نگاهی به حادثه چرنوبیل از دیدگاه مدیریت

آیفوبل : نگاهی به حادثه چرنوبیل از دیدگاه مدیریت و کسب و کار

این روزها با پخش سریال موفق چرنوبیل، توجه افراد زیادی در جهان به این رویداد تاریخی جلب شده و تعداد کسانی که این سریال را دیده اند روز به روز در حال افزایش است. همچنین این سریال توانست لقب بهترین سریال تاریخ را در سایت IMDB از نظر مخاطبان بدست آورد. گوگل نیز در آمارهای منتشر کرده ی خود نشان داد، بعد از پخش این سریال تعداد دفعات جستجوی کلمه ی Chernobyl به مقدار قابل توجهی افزایش چشم گیری داشته است.

اما این اتفاق چرا رخ داد و آیا قابل اجتناب بود یا نه؟! در خود سریال و مستندات تاریخی از دو منظر بررسی و دیده می شود. در این مقاله قصد داریم از دید مدیریتی آن را مورد بررسی قرار دهیم.

آزمایش قطعی برق سیستم ایمنی 

از حدوداً 3 سال پیش از حادثه انفجار قرار بود آزمایش قطعی برق سیستم ایمنی رآکتور انجام شود اما هربار به دلیل برخی از مشکلات و به نتیجه نرسیدن مهندسین و متصدیان بر امنیت لازم، این آزمایش به زمان دیگری موکول شده بود. اصرار چند نفر از مسئولین باعث این شد که آزمایش صورت پذیرد. دیاتلوف استپانوویچ معاون مهندس ارشد نیروگاه هسته ای چرنوبیل (یکی از سه مدیر ارشد پایگاه چرنوبیل و مسئول واحد های 3 و 4 بود) مسئول انجام این آزمایش شد و به این ترتیب سلسه ی اشتباهات مدیریتی یکی پس از دیگری رقم خورد تا انفجار صورت بگیرد. به این ترتیب در ساعت 1:23:45 انفجار اولیه رخداد و در ادامه بر اثر اشتباهات پی در پی دیاتلوف، مسئول راکتورهای 3 و 4 هسته منفجر شد و فاجعه ای جبران ناپذیر به بار آمد. البته لازم به ذکر است که وجود نقص فنی در راکتورهای RBMK-1000 هم در فاجعه تأثیر داشته است. هدف از آزمایش این بود که قابلیت اطمینان عملکرد سیستم خنک‌‌سازی هسته، درصورت قطعی ناگهانی برق بررسی شود.

بررسی اشتباهات صورت گرفته از دید مدیریتی و سازمانی

باتوجه به اینکه آزمایش برای 3 سال هر بار به نحوی به تأخیر یا تعویق می افتاد، مدیران ارشد مجموعه باید با آمادگی بیشتر اقدام به انجام این آزمایش می کردند. اما می توان گفت در بدترین شرایط ممکن این آزمایش صورت گرفت از عمده مشکلات مدیریتی در همان ابتدای کار می توان موارد زیر را مثال زد:

  • تغییر زمان انجام آزمایش از شیفت روز به شیفت شب
  • عدم در اختیار قرار دادن اطلاعات کامل به متصدیان شیفت شب
  • عدم داشتن تجربه و تسلط کافی بر کارها از جانب متصدیان

اشتباهات رایج مدیریتی که در حادثه چرنوبیل فاجعه آفرید

طبق تحقیقات صورت گرفته، بعد از این موارد و مشکلی که در راکتورهای RBMK وجود داشت، ضعف مدیریتی هم بر مشکلات دامن زد و باعث انفجار شد. مشکلاتی که در اغلب مجموعه ها توسط مدیران هر روز صورت می گیرد:

  • اصرار بر انجام کارها بدون مهیا بودن تمام شرایط لازم برای تحقق هدف

در حادثه چرنوبیل با اینکه هنوز شرایط لازم برای انجام آزمایش مهیا نشده بود، سوپروایزر اصرار بر انجام آزمایش می کند. این مورد در برخی از مدیران به خاطر مسائل مختلفی مثل برخورد کردن خود به مدیران ارشد مجموعه و ... رخ می دهد.

