به نام خدا
درود بر شما دوستان و همراهان عزیز
توی این قسمت میخوام در مورد کلیات و اتفاقات مقطع كاراموزي با شما صحبت کنم...
مقطع كاراموزي سومين قسمت از دوران پزشكي عمومي هستش كه توي اكثر دانشگاهها حدود ٢ سال طول ميكشه و قضيه ، يادگيريه مباحث باليني واقعي هستش...
اينجاست كه شما بايد وقت و انرژي زيادي بذارين و بيماري ها و مطالب جديد را مطالعه بكنين...
كاراموزي ٢ قسمت اموزشي داره يكي دروس ماژور كه ميشن داخلي و اطفال و جراحي و زنان و يكي هم دروس مينور...
بعضي از دانشگاهها مينور و ماژور را جدا ميكنن و بعضي ها هم قاطي روتيشن ميچينن...به هرحال فرقي نميكنه همه بايد همه بخش ها رو برن و درسهاشو بخونن و در پايان اون روتيشن يك امتحان كتبي و يكي عملي كه توي بعضي از موارد بهش آسكي هم ميگن را امتحان بدن...در نهايت مقطع كاراموزي با يك امتحان پره انترني تموم ميشه...
توي دوران كار اموزي بايد كارهاي باليني رو يادبگيرين كه بعداً توي دوران اينترني يا كارورزي ازشون به صورت عملي استفاده كنين...حالا اين كارهايي كه ميگن بايد يادبگيرين چيا هستن؟
قبل از اينكه اونا رو براتون توضيح بدم دوست داشتم شما را با يك پديده اي توي اموزش پزشكي اشنا كنم كه هيچكي نميدونه چيه و توش چي هست به اسم كوريكولوم...معاونت آموزشي وزارت بهداشت براي پزشكي عمومي يك كوريكولوم تهيه كردن و مقطع به مقطع تقسيم بندي شده…
توي مقطع كاراموزي براي هر بخش به صورت جداگانه اومدن يكسري مباحث تئوري اجباري و مهم و must to know تعريف كردن و همچنين يكسري مهارت و كار عملي مربوط به همون قسمت و يكسري هم مباحث better to know...قبل از اينكه وارد هر بخش يا روتيشن بشين خواهشا برين اين كوريكولوم را بخونين...ببينين توي اين بخش بايد چيا را بلد بشين و چيكار بايد بكنين...از اساتيد و رزيدنتهاي اون بخش بخواهين كه مباحث تئوري و عملي اون قسمت را باهاتون كار بكنن...
اما حالا در حالت كلي شما به عنوان يك كاراموز بايد چي توي بيمارستان ببينين و يادبگيرين؟...
شما توي اين مدت ٢ ساله تقريباً اكثر مواقع يك مشاهده گر يا observer هستين...صبح كه ميرين بيمارستان بر اساس بخش و روتيشن يكسري مريض بستري دارين كه بايد برين ازشون شرح حال بگيرين و بعد معاينه شون كنين...بعضي وقتها هم كار شما به ديدن مريضهاي درمانگاهي ختم ميشه...در نهايت فرقي نميكنن...اين اولين و مهمترين كار يك كاراموزه...شما با استفاده از مهارتهای ارتباطی از مریض شرح حال ميگيرين...مهارت شرح حال گيري و ارتباط پزشك و بيمار ٢ تا از مهمترين و كاربردي ترين مهارتهاييه كه بايد سريع توي كاراموزيتون يادبگيرين و تمرين كنين تا بتونين توش قوي بشين و برين next level كه براتون ميگم چي هستش...بعد از شرح حال گيري ، معاينه فيزيكي هستش...شما توي فيزيوپات يكسري جلسات معاينه فيزيكي داشتين كه بر اساس كتاب باربارابيتز اصول شرح حال گيري و معاينه فيزيكي را بهتون ياد داده...يكسري كادرهاي كاربرد در بالين هم گوشه و كنارهاش داشت كه موارد پاتولوژيك هر قسمت را آورده بود...حالا فرصت تمرين كردن و قوي كردن معايناتتون هستش...اصولاً اساتيد تاكيد دارن مريض بايد از فرق سر تا نوك انگشت پا معاينه بشه...چرا؟...
