درک مـفهوم سـلامت

درک مـفهوم سـلامت[1]

لِنّارت نوردِنفِلت

ترجمه: محسن خادمی

1. چکیده

در عصر کنونی، فلسفۀ سلامت کاملاً بر مسئلۀ تعیین ماهیت مفهوم سلامت، ناخوشی (illness) و بیماری (disease) از دیدگاه علمی متمرکز شده است. پاره ای از نظریه پردازان ادعا و استدلال می کنند که این مفاهیم توصیفی و فارغ از ارزش (value-free) هستند، به همان معنا که مفاهیمی چون اتم، فلز و باران فارغ از ارزش و توصیفی هستند. گفتن اینکه فردی به بیماری خاصی مبتلاست، یا اینکه او ناسالم (unhealthy) است، در واقع توصیف عینی این شخص است. از سوی دیگر، مطمئناً این توصیف عینی مانع از ارزیابی تکمیلیِ این وضعیت به عنوان حالتی نامطلوب یا بد نیست. با این حال، بر اساس این نوع نظریه، ارزیابی و توصیف علمیِ مبنایی دو موضوع مستقل از هم هستند.

اما عده ای از فیلسوفان ادعا می کنند که مفهوم «سلامت» توأم با سایر مفاهیم پزشکی اساساً ارزش بار (value-laden) است. اثبات اینکه فردی سالم است، صرفاً مستلزم بررسی و اندازه گیری عینی [بدن او] نیست. بلکه مستلزم ارزیابی وضعیت عمومی فرد نیز هست. به عبارت دیگر، اینکه بگوئیم آن فرد سالم است، صرفاً دلالت بر واقعیات علمی خاصی در مورد بدن یا ذهن او نیست، بلکه حاکی از نوعی ارزیابی (مثبت) از وضعیت جسمانی و روانی فرد است.

من در این مقاله چند وظیفه بر عهده دارم: اولاً ارائۀ پاره ای از دیدگاه های رایج در مورد سلامت و ناخوشی؛ ثانیاً بررسی دقیق دو دیدگاه رقیب، یعنی دیدگاه زیست-آماری (biostatistical) و دیدگاه کل نگر (holistic)، و نهایتاً ارائۀ استدلالی که با آن بتوان این نظریه ها را ارزیابی کرد.

2. در باب ارزش سلامت

امروزه سلامت یکی از مهمترین ارزش های ما تلقی می شود. بسیاری از مردم، به ویژه در دوران مدرن، سلامت را یکی از گرانبهاترین ارزش های زندگی خود می دانند. آنها گمان می کنند که سلامت و طول عمر را باید تا حد امکان محافظت و تقویت کرد. از این رو، هنر و علم پزشکی در جوامع مدرن، اعم از غربی و شرقی، جایگاهی حیاتی به خود گرفته است. از این­رو پزشکان و سایر کارکنان در حوزۀ بهداشت، افراد مهمی به شمار می روند. آنها بسیار مورد توجه هستند و در اکثر کشورها حقوق خوبی هم دریافت می کنند. این قشر در حوزه های خاصی نیز جایگزین کشیشان یا حتی خدایان دوران کهن شده اند.

به علاوه، در عصر حاضر شاهد رشد سریع جنبش «ارتقاء سلامت» (health promotion) هستیم که، تا حدی اما نه کاملاً، به رشد پزشکی هم مرتبط است. امروزه ارتقاءدهندگان سلامت در کسوت­های مختلف خود، نقش مشاور و تقویت­کنندۀ بسیاری از افراد را ایفا می کنند. حتی صنعت بازرگانی نیز در این مراحل قدم گذاشته است. حجم عظیمی از کالاهایی که ظاهراً برای سلامت فرد مفید هستند، به بازار عرضه شده و با موفقیت در معرض فروش قرار گرفته اند.

البته وضعیت همیشه اینگونه نبوده است. در دوران قرون وسطی در اروپای غربی، زندگی روی زمین زندگی مهمی نبود. زندگی فقط آمادگی برای حیات ابدی در جوار پروردگار بود. بنابراین، بدیهی است که در این تلقی از زندگی، «سلامت» نمی تواند بیشترین ارزش را نزد مردم داشته باشد. بلکه آنچه بسیار حائز اهمیت تر بود، این بود که فرد با موفقیت خود را برای حیات جاودانه آماده کند و بنابراین مطابق با وظایفی که در متون مقدس، به ویژه انجیل ذکر شده، زندگی کند.

به علاوه، اکثر فیلسوفان زندگی در فرهنگ غرب، فضایل دیگری غیر از زندگی سالم را تبلیغ می­کردند. فی المثل، افلاطونِ کبیر از قرن چهارم قبل از میلاد[2] می­گفت که ما نباید توجه و آرزوی خود را بر سلامت خود و مسائل مربوط به سلامت و بیماری متمرکز کنیم. تمرکز مردم بر سلامت خود، و خواست مکرر آنان برای مشورت با پزشک، نشانۀ نامطلوبی در این مملکت است. به علاوه نباید به پزشکان قدرتی داد که بر مردم تسلط یابند. زیرا مردم هرگز نباید مسئولیت زندگی خود را به دست دیگران بسپارند.

اما امروزه ما در اکثر کشورهای غربی [و شرقی] به مسائل مربوط به سلامت توجه زیادی داریم. در کشور خود من، سوئد، تحقیقات متعددی در مورد این پدیده انجام شده است. بهترین مطالعات شناخته شده توسط استاد سوئدی فلسفۀ دینی، آندرس جفنر (Anders Jeffner) انجام شده است.[3] جفنر در مطالعات خود، در یک جامعۀ آماری، از سوئدی­ها این سؤال را پرسید که بالاترین ارزش­ها در زندگی آنها کدام است. اکثر قریب به اتفاق این افراد، «سلامت» را در رأس فهرستی قرار دادند که شامل ارزش­هایی مانند ثروت، شرکت در فعالیت های فرهنگی، منزلت اجتماعی بالا، رابطۀ خانوادگی خوب و صلح جهانی بود!

