تبدیل وضعیت بهداشتکاران دهان به دندان‌پزشک در دهه‌های گذشته است. سیاست‌گذاران آن سالها با اتخاذ این تصمیم که ظاهرا به دلایل خیرخواهانه و به بهانهٔ «شرایط خاص کشور» انجام شد، ناخواسته آتش بی‌اعتمادی به این حرفه‌ها را برافروختند. پیش بینی می شود، تبدیل وضعیت حرفه‌های سلامت دهان به دندان‌پزشکی در مقطع کنونی بار دیگر بر این آتش خواهد دمید و آینده این حرفه ها در ایران را به خطر خواهد انداخت. برای مخالفت با این امر یا به بهانهٔ «شرایط خاص کشور» اما، نباید شواهد جهانی دربارهٔ درمانگری حرفه‌های سلامت دهان تحریف، پنهان یا انکار شود. درخواست استخدام حرفه های سلامت دهان در نظام درمانی دولتی که با مشکلات مالی فراوان دست و پنجه نرم می کند، آن هم به منظور آموزش سلامت دهان به مقرون به صرفه نبودن تربیت این حرفه ها و نهایتا حذف آنها منتهی خواهد شد. تربیت حرفه های سلامت دهان با حق درمانگری محدود به درمانهای انتخابی و پیشگیرانه راهی آزموده شده برای در دسترس قرار دادن خدمات مفید و مورد نیاز همگانی با هزینه اندک است.  هرچند که بنا به تجربه تاریخی کشورهای دیگر، پذیرش این واقعیت برای حرفه دندانپزشکی آسان نخواهد بود. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 01:59:40 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%AE%D9%88%D8%AF%D9%85%D8%B1%D8%A7%D9%82%D8%A8%D8%AA%DB%8C-%D8%B1%D8%A7%D9%87-%D8%AD%D9%84-%D9%85%D8%B4%DA%A9%D9%84%D8%A7%D8%AA-%D8%B3%D9%84%D8%A7%D9%85%D8%AA-%D9%86%DB%8C%D8%B3%D8%AA-tp3ro2yixkzn نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان*این یادداشت در۱۲ مهرماه سال ۱۳۹۷ در روزنامه شرق منتشر شده است.در این یادداشت، با مرور سابقه تاریخی علوم سلامت توضیح داده ام چرا خودمراقبتی نمی تواند راه حل مشکلات سلامت باشد. تاکید بر خودمراقبتی می تواند سیاست های سلامت را از مهمترین عوامل بیماری یعنی فقر و محرومیت و نابرابری منحرف کند. سیاست‌های متکی بر خود‌‌‌مراقبتی می تواند بهانه ای بر سرزنش شهروندان، به ویژه شهروندان محروم که از اصلاح سبک زندگی خود ناتوان هستند فراهم آورد.بهبود وضعیت سلامت در قرن بیستم تنها مدیون پزشکی نوین نیست. افزایش چشم‌گیر طول عمر بشر در قرن گذشته بیش‌تر از آن که نتیجهٔ دانش پزشکی باشد، مدیون دستاوردهای صنعتی و تحولات اجتماعی است. امکانات زیرساختی نظیر شبکه‌های برق و‌ آب و پیشرفت‌های اجتماعی نظیر حقوق شهروندی و وضع قوانین کار عادلانه نقشی بنیادین در پیشرفت سلامت داشتند. پزشکی نوین و نمادهای باشکوه آن نیز محصول شرایطی است که در این دوران فراهم آمد. پزشکی نوین با کشف واکسن و آنتی‌بیوتیک در سال‌های اول قرن بیستم متولد می‌شود. در این دوران، پزشکی نوین همچون قهرمانی افسانه‌ای به یاری بشر برخاست و اهریمن بیماری‌های عفونی و واگیردار را یا به‌زنجیر کشید و یا از صحنهٔ روزگار ناپدید کرد. با از میدان بدرکردن این دشمنان قدیمی بشر، دانش پزشکی در نبردی دیگر به مصاف دستهٔ دیگری از بیماری‌ها، یعنی بیماری‌های قلب‌وعروق و مرض قند می‌رود. در میانهٔ قرن بیستم آشکار می‌شود تیغ تیز پزشکی بر این دشمنان سرسخت کارگر نیست. اگرچه دانش پزشکی همچنان دست از تکاپو برنداشته، اما در از میدان بدرکردن این دشمنان قاتلان بشر موفقیت چندانی به‌دست نیاورده است. شاهد آن که بیماری‌های مزمن همچنان مهم‌ترین علت مرگ‌ومیر بشر در بیش‌تر کشورهای دنیا هستند. ناکارآمدی دانش پزشکی را باید در منشأ این بیماری‌ها جست. بیماری‌های مزمن از بستر زندگی روزمره و سبک زندگی ما برخاسته‌اند. برخلاف بیماری‌های عفونی و واگیردار، سبک زندگی با دارو و درمان مداوا نمی‌شود. در نیمهٔ دوم قرن بیستم و همزمان با آشکارشدن ناتوانی حرفهٔ پزشکی در کنترل بیماری‌های سبک زندگی، سؤالاتی در مورد دستاوردهای پیشین دانش پزشکی نیز مطرح می‌شود. برای مثال، در دههٔ هفتاد میلادی، پزشک و پژوهشگر سرشناس ایرلندی به نام «توماس مک کیون» نتایج مطالعهٔ جسورانه‌اش را منتشر می‌کند. وی نشان می‌دهد اگر چه واکسن‌ها در کاهش مرگ‌ومیر نقش داشته‌اند، اما در مقایسه با عوامل دیگر، سهم آنان در افزایش عمر بشر اندک است. در این سال‌ها نگاه نوینی به سلامت در حال شکل‌گیری است که معتقد است سلامت نه در گرو دسترسی به خدمات درمانی رایگان و پیشرفته، بلکه محصول عوامل دیگری است که عموماً با دوا و درمان ارتباطی ندارد. براساس این دیدگاه، دسترسی به آب سالم، هوای پاکیزه، غذای کافی، داشتن سرپناه و خانهٔ امن مهم‌ترین عوامل محیطی سلامت‌اند. عواملی که بدون آن‌ها دست‌یافتن به سبک زندگی سالم امکان‌پذیر نیست. بدیهی است فراهم‌آمدن این شرایط ارتباط تنگاتنگی با اشتغال، دستمزد عادلانه و مشارکت در سرنوشت جامعه دارد. از این رو، سلامت جامعه نه یک پدیدهٔ فردی، بلکه در ارتباط مستقیم با کارآمدی نظام سیاسی است.تغییر نگاه دولت‌ها به مسئلهٔ سلامت در سال‌های میانی دههٔ هفتاد میلادی و از شمالی‌ترین کشور آمریکای شمالی آغاز می‌شود. گزارش «لالوند» که به نام نویسندهٔ هوشمند آن، مارک لالوند، وزیر بهداشت کانادا شناخته می‌شود، سرآغاز دورانی است که دولت‌ها درمی‌یابند سلامت با فراهم‌آوردن درمان رایگان برای شهروندان به‌دست نمی‌آید. موج نوین علوم سلامت که از کانادا آغاز شد، به سواحل کشورهای اروپایی می‌رسد. چهل سال پیش، در ابتدای دههٔ هشتاد میلادی، «سر داگلاس بلک» و همکارانش در انگلستان مأمور می‌شوند تا گزارشی دربارهٔ سلامت در این کشور تهیه کنند. اینان طرحی نو درانداختند. به‌جای نوشتن گزارشی کسالت‌آور در مورد تعداد پزشکان و تخت‌های بیمارستانی توضیح دادند علت‌های اصلی بیماری نه کمبود مراکز درمانی، بلکه فقر و محرومیت و اختلاف طبقاتی است. نویسندگان پیشنهادهای متفاوتی به دولت ارائه دادند. برای مثال، یکی از سی و هفت سفارش نویسندگان بر حق غذای رایگان کودکان در مدارس تأکید می‌کرد. این گزارش خوشایند دولت محافظه‌کار خانم «ماگارت تاچر»، نخست‌وزیر آن سال‌های انگلستان نبود. تا جایی که انتشار و پذیرش آن ابتدا با دست‌اندازی‌هایی مواجه شد. چهار دهه بعد از انتشار گزارش «بلک»، پیشنهادهای این گزارش همچون حق غذای رایگان برای کودکان محروم همچنان اجرا می‌شود. از آن زمان تا کنون، دولت‌های مختلف انگلستان نسبت به کاهش بیماری از طریق حمایت از محرومان و اصلاح معضلات اجتماعی پایبند بوده‌اند. یکی از این سیاست‌های موفق کاهش مصرف سیگار در انگلستان در سی سال گذشته است. موفقیتی که با حمایت از محرومان برای ترک سیگار از یک سو و محدودکردن صنعت شیطانی دخانیات از سویی دیگر اتفاق افتاد. در نتیجهٔ این تلاش‌ها، در دههٔ گذشته و برای اولین بار در طول تاریخ، بیماری‌های قلبی و عروقی از صدر علل مرگ‌ومیر در انگلستان خارج شده است. جدیدترین نمونه از سیاست‌های سلامت جامعه در انگلستان، تعهد دولت این کشور به کاهش بیست درصدی مصرف شکر تا سال ۲۰۲۰ برای مقابله با معضل چاقی است. برخلاف آن‌چه ممکن است در نظر آید، بخش اندکی از این برنامه‌ها به آموزش سلامت و هشداردادن به مردم در مورد مضرات چاقی اختصاص دارد. اولین گام دولت وضع مقرارت سخت‌گیرانه برای کاهش میزان شکر در مواد خوراکی است.امروزه مصرف سیگار، شکر، چربی و همچنین کم‌تحرکی و چاقی سلامت جامعه، به‌ویژه سلامت محرومین در بیش‌تر کشورهای جهان را تهدید می‌کنند. از نگاه علوم نوین سلامت، اصلاح سبک زندگی تنها با نصیحت و آموزش امکان‌پذیر نیست. برای مثال، کم‌تر کسی هست که از مضرات سیگار آگاهی نداشته باشد، اما در هیچ جامعه‌ای مصرف سیگار از میان نرفته است. پژوهش‌های متعددی نشان می‌دهند تکیه‌کردن بر آموزش سلامت، بدون تغییر شرایط محیطی، در درازمدت تأثیر چشم‌گیری ندارد. این تأثیر به‌ویژه در میان طبقات محروم که گرفتاریهای روزمره به آنها اجازه نمی دهد سلامت را در اولویت خود قرار دهند کم‌تر است. تا جایی که عده‌ای معتقدند سیاست‌های متکی بر خودمراقبتی و آموزش سلامت ممکن است فاصلهٔ طبقاتی در سلامت را افزایش دهد. به عبارت دیگر، تا زمانی که فقر و محرومیت و بی‌عدالتی هست، امکان اصلاح سبک زندگی مهیا نیست.تأکید بر اصلاح سبک زندگی به‌منظور لاپوشانی مشکلات اجتماعی در غرب نیز بی‌سابقه نیست. تا جایی که در سال‌های اخیر گروهی از پژوهشگران علوم سلامت این پدیده را «فریب سبک زندگی» نامیده‌اند. این عبارت برای توصیف شرایطی استفاده می‌شود که از شهروندان انتظار می‌رود بدون آن که تغییری در وضعیت رفاه و آسایش‌شان ایجاد شود، سبک زندگی خود را تغییر دهند. این نگاه مسئولیت‌ناپذیر که علاوه بر سیاستمداران از سوی نهادهای حرفهٔ پزشکی نیز ترویج می‌شود، وظیفهٔ خود را به افزایش «سواد سلامت» تقلیل داده و از شهروندان می‌خواهد مراقب سلامت خود باشند. این نگرانی وجود دارد که با تأکید بر آموزش سلامت و خودمراقبتی، تصمیم‌گیرندگان به‌دنبال آن باشند تا با انداختن مسئولیت سلامت به دوش شهروندان، ناکارآمدی خود را در رفع فقر و محرومیت یا سستی در وضع قوانینی که تأمین‌کنندهٔ سلامت شهروندان باشد، به دست فراموشی بسپارند. نمونه‌ای از تلاش دولت‌ها برای رفع مسئولیت از خود با تأکید بر «خودمراقبتی» در زمان دولت رونالد ریگان رئیس‌جمهور آمریکا اتفاق افتاد. در این سال‌ها سیاست‌های زیست‌محیطی دولت آمریکا در مورد گرمایش زمین و تأثیر آن بر سلامت جامعه مورد انتقاد بود. در پاسخ به این نگرانی‌ها، یک مقام عالی‌رتبهٔ دولتی در گزارشی رسمی به جای محکوم و محدودکردن صنایعی که به آلودگی محیط زیست منجر شده بود، به مردم پیشنهاد کرد از پیراهن آستین بلند و کلاه برای مراقبت از خود در مقابل نور آفتاب استفاده کنند. چنین نگاهی به مسئله سلامت ممکن است اینک ساده‌لوحانه به نظر آید، اما واقعیت آن است که این نگاه همچنان تحت پوشش خودمراقبتی از سوی سیاستمداران، نهادهای پزشکی و رسانه‌ها ترویج می‌شود.