ضرورت دگرگونی یا جایگزینی حرفه دندانپزشکی به منظور بهبود دسترسی مردم به درمان بیماریهای دندان در ایران
نویسنده: وحید رواقی، استادیار سلامت جامعه، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه بیرمنگام، انگلستان
* این یادداشت روز ۳۱ مرداد ۱۳۹۸ در روزنامه شرق منتشر شده است.
وضعیت حرفه دندانپزشکی بحرانی است. این حرفه از پاسخگویی به مشکلات بیماریهای دهان در قرن بیست و یکم ناتوان است. این ناتوانی اما محصول کم‌کاری دندانپزشکان در درمان بیمارانشان نیست. اشکال کار در فلسفه و شیوه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی است... تربیت دندانپزشکان به شیوه فعلی با نیازهای درمانی جامعه همخوانی ندارد. دندانپزشکان تمایل دارند تا در مناطق ثروتمند شهرهای بزرگ مستقر شوند، مناطقی که برای بیماران مرفه و سالم، درمانهای احتمالا غیرضروری انجام دهند... تربیت متخصصان دندانپزشکی نیز در راستای نیازهای واقعی جامعه نیست. افزایش تعداد متخصصین دندانپزشکی سبب گران شدن خدمات دندانپزشکی و کمتر شدن دسترسی به درمانهای ضروری میشود... تربیت نیروهای سلامت دهان با مهارتهای حدواسط به جای دندانپزشکان برای بهبود دسترسی به خدمات درمانی توصیه میشود»
جملات وعبارات بالا چند هفته پیش در ویژه‌نامه سلامت دهان یکی از معتبرترین مجلات پزشکی جهان منتشر شد. مجله پزشکی «لنست»، در شماره تیرماه این نشریه، از برگزیدگان دندانپزشکی و علوم سلامت دهان دعوت کرده بود تا راه‌حلهایی برای مقابله با مشکلات فراگیر بیماریهای دهان ارائه کنند. نویسندگان این یادداشتها محرومیت و نابرابری اجتماعی و عوامل اقتصادی را به عنوان اصلی ترین عوامل بیماریهای دهان معرفی کردند. نویسندگان همچنین از شیوه ارائه خدمات درمانی دندانپزشکی در جهان انتقاد کرده و خواستار بازنگری و ایجاد تغییرات بنیادین در حرفه دندانپزشکی شدند. نویسندگان این یادداشتها بر این باورند که حرفه دندانپزشکی به شیوه کنونی ناکارآمد است، از اینرو تربیت دندانپزشکان پاسخگوی نیازهای واقعی جامعه نیست.
در این یادداشت قصد دارم توضیح دهم چرا برخی از برگزیدگان سلامت دهان و دندانپزشکی در زمان حاضر علیه حرفه‌ای که خود در دامان آن بالیده‌اند شوریده‌اند. همچنین در راستای سفارش این نویسندگان، راهکارهایی برای دگرگونی یا جایگزینی حرفه دندانپزشکی به منظور بهبود دسترسی عموم مردم به خدمات دندانپزشکی با قیمت ارزان ارائه میکنم.