  • عدم توجه به تیم سازی و به کارگیری نیروی متخصص

همان طور که در مستندات آمده، تیمی که در شب حادثه مشغول به انجام کار بوده مهارت و تجربه ی کافی را نداشته است. برای هرکاری مدیر باید اول تیم خود را به خوبی شناخته و مسئولیت ها را براساس میزان مهارت و تجربه ها تقسیم بندی کند. متصدیان شیفت شب تا آن زمان هیچ اطلاعی از آزمایش و موارد مورد نیاز آن نداشتند.

  • فشار مضاعف بر تیم برای انجام کارهایی خارج از توان و مهارت

سوپروایزر در شب حادثه با وجود اینکه اعضای تیم چندان مهارت کافی را نداشته اند، آنها را وادار به انجام کاری خارج از دانش شان کرده است. اغلب مدیران نیز دچار این اشتباه می شوند. انتظار بیش از حد از کارکنان به مرور یا باعث دلسردی کارمند شده و یا نارضایتی از مدیر را به بیشترین میزان خود می رساند. هر دو مورد برای مدیر و تیم مناسب نیست و می تواند مشکلات جدی را به دنبال داشته باشد.

  • عدم رعایت دستورالعمل های موجود و توقف کار به خاطر مشکلات پیش آمده

هر کاری در هر مجموعه و سازمان SOP روش های عملیاتی استاندارد خاص خود را دارد. در چرنوبیل نیز این دستورالعمل ها وجود داشت اما سوپروایزر آنها را نقض کرده و براساس دانش تجربی خود قصد مهار بحران را داشت. همچنین کارمندان خود را نیز وادار به عدم رعایت دستورالعمل ها کرد. این هم یکی دیگر از اشتباهات و نقاط ضعف برخی از مدیران است که دانش و تجربه ی خود را گاهاً برتر از دستورالعمل ها می دانند. در صورتی که ممکن است روش های عملیاتی استاندارد به خاطر پاره ای مسائل و سیاست های مجموعه شکل گرفته باشد.

  • عدم پذیرش نقطه نظرات سایر کارمندان

برخی از متصدیان به اشتباه بر روند انجام کار تأکید داشتند اما سوپروایزر پذیرای این مورد نبود. بنابراین با ادامه دادن اشتباه های پی در پی شرایط هر لحظه بحرانی تر شد. این مشکل در مجموعه ها نیز دیده می شود. مدیر از کارکنان فاصله داشته و حاضر نیست نقطه نظرات کارمندان خود را بشنود و یا بررسی کند.

  • عدم پذیرش به موقع شکست و تدبیر برای مدیریت بحران

در ادامه زمانی که مشکلات یکی پس از دیگری دومینوی شکست را به حرکت در آورد و انفجارها رخ داد، بازهم عدم پذیرش شکست و اطلاع رسانی به موقع حادثه های دیگری را به دنبال داشت. مدیر باید بتواند با شکست کنار بیاید و به دنبال راه کار برای مدیریت بحران باشد.

تک تک اتفاقاتی که در اتاق کنترل راکتور صورت گرفت و باعث فاجعه شد، می تواند اتفاقات روزانه ی بسیاری از تیم های مجموعه ها و سازمان ها باشد. اگر نقش مشکل فنی راکتورهای RBMK را درنظر نگیریم، اشتباهات مدیریتی خود بخش زیادی از شرایط فاجعه را بوجود آورده بوده است.

بنابراین تصمیمات مدیریت می تواند یا برای تیم و مجموعه ارزش آفرین باشد و یا فاجعه آمیز. پس باید ویژگی های فردی که قرار است مدیر مجموعه ای باشد به خوبی مورد ارزیابی و بررسی قرار بگیرد. پس از آن تیم سازی اهمیت ویژه ای به خود می گیرد. البته تحقیقات نشان داده که با یک مدیر حرفه ای می تواند بازده خوبی از تیمی که چندان هم حرفه ای نیست بگیرد. اما مدیر غیر حرفه ای با وجود داشتن نیروهای متخصص بازهم عملکرد تیمی مناسبی نخواهد داشت.