به ٢ علت:
اولاً به شما فرصت تمرين و يادگيري معاينه فيزيكي درست و اصولي را ميدن و
دوماً ممكنه مريض يكسري نكات مثبت توي معاينه اش داشته باشه كه بقيه miss كرده باشن و شما بتونين بفهمين و اين اتفاق به كرات رخ ميده پس حتماً خودتونا درگير مريض ديدن و حرف زدن با اون و معاينه كردنش بكنين...اموزش اصلي شما توي كاراموزي وابسته به تعداد مريضهایست كه شرح حال ميگيرين و معاينه ميكنين...يكسري معاينات فيزيكي هستش كه تا خودتون با دستتاتون لمس نكنين يا با چشم نبينين يا با گوش نشنوين نميتونين بفهمينش و يادبگيرين و براي بقيه مريضها از اموخته هاتون استفاده كنين كه مهمترينشون معاينه قلب و ريه، ديدن ضايعات پوستي مختلف، معاينه شكم و معاينه نورولوژيك مختل هستش...البته اينترنت خيلي ميتونه توي زمينه صداهاي قلبي و ريوي مختلف يا ضايعات پوستي و غيره و غيره بهتون كمك كنه…
حالا يك اصلاح رايج بين اساتيد هست كه خيلي روش تاكيد دارن ولي بسيار غلط هم هست و اون شرح حال گيري و معاينه فيزيكي كامل هست...اين واژه كامل اصلاً معني و مفهومی نداره و اصلاً قابل اجرا هم نيست...ولي بذارين يك موضوع خيلي مهم را اينجا براتون شرح بدم...
شما به عنوان كاراموز وقتي يك مريض را ديدين و شرح حال گرفتين و معاينه فيزيكي كردين بايد يافته هاي مثبت و منفي تونا مكتوب كنين...بعد در نهايت بايد بتونين به يك جمع بندي از يافته هاتون برسين...به اين جمع بندي ميگن problem list تهيه كردن...بعد بايد بتونين براي اون مريضتون حداقل ٣ تا تشخيص افتراقي بذارين...يعني بايد به اين توانايي برسين كه براي مريضتون چندتا تشخيص كه محتمل هستن را انتخاب كنين و بعد تدابير درماني تونا بر اساس همين تشخيص ها جلو ميبرين...حالا كار درست و اضافه تري كه اينجا بايد انجام بشه و كسي بهش توجه نميكنه بحث رد يا تاييد كردن همون تشخيص هاي افتراقي با استفاده از شرح حال و معاينه است...نه چيز ديگه...درسته ازمايش و پاراكلينيكها ميتونين كمك كنن ولي فعلاً بحث ما كامل كردن همون شرح حال و معاينه فيزيكي هستش...حالا اینجاست که شرح حال كامل مفهوم پيدا ميكنه…، منظور همون شرح حال درست و هدفمند متناسب همون مریضه...شما اول يك شرح حال و معاينه مختصر انجام ميدين...به يكسري تشخيص هاي افتراقي بر اساس همين يافته ها ميرسين...بعد بايد سعي كنين با سوالات بيشتر و بررسي هاي تکمیلی اونها رو رد يا تاييد كنين و در نهايت بهترين تشخيص هاي باقي مانده به مرحله ارزيابي ميرن...به اين چرخه اي كه شما دارين براي مريضتون تكرار ميكنين و يافته هاتونا تكميل تر ميكنين استدلال باليني ميگن...چيزي كه تمام اساتيد توي بالين ازش استفاده ميكنن ولي همه كس نميتونن به بقيه انتقالش بدن...اين فرايند استدلال باليني اول كار خيلي سخت و وقتگيره و پر از اشكاله...ولي وقتي هرروز تمرين كنين و بعد برين توي خونه درس بخونين اروم اروم درست ميشه...بهتون توصیه میکنم برای اینکه با مفاهیم و فرآیندهای استدلال بالنی در ذهن آشنا بشین و بتونین اونا توی کارهاتون دخیل کنین و معجزشا ببینین کتاب دکتر منجمی در این مورد را حتما بخونین...الان موقعشه...