در پایان مایلم این یادداشت را با معرفی یکی از گزارش‌های ماندگار سازمان بهداشت جهانی که در سال ۲۰۰۸ منتشر شد به پایان برم. هدف اصلی این گزارش ارائهٔ پیشنهادهایی به کشورهای جهان برای بهبود سلامت اقشار محروم بود. سوای نکات ارزشمندی که در این گزارش نهفته است، نویسندگان آگاهانه از به‌کاربردن واژگانی نظیر «خودمراقبتی» و«سبک زندگی» به عنوان عوامل مؤثر بر سلامت خودداری کردند. چرا که نویسندگان معتقد بودند مشکلات سلامت جامعه «نتیجهٔ ترکیب خطرناک سیاست‌های اجتماعی ناصحیح، اقتصاد ناعادلانه و سیاست‌گذاری‌های غلط» است. تأکید بر خودمراقبتی در سیاست‌های سلامت، بدون برطرف‌کردن فقر و محرومیت، چه از روی دلسوزی حکیمانه و چه از روی فریبکاری سیاستمدارنه، راه حل مشکلات سلامت جامعه نیست. اولین گام برای حل مشکلات سلامت جامعه پذیرش این واقعیت است که تا فقر و محرومیت هست، سلامت نیست. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 01:53:11 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%AE%D8%A7%D8%B7%D8%B1%D8%A7%D8%AA-%D8%A8%D8%A7%D9%86%D9%88%DB%8C-%D8%AF%D9%86%D8%AF%D8%A7%D9%86%D8%B3%D8%A7%D8%B2-%D8%A7%D8%AA%D8%B1%DB%8C%D8%B4%DB%8C-%D8%AF%D8%B1%D8%A8%D8%A7%D8%B1-%D9%82%D8%A7%D8%AC%D8%A7%D8%B1-wheaaq0jqirv نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندان‌پزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان*این یادداشت در تاریخ ۲۱ شهریور ۱۳۹۶ در روزنامه ایران منتشر شده است.بیش از یک قرن پیش سفرنامه‌ای منتشر شده است با عنوان «خاطرات خانم دندانساز» که تاکنون در ایران ناشناخته مانده است. این سفرنامه خاطرات یک زن جوان اتریشی یهودی تبار است که دست روزگار او را در دهه آخر سلطنت «ناصرالدین شاه» قاجار به ایران و کشورهای شرقی می‌آورد. خانم «ماتیلدا والد» در سال ۱۸۸۶ میلادی مطابق با ۱۲۶۴هجری شمسی در سن ۲۹ سالگی، پس از طلاق از همسر، به همراه دختر ۹ ساله‌اش از نیویورک راهی سرزمین پرشیا می‌شود. وی ابتدا از مرز بندر انزلی وارد ایران شده و از آنجا سوار بر قاطر و کجاوه به رشت و تهران می‌رود و سرانجام از تهران راهی اصفهان می‌شود تا به برادرش «میخاییل والد» که در دربار شاهزاده «مسعود میرزا ظل السلطان» پسر ناصرالدین شاه دندانساز بود بپیوندد.خانم والد نخستین دندانساز اروپایی مقیم ایران نیست. پیش از آن چند مرد دندانساز اروپایی نیز در دوره ناصری در خدمت دربار ایران بوده‌اند. درمیان منابع ایرانی تنها در خاطرات یکی از رجال قاجار به نام «بصیرالملک شیبانی» به حضور خانم دندانسازی به نام «مادام والت» در تهران اشاره شده است. اما تاکنون بیش از این درباره خانم دندانساز نمی‌دانستیم. با بررسی کتاب «خاطرات خانم دندانساز» معلوم می‌شود که فرد مورد اشاره در واقع روایتگرهمین کتاب یعنی خانم «ماتیلدا واگسال» است که پس از ازدواج نام خانوادگی همسرش را اختیار کرده و به نام «ماتیلدا والد» شناخته می‌شود.این کتاب در سال ۱۹۰۷ میلادی – ۱۲۸۵ ه.ش منتشر شده است و شرح ماجرای سفر خانم «ماتیلدا والد» به سرزمین های شرقی از جمله ایران و عراق است. قسمت عمده این کتاب به شش سال اقامت وی در اصفهان و تهران (۱۲۶۵ تا ۱۲۷۱ ه.ش) اختصاص دارد. اما او در خاطراتش به سفرهای خود به شهرهای بندر انزلی، رشت، شیراز، یزد و بوشهرنیز اشاره می‌کند. این سفرنامه حاوی اطلاعات جالبی از سبک زندگی مردم روزگار، نگاه ایرانیان به اروپایی‌ها، زندگی اقوام یهودی درایران و همچنین اطلاعاتی در مورد تجربه دندانسازی در آن دوران است.براساس آنچه در کتاب خاطرات خانم دندانساز آمده پی می‌بریم، برادر بزرگتر وی که دندانساز مخصوص «مسعود میرزا ظل السلطان» فرزند ناصرالدین شاه است، در شهر پرم روسیه و همچنین در شهر بوستون امریکا درس دندانپزشکی خوانده است. خانم والد ماجرای نخستین تجربه‌اش از کشیدن دندان که احتمالاً در اوایل اقامت در ایران اتفاق افتاده را این گونه روایت می‌کند: «دفعه بعد که افتخار دیدار حضرت والا ظل السلطان را داشتم، ایشان دستور دادند تا یکی از نوکرانش را بیاورند و برای آنکه شجاعت و مهارت من را بسنجند از من خواستند تا دندان نوکر را بکشم. او روی یک صندلی نشانده شد. طبعاً وقتی که شاهزاده اراده می‌کرد رد درخواست وی غیرممکن بود. شاهزاده ابزارکار را در اختیارم گذاشت و از من خواست دندانی را انتخاب کنم و آن را ازجا در بیاورم. من هم یک دندان لق پیدا کردم و بدون کمترین زور زدنی آن را کشیدم. آن وقت بود که شاهزاده با ماشاءالله و بارک‌الله گفتن مرا تشویق کرد.»او سپس توضیح می‌دهد که پس از این ماجرا تصمیم گرفته نزد برادرش فنون دندانسازی را بیاموزد. او مدعی می‌شود که از طریق کارآموزی نزد برادرش در عرض یک سال توانسته به اندازه‌ای بر فنون دندانسازی مسلط شود که به تنهایی از پس کار برآید. او پس از نقل این خاطره به نگاه ایرانیان به اروپایی‌ها اشاره می‌کند و می‌گوید که ایرانیان به اروپایی‌ها نگاه معجزه گر دارند و گمان می‌کنند همه آنها دارای توانایی فوق طبیعی درمانگری هستند. کتاب خانم دندانساز نکات جالب دیگری هم دارد. برای مثال به نظر می‌رسد تسلط خوبی به زبان فارسی داشته است. می‌دانیم اگرچه ترجمه امروزی عنوان کتاب خاطرات خانم دندانپزشک است، اما در واقع ایرانیان او را «خانم دندانساز» خطاب می‌کرده‌اند.خانم افتخارالدوله دختر ناصرالدین شاه که به نظر میرسد روابط صمیمانه‌ای با خانم دندانساز داشته است‌‌.تصویری از کامران میرزا (نائب السلطنه) فرزند ناصرالدین شاه که خانم ماتیلدا از وی به نیکی یاد کرده است.از آنچه در کتاب آمده است معلوم می‌شود که خانم دندانساز حداقل با سه نفر از فرزندان سرشناس ناصرالدین شاه آشنایی داشته است. اولی ظل السلطان حاکم اصفهان که بواسطه خدمت برادرش در دربار، او را می‌شناخته است. خانم دندانساز اگر چه از ظل السلطان بدگویی نمی‌کند و عموماً با لحنی محترمانه درباره او حرف می‌زند، اما گاهی اشاراتی می‌کند که نشان می‌دهد از او دل خوشی نداشته است. برای مثال اشاره می‌کند به اینکه ظل السلطان از پرداخت مقرری وعده داده شده به برادر دندانساز وی سرباز زده است (برادر وی نیز در نامه‌ای به ظل السلطان بابت این خلف وعده شکایت کرده است). همچنین، او گهگاه روایت‌هایی از بدرفتاری و رفتار غیرمنصفانه ظل السلطان با دیگران نقل می‌کند. خانم والد در زمان حضورش در ایران با دونفر دیگر از فرزندان ناصرالدین شاه آشنا می‌شود و هردوی آنها را ستایش می‌کند. بی‌گمان محبوب‌ترین شخصیت مورد علاقه او، خانم «افتخارالدوله» خواهر تنی ظل السلطان است.او افتخارالدوله را (که به نام بانوعظمی نیز شناخته می‌شود) زنی هوشیار و مترقی توصیف می‌کند که با وجود به دنیا آوردن فرزندان متعدد همچنان زیبا رو و خوش اندام است، تا جایی که حتی نیاز به «سرمه کشیدن» بر چشمان ندارد.او با شاهزاده «کامران میرزا» پسر دیگر شاه نیز آشنا می‌شود.خانم دندانساز، شاهزاده کامران میرزا را که در زمان دیدار مردی سی و چند ساله بوده فردی خوش سیما توصیف می‌کند. وی همچنین ازدیدن اینکه کامران میرزا زبان فرانسه را فصیح صحبت می‌کرده و سبک زندگی‌اش کاملاً اروپایی بوده و «هیچ نسبتی با زندگی شرقی نداشته» به وجد می‌آید.اما برخلاف آنچه از نام کتاب برمی آید، خانم دندانساز قسمت اندکی از خاطرات سفر به ایران را به توصیف مسائل مرتبط با دندانسازی اختصاص داده است اما همین چند قسمت کوتاه نیز حاوی اطلاعات دست اول و خواندنی است.خانم ماتیلدا با لباس مردانه و کلاه سفید در دوران اقامت در ایراننخستین بیمارش در تهران میرزایی است که با گروهی از اطرافیانش به دیدار دندانپزشک می‌آید. هنگام ورود با صدای بلند «یاالله یاالله» می‌گوید. این شخص که برای گذاشتن دندان مصنوعی مراجعه کرده است، پیش از درمان سؤالات متعددی می‌پرسد که نشان می‌دهد عمیقاً نگران مسائل شرعی مرتبط با گذاشتن دندان مصنوعی است. مثلاً می‌پرسد این دندان‌های مصنوعی را از تن مرده جدا کرده‌اند یا آدم زنده؟ همچنین می‌خواسته مطمئن باشد دندان های مصنوعی نجس نیست و می‌تواند با آنها نماز بخواند.وی البته سؤالات دیگری نیز می‌پرسد. مثلاً اینکه آیا می‌شود با دندان‌های مصنوعی آجیل بخورد یا خیر. در نهایت پس از چند باری که بدعهدی می‌کند برای گرفتن دندان مصنوعی‌اش می‌آید. برای کم کردن هزینه درمان چانه می‌زند و سرانجام نیمی از هزینه درمان را می‌دهد و وعده می‌کند باقی آن را بعداً برای خانم دکتر بفرستد. در نهایت هم متقاعد نمی‌شود که دندانی که فرنگی ساخته نجس نیست و ترجیح می‌دهد هنگام نماز دندان مصنوعی را در بیاورد.بیمار بعدی او سیدی است که به سفارش همان میرزا به دیدن خانم دندانساز می‌آید. می‌گوید که میرزا از دندان ها بسیار راضی بوده و به او گفته است که «خانم دندانساز خیلی دل خوبی دارد» و به او سفارش کرده به خانم دندانساز بگوید که سید فقیر و بیچاره‌ای است. مرد سید سپس با اشاره به شال سبزش می‌گوید اگر با او (برسر هزینه) راه بیاید، خدا به او برکت می‌دهد. خانم دندانساز به بیمار دیگری که تاجر است اشاره می‌کند. او در بدو ورود این گونه احوالپرسی می‌کند: «احوال خانم چطور است؟ دماغ خانم چاق است؟ ناخوشی که ندارید الحمدلله؟». مرد تاجر که از کشیدن دندان شدیداً هراس داشته دوایی می‌خواهد تا دردش کم شود. سرانجام راضی می‌شود تا دهانش را باز کند اما قبل از آن به خانم دندانساز التماس می‌کند تا دندانش را نکشد. وقتی که خانم والد توضیح می‌دهد این دندان‌ها دیر یا زود باید کشیده شوند زیر بار نمی‌رود و می‌گوید که دندان‌ها را به دست خدا می‌سپارد تا هر زمانی که او اراده کند خودشان بیفتند. سپس خداحافظی می‌کند و می‌رود. خانم دندانساز علاوه بر این به دو بیمار زن اشاره می‌کند. یکی از آنها خانمی ظاهراً از طبقه اعیان است که هیچ دندانی در دهان نداشته. وقتی خانم دندانساز می‌گوید که نیاز به یک دست دندان کامل دارد، اصرار می‌کند که چند عدد دندان جلو برای حل مشکل کافی است و بقیه دندان‌ها اهمیتی ندارد.