توضیح مترجمین: در بیستم اسفند ماه سالی که پشت سر گذاشتیم و در شرایطی که ویروس کرونا کشورهای جهان را یکی پس از دیگری درمی‌نوردید و آمارهای رشد مبتلایان و کشته‌ها به طرز باورنکردنی در برخی کشورها افزایش و در برخی دیگر روندی کاهشی می‌یافت، مقاله نخست این نویسنده انتشار یافت که در آن به عامل حیاتی «زمان» اشاره کرد «تنها یک روز زودتر اقدام به قرنطینه، حبس مردم در خانه‌ها و تعطیلی کسب‌و‌کارها باعث کاهش 40 درصدی نرخ ابتلا و حتی کاهشی بیشتر در میزان مرگ و میر خواهد شد.» همزمان با شروع سال جدید در ایران، مقاله دوم نویسنده منتشر شد که دوباره بر عامل بسیار مهم زمان در مهار بحران کرونا تاکید داشت. تصویر دهشتناکی که نویسنده با استناد به مجموعه‌هایی از داده و اطلاعات گوناگون در این مقاله جدید ارائه داد، مترجمان را برآن داشت که بخش زیادی از دو روز ابتدای سال نو را به ترجمه آن اختصاص دهند. مترجمان امیدوارند اشاعه و درک یافته‌ها و استنباط‌های این مقاله به مراجع تصمیم‌گیر و در سطح کلان کشور کمک کند تا مناسب‌ترین رویکرد را با اتکا به تحلیل مناسب هزینه-فایده‌های اجتماعی و اقتصادیِ جان انسان‌ها و فعالیت‌های اقتصادی انتخاب کنند. شیوع کرونا به جنگ جهانی سوم شباهت پیدا کرده است، جنگی که تمام اجزای زندگی انسان‌ها را تحت تاثیر قرار داده است. به‌نظر می‌رسد تنها آن کشورهایی در این جنگ قرن بیست و یکمی کمترین آسیب را خواهند دید که رهبران‌شان خودخواهی‌ها و خودفریبی‌ها را کنار بگذارند، با ذهنی باز و داده‌هایی واقعی‌تر از واقعیات جامعه، سناریوها و رویکردهای مختلف کارشناسی را تحلیل کنند و مسیری که بیشترین منفعت بلندمدت اجتماعی را برای مردم کشورشان دربردارد برگزینند.
این مقاله در ادامۀ نوشته «ویروس کرونا، چرا باید همین الان اقدام کنید» نوشته شده است. مقاله‌ای که بیش از ۴۰ میلیون بازدید داشت، به بیش از 30 زبان [ازجمله به زبان فارسی و زبان دری] ترجمه شد و فوریت و اضطراری بودن شرایط بحرانی اخیر را شرح می‌دهد. نویسنده از خوانندگان دعوت می‌کند تا در صورت موافقت با نتیجه‌گیری مقاله، نسبت به امضای نامه‌ای خطاب به کاخ سفید که در پایان آورده‌ایم اقدام کنند.
خلاصه مقاله: تمهیدات سفت‌وسخت برای مهار کرونا فقط به چند هفته تداوم داشتن نیاز دارد، تا پس از آن شاهد اوج گرفتن خیلی زیاد شیوع این بیماری نباشیم. همۀ این اقدامات درحالیکه جان میلیون‌ها انسان را نجات می‌دهد، با هزینه‌های قابل توجیه برای جامعه انجام‌شدنی است،. اگر این تمهیدات را اجرا نکنیم ده‌ها میلیون نفر مبتلا خواهند شد، تعداد بسیاری خواهند مرد، ازجمله همه آنهایی که به مراقبت شدید نیاز دارند، چون نظام مراقبت سلامت فروپاشیده می‌شود.
در یک هفته گذشته کشورهای مختلف جهان از اعلام وضعیت «کرونا مشکل حادی نیست»، به سمت وضعیت اضطراری حرکت کردند. اما با این حال تعدادی از کشورها هنوز اقدام زیادی در این رابطه انجام نداده‌اند. چرا؟
تمام کشورها پرسش یکسانی می‌پرسند: چگونه باید واکنش نشان دهیم؟ پاسخ این پرسش برای آنها بدیهی نیست. برخی کشورها مثل فرانسه، اسپانیا و فیلیپین دستور محبوس کردن شدیدی صادر کردند. بقیه مثل امریکا، انگلیس، سوئیس یا هلند اقدام به اجرای برنامه‌های عملیاتی برای ایجاد فاصله‌های اجتماعی نمودند. سرفصل موضوعاتی پوشش داده شده در اینجا (همراه با تعداد زیادی نمودار، داده و مدل شبیه‌سازی شده) بدین شرح است:
۱- وضعیت فعلی چگونه است؟
۲- گزینه‌های در اختیار چیست؟
۳- اگر اکنون تنها یک عامل اهمیت داشته باشد آن چیست؟ عامل زمان
۴- راهبرد موفق برای مقابله با ویروس کرونا چگونه به نظر می‌رسد؟
۵- اثرات اجتماعی و اقتصادی این مساله چه خواهد بود؟
با خواندن این مقاله درخواهید یافت: نظام مراقبت سلامت ما در حال فروپاشیدن است. کشورها فعلا دو گزینه پیش‌رو دارند یا الان با جدیت و سرسختی با کرونا مبارزه کنند یا در آینده گرفتار بیماری همهگیر وسیعی بشوند. با انتخاب گزینه دوم صدها هزار نفر یا حتی میلیون‌ها نفر در این کشورها کشته خواهند شد و تازه چنین اتفاقی جلوی از بین رفتن شیوع موج‌های بعدی بیماری را نیز نخواهد گرفت. اگر ما الان مبارزه سخت خود با کرونا را شروع کنیم می‌توانیم:
مرگومیر انسانی را محدود کنیم
نظام درمان عمومی را محکم و استوار نگه داریم
آمادگی بیشتری برای آینده داشته باشیم و در این فاصله چیزهای زیادی بیاموزیم.
مردم جهان تا به حال هیچ‌گاه با این سرعت در مورد مسئله‌ای مطلب نیاموخته است و واقعیت این است که ما به سرعت بیشتر در یادگیری نیاز داریم، چرا که چیزهای خیلی اندکی درباره ویروس کرونا می‌دانیم. تمام این اقدامات باعث می‌شود ما یک عامل حیاتی در اختیار داشته باشیم: زمان اضافی برای مبارزه بهتر با بیماری.
اگر سخت مبارزه کردن را انتخاب کنیم، جنگ ما با کرونا ابتدا ناگهانی و سریع خواهد بود، سپس به تدریج آرام‌تر خواهد شد. بدین‌ترتیب به جای چندین ماه، تنها برای چند هفته محبوس خواهیم شد. بعد از گذشت این دوره به مرور آزادی‌های بیشتری خواهیم داشت. ممکن است شرایط بلافاصله به حالت عادی بر‌نگردد، اگرچه به مرور به حالت عادی نزدیکتر شده و در نهایت عادی می‌شود. پس بیایید همین مسیر را شروع کنیم.
هفته گذشته نمودار زیر را نشان دادیم:
نمودار ۱: موارد ابتلا به ویروس کرونا در هفته گذشته در کشورهای مختلف
این نمودار موارد ابتلا به ویروس‌کرونا در همه دنیا به غیر از چین را نشان می‌دهد. در این نمودار تنها می‌توانیم وضعیت کشورهای ایتالیا، ایران و کره‌جنوبی را ببینیم. اما برای دیدن وضعیت سایر کشورها باید قسمت سمت راست نمودار را بزرگ‌نمایی کنیم. تعداد مبتلایان در این کشورها در حال رشد است. نکته این است که به زودی آنها نیز به وضعیت سه کشور یادشده خواهند پیوست. ببینیم از آن موقع تا حالا چه اتفاقی رخ داده است.
نمودار ۲: تعداد موارد ابتلا به کرونا به ازای هر کشور
همانطور که پیش‌بینی شده بود تعداد مبتلایان در بسیاری از کشورها به شکل انفجاری زیاد شده است. در نمودار مجبور شدیم تنها کشورهای با بیش از۱۰۰۰ مورد ابتلا را نمایش دهیم. در این خصوص ذکر چند نکته ضروری است:
• اسپانیا، آلمان، فرانسه و امریکا در حال‌حاضر همگی تعداد موارد ابتلای بیشتری نسبت به ایتالیای قبل از اجرای دستورات حبس کردن در خانه دارند.
• در ۱۶ کشور دیگر نیز تعداد موارد ابتلایی از استان هوبئی چین بیشتر است. ژاپن، مالزی، کانادا، پرتغال، استرالیا، برزیل، چک و قطر بیشتر از هوبئی اما کمتر از ۱۰۰۰ مبتلا دارند. سوئیس، سوئد، نروژ، اتریش، بلژیک، هلند و دانمارک همگی بالای ۱۰۰۰ مورد ابتلا دارند.