حالا يك سوالي كه اينجا مطرح ميشه اينه، طرف ميگه منه كاراموز و تازه وارده بخش شده از كجا تشخيص افتراقي براي بيمارم بنويسم...و اين سوال بسيار خوب و به جاييه...
اول اينكه صبحها كه توي بيمارستان هستين بايد يك كتاب جيبي تشخيص هاي افتراقي مثل چرچيل يا هركتاب ديگه اي كه دوست داشتين و عکساشا در زیر براتون گذاشتم همراه خودتون داشته باشين...وقتي از مريض شرح حال ميگيرين يكسري مشكلات و شكايت هايي داره، اصلي ترينش ميشه chief complaint و بقيشون ميشن problem list اش...حالا اين وسط يكسري chief complaints هستن كه شرح حال گيري خاص خودشونا دارن و طبق اصول بايد يكسري سوال از مريض بپرسين كه مهمترين و شايع ترينش درده...براي درد همه جا بايد ٧ سوال معروف را بپرسين...درد قفسه سينه، درد شكم، درد گوش، سر درد و غيره...اين ٧ سوال در رسيدن به تشخيص هاي افتراقي بهتون خيلي كمك ميكنن...حالا ميرين كتاب تشخيص افتراقي را باز ميكنين و بر اساس اون شكايت اصلي مريض و علائم همراهش ميبينين چه تشخيص هايي براش مطرح كرده و شروع ميكنين به پرسيدن سوالات بيشتر...بعد كه شرح حال تموم شد ميرسيم به معاينه فيزيكي...همين فرايند را ميشه براي معاينه فيزيكي هم اجرا كرد...در نهايت بايد از روي همون كتابها بخونين هركدوم از اين بيماريهاي محتمل چي توي معاينه دارن و سعي كنين اونا را بررسي كنين كه ايا مريضتون داره يا نه...
وقتي يك پروسه شرح حال گيري و معاينه فيزيكي و تشخيص افتراقي نوشتن را انجام دادين از رزيدنتتون ترجيحا سالهای بالا اگه داشته باشين البته كمك بگيرين...كه هم شرح حالتونا اصلاح كنه هم يافته هاي معاينه فيزيكي را با شما چك كنه و هم در تشخيص هاي افتراقي بهتون كمك كنه...اگر رزيدنت نداشتين يا بهتون محل نذاشت يا شما رو ادم حساب نكرد يا شما خجالت كشيدين برين براش بخونين يا اصلاً اينكارا نكردين و همينطوري بر و بر رفتن توي بخش...سعي كنين سر راند با اساتيد ازشون چيز يادبگيرين...ازشون سوال بپرسين...به چالش بكشيدشون...اگر اين شانس را داشتين كه استاد به شما بگه شرح حالتو بخون سعي كنين اصلاً استرس نداشته باشين و از ايرادهايي كه ميگيره به درستي استفاده كنين...در مورد تشخيص هاي افتراقي و راههاي رد يا تاييدشون و اينكه تدابير تشخيصي و درمانيش براي اين مريض چيه را حتماً ازشون بپرسين...
حالا ، قسمت بعدي كار شما توي منزل شروع ميشه يعني مطالعه كتاب و درس خوندن واقعی...به اين قسمت چندين مدل ميشه اپروچ كرد كه براي اينكه بحث امروزمون خيلي طولاني نشه در قسمتهاي اينده با عنوانه نحوه ي كاركرد ذهن دوگانه در بالين در موردش صحبت خواهم كرد...ولي به صورت خلاصه بهتون بگم براي اينكه از بيماران داخل بيمارستان و اساتيد عقب نباشين و هم از كتاب و امتحان و نمره و اين حرفا مجبورين براي درس خوندنتون ٢ تا كار بكنين:
يكي مطالعه بيماري همون مريضهايي كه داشتين و تاحالا ديدين ترجيحا از روي كتاب و اپتوديت هستش كه البته اينها اكثرا بيماري هاي مهم و شايع هستن…پس به دردتون میخوره اینکار…وقتی اون بیماری را از روی کتاب یا اپتودیت خوندین بیاین با مریضی که خودتون داشتین مقایسه کنین…ببینین چیا را داشت چیا را نداشت چیکارا براش کردین و چیکارا براش نکردین…در واقع تفکر نقاد داشته باشین حین مطالعه تون…اگر سوالی براتون پیش اومد فردا برین از رزیدنتون یا استادتون بپرسین...و
دوم کار هم مطالعه كتابهای خلاصه است كه بعداً بهتون ميگم چه كتابهايي جهت اماده شدن براي امتحان پره انترني و دستياري هستش...فراموش نكنين همه وقتتونا براي كتابهاي مخصوص امادگي جهت امتحان پره انترني و دستياري و يا كتابهاي تكس و اپتوديت نبايد بذارين...اين دو بايد به صورت متعادل نميگم مساوي جلو ببرين...