خانم ماتیلدا در اواخر عمر در انگلستانخانم والد سرانجام پس از شش سال اقامت در اصفهان و تهران، در سال ۱۸۹۲ م – ۱۲۷۱ ه.ش با عبور از راه‌های کویری و خطرناک به همراه دخترش به بوشهر می‌رود. شهری که احتمالاً به دلیل گرمای تابستانی آن را «جهنم ایران» می‌خواند و از آنجا راهی بصره می‌شود. خانم دندانساز پایان حضورش در ایران را این گونه توصیف می‌کند: «سرانجام بعد از شش سال زندگی در ایران مرخص شدم، الحمدلله». خانم «ماتیلدا والد» پنجاه و سه سال پس از ترک ایران، در سال ۱۹۴۵ -۱۳۲۴ ه.ش در سن هشتاد و هشت سالگی در منطقه ساری(surrey) در جنوب انگلستان از دنیا می‌رود.منبع:Memoirs of a lady dentist, and her experiences in the East. Kush-Amed, Publisher: London, H.J. Drane [1907] Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 01:50:01 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%B3%D8%B1%D8%A7%D8%A8-%D8%A7%D8%B1%D8%AA%D9%88%D8%AF%D9%86%D8%B3%DB%8C-%D8%AA%D8%B1%D8%AF%DB%8C%D8%AF-%D8%AF%D8%B1%D8%A8%D8%A7%D8%B1%D9%87-%D8%B3%D9%88%D8%AF%D9%85%D9%86%D8%AF%DB%8C-%D8%AF%D8%B1%D9%85%D8%A7%D9%86-%D8%A7%D8%B1%D8%AA%D9%88%D8%AF%D9%86%D8%B3%DB%8C-u58riszgkjrk نویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعه دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام، انگلستان*این یادداشت در تاریخ ۲۴ فروردین ۱۳۹۳ در روزنامه شرق منتشر شده است.در این نوشتار قصد دارم به تشویق فراگیر و همگانی درمان‌های ارتودنسی، با توجه به یافته‌های جدید محققان نگاهی انتقادی داشته باشم. این نوشتار در چهارچوب مقاله‌نویسی برای مجلات علمی نگاشته نشده ولی تلاش کرده‌ام تا جایی که خواندن این نوشتار برای خوانندگان غیر متخصص دشوار نشود، به مقالات و مستندات علمی استناد کنم.در حالی که بیماری‌های دهان و دندان نظیر پوسیدگی و به دنبال آن از دست دادن دندان در ایران هم چون بسیاری از کشورهای در حال توسعه شیوع فراوانی دارد، آنچه این روز‌ها در تبلیغات مطب‌ها و کلینک‌های دندان‌پزشکی خودنمایی می‌کند وعده داشتن دهانی سالم نیست. شما در مطب‌های دندان‌پزشکی با تصویر خنده زیبای یک جوان عموما بلوند اروپایی مواجه می‌شوید که دندانهای سفیدش همچون دانه‌های مروارید صیقل شده به گونه‌ای تصنعی در کنار هم نشسته‌اند.چنین آگهی‌های امروزه بر کاغذ‌ها و دیوار آویزهای گران قیمت در بیشتر مطب‌های دندان‌پزشکی یا در روزنامه‌ها و وبسایت‌های اینترنتی دیده می‌شوند. این تبلیغات ذهن مخاطب را زیرکانه نشانه رفته و به زبان طعنه به او می‌گویند: ببین و باور کن که می‌شود چنین دهان و دندان زیبایی داشت. آن‌ها به شما نوید می‌دهند که اگر دست قضا و قدر شما را از داشتن چنین خنده زیبایی محروم کرده دنیا به آخر نرسیده است. شما نیز می‌توانید با صرف وقت و هزینه گزاف چنین لبخند زیبایی داشته باشید. این تبلیغات به مخاطبان اما نمی‌گویند که از هزاران و بلکه ده‌ها هزاران نفر شاید و تنها شاید یکی از آن‌ها بدون تمسک به سیم و چسب و رنگ و لعاب صاحب چنین دهان و دندان «ایده آل» باشد. این «ایده آل» ‌های شکل ظاهری دهان و دندان از کجا آمده؟ چه کسانی مبنای این تعریف «ایده آل» قرار گرفته‌اند؟پاسخ به این سوالات خود بحث مفصل دیگری است که هدف این نوشتار نیست. مخاطب چنین تصویری هنگامی که آن خنده «ایده آل» را در کنار تصویر دندان‌پزشک خوش سیما و کلمات انگلیسی می‌بیند دیگر شهامت آن نمی‌یابد از خود بپرسد آیا دلیلی دارد که دهان و دندان همه فرزندان آدم را خط کش و نقاله بگذاریم و به سیم و چسب آویزیم و امیدوار باشیم که شاید اندکی شبیه آن خانم و آقای «ایده آل» در تصویر شود؟ آیا منطقی است که روزی برای گوش و چشم و دست و پا نیز «ایده آل» ساخته و پرداخته شود و از فردای آن صاحبان حرفه پزشکی دست به کار شوند تا همه گوش و چشم و دست و پاهای عالم را به یک شکل و اندازه در آورند؟شاید برای آیندگان باور این قضیه دشوار باشد، اما سالهای متمادی است که حرفه دندان‌پزشکی با ابزار قدرتمند چنین تبلیغاتی تلاش می‌کند همگان را به این باور برسانند که شما برای رسیدن به آن ظاهر «ایده آل» راهی جز تمسک به درمان ارتودنسی ندارید. از دیدگاه بازاریایی باید به طراحان این گونه تبلیغات صد آفرین گفت. چرا که مشاهدات دندان‌پزشکان و البته مطالعه محققان نشان می‌دهد، داشتن دندان زیبا وصاف برای عده قابل توجهی از افراد جامعه از داشتن دندانهای سالم مهم‌تر است. شاید از همین روست که متقاضیان درمان ارتودنسی با وجود آگاهی نسبت به عوارض جانبی درمان ارتودنسی نظیر کشیدن چند دندان سالم در آغاز درمان و احتمال تحلیل ریشه دندان‌ها و بیماری بافت لثه پس از پایان درمان به این درمان رضایت داده و هزینه‌های سنگین مالی آن را با رضا و رغبت می‌پذیرند. طی چند دهه گذشته درمانهای ارتونسی به شدت پرطرفدار بوده‌اند و و روند افزایش درخواست برای درمان ارتودنسی هم چنان ادامه دارد. برای مثال آخرین سرشماری ملی سلامت در کانادا به ما نشان می‌دهد که بیست درصد کانادایی‌ها تا کنون تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته‌اند یا در حال گذراندن درمان ارتودنسی هستند. این رقم در میان نوجوانان البته به سی و پنج درصد می‌رسد. به عبارتی دیگر، بیش از یک سوم نوجوانان کانادایی از لحاظ دندان‌پزشکان ظاهری چندان دور از «ایده آل» داشته‌اند که والدین را بر آن داشته تا هزینه‌های سرسام آور چنین درمانی را بپردازند. با توجه به اینکه هزینه‌های دندان‌پزشکی در کانادا از سوی دولت پرداخت نمی‌شود این میزان اقبال به درمانهای ارتودنسی نشان دهنده موفقیت بازاریابی صاحبان حرفه دندان‌پزشکی برای پدید آوردن احساس نیاز به درمان ارتودنسی است. این درخواست روزافزون به ارتودنسی در دیگر کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه نیز گزارش شده است. درخواست روز افزون به درمان ارتودنسی اگرچه ممکن است از نگاه اقتصادی و بازاریابی یک الگوی موفق اقتصادی باشد اما لزوما با اهداف جامعه پزشکی سازگار نیست. از این رو، برخی صاحب نظران برجسته اقتصاد سلامت نظیر پروفسور استفان برچ، استاد دانشگاه مک مس‌تر کانادا، حرفه دندان‌پزشکی را صراحتا مورد نقد قرار داده و اعلام کنند که «درمان ارتودنسی در واقع خلق و تولید یک نیاز کاذب از سوی حرفه دندان‌پزشکی برای جلوگیری از کاهش درآمد صاحبان این حرفه است.» شگفت آور نیست اگر بگوییم به دلیل تسلط نهادهای صنفی ثروتمند دندان‌پزشکان در کشورهای غربی، این انتقادات صریح غالبا در حد بحث‌های دانشگاهی محدود می‌ماند.دندان‌پزشکان برای متقاعد کردن بیماران خود دلایلی متعددی برای ضرورت درمان ارتودنسی ارائه می‌کنند، برخی از این دلایل بدین شرح است: اصلاح تنفس، بهبود سلامت کلی دهان و کاهش درد‌ها و برطرف شدن صدای کلیک مفصل فک و گیجگاه. ادعاهایی نظیر بهبود وضعیت سلامت دهان بعد از درمان ارتودنسی با توجه به عوارض جانبی این درمان نظیر افزایش پوسیدگی‌های دندانی و تحلیل ریشه دندان‌ها البته قابل تردید است. همچنین مطالعه مروری انجام شده توسط موسسه کوکرن که (مهم‌ترین موسسه بررسی و جمع آوری اسناد و مدارک پزشکی) نتوانست دلایل کافی در اثبات بهبود بیماریهای مرتبط با مفصل فک و گیجگاه بعد از درمان ارتودنسی بدست آورد.واقعیت آن است که متقاضیان درمان ارتودنسی غالبا برای ارتقای سلامت دهان یا برای اصلاح تنفس و مشکلات دیگر پزشکی به دندان‌پزشک مراجعه نمی‌کنند. بلکه به گواهی تحقیقات و البته مشاهدات عمومی، مهم‌ترین دلایل مراجعه برای درمان ارتودنسی بهبود ظاهر دندان و دهان برای بالابردن اعتماد به نفس و بهبود سلامت روانی و روابط اجتماعی است. از اینرو، درمانگران برای ترغیب متقاضیان احتمالی درمان ارتودنسی، بر اثرات چشمگیر و دراز مدت روانی و اجتماعی درمان ارتودنسی تاکید می‌کنند. اکنون سوال اساسی این است که آیا درمان ارتودنسی واقعا می‌تواند به این وعده عمل کند؟ پاسخ بسیاری از درمانگران و صاحبان حرفه دندان‌پزشکی به این سوال احتمالا مثبت خواهد بود، اما آیا تحقیقات علمی نیز نظر مبلغان و مشوقان درمان ارتودنسی را تایید می‌کنند؟ در دهه‌های گذشته که درمانهای ارتودنسی بیش از بیش متداول شده‌اند، محققان همواره در تکاپو بوده‌اند تا تاثیرات درمان‌های ارتودنسی بر بهبود وضعیت روحی و اجتماعی بیمارانشان را نشان دهند. این تحقیقات غالبا بیماران را مدت کوتاهی بعد از درمان مورد بررسی مجدد قرار داده و غالبا نیز بر تاثیرات مثبت درمان ارتودنسی، اندک مدتی بعد از درمان، صحه گذاشته‌اند. اما آیا درمان ارتودنسی می‌تواند آنگونه که بسیاری از درمانگران ادعا می‌کنند در دراز مدت نیز تاثیر مثبت بر شاخص‌های سلامت روحی نظیر اعتماد به نفس و زندگی اجتماعی داشته باشد. تردید‌ها درباره تاثیر درمان ارتودنسی بر ارتقای وضعیت روحی از‌‌ همان آغاز همه گیر شدن درمانهای ارتودنسی در پایان دهه هفتاد میلادی با انتشار مقاله‌ای آغاز شد. در تحقیقات دندان‌پزشکی به دلایل متعدد که امکان توصیف آن در این نوشتار مقدور نیست امکان ارزیابی تاثیر درمان در دارز مدت بسیار دشوار است. از اینرو تحقیقاتی که بتوانند بیماران را سال‌ها بعد از درمان مورد ارزیابی قرار دهند اندک است. با وجود این دشورای‌ها باعث خوشحالی است که دو گروه تحقیقاتی در استرالیا و بریتانیا در سالهای اخیر همت گماشتند تا با بررسی و پیگیری دو گروه از کودکان و نوجوانانی که در دهه هشتاد میلادی تحت درمان‌های مختلف ارتودنسی نظیر درمانهای ارتودنسی ثابت قرار گرفته‌اند به این سوالات اساسی پاسخ دهند: آیا درمان ارتودنسی کیفیت زندگی، رضایت از زندگی و اعتماد به نفس را افزایش می‌دهد؟ برخلاف تصور عمومی و البته تبلیغات حرفه دندان‌پزشکی، پاسخ این دو گروه تحقیقاتی به این سوالات کاملا منفی است. این مطالعات که از لحاظ روش تحقیق در نوع خود در دنیای دندان‌پزشکی نادر هستند به سرعت مورد توجه رسانه‌های بین المللی قرار گرفت. نتایج این دو مطالعه وسیع توسط برجسته‌ترین محققان ارتودنسی به صورت چند مقاله سریالی در مجلات علمی منتشر شد (برای مثال: اینجا، اینجا، اینجا). محققان در این مقالات به صراحت اعلام کردند که درمانهای مختلف ارتودنسی در دراز مدت تاثیر مثبتی بر اعتماد به نفس، رضایت از زندگی و کیفیت زندگی نداشته‌اند. دلایل اینکه چرا برخلاف تصور عمومی درمان ارتودنسی و اصلاح لبخند و ردیف کردن دندان‌ها نمی‌تواند اعتماد به نفس و رضایت از زندگی را افزایش دهد در این مقالات به تفصیل مورد بررسی قرار گرفته است.بدنبال انتشار یافته‌های جدید در مورد سودمند نبودن درمانهای ارتودنسی سوالات اساسی در مورد اخلاقی بودن تشویق بیماران به درمان ارتودنسی مطرح شد. در یکی از صریح‌ترین این اظهار نظر‌ها، پرفسور بیل شاو از سر‌شناسترین محققان ارتودنسی و از مشاوران سازمان بهداشت جهانی در مقاله‌ای با عنوان «تردید در مورد سودمندی درمانهای ارتودنسی و چالش اخلاقی تشویق به آن»، تبلیغ و تشویق بی‌محابا و همگانی ارتودنسی از سوی نهادهای صنفی دندان‌پزشکی در بریتانیا را زیر سوال برد و خواستار توقف آن شد. «جامعه پزشکی زده» اصطلاحی است که توسط جامعه‌شناسان در دهه هفتاد میلادی برای اشاره به اثرات منفی تسلط تصمیم گیری‌های نگاه درمان محور حرفه پزشکی بر جنبه‌های مختلف زندگی بشری ارائه شد. از جلوه‌های این تسلط پزشکان بر زندگی ما می‌توان به مصرف فله‌ای و بی‌حساب و کتاب ویتامین‌ها و تقویت کننده‌ها که سود آن تنها به جیب شرکت‌های بزرگ دارویی می‌رود دانست. از نمونه‌های ایرانی و بومی «جامعه پزشکی زده» که در آن پزشکان بدون توجه به ضرروت و تبعات درمان و صرفا به خاطر پاسخگویی به نیاز عمومی اقدام به تشویق همگانی نموده‌اند جراحی بینی را می‌توان مثال زد. ترغیب به درمان فراگیر و لجام گسیخته جراحی بینی در ایران بار‌ها در رسانه‌های ملی و بین المللی خبرساز شده تا جایی که اخیرا یکی از رسانه‌های معتبر بین المللی از حرفه جراحی پلاستیک در ایران با صفتی نظیر «حریص» یاد می‌کند. مارک آکرمن، یکی از استادان دانشکده پزشکی دانشگاه هاروارد در مقاله‌ای انتقادی نسبت به حرفه دندان‌پزشکی، تشویق همگانی درمان‌های ارتودنسی را نمونه‌ای از پدیده «جامعه پزشکی زده» می‌داند. وی القا حس بیماری در افرادی که شکل دهان و دندانشان با الگوهای ایده آل ساخته و پرداخته دندان‌پزشکان تفاوت دارد را از نگاه اخلاقی مورد سرزنش قرار می‌دهد. اخلاقی بودن ترویج همگانی درمان ارتودنسی را از زوایای دیگری نیز می‌توان بررسی کرد. برای مثال، القای حس غیر «ایده آل» بودن در میان نوجوانان که به اقتضای سن خود همواره در رقابت با همسن و سال‌ها و هم کلاسی‌هایشان هستند منجر به ایجاد ناآرامی روانی در این گروه و و خانواده‌هایشان می‌شود، بویژه که در غیاب بیمه‌های درمانی، این درمانهای گران قیمت برای بسیاری از خانواده‌ها مقدور نیست. تردید در مورد سودمندی ارتودنسی در ارتقای اعتماد به نفس و کیفیت زندگی و هم چنین سوالاتی که در مورد اخلاقی بودن تشویق همگانی به آن مطرح شده باید از سوی درمانگران و هم چنین نهادهای آموزشی دندان‌پزشکی مورد توجه قرار گیرد. روزگاری که دندان‌پزشکان باخط کش و نقاله و چندعکس و تصویر رادیوگرافی در مورد موفقیت یا شکست درمان ارتودنسی سخن می‌گفتند رو به پایان است. در این راستا تحقیقات مدرن دندان‌پزشکی علاوه بر پرسیدن نظر دندان‌پزشک، اینک رضایت بیماران و تاثیر دراز مدت درمان در کیفیت زندگیشان را به عنوان شاخص‌های اساسی موفقیت درمان استفاده می‌کنند. بنابراین شایسته است در آموزش دندان‌پزشکی علاوه بر شاخصی‌های کلینیکی مورد قبول دندان‌پزشکان، شاخص‌های بیمار محور نیز برای تصمیم گیری در ارائه درمان مدنظر قرار گیرد. به دلایل گوناگون مانند رقابت برای بهبود شکل ظاهری، قدمت باورهای پیشین و هم چنین منافع کلان اقتصادی بعید است در آینده نزدیک تغییری در روند رو به افزایش متقاضیان درمان‌های ارتودنسی ایجاد شود. اما سخن آخر، در این نوشتار سعی شده است دیدگاه نوینی که در تحقیقات دندان‌پزشکی در زمینه تاثیر دراز مدت ارتودنسی در حال شکل گیری است به خواننده فارسی زبان معرفی شود. نویسنده آگاه است که این نوشتار با آموزش‌ها و تبلیغات پرهیاهوی حرفه دندان‌پزشکی هم خوانی ندارد. این نوشتار نه می‌تواند نه قصد دارد حکم بر بطلان دانش گسترده ارتودنسی بدهد. چرا که به گواهی همین تحقیقات نوینی که در این نوشتار به آن‌ها اشاره شد، درمان ارتودنسی در مواردی که شکل و ظاهر دهان و دندان به شدت نامناسب بوده، می‌تواند به بهبود کیفیت زندگی و افزایش اعتماد به نفس تا حدی کمک کند. اما هویداست که اکنون تردیدهای جدی در باورهایی ایجاد شده که پیش از این از سوی صاحبان حرفه دندان‌پزشکی به صورت حقیقت غیرقابل تردید به متقاضیان درمانهای ارتودنسی ارائه می‌شد.*عنوان این نوشتار از کتابی با عنوان «سراب سلامت» اقتباس شده است که در آن نویسنده (رنه دوبو، دانشمند سر‌شناس آمریکایی- فرانسوی دهه شصت میلادی) دیدگاههای متفاوتی با باورهای روز در مورد سلامت و بهداشت ارائه کرد. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 01:44:01 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/%D8%B1%D9%88%DB%8C%D8%A7%D8%B1%D9%88%DB%8C%DB%8C-%D9%81%D9%82%D8%B1-%D9%88-%D8%AB%D8%B1%D9%88%D8%AA-%D8%AF%D8%B1-%D9%85%DB%8C%D8%AF%D8%A7%D9%86-%D8%AF%D9%87%D8%A7%D9%86-vu9m2yslph5q تصویری از تاریخ دندانسازی و نابرابری طبقاتی در اروپانویسنده: دکتر وحید رواقی، استادیار سلامت جامعه دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام، انگلستان*این یادداشت در تاریخ پانزده شهریور ۱۳۹۷ در روزنامه ایران منتشر شده است. کاشت دندان: اثر توماس رونالدسون، سال ۱۷۸۷ میلادیدهان و دندان نماد ثروت و موقعیت اجتماعی است. از اقوام باستانی ساکن آمریکایی مرکزی جمجمه و دندان‌هایی به جا مانده که نشان می‌دهد برخی از مردمان آن روزگار با سوراخ‌کردن دندان خود جواهری در حفره دندانی قرار می‌دادند. پژوهشگران انسان‌شناسی معتقدند علت این قبیل تزئینات، علاوه بر آیین‌های مذهبی، تثبیت جایگاه فرد در سلسله مراتب اجتماعی است. تغییر شکل دهان و دندان به‌منظور کسب جایگاه اجتماعی یک سنت منسوخ مربوط به اقوام باستان نیست. در روزگار ما نیز تغییردادن شکل و رنگ دهان و دندان برای کسب اعتبار و مقبولیت اجتماعی از رونق نیفتاده است. برجسته‌کردن لب‌ها، سفیدکردن دندان‌ها، روکش‌های زیبایی و حتی برخی از درمان‌های ارتودنسی نه‌تنها ضرورت پزشکی ندارند، بلکه در مواردی آسیب‌های جبران‌ناپذیری هم وارد می‌کنند. علی‌رغم این، چنین مداخلاتی به‌منظور دست‌یافتن به مقبولیت و جایگاه اجتماعی توسط صاحبان حرفه پزشکی و آرایشگری انجام می‌شود. دهان و دندان و همچنین وضعیت سلامت و بیماری آن بازتاب جایگاه فرد در اجتماع است. رویارویی فقر و ثروت تنها در شیوه پوشش و آرایش تجلی نمی‌کند. دهان و دندان نیز از میدان‌های این رویارویی است.در ادامه این یادداشت به معرفی یک نقاشی از دوران انقلاب صنعتی در انگلستان می‌پردازم که رویارویی فقر و ثروت در میدان دهان را به تصویر کشیده است. پدیدآورنده این اثر «توماس رونالدسون» نقاش و کاریکاتوریست انگلیسی است که در اواسط قرن هجدهم در لندن به دنیا آمد (سال ۱۷۵۶ م). او علاوه بر موضوعات اجتماعی به موضوعات پزشکی علاقه‌مند بود و آثاری با موضوع دندانسازی نیز پدید آورد. مشهورترین اثر وی در این زمینه «کاشت دندان» نام دارد که در سال ۱۷۸۷ میلادی منتشر شده است. این نقاشی علاوه بر آن که یک سنت دندانسازی در انتهای قرن هجدهم میلادی را به تصویر کشیده است، نشانگر شکاف طبقاتی عمیق در انگلستان است. در این سنت، دندانساز در ازای پول دندان‌های سالم کودک یا نوجوان را خارج کرده و آن‌ها را در دهان بیمار دیگری قرار می‌دهد. قابل پیش‌بینی است که فروشندگان دندان مردمان تهیدست و خریداران دندان از اشراف و ثروتمندان روزگار بودند.برای درک بهتر این نقاشی آشنایی با شرایط اجتماعی روزگار ضروری است. در زمان انتشار این اثر (۱۷۸۷ میلادی)، انگلستان شاهد تحولاتی بود که آینده اروپا و جهان را تحت تأثیر قرار داد. انقلاب صنعتی در انگلستان آغاز شده، پیدایش ماشین و ابزار نوع رابطه انسان با محیط اطراف را تغییر داده و با گسترش صنعت، جمعیت شهرها رو به افزایش است. نوع جدیدی از زندگی در حال شکل‌گیری است که آدم‌ها به جای گله‌داری و کشاورزی در مراتع و مزارع سبز انگلستان، در فضایی متراکم و آلوده در اطراف کارخانه‌ها سکنی گزیده‌اند. پدیده‌های جدید مانند پیدایش صنعت آهن و نساجی اما نوید روزگاری نو می‌دهد. همزمان با انتشار این نقاشی اولین پل آهنی دنیا در غرب انگلستان ساخته می‌شود و راه برای گسترش جاده‌ها و تأسیس راه‌آهن هموار می‌شود. طبقه‌ای ثروتمند که از مزایای انقلاب صنعتی بهره می‌برند در حال شکل‌گیری است. علی‌رغم این پیشرفت‌های صنعتی، زندگی در شهرهای پرجمعیتی مانند لندن دشوار است. کارگران در سخت‌ترین شرایط غیر انسانی و برای ساعات طولانی به کار گمارده می‌شوند. وضعیت بهداشتی در لندن اسف‌بار است و تا ده‌ها سال بعد نیز بدین گونه خواهد ماند. شش دهه پس از انتشار این نقاشی، صدها نفر به‌دلیل مخلوط‌شدن آب شهر لندن با فاضلاب انسانی در وبای معروف این شهر به هلاکت می رسند (سال ۱۸۵۴ م). در این دوران بیماری‌های عفونی و واگیر مهم‌ترین عامل مرگ بشر است. دانش پزشکی بیش از صد سال تا زمانی که عامل بیماری‌های میکروبی شناخته شود، فاصله دارد. آنتی‌بیوتیک وجود ندارد و مرگ در کودکی و جوانی به‌دلیل یک بیماری ساده کاملاً طبیعی است. حرفه دندانسازی نیز مانند روزگار در آستانه تحول است. در زمان ترسیم این نقاشی، نیم قرن از انتشار کتاب «جراح دندان‌پزشک» توسط «پیر فوکارد» طبیب فرانسوی که به نام بنیان‌گذار دندان‌پزشکی مدرن شناخته می‌شود، می‌گذرد. با وجود این، حرفه دندانسازی، برخلاف پزشکی، هنوز یک رشته دانشگاهی نیست. در این دوران، حرفه دندانسازی در انگلستان توسط دندانسازان تجربی و آرایشگران و آهنگران انجام می‌شود. اولین مدرسه آموزش دندانسازی دنیا شصت سال بعد از ترسیم این نقاشی در آمریکا تأسیس می شود (۱۸۴۰ میلادی).در چنین روزگاری، توماس رونالدسون با ترسیم «کاشت دندان» علاوه بر ثبت گوشه‌ای از تاریخ دندانسازی، نابرابری طبقاتی در دوران انقلاب صنعتی را به نمایش می‌گذارد. در مرکز این تصویر پسرکی با لباس تیره قرار دارد که پیشه او تمیزکردن لوله‌های دودکش و بخاری است. بالای سر او، مرد دندانساز با لباس آراسته در حال کشیدن دندان پسر جوان دیده می‌شود. در سمت چپ این پسر، زنی ثروتمند که احتمالاً قرار است دندان‌های پسر فقیر در دهان او کاشته شود، نظاره‌گر است. به نظر می‌رسد زن ثروتمند دماغش را با یک کیسه معطر پوشانده تا از بوی تعفن پسر ژنده‌پوش در امان بماند. در سمت راست تصویر، زن ثروتمند دیگری نشسته در حالی که دندانساز با دقت دهان او را نگاه می‌کند. در پشت این دو نیز مردی خوش‌پوش در لباس آراسته دندان‌هایش را در آینه برانداز می‌کند. در سمت راست تصویر دو کودک فروشنده دندان در حال خروج از محل کار دندانساز دیده می‌شوند در حالی که به خاطر درد کشیدن دندان‌های سالم‌شان، چهره در هم کشیده‌اند. یکی از این کودکان پولی را که در ازای فروش دندان از دندانساز گرفته، می‌شمارد. روی در ورودی محل کار دندانساز نوشته شده: «به دندان‌های زنده پول بیش‌تری پرداخت می‌شود». دندانسازان نه تنها در کاشت دندان، بلکه در دادوستد دندان تهیدستان نقش داشته‌اند.پیشینه کشیدن دندان تهیدستان و کاشتن آن‌ها در دهان ثروتمندان به آزمایش‌های جراح ماجراجوی بریتانیایی به نام «جان هانتر» باز می‌گردد. وی در سالهای میانی قرن هجدهم با انجام آزمایش‌هایی پیوند اعضای بدن را بین موجودات زنده تجربه کرد. وی در آزمایش‌هایش به دندان علاقه ویژه داشت. از این آزمایش‌ها تاج خروسی که در آن دندانی قرار دارد در موزه جراحان سلطنتی باقی است. او در سال ۱۷۷۱ با انتشار «تاریخ طبیعی دندان انسان» جابه‌جایی دندان بین موجودات زنده من جمله انسان را شرح داد. به‌دنبال این آزمایش‌ها بود که این روش توسط دندانسازان برای جایگزینی دندان‌ها استفاده شد. انجام کاشت دندان، به گونه‌ای که در این نقاشی دیده می‌شود، اما چندان دوام نیافت و در پایان قرن نوزدهم منسوخ شد. آن‌چه موجب کنارگذاشتن این دادوستد ناعادلانه و ماجراجویی پزشکی بی‌رحمانه شد، ملاحظات اخلاقی نبود. آن گونه که از گزارش‌های پزشکی آن روزگار بر می آید این روش عموماً موفقیت‌آمیز نبود و در مواردی منجر به مرگ دریافت‌کنندگان دندان شده است. برای مثال در سال ۱۷۸۵، مرگ یک زن به‌دلیل عفونت پس از کاشت دندان در مجله «مبادلات پزشکی» گزارش شده است. همچنین، در سال ۱۷۸۹، یکی از دندانسازان خاندان سلطنتی با انتشار مقاله‌ای در «مجله پزشکی لندن» موارد متعددی از مرگ و بیماری به علت عفونت‌های کشنده نظیر سیفلیس را روایت کرده است.در پایان این یادداشت از دریچه تاریخ نگاهی به حال و آینده می‌اندازیم. برخلاف سال‌هایی که این نقاشی در آن ترسیم شده است، امروزه عفونت از علت‌های نادر مرگ و میر است. کاشت دندان به شیوه بیرحمانه‌ای که توصیف شد، انجام نمی‌شود. دادوستد دندان تهیدستان منسوخ شده است. حرفه دندان‌پزشکی راه‌های گوناگونی برای جایگزینی دندان معرفی کرده است که جدیدترین نمونه آن کاشت ایمپلنت‌های دندانی است. اما این اخبار امیدبخش تنها روی خوش ماجراست. واقعیت آن است که در بسیاری از کشورهای جهان، سهم عموم مردم از پیشرفت‌های حرفه دندان‌پزشکی هم چنان همان کشیدن دندان است و بس. همچنین، اگرچه خرید و فروش دندان دیگر رایج نیست، اما فروش برخی اندام‌های بدن، به‌ويژه به منظور انجام پیوند کلیه، همچنان متدوال است. علی‌رغم بهبود چشمگیر کیفیت زندگی نسبت به دوران انقلاب صنعتی، به نظر می‌رسد تغییری در توزیع نامناسب و ناعادلانه قدرت و ثروت در جامعه بشری ایجاد نشده است. تهیدستان همچنان ناچارند برای ادامه حیات دشوارشان آخرین سرمایه طبیعی‌شان را به دیگران واگذار کنند. برخلاف دندانسازان قرن هجدهم، حرفه پزشکی امروزه به‌صورت مستقیم در دادوستد اعضای بدن تهیدستان مشارکت ندارد. علی‌رغم این، حرفه پزشکی با انجام جراحی‌های پیوندی که به‌واسطه فروش اعضای بدن تهیدستان میسر شده، به‌صورت تلویحی مهر تأیید بر مشروعیت این دادوستد ناعادلانه زده است. این یادداشت را با طرح یک پرسش به پایان می‌رسانم. آیندگان در مورد تأیید ضمنی دادوستد اعضای بدن تهیدستان توسط حرفه پزشکی چگونه داوری خواهند کرد؟ Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Mon, 14 Feb 2022 01:38:16 +0330 https://virgool.io/@v.ravaghi/ssss-dw9jmhdq9f53 برای دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماریهای دندان در ایرانوحید رواقی، استادیار علوم سلامت و دندانپزشک دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام، انگلستاناسلاید ۲: گلایه یک شهروند از هزینه بالای خدمات دندانپزشکی[در این فیلم شهروندی در مقابل یک درمانگاه دندانپزشکی در شهر کرج با خشم واندوه از هزینه گران دندانپزشکی (۶۰۰ هزارتومان) برای کشیدن یک دندان شکایت میکند]اسلاید ۳: بهداشت‌کاران دهان و پایان انحصار درمانی دندانپزشکانما دندانپزشکان تربیت شدیم تا بتوانیم درد مردم را درمان کنیم. مردمی که بخش بزرگی از آنها حالا از کشیدن یک دندان هم عاجزند. اما چه شد که ما به اینجا رسیدیم. اما اگر از مقصران اصلی وضعیت فعلی بگذریم، برای من به عنوان یک دندانپزشک و یک پژوهشگر علوم سلامت همیشود سوال بوده آیا ما میتوانیم حتی با شرایط موجود کشور به نحوی درد و آلام مردم، دردهایی را که نتیجه سیاستهای نادرست در سطوح بالاست کاهش بدیم؟ آیا ما میتونیم راه بهتر و آسانتری برای دسترسی به خدمات درمانی حتی در شرایط موجود فراهم کنیم؟در این سخنرانی قصد دارم از ایده تربیت بهداشتکاران دهان برای درمان بیماریهای دندان در شبکه بهداشت ایران با اتکا به شواهد علمی دفاع کنم. معتقدم پایان انحصار درمانی ما دندانپزشکان گامی هرچند کوچک اما ضروری برای دسترسی همگانی و عادلانه به درمان بیماریهای دندان در ایران است. همچنین معتقدم، نادیده گرفتن ایده بهداشتکاری دهان و دندان و انحصار درمانی دندانپزشکی بخش خصوصی، هرچند موجب رونق کسب و کار ما دندانپزشکان در شهرهای بزرگ شده، اما نتیجه آن محرومیت میلیونها نفر از مردم کم‌درآمد از دسترسی به درمانهای حداقلی دهان و دندان در شبکه بهداشت است.من وحید رواقی هستم دندانپزشک و استادیار علوم سلامت از دانشگاه بیرمنگام انگلستان. در این سخنرانی ابتدا منظور خودم از بهداشتکار دهان بیان میکنم. بعد مروری میکنم بر وضعیت خدمات دندانپزشکی در ایران و سپس دلایل علمی و عملی برای ضرورت تربیت بهداشتکاران دهان در ایران را توضیح میدهم. در بخش پایانی این سخنرانی هم به برخی ایرادات وارد و ناواردی که در مورد ایده تربیت بهداشتکاران درمانگر در ایران بیان شده پاسخ میدهم.اسلاید ۴: بهداشتکاران دهان و دندان: تعریفبا توجه به اینکه از عبارت بهداشتکار دهان تعابیری مختلفی بیان شده است، لازم میدونم قبل از هرچیزی توضیح بدم منظور من از بهداشتکاران دهان در این سخنرانی چیست. در این سخنرانی، منظور من مشخصا درمانگرانی با دوره آموزشی کوتاهتر از دندانپزشکی است که بتوانند برخی درمانهای ضروری مانند جرمگیری، کشیدن و پرکردن دندان را در شبکه بهداشت انجام دهند. طبعا این بهداشتکاران، قرار نیست یک یا یاچند سال بعد به دندانپزشکان بخش خصوصی تبدیل شوند.اسلاید ۵: بهداشتکاران دهان و دندان: چرا؟یکی از سوالاتی که بارها از من پرسیده‌اند این است: وقتی ما میتوانیم دندانپزشک تربیت کنیم چرا باید به فکر تربیت بهداشتکاران دهان باشیم؟ برای پاسخ به این سوال باید نگاهی بندازیم به تاریخ حرفه دندانپزشکی. وقتی دو قرن پیش دانشکده‌های دندانپزشکی تاسیس میشد، نسل اول دندانپزشکان دو وظیفه عمده داشتند. یکی اینکه دندانهای شکسته و خراب رو بکشند تا موجب درد و عفونت بیشتر نشه. دیگری اینکه دندانهای خرابی رو که قابل تعمیر بود پرکنند. اما در طول زمان مرزهای حرفه ما روز بروزفراختر شد. ما در صد سال اخیر دهها درمان و تکنیک جدید به حرفه دندانپزشکی اضافه کردیم. از جراحیهای پیشرفته تا درمانهای کامپوزیت و ارتودنسی و ایمپلنت. اضافه شدن این درمانها تا انجام درمانهای دندانپزشکی به مهارتهای پیچیده ای نیاز داشته باشد. طبعا آموزش این مهارتها هزینه زیادی دارد. هرچه دامنه مهارتهای ما دندانپزشکان افزایش پیدا کرد، توقع ما دندانپزشکان برای کسب درآمد هم بالاتر رفت. بخش عمده‌ هزینه‌ای که بیماران برای درمانهای دندانپزشکی پرداخت میکندد بابت مهارتهای پیچیده‌ای است که ما بلد هستیم و انتظار داریم بابت اونها درآمد مناسبی هم داشته باشیم. و اینگونه شد که ما دندانپزشکان تبدیل شدیم به گران‌قیمت ترین درمانگران بخش سلامت. به همین دلیل هزاران نفر از ما دندانپزشکان ناچار شدیم تا در شهرهای بزرگ مستقر شیم تا بتونیم درمانهای گرونتر و پیشرفته‌تر را مشتریان ما که طبقه پردرآمد جامعه بودند بفروشیم. از لحاظ نظامهای سلامت ما دندانپزشکان نه تنها زیادی گران هستیم، بلکه درمانگران مفید و مقرون به صرفه‌ای هم نیستیم. مثلا یک بهورز در برنامه‌های مراقبت مادر و کودک یا واکسیناسیون شرکت میکنه که میتونه جون آدمها رو نجات بده. در حالی که ما هرچقدر هم که درمانهامون رو خوب انجام بدیم نهایتا با جان آدمها سروکار نداریم. به همین دلیل به نسبت پولی که میگیریم تاثیر چندانی هم در شاخصهای کلی سلامت نمیذاریم. به طور خلاصه آنکه به دو دلیل گرانی خدمات و مقرون به صرفه نبودن خدمات ما دندانپزشکان، خدمات سلامت دهان و دندان از بسیاری از نظامهای سلامت کنار گذاشته شده است. این خلاصه داستان حرفه دندانپزشکی در دویست سال گذشته بود.واقعیت این است که بخش بزرگی از آموزشهای دوره دندانپزشکی تناسبی با نیازهای درمانی جامعه ما ندارد. برای مثال ما میدانیم میلیونها ایرانی دهها میلیون ایرانی دندان پوسیده دارند اما چنددرصد مردم کشور ما به درمانهای ایمپلنت و ارتودنسی و جراحی‌های پیشرفته نیاز دارند یا اصلا میتوانند هزینه این درمانها رو بدهند؟ به همین دلیل به نظر میرسد اگر قرار باشد ما درمان بیماریهای دهان و دندان را در دسترس عموم جامعه قرار بدیم، نیاز داریم به درمانگران ارزانتر با دامنه مهارتی کمتر که بتوانند درمانهای اصلی دندانپزشکی یعنی کشیدن و پرکردن دندان را با قیمت مناسب انجام بدهند.اسلاید ۶: دندانپزشکی در بحران: نیاز به تغییرهمان‌طور که توضیح دادم برخلاف تصور عمومی پیشرفتهای فن‌آوری و اضافه‌شدن درمانهای جدید به دندانپزشکی لزوما به جامعه کمک نکرده که به درمانهای دندانپزشکی دسترسی داشته باشد. در نتیجه تخصص شدن دندانپزشکی در بسیاری از نقاط دنیا ما دندانپزشکان تبدیل شده‌ایم به درمانگران اختصاصی گروههای پردرآمد جامعه. بسیاری موارد هم ما دندانپزشکان بجای انجام درمانهای اصلی دندانپزشکی به کارهایی مشغول شدیم که ارزش درمانی چندانی ندارد یا اصلا درمان نیست اما به هرحال برای ما دندانپزشکان سودآوره.به همین در سال ۲۰۱۷ جمعی از چهره‌های سرشناس حرفه دندانپزشکی دور هم جمع شدند و بیانیه‌ای به نام بیانیه کاسکادا منتشر کردند. در سمت راست این اسلاید قسمتی از بیانیه کاسکادا را میبینید. این بیانیه توسط دکتر علی کاظمیان استاد دانشکده دندانپزشکی دانشگاه مشهد به فارسی ترجمه و منتشر شده است (لینک). این بیانیه به صراحت میگوید تخصصی شدن دندانپزشکی باعث شده ما دندانپزشکان از مسیر درمانی منحرف بشویم. اصطلاحی هم که به کار بردند این است که ما دندانپزشکان تبدیل به کازمتیشن یا «زیبایی کار» شدیم. در نهایت هم صریحا میگویند که دندانپزشکی در بحران است و نیاز به تغییر اساسی دارد.سمت چپ اسلاید هم یادداشتی است که من در سال ۹۸ در روزنامه شرق منتتشر کردم. نوشتم که دندانپزشکی در مسیر تحول خودش وارد دوران آرایشگری دندان شده است. به هر حال نظام آموزشی ما باید از خودش بپرسد با وقت و هزینه‌ای که صرف تربیت دندانپزشکانی میشود که قراره آرایشگری دندان انجام بدهند، چند درمانگر با مدرک فوق دیپلم میتوانستیم تربیت کنیم تا در شبکه بهداشت خدمات اولیه دندانپزشکی به مردم بدهند.بخشهایی از بیانیه کاسکادااسلاید ۷: ناکارآمدی حرفه دندانپزشکی برای ادغام خدمات درمانی در شبکه بهداشتدر کشور ما خدمات دندانپزشکی در شبکه بهداشت به صورت محدود توسط دندانپزشکان طرحی انجام میشود. دندانپزشکان جوان و کم تجربه‌ای که عموما با انگیزه کم و البته حقوق اندک به مدت یک یا دو سال اجبارا در شبکه بهداشت فعالیت میکنند. سوای اینکه بسیاری از دندانپزشکان طرحی تجربه تلخی از این دوران دارند، شواهد متعددی در گزارشهای دولتی وجود دارد که نشان میدهد تعداد دندانپزشکان طرحی ما کمتر از آن است که بتوانند پاسخگوی نیازهای شبکه بهداشت باشند. به عنوان مثال، یکی از وزرای پیشین بهداشت در مقاله‌ای که در سال ۱۳۹۸ در نشریه فرهنگستان علوم پزشکی نوشته است، گزارش کرده بیش از نیمی از مراکز بهداشتی دولتی فاقد دندانپزشک هستند.در جدول زیر برخی از مهمترین مزیتهای تربیت بهداشتکار برای شبکه بهداشت را به صورت خلاصه مرور کرده‌ام. هزینه تربیت بیشتر، دوره‌اموزش طولانی تر، هزینه استخدام بالاتر، امکان مهاجرت و نهایتا مقرون به صرفه نبودن ما دندانپزشکان برخی از دلایل مهمی است که ما باید به فکر تربیت درمانگران جدید باشیم. شبکه بهداشت حق دارد درمانگرانی ارزانتر با تجربه و متناسب با نیازهای بومی برای درمانهای اولیه مانند پرکردن و کشیدن دندان داشته باشد.اسلاید ۸: کمبود دندانپزشک یا کمبود درمانگران دهان و دندان در ایراندر این بخش توضیح میدهم چرا معقتدم با وجود آنکه سرانه دندانپزشک در کشور ما چندان بالا نیست، ما نیاز به دندانپزشکان بیشتر نداریم، بلکه نیاز به درمانگران کارآمدی مثل بهداشتکاران دهان داریم. یکی از موضوعات مورد علاقه‌ رسانه ها سرانه دندانپزشکان در ایران است. معمولا هم آمار ایران با کشورهای پیشرفته مقایسه میشود. هر کسی هم نتیجه مورد نظر خودش رو میگیرد. اول از همه تکلیف یک چیز رو روشن کنیم. هیچ عدد و رقم ثابتی برای تعداد دندانپزشکانی که یک جامعه لازم دارد وجود ندارد. اینکه ما چه تعداد دندانپزشک میخواهیم بستگی به چند عامل اساسی دارد. اول اینکه سطح بیماری در جامعه چگونه است. مثلا میزان پوسیدگی در جامعه ایران به مراتب بالاتر از انگلستان است. میانگین تعداد دندانهای پوسیده کودکان ایرانی پیش از مدرسه هفت برابر کودکان در انگلستان است. خوب بدیهی است ما به نسبت انگلستان درمانگر بیشتری میخواهیم. پس اینکه برخی سعی میکنند بگویند چون ما تعداد دندانپزشکانمان نزدیک به انگلستان است، پس اوضاعمان خوب است کاملا ساده‌لوحانه است. ثانیا، در انگلستان دندانپزشکان برای دولت کار میکنند، هر سال باید تعداد مشخصی دندان درست کنند، در صورتی که در ایران ما چیزی به نام نظام دندانپزشکی نداریم. دندانپزشکان ما هر کاری که خودشون دوست داشته باشند انجام میدهند. بنابراین مقایسه آمار ایران با کشوری مثل انگلستان یا استفاده از روشهایی که در انگلستان برای نیازسنجی استفاده شده تا تعداد دندانپزشک مورد نیازشان ر محاسبه کنند از بیخ و بن غلط است.‌اما اگر بخواهیم تعداد سرانه دندانپزشکان در ایران را با دیگر کشورهای دنیا مقایسه کنیم، به هر حال نیاز به یک شاخص داریم . اجازه بدهید در این مورد به عددی که در گزارشهای رسمی در آمریکا به عنوان «حداقل تعداد دندانپزشک» استفاده میشود اشاره کنم. ٔدر آمریکا مناطقی که هر صد هزار نفر کمتر از ۲۰ دندانپزشک داشته باشند را مناطق محروم از خدمات دندانپزشکی حساب میکنند. در مجموع در آمریکا هر صدهزار نفر نزدیک به ۶۱ دندانپزشک دارند. در انگلستان هر صدهزار نفر ۵۲ نفر یک دندانپزشک داشتند و در ایران هر صدهزار نفر ۴۴ دندانپزشک. حالا ایران را مقایسه کنید با دو کشور سریلانکا و کامرون که کشورهای بادرآمد پایین هستند و دندانپزشکان به مراتب کمتری دارند. ظاهرا به نظر میرسد ایران وضع خوبی دارد و سرانه ایران بیشتر شبیه آمریکا و انگلیس است تا دو کشور محروم کامرون و سریلانکا. در اسلاید بعدی توضیح میدهم این آمار نباید ما را فریب دهد. بخاطر اینکه وقتی به توزیع دندانپزشک در کشور نگاه میکنیم میبینیم اصلا اوضاع اونجوری که به نظر میاد خوب نیست.اسلاید ۹: سرانه دندانپزشکان در ایران: چهره پنهان مرکزگرایی و نابرابری در توزیع امکاناتدر سال ۱۳۹۳، یعنی هفت سال قبل فرهنگستان علوم پزشکی ایران گزارشی درباره توزیع دندانپزشکان در ایران منتشر کرده است. این گزارش علی‌رغم اینکه از لحاظ آماری گزارش جامعی بود، اما نقشه‌ای کلی از توزیع دندانپزشک در کشور نداشت که بتواند شدت بحران در توزیع نیروی دندانپزشکی رو نشان دهد. بخاطر همین من از آمار و ارقام این گزارش استفاده کردم تا واقعیت دندانپزشکی ایران رو به شما نشون بدم. امیدوارم بعد از دیدن این نقشه ها دیگه با قاطعیت نگوییم که سرانه دندانپزشک کشور ما مطلوب است و مشکلی نداریم. این سه تصویر واقعیت دندانپزشکی ایران در سال ۹۳ است. طبعا تعداد دندانپزشکان در این هفت سال اضافه شده است، اما احتمالا شیوه توزیع تغییرات عمده‌ای نداشته است. در تصویر سمت راست شهرستانهایی را با رنگ سبز میبینید که به ازای هر صدهزار نفر بالای ده دندانپزشک داشتند. شهرهایی مثل تهران و اصفهان وشیراز و تبریز و مشهد جز این مناطقند. اینها مناطقی است که تعداد دندانپزشک در آن نسبتا مناسب است. اما تصویر دوم شهرستانهای ایران را به رنگ خاکستری میبینید که برای هر ۱۰۰ هزارنفر کمتر از ۱۰ دندانپزشک داشتند. در واقع تعداد دندانپزشک در این شهرستانها حتی از سریلانکا هم کمترست. بیشتر شهرستانهای ایران در این گروهند. اما دسته سومی از شهرستانهای ایران هم هستند که به ازای صدهزار نفر کمتر از یک دندانپزشک دارند. یعنی سرانه دندانپزشک در این شهرستانها حتی از کامرون هم کمترست. البته کسانی که ممکن است استدلال کنند که در هفت سال گذشته تعداد دندانپزشکان افزایش پیدا کرده است. در مورد این مساله هم بعدا صحبت میکنم و نشان میدم که افزایش تعداد دندانپزشک این وضعیت را تغییر نداده است. به طور خلاصه، ما با حداقل سه ایران مواجهیم که از لحاظ دسترسی به دندانپزشک تجربه متفاوتی را دارند. ما مناطقی داریم که دسترسی جغرافیایی نسبتا مناسبی دارند. مثلا در تهران در سال ۱۳۹۹ سرانه دندانپزشکان مشابه میانگین کشور انگلستان است. از سوی دیگه بیش از صد شهرستان در ایران هستند که در سال انتشار این گزارش حتی یک دندانپزشک هم نداشتند. این نقشه‌ها نمادی از مرکزگرایی، توزیع نابرابر امکانات و به طور کلی بی‌برنامگی و ناکارآمدی مزمن در کشور طی سالیان متمادی است.