آیا تبیین خوبی برای این پدیده وجود دارد؟ به گمان من تبیین خوبی برای این پدیده وجود دارد[: تغییر جهان­ بینی ­ها]. سوئد احتمالاً سکولارترین کشور جهان است، حتی در مقایسه با کشورهای پسا-کمونیستی که در آن الحاد رسماً تبلیغ می­شود. این امرِ شاذّ و نادری است که سوئدی ها انتظار زندگیِ پس از مرگ را داشته باشند. بنابراین، عملاً تمام توجه آنها معطوف به مشکلات زندگی روی زمین و داشتن بهترین شرایط برای همین زندگی است. پس مطابق انتظار، تصور می شود که سلامت می­تواند بهترین شرایط را برای این زندگی رقم بزند. به علاوه، باید به خاطر داشت که در همین قرن گذشته، به دلیل تحولات در پزشکی و ارتقاء سلامت، امکان بهبود ریشه ای در وضعیت سلامت مردم فراهم شده است. امروزه شرایط بهداشتی در کشورهای ثروتمند به گونه ای است که می توان زندگی نسبتاً سالمی را برای ساکنان آنها تضمین کرد. همچنین درمان یا پیشگیری از برخی از مرگبارترین بیماری ها نظیر آبله و سل ممکن شده است. بنابراین، امروزه می توان واقعاً به بهبود ریشه ای وضعیت سلامت مردم در جهان امیدوار بود.

البته هدف من در این مقاله، بحث در مورد جامعه شناسیِ توجه مردم به سلامت نیست. در عوض می‌خواهم به درک ماهیت سلامت بپردازم، جایی که عمدۀ تحقیقاتم را در آن انجام داده‌ام. من این کار را عمدتاً با مقایسۀ دو نوع فلسفۀ سلامت که در مباحث مدرن غالب هستند، انجام خواهم داد. من لهِ یکی از اینها استدلال خواهم کرد: درک کل نگر از سلامت. به گمان من- با توجه به آنچه در مورد درک امروزین مردم از سلامت گفته‌ام- روشن خواهد بود که این درک از کفایت بیشتری برخوردارست. پس، اجازه دهید ابتدا طرح کلی تری از فلسفۀ سلامت به دست دهم.

3. پاره­ ای نظریه­ های تاریخی دربارۀ سلامت

3.1. انواع سلامت

سلامت مفهومی است که در درجۀ اول بر «کل انسان» قابل اطلاق است. از سوی دیگر، مفاهیم اشتقاقیِ خاص ­تری نیز از این مفهوم وجود دارد. از روزگار باستان تاکنون، و خصوصاً با تمایز دکارتی میان ذهن و بدن، تمییز سلامت جسم (somatic health) از سلامت روان (mental health) امری طبیعی بوده است. البته تفاسیر سلامت روان در طول زمان متفاوت بوده است. در تلقی باستان، سلامت روان ارتباط تنگاتنگی با اصول اخلاقی داشت که به موجب آن فردِ واجد سلامت روان فردی بود که نوعی زندگی پرهیزکارانه داشته باشد، اما این ایده امروزه عمدتاً، و نه تماماً، اهمیت خود را از دست داده است. از سوی دیگر، ایدۀ سلامت معنوی (spiritual health) در علم بهداشت (health science) نیز رایج است- گرچه به طور نظام مندی به رسمیت شناخته نشده است. برنهارد هارینگ (1912–1998) یکی از سخنرانان برجسته ای است که برای مفهوم سلامت، بُعد معنوی را مدنظر قرار داده است: «درک جامعِ سلامتِ انسان شامل بیشترین هارمونیِ ممکن میان تمام نیروها و انرژی­های انسان، بیشترین معنوی­ سازیِ (spiritualization) ممکن میان بُعد جسمانی انسان، و بهترین تجسم امر معنوی است.»[4]

البته دسته بندی های مختلف از سلامت با یکدیگر ارتباط دارند. گاهی اوقات به سلامت جسم تقدم بخشیده اند، به این معنا که سلامت جسم را پیش نیاز سلامت روان دانسته اند. جالینوس در برخی از مکتوبات خود تلاش کرد تا ویژگی‌های روانی فرد را بر حسب آمیزه های خاصی از اعضای بدن تبیین کند.[5] [4] این ضرب المثل عهد باستان را به یاد آورید: ذهن سالم در بدن سالم (Mens sana in corpore sano). در بحث مدرن در مورد بیماری روانی، یکی از مواضعی که به ویژه مورد توجه پزشکان است، این است که کل بیماری های روانی زمینۀ جسمانی دارند، یعنی همۀ بیماری های روانی- اگر اصلاً چنین چیزی وجود داشته باشد- اساساً بیماری های جسمی هستند. اما دیدگاه مرسوم در طب غربی نیز این است که فرد می تواند همزمان از نظر جسمی سالم، و از لحاظ روانی بیمار باشد و بالعکس.