پس يك جمع بندي از حرفام بكنم...
شما به عنوان كاراموز هر بخش
اولاً بايد بيماري هاي مهم و شايع و كشنده يا اورژانسي هر بخش را يادبگيرين...يعني از علائم و تشخيص گرفته تا درمان...ممكنه يكسري هاشو ببينين و يكسري هاشو نبينين ولي وقتي پاي بيماري هاي شايع وسط باشه حتماً ميبينين ولي اگه پاي بيماري هاي اورژانسي وسط باشه ديگه قضيه شوخي بردار نيست...شناخت بيماران درمانگاهي و كارهايي كه بايد به صورت سرپايي براشون انجام بشه و همچنين بيماري هاي اورژانسي و كارهايي كه توي بستري بايد براشون انجام بشه تا زنده بمونن و ما چيزي را miss نكرده باشيم از موارديه كه بايد توي كاراموزي يادبگيرين يا حداقل مطالعه كرده باشين…
دوما اینکه شما به عنوان كاراموز هر بخشي بايد بتونين مهارت ارتباط برقرار كردن با بيمار و شرح حال گيري و معاينه فيزيكي تونا قوي كنين...بتونين هدفمند و درست شرح حال بگيرين، معاينه فيزيكي اصولي داشته باشين، در نهايت بتونين با علمي كه به مرور كسب ميكنين حالا چه از اساتيد در راند و چه از توي كتابها براي مريضتون تشخيص افتراقي بذارين و بعد بتونين اون تشخيص ها رو با روشهاي درست و اصولي كه يكيش پرسيدن سوالات تكميلي و انجام معاينات بيشتره و ديگريش استفاده از پاراكلينيك هستش اون بيماري هارو از هم افتراق بدين...در نهايت خوبه كه اقدامات شايع و داروهاي روتين اون بخش را هم يادبگيرين حداقل در حد اسم و نحوه ي انجام به صورت تئوري يا يكبار ديده باشين...
توصيه نهايي ام اينكه وقتي وارد هر بخش يا روتيشن جديدي ميشين سريع با روند و اوضاع و كاري كه بايد بكنين adopt بشين تا وقتتون هدر نره و سريع بتونين مطالعه و كار كردن به صورت اختصاصي براي اون بخش را شروع كنين از دوستان دوره هاي قبلتون و ترم بالايي هاي درس خونتون راهنمايي بگيرين كه بايد چيكار كنين و اوضاع چطوريه...
اميدوارم مطالبي كه در مورد مقطع كاراموزي گفتم براتون مفيد واقع بشه و بتونين بهش عمل كنين...جزئيات بيشتر در مورد اين مقطع و توضيح تكميلي در مورد هر درس را در قسمتهاي بعدي براتون توضيح خواهم داد…
بحث امروز را با اين جمله ي زيبا خاتمه ميديم:
تمام چیزها در زندگی موقتی هستند. اگر خوب پیش می ره ازش لذت ببر، برای همیشه دوام نخواهند داشت. اگر هم بد پیش می ره نگران نباش، برای همیشه پایدار نخواهد بود...
جهت ارتباط با من میتونيد به کانال تلگرامی magnificent_doctors و همچنین پیچ اینستاگرامی magnificent_doctors مراجعه کنید...
منتظر سوالات، پیشنهادات و انتقادات شما عزیزان هستم…
خداوند یار و نگهدارتون باشه…فعلاً…
مطالب پادکست M.D را می توانید از سایت شنوتو و ناملیک دریافت کنید