سرانه دندانپزشکان در ایران: چهره پنهان مرکزگرایی و نابرابری در توزیع امکانات اسلاید ۱۰: توزیع دندانپزشکان در ایران: چهره پنهان مرکزگرایی و نابرابری در توزیع امکاناتدر سالهای گذشته حداقل دو گزارش دیگر در مورد توزیع دندانپزشکان با اتکا به داده‌های رسمی در سالهای ۲۰۱۱ و ۲۰۲۱ منتشر شده که هر دو نشان میده انحصار درمانی دندانپزشکی خصوصی چه وضعیت ناعادلانه‌ای در ایران درست کرده و موجب محرومیت مناطق غیرمرکزی کشور از خدمات سلامت دهان شده. من به چند نمونه از اطلاعاتی که در این دو گزارش آمده اشاره میکنم. براساس گزارش سال ۲۰۱۱، سرانه دندانپزشکان استان تهران یازده برابر برخی دیگر استانهای ایرانه. بیش از ۷۰ درصد دندانپزشکان عمومی در مرکز استان فعالیت میکنند و سهم باقی شهرستانهای ایران تنها سی درصده. و یک آمار حیرت آور دیگه اینکه تعداد دندانپزشکان تنها در شهر تهران از ۲۰ استان دیگه کشور بیشتره. فکر میکنم نتایج همین گزارشها کافی باشد تا بدونیم تمرکز بر تربیت دندانپزشک برای بخش خصوصی و تربیت نکردن درمانگران مناسب مانند بهداشتکاران دهان برای فعالیت بخش دولتی چه تصمیم نادرست و غیرمنصفانه‌ای در حق مردم نواحی غیرمرکزی کشور بوده. البته این روندی است که مربوط به این حکومت و آن حکومت هم نیست. مثلا در پایان دوران پهلوی، آماری داریم که در روزنامه اطلاعات منتشر شده و نشان میده در سال ۱۳۵۹، ۱۶۰۰ دندانپزشک فعال داشتیم، از این تعداد ۱۲۰۰ نفر در شهر تهران فعالیت میکردند.اسلاید ۱۱: تخصص‌گرایی در تضاد با دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانیدر ده سال گذشته، با وجودی که از ما مشکل دسترسی به خدمات درمانی در مناطق محروم کشور مطلع بودیم، نه تنها برای تربیت درمانگرانی با مهارتهایی کمتر از ما دندانپزشکان برای فعالیت در مراکز دولتی اقدامی نکردیم، بلکه در خلاف جهتی که انتظار میرفت، شروع به تربیت صدها متخصص دندانپزشکی کردیم. این نمودار رشد سریع و چندبرابر شدن ظرفیت تربیت متخصص دندانپزشکی در سالهای اخیر رو نشان میدهد. میدانیم که دندانپزشکان متخصص حتی از دندانپزشکان عمومی در مراکز استان و شهرهای بزرگ تجمع میکنند. در حال حاضر بیشتر از نیمی از متخصصان ما در چهار شهر ایران فعالیت میکنند. داریم با امکانات یک کشور هشتاد و پنج میلیونی که در اختیار نظام آموزش دندانپزشکی قرار گرفته، سالانه صدها متخصص برای چهار شهر تربیت میکنیم که کلی متخصص و دندانپزشک دارند. آیا عادلانه‌تر نبود با این سرمایه و امکانات درمانگرانی برای شبکه بهداشتمون تربیت کنیم؟تخصص زدگی در دندانپزشکی ایران، در تضاد با دسترسی همگانی به خدمات درمانیاسلاید ۱۲: دندانپزشکی ایرانی، در سال ۱۴۰۰به طور خلاصه آنکه ما در هشتاد نود سال گذشته دندانپزشکانی برای بخش خصوصی تربیت کردیم که برای کسب درآمد ناچارند در مناطق پرجمعیت کشور، مناطقی که افراد با درآمد بیشتر زندگی میکنند کار کنند. مردم مناطق غیرمرکزی که احتمالا بدلیل محرومیت بیشتر نیاز به درمانهای بیشتری دارند را رها کردیم. با گسترش فقر، بخش بزرگتری از دندانپزشکان به نقاط پرجمعیت و خارج از کشور مهاجرت میکنند. وقت آن رسیده تا باور کنیم دندانپزشکی خصوصی تا حالا نتوانسته پاسخگوی حداقل نیازهای درمانی مردم باشد. هدف نظام آموزش دندانپزشکی کشور ما نباید تولید تعداد زیادی مقاله و متخصص و معمار و طراح لبخند باشد. ما باید فکر کنیم چرا در سالهای گذشته حتی یک درمانگر متناسب برای شبکه بهداشت تربیت نکردیم تا مردم بتوانند به آنها مراجعه کنند.اسلاید ۱۳: بهداشتکاری دهان و دندان: ایده‌ای پیشرو در علوم سلامتتربیت بهداشتکار دهان یکی از راهکارهای مهم برای کشوری مثل ایران است که به صورت تاریخی با مشکل کمبود منابع، فقر رو به گسترش، تمرکزگرایی شدید و عدم توزیع امکانات روبرو بوده و احتمالا روبرو خواهد بود. برخلاف ادعاهای موجود، تربیت بهداشتکار دهان نه تنها یک روش علمیست بلکه روشی عادلانه هم هست. در واقع تربیت بهداشتکار برای فعالیت در بخش دولتی برای کشوری مثل ایران که میدانیم در سراشیبی فقر افتاده دیگر یک انتخاب نیست، بلکه یک ضرورت است. متاسفانه در دهه های گذشته، مدافعان انحصار دندانپزشکی خصوصی تلاش کرده‌اند که به شیوه‌های مختلف این ایده علمی و موثر در علوم سلامت و بهداشت را تخریب کنند. این تیتری که در سمت میبینید یک نمونه از فعالیتهای تخریبی علیه ایده تربیت بهداشتکارست. برای مثال در این تیتر میبینید که از شهرت دهه شصت به اتفاقات ناخوشایند استفاده شده تا بگویند این طرح یک طرح اشتباه است.اسلاید ۱۴: پاسخگویی به برخی نگرانی‌های رایج درباره تربیت بهداشتکاران دهان برای درمان بیماریهای دندان در ایراندر ادامه این سخنرانی، برخی از مهمترین ایرادهایی که به طرح تربیت بهداشتکار دهان مطرح شده را انتخاب کردم و به آنها پاسخ میدهم. همچنین دیده شده، برای حل مشکل نداشتن درمانگر در ایران راه حلهایی جایگزین مطرح شده است. این راه حلها رو هم بررسی میکنم و توضیح میدهم هیچ کدام اینها نمیتواند جایگزین تربیت درمانگران مفیدی مثل بهداشتکاران درمانگر بشود. برخی انتقادها این ها هستند:انتقاد اول: کیفیت درمان بهداشتکاران مطلوب نیست.انتقاد دوم: تربیت بهداشتکار مستند به شواهد علمی نیستانتقاد سوم: نبود قانون برای نظارت بر کار بهداشتکار دهانپیشنهادهای جایگزین هم گاهی مطرح میشود اینها هستند:پیشنهاد اول: اشباع دندانپزشک برای افزایش دسترسیپیشنهاد دوم: تربیت نیروهایی برای پیشگیری و آموزش بهداشتپیشنهاد سوم: تشویق دندانپزشکان به حضور در مناطق محروماسلاید ۱۵: پاسخگویی به انتقاد اول: کیفیت درمان بهداشتکاران دهانیکی از استدلالهای رایج در مخالفت با تربیت بهداشتکار این است که کیفیت درمان بهداشتکاران از درمان دندانپزشکان بد خواهد بود. اولین مساله ای که باید توضیح بدم اینه که ما اصلا هنوز بهداشتکاری نداریم که در مورد درمانهاشون نظر میدهیم. ثانیا، آیا ما ترجیح میدهیم میلیونها نفر از حق درمان محروم بشوند بخاطر اینکه ممکن است درمانهای غلطی هم انجام بشود. نکته بعدی اینکه ما الان هشتاد سال است دندانپزشک داریم و اصلا هیچ نظامی برای ارزیابی درمانهایشان نداریم. لازم به گفتن نیست که چقدر درمانهای بد و اشتباه از ما دندانپزشکها زیاد است. کافی است فقط سری به شبکه های اجتماعی بزنیم تا نمونه هایش رو ببینیم. اما ما نیامدیم دندانپزشکی رو به بهانه خطاهای درمانی تعطیل کنیم. نهایتا هم اینکه، تفاوت آموزش بهداشتکاران با دندانپزشکان در کیفیت درمان آموزش نیست. در دامنه درمانهایی است که باید انجام بدهند و برای آن باید به اندازه کافی آموزش ببینند. برای مثال با حذف برخی درمانهای غیرضروری که بیشتر مردم به آنها نیاز ندارند یا حذف واحدهای درسی بی ارتباط مثل پروژه تحقیقاتی و روش تحقیق میشود دوره آموزش دندانپزشکی را به آسانی کوتاه کرد تا درمانگرانی با دوره تحصیلی کوتاهتر داشته باشیم. طبعا اگر قرار شد بهداشتکاران یاد بگیرند چگونه دندان بکشند، باید مثل دندانپزشکان تمام واحدهای درسی ضروری را باید بگذرانند.اسلاید ۱۶: پاسخگویی به انتقاد دوم: شواهد علمی برای تربیت بهداشتکاران دهانیکی از روشهایی که برای زیرسوال بردن ایده بهداشتکاری از آن استفاده شده این بوده که بگویند تربیت بهداشتکاری علمی نیست. اینکه بگیم تربیت بهداشتکار بخاطر دامنه مهارت کمتر علمی نیست دقیقا مثل این است که بگوییم تربیت پرستار و ماما علمی نیست. در واقع ایده تقسیم وظایف یا «تسک شیفتینگ» یکی از ایده‌های قدیمی خدمات درمانی است. اصلا به همین دلیل است که ما دهها حرفه در کنار حرفه پزشکی داریم. اصلا سازمان جهانی بهداشت یک راهنمای مفصل صدصفحه‌ای درباره اصول تقسیم وظیفه در حرفه‌های پزشکی منتشر کرده است که توضیح میدد در ایده تقسیم وظایف قرار نیست درمانگرانی با کیفیت درمان بدتر تربیت بشوند.اما اینکه گفته میشود کیفیت درمان بهداشتکاران دهان از دندانپزشکان بدتر خواهد بود هم چندان مورد پذیرش نیست. آیا واقعا پرستاران ما بلد نیستند خون بگیرند یا سرم بزنند. چه بسا پرستاران و ماماهایی که یک سری وظایف محدودی رو به صورت مستمر انجام میدهند خیلی بهتر از پزشکانی که وظایف درمانی زیادی دارند بتوانند کارهایشان را انجام بدهند. شما تصور کنید اگر قرار بود برای تمام خدمات درمانی که توسط پرستارها، ماماها، فیزیوتراپها انجام میشود ما میخواستیم پزشک تربیت کنیم، احتمالا هزینه درمان چنان بالا میرفت که فقط بخش کوچکی از مردم میتوانستند به درمان دسترسی داشته باشند. این دقیقا بلایی است که ما بر سر خدمات دندانپزشکی آوردیم.اسلاید ۱۷: پاسخگویی به انتقاد دوم: شواهد علمی برای تربیت بهداشتکاران دهانخوشبختانه در سالهای اخیر میزان آگاهی جامعه علمی از ضرورت اتکا نکردن به حرفه دندانپزشکی برای پاسخگویی به نیازهای جامعه دارد بیشتر میشود. این آگاهی در انتشار دو سند علمی مهم بازتاب داشته است که آنها را در این اسلاید نشان داده‌ام. نمونه اول مجموعه مقالات لنست است که در سال ۲۰۱۹ منتشر شد. آخرین نمونه آن هم متن راهبردی سازمان جهانی بهداشت درباره سلامت دهان است. این متن چند هفته پیش در ژانویه ۲۰۲۲ تصویب شد. من قسمتهایی از این دو گزارش علمی مهم را در اینجا نقل کردم. هر دو گزارش به صراحت تاکید میکنند که برای حل مشکل دسترسی به خدمات درمانی باید از طیف گسترده‌ای از درمانگران برای آسان شدن دسترسی به درمان استفاده کرد. این گزارشهای نهادهای علمی کاملا برخلاف تصور برخی از طرفداران انحصار دندانپزشکی است که ادعا میکنند فقط یک راه برای ارایه خدمات درمانی وجود دارد و آن راه تربیت دندانپزشک برای بخش خصوصی است. اگر کمی بخواهیم بی‌تعارف حرف بزنیم، انحصار درمانی دندانپزشکان بخش خصوصی و تربیت نکردن درمانگر برای شبکه بهداشت نه تنها، تنها راه موجود نبوده، بلکه یکی از بدترین راههای ممکن برای ارایه خدمات درمانی بوده که اتفاقا ما هم همین راه را انتخاب کرده‌ایم.اسلاید ۱۸: پاسخگویی به انتقاد دوم: شواهد علمی برای تربیت بهداشتکاران دهانکسانی که در رشته سلامت دهان فعالیت میکنند میدانند پرفسور ریچارد وات، استاد دانشگاه لندن احتمالا شناخته‌ترین و پیشروترین دانشمند سلامت دهان در جهان هستند. سمت راست اسلاید قسمتی از یک مصاحبه ایشان رو نقل کرده‌ام که گفته‌اند «ارایه خدمات دندانپزشکی همچنان تا حد زیادی به دندانپزشکان محدود شده و به گمان ایشان این وضعیت ابلهانه است». سپس ادامه میدهند که درمانهای بسیار ساده و متداولی در دندانپزشکی وجود دارد که میشود توسط درمانگران حدواسط انجام بشود. با شناختی که از پرفسور وات دارم مطمئن هستم ایشان در یک مصاحبه با نشریه علمی حرف غیرعلمی نمیزنند. مساله دیگر اینکه اگر فکر میکنیم ما در حال حاضر شواهدی نداریم که نشان بدهد آیا بهداشتکاران میتوانند بخوبی دندانپزشکان درمان کنند، بهترست منتظر رسیدن این شواهد از آسمان نباشیم یا منتظر نباشیم پژوهشگران کشورهای غربی این کار رو برای ما انجام بدهند. آنها مشکلات خودشان را دارند و برای مشکلات خودشان هم راه حل هم پیدا میکنند. ما که ادعا داریم در زمینه دندانپزشکی در دنیا رتبه بالایی داریم، بهترست خودمان دست به کار بشویم و بهداشتکارانی با مهارت مشابه دندانپزشکان تربیت کنیم.اسلاید ۱۹: پاسخگویی به انتقاد سوم: نبود قانون مناسب برای بکارگیری بهداشتکار دهانمهمترین و درست‌ترین انتقادی که به طرح بهداشتکاری دهان و دندان وارده مشکلات قانونی است که در این زمینه وجود دارد. بویژه در قانون فعلی بهداشتکاران تبصره‌ای داریم که به بهداشتکاران اجازه میدهد تا پس از شش سال کار در امتحانی شرکت کنند و دندانپزشک بشوند. ما نمیدانیم دلیل گنجاندن این تبصره در این قانون چیست. اما دلیل آن هرچه بوده این قانون کاملا برخلاف مصالح نظام درمانی است. هیچ نظام درمانی عاقلی نباید درمانگر مفید خود رو از رده خارج کند. اصلاح این قانون میتواند یکی از موانع اصلی تربیت بهداشتکاران دهان در ایران را برطرف کند.اسلاید ۲۰: بررسی پیشنهاد اول: اشباع دندانپزشک برای افزایش دسترسی و کاهش قیمتیکی از نظریاتی که درباره جبران کمبود درمانگر بیماریهای دهان در کشور وجود دارد تربیت دندانپزشک بیشترست تا هزینه درمان پایین بیاید و مناطقی که دندانپزشک ندارند صاحب دندانپزشک بشوند. این نظری بود که در دهه هشتاد مورد توجه قرار گرفت و نتیجه آن هم تاسیس تعداد زیادی دانشکده دندانپزشکی بود. نتیجه آن هم که تا حدی معلوم است. ما الان دندانپزشک کم نداریم اما تجمع های دندانپزشکان در شهرهای بزرگ را داریم که بر سر جذب مشتری با هم رقابت میکنند. نتیجه آن هم این وضعیتی است که در گسترش درمانهای زیبایی میبینیم. میبینیم که هزینه درمان هم در شهری مثل تهران که این همه دندانپزشک دارد چندان پایین نیامده و هنوز بخش بزرگی از جمعیت این شهر نمیتوانند به دندانپزشک مراجعه کنند. متاسفانه ما در دورانی زندگی میکنیم که حتی منتقدان وضعیت موجود حرفه پزشکی و دندانپزشکی از نظریه اشباع و ایده افزایش تربیت پزشک و دندانپزشک طرفداری میکنند. ایده‌ای که نه قیمت دندانپزشکی را میتواند پایین بیاورد، نه میتواند کمکی به دسترسی مردم کم‌درآمد یا نواحی محروم بکند.نتایج یک پژوهش در استان لرستان نشان میدهد با وجود افزایش شدید تعداد دندانپزشکان در این استان در ده سال گذشته، نه تنها سرانه دندانپزشکان در شهرهای کوچک تغییری نداشته بلکه برخلاف جهتی که انتظار میرفت سرانه دندانپزشکان در شهرهای کوچک استان حتی کمتر شده است. جالب اینکه سرانه دندانپزشکان در شهر خرم‌آباد که مرکزاستان است سه برابر شده. به عبارت دیگر افزایش تعداد دندانپزشکان نتوانسته مشکل مرکزگرایی را حل کند. این پژوهش از این نظر جالب است که برخی از فرضیات رایج که منجر به تصمیمهای غلط شده را زیر سوال میبرد. برای مثال گزارشی که در سال ۱۳۹۳ از سوی یک مرکز علمی معتبر در ایران منتشر شده پیش‌بینی کرده بود که افزایش دندانپزشک در سالهای آینده میتواند کمبود دندانپزشک در مناطق کم جمعیت رو برطرف کند. اتفاقا نتیجه هم گرفته بودند به همین دلیل ما نیازی به تربیت بهداشتکاران دهان برای شبکه نداریم. پژوهشهایی مثل این میتواند نشان دهد چقدر فرضیات و توجیهات گذشته برای دفاع از انحصار درمانی دندانپزشکی غلط بوده و ما را به بیراهه فرستاده اند. همچنین نشان میدهد ما نباید برای دسترسی همگانی و عادلانه به خدمات درمانی به تربیت دندانپزشک برای بخش خصوصی اتکا کنیم.اسلاید ۲۱: بررسی پیشنهاد دوم: تربیت نیروهایی برای آموزش بهداشت، ارتقای سواد سلامت و پیشگیری از بیماریهای دهانیک ایده جایگزین که بجای تربیت بهداشتکار مطرح شده تربیت کسانی برای آموزش سلامت و پیشگیری است. یعنی افرادی که نقش درمانی نداشته باشند. معتقدم این ایده نه تنها ایده بدی است، بلکه حتی میتواند گمراه‌کننده باشد. دلیل اول اینکه کل چیزی که مردم برای حفظ سلامت دهانشون باید بلد باشند در یک ورق کاغذ جا میشود. هیچ نظام درمانی عاقلی نمی‌آید برای یاددادن یک صفحه یادداشت نیروی درمانی تربیت و استخدام کند. نظامهای درمانی برای آموزش بهداشت افرادی مانند بهورزان رو دارند. شما تصور کنید اگر قرار بود برای هرکدام از اعضای بدن مثل گوش، چشم، دهان، پا، قلب و روان یک نفر تربیت بشود. کل بودجه کشور باید صرف پرداخت آموزش دهنده‌های بهداشت میشد. مساله دیگر اینکه پیشگیری اصلا جایگزین درمان نیست. کسی که درد دارد و پوسیدگی دارد نیاز به درمان دارد. پیشگیری و درمان مثل آب و غذا هستند. شما نمیتوانید بگویید من پیشگیری میکنم اما درمان نمیکنم. آب میدهم اما غذا نمیدهم. ما دهها میلیون نفر در ایران داریم که نیاز به درمانهای اولیه دارند. ما موظفیم از نظام درمانی بخواهیم درمانگرانی ارزانتر برای عموم مردم تربیت کند.اسلاید ۲۲: بررسی پیشنهاد سوم: تشویق (مالی) دندانپزشکان به حضور در مناطق محرومیکی از راه حلهای پیشنهادی این بوده که شبکه بهداشت به ما دندانپزشکان پول بیشتری بدهد تا در مناطق محروم فعالیت کنیم. این راه هم به به نظر راه حل چندان واقع‌گرایانه‌ای نیست. ما در ایران سال ۱۴۰۰ زندگی میکنیم. راه حل تشویق دندانپزشک و پزشک از طریق مشوقهای مالی در برخی کشورهای ثروتمند البته امتحان شده. این راه حلها بدرد ما نمیخوره. چون ما اصلا از لحاظ وضعیت مالی با این کشورها قابل مقایسه نیستیم. ما حتی خودمان رو نباید با کشورهای منطقه مثل عربستان و ترکیه مقایسه کنیم. واقعیت این است که ما در حال حاضر کشور فقیری هستیم. همین تابستان امسال ایران از رده کشورهای با درآمد متوسط رو به بالا در رده بندی بانک جهانی خارج شد و به رده کشورهای متوسط رو به پایین سقوط کرد. یعنی کشور ما الان در کنار کشورهایی مثل تانزانیا، سریلانکا، سنگال و کامرون قرار دارد.یک راه این است که تلاش کنیم کشورمان فقیر نباشد. این حتما راه حل خوبی است. همه باید تلاش کنیم این اتفاق بیفتد. اما تا زمانی که این اتفاق بیفتد ما باید نظام درمانیمان را متناسب با شرایط کشور خودمان طراحی کنیم. حالا ما انتظار داریم شبکه بهداشت چقدر به یک دندانپزشک پرداخت کند تا دندانپزشکان ما حاضر به فعالیت در شبکه بهداشت بشوند؟ در حال حاضر، وقتی دندانپزشکان ما میتوانند با فعالیت در بخش خصوصی درآمدی چندبرابر حقوق شبکه بهداشت داشته باشند، آیا شبکه بهداشت میتواند انتظارات مالی دندانپزشکان را برآورده کند؟ حتی اگر فرض کنیم شبکه بهداشت ما به منابع بی‌انتهای پولی دسترسی داشته باشد، آیا منطقیست که شبکه بهداشت دندانپزشکانی داشته باشد که حقوقشان چند برابر بقیه درمانگران باشد. آیا بقیه درمانگران احساس نمیکنند در حق آنها ظلم شده است؟اسلاید ۲۳: آینده تربیت بهداشتکار دهان در ایراندسترسی به خدمات دندانپزشکی ایران، در روزگار حاضر، آینه‌ای از بیعدالتی، تمرکزگرایی، نادیده گرفتن محرومان و به طورخلاصه ناکارآمدی ساختاری در ایران است. زمان آن رسیده تا از خودمون سوال کنیم آیا ما تنها مسول تربیت درمانگرانی برای فروش درمان به شهروندان پردرآمد شهرهای بزرگ هستیم؟ آیا ما نمیتوانستیم درمانگرانی ارزانتر تربیت کنیم؟ بسیاری از ما دندانپزشکان نسبت به بیعدالتی در توزیع صندلی های تحصیلی، سهمیه‌های و رانتهای تحصیلی معترضیم و باید هم باشیم. اما اگر به بیعدالتی در حق صدها متقاضی تحصیل رشته دندانپزشکی معترضیم، نمیتوانیم نسبت به انحصار حرفه‌ای دندانپزشکی که منجر به محرومیت میلیونها و بلکه دهها میلیون نفر از دسترسی به خدمات اولیه درمانی شده بیتفاوت باشیم. شاید در روزگار فعلی که دندانپزشکی در رده بندی مشکلات کشور هزارمین مشکل هم نیست، کسی ما را سرزنش نکند. اما حتما آیندگان از ما خواهند پرسید شما که میدانستید تربیت بهداشتکار میتواند دسترسی بخش بزرگی از مردم محروم به درمانهای اولیه را فراهم کند. چرا لااقل به سهم خودتان به تصمیم‌گیرندگان در این زمینه آگاهی یا هشدار ندادید. در ایران ۱۴۰۰، تربیت بهداشتکار دهان برای فعالیت در شبکه دولتی در ایران دیگر یک انتخاب نیست. بلکه ضرورتی علمی، عملی و اخلاقی است. باشد که قرن‌ آینده قرنی بهتر برای سلامت دهان ایران، ایران و مردم آن باشد. از توجه شما به این سخنرانی سپاسگزارم.اسلاید ۲۴: فهرست منابع و راههای ارتباطی با سخنران*این سخنرانی در زمستان ۱۴۰۰ در پنجمین کنگره دو سالانه انجمن سلامت دهان و دندانپزشکی اجتماعی ایران، زمستان ۱۴۰۰ ارائه شده است. برای انطباق این متن با سخنرانی ارایه شده، بخشهایی از این سخنرانی به زبان محاوره نوشته شده است. Vahid Ravaghi Vahid Ravaghi Fri, 04 Feb 2022 03:42:06 +0330