این جستار را به روح مادربزرگم تقدیم میکنم که در کهنسالی با من کودکی میکرد.
مادربزرگم کیسه داروهایش را جلوی من خالی میکند و یکی یکی در مورد هر کدام سوال میپرسد. بالاخره داشتن یک نوه داروساز باید به یک دردی بخورد. من با دقت توضیح میدهم که این یکی فقط مکمل تقویتی است ولی آن یکی داروی اصلی فشار خون شماست که قبلا از یک برند دیگر مصرف میکردید و الان برندش عوض شده. بقیه خانواده هم در احوالپرسی از او در مورد قند و فشار خونش میپرسند. یک سال برای روز مادر، یکی از بچههایش برایش دستگاه فشارسنج خون گرفته بود و آن یکی عصا. مادربزرگم اما فقط یک بدن بیمار نیست. او از جهات بسیار زیادی سالم است و حتی دچار زوال عقل هم نشده. خاطرات تلخ و شیرین زیادی به یاد دارد. اما او مانند همه سالمندان ابژهی "طبیسازی سالمندی" شده است.
طبیسازی به معنی تبدیل وضعیتهای روزمره و عادی زندگی انسانی به وضعیتهایی است که باید با زبان پزشکی توصیف شوند و از آن پس تحت نظارت و مداخله پزشکی قرار بگیرند. به طور مثال، اعتیاد مدتهاست نه به عنوان یک جرم بلکه بعنوان یک بیماری دیده میشود و زایمان نه در خانهها بلکه کاملا تحت نظارت پزشکی اتفاق میافتد. اینها مثالهایی از طبیسازی در مورد اعتیاد و زایمان بودند. اما آیا طبیسازی همواره بد است؟ نه! مثلا همین مورد طبیسازی زایمان، جانهای بسیاری از مادران و نوزادان را از مرگ حتمی نجات داده است. با این وجود، طبیسازی جوانب چالشبرانگیزی هم دارد. سالمندی از آن حیطهها است که طبی شدنش بسیار مورد مناقشه است.
مقصودم از طبیسازی سالمندی این است که سالمندی خودش بعنوان یک موضوع پزشکی دیده شود. به عبارتی تصور شود فرد سالمند تنها به دلیل این که سالمند است باید مورد ملاحظه پزشکی قرار بگیرد. اما واقعا چرا؟ چون ریسک بیماری وجود دارد؟ آیا ریسک بیماری با خود بیماری معادل است؟
در اسفند 1403، مقالهای با همین عنوان "طب سالمندی یا طبیسازی سالمندی؟"، نوشتهی دکتر نمازی و من در مجله ایرانی اخلاق و تاریخ پزشکی منتشر شد. شما میتوانید با جستجو در اینترنت به راحتی و به رایگان فایل کامل مقاله را دانلود کنید. در این جستار قصد ندارم تمام آنچه در آن مقاله نوشتهایم را دوباره توضیح دهم. علاوه بر این، بعضی مطالبی که اینجا مینویسم نسبت به آن مقالهی منتشر شده کاملا جدید و متفاوت هستند.
چرا طبیسازی سالمندی اتفاق میافتد؟
حتما شما این شعار را شنیدهاید که پیشگیری بهتر از درمان است. این گزاره به نظر کاملا بدیهی و بی نیاز از مناقشه است. اما بخش مهمی از بدنه طبیسازی از همین گزاره ارزشداورانه منشا میگیرد. پزشکی تمایل دارد هر نوعی از ریسک بیماری را به دایره موضوعاتی بیفزاید که خود صلاحیت پرداختن به آنها را دارد. نه فقط خود پزشکی مایل به انجام چنین کاری است، بلکه جامعه نیز این فرایند را تشویق و تسریع میکند. ایوان ایلیچ، جامعهشناس مارکسیست معتقد بود پزشکی بیش از آن که افراد را درمان کند، آنها را بیمار میکند. او و دیگر پژوهشگران مطالعات طبیسازی معتقد بودند که پزشکی یک نهاد کنترل اجتماعی است.
برای این که مقصود ایلیچ از آن جمله عجیب را بفهمید، کافی است به تعریف سازمان جهانی بهداشت از سلامت توجه کنید: "سلامت وضعیت رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است." دست نگه دارید! رفاه کامل؟ کاملِ کامل؟ خب واقعیت این است که ما هیچ وقت از هر سه جنبه در رفاه کامل نیستیم. ما همیشه اندکی خستگی از خواب دیشب، یا اضطراب از کارهای پیش رو داریم. اگر حتی از نظر جسمی و روانی چنین مشکلاتی نداشته باشیم، بعید است از لحاظ اجتماعی در مورد خود و اطرافیانمان رضایت کامل داشته باشیم. خلاصه اینکه با تعریف سازمان جهانی بهداشت همه ما کم و بیش بیماریم!
از این گذشته، پزشکی تمایل دارد ریسک بیماری را معادل با خود بیماری در نظر بگیرد. ممکن است بگویید این که خوب است، ریسک بیماری بالاخره به اندازه بیماری نگرانکننده است. اگر چنین اعتقادی دارید به این دو مورد توجه کنید:
مطالعات نشان میدهد که فرایند آترواسکلروزیس، یعنی همان فرایندی که ما بعنوان رسوب چربی در رگ میشناسیم (گرچه که واقعا فقط رسوب نیست)، از بدو تولد آغاز میشود. اگر این را بپذیریم، نباید تعجب کنیم اگر برای کودکان از بدو تولد داروی آتورواستاتین که کاهنده چربی خون است تجویز شود. اما اگر تعجب میکنید شاید برایتان جالب باشد که بدانید یک دستورالعمل جدید در آلمان، واقعا مصرف این دارو را برای کودکان توصیه میکند!
حالا به یک مثال دیگر توجه کنید. مطالعات نشان میدهد اگر تمام مردان به اندازه کافی عمر کنند مبتلا به هایپرپلازی پروستات (بزرگ شدن پروستات) و سپس سرطان پروستات میشوند. منظور از این که به اندازه کافی عمر کنند البته تا حدی نسبی است. معنای این ادعا این است که ممکن است زمان مورد نیاز برای سرطانی شدن بافت پروستات در یک فرد خاص 100 سالگی باشد اما او در 70 سالگی و خیلی پیش از این که چیزی از آن فرایند، قابل تشخیص باشد از دنیا برود. به هر حال آیا همه ما مردان، از جمله نوزادان پسری که همین امروز به دنیا آمدهاند، در هر سنی که هستیم در خطر سرطان پروستات هستیم و آیا این ریسک معادل با خود بیماری است؟
بگذارید مورد را کمی پیچیدهتر کنیم. فرض کنید در یک فرد 85 ساله، واقعا سلولهای سرطانی را تشخیص دهیم. علاوه بر این، فرض کنید بدانیم از زمانی که ما این نوع از سلولهای سرطانی را تشخیص میدهیم تا زمانی که بیمار با مشکلات ملموس سرطان مواجه میشود پنج سال و تا زمانی که سرطان آن فرد را بکشد 10 سال زمان لازم باشد. حالا فرض کنید خدا نیرویی به ما عطا کرده است که میدانیم او در 88 سالگی خواهد مرد؛ یعنی دو سال پیش از این که علائم ملموسی از سرطان ظاهر شود و هفت سال پیش از این که بخواهد از سرطان بمیرد. آیا این فرد را الان بیمار میدانید و او را با درمانهای پرعارضه شیمی درمانی درمان میکنید؟
حق دارید که شدیدا اعتراض کنید که نه من و نه شما چنین نیروی خداگونهای ندارید. بله درست است، و چالش ما هم در تصمیمگیری پزشکی همین است. یک پزشک یا خانواده خود فرد ممکن است بگویند او را شیمی درمانی کنید، و ممکن است بعد از سه سال و در 88 سالگی کاملا خوب شود و تا 100 سالگی هم عمر کند. اما اگر شما جای آن فرد باشید شاید بگویید این دنیا ارزش این را دارد که برای اینکه شاید و فقط شاید به جای 95 سالگی در 100 سالگی بمیرم، سه سال از عمر خود را تحت درمانهای سخت سرطان سپری کنم.
چرا طبیسازی سالمندی خطرناک است؟
دوباره به مثال ریسک سرطان پروستات برگردیم. یک مطالعه در سال 2014 نشان میداد که 65 درصد از سرطانهای پروستات بیش تشخیصی هستند. بیش تشخیصی در حالتی اتفاق میافتد که یک بیماری تشخیص داده میشود بدون آن که وضعیت آن بیمار نسبت به حالتی که بیماری در او تشخیص داده نشده بهتر شود. این اتفاق معمولا در شرایطی اتفاق میافتد که یا درمانی برای بیماری وجود ندارد یا درمانهای موجود، کیفیت و طول عمر فرد را به طور معنیداری افزایش نمیدهند. دقیقا مشابه همان مثالی که در مورد آن آقای 85 ساله زدم. البته در گایدلاینهای درمانی جدیدتر برای جلوگیری از این بیش تشخیصی اقداماتی شده است. مثلا در افراد بالای 85 سال حتی در صورت رویت سلولهای سرطانی در پروستات درمانی انجام نمیشود
طبیسازی چه بصورت بیش تشخیصیِ سرطان پروستات باشد، چه به صورت طبیسازی ریزش مو یا چین و چروک صورت، یک وضعیت وجودی جدید برای فرد سالمند ایجاد میکند، سالمندی را به بیماری فرومیکاهد و اضطراب سلامت ایجاد میکند. اضطراب سلامت زمانی اتفاق میافتد که فرد از جانب خود و اطرافیان تحت فشاری برای حفظ و ارتقاء سلامت خویش است؛ حفظ و ارتقاء آن چیزی که با تعاریف جدید از آن تقریبا دور از دسترس هر کسی است. طبیسازی سالمندی همچنین یک مسئولیت مدنی به دوش خود فرد میگذارد تا از سلامت خود صیانت کند و مدام از بیماری پیشگیری کند. یک شهروند خوب شهروندی است که برای سلامت خود میکوشد. به همین قیاس، کسی که چنین کوششی نمیکند شایسته سرزنش و طرد شدن است؛ همان طور که در دوران کرونا کسانی که ماسک نمیزدند و سرفه میکردند را سرزنش یا حتی مجازات میکردیم.
اما طبیسازی سالمندی همیشه هم خطرناک نیست! اتفاقا گاهی خیلی هم خوب است!
قطعا نباید تصور شود که من مخالف توجه بیشتر به سلامت و بیماری سالمندان هستم. طبیعی است که بدن سالمندان نسبت به بیماری آسیبپذیر باشد و نیازمند حیطهای تخصصی از پزشکی به نام طب سالمندی باشیم.
مارتا نوسبائوم در کتاب پیر شدنِ اندیشمندانه ادعا میکند که پزشکی توانسته است مفهوم سالمندی را تغییر دهد. سالمندی به طور سنتی با اتفاقاتی مانند چروک شدن پوست، سفید شدن مو، و کاهش قوای جنسی شناخته میشود. اما به کمک پزشکی است که سالمندان میتوانند زیبا بمانند و چروکها با پزشکی کمتر میشوند. از همه مهمتر، داروها و مکملهای تقویت میل جنسی یا دسته دیگری از داروها که توانایی اندامهای جنسی را برای برقراری رابطه جنسی ارتقاء میدهند، مفهوم عشق سالمندی را تا حد زیادی تغییر دادهاند. در حالی که عشق سالمندی در گذشته یک امر ناممکن یا دست کم همراه با شرم اجتماعی بوده است (مثلا داستان شیخ صنعان و دختر ترسا را به خاطر بیاورید)، در دسترس بودن داروهای تقویت میل جنسی برای همه افراد، این شرم اجتماعی را به موضوعی عادی تبدیل کرده است.
پس واضح است که نه تنها توجه ویژه به بیماریهای سالمندان در قالب طب سالمندی توجهی ضروری است بلکه حتی طبیسازی سالمندی نیز در مواردی مفید بوده است. ایراد کار جایی است که خود سالمندی بعنوان یک وضعیت وجودی و اگزیستنسیال به یک بیماری تقلیل داده میشود. این وضعیت، تجربه زیسته سالمند از جهان را به کلی تغییر میدهد.
چرا باید به طبیسازی سالمندی توجه کنیم؟ چون به نفع جامعه آزاد و برابر است
بله! چون به نفع جامعه آزاد و برابر است. اما چطور؟ در جوامع امروزی از جمله در ایران، به مسئله برابری حقوق زن و مرد توجه شده و میشود. جلوگیری از تبعیض نژادی و قومیتی هم در ایران و جهان از مسائل روز دنیا است. حقوق معلولان و برخورد عادلانه با آنها نیز از مسائل روز دنیاست. اما ما در ایران و جهان هنوز راه درازی برای تحقق برابری زن و مرد، قومیتها، معلولان و دیگر اقلیتهای اجتماعی داریم. حتما میپرسید اینها چه ربطی به سالمندان دارد؟
واقعیت این است که سالمندان را نیز میتوان یک گروه اقلیت اجتماعی در نظر گرفت. گروهی که رنج میکشند، فراموش میشوند و به علل مختلف از جمله ناتوانی، تحت بی عدالتی قرار میگیرند. این از اصول کمتر مورد مناقشه در اخلاق امروزی است که زنان نباید به خاطر بدنشان ضعیف شمرده شوند یا معلولان به خاطر ناتوانی بدنیشان قضاوت شوند و از خدمات اجتماعی محروم شوند. اما عجیب است که ما اعتراضی نمیکنیم که بدن سالمند به بدن بیمار تقلیل پیدا کند! حتی از آن کاملا هم استقبال میکنیم.