آیا نکته شگفت‌آوری در خصوص این کشورها به نظرتان نمی‌رسد؟ به غیر از چین و ایران که به طرز غیر‌قابل انکاری درگیر شیوع گسترده این بیماری هستند و جدا از مالزی و برزیل، هر کشور دیگری که در فهرست بالا مشاهده می‌کنید در بین کشورهای ثروتمند دنیا قرار دارد.
احتمال دارد ویروس کرونا کشورهای ثروتمند را هدف گرفته است یا شاید این واقعیت بیشتر ناشی از این است که کشورهای ثروتمند بهتر توانسته‌اند ویروس کرونا را شناسایی کنند؟
به نظر نمی‌رسد کشورهای ضعیف از تماس با این بیماری در امان بوده باشند. گرمی و رطوبت هوا هم نتوانسته از شیوع بیماری کرونا جلوگیری کند چراکه در‌غیر این صورت سنگاپور، مالزی یا برزیل شاهد شیوع فراگیر این بیماری نبودند.
محتمل‌ترین تفسیر این شرایط این است که یا زمان بیشتری طول خواهد کشید تا بیماری به این کشورها برسد، چون که آنها ارتباطات کمتری داشته‌اند یا بیماری در بین مردم این کشورها نیز حضور دارد اما نتوانسته‌اند برای فهمیدن این مسئله سرمایه‌گذاری کافی روی آزمایش کردن مردم بکنند.
هر کدام از این موارد درست باشد به این مفهوم است که کشورها نمی‌توانند از کرونا فرار کنند. در عرض مدت زمانی آنها فراگیر شدن بیماری را می‌بینند و می‌فهمند نیاز به اجرای تمهیدات خاصی است.
کشورهای مختلف چه تمهیدات و اقدامات عملیاتی می‌توانند انجام دهند؟
از زمان انتشار مقاله در هفته گذشته بسیاری از کشورها اقدامات اجرایی خود را شروع کردند، چند مورد از برجسته‌ترین مثال‌ها اینها هستند:
اقدامات عملیاتی اسپانیا و فرانسه:
در یک سوی ماجرا اسپانیا و فرانسه قرار دارند. جدول زمانی تمهیدات در اسپانیا:
پنجشنبه ۱۲ مارس رئیس جمهور این گفته‌ها که مقامات اسپانیایی تهدیدات به سلامت عمومی را جدی نگرفتند رد کرد. در جمعه وضعیت اضطراری در اسپانیا اعلام شد. در شنبه این تمهیدات اتخاذ شد:
• مردم حق خروج از خانه را ندارند مگر به دلایل مهمی مثل خرید مایحتاج، فعالیت‌های شغلی، خرید دارو، رفتن به بیمارستان، بانک و شرکت بیمه (توجیه خیلی کافی).
• ممنوعیت خاص بیرون آوردن بچه‌ها برای پیاده‌روی یا دیدن دوستان و خانواده ( به استثنای سرزدن به افرادی که نیاز به مراقبت دارند، با رعایت تمهیدات بهداشتی و فاصله فیزیکی)
• تمام کافه‌ها و رستوران‌ها بسته شدند و تنها کسب‌وکارهایی که غذای بیرون‌بر ارائه می‌دادند مجاز به فعالیت بودند.
• انواع فعالیت‌های سرگرمی تعطیل شدند: مسابقات ورزشی، سینما‌ها، موزه‌ها و برگزاری جشن‌های شهری
• مراسم عروسی بدون داشتن مهمان برگزار شد و و برای مراسم تشییع‌جنازه تنها حداقل افراد مورد نیاز جهت کمک مجاز به حضور بودند.
• وسایل حمل و نقل عمومی تعطیل نشد.
• در روز دوشنبه مرزهای زمینی نیز بسته شد.
عده‌ای از مردم این اقدامات را درست و عالی می‌دانند. برخی دیگر دستان خود را به نشانه تسلیم بالا برده و روحیه خود را باخته‌اند. این مقاله سعی در آشتی دادن این دو رویکرد با یکدیگر دارد.
جدول زمانی اقدامات انجام شده در فرانسه نیز مشابه اسپانیا است، غیراز اینکه به زمان بیشتری نیاز بود تا فرانسوی‌ها اقدامات را اجرایی کنند. البته الان با شدت بیشتری اقدام می‌کنند و به عنوان مثال پرداخت اجاره، مالیات و قبوض مصرفی به حالت تعلیق در‌آمده است.
تمهیدات در انگلیس و امریکا
انگلیس و امریکا مثل کشورهایی نظیر سوئیس یا هلند در اجرای تمهیدات تعلل به خرج دادند. جدول زمانی اقدامات امریکا به این شرح است:
• چهارشنبه ۱۱ مارس: مسافرت ممنوع شد.
• جمعه: بحران در سطح ملی اعلام شد اما هیچ تمهیداتی برای رعایت فاصله اجتماعی اجرایی نشد.
• دوشنبه: دولت به عموم مردم تاکید کرد از رفتن به کافه‌ها، رستوران‌ها و حضور در رویدادهای با تعداد بالاتر از ۱۰ نفر خودداری کنند. اینها تنها به شکل توصیه بود و هم‌چنان هیچ فاصله اجتماعی در عمل به صورت اجباری اعمال نگردید.
بسیاری از ایالت‌ها و شهر‌ها با ابتکارعمل خود اقدامات محدودکننده سختگیرانه‌تری را اجباری کردند.
انگلیس مجموعه تمهیدات مشابه امریکا انجام داد، تعداد زیادی توصیه و تعداد اندکی دستورالعمل الزامی!
این دو گروه از کشورها دو رویکرد افراطی برای مقابله با کرونا را نشان می‌دهند. راهبرد فرونشانی و راهبرد سرکوب. ببینیم هر کدام چه معنی می‌دهند.
پیش از توضیح آن دو راهبرد، ببینیم هیچ کار نکردن برای کشوری مثل امریکا چه وضعیتی ایجاد خواهد کرد:
نمودار۳: بیماری و مرگومیر ناشی از آن در حالتی که امریکا هیچ اقدامی نکند
این محاسبه‌گر شگفت‌آور اپیدمی به شما کمک می‌کند تا بفهمید سناریوهای گوناگون چه نتیجه‌ای را در پی خواهد داشت. زیر نمودار عوامل مهمی که تعیین‌کننده رفتار ویروس هستند آورده شده است. در نظر داشته باشید تعداد مبتلایان-رنگ صورتی-در تاریخ مشخصی به اوج خود یعنی ده‌ها میلیون نفر خواهد رسید. اکثر متغیر‌ها به صورت پیش‌فرض در نظر گرفته شده‌اند تنها واحدی که تغییر داده شده عدد R است که در بازه‌ای بین ۲.۲ تا ۲.۴ تغییر یافته. نرخ مرگومیر با توجه به فروپاشیدن نظام درمانی ۴ درصد در نظر گرفته شده، طول مدت بستری در بیمارستان (از ۲۰ روز تا ۱۰ روز کاهش دادیم) و نرخ بستری در بیمارستان (از ۲۰ درصد به ۱۴ درصدکاهش داده براساس شدت و بحرانی بودن وضعیت مبتلایان. توجه دارید که سازمان بهداشت جهانی نرخ ۲۰ درصد را اعلام کرده) براساس جدیدترین مجموعه پژوهش دردسترس است. تغییر اعداد ذکر شده نتایج را زیاد تغییر نمی‌دهد، تنها تغییری که اهمیت دارد نرخ مرگومیر است.
اگر هیچ کاری نکنیم: بیماری به همه افراد سرایت خواهد کرد. نظام درمان به طور کامل تحت تاثیر بیماری زیر فشار کاری فرسوده می‌شود، تعداد مرگومیر به شکل انفجاری افزایش خواهد یافت و به حدود ۱۰ میلیون نفر خواهد رسید (میله‌های آبی رنگ) به عنوان توضیحات تکمیلی باید بدانید که در این حالت حدود ۷۵ درصد از جمعیت امریکا به کرونا مبتلا می‌شوند یعنی حدود ۲۴۵ میلیون نفر! در این بین ۱۴ درصد از این افراد خواهند مرد، نرخی شبیه به اتفاقی که در استان هوبئی Hubei چین افتاد و یا فاجعه‌ای که در ایران و ایتالیا تا اینجای کار شاهد بودیم (علت این موضوع ناتوانی نظام درمانی خواهد بود) یعنی حدود ۱۰ میلیون نفر. این تعداد حدود ۲۵ برابر تعداد مرگومیر امریکا در جنگ جهانی دوم است.
ممکن است با تعجب بگویید: «اینکه خیلی زیاده. من تعداد خیلی کمتری شنیده‌ام!"
پس چه چیزی را توجه نکردیم و ندیدیم؟ با این همه عدد، خیلی راحت گیج می‌شویم. اما در واقع فقط ۲ عدد هست که اهمیت دارد: اول اینکه چه نسبتی از مردم به ویروس مبتلا شده، مریض می‌شوند و دوم اینکه چه سهمی از آنها خواهند مرد. اگر تنها ۲۵ درصد از افراد مریض هستند (چون بقیه افراد ویروس دارند اما علائمی در آنها مشاهده نمی‌شود فرد مبتلا به حساب نمی‌آیند)، و نرخ مرگومیر به جای ۴ درصد شش دهم درصد باشد ما شاهد مرگومیر حدود ۵۰۰ هزار نفر در امریکا خواهیم بود. این عدد هنوز هم بسیار زیاد است ولی در نظر داشته باشید ۲۰ برابر کمتر از مقدار ذکر شده قبلی است. نرخ مرگومیر متغیری کلیدی است که آن را بیشتر توضیح می‌دهیم. چه چیزی واقعا موجب مرگ بر اثر کرونا می‌شود؟
چگونه باید به نرخ مرگومیر فکر کنیم؟
این همانند نمودار قبلی است اما به جای افراد مبتلا و فوت شده، افراد بستری شده را آوردیم:
نمودار ۴: بیماران بستری شده بر اثر کرونا نسبت به ظرفیت نظام درمانی
ناحیه مشخص شده با رنگ آبی روشن تعداد افرادی هستند که باید به بیمارستان مراجعه کنند و قسمت آبی تیره نشاندهنده افرادی است که نیاز به مراقبت‌های جدی‌تر در بخش آی‌سی‌یو ICU دارند. همان طور که می‌بینید این تعداد در حالت اوج بیماری به بیش از ۳ میلیون نفر خواهد رسید. حالا این عدد را با تعداد تخت‌های آی‌سی‌یو در امریکا مقایسه کنیم (این عدد در حال حاضر ۵۰ هزار تخت است که با تغییر کاربری سایر فضاها می‌توان به دو برابر افزایش داد) تعداد تخت‌های بخش آی‌سی‌یو با خط‌‌چین قرمز نمایش داده شده است. شما درست می‌بینید، هیچ خطایی هم اتفاق نیفتاده است. خط قرمز ظرفیت تخت‌های آی‌سی‌یو هست که در امریکا داریم. هر بیمار در بالای آن خط در شرایط بحرانی قرار دارد ولی نمی‌تواند به مراقبت‌های ویژه درمانی لازم دسترسی پیدا کند و به احتمال زیاد خواهد مرد.
به جای تخت‌های آی‌سی‌یو می‌توانید دستگاه‌های تنفس مصنوعی را در نظر بگیرید، اما نتیجه تا حد زیادی یکسان خواهد بود چرا که ما کمتر از ۱۰۰ هزار دستگاه تنفس مصنوعی در امریکا داریم. می‌دانیم همین حالا حداقل یک بیمارستان در سیاتل نمی‌تواند به خاطر کمبود امکانات، بیماران بالای ۶۵ سال را برای تنفس مصنوعی پذیرش نماید، این بیماران با احتمال مرگ بالای ۹۰ درصد روبرو هستند.
حالا می‌فهمید چرا مردم در استان هوئبی دسته دسته از بین رفتند و الان در ایران یا ایتالیا مرگ و میر در چه وضعیتی است. آمار مرگومیر استان هوئبی به خاطر ساختن دو بیمارستان به صورت فوری و شبانه، به میزانی کمتر از حدی که می‌توانست برسد تبدیل شد. ایتالیا و ایران نمی‌توانند چنین اقدامات ضربتی‌ای را انجام دهند. تعداد کمی کشور این توانمندی را دارند.
پس چرا نرخ مرگ و میر حدود ۴ درصد است؟
اگر ۵ درصد موارد مبتلاشده به کرونا به مراقبت‌های آی‌سی‌یو نیاز داشته باشند و نتوانید این امکانات را تأمین کنید، بیشتر آنها خواهند مرد، به همین سادگی.
به علاوه، داده‌های اخیر نشان می‌دهد که موارد ابتلا در امریکا بسیار شدیدتر از چین است. من هم امیدوار بودم وضعیت این چنین نباشد، اما هست.
اعدادی که آوردیم تنها افرادی را نشان می‌دهد که در اثر بیماری کرونا می‌میرند. اما ببینیم چه اتفاقی خواهد افتاد اگر تمام نظام درمانی بر اثر فراوانی تعداد بیماران کرونایی زمین‌گیر شود. در این حالت انسان‌های دیگری نیز به خاطر بیماری‌های دیگر خواهند مرد.
چه اتفاقی می‌افتد اگر خدای ناکرده دچار حمله قلبی شوید اما آمبولانس به جای ۸ دقیقه، ۵۰ دقیقه بعد به سراغ شما بیاید؟ ( به خاطر تعداد بسیار زیاد بیماران کرونا) و تازه وقتی که به بیمارستان می‌رسید هیچ دکتر یا تخت مراقبت‌های ویژه‌ای در دسترس نباشد؟ به احتمال زیاد شما خواهید مرد.
در امریکا سالانه ۴ میلیون نفر در آی‌سی‌یو پذیرش می‌شود و ۵۰۰ هزار نفر یعنی حدود ۱۳ درصد از این افراد می‌میرند. بدون استفاده از امکانات بخش مراقبت‌های ویژه این نسبت به رقمی نزدیک به ۸۰ درصد خواهد رسید. حتی اگر تنها ۵۰ درصد این افراد فوت کنند در طول یک اپیدمی یکساله، آمار ۵۰۰ هزار نفری مرگومیر به دو میلیون نفر خواهد رسید. پس درواقع باید یک و نیم میلیون نفر مرگومیر را نیز به خاطر تلفات جانبی ناشی از کرونا به آمار کشته‌شده‌های مستقیم کرونا اضافه کنید.
اگر کرونا رها شود تا آزادانه گسترش یابد نظام درمانی امریکا از هم خواهد پاشید و مرگومیر به میلیون‌ها نفر خواهد رسید شاید حتی بیش از ۱۰ میلیون نفر.
همین قضیه درباره اکثر کشورها صدق می‌کند. آمار تخت‌های آی‌سی‌یو و تعداد دستگاه‌های تنفس مصنوعی و نفرات کادر درمانی دیگر کشورها نیز شبیه یا حتی پایین‌تر از سطح امریکا است.
رها کردن کرونا یعنی فروپاشیدن نظام مراقبت درمان و این به معنای مرگ انبوه و دسته‌جمعی است.
تا اینجا امیدوارم روشن شده باشد که ما باید اقداماتی انجام دهیم. دو گزینۀ در اختیار ما فرونشانی و سرکوب است
راهبرد فرونشانی چیزی مانند این است: "ناممکن است بتوانیم جلوی کرونا را به طور کامل بگیریم پس بگذاریم این بیماری مسیر خود را طی کند و ما نیز سعی کنیم نقطه اوج شیوع بیماری را کاهش دهیم. یعنی فقط کافیست نمودار اپیدمی را مقداری خوابیده‌تر کنیم تا شرایط برای نظام درمان کمی بیشتر قابل کنترل باشد."
نمودار ۵: نقاط اوج نیاز به تخت‌های آی‌سی‌یو در انگلستان بت تمهیدات گوناگون فاصله‌های اجتماعی
نمودار بالا در مقاله بسیار مهمی از سوی کالج سلطنتی لندن، در آخر هفته گذشته منتشر شده است. ظاهرا چاپ مقاله باعث شد تا دولت‌های انگلیس و آمریکا مسیر خود را تغییر دهند.
این نمودار بسیار مشابه مقدار قبلی است اگرچه دقیقاً یکسان نیست اما از مفهومی معادل برخوردار است. در این نمودار هیچ کاری نکردن را با منحنی سیاه نمایش دادیم و بقیه منحنی‌ها حالت‌هایی را نشان می‌دهند که ما تمهیداتی را برای ایجاد فاصله‌های اجتماعی سخت‌گیرانه‌تر به اجرا بگذاریم. خط آبی نمایشگر اجرای سختگیرانه‌ترین حالت ایجاد فاصله اجتماعی است. این حالت شامل ایزوله کردن افراد مبتلا به بیماری، قرنطینه کردن افراد دارای احتمال مبتلا بودن به بیماری و جدا کردن افراد مسن است. خط آبی تا حد زیادی شبیه راهبرد فعلی دولت انگلیس است، هرچند که آنها تا الان فقط این سیاست‌ها را توصیه کردند و برای اجباری کردنشان اقدامی انجام نداده‌اند.
در اینجا نیز دوباره خط قرمز را که نمایشگر ظرفیت آی‌سی‌یو است می‌بینیم اما این بار در مورد انگلیس. دوباره می‌بینید که این خط بسیار به کف نمودار نزدیک است. تمام مساحت‌های بالای خط قرمز نمایش‌دهنده بیماران کرونایی است که به خاطر کمبود امکانات بخش مراقبت‌های ویژه خواهند مرد. این تنها قسمتی از ماجرا است، با فرض وجود این ظرفیت محدود در امکانات، آی‌سی‌یو برای ماه‌ها در دسترس نخواهد بود و تعداد افراد بیشتری نیز بر اثر تلفات جانبی کرونا خواهند مرد.
حتماً شما نیز شوکه شده‌اید وقتی می‌شنوید مقامات می‌گویند: «ما اقدامات فرونشانی را انجام خواهیم داد» اما چیزی که در واقع آنها می‌گویند این است که: «ما می‌خواهیم آگاهانه نظام مراقبت درمان را ازپادرآوریم و باعث شویم نرخ مرگومیر حداقل با ضریب ۱۰ برابری افزایش یابد.»
اگر فکر می‌کنید تا همین جا به اندازه کافی بد بوده، باید گفت این هنوز تمام ماجرا نیست. یکی از فرضیه‌های کلیدی این راهبرد چیزی هست که به آن «مصونیت جمعی» می‌گویند.
مصونیت جمعی و جهش ویروس
فرض فعلی در این راهبرد این است که تمامی افرادی که به ویروس مبتلا شده‌اند پس از درمان نسبت به بیماری کرونا ایمن خواهند بود. در واقع این در هسته این راهبرد است.
"ببین می‌دانم که برای چند وقت اوضاع سخت خواهد بود اما وقتی ماجرا تمام شود و چند میلیون نفری بمیرند، بقیه در مقابل این بیماری ایمن خواهیم بود. ویروس دیگر منتشر نخواهد شد و ما با کرونا خداحافظی خواهیم کرد. پس بهتر است یک بار شاهد این ماجرا باشید و خلاص شویم .چون گزینه دیگر این است که فاصله اجتماعی را برای حدود یک سال ایجاد کنیم و ریسک وقوع پیک این بیماری در آینده را داشته باشیم."
نظریه بالا یک فرض اساسی دارد: ویروس کرونا زیاد تغییر پیدا نمی‌کند. اگر ویروس زیاد تغییر نیابد آن وقت تعداد زیادی از افراد نسبت به بیماری ایمنی پیدا خواهند کرد و ممکن است اپیدمی متوقف شود.
چقدر احتمال دارد که ویروس جهش یابد؟ باید گفت امروز تا الان هم جهش یافته است.
چین در حال حاضر دو طیف متفاوت از این ویروس را شناسایی کرده است تیپ S و تیپ L. گونه S در استان هوئبی شیوع پیدا کرد و کشنده‌تر است، اما نوع L طیف وسیعی است که اکنون در تمام دنیا گسترش پیدا کرده است. نه تنها این مورد، بلکه شواهد دیگری نیز وجود دارد که ویروس کرونا در حال جهش است.
نمودار۶: جهش‌های ویروس کرونا
این نمودار نشان دهنده جهش‌های مختلف ویروس است، همانطور که می‌بینید طیف اولیه با رنگ بنفش از چین آغاز شد اما بعد شروع به جهش کرد. طیف‌های دیده شده در اروپا بیشتر از خانواده سبز و زرد هستند در حالی که آمریکا شاهد طیف دیگری از خانواده‌ای با رنگ قرمز است. هر چه زمان بیشتر به جلو می‌رود تعداد بیشتری از این گونه‌ها ظاهر می‌شوند.
جهش ویروس کرونا نباید تعجب برانگیز باشد، ویروس‌های RNA-Based نظیر کرونا یا آنفولانزا، تا صدها بار سریعتر از گونه‌های دیگر DNA-Based جهش پیدا می‌کنند. اگرچه کرونا بسیار آهسته‌تر از ویروس آنفولانزا جهش کرده است. بهترین گزینه این ویروس برای جهش یافتن داشتن میلیون‌ها فرصت برای این کار است، امکانی که راهبرد فرونشانی دقیقاً برای آن فراهم می‌کند: صدها میلیون فرد مبتلا.
اینکه هر سال باید واکسن آنفولانزا را مجدد بزنید دلیلش دقیقاً همین است، چون طیف‌های بسیار زیادی از آنفولانزا وجود دارد و طیف‌های جدیدی نیز هر سال ایجاد می‌شوند. غیرممکن است واکسن آنفولانزا بتواند شما را در برابر همه طیف‌ها به طور کامل محافظت کند.
به بیان دیگر، راهبرد فرونشانی نه‌تنها مرگ میلیون‌ها انسان برای یک کشور مانند انگلستان یا امریکا را فرض می‌گیرد. بلکه بر روی این واقعیت که ویروس کرونا آنچنان زیاد جهش نخواهد کرد نیز قمار می‌کند- قمار بر روی چیزی که می‌دانیم تا الان هم اتفاق افتاده است. این سیاست فرصت جهش را به ویروس می‌دهد. هنگامی که ما کشته شدن چند میلیون نفر را پشت سر گذاشتیم، باید برای مواجهه با میلیون‌ها کشته دیگر در هر سال آماده شویم. ویروس کرونا می‌تواند تبدیل به واقعیت تکرارشونده سال‌های زندگی ما شود، دقیقاً مانند آنفولانزا اما بسیار کشنده‌تر.
بهترین روش برای جهش یافتن این ویروس، وجود میلیون‌ها فرصت برای این کار است، امکانی که راهبرد فرونشانی دقیقاً برای آن فراهم می‌کند، صدها میلیون فرد مبتلا.
پس اگر هیچکدام از دو گزینه هیچ کار نکردن و فرونشانی نتیجه نخواهد داد، گزینه دیگر چیست؟ این گزینه را راهبرد سرکوب می‌نامیم.
راهبرد فرونشانی سعی در مهار کردن این اپیدمی ندارد، فقط اندکی سرعت رشد منحنی را کند و آن را خوابیده می‌کرد. این در حالی است که راهبرد سرکوب تلاش دارد تهمیدات عملیاتی سنگینی انجام دهد تا به سرعت اپیدمی را تحت کنترل درآورد. به طور مشخص:
• باید همین حالا سخت بگیریم، دستورات لازم را برای ایجاد فاصله‌های اجتماعی صادر کنیم تا این بحران تحت کنترل درآید.
• سپس می‌توانیم تمهیدات را به مرور متوقف کنید تا مردم به تدریج به زندگی آزادانه خود بازگردند، تا حالتی شبیه به زندگی عادی اجتماعی و اقتصادی به جوامع برگردد.
این حالت چگونه است؟
نمودار۷: موارد ابتلا به کرونا و مرگ ناشی از آن در حالت راهبرد سرکوب
همه پارامتر‌های مدل یکسان در نظر گرفته شده‌اند. تنها دخالتی در ((زمان حال)) صورت گرفته تا نرخ انتقال بیماری به R= 0.62 کاهش یابد. و چون نظام مراقبت درمان هنوز ازهم نپاشیده است نرخ مرگومیر تا ۰.۶ کاهش پیدا کرده. من ((زمان حال)) را داشتن حدود ۳۲ هزار مورد ابتلا در هنگام اجرای تمهیدات عملیاتی (سه برابر عدد رسمی اعلام شده در تاریخ ۱۹ مارس) در نظر گرفتم. لازم به ذکر است که این نمودار زیاد به عدد R انتخاب شده حساسیت نشان نمی‌دهد به عنوان مثال در حالتی که R=0.98 باشد آمار مرگومیر ۱۵ هزار نفر خواهد بود یعنی پنج برابر بیشتر از R=0.62 اما باز هم میزان مرگ و میر در محدوده هزاران نفر خواهد بود نه در مقیاس میلیونی. همچنین به نرخ مرگ و میر نیز زیاد حساس نیست اگر عدد ۰.۷ به جای ۰.۶ باشد تعداد مرگومیر از ۱۵ هزار به ۱۷ هزار نفر خواهد رسید. ترکیبی از عدد R بالاتر، نرخ مرگومیر بالاتر و تاخیر در زمان شروع اقدامات اجرایی است که باعث رشد انفجاری در میزان مرگومیر می‌شود به همین دلیل است که ما نیاز داریم اقداماتی برای کاهش عدد R را امروز انجام دهیم. جهت شفافیت بیشتر باید گفت که R0 عدد اولیه برای متغیر در ابتدای ماجرا بوده است (R در زمان صفر) در واقع نرخ انتقال بیماری در هنگامی که هیچ کس ایمنی نداشته و هیچ اقدام عملیاتی نیز هنوز در نظر گرفته نشده بود. R نشاندهنده نرخ کلی انتقال بیماری است
در حالت راهبرد سرکوب پس از گذشتن از موج اول، سطح مرگومیر در حدود هزاران نفر خواهد بود و نه در مقادیر میلیونی.
چرا؟ چون نه فقط رشد نمایی موارد ابتلا را کاهش می‌دهیم، بلکه رشد نرخ مرگومیر نیز به خاطر از بین نرفتن کامل نظام مراقبت درمانی کاهش یافته است. در اینجا من نرخ مرگومیر را ۰.۹ درصد در نظر گرفتم، چیزی شبیه به نرخی که امروز در کره جنوبی مشاهده می‌کنیم. موضوعی که بیشترین اثربخشی را در پیروی از راهبرد سرکوب دارد.
وقتی این‌گونه می‌گوییم به نظر می‌رسد این که کاری ندارد. چون اگر این‌گونه باشد واضح هست که همه باید از راهبرد سرکوب تبعیت کنند. پس چرا برخی دولت‌ها دارند کوتاهی و مقاومت می‌کنند؟
آنها از سه چیز هراس دارند:
۱- موج اولیه محبوس شدن تا ماه‌ها ادامه خواهد یافت، موضوعی که برای بسیاری از افراد در جامعه غیر‌قابل قبول است.
۲- محبوس شدن چندین ماهه، اقتصاد آنها را نابود خواهد کرد.
۳- این راهبرد سرکوب حتی مشکل را حل نکرده و تنها اپیدمی را به تعویق انداختیم: یعنی پس از کاهش تمهیدات منجر به ایجاد فاصله اجتماعی، مردم دوباره در مقیاس میلیونی مبتلا شوند و خواهند مرد.
نمودار زیر مدلی است که کالج سلطنتی برای شبیه‌سازی راهبرد سرکوب ارائه داده است. خطوط سبز و زرد نشاندهنده سناریوهای مختلف راهبرد سرکوب هستند. همانطور که مشاهده می‌کنید اوضاع آنچنان مطلوب به نظر نمی‌رسد. ما هم‌چنان پیک‌های بزرگی را داریم. پس چرا باید خود را به چنین زحمتی بیندازیم؟
نمودار۸: راهبرد سرکوب طبق محاسبات کالج سلطنتی
چند لحظه دیگر به این پرسش باز خواهیم گشت اما پیش از آن موضوع مهم‌تری وجود دارد موضوعی که کاملا فراموش شده است.
نمایش راهبرد فرونشانی و راهبرد سرکوب در کنار هم زیاد جذابیت ایجاد نمی‌کند. در یک مورد تعداد زیادی از افراد به زودی می‌میرند اما امروز به اقتصاد خود ضربه نمی‌زنیم و در حالت دیگر امروز به اقتصاد خود را آسیب می‌زنیم، صرفا برای اینکه مرگ افراد را به تعویق اندازیم.
نکته این است که این قیاس در حقیقت ارزش حیاتی عامل زمان را نادیده می‌گیرد.
در یادداشت پیشین، ارزش‌مندی زمان در نجات جان انسان‌ها را توضیح دادیم. هر روز، هر ساعت که منتظر بمانیم و تمهیداتی نیندیشیم این تهدید به شکل نمایی هم‌چنان گسترش می‌یابد. آنجا دیدیم چگونه در یک روز واحد می‌توان تعداد کل مبتلایان را تا 40 درصد و تعداد کشته‌ها را حتی بیشتر کاهش داد.
اما زمان حتی ارزشمندتر از آن چیزی است که نوشتیم.
ما با بزرگترین موج فشار بر نظام مراقبت سلامت که تاریخ تاکنون به خود دیده است روبرو هستیم. ما به هیچ وجه آماده رودررویی با دشمنی که نمی‌شناسیم نیستیم. این موضع خوبی برای شرایط جنگی نیست.
اگر قرار باشد با بدترین دشمن‌تان رودررو شوید، که چیز خیلی اندکی از او می‌دانید و دو گزینه هم دارید چکار می‌کنید: ۱) همین حالا به سمت دشمن حمله‌ور می‌شوید، یا ۲) می‌گریزید تا اندکی بیشتر زمان برای آماده شدن داشته باشید. شما کدام را انتخاب می‌کنید؟
این همان کاری است که ما امروز باید انجام دهیم. جهان از خواب بیدار شده است. هر یک روز که ویروس کرونا را به تاخیر اندازیم می‌توانیم بهتر آماده شویم. در بخش‌های بعدی جزئیاتی از آنچه زمان [اضافی] داشتن برای ما خواهد داشت شرح می‌دهیم.
کاهش دادن تعداد افراد مبتلاشده
با سرکوب اثربخش، تعداد مبتلایان واقعی یکشبه سقوط می‌کند همان گونه که در مقاله هفته پیش در مورد استان هوبئی چین دیدیم.
نمودار ۹: راهبرد سرکوب در هوبئی
Source: Tomas Pueyo analysis over chart and data from the Journal of the American Medical Association
امروز که مطلب را می‌نویسم، تعداد مبتلایان روزانه ویروس کرونا در کل منطقه بزرگ 60 میلیون نفری هوبئی صفر شده است.
انجام تشخیصها به مدت چند هفته ادامه خواهد یافت و بیشتر می‌شود اما سپس شروع به کاهش خواهد کرد. با مبتلایان کمتر، نرخ مرگومیر نیز شروع به کاهش می‌کند. و تلفات جانبی نیز کاهش می‌یابد: افراد کمتری از علل بی‌ارتباط با ویروس کرونا خواهند مرد چون نظام مراقبت سلامت، زیر بار و فشار کرونا نخواهد بود.
با راهبرد سرکوب به این نتایج خواهیم رسید:
• تعداد مبتلایان کمتر به ویروس کرونا
• تسکین‌یابی آنی نظام مراقبت سلامت و کسانی که آنجا را اداره می‌کنند
• کاهش نرخ مرگومیر
• کاهش تلفات جانبی
• امکان بهبودی و به سر کار برگشتن کارکنان مراقبت سلامت که مبتلا، ایزوله و قرنطینه شدند. در ایتالیا کادر درمانی ۸ درصد از کل مبتلایان به کرونا را تشکیل دادند.
درک مساله واقعی: آزمایش و ردیابی
دقیقا همین حالا، انگلستان و امریکا هیچ حدس و گمان دقیقی درباره مبتلایان واقعی‌شان ندارند. ما نمی‌دانیم چه تعداد مبتلا وجود دارد. ما فقط می‌دانیم آمارهای رسمی صحیح نیست و آمار واقعی به ده‌ها هزار مورد می‌رسد. اوضاع این گونه شده است چون آزمایش و ردیابی نمی‌کنیم.
• با چند هفته زمان بیشتر داشتن، می‌توانستیم وضعیت آزمایش کردن را به نظم درآوریم، و شروع به آزمایش کردن از هر کسی بکنیم. با این اطلاعات، سرانجام دامنه واقعی این مشکل را می‌دانستیم، کجاها به رفتار تهاجمی‌تر نیاز خواهیم بود و کدام جوامع محلی ایمن هستند تا از شرایط حبس آزاد شوند.
• روشهای جدید آزمایش کردن می‌توانست به تعداد آزمایش‌ها سرعت ببخشد و هزینه‌ها را به نحو چشمگیر کاهش دهد.
• ما می‌توانستیم عملیات ردیابی نیز برپا کنیم مانند کارهایی که در چین یا سایر کشورهای شرق آسیا انجام شد که تمام مردمی که هر شخص کرونایی را ملاقات کرده‌اند می‌توانند شناسایی کنند و می‌توانند آنها را به قرنطینه ببرند. با این کارها به اطلاعات عظیمی دست می‌یابیم تا بعدها در تمهیدات فاصله اجتماعی منتشر و استفاده شود: اگر ما بدانیم این ویروس کجا است، می‌توانیم فقط همان محل‌ها را هدفگذاری کنیم. صحبت از دانش پیچیده طراحی و پرتاب موشک به فضا نیست: نیاز به کارهای زیربنایی است که کشورهای شرق آسیا را قادر به کنترل شیوع کرونا بدون آن نوع فاصله‌گذاری اجتماعی بیرحمانه‌‌ای کرد که در سایر کشورها دایما ضرورت بیشتری می‌یابد.
این نوع تمهیدات (آزمایش و ردیابی) به تنهایی توانست رشد ویروس کرونا را در کره جنوبی مهار کند و این بیماری همهگیر را تحت کنترل درآورد بدون اینکه به تحمیل قوی تمهیدات فاصله‌گذاری اجتماعی نیاز باشد.
ظرفیت‌سازی
امریکا (و از قرار معلوم انگلستان) بدون داشتن زره به جنگ می‌روند.
تعداد ماسک‌هایی که داریم فقط کفاف دو هفته را می‌کند، تجهیزات محافظ شخصی (PPE) اندکند، دستگاه‌های تنفس مصنوعی کافی نیست، تخت‌های آی‌سی‌یو کافی نیست، دستگاه‌های اکسیژن‌ساز خون و ... . به همین دلیل است که میزان مرگومیر در راهبرد فرونشانی چنان بالا خواهد بود.
اما اگر مقداری وقت اضافه داشته باشیم می‌توانیم این حالت را تغییر دهیم:
• زمان اضافه بیشتری برای خریدن همه تجهیزاتی داریم که برای موج آتی نیاز خواهیم داشت
• می‌توانیم بسرعت تولید ماسک، تجهیزات محافظ شخصی، دستگاه‌های تنفس مصنوعی، دستگاه‌های اکسیژن‌ساز خون و هر ابزار حیاتی دیگر برای کاهش نرخ مرگومیر را افزایش دهیم.
به عبارت دیگر: برای مجهز شدن نیازی به چندین سال نیست، ما به هفته‌ها نیاز داریم. پس هر کاری را که می‌توانیم اکنون بکنیم تا تولیدمان بالا برود. کشورها تجهیز می‌شوند. آدم‌ها ابتکار به خرج می‌دهند ازقبیل چاپ سه‌بعدی برای قطعات دستگاه‌های تنفس مصنوعی. ما می‌توانیم اینکار را بکنیم. تنها چیزی که نیاز داریم زمان بیشتر است. آیا شما ترجیح می‌دهید چند هفته وقت داشته باشید تا خودتان را مسلح کنید قبل از اینکه با دشمن کشنده روبرو شوید؟
این تنها ظرفیتی نیست که نیاز داریم. ما به زودی زود به کادر سلامت نیاز خواهیم داشت. آنها را از کجا به دست می‌آوریم؟ ما باید به کسانی آموزش دهیم که به پرستاران کمک کنند و نیاز است کادر پزشکی را از بازنشستگی بیرون آوریم. کشورهای بسیاری شروع به این کار کردند اما همه اینها زمان می‌برد. این کار را طی چند هفته می‌توان انجام داد اما به شرطی که همه چیز فرونپاشد.
شیوع عمومی کمتر
عموم مردم ترسیده‌اند. ویروس کرونا جدید است. چیزهای زیادی هست که ما هنوز نمی‌دانیم با آنها چکار کنیم! مردم هنوز یاد نگرفته‌اند به هم دست ندهند. آنها هنوز هم دیگر را بغل می‌کنند. آنها درها را با آرنج باز نمی‌کنند. آنها پس از لمس دستگیره در، دستشان را نمی‌شویند. آنها قبل از نشستن، میز را ضدعفونی نمی‌کنند.
به محض اینکه ماسک کافی داشتیم می‌توان از آنها در بخش‌هایی غیر از نظام مراقبت سلامت نیز استفاده کرد. اما اکنون، بهتر است ماسک‌ها را برای کارکنان مراقبت سلامت نگه داریم. اما اگر ماسک نایاب نیست مردم باید آنها را در کارهای روزانه خود به صورت بزنند، احتمال اینکه وقتی بیمار هستند سایر مردم را مبتلا کنند کاهش می‌یابد و با آموزش مناسب احتمال اینکه کسانی که ماسک زدند مبتلا شوند نیز کاهش می‌یابد (در ضمن، پوشیدن چیزی بهتر از هیچ کار نکردن است.)
همه اینها روشهای کاملا ارزان برای کاهش نرخ انتقال است. هرچقدر کمتر این ویروس گسترش یابد به تمهیدات کمتری در آینده نیاز خواهیم داشت تا آن را مهار کنیم. اما برای آموزش دادن به مردم درباره همه این تهمیدات و مجهز کردنشان به زمان نیاز داریم
درک ویروس
ما چیزهای خیلی کمی درباره این ویروس می‌دانیم. اما هر هفته، صدها مقاله جدید بیرون می‌آید.
نمودار ۱۰: سرعت پژوهش درباره ویروس کرونا
جهان سرانجام علیه این دشمن مشترک متحد می‌شود. پژوهشگران سراسر جهان برای درک بهتر این ویروس بسیج شدند.
چگونه این ویروس گسترش می‌یابد؟
چگونه می‌توان ازسرعت شیوع کرونا کاست؟
سهم ناقلان بدون علامت چیست؟
آیا آنها ویروس را شیوع می‌دهند؟ چقدر؟
درمان‌های خوب چیستند؟
ویروس چقدر دوام می‌آورد؟
روی چه سطوحی؟
چگونه تمهیدات فاصله اجتماعی بر نرخ انتقال تاثیر می‌گذارد؟
هزینه آنها چیست؟
بهترین سرمشق‌ها برای ردیابی بیماران کدامند؟
آزمایش‌های ما چقدر قابل اعتمادند؟
پاسخ‌های روشن به این پرسش‌ها کمک خواهد کرد واکنش ما تا حدممکن هدفمند شود درحالیکه خسارت اجتماعی و اقتصادی جانبی را کمینه می‌کند. و پاسخ‌ها در عرض هفته‌ها نه سال‌ها به ما خواهد رسید.
یافتن راه‌های درمان
نه فقط اینها، بلکه اگر بتوانیم در چند هفته بعد، درمان بیماری را پیدا کنیم چه می‌شود؟ هر یک روز که زمان بیشتر داشته باشیم ما را به آن وضعیت نزدیکتر می‌کند. درست اکنون، چندین نامزد ازقبیل Favipiravir یا Chloroquine وجود دارند. چه می‌شود اگر دو ماه بعد یک درمان برای ویروس کرونا کشف کنیم؟ چقدر احمق به نظر می‌رسیم اگر با استفاده از راهبرد فرونشانی میلیون‌ها کشته داشته باشیم؟
درک هزینه- فایده‌ها
همه عواملی که در بالا آوردیم به ما کمک می‌کند تا جان میلیون‌ها انسان را نجات دهیم. این باید کافی باشد. بدبختانه، سیاستمداران نمی‌توانند فقط درباره جان مبتلایان فکر کنند. آنها باید درباره همه جمعیت کشور فکر کنند، و تمهیدات فاصله شدید اجتماعی روی دیگران اثر دارد.
دقیقا همین حالا ما هیچ ایده‌ای نداریم که چگونه تمهیدات متفاوت فاصله اجتماعی باعث کاهش انتقال می‌شود. ما همچنین هیچ سرنخی نداریم که هزینه‌های اقتصادی و اجتماعی آنها چیستند.
آیا اندکی مشکل نیست که تصمیم بگیریم چه تمهیداتی برای بلندمدت نیاز داریم اگر هزینه یا فایده آنها را ندانیم؟
یک چند هفته اضافه به ما زمان کافی خواهد داد تا شروع به بررسی این هزینه-فایده‌ها کنیم، آنها را درک کنیم، اولویت‌بندی کنیم و تصمیم بگیریم از کدامیک پیروی کنیم.
تعداد مبتلایان کمتر، درک بهتر مساله، ایجاد دارایی‌ها، درک ویروس، درک هزینه فایده تمهیدات متفاوت، آموزش دادن به مردم و از این قبیل کارها. اینها برخی ابزارهای اصلی جنگیدن با ویروس هستند و ما صرفا چند هفته نیاز داریم تا بسیاری از آنها را توسعه دهیم. آیا احمق نخواهیم بود اگر خودمان را به راهبردی متعهد کنیم که در عوض ما را بدون آمادگی داشتن، به میان آرواره‌های دشمن‌مان می‌اندازد؟
اینک ما می‌دانیم راهبرد فرونشانی احتمالا یک انتخاب وحشتناک است و این راهبرد سرکوب، مزیت کوتاه مدت گسترده‌ای دارد.
اما مردم هم دغدغه‌های درستی درباره این راهبرد دارند:
• این راهبرد واقعا چه مدت طول خواهد کشید؟
• این راهبرد چقدر گران خواهد بود؟
• اگر ما کاری انجام دهیم اوج‌گیری دوم آن چقدر بزرگ خواهد بود؟
اینجا می‌خواهیم با دقت بررسی کنیم که راهبرد سرکوب واقعی چگونه به نظر می‌رسد. ما اسم آن را چکش و رقص گذاشتیم.
چکش
نخست، سریع و تهاجمی اقدام می‌کنید. به همه دلایلی که در بالا آوردیم با توجه به ارزش زمان، ما می‌خواهیم این بیماری را تاحد ممکن زود سرکوب کنیم.
نمودار ۱۱: سرکوب، فرونشانی و هیچ کار نکردن- در مراحل اولیه
یکی از مهمترین پرسش‌ها اینست: این کار چه مدت طول خواهد کشید؟
ترسی که هر کسی دارد اینست که ما درون خانه‌های‌مان برای ماه‌ها در یک زمانی محبوس خواهیم شد، با فاجعه اقتصادی و به‌هم‌ریختگی روحی و روانی که به دنبال می‌آید. این ایده متاسفانه در مقاله مشهور امپریال کالج مطرح شد.
نمودار ۸: راهبرد سرکوب طبق نظر امپریال کالج
آیا این نمودار را به خاطر می‌آورید؟ ناحیه آبی روشن که از پایان مارس تا پایان اوت ادامه می‌یابد دوره‌ای است که مقاله به عنوان چکش توصیه کرد، سرکوب اولیه که شامل فاصله‌گیری شدید اجتماعی است.
اگر شما سیاستمدار باشید و ببینید که یک گزینه کشتن صدها هزار یا میلیون‌ها نفر با راهبرد فرونشانی است و راهبرد دیگر متوقف کردن اقتصاد به مدت پنج ماه، پیش از اینکه از میان همان اوج مبتلایان و مرگومیر دوباره عبور کنیم، هیچ کدام از آنها گزینه‌های متقاعدکننده‌ای به نظر نمی‌رسد.
اما نیازی نیست این گونه باشد. از این مقاله، که سیاستگذاری امروز را به پیش می‌برد، به دلیل ایرادات اصلی آن بیرحمانه انتقاد شد: آنها ردیابی تماس‌های مردم را نادیده می‌گیرند (در هسته این سیاست‌ها در کشورهای مثل کره جنوبی، چین یا سنگاپور) یا محدودیت‌های سفر (حیاتی در چین)، نادیده گرفتن تاثیر جمعیت‌های بزرگ و از این قبیل.
نمودار ۱۲: موارد ابتلا در ووهان و سیر تکامل آلوده شدن
بازه مورد نیاز برای کوبیدن چکش، هفته نه ماه است.
این نمودار مبتلایان جدید در کل منطقه هوبئی (60 میلیون نفر) هر روز از 23 ژانویه را تاکنون نشان می‌دهد. در عرض دو هفته، این منطقه شروع به برگشتن به کار کرد. در حدود 5 هفته آنجا کاملا تحت کنترل بود. و در عرض 7 هفته تشخیص‌های جدید به حداقل ممکن رسید. یادمان باشد که این بدترین منطقه در چین بود.
دوباره بخاطر آورید که اینها میله‌های نارنجی هستند. میله‌های خاکستری، مبتلایان واقعی بسیار زودتر رو به کاهش گذاشتند.
تمهیداتی که آنها برگزیدند کاملا مشابه با آنهایی بود که در ایتالیا، اسپانیا یا فرانسه اجرا شد: ایزوله کردن، قرنطینه، همه مردم باید در خانه بمانند مگر در حالت اضطراری یا مجبور به خرید خوراکی باشند، ردیابی تماس‌های افراد، آزمایش کردن مردم، تعداد تخت‌های بیمارستانی بیشتر، ممنوعیت سفر و از این قبیل. اما در چین محدودیت سخت‌تر بودند: برای مثال در هر خانوار فقط یک نفر اجازه داشت هر سه روز یکبار برای خرید خوراکی از خانه خارج شود. همچنین اجرای آنها با شدت عمل بالا همراه بود. احتمال دارد این شدت عمل در اجرا اپیدمی را سریعتر متوقف کند، اما محبوس کردن جاری در اروپا احتمالا نتیجه مشابه حتی اگر نه با آن سرعت دارد.
آیا ما می‌توانیم چند هفته در خانه بمانیم تا مطمئن شویم میلیون‌ها نفر نخواهند مرد؟ فکر می‌کنم ما می‌توانیم. اگرچه بستگی دارد پس از آن چه اتفاقی می‌افتد.
رقص
اگر با کرونا چکشی رفتار کنید طی چند هفته آن را کنترل کرده‌اید و در شرایط بسیار بهتری هستید تا به حسابش برسید. اینک به تلاشی بلندمدت‌تر نیاز است تا این ویروس را مهارشده نگهداریم و واکسن کشف شود.
نمودار ۱۳: سرکوب، فرونشانی و هیچ کار نکردن- مراحل اولیه
وقتی مردم به این مرحله فکر می‌کنند احتمالا بزرگترین و مهمترین اشتباهی که مرتکب می‌شوند اینست: آنها با خود فکر می‌کنند باید ماه‌ها در خانه شان حبس شوند. اصلا این‌طور نیست. در واقع احتمال زیادی است که زندگی ما خیلی زود به حالت عادی بازگردد.
رقص در کشورهای موفق
چگونه کره جنوبی، سنگاپور، تایوان، و ژاپن برای مدت زمان طولانی مبتلایانی داشتند که در مورد کره جنوبی به هزاران نفر رسید و با این حال مردم را در خانه محبوس نکردند؟
Coronavirus: South Korea seeing a 'stabilising trend'
South Korea's Foreign Minister, Kang Kyung-wha, says she thinks early testing has been the key to South Korea's low…
https://www.bbc.com/news/av/world-asia-51897979/coronavirus-south-korea-seeing-a-stabilising-trend
در این ویدئو، وزیر خارجه کره جنوبی توضیح می‌دهد چگونه کشورش عمل کرد. خیلی ساده بود: آزمایش کردن خیلی کارا، ردیابی کارا، ممنوعیت سفر، انزوای کارا و قرنطینۀ کارا.
این مقاله رویکرد سنگاپور را توضیح می‌دهد:
Interrupting transmission of COVID-19: lessons from containment efforts in Singapore Highlight. Despite multiple importations resulting in local chains of transmission, Singapore has been able to control…
https://academic.oup.com/jtm/advance-article/doi/10.1093/jtm/taaa039/5804843
می‌خواهید تمهیدات آنها را حدس بزنید؟ همان کارهایی که در کره جنوبی انجام شد. در مورد سنگاپور، با کمک اقتصادی به آنهایی که در قرنطینه بودند و ممنوعیت و تاخیر سفر تکمیل شد.
آیا برای سایر کشورها خیلی دیر شده است؟ خیر. با بکارگیری چکش، شانس جدیدی به دست می‌آورید، فرصتی که کار درست را انجام دهید
اما چه می‌شود اگر همۀ این تمهیدات کافی نباشند.
رقص R
بازۀ زمانی چند ماهه بین چکش و واکسن را رقص می‌نامم چون دوره‌ای نخواهد بود که طی آن تمهیدات همیشه تمهیدات از نوع سفت و سخت باشد. برخی مناطق، شاهد شیوع دوباره کرونا خواهند بود، سایرین برای دوره‌های طولانی کرونا را نخواهند دید. بستگی به اینکه چگونه موارد ابتلاشده تکامل یابد، ما مجبور خواهیم شد تمهیدات فاصله‌گیری اجتماعی را شدت بخشیم یا قادر به حذف آنها خواهیم بود. این همان رقصR است: رقص تمهیدات بین بازگرداندن زندگی به حالت عادی و گسترش بیماری، در یکی به اقتصاد و در دیگری به مراقبت سلامت اهمیت می‌دهیم.
این رقص چگونه عمل می‌کند؟
همه چیز حول مقدار R می‌چرخد؟ اگر به یاد داشته باشید، R در واقع نرخ انتقال ویروس است. در ابتدا و در کشوری متعارف که هنوز آماده نشده است، مقدار آن بین 2 و 3 است: طی چند هفته هر کس که به کرونا مبتلا شود، بین 2 و 3 نفر دیگر را به طور میانگین مبتلا می‌کند.
اگر R بیشتر از عدد یک است مبتلایان به شکل نمایی رشد می‌کنند و بیماری همهگیر می‌شود. اگر R کمتر از یک است ویروس از بین می‌رود.
طی مدت چکش، هدف اینست که R را با حداکثر سرعت ممکن به صفر نزدیک کنیم، تا اپیدمی منکوب و فرونشانده شود. محاسبات در ووهان نشان دادR ابتدا 3.9 بود و پس از محبوس کردن مردم و قرنطینه متمرکز، به 0.32 سقوط کرد.
اما به محض اینکه شما وارد مرحله رقص می‌شوید، نیازی نیست کار بیشتری بکنید. فقط نیاز است مقدارR تان به کمتر از یک برسد. صرفا با چند تمهید ساده می‌توانید این کار را بکنید.
نمودار ۱۴: نرخ انتقال در مراحل مختلف گسترش ویروس کرونا در بیماران
جزئیات داده‌ها، منابع و فروض اینجا آمده است.
این البته یک تقریب از واقعیت است که چگونه انواع متفاوت بیماران به ویروس واکنش نشان می‌دهند همچنین میزان شیوع آنها چقدر است. هیچکس شکل واقعی این منحنی را نمی‌داند، اما ما برای داشتن تقریبی که چگونه آن به نظر می‌رسد داده‌ها را از مقالات مختلف گردآوری کردیم.
مردم در هر روز پس از گرفتن این ویروس، امکان شیوع به دیگران را دارند. درمجموع، همه این روزهای شیوع به 2.5 شیوع به طور میانگین می‌رسد.
اعتقاد بر اینست که مقداری شیوع طی مرحله «نبود علائم بیماری» اتفاق افتاده است. پس از آن، همانطور که علائم بیماری رشد می‌کند معمولا مردم پیش پزشک می‌روند، تشخیص داده می‌شوند و احتمال شیوع به دیگران کاهش می‌یابد.
برای مثال، ابتدا که ویروس را گرفتید اما هیچ علامتی از بیماری ندارید، پس عادی رفتار می‌کنید. وقتی با مردم صحبت می‌کنید ویروس را منتشر می‌کنید. وقتی بینی خودتان را لمس می‌کنید و سپس دستگیره در را باز می‌کنید نفر بعدی در را باز می‌کند و با لمس بینی‌اش مبتلا می‌شود.
هرچقدر ویروس بیشتر درون شما رشد کند، آلوده‌تر می‌شوید. سپس به محض اینکه علائم شما شروع می‌شود به کندی تصمیم می‌گیرید سرکار نروید، در بستر استراحت کنید، ماسک بزنید، یا به پزشک مراجعه کنید. هرچقدر علائم بزرگتر باشد، بیشتر از دیگران فاصله می‌گیرید و گسترش ویروس را کاهش می‌دهید.
به محض اینکه بستری می‌شوید حتی اگر ابتلای شدید داشته باشید امکان گسترش ویروس را ندارید گویی که ایزوله هستید.
این همان جایی است که می‌توان اثر گسترده سیاست‌هایی مانند آنهایی که سنگاپور یا کره جنوبی اجرا کردند را دید:
• اگر مردم در سطحی گسترده آزمایش شوند، آنها را می‌توان حتی پیش از اینکه علائمی داشته باشند شناسایی کرد. با قرنطینه کردن آنها، جلوی گسترش بیماری به جاهای دیگر گرفته می‌شود.
• اگر مردم آموزش دیده باشند علائم بیماری را زودتر شناسایی می‌کنند، بنابراین تعداد روزهای حالت آبی رنگ و درنهایت شیوع کلی آنها کاهش پیدا می‌کند.
• اگر مردم را به محض اینکه علامت بیماری داشتند ایزوله کنیم، شیوع از مرحله نارنجی ناپدید می‌شود.
• اگر مردم درباره رعایت فاصله شخصی، گذاشتن ماسک، شستن دست یا ضدعفونی کردن فضاها آموزش ببینند آنها ویروس کمتری را در کل دوره پخش می‌کنند.
تنها زمانی که همه اینها نتیجه نداد نیاز است به سراغ تمهیدات شدیدتر فاصله‌گیری اجتماعی برویم.
بازگشت سرمایه با اجرای فاصله‌گیری اجتماعی
اگر با وجود همه این تمهیدات هنوز در مسیر بالای R=1 هستیم نیاز به کاهش تعداد میانگین افرادی است که هر شخص ملاقات می‌کند.
برخی روشهای خیلی ارزان انجام این کار وجود دارد، مانند ممنوع کردن مناسبت‌ها و رویدادهای با بیش از تعداد معین مردم (مثلا یا 500) یا درخواست از مردم که وقتی می‌توانند از خانه کار کنند بیرون نیایند.
سایر روش‌ها بسیار گرانتر هستند ازقبیل بستن مدارس و دانشگاه‌ها، درخواست از هر کسی در خانه بماند، یا بستن رستوران‌ها و کافی‌شاپ‌ها.
نمودار ۱۵: تلاش تا به R=1 برسیم
این نمودار را ساخته‌ایم چون که چنین چیزی فعلا وجود ندارد. هیچ کس پژوهش کافی درباره این نمودار نکرده است یا همه این تمهیدات را به شیوه‌ای سرجمع کند که بتوان آنها را با هم مقایسه کرد.
چنین چیزی تاسف‌آور است چون تنها نمودار بسیار مهمی است که سیاستمداران برای تصمیم‌گیری نیاز دارند. این نشان می‌دهد درون ذهن آنها واقعا چه می‌گذرد.
طی دوره چکش، آنها می‌خواهند تا حد امکان پایین بیایند درحالی که اوضاع هنوز قابل تحمل باشد. در هوبئی آنها همه این مسیر را رفتند تا به رقم 0.32 رسیدند. شاید ما نیازی به آن رقم نداشته باشیم: همین که به 0.5 یا 0.6 برسیم کافی باشد.
اما طی رقص دوره R، آنها می‌خواهند تا حد امکان نزدیک به 1 نگهش دارند درحالی که در بلندمدت زیر آن بماند.
معنایش اینست که رهبران فارغ از اینکه درک می‌کنند یا نه، آنچه آنها انجام می‌دهند اینست:
• همه تمهیداتی که آنها برای کاهش دادن R برگزیدند فهرست کنید
• حسی از منافع بکارگیری آنها پیدا کنید: کاهش R
• حسی از هزینه آنها پیدا کنید: هزینه اقتصادی و اجتماعی
• رتبه‌بندی طرح‌های ابتکاری براساس فایده-هزینه آنها
• برگزیدن طرح‌هایی که بزرگترین کاهش R تا رسیدن به 1، در ازای کمترین‌ترین هزینه را دارند.
نمودار ۱۶: چگونه دور R می‌رقصیم
این را فقط از جنبه روشن شدن موضوع آوردیم. همه داده‌ها ساختگی هستند. این داده‌ها امروز وجود ندارند اما به آنها نیاز داریم.
در ابتدا، اطمینان سیاستمداران به این اعداد پایین خواهد بود. اما این شیوه‌ای است که آنها باید به مساله فکر کنند.
آنچه آنها لازمست انجام دهند رسمیت‌بخشیدن به این فرایند است: توجه دارید این یک بازی اعداد است که لازم است هر چه سریعتر یاد بگیریم تا بدانیم در کجا رویR هستیم، تاثیر هر تمهید روی کاهشR و هزینه‌های اجتماعی و اقتصادی آنها چیست.
تنها در آن صورت است که سیاستمداران قادر خواهند بود تصمیمی عقلایی بگیرند که چه تمهیداتی باید برگزینند.
ویروس کرونا هنوز در حال گسترش تقریبا به هر جایی است. 152 کشور مبتلا شدند. ما با شتاب گرفتارش می‌شویم. اما نیازی نیست این گونه باشد: روشی روشن وجود دارد که می‌توان درباره آن فکر کرد.
برخی کشورها، خصوصا آنهایی که هنوز به شدت گرفتار ویروس کرونا نشدند شاید به فکر فرو روند: آیا این اتفاق برای شما می‌افتد؟ پاسخ اینست: احتمالا تا حالا افتاده است. شما متوجه‌اش نشدید. وقتی که ویروس واقعا آشکار شود نظام مراقبت سلامت شما به شکل حتی بدتری نسبت به کشورهای ثروتمندی خواهد بود که نظام‌های مراقبت سلامت قوی‌تری دارند. بهتر است ایمن باشید تا افسوس بخورید، باید اقدامات لازم را هم اکنون مد نظر قرار دهید.
در رابطه با کشورها، در آنهایی که ویروس کرونا آمده است گزینه‌ها روشن است.
در یک طرف، کشورها می‌توانند مسیر فرونشانی را طی کنند: ایجاد اپیدمی گسترده، از پا درآمدن نظام مراقبت سلامت، واداشتن مرگ میلیون‌ها مردم، و انتشار جهش جدیدی از این ویروس در حیات وحش.
از طرف دیگر، کشورها می‌توانند بجنگند. آنها می‌توانند چند هفته همه چیز را در حالت قفل‌شده درآورند تا برای ما زمان بخرند، یک برنامه اقدام حساب‌شده تهیه کنند و این ویروس را تا زمان رسیدن واکسن کنترل کنند.
دولت‌های سراسر جهان امروز، ازجمله کشورهایی مانند انگلستان، امریکا، سوئیس یا هلند تاکنون مسیر فرونشانی را انتخاب کردند.
معنایش اینست که چنین دولت‌هایی بدون جنگ تسلیم شدند. آنها سایر کشورها را می‌بینند که با موفقیت جنگیدند اما آنها می‌گویند: «ما نمی توانیم آن کار را بکنیم!»
اگر چرچیل همین را گفته بود چه اتفاقی می‌افتاد؟ «نازی‌ها همه جای اروپا حضور دارند. ما نمی‌توانیم با آنها بجنگیم. پس بیاییم تسلیم شویم.» این کاری است که امروز بسیاری دولت‌ها در هر گوشه جهان انجام می‌دهند. آنها به ما شانس جنگیدن با کرونا را نمی‌دهند. شما باید آن را از دولت‌های‌تان بخواهید.
متاسفانه جان میلیون‌ها نفر هنوز در خطر است. این مقاله- یا هر مقاله مشابه- را اگر فکر می‌کنید می‌تواند نظر مردم را تغییر دهد، به اشتراک بگذارید. رهبران نیاز به درک این موضوع دارند تا جلوی فاجعه گرفته شود. لحظه اقدام کردن همین حالاست.
اگر با این مقاله موافقید و می‌خواهید دولت امریکا اقدام کند، لطفا این نامه سرگشاده به کاخ سفید را امضا کنید تا راهبرد سرکوب چکش و رقص را اجرا کنند.
Buy Us Time to Fight the Coronavirus and Save Millions of Lives with a Hammer-and-Dance Suppression…
Our healthcare system is collapsing. It will only get worse. Mitigation-"flattening the curve"-isn't enough. We must…
www.petitions.whitehouse.gov.
اگر کارشناس در این زمینه هستید و می‌خواهید از مقاله یا برخی بخش‌های آن انتقاد کنید یا تایید کنید یک یادداشت خصوصی اینجا بگذارید و من پاسخ خواهم داد.
این مقاله نتیجۀ تلاش عظیم گروهی از شهروندان معمولی است که بی‌وقفه کار می‌کنند تا همه تحقیق‌های دردسترس برای ساختارمند کردن و تبدیل آن به یک مطلب را پیدا کنند و به دیگران کمک کند از همه اطلاعات درباره کرونا که اینجا آمده است استفاده کنند.
مترجمین:
جعفر خیرخواهان
https://www.linkedin.com/in/jafar-kheirkhahan-99681234/
حسین بخشایی
https://www.linkedin.com/in/bakhshaei/