3.2. سلامت به مثابه تعادل

یکی از ایده های فوق العاده قدرتمند در تاریخ پزشکی این ایده است که سلامت عبارتست از تعادل جسمی و روانی. فرد سالم فردی است که در تعادل [جسمی و روانی] است، به این معنی که بخش‌ها و کارکردهای مختلف بدن و ذهن انسان به طور هماهنگ به هم می‌پیوندند و یکدیگر را کنترل می‌کنند. مکاتب بقراطی و جالینوسی اولین مکاتب غربی بودند که این ایده را به روشی پیچیده مطرح کردند. آنها اظهار داشتند که بدن سالم بدنی است که در آن خواص اولیۀ بدن (تَر، خشک، سرد، گرم) یکدیگر را متعادل می­کنند. در مکاتب قرون وسطی، به پیروی از جالینوس، این ایده رواج یافت و بر حسب تعادل میان اخلاط اربعۀ بدن (دَم، بلغم، صفرا و سودا) صورتبندی شد. [سعدی نیز در گلستان این آموزۀ بقراطی را آورده است: چار طبع مخالف سرکَش -- چند روزی بُوند با هم خَوش // چون یکی زین چهار شد غالب -- جان شیرین برآید از قالب]

ایدۀ تعادل البته در چندین سنت پزشکی غیرغربی نیز به قوت وجود دارد. به عنوان مثال، سنت آیورودا (Yajurveda) [به معنی «دانش زندگی»] در هند معتقدست که در بدن سه خلط وجود دارد: واتا (vata)، پیتا (pitta)، و کافا (kapha). نسبت این سه خلط از فردی به فرد دیگر متفاوت است و عملکرد آنها بر اساس فصل، محیط، سبک زندگی و رژیم غذایی افراد متفاوت است. سلامت مزاج حاصل تعادل اخلاط است، و بیماری ناشی از عدم تعادل آنهاست.[6]

تعادل در تفکر مدرن غربی نیز، به ویژه در فیزیولوژی، ایدۀ قدرتمندی است. این ایده اغلب تحت عنوان هموستاز (homeostasis) (واژه ای یونانی برای تعادل) شناخته می شود. اثر کلاسیکِ فیزیولوژیستِ آمریکایی والتر کانن (Walter Cannon) تحت عنوان «حکمت بدن»[7] در مورد هموستاز به تفصیل توضیح می دهد که چگونه کارکردهای مختلف فیزیولوژیکی بدن یکدیگر را کنترل می کنند و در حلقه های بازخوردی (feedback loops) به منظور جلوگیری از اختلالات عمده بر یکدیگر تأثیر متقابل دارند.

ایدۀ تعادل یا موازنه (equilibrium: کلمۀ لاتین برای تعادل) در نوشته های اینگمار پوورن (Ingmar Pörn) تفسیر نسبتاً متفاوتی دارد. نزد او، تعادل مفهومی است که به رابطۀ میان توانایی­های یک فرد و اهداف او مربوط می­شود. از نظر پوورن، فرد سالم کسی است که می­تواند اهداف خود را محقق سازد و در نتیجه تعادلی میان توانایی­ها و اهداف خود حفظ کند.[8] (در زیر «سلامت به مثابه توانایی»[9] را ببینید.)

3.3. سلامت به مثابه رفاه

این بُعد مهمی از سلامت است که بدن و ذهن، هم از نظر نظم و انتظام (order) و هم از نظر کارکرد در وضع مطلوبی باشند. اما می­توان از معیارهای «کارکرد خوب» پرسش کرد: چگونه بفهمیم که بدن و ذهن به خوبی کار می کنند؟ چه زمانی بدن در تعادل است؟

یک پاسخ سنتی این است که معیار نهایی، رفاه سوبژکتیو (subjective) فرد است. به زبان ساده تر: وقتی فردی احساس خوبی دارد، پس سالم است. این گزاره مسلماً مشکلاتی به دنبال دارد، زیرا فرد می تواند احساس خوبی داشته باشد و بیماری جدی ای داشته باشد که در مرحلۀ اولیۀ خود باشد. با این حال، ایدۀ کلی می تواند برای پوشش این مورد نیز جرح و تعدیل شود: فرد مبتلا به یک بیماری جدی، دیر یا زود، تجربیات منفی نظیر درد، خستگی یا اضطراب را تجربه خواهد کرد. بنابراین، معیار نهایی سلامت یک فرد، رفاه حال یا آیندۀ اوست.

توصیف رفاه به مثابه سلامت کار دشواری است. اگر باری بیش از حد بر دوش این مفهوم بگذاریم، خطر یکسان انگاریِ سلامت با شادکامی (happiness) وجود دارد. در واقع، این یک اتهام رایجی است علیه تعریف معروف سازمان جهانی بهداشت (WHO) از سلامت[10]که در این دام افتاد. بسیاری از منتقدان می­گویند سلامت را نمی­توان منطقاً با رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی یکسان گرفت. تالی فاسدِ این تصور این است که جمیع افرادی که در زندگی خود صددرصد موفق نیستند، ناسالم تلقی می­شوند!

پاره ای از نویسندگان (نظیر گادامر[11]) اشاره کرده اند که سلامت پدیدارشناختی (phenomenological health) (یا سلامت به مثابه تجربۀ زیسته (health as experienced) به عنوان پس زمینۀ فراموش شده باقی می ماند. افراد در زندگی روزمره به ندرت سلامت را تشخیص می دهند. افراد زمانی که سلامت قبلی شان مختل می شود، یعنی زمانی که درد، حالت تهوع یا اندوه ناشی از بیماری را تجربه می کنند، سلامت به آنها یادآوری می شود. در واقع سلامت فقط در اوضاع و احوال خاصی «احساس» می شود، که نمونۀ اصلی آن پس از دوره های بیماری است که فرد برخلاف رنج قبلی، تسکین را تجربه می کند.

بنابراین، اگرچه رفاه یا عدم وجود بیماری ویژگی مهمی در سلامت است، اکثر توصیفات مثبت و مدرنِ سلامت بر ویژگی‌های دیگری متمرکز شده‌ است. یکی از این صفات، سلامت به مثابه شرط عمل، یعنی توانایی (ability) است. در ادامه، هنگامی که نظریه های کل نگر سلامت را مطرح می کنم، به این ایده باز خواهم گشت.

4. دو جریان معاصرِ فلسفۀ سلامت و بیماری

همانطور که گفتم، اخیراً دو جریان اصلی در خصوص نظریۀ سلامت و بیماری پدید آمده است: یکی از آنها جریانی است که گاه جریان پزشکی یا زیست آماری (bio-statistical) نامیده می شود. آنچه در میان فیلسوفان این جریان رایج است این است که آنها ادعا می کنند که مفهوم سلامت و بیماری و هم خانواده های آنها- از جمله ناخوشی، جراحت، آسیب، نقص، ناتوانی و معلولیت- مفاهیم بیولوژیکی هستند، یا می توان آنها را در چارچوب مفاهیم بیولوژیک یا، در موارد خاص، در قالب مفاهیم روانشناختی تلقی کرد. «سلامت» و «بیماری» مفاهیم بیولوژیکی هستند به همان معنا که «قلب» و «ریه» و «فشار خون» مفاهیم بیولوژیکی هستند. لذا بر اساس این موضع، هیچ چیزِ ارزش بار (evaluative) یا سوبژکتیوی در مورد مفهوم سلامت و بیماری وجود ندارد.

جریان اصلی دیگر در فلسفۀ سلامت، موضع کاملاً متضادی در خصوص این مسائل مبنایی دارد. به عقیدۀ فیلسوفان این موضع، که اغلب آنها را هنجارگرا (normativist) یا کل نگر (holist) می نامند، سلامت و بیماری ذاتاً مفاهیمی ارزش بار هستند. اگر قرار باشد این اصطلاحات فارغ-از-ارزش (value-neutral) باشند، نمی‌توان آن‌ها را به طور کامل با تعابیر زیست‌شناختی یا روان‌شناختی تعریف کرد. کل نگرها مدعی اند که گفتن اینکه فردی سالم است تا حدی بدین معنی است که این شخص در وضعیت جسمی یا ذهنی خوبی قرار دارد. و اینکه بگوییم فلانی به بیماری ای مبتلا شده است بدین معنی است که این شخص به چیز نامطلوبی مبتلا شده است.

کاری که من تاکنون انجام داده‌ام این است که مرزبندی سطحی و تقریبیِ این دو خط فکری را در چارچوب این بحث ارائه کنم. بیان مفصل آنها و تفکیک قرائت های مختلف این خطوط فکری بسیار پیچیده است. دست کم در بُعد کل نگر قرائت های متعددی وجود دارد. کاری که من در اینجا انجام خواهم داد این است که مسائل را ساده کنم و روی قرائت خاصی از هر خط فکری تمرکز کنم و آنها را با جزئیات بیشتری تحلیل نمایم.

4.1. نظریۀ زیست آماریِ بورس در مورد سلامت و بیماری

انتخاب نظریه مبتنی بر بُعد بیولوژیکی بسیار آسان است. مقالات کریستوفر بورس، فیلسوف آمریکایی، کاملاً در این عرصه غالب بوده است. البته این مقالات آماج حملات اکثر دعاوی هنجاری (normative) بوده اند. من در ارائۀ نظریۀ بورس، از جدیدترین صورت‌بندی‌های خود بورس در مقالۀ دفاعیه­ای مطوّل او که در سال 1997 منتشر شد، تحت عنوان «ردیه ای بر سلامت» (A Rebuttal on Health) استفاده خواهم کرد.[12]

هدف نظریۀ زیست آماری بورس در مورد بیماری (Biostatistical Theory of Health = BST)، تحلیل تمایز امر نرمال از امر پاتولوژیک است. بورس برای درک مفهوم مدرن غربی از بیماری، توضیحی از این ایدۀ باستانی ارائه می‌دهد که وقتی می‌گویند سلامت مطابقت با طرح گونه ها (species design) است، یعنی امر نرمال همان امر طبیعی (the natural) است. به تعبیر امروزی، بورس می‌گوید: «طرح گونه‌ها، سازماندهیِ کارکردیِ داخلیِ معمولِ اعضای گونه است، به عنوان مثال: سلسله مراتب درهم تنیدۀ فرآیندهای کارکردی، در هر سطحی، از اندامک (organelle) گرفته تا سلول تا بافت تا اندام تا رفتار آشکار، که از طریق آن ارگانیسم‌های یک گونۀ خاص حیات خود را حفظ و تجدید می‌کنند.»[13] او می‌گوید تمام شرایطی که پزشکی رایج آن‌ها را پاتولوژیک می‌نامند، در سطحی از این سلسله‌مراتب، کارکردهای مختل شدۀ یک جزء بدن هستند. بورس با این توصیف کلی به عنوان پیش زمینۀ بحث، تعاریف زیر را ارائه می دهد:

یک) طبقۀ مرجع (reference class) یک طبقۀ طبیعی از ارگانیسم ­ها با طرح کارکردیِ یکنواخت است؛ خصوصاً یک گروه سنی از یک جنسِ یک گونه.

دو) کارکرد نرمال (normal function) از یک بخش یا فرآیند در اعضای طبقۀ مرجع، نقش متعارفِ آماریِ آن در بقا و بازتولید فردی آنهاست.

سه) بیماری (disease) نوعی حالت درونی است که یا اختلال در توانایی کارکردی طبیعی است، یعنی کاهش یک یا چند توانایی کارکردی کمتر از بازده معمولی، یا محدودیت در توانایی کارکردی ناشی از عوامل محیطی است.

4. سلامت (Health) فقدان بیماری است.[14]

4.2. نظریۀ کنشی-نظریِ سلامت و بیماری (action-theoretic theory of health and disease)

برخی از نظریه ها بر اساس جنبۀ کل نگر نیز بر اهداف متمرکز هستند، اما آنها این کار را به روشی بسیار متفاوت انجام می دهند. آنها به اهداف بیولوژیکی اشاره نمی­کنند، بلکه به اهدافی در معنای متعارف انسانی اشاره می کنند، یعنی اهداف ناظر به اقدامات قصدمندانه (intentional). وقتی قصد انجام کاری یا رسیدن به چیزی را داریم، خود به خود قصد دستیابی به هدفی را داریم. چنین هدفی فقط هدف یک عضو خاص نیست، بلکه هدف تمامیت انسان است. بنابراین، این نظریه­ها را اغلب نظریه­های کل نگر می­نامند.

قابل توجه است که نظریه های کل­نگر (Holistic Theory of Health = HTH) مفهوم سلامت را مفهومی اولیه، و بیماری را مفهومی ثانویه می­دانند. سلامت زیرساختی در سطح تمامیت فرد (the whole person) دارد: این شخص است که سالم است نه تک تک اعضای او. اجازه دهید این ایدۀ کلی راجع به سلامت را با تعابیر قدیمی- که زمانی جالینوس، پزشک و فیلسوف مشهور رومی در سال 200 پس از میلاد آن را مطرح کرد- بیان کنم: «سلامت حالتی است که در آن نه درد می کشیم و نه از انجام کارهای زندگی روزمره باز می­مانیم.»[15] اجازه دهید جزئیات این ایدۀ کلی را توضیح دهم: شخص الف کاملاً سالم است، اگر و فقط اگر این شخص در وضعیت روانی و بدنی استانداردی قرار داشته باشد، به گونه ای که این شخص دارای توانایی مرتبه دوم (second-order ability)[16] برای تحقق تمام اهداف حیاتی خود باشد، یعنی وضعیتی که برای شادکامیِ حداقلیِ این فرد در درازمدت لازم و کافی است.[17]

بر اساس نظریۀ HTH زمانی که فردی به طور کامل چنین توانایی نداشته باشد کمابیش بیمار است. وضعیت ناخوشی می­تواند علل مختلفی در بدن یا ذهن فرد داشته باشد. این عللِ وضعیتِ ناخوشایند (ill health) که رایج یا معمولی هستند، همان مواردی هستند که آن را بیماری می­نامیم. بنابراین، بر اساس نظریۀ HTH، بیماری‌ها حالت‌های جسمی و روانی هستند که منجر به وضعیت ناخوشایندِ فرد می‌شوند.

دو نوع پدیده در تبیین‌های گل نگرِ سنتی دربارۀ سلامت و ناخوشی از جایگاه محوری برخوردارند. اولی، نوع خاصی از احساس، راحتی یا رفاه در مورد سلامت، و نوع خاصی از درد یا رنج در مورد بیماری است. دومی، پدیدۀ توانایی یا ناتوانی، که اولی نشانۀ سلامت، و دومی نشانۀ ناخوشی است. این دو نوع پدیده از بسیاری جهات به هم مرتبط هستند. ابتدا یک ارتباط تجربی و علّی وجود دارد. احساس راحتی یا رفاه به طور علّی در تواناییِ دارندۀ آن دخیل است. احساس درد یا رنج نیز می­تواند مستقیماً باعث درجه ای از ناتوانی شود. به عکس، آگاهی سوژه از توانایی یا ناتوانی خود به شدت بر وضعیت عاطفی او تأثیر می گذارد.

من در تحلیل خود، ارتباط قوی میان رنج و ناتوانی را مفروض می­گیرم، که در آن رنج به عنوان یک مفهوم بسیار کلی تلقی می­شود که هم شامل درد فیزیکی و هم ناراحتی روانی است. کسی نمی­تواند رنج بزرگی را بدون بروز درجه ای از ناتوانی تجربه کند. اما رابطۀ معکوس آن همیشه برقرار نیست: یعنی ممکن است فردی دارای معلولیت باشد، و حتی از چندین جنبه ناتوان باشد، بدون اینکه رنجی ببرد. به عنوان مثال، موارد برجسته­ای از وضعیت­های ناخوشایند (ill health) وجود دارد که در آن رنجی در کار نیست. یکی از این موارد بارز، حالت کُما (coma) [یا آلزایمر (Alzheimer)] است، که فرد ابداً چیزی [یا دردی] احساس نمی­کند. مورد دیگر مربوط به برخی ناتوانی­ها [نظیر کم­توانی ذهنی] و بیماری­های روانی [نظیر کلپتومینیا (جنون دزدی)] است. به طور کلی، زمانی که فرد بیماری نتواند به درستی در مورد وضعیت خود بیاندیشد، این ناتوانی­های او لزوماً دارای درد و رنجی نخواهد بود. خلاصه اینکه هر جا که رنج بزرگی وجود دارد، ناتوانی نیز وجود دارد، اما عکس این قضیه صادق نیست.

این مشاهدات نشان می­دهد که مفهوم «ناتوانی» باید جایگاه محوری تری در توصیف تعریف وضعیت­ ناخوشایند نسبت به مفهوم مربوط به «رنج» داشته باشد. اگر یکی از این مفاهیم برای مفهوم وضعیت­ ناخوشایند ضروری است، این مفهوم لاجرم «ناتوانی» است. البته این نتیجه‌گیری اهمیت فوق‌العادۀ درد و رنج- به‌عنوان تجربیات و نه فقط به‌عنوان علل ناتوانی- را در اکثر موارد وضعیت­ ناخوشایند انکار نمی‌کند.

5. به سوی ارزیابی نظریۀ BST و HTH

اکنون دو نظریه ای را که می خواهیم با هم مقایسه کنیم، در نظر بگیرید.

1. طبق نظریۀ BST: فرد الف کاملاً سالم است، اگر و تنها اگر همۀ اندام‌های الف به طور نرمال کار کنند، یعنی با توجه به یک محیطِ از نظر آماری نرمال، همۀ اندام­ها نقش خاص و گونه‌ای (species-typical contribution) خود را در بقای فرد و گونه ایفا کنند. لذا بیماری کارکرد پایین تر از حد نرمالِ (subnormal) بخشی از بدن یا روانِ انسان است.

2. طبق نظریۀ HTH: فرد الف کاملاً سالم است، اگر و تنها اگر الف در وضعیت جسمانی و روانی باشد که بتواند، با توجه به شرایط استاندارد، به تمام اهداف حیاتی خود دست یابد. لذا بیماری فرآیندی جسمی یا روانی است که از سلامتِ (اگر به طور کل نگر درک شود) انسان می کاهد.

حال، معیارهای ارزیابی مفهوم سلامت، ناخوشی، و بیماری کدامند؟ با چه معیارهایی می توان گفت که یکی از این دو نظریه بر دیگری رجحان دارد؟

چندین معیار ممکن برای ارزیابی این مفاهیم وجود دارد. من در اینجا فقط می­توانم دو معیار، که به گمانم مهم هستند، را انتخاب کنم: سودمندی در فعالیت پزشکی (medical practice) و سودمندی در زمینه های بهداشت عمومی (public health). اجازه دهید ابتدا برخورد پزشکی (medical encounter) را در نظر بگیریم، یعنی رویارویی میان بیمار بالقوه و کادر درمان (پزشک، پرستار یا پیراپزشک) [به منظور تشخیص یا درمان یک بیماری یا آسیب]. برای انجام این کار، داستان کوتاهی را تعریف می کنم.

1. فردی با داشتن مشکلی به مراکز خدمات درمانی مراجعه می کند: جان با داشتن مشکلی به پزشک خانواده اش مراجعه می کند. او می گوید مدتی است که بیمار است و دردهای قابل توجهی در ناحیۀ شکم خود داشته و این باعث شده که یک هفته نتواند سر کار برود. جان می­گوید لابد بیماری ای دارد. او نمی­تواند وضعیت ناخوشایند خود را به بیان دیگری توضیح دهد. در اینجا می­بینیم که جان ادعا می­کند که بیمار است. ولی هیچ معاینه ای از جسم خود برای اثبات این واقعیت انجام نداده است. اما او متوجه درد خود شده است (دردی که علت خارجی بی واسطه ای هم ندارد)، و در می­یابد که این امر مانع سر کار رفتن او شده است. او فرض می­کند که بیماری ای وجود دارد که مسبب این مشکل است.

2. پزشک این مشکل را تشخیص می­دهد و بیمار را درمان می کند: پزشک جان را معاینه می­کند و سعی می کند ماهیت مشکل او را تشخیص دهد و وقتی از ماهیت آن مطمئن شد، به دنبال علل آن می گردد. او با توجه به آموزش پزشکی خود در وهلۀ اول تلاش می­کند تا علل مشکل را در کارکرد ارگانیک بدن جان بیابد. خلاصه اینکه او به دنبال [تشخیص نوع] بیماری است. با این حال، در اینجا مهم است که ببینیم او به خاطر خود بیماری به دنبال [تشخیص] بیماری نیست. به علاوه او به دنبال هیچ مرض (malady) قدیمی هم نیست، بلکه او می‌خواهد صرفاً علت مشکل بیمار را، در درجۀ اول بر حسب زبان بیماری که در طبقه‌بندی‌های پزشکی و کتب‌ درسی وجود دارد، بیابد. پزشک پس از تشخیص بیماری ای که به اعتقاد او علت این مشکل است، به نحو ماهرانه ای (lege artis) به درمان آن می پردازد، یعنی مطابق توصیه های هنر پزشکی معاصر.

3. همین که که بیمار از شر مشکل خود خلاص شد، دوباره سالم است: زمانی که جان دیگر دل درد را احساس نمی کند و می تواند طبق معمول سر کار برود، برخورد پزشکی را موفقیت آمیز تلقی می کند.

این تبیین ساده از مواجهۀ معمولی و موفق پزشکی به من نشان می­دهد که مفهوم سلامت- که در بالا استفاده شد- گونه ای از نظریۀ HTH است. اثبات این واقعیت که جان بیمار است، در وهلۀ اول، متضمن هیچ گونه معاینۀ داخلی در سطح اندام نیست. جان می­تواند خودش (دست کم به اندازۀ پزشک) تشخیص دهد که در وضعیت ناخوشایندی (ill health) قرار دارد. وضعیت ناگوار برای جان زمانی است که او درد دارد و نمی تواند کار مهمی برای خودش انجام دهد، یعنی- با توجه به اینکه شرایط استاندارد هستند، یعنی فی نفسه بازدارنده نیستند- به سر کار برود.

ثانیاً، روشن است که آن سلامتی که بیمار و پرسنل مراقبت های بهداشتی فرض می کنند، وضعیتی فراتر از عدم وجود بیماری است. سلامت صرفاً به دلیل درمان یک بیماری، اعاده نشده است. طبیعتاً، بیمار [پس از مراحل درمان] کاملاً سالم نیست، یعنی تا پس از یک دورۀ نقاهت و تجدید قوا نمی تواند سر کار برود. این نکته نیز در دفاع از تفسیر HTH از سلامت مطرح می شود.

اکنون مثالی از حوزۀ ارتقاء سلامت عمومی را در نظر بگیرید. امروزه کمپین های زیادی برای ارتقاء سلامت در تمام کشورها وجود دارد که به مواردی مانند تغذیۀ سالم، ورزش بدنی، مصرف متعادل الکل، و پرهیز از سیگار می پردازند. چگونه باید چنین برنامه هایی را با توجه به دو مدل فوق مشخص کرد؟ و آیا هر دو به یک اندازه در چنین تشریح و توضیحاتی موفق هستند؟ بگذارید این مورد را برنامه های عمومی ارتقاء سلامتبنامیم.

پاسخ به این پرسش که کدام مدل بهتر با این موقعیت سازگار است، قطعاً به نحوۀ تفسیر این موقعیت بستگی دارد. یکی از پیشگامان نظریۀ HTH می­گوید که این مورد به وضوح در دفاع از نظریۀ HTH است. آنها می­گویند ارتقاء سلامت عمومی اساساً به پیشگیری از بیماری مربوط نمی­شود. بلکه هدف اصلی این فعالیت­ها این است که فرد باید احساس قبراق و سردماغ بودن کند و به طور کلی بتواند به چیزهایی که در نظر دارد دست یابد. البته این هدف قطعاً متضمن پیشگیری از همۀ بیماری‌های جدی نیز هست. اما، لزومی ندارد که پیشگیری از همۀ آسیب­ها را پیش­فرض بگیریم. روشن است که سرحال و توانا بودن با داشتن بسیاری از بیماری­های بی اهمیت همخوان است.

از طرف دیگر، مدافع نظریۀ BST شاید در راستای سطور زیر استدلال کند: شاید درست باشد که برنامۀ عمومی ارتقاء سلامت نیازی به شناسایی یک بیماری خاص یا طیفی از بیماری ها به عنوان هدف خود نداشته باشد. اما، از این نتیجه نمی شود که هدف، جلوگیری از بروز بیماری جدی نیست. در مواردی که پرهیز از دود یا مشروبات الکلی مطرح است، روشن است که بیماری‌های برجسته ای وجود دارد که ترویج دهندگان [سلامت عمومی] در نظر دارند. بیماری های قلبی و تنفسی و همچنین تعدادی از سرطان ها در مورد سیگار کشیدن در کانون توجه آنهاست. بیماری های عصبی، سیروز کبدی و در واقع عوارض جسمی در مورد سوء مصرف شدید الکل در کانون توجه آنهاست. پس اگر هدف آنها چیزی بیش از این باشد، می توان استدلال کرد که برنامۀ دیگری- به عنوان مثال «برنامۀ تناسب اندام»- هستند که منطقاً جدا از ارتقاء سلامت به معنای واقعی کلمه است.

پاسخ من به این [دفاعیات]، به نفع نظریۀ HTH، بدین شرح است: بسیار مصنوعی و غیرقابل قبول به نظر می رسد که بگوییم هدف برنامه های گستردۀ ارتقاء سلامت، با توصیه های بسیار کلی آنها در مورد سبک زندگی مردم، پیشگیری از بیماری است و نه چیزی بیش از آن. به نظر، گفتن اینکه بخش باقی ماندۀ این برنامه منطقاً با سلامت ارتباط ندارد، یک شرط صرفاً نظری علیه استفادۀ معمولی از زبان است. به گمان من، پذیرش نظریۀ BSTبه عنوان مناسب‌ترین نظریه در مورد ارتقاء سلامت عمومی، قانون‌گذاری بر خلاف زبان متعارف است. پس، این مطلب استدلال مختصر من را به نفع نظریۀ کل نگرِ سلامت کامل می کند.

6. در باب رابطۀ میان سلامت و شادکامی

در اینجا یک سؤال مهم باقی مانده است که باید به آن پاسخ داد. با توجه به نظریۀ کل نگر، چه رابطه ای بین سلامت و شادکامی (happiness) وجود دارد؟ اگر سلامت با تحقق اهداف حیاتی یک فرد ارتباط داشته باشد، به نظر می رسد که گویی سلامت کاملاً به شادکامی شبیه است. آیا این نشانۀ این است که نظریۀ کل نگر مشکلی دارد؟

قبل از پاسخ به این پرسش، ممکن است متوجه شده باشیم که تعریف مشهوری از سلامت وجود دارد که حتی به یکسان-انگاریِ سلامت با شادکامی پهلو می­زند. این تعریف، تعریف سازمان جهانی بهداشت است که می گوید: «سلامت حالت رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و نه صرفاً عدم وجود بیماری یا ناتوانی». این تعریف حالت ایده آل یک انسان را به تصویر می­کشد؛ یعنی وضعیتی که تقریباً هیچ انسانی در جهان به آن نمی رسد. این یک تعریف اتوپیایی است که به ندرت می توان در زمینۀ مراقبت های بهداشتی متعارف از آن استفاده کرد. همچنین بسیار مناقشه آمیز است که آیا این تعریف اصلاً برای درک مفهوم سلامت کافی است یا خیر.

رویکرد من به تحلیل مفهومی این است که مفاهیمی که در زبان متعارف از هم جدا می‌شوند، باید در بازسازی فلسفیِ این مفاهیم نیز از هم جدا شوند. مطابق درک متعارف، سلامت و شادکامی با هم متفاوتند. فرد سالم می­تواند شاد نباشد، برای مثال به دلیل مشکلات مالی یا به دلیل از دست دادن یکی از عزیزان خود. همچنین فرد ناسالم می تواند بسیار خوشحال باشد. به راحتی می­توان حتی فردی در حال مرگ را تصور کرد که در حضور خانواده اش، و با این اعتقاد راسخ که به زودی خدای خود را ملاقات می کند، شاد است.

اما آیا از نظر من اصلاً رابطۀ مفهومی میان سلامت و شادکامی وجود دارد؟ بله وجود دارد، و به گمان من این رابطه نیز مطابق با درک متعارف است. بدیهی است که سلامت طبیعتاً باعث شادکامی می­شود. اگر فردی توانایی‌های مرتبط با سلامت را داشته باشد، اگر بتواند اکثر کارهایی را که می‌خواهد انجام دهد، به احتمال زیاد از زندگی راضی است. به عکس، اگر فردی ناتوان باشد و درد داشته باشد، به احتمال زیاد کاملاً ناشاد است. همۀ اینها از دل تعاریف استاندارد شادکامی برمی آید که در آن شادکامی عبارتست از احساسِ ناشی از تصدیق فرد از شرایط دلخواه زندگی خود.

گمان نمی‌کنم که این امر فقط یک واقعیت تجربی باشد. به علاوه، به گمانم باید سلامت را به منزلۀ حالتی تعریف کنیم که به درجۀ خاصی از شادکامی منجر می شود. این همان کاری است که من در توصیفات فنی‌تر خود انجام می‌دهم، مثلاً در کتاب سلامت، علم و زبان متعارف.[18]

7. نتیجه گیری

در این مقاله مجموعه ای از موضوعات مرتبط با درک ما از سلامت را مورد بحث قرار داده ام. من متوجه علاقۀ شدید اکثر غربی‌های امروزی به سلامت شده‌ام و سعی کردم توضیحی دربارۀ این واقعیت بر حسب جنبش قوی سکولار در جهان مدرن و همچنین از حیث پیشرفت پزشکی ارائه دهم. پس از معرفی تاریخی مفهوم سلامت، دو مفهوم رقیب اصلی از سلامت و مفاهیم مرتبط با آن را صورتبندی کردم. در ادامه کوشیدم نظریۀ زیست آماری سلامت و بیماری را با نظریۀ کل نگر مقایسه کنم. من متوجه تفاوت ها و شباهت های اساسی میان این دو رویکرد شده ام. همچنین در ادامه ارزیابی ای از این دو تلقی به دست دادم که آنها را عمدتاً از منظر سودمندی آنها در فعالیت پزشکی و بهداشت عمومی صورتبندی کردم. نتیجه گیری من از این ارزیابی اولیه بدین شرح است:

الف) مفهوم سلامت مورد استفاده در فعالیت بالینی، با اهداف حیاتی، و نه صرفاً با بقا، مرتبط است. به علاوه، سلامت چیزی فراتر از فقدان بیماری است (همچنین زمانی که مفهوم بیماری به معنای کل نگر تفسیر شود).

ب) به عقیده من، مفهوم سلامت که در زمینۀ ارتقاء سلامت عمومی استفاده می‌شود، به طور طبیعی‌تر در راستای رویکرد کل‌نگر تفسیر می‌شود تا در راستای رویکرد زیست آماری.

در نهایت، من در مورد رابطۀ میان دو مفهوم سلامت و شادکامی اظهار نظر کردم. من برای این رابطه استدلال کرده ام که این مفاهیم جدا از هم هستند، اما کماکان به یکدیگر مرتبط اند. به گمان من، سلامت عاملی بارز، اما نه ضروری، برای شادکامی است.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

[1]. Nordenfelt, Lennart. (2007). Understanding the concept of health. Strategies for health: An anthology, 4-15.

[2]. See Plato: 1998, The Republic, in J.M. Cooper (ed.) Complete Works. Indianapolis: Hackett Publishing Company.

[3]. Jeffner’s results are summarized in Kallenberg K., Bråkenhielm C.R. and Larsson G.: 1997, Tro och värderingar i 90-talets Sverige. Örebro: Libris.

[4]. See Häring B.: 1987, Medical Ethics. Middlegreen, Slough: S.t Paul Publications, p. 154.

[5]. See Galen: 1997, Selected Works, translated with an introduction and notes by P.N.Singer. Oxford: Oxford University Press.

[6]. See Singhal G.D. and Patterson T.J.S.: 1993, Synopsis of Ayurveda, based on a translation of the Treatise of Susruta. Delhi and Oxford: Oxford University Press.

[7]. See Cannon W.B.: 1932, The Wisdom of the Body. New York: Norton.

[8]. See Pörn,I: 1993, Health and Adaptedness, Theoretical Medicine, 14, 295-304.

[9]. Nordenfelt, L., & Nordenfelt, L. (2000). On the notion of health as ability. Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare, 77-83.

[10]. تعریف WHO از سلامت در ابتدای اساسنامه سازمان جهانی بهداشت که در 22 ژوئیه 1946 به تصویب رسید، تدوین شد. در این تعریف آمده است: «سلامت وضعیت رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است و نه صرفاً عدم وجود بیماری و ناتوانی».

Official Records of the World Health Organization, 2 (1948, p. 100), Geneva.

[11]. Gadamer H-G.: 1993, Über die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag.

[12]. See Boorse C.:1997, A Rebuttal on Health. In: Humber J. and Almeder R., (eds.) What is Disease? Biomedical Ethics Reviews. Totowa, NJ: Humana Press, pp. 1-134.

[13] . Ibid. p. 7.

[14]. Ibid. p. 7-8.

[15]. See this translation from Galen in Temkin O.: 1963, The Scientific Approach to Disease, in A.C. Crombie (ed.) Scientific Change: Historical Studies in the Intellectual, Social and Technical Conditions for Scientific Discovery and Technical Invention from Antiquity to the Present. New York: Basic Books, p. 637.

[16]. ر.ک. مقالۀ نوردنفلت تحت عنوان «در باب مفهوم سلامت به مثابه توانایی»:

Nordenfelt, L., & Nordenfelt, L. (2000). On the notion of health as ability. Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare, 77-83.

[17]. For full explications of this definition see Nordenfelt L.: 2000, Action, Ability and Health: Essays in the Philosophy of Action and Welfare. Dordrecht: Kluwer

[18]. Nordenfelt, L., Khushf, G., & Fulford, K. W. M. (2001). Health, science, and ordinary language (No. 110). Rodopi.