ممکن است اعتراض کنید که سالمندان زیادی هستند که خودشان مایلند ریسکهای مختلف بیماری را زودتر از موعد نشخیص دهند و معتقدند سالمندی معادل با بیماری است. ممکن است توضیح دهید که خود سالمندان هم با این چارچوب طب پیشگیرانه مشکلی ندارند چرا که فکر میکنند در مجموع به سلامت و طول عمر آنها کمک میکند؛ پس در صورت رضایت خود سالمندان، معادل دانستن سالمندی با بیماری یا دست کم با ریسک بیماری چه اشکالی دارد؟
برای اینکه پاسخ را بیابید کافی است به برخی جوامع مردسالار در گذشته و امروز مراجعه کنید. در جوامع مردسالار فقط مردان نیستند که به نابرابری زن و مرد دامن میزنند؛ بلکه زنان هم آن ارزشهای مردانه را درونی کردهاند و با آن زندگی میکنند. آنها ممکن است حتی در مقابل شما که موضعی اخلاقی و برابری خواهانه دارید بایستند و بخواهند شما را قانع کنند که اشتباه میکنید. اما آیا در این صورت شما باز هم در موضع کلی خود تجدید نظر میکنید که باید با تبعیض جنسیتی مقابله کرد؟
سالمندان را اگرچه میتوان از این نظر مانند زنان، رنگین پوستان، معلولان و بقیه اقلیتهای اجتماعی در نظر گرفت اما سالمندان دست کم از یک جنبه وضعیت وخیمتری بعنوان قربانیان تبعیض و در مواجهه با بی عدالتی علیه بدن خود دارند. آنها به همین دلیل کهولت بدنی کمتر میتوانند دست به فعالیت اعتراضی مدنی بزنند. اما نکته جالبتر در مورد سالمندان این است که همه ما حتی اگر از هیچ جنبهای مورد تبعیض نباشیم و به هیچ گروه اقلیت قربانی بی عدالتی تعلق نداشته باشیم، اگر به اندازه کافی عمر کنیم به این گروه اقلیت اجتماعی میپیوندیم!
اما به سوال اصلی این بخش برگردیم: چرا حمایت از حقوق سالمندان لازم است؟ برای دسترسی به جامعه آزاد و برابر و تحقق عدالت. نمیتوان تصور کرد که در یک جامعه در حالی که علیه نژادها و قومیتهای مختلف تبعیض وجود دارد، زنان بتوانند به عدالت اجتماعی دست یابند. مطالبات فمنیستی بدون دنبال کردن عدالت برای همه بعنوان یک اصل والای اخلاق اجتماعی بی معنی و دست نیافتنی است. به همین ترتیب، تمام مطالبات مدنی عدالت جویانه باید به رفع تبعیض علیه سالمندان بعنوان یک موضوع جدی بپردازند.
*
بار بعدی که خواستید در مورد سالمندان فکر کنید، از خودتان بپرسید آیا فرد سالمند چون سالمند است بیمار یا در معرض بیماری است؟ در این جستار، من نشان دادم که حتی اگر از جوانبی چنین باشد، از منظر اخلاقی نباید بدن سالمند را به بدن بیمار تقلیل داد؛ همان طور که نباید بدن زن را بدن ضعیف یا مغز فرد رنگین پوست را مغز غیر کاملی انگاشت. این به معنی نفی اهمیت پزشکی سالمندی و جایگاه آن نیست. بی تردید، سالمندان به خدمات پزشکی بیش از تمام گروههای جامعه نیاز دارند. چنان که نشان دادیم نه طبیسازی مفهومی الزاما منفی است و نه طبیسازی سالمندی الزاما آسیبرسان است. این جستار، تنها دعوتی است به اندیشیدن در مورد نسبت پزشکی و سالمندی و یک کوشش برای نشان دادن این که چطور در بعضی موقعیتها پزشکی و جامعه، بی آنکه خود بخواهند، سالمندان را قربانی بی عدالتی میکنند. همچنین، از این ایده دفاع کردم که تامل در طبیسازی سالمندی و معضلات آن و جلوگیری از آسیب به سالمندان در قالب طبیسازی سالمندی، نه فقط وظبفه پزشکی و سالمندان بلکه وظیفه جامعه مدنی و گروههای عدالت طلب جامعه است.
