ادبیـات و پزشـکی: کمک به طبـابـت بالیـنی[1]
ریتا شارون، آن هونساکر هاوکینز، آن هادسون جونز
ترجمه: محسن خادمی
چکیده
رشتۀ «ادبیات و پزشکی» که در سال 1972 به دانشکده‌های پزشکی ایالات متحده ورود یافت، متون و روشهایی ارائه می‌داد که به پزشکان کمک کند تا مهارتهای خود را در ابعاد انسانیِ طبابت پرورش دهند. به طور کلی، با گنجاندنِ مطالعۀ ادبیات (متون ادبی) در آموزش پزشکی پنج هدف کلان محقق میشود: 1) روایتهای ادبی از بیماری (یا ناخوشی) می‌تواند درس‌های کاربردی و اثربخشی دربارۀ زندگی بیماران به پزشکان بیاموزد؛ 2) آثار بزرگ داستانی در مورد پزشکی، پزشکان را قادر می سازد تا قدرت و پیامدهای کاری که انجام می دهند را تشخیص دهند؛ 3) پزشکان از طریق دانش روایی می توانند داستانهای بیماریِ بیماران و سهم شخصی خود را در طبابت بهتر درک کند؛ 4) مطالعۀ ادبی به تبحر پزشکان در اخلاق روایی کمک می کند؛ و 5) نظریۀ ادبی دیدگاه های جدیدی در مورد اثر و ژانرهای پزشکی ارائه می دهد. متون و روشهای خاصی برای تحقق هر یک از این اهداف مناسب هستند. رمان‌ها، داستانهای کوتاه، شعر و نمایشنامه‌ای که از میان مجموع کتب ادبی سنتی و از میان آثار نویسندگان معاصر و متنوع فرهنگی انتخاب شده‌اند، می‌توانند هم خاص بودگیِ عینی و هم غنای استعاریِ معضلاتِ بیماران و چالش‌ها و امتیازاتی که در اختیار پزشکانشان قرار می گیرد را بیان کنند. دست اندر کاران ادبیات و پزشکی طی بیش از 20 سال تدریسِ ادبیات به دانشجویان و پزشکان، چارچوب های مفهومی آن را روشن کرده اند و ابزارهایی را شناسایی کرده اند که مطالعات آن باعث تقویت شایستگی های انسانی در پزشکی میشود که یکی از ویژگیهای محوریِ هنر پزشکی است.
مقدمه
بیماران برای تشخیص ماهرانه، درمان موثر، و فهم انسانیِ رنج خویش به پزشکان خود تکیه می کنند. گرچه پزشکی در دستیابی به دو هدف نخست، پیشرفت خیره کننده ای داشته است، اما به نظر می رسد ظرفیت آن برای تحقق هدف سوم کاهش یافته است. [چراکه با هیچ ابزاری نمی توان دردِ انسان را ترجمه کرد.] پزشکی برای دستیابی به پیشرفت در تشخیص و درمان، دانش و روش های رشته های علمی مانند زیست شناسی مولکولی، ژنتیک انسانی و مهندسی زیستی را با هم ترکیب کرده است. پزشکان امروزه برای دستیابی به پیشرفت‌های ضروری در درک رنج بیماران خود، به علوم انسانی و رشته‌هایی چون مطالعات ادبی روی آورده اند تا بتوانند با همدلی، احترام و مراقبت مؤثر، بیماران را در طول بیماری بهتر همراهی کنند.
دانشکده های پزشکی تا قبل از شروع اصلاحات آموزشیِ پیشرفته در دهۀ 1960 از دانشجویان خود انتظار داشتند که با تماشای پزشکان ماهر در محل کار، به متخصصان بالینیِ همدل و دقیقی تبدیل شوند. قرار بود دانشجویان پزشکی شایستگی‌های انسانی طبابت- چیزی که بسیاری آن را «هنر پزشکی» می‌نامند- را در طول آموزش خود فراگیرند. اما همانطور که پزشکان نمی توانند مبانی علمی طبابت را در برنامه های کارآموزی خود بیاموزند، نمی توانند مبانی انسانی طبابت را نیز بدون آموزش صریح و مداوم آن بیاموزند. چنین آموزشی البته به معنای بازیابی نوعی تبحرِ مدتها غایب در طبابت مشفقانۀ نسل‌های پیش نیست، بلکه به معنای گسترش دستاوردهای گذشتگان با استفاده از دانشی است که در زمانهای گذشته در اختیار پزشکان نبوده است.
به موازات سایر رشته های علوم انسانی و در کنار علوم اجتماعی و رفتاری، ادبیات و مطالعات ادبی به این تلاش آموزشی کمک می کند. رابطۀ میان ادبیات و علم از عصر ویکتوریا تاکنون به بحثهای پرشوری دامن زده است. زمانی که توماس هاکسلی [زیست شناس انگلیسی و مدافع نظریۀ داورین] پیشنهاد داد در آموزش عمومی، علوم طبیعی (natural sciences) را جایگزین ادبیات انسانی (humane letters) کنند، متیو آرنولد [شاعر و منتقد انگلیسی] از ادبیات (متون ادبی) دفاع می کرد- که خود آن را «نقد زندگی» می نامید. پیشنهاد سی.پی.اسنو (C. P. Snow) [شیمی فیزیکدان و رمان نویس انگلیسی] در سال 1959 مبنی بر اینکه فرهنگهای علمی و ادبی به طور جبران ناپذیری از هم جدا و بیگانه شده اند و آینده از آنِ دانشمندان علوم طبیعی است، اختلاف نظر عمیق دانشمندان علوم طبیعی و عالمان علوم ادبی را بر آفتاب افکند. این گفتگوی تاریخی امروزه در دانشکده های پزشکی ایالات متحده ادامه دارد، که در بسیاری از آنها نیز، از سال 1972 تاکنون، ادبیات در برنامۀ درسی با علوم تجربی گنجانده شده است. پژوهشگران ادبی با استفاده از روشها و متون ادبی به دانشجویان و پزشکان آموزش می‌دهند که چگونه به دقت به روایتهای بیماران از بیماریشان گوش دهند و چگونه بیماری و درمان را از دیدگاه بیماران بهتر درک کنند. این مهارت‌ها به پزشکان کمک می‌کند تا با بیماران وارد گفتگو شوند، با بیماران و خانواده‌هایشان پیوندهای درمانی برقرار کنند، به تشخیص‌های دقیق برسند، و اهداف بالینی مناسبی اتخاذ کرده و در راستای آن تلاش کنند.
سریعترین حوزۀ در حال رشدِ علوم انسانی پزشکی، رشتۀ ادبیات و پزشکی، زیررشتۀ شناخته شده ای از مطالعات ادبی است که مجلات دانشگاهی، انجمن های حرفه ای، برنامه های تحصیلات تکمیلی، برنامه های آموزشی با بودجۀ فدرال، و برنامه های پژوهشی خود را دارد. در سال 1994، طبق نظرسنجی‌های غیررسمی ما از اعضای انجمن سلامت و ارزش‌های انسانی[2]، تقریباً یک سوم دانشکده‌های پزشکی ایالات متحده به دانشجویان خود ادبیات آموزش می‌دادند که این تعداد به سرعت در حال افزایش است. دانشجویان پزشکی در سالهای پیش بالینی و بالینی، رزیدنت ها، و پزشکان شاغل، در دوره های ادبیات و کارگاه های نویسندگی شرکت می کنند. چنین دوره هایی که معمولاً توسط پژوهشگران متون ادبی و پزشکان تدریس می شود، می تواند به عنوان واحدهای اجباری یا اختیاری برنامۀ درسی دانشجویان باشد. پزشكان همگام با عالمان متون ادبي، در مورد ارتباط ادبيات و پزشكي و فوايدي كه ادبيات براي پزشكان دارد، قلم می زنند و بر ارتباط بالینی این آموزش و پژوهش صحه می نهند.
مطالعۀ ادبیات به انحاء مختلف به تحققِ ابعاد انسانیِ پزشکی کمک می کند: 1) روایتهای ادبی از بیماری می‌تواند درس‌های کاربردی و اثربخشی دربارۀ زندگی بیماران به پزشکان بیاموزد؛ 2) آثار بزرگ داستانی در مورد پزشکی، پزشکان را قادر می سازد تا قدرت و پیامدهای کاری که انجام می دهند را تشخیص دهند؛ 3) پزشکان از طریق دانش روایی می توانند داستانهای بیماریِ بیماران را بهتر درک کنند، و در نتیجه دقت تشخیصی و اثربخشی درمانی را تقویت کنند و در عین حال درک عمیق تری از نقش شخصی خود در طبابت حاصل کنند؛ 4) مطالعۀ ادبی بر تبحر پزشکان در اخلاق روایی تأثیر می گذارد و به پزشکان کمک می کند تا اقداماتی در راستای تشخیص اخلاقی انجام دهند؛ و 5) نظریۀ ادبی (literary theory) دیدگاه های جدیدی در مورد آثار و ژانرهای پزشکی ارائه می دهد. البته گرچه بحث ما در اینجا در مورد سهم ادبیات در پزشکی بر آثار داستانی متمرکز است، اما ژانرهایی مانند شعر، درام و فیلم به همان اندازه برای پزشک و مربیان پزشکی ارزشمندند.
1. زندگی بیماران
بیماران نگران چه هستند؟ آنها چگونه زندگی خود را با بیماریهایشان می گذرانند؟ چه درکی می توانند از پیامدهای تصادفیِ بیماری داشته باشند؟ چگونه پزشکانشان می توانند به آنها کمک کنند تا در تجربۀ بیماری خود معنایی بیابند، و بدین طریق مشارکت در درمان یا پذیرش اجتناب ناپذیر مرگ را تسهیل کنند؟ مسلماً این قبیل پرسش ها و پاسخ به آنها باید تمام ابعاد و جوانبِ تشخیص و درمان را دربرگیرد؛ اما آموزش پزشکی، به طور کلی، مهارت هایی را به پزشکان نمی دهد که این مهم را ممکن سازد. ادبیات یکی از منابع غنی دانش دربارۀ تجربۀ انسان از بیماری است. روایت های ادبی از بیماری که به تجربیاتِ منحصربه فرد، غنی و ظریفِ بیماران- که به ندرت دسترس پذیر است- وضوح و روشنی می‌بخشد، دانش خوانندگانِ پزشک را از واقعیت‌های عینیِ بیمار بودن وسعت می‌بخشد و آنها را قادر می‌سازد تا روایاتِ بیماری بیماران خود را درک کنند.
آثار ادبی با تحریک تخیل، خواننده را بیش از توصیفات بالینی، جامعه‌شناختی یا تاریخی درگیر می‌کنند- حتی زمانی که تجربیات مشابهی به تصویر کشیده میشود. گرچه پزشکان شاهد تعداد بی‌شمار افراد واقعی هستند که با بیماری خود دست و پنجه نرم می‌کنند، اما عدۀ کمی از آنها می‌توانند همچون ویلیام شکسپیر یا جان دان یا هنری جیمز،[3] آسیب های کلان و پیچیدۀ انسانی از بیماری را به رسایی بیان کنند. پزشکان با خواندن روایت‌هایی از بیماریای که نویسندگان با استعداد نوشته‌اند، می‌توانند با دقت بیشتری به کُنه ترس و صدمات بیمارانِ مبتلا به بیماریهای جدی پی ببرند و در شخصیت‌های داستانی، و در پی آن، در بیماران خود تعارضات و عدم قطعیت‌های اجتناب‌ناپذیری را که بیماری به همراه دارد، شناسایی کنند.
گزارش‌های روایی از تجربیات بیماران از بیماری خود دائماً در دوره‌های آموزشیِ دانشکدۀ پزشکی و در تأملات حرفه‌ای دربارۀ رابطۀ بیمار و پزشک، پیری، مرگ و احتضار، ناتوانی، و سلامت زنان مورد توجه قرار می‌گیرد. نمونه هایی از این نوشته ها از نظر دوره و ژانر متفاوتند. سفر حماسی دانته در «دوزخ» (Inferno) به موازات سیر بیماری است؛ ویرژیل، راهنمای او، بیانگر طبیبِ بیمار است. کتاب «مرگ ایوان ایلیچ» اثر لئو تولستوی خواننده را به بالین فرد بوروکراتِ میانسالی می برد که در حال مرگ ناشی از سرطان است و پشیمانی از یک زندگی خودخواهانه و ترس از مرگ غریبانه را بدون به خود لرزیدن به ظرافت بیان می کند. رمان «یک معما به من بگو» اثر تیلی اولسن نشان دهندۀ زندگی و احتضار اوا- مهاجر روسی یهودی، انقلابی، مادر، مادربزرگ و بیمار مبتلا به سرطانی است که تشخیص آن از وی دریغ میشود- در میان حرکات فریبنده و اقدامات مراقبتی خانواده‌اش است. دنکام قهرمان سالخوردۀ هنری جیمز در رمان «سالهای میانی» زندگیِ رو به زوال خود را مرور می‌کند و از پزشک اش فرصتی برای «تلاشی دیگر» می‌طلبد، اما در عوض تصدیقی عمیق و شفابخش از ارزش خود دریافت می‌کند. فرانتس کافکا، گرگور سامسا، همچون حشره ای در «مسخ» بیدار می شود؛ این تمثیلی از تغییرات چندسطحیِ بیماری برای بیماران و خانواده ها و پزشکان بالینی آنهاست. قهرمان اصلیِ «شاه لیر» در جنون خود، به وضوحِ بینش و ارزشی دست می یابد که بسیاری از افراد محتضر و خانواده هایشان مشتاق آنند.
علاوه بر آثار داستانی و تخیلی، پاتوگرافی ها- روایت هایی که بیماران در مورد بیماریهای خود می نویسند- «سوابق پزشکیِ» بیماری و درمان را از منظر بیماران بیان می کنند. هم نوشته‌های بیوگرافی و هم داستانیِ اعضای گروه‌های فرهنگی یا قومی خاص با قرار دادن بیماری در چارچوب درک فرهنگی و معنویِ خاصی از بدن، به پزشکان کمک می‌کنند.
خواندن این روایت‌ها و سایر روایتهای بیماری و مرگ، درک پزشکِ خواننده را در مورد نیاز انسان عمیقتر می‌کند. در زمانهای که پزشکان و بیماران اغلب غریبگانی با سنت‌های مذهبی و پیشینه‌های فرهنگی مختلف هستند، پزشکان نمی‌توانند به آنچه از بیماری در زندگی شخصی خود می‌دانند تکیه کنند. ادبیات می تواند روایتهای پیچیده و عمیقی از بیماری و مرگ در همۀ مکانها و در میان همۀ مردم ارائه دهد. آثار بزرگ ادبی می تواند در تواناییِ آموزش در مورد رنج، مرگ و وضعیت انسانی بی‌رقیب باشد.
2. کار پزشک
بازنمایی‌های ادبیِ کار پزشکان، که غیرپزشکان و همچنین پزشکان می نویسند، بسیاری از نقش‌ها و انتظاراتِ پزشکی را روشن می‌کند و از این طریق به خوانندگان کمک می‌کند تا نه تنها مسئولیت‌های پزشکان و جایگاه پزشکی را در یک فرهنگ، بلکه بحران‌های اجتماعی که پزشکان باید بدانها پاسخ دهند را نیز درک کنند. رمان‌هایی نظیر میدل‌مارچ (Middlemarch) اثر جورج الیوت، کوه جادویی اثر توماس مان، و طاعون اثر آلبر کامو در جهان های شخصی، حرفه‌ای و سیاسی پزشکان مداقه می‌کند و صریحاً بر پیامدهای غیربالینیِ کار پزشکان اذعان می‌کنند. از آنجا که نویسندۀ خلاق اغلب در خط مقدم آگاهی یک فرهنگ قرار دارد، ادبیات اغلب منادیِ درکِ بحران های جدید در پزشکی مانند سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) [4]یا تهدید جنگ هسته ای است.
نویسندگانِ پزشکی چون آنتون چخوف، ویلیام کارلوس ویلیامز، واکر پرسی، ریچارد سلزر، و الیور ساکس با بینش فوق العاده دربارۀ پزشکی قلم می زدند. رمانِ «بخش شمارۀ شش» چخوف تعارضات درونیِ دکتر راگین، و همزمان ایده آلیستِ فلج شده و رواقیِ پوچ گرا را توصیف می کند. داستانهای کوتاه ویلیامز در مورد پزشک عمومی دهکده، تناقضات کار پزشک را با دقتی تمام به تصویر می‌کشد. داستانِ «تماشاگر» [یا سینمارُو: Moviegoer][5] نوشتۀ واکر پرسی مسیر یک مرد جوان نگران را دنبال می کند که در راه تصمیم گیری برای پزشک شدن است. داستان نه تنها تعارضات شخصی، بلکه مسائل فرهنگی بزرگتری را که اغلب در این انتخاب دخیل هستند، به تصویر می کشد. الیور ساکس، در کتاب «بیداری ها» (Awakenings) سرمایه گذاری پزشک و بیمار را برای درمانی «معجزه آسا» توصیف می کند. نویسندگان پزشک، رویدادها و احساسات پزشکی را به گونه‌ای تنظیم می‌کنند که خوانندگان پزشک را به بررسی انتقادی روابط تنگاتنگ و پیچیدۀ خود با کارشان و با بیمارانشان سوق می‌دهد.
تدریسِ چنین آثاری به پزشکان و دانشجویان پزشکی، به یک هدف اساسی در آموزش پزشکی دست می یابد: به پزشکان و دانشجویان این امکان را می دهد تا بررسی کنند که در پزشکی چه می کنند و پزشکی با آنها چه کرده است. در طی یک کلاس در مورد رمان «بخش شمارۀ شش» یک متخصص داخلی متوجه شد که با بدگمانیِ دکتر راگین موافق است، اما با اصرار بیمارش بر مراقبت دلسوزانه هم-ذات -پنداری می کند، و بدین طریق نشان می دهد که بدبینیِ گاه و بیگاهِ خود او با همدلی همزمان منافاتی ندارد. خواندن «اردوگاه سرخپوستان»[6] ارنست همینگوی به عنوان بخشی از گشت و سرکشی‌های آموزشیِ پزشکی، به یک تیم پزشکی بیمارستان اجازه داد تا با رفتارِ بی تفاوتانۀ خود نسبت به بیمارِ دردکش کنار بیایند، و متوجه شوند که برای آنها، همانطورکه برای پزشک داستان همینگوی، فریادهای بیمار از نظر تشخیصی اهمیتی نداشته، اما مسئولیت بالینی و اخلاقیِ کنترل درد بیمار به آنها واگذار شده است. بنابراین، روایتهای ادبی در مورد پزشکی، به یک عامل ضروری در آموزش و پرورشِ پزشکی کمک می‌کند: آنها «سوابق پزشکیِ» غنی و دقیقی از زندگی پزشکان ارائه می‌دهند که می‌تواند موجب ترغیبِ درون‌نگری (introspection) و بررسی شخصی مهمی در مورد تمام کارهایی که پزشک برای انجام آن فراخوانده شده، گردد.
روایات نوشته شده به دستِ پزشکان یا در مورد آنها نیز می تواند درس های پزشکی خاصی آموزش دهد. داستانهای کوتاه آرتور کانن دویل (Arthur Conan Doyle) می‌تواند به خوانندگان کمک کند تا محتوای انسان‌گرایانۀ مواجهاتِ معمولِ پزشکی و همچنین فرآیندهای فرضیه‌ساز و تصویب سازی که مقوّم استدلال تشخیصی هستند را بررسی کنند. بازنمایی های ادبیِ جنبه‌های خاصی از زندگی پزشکان یا رویدادهای پزشکی خاص، می‌تواند آینه‌ای برای طبیبانی باشد که در زندگی خود با مسائلی همتا یا مشابه روبرو هستند. داستانهای گوتیک یا داستانهای علمی تخیلی سورئال می‌تواند به پزشکان کمک کند تا ترس‌های خود را به ذهنیت خویش نسبت دهند، و از این طریق به آنها این امکان را می‌دهد تا ترس‌ها و نگرانی‌های اولیه اما مهم خویش را بررسی کنند. در نهايت، خواندن روايات پزشكي مي تواند به پزشكان و دانشجويان پزشكي پيشنهاد كند كه اقدامات شفابخش در كنار ابعاد تکنیکی و علمي پزشكي، متضمن تفسيرگری و تأمل گری نیز هست.
3. دانش روایی
هنگامی که پزشک با بیمار خود در مطب یا در کنار بستر وی ملاقات می کند، بیمار داستان پیچیده و ذو-اَبعادی را برای وی تعریف می کند. بیمار با استفاده از کلمات و حرکات [زبان بدن]، رویدادها و احساسات مربوط به بیماری خود را بازگو می‌کند، در حالی که بدن او- از طریق یافته‌های فیزیکی، تصویربرداری ها، علت یابی‌ها، اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی یا بافت برداری ها- چیزهایی که بیمار هنوز نمی‌داند را «می‌گویند». اگر بیمار راویِ مردد یا آشفته گویی باشد، پزشک باید شنونده ای هشیار باشد، به جلو خم شود تا نکته را دریابد، جاهای خالی را تکمیل کند، داستان را تا آخر بشنود، به طوری که پس از شنیدن آن بتواند داده ها را به فرضیه های آزمون پذیر دسته بندی کند. ارزیابی بیماران نیازمند مهارتهایی است که توسط خوانندۀ دقیق انجام می شود: احترام گذاشتن به زبان [بیمار]، اتخاذ دیدگاه‌های غریب و ناآشنا، تلفیق پدیده‌های جدا از هم (خواه یافته‌های فیزیکی یا استعاره‌ها) به‌گونه‌ای که معنادار باشند، ساماندهی رویدادها در روایتی که به نتیجه‌گیریشان منتهی شود، و فهم یک داستان در متن سایر داستانها از همان راوی.
پزشکان برای درک اطلاعات بالینی، بر مهارتهایی تکیه می کنند که به سپهرِ رواییِ دانش تعلق دارد. دانش روایی برخلاف دانش علمی-منطقی، رویدادهای منحصربه فردی را که برای انسانها یا بدیل های انسانی رخ می دهد، در قالب داستانهای معنادار مرتب سازی می کند. اگر داستانهای روزنامه‌ها، اسطوره‌ها، افسانه‌های قومی و رمان‌ها نمونه‌هایی از روایت‌ها هستند، پس رویدادهای مربوط به بیماری بیماران نیز به نوعی روایت اند، همانطور که توصیفات شفاهی و مکتوبِ این رویدادها روایت هستند.
علوم انسانی و اجتماعی در طول دو دهۀ گذشته چرخشی روایت گرایانه (narrativist) داشته است که طی آن پژوهشگران و دست اندر کارانِ رشته های مختلف (نقد ادبی، تاریخ، جامعه شناسی و مردم شناسی) و حرفه ها (حقوق، معلمی و روانکاوی) در نظریۀ روایی، رویکردهای جدید برای فهم کار خود در دنیای پست مدرن یافته اند. روشهای روایی با تکیه بر آثار منتقدان ادبی، مورخان و فیلسوفان، توجه را متمرکز کرده اند بر تلاش‌های داستان‌نویسان برای یافتن پیوندهای علّی یا معنادار میان رویدادها، ترتیب‌بندی‌های زمانی و ترتیب‌دهی مجدد آن رویدادها، و شیوه‌هایی که راوی یا نویسنده، داستان را برای شنونده یا خواننده عرضه می کند، و نیز مجموعۀ پیچیده ای از رویدادهایی که با تفسیرِ شنونده یا خوانندۀ داستان آشکار می شوند. گرچه شاید به نظر برسد که پزشکی در علاقۀ شدید خود به تفکر روایی قدری تأخیر داشته است، اما در حقیقت بسیاری از پژوهشگران از مدتها پیش از روشهای روایی در مطالعۀ پدیده‌های پزشکی نظیر تعاملات پزشک و بیمار و تجارب پدیدارشناختی بیماران از بیماری استفاده کرده اند. اخیراً، در بررسی مسائل پزشکی نظیر ضریب ریسک ها (risk factor) برای تعویض مفصلِ ران در بیماران مسن، توانایی بیماران در فهم و تفسیر بیماریهای مزمن، و بررسی های میان‌فرهنگیِ حرفۀ انکولوژی (oncology) روشهای روایی اتخاذ شده است. از منظر پزشکی، مطالعۀ روایی به منتقد ادبی، مورخ، فیلسوف و انسان شناس این امکان را می دهد که در کنار پزشک برای بهبود بیمار تلاش کند.
مفاهیم روایی نظیر روایت پذیری (narratability)، زمانمندی (temporality)، و طرح/ پیرنگ (plot)که از مطالعات ادبی وام گرفته شده است، با بسیاری از پژوهشها و فعالیتهای پزشکان مناسبت دارد. تولید و انتقال دانش پزشکی تا حدی پروژه هایی روایی هستند. با این وجود، پروژه‌های علمی-منطقیِ سنجیده، هم تحقیقات پایه و هم تحقیقات بالینی، امروزه دریافته اند که تا حدی بر شیوه‌های رواییِ شناخت (knowing) تکیه کنند: طرح (plot) و مقصود (intention) جهت بخشِ تکوین و تأیید فرضیه های علمی است. بیشترِ وقت پزشک صرف گفتن یا شنیدن داستانها میشود- نه تنها در کنار بستر بیمار، بلکه با شرکت در گشت و سرکشی های آموزشی، در سرکشی های واقعی و مهم، در مشاوره‌های لب خیابان، در معرفی نامه‌ها. این ارائه و باز-ارائۀ بیماران (cases)، به پزشکان اجازه می دهد تا تمام ابعاد واقعیت موجود را بررسی کنند و سپس اقدامات بالینی را انتخاب، توجیه و ارزیابی نمایند. شمارۀ اخیرِ ژورنالِ Literature and Medicine که کاملاً به دانش روایی و پزشکی اختصاص دارد، پروژه‌های روایی در آموزش و مراقبت از بیماران را گزارش می‌کند که شامل فعالیت‌هایی از کار در آسایشگاه تا آموزش رزیدنتی در بیهوشی و روان‌درمانی است.
فعالیتهای ادبی به پزشکان کمک می کند تا مهارتهای روایی خود را پرورش دهند و تقویت کنند. خواندن داستان یا شعر، از فعالیت های الگویابی و معناسازی بهره می گیرد که منجر به ارزیابی بالینی مناسب می شود. خواندن، فعالیت های ذهنی و خلاقانۀ تخیل و تفسیر را به میان می کشد و قابلیت های ظریفِ همدلی و احترام را تقویت می کند. نوشتن در ژانرهای روایی دربارۀ بیماران، تمرینی برای تخیل بالینی است و از منابع عمیق و شخصیِ دانش در مورد بیماران و آنچه که آنها را آزار می دهد، بهره می برد. از دانشجویان پزشکی در چندین دانشکده خواسته می شود که هنگام نوشتن تاریخچۀ بیماری کنونی، نظر بیماران خود را به عنوان وسیله ای برای [کسب] تجربه و خبرگی، هر چند به صورت نیابتی و غیرمستقیم، درنظر بگیرند. پزشکان باتجربه، حتی آنان که نویسندگان حرفه ای نیستند، ارزش گذاری نوشته های خود در مورد عملکرد خویش را آغاز کرده اند. مجلاتی نظیر Annals of Internal Medicine، Journal of the American Medical Association، Journal of General Internal Medicine، و American Journal of Medicine و بسیاری از مجلات انجمن های دولتی پزشکی، تأملات شخصی پزشکان را در مورد عملکرد خود منتشر می کنند. در تمام این شیوه‌ها، پزشکان و دانشجویان دریافته‌اند که تصدیق معرفت حضوریِ (inner knowledge) خود برای نیل به نقش و جایگاه زبان، چیزی واجد ارزش بالینی در مورد بیماران یا عملکردشان به آنها می‌آموزد- چیزی که در غیر این صورت، چه بسا نادیده گرفته شود.
دانش روایی به پزشکان خودشناسی می دهد و همچنین زمینۀ شناخت [بهتر] بیمارانشان را فراهم می کند. بسیاری از چالش های کنونی در پزشکی ناشی از ناتوانی پزشکان در تحقق اهداف و آرمانهای حرفه ای آنهاست. عده ای از پزشکان که دلسرد و سرخورده شده، و مورد استثمار قرار گرفته، و احساس می‌کنند فریب این حرفه را خورده اند، به فرزندان خود توصیه می‌کنند که پزشک نشوند، از این رو به دنبال راه هایی برای ترک حرفۀ خود می باشند. افزایش خودشناسی از طریق روایت می‌تواند به این پزشکان کمک کند تا رضایت خود را از عملکردشان بازیابی کنند. خواندن و نوشتن با کمک به پزشکان برای شناختِ خودِ عاطفی شان، می تواند پزشکان را به سمت اهداف سخاوتمندانۀ خدمت و فداکاری ای که به خاطر آن وارد حرفۀ پزشکی شده اند، هدایت کند.
4. اخلاق روایی
تشخیص اهمیت ادبیات برای پزشکی، موجب رویکرد جدیدی به عملکرد اخلاقی شده است. پزشکان باید اصول اخلاق پزشکی را بدانند؛ همچنین باید بیاموزند که بافت و بسترِ زندگی یک بیمار را با تمام پیچیدگی اخلاقی آن حدس بزنند. رویکردِ صرفِ تحلیلی به اخلاق، تعارضات انسانی را به مسائل عقلانی فرو می کاهد، اما رویکرد روایی به اخلاق، رویدادهای فردیِ بیماری را، با همۀ تناقضات و معناداریشان، برای فهم و تفسیر مطرح می کند.
ادبیات با برانگیختنِ تخیل اخلاقی و بالینی، پزشکان را به سمت زمینه مند ساختن (contextualize) و منحصربه فرد کردنِ (particularize) مسائل اخلاقی در مراقبت های بهداشتی سوق می دهد. روشهایی که اغلب «اخلاق روایی» نامیده می شود، بررسی جدیِ معضلات اخلاقی در زندگی بیمار را در کانون توجه خود قرار می دهد. اخلاق روایی نوعی شناخت مطرح می کند که نئوکانتی های آلمانی آن را «تفهّم» (یا فهم همدلانه: Verstehen) می نامیدند: معنایی قوی، ملموس و غنی از احساسات، ارزشها، باورها و تفسیرهایی که تجربۀ واقعی فرد بیمار را می سازند. اخلاق روایی نیز مانند رویکردهای پدیدارشناسانه و اصول شناسانه (casuistic) به اخلاق پزشکی، معضلات اخلاقی را در چارچوب فرهنگ و زندگینامۀ بیمار قرار می دهد و به پزشکان این امکان را می دهد تا سؤالاتی [اخلاقی] مطرح کنند: نظیر این سؤال که «در مواجهه با این زندگی، مرگ خوب چیست؟»
هدف از به کارگیریِ اخلاق روایی جلوگیری از ایجاد معضلات اخلاقی با گنجاندنِ شناخت کاملاً روشن و مصرّحِ ابعاد اخلاقیِ زندگی واقعی بیمار در مراقبتهای پزشکی است. لحظات اخلاقی نه تنها در بخش مراقبتهای ویژۀ نوزادی یا در سوئیت‌های پیوند قلب، بلکه در موقعیت های عادی و روزمرۀ طبابت عمومی نیز رخ می‌دهد. یکی از مشخصه‌های بارزِ به کارگیریِ اخلاق روایی، پرورشِ فهمی همراستا با ارزشها و باورهای بیماران است که در صورت لزوم بر ویزیت خانگی، تاریخچۀ مبسوط زندگی، و بحثهای مفصل با اعضای خانواده و مراقبان متکی و مبتنی است. مهارتهای روایی می‌تواند به متخصصان بالینی کمک کند تا به هنگام بروز سؤالات اخلاقی حساس باشد، سؤالات مربوط به ارزشها و باورها را در امور مربوط به مراقبتهای پزشکی لحاظ کنند، و با تعارضات درونی، تراژدی‌ها، طنزها، کنایه‌ها و ابهاماتی که به هر زندگی انسانی کمک می‌کند، تعامل برقرار کند.
مطالعات ادبی در به کارگیریِ اخلاق روایی هم در متون و هم در روشها تأثیرگذار است. معلمان اخلاق دریافته اند که روایات ادبی نسبت به سایر مواردِ به اصطلاح اخلاقی در کلاسِ درس بی‌رقیب اند. برای مثال، متونی از درام کلاسیک، داستانهای رئالیستی قرن نوزدهم، و داستانهای کوتاه معاصر توانسته‌اند دانشجویان را غرق در منحصربه فرد بودگیِ تعارض اخلاقی کنند، و در یک جهان تماماً به صحنه آمده جذبۀ متقاعد‌کنندۀ حقیقت نماییِ داستان‌سرا را ارائه دهند. داستان کوتاهِ «بخشش» (Mercy) ریچارد سلزر می تواند نمونه ای از این دست باشد. در این داستان، پزشکی از یک بیمار لاعلاج با درد شدید مراقبت می کند. بیمار خواهان مرگ است و حتی خانواده اش نیز مستقیماً می خواهند که او از بدبختی خلاص شود. وقتی دوز کُشندۀ مورفین نمی تواند باعث مرگ این بیمار شود، پزشک دیگر کار بیشتری از دستش بر نمی آید تا بیمار بتواند بمیرد و خلاص شود. خواندن این داستان، تعارضات عاطفی و حرفه‌ای را آشکار می‌کند که همۀ کسانی که از بیمارانِ در حال مرگ مراقبت می‌کنند را درگیر می‌کند. خواندنِ جدیِ چنین داستانهایی، علاوه بر آموزشِ دانشجویان و پزشکان در محدوده های قانونی و حرفه ایِ خاتمۀ درمان، موجب تحکیم و تقویتِ درک همۀ مسائل فکری، قانونی، وجودی، معنوی که در چنین شرایطی در معرض خطر هستند، می شود.
شاید روشهای ادبیات، مبنایی‌تر از متون ادبی فردی، برای اخلاق باشند. اگر شمّ اخلاقی (moral sense) در قوای ذهنیِ خلاق نباشد، در کجا وجود دارد؟ همسویی با امر حق و امر خیر، از طریق تجسمِ تخیلیِ موقعیت های دیگران حاصل می شود. محققان ادبی که در سنت نقد اخلاقی قلم می زنند، پیامدهای اخلاقیِ خواندن جدی را بررسی می کنند و یافته های آنها ناظر به متخصصان اخلاقِ پزشکی است. رابطۀ میان خواننده و کتاب- هر کتابی- پای ارزشها، باورها و ارادۀ خواننده را به میان می کشد. یک کتاب- یا، در زمینۀ پزشکی، یک فرد بیمار (case)- توانایی تغییر خواننده را در مواجهه با امور ناشناخته آشکار می‌کند و خواننده را به چالش می‌کشد تا به حد مطلوبِ درک جهان از زاویۀ دیدِ دیگری برسد. پزشکی و اخلاق زیستی می‌توانند مستقیماً از بینش‌های ادبی در خصوص تقابل میان افراد غریبه بر سر مسائل مربوط به خیر، عدالت و کارهای درست بهره ببرند.
اَشکال تحلیلی نمی تواند حاوی ابهامات و ظرایف معنایی ای باشد که در زندگی اخلاقی به وجود می آیند؛ ادبیات بهتر می تواند طنین پیچیدۀ انتخاب انسان و خواستۀ انسان را به تصویر بکشد. وظیفۀ عملی هر متخصص اخلاق، ارائۀ صورتبندی منقّحِ بیمار (case) و تفسیر آن است که این خود مستلزم به کارگیری مهارتهای روایی و حتی ظرفیت های ادبی است. همانطورکه متخصصان بالینی به دنبال ابزارهای پایدار و معقولی جهت رسیدن به نتایج مناسب برای معضلات مربوط به مراقبت هستند؛ در این میان، متون و روشهای ادبی می‌توانند ماهیت استدلال اخلاقی را روشن ساخته و به عنوان راهنمای ارزشمندی برای رفتار اخلاقیِ فردی و جمعی عمل کنند.
5. پزشکی و نظریۀ ادبی
علاوه بر سهم نظریۀ روایی (narrative theory) و نقد اخلاقی، چندین مکتب نظریۀ ادبی به مشکلاتی می‌پردازند که پزشکان با آن مواجه هستند؛ این مکاتب می‌توانند به پزشکان در درک متون و کار پزشکی کمک کنند. نقد خواننده-محور[7](Reader-response criticism)، ساخت-شکنی (deconstructionism)، مطالعات فمینیستی، و نقد ادبی روانکاوانه، در میان سایر مکاتب فکری، فواید عملی و نظریِ مستقیمی برای پزشکان از خود نشان دادهاند.
منتقدانِ خواننده-محور (Reader-response critics)، خواندن متون را برای درک «همکاریِ» پیچیده و اغلب پرتنش میان متن و خوانندۀ آن بررسی می کنند. نظریه پردازانی چون ولفگانگ ایزر، جاناتان کُلِر، نورمن هالند و جین تامپکینز[8]که دیگر از ادعای منتقدان جدید مبنی بر اینکه معنای یک متن ویژگیِ ایستای خود کلمات است راضی نیستند، نقش خواننده- تداعی ها، خاطرات، ویژگیهای شخصیتی، و تجارب زندگی او- را در معنا بخشیدن به یک متن مورد بررسی قرار می دهند. وقتی پزشکان با بیماران خود روبرو می شوند، همچون هر خواننده ای، به پیچیدگی یک سخن پاسخ می دهند و شکافهای موجود در دانش را با فرضهای کاملاً فردی ای که از تجارب به یادمانده و تداعی های ذهنی خودشان نشأت می گیرد، پر می کنند. چنین یافته هایی در مورد رفتارهای خواننده-وارِ پزشکان، با تبدیل واکنش های ناخودآگاهِ پزشکان به منابع آگاهانه و در نتیجه کاملاً در دسترس برای فهم عمیقتر، می تواند منجر به پذیرش دقیق تر داستانهای بیماران شود.
برای پژوهشگرانِ ساخت-شکنی که تعاملات شفاهی و مکتوبِ پزشکی، و توسّعاً فعالیت های واقعی که مراقبت پزشکی را تشکیل می‌دهند مطالعه می‌کنند، پزشکی «مورد جالبی» خواهد بود. ساخت-شکنان با استفاده از روشهایی که ژاک دریدا و پُل دومن معرفی کرده‌اند، بین خطوط متون نگاه می‌کنند و این را شک برانگیز می دانند که هرگونه انسجام بیرونی، آشفتگی درونی را پنهان می‌کند. در متون معمولِ پزشکی نظیر چارت بیمارستان یا معرفی نامه که دور از دسترس دیگران قرار دارد، می توان شواهدی از مفروضات علمی، تعصبات طبقاتی و نژادی، روابط قدرت و پیامدهای پیشبینی نشدۀ مراقبتهای پزشکی یافت. به عنوان مثال، سوابق بالینیِ پزشکی اخیراً موضوعِ بررسی ادبی بوده است و تعارضات میان دیدگاه پزشک و بیمار، نظرات متعددی که در قالب چارت بیمارستان بیان شده اند، محدودیت‌های پیشبینی نشدۀ تحمیل‌شده از طریق نوشتن در قالب چارت پزشکی، و شباهت‌های میان شرح حال بیماران و سایر اشکال ادبی، مانند اجراهای شاعرانۀ باستانی را کانون توجه قرار می‌دهد. بررسی دقیق فعالیتهای روایی پزشکان می‌تواند در مورد جداسازی بالینی، همه چیزدانیِ فرضی، و انجام وظایف تشخیصی، پیش‌آگهی و درمانی درس‌های منحصربه‌فردی به آنها بیاموزد.
روشهای فمینیستی برای درک زنان نویسنده، قویاً بر روایتهای بیماران- که اغلب هم از موضعی غیرغالب و غیرمسلط نقل می‌شوند- نیز قابل اِعمال است. مطالعات فمینیستی مدل‌های متفکرانه‌ای برای بررسی داستانها و سکوت‌های مستغرق در متون ارائه می‌کنند؛ چنین بررسی ای همان چالشی است که پزشکان و زبان شناسانی که تعاملات شفاهی پزشکی را مطالعه می کنند با آن روبرو هستند. به کارگیری روشهای ادبی فمینیستی در تعاملات پزشک و بیمار، روشهای تحقیقاتیِ اثبات شده و سنت غنیِ درکِ داستانهای مربوط به رنج و شادی افراد را در اختیار پژوهشگران قرار می‌دهد.
گرچه رویه های روانکاوان و پزشکان به ظاهر حوزه هایی جدا از هم هستند، اما آنها روشهای مشابهی اتخاذ می کنند که می توانند با استفاده از ابزارهای مشابه مورد بررسی قرار گیرند. سوابق پزشکی ای که زیگموند فروید می نوشت، از نظر گستردگی خلاقیت تشخیصی و عمق پیامدهای روان درمانی هنوز رو دست ندارد و مطالعۀ ادبی آنها، ویژگی های مبناییِ نقش بیمار و حضورِ درمانی (therapeutic presence) را آشکار کرده است. رابطۀ روانکاو با درمان-جو، کانونِ درمانِ روانکاوانه (analytic therapy) را تشکیل می دهد. پزشکان با عنایتِ دقیق به روابطِ انتقال (transference) و انتقالِ متقابلِ (counter-transference) آنها با بیماران، به خوبی مجهز می شوند؛ انجام این کار هم اثربخشی درمانی آنها را افزایش می دهد و هم سلامت عاطفی خودشان را حفظ می کند. مطالعات در نقد ادبیِ روانکاوانه با تأمل در آثار ادبی و موارد بالینی، این جنبه های درمانی نظریۀ فرویدی، نئوفرویدی و لاکانی را برجسته می کند. توجه اخیر به جنبه‌های خودزیست‌نامه‌ایِ معالجه، بر کاربردپذیریِ «گفتار درمانی» (talking cure) فروید نه تنها در مورد روان رنجوری و هیستری، بلکه در درمان ناخوشی‌های جسمی و بیماریهای معمول پزشکی صحه می گذارد.
6. بحث و گفتگو
چطور می توان پی برد که آموزش ادبیات به پزشکان و دانشجویان پزشکی مؤثر است؟ مطالعات ناظر به نتایج کار، تمام دروس ادبیات و پزشکی، ارزیابی دروس دانشجویان، مصاحبه‌ها و پرسشنامه‌های انتهای ترم، و ارزیابی های اعضای هیئت علمی را مورد بررسی قرار داده و نشان داده است که چنین دوره‌هایی درک دانشجویان از تجربیات بیماران را بهبود می‌بخشد، ظرفیت‌های دانشجویان را برای مواجهه با مسائل اخلاقی غنی می‌سازد، و خودشناسی دانشجویان را به روشهای مرتبط با امور بالینی عمیق تر می کند. همۀ این پژوهشگران اذعان می‌کنند که دانش ادبی فراتر از آن چیزی است که بتوان آن را در ظرفِ تغییرات همیشگی در شیوه‌های ادراک کارآموز و درک او آزمود. تک تک پزشکان زمانی این تأثیرات را توصیف می‌کنند که بر بهبودهایی صحه می‌گذارند که به آرامی در طبابت شان در طول خواندن، نوشتن و گوش دادن به بیمارانشان حاصل شده است.
با این وجود، پیامدپژوهیِ موازی نیز لازم است. باید دانشجویان و پزشکان را در دوره‌های زمانی طولانی مدت تحت نظر داشت تا در پرتو آن، شیوه‌هایی که دانش و مهارتهای رواییِ افزایش یافته می تواند باعث تغییر و بهبود طبابت بالینی آنها شود را مستند کنند. روش چنین تحقیقاتی ناگزیر به جای روش کمّی، کیفی خواهد بود، زیرا آموزش در ادبیات معمولاً منجر به تغییرات رفتاریِ جهانشمول و تکرارپذیر در مقاطع زمانی قابل تعمیم پس از معالجه نمی شود. مشابه بسیاری از مهارتهای بالینی دیگر- به عنوان مثال، توانایی برای ارزیابی کیفیت زندگی و ابراز همدلی- تأثیرات تدریس ادبیات در دانشکده‌های پزشکی تن به اندازه‌گیری کمّی نمی دهد، اما با این حال می توان آن را به منزلۀ مساهمت مهمی در اثربخشی پزشکی قلمداد کرد. از آنجا که روشهای ادبی می تواند به پاسخگویی به درخواست های روزافزون برای بهبود رفتار انسان‌گرایانۀ پزشکان، و توجه به زندگی شخصی، فرهنگی و اخلاقیِ بیماران و نیز پزشکان آنها کمک کند، این روشها باید همراه با سایر تغییرات اخیر در آموزش پزشکی مورد ارزیابی دقیق قرار گیرند.
7. نتیجه گیری
مطالعۀ ادبیات چندین هدف را برای پزشکی و آموزش پزشکی محقق می کند. خواندن آثار ادبی و نوشتن در ژانرهای روایی، به پزشکان و دانشجویان این امکان را می‌دهد تا تجربیات بیماران را بهتر درک کنند و خویشتن فهمیِ (self-understanding) خود را ارتقا دهند. از سوی دیگر نظریۀ ادبی به طبابت اخلاقی، رضایت‌بخش و مؤثر پزشکی نیز کمک می‌کند. امیدواریم که واردکردنِ ادبیات و مطالعات ادبی به حوزۀ پزشکی، به پزشکان این امکان را بدهد که زندگی بیماران خود را با دقت بیشتری ترجمه کنند و ابعاد انسانیِ همۀ رویدادهایی که در نگاه خیرۀ آنان اتفاق می افتد را تشخیص دهند. پزشکی و ادبیات متفقاً می‌توانند طبابت و تجربیات بالقوه بیزار‌کنندۀ بیماری را به یک مواجهۀ انسانیِ غنی‌تر و متقابلاً رضایت‌بخش‌تری تبدیل کنند و باعث شفای بهتر و کاهش درد و رنج بیماران شوند.
------------------------------------------------------------------------------------------
این مقاله ترجمه ای است از:
[1]. Literature and Medicine: Contributions to Clinical Practice, Rita Charon, MD; Joanne Trautmann Banks, PhD; Julia E. Connelly, MD; Anne Hunsaker Hawkins, PhD; Kathryn Montgomery Hunter, PhD; Anne Hudson Jones, PhD; Martha Montello, PhD; and Suzanne Poirer, PhD
[2]. Society for Health and Human Values
[3]. William Shakespeare or John Donne or Henry James
[4]. Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
[5]. این کتاب تحت عنوان «زائر سینما» (مترجم آزاده اتحاد، انتشارات خزه) منتشر شده است.
[6]. در این داستان، پدرِ «نیک آدامز»، پزشک دهکده، به یک اردوگاه سرخپوستان بومی امریکایی احضار می شود تا یک نوزاد به دنیا بیاورد. در این کمپ، پدر مجبور می شود به همراه «نیک» به عنوان دستیار خود، و استفاده از چاقوی جیبی، یک سزارینِ اورژانسی انجام دهد. زن در طول عمل فریادهای زیادی سر می دهد. پس از انجام این سزارین، با جسدِ مُردۀ شوهر زن مواجه می شوند که در حین عمل، گلوی خود را بریده است. این داستان که آمیزه ای از امور متناقض است، مضامینی چون تولد، زایمان، و ترس از مرگ را در خود دارد که در بسیاری از آثار بعدی همینگوی ریزش کرده است.
[7]. «نقد خواننده-محور» یکی از انواع نقدهای ادبی در عصر مدرن است. مطابق این نقد، دیگر نویسنده خالق اثر نیست، بلکه خواننده است که در کانون توجه قرار دارد، و بنا به گفته رولان بارت با مرگ نویسنده، خواننده متولد می شود. البته این بدان معنا نیست که هر برداشتی که خواننده از متن داشته باشد صحیح است، بلکه بدین معناست که ارتباط خواننده با متن موجب تکوین و شکل گیریِ معناست و متن آنقدر باز نیست که بتوان هر معنایی از آن افاده کرد.
[8]. Wolfgang Iser, Jonathan Culler, Norman Holland, and Jane Tompkins