پیش از طرح این پیشنهادها اما ضروری است بدانیم درخواست بازنگری در حرفه دندانپزشکی در بستر کدام تحولات شکل گرفته است. برخی از تغییر و تحولاتی که بازنگری در حرفه دندانپزشکی را اجتناب‌ناپذیر کرده است بدین شرح است:
- آشکار شدن نقش محدود دندانپزشکان در پیشگیری از وقوع بیماریهای دهان
- ناکارآمدی برخی از روشهای متداول حرفه دندانپزشکی
- دسترسی نداشتن بخشهای بزرگی از جامعه به درمانهای دندانپزشکی
- هزینه بالای درمانهای دندانپزشکی
- انحراف حرفه دندانپزشکی به آرایشگری دندان
پیش از این تصور میشد دندانپزشکان میتوانند نقش شگفت‌آوری در پیشگیری از بیماریهای دهان داشته باشند. برای مثال، یک سفارش کلی از مردم میخواست هر شش ماه یک بار به دندانپزشک مراجعه کنند. سودمند بودن این باور برای پیشگیری از بیماریهای دهان سالهاست مورد تردید قرار گرفته است. به همین دلیل سفارشهای پیشین مبنی بر مراجعه شش ماه یک بار به دندانپزشک از راهنمای سلامت دهان و دندان برخی کشورهای اروپایی مانند بریتانیا حذف شده است. این تنها یک نمونه از شواهد علمی جدیدی است که جایگاه دندانپزشکان در پیشگیری از وقوع بیماری را متزلزل کرده است. نمونه دیگر سفارش همگانی به جرمگیری منظم دندانها توسط حرفه دندانپزشکی است. در سالهای اخیر معلوم شده است که انجام جرمگیری منظم دندانها برای افرادی که از سلامت نسبی لثه‌ها برخورداند ضرورتی نداشته و تاثیری در پیشگیری از وقوع بیماریهای لثه ندارد. این یافته‌های جدید سبب شده تا تصور پیشین درباره اهمیت جایگاه دندانپزشکان در پیشگیری از وقوع بیماریهای دهان مورد پرسش قرار گیرد. تردید در مورد موفق بودن شیوه‌های مرسوم دندانپزشکی تنها محدود به درمانهای پیشگیری نیست. سودمندی برخی دیگر از درمانهای پیشرفته دندانپزشکی که میلیونها دلارهزینه به نظامهای درمانی و مردم تحمیل میکند نیز مورد تردید است. برای مثال، یک دهم بودجه درمانهای دندانپزشکی در انگلستان صرف درمانهای ارتودنسی نوجوانان این کشور میشود. دندانپزشکان این کشور به طور متوسط یک سوم نوجوانان این کشور را تحت درمانهای ارتودنسی قرار میدهند. این در حالیست که تاثیر درازمدت درمانهای ارتودنسی در افزایش کیفیت زندگی مورد تایید قرار نگرفته است. همچنین حالا میدانیم درمانهای ارتودنسی منجر به ایجاد تغییرات دایمی نیز نمیشوند. تا جایی که متخصصان ارتودنسی در بریتانیا رسما اعلام کرده‌اند بیماران باید تا پایان عمر از نگهدارنده‌‌ها استفاده کنند. این تحولات سبب شده است تا پژوهشگران علوم سلامت در برخی کشورهای اروپایی مانند بریتانیا و آلمان پیشنهادهایی مبنی بر حذف درمانهای ارتودنسی از نظام درمان دولتی این کشورها مطرح کنند. جدای از این، به نظر میرسد آموزش فشرده ارتودنسی در دوران تحصیل دندانپزشکی نمیتواند منجر به تربیت دندانپزشکانی با مهارت کافی برای انجام این درمانها شود. متخصصان ارتودنسی در برخی کشورهای دنیا من جمله ایران بارها صلاحیت دندانپزشکان عمومی برای انجام درمانهای ارتودنسی را زیر سوال برده‌اند. در صورت درستی این ادعاها، به نظر میرسد طولانی کردن دوره آموزش دندانپزشکان برای آموختن مهارتهای ارتودنسی چیزی جز اتلاف وقت و هزینه نیست.
ناعادلانه بودن دسترسی به برخی خدمات پیشرفته دندانپزشکی و گرانی آنها نیز سبب شده تا درباره ضرورت آموزش برخی مهارتهای درمانی به دندانپزشکان تردیدهایی بوجود آید. برای مثال، یکی از دستاوردهای دندانپزشکی در دهه های گذشته استفاده از درمانهای ایمپلنت برای جایگزینی دندانهای از دست رفته است. هزینه این درمانها چنان سرسام آور است که نظامهای درمانی کشورهای ثروتمند اروپایی نیز از پرداخت هزینه‌های آن عاجزند. در ثروتمندترین کشور دنیا یعنی آمریکا نیز کمتر از شش درصد از مردمی که دندانهایشان را از دست داده‌اند توانسته‌اند، از این درمانها بهره‌مند شوند. لازم به یادآوری نیست که این گروه اندک نیز از افراد ثروتمند جامعه آمریکایی بودند. از سوی دیگر، سودآوری چنین درمانهایی سبب شده‌است تا بسیاری از دندانپزشکان بجای انجام درمانهای مورد نیاز اکثریت افراد جامعه (مانند پرکردن و عصب کشی و کشیدن دندان) به انجام درمانهای پیشرفته برای اقلیت ثروتمند جامعه تمایل نشان دهند. گسترش مداخلات غیرضروری زیبایی مانند لمینیت و سودآوری این درمانها نیز سبب شده تا بخشی از دندانپزشکان به جای درمانگران دندان به درمانهای غیرضروری و آرایشگری دندان تمایل بیشتری نشان دهند. بدیهی است هدف از تاسیس رشته‌های دندانپزشکی در هیچ کشوری تربیت آرایشگران دندان و معماران لبخند برای انجام درمانهای غیرضروری نیست. اعطای حق درمانگری در دهان نوعی قرارداد اجتماعی و اعتباری است که به تربیت شدگان حرفه دندانپزشکی اعطا میشود. اشتغال دندانپزشکان به آرایشگری دندان، به جای پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه، تخطی از این قرارداد اجتماعی تلقی میشود. از اینرو جامعه حق دارد نسبت به اعطای این حق به صاحبان حرفه دندانپزشکی تجدید نظر کند.
در ماههای گذشته پیشنهادهایی درباره افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی و دندانپزشکی مطرح شده است. موافقان و مخالفان، با شدت و حدت، از کاهش یا افزایش تعداد دندانپزشکان دفاع کرده اند. مطرح شدن چنین مباحثی در رسانه‌ها شایسته ستایش است. مردم به عنوان دریافت کنندگان خدمات درمانی و همچنین پرداخت کنندگان هزینه این درمانها حق دارند نسبت به شیوه تصمیم‌گیری درباره نظام سلامت آگاه شوند. در این میان، بخشی از نمایندگان رسمی و غیررسمی نهادهای قدرت در قامت مدافعان افزایش تعداد پزشکان و دندانپزشکان ظاهر شده‌اند. فقدان آگاهی این افراد از مبانی علوم سلامت نشان میدهد این مدافعان افزایش پزشکان و دندانپزشکان چندان با پیچ و خمهای برنامه‌ریزی برای نظام سلامت آشنا نیستند. علی‌رغم این، به نظر میرسد مدافعان افزایش تعداد پزشکان و دندانپزشکان برنده این نزاع رسانه‌ای باشند. یکی از دلایل این چیرگی استناد این افراد به بالاتر بودن تعداد دندانپزشکان در کشورهای توسعه یافته در مقایسه با ایران یافته است.
آیا واقعا سرانه تعداد دندانپزشکان در ایران از دیگر کشورهای دنیا کمتر است؟ آمار و ارقام منتشر شده در سایتهای سازمان جهانی بهداشت و دیگر نهادهای بین‌المللی نشان میدهد تعداد دندانپزشکان به نسبت جمعیت در ایران به واقع از کشورهای ثروتمند کمترست. اما این مساله دلیل لازم و کافی برای افزایش تعداد دندانپزشکان نیست. آنچه مدافعان و مخالفان افزایش تعداد دندانپزشکان از آن ناآگاهند یا مایل به گفتگو درباره آن نیستند اصل سودمندی تربیت دندانپزشکان به شیوه فعلی برای پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه است. واقعیت آن است که افزایش تعداد دندانپزشکان در کشورهای ثروتمند نتوانسته است مشکل دسترسی عمومی و گرانی خدمات دندانپزشکی را حل کند. برای نمونه، تعداد دندانپزشکان به نسبت جمعیت در دو کشور آمریکای شمالی یعنی کانادا و آمریکا به مراتب از ایران بالاترست. همچنین این دو کشور از لحاظ خصوصی بودن خدمات دندانپزشکی شباهت بسیاری به ایران دارند. دو گزارش رسمی سازمان همکاری و توسعهٔ اقتصادی نشان میدهد آمریکا و کانادا از لحاظ عدالت در دسترسی به خدمات دندانپزشکی در بدترین جایگاه نسبت به دیگر کشورهای ثروتمند قرار دارند. بالا بودن تعداد دندانپزشکان در این دو کشور مشکل گرانی خدمات دندانپزشکی برای افراد محروم جامعه را برطرف نکرده است. مطالعات علمی نشان میدهند پرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی در کانادا حتی برای طبقات متوسط نیز دشوارست. ناتوانی بخش بزرگی از مردم آمریکا از پرداخت هزینه خدمات دندانپزشکی نیز سبب شده تا گروه‌ها و نهادهای دندانپزشکی هر از چندگاهی با راه‌اندازی مراسم و اردوهای خیریه گروههای محروم را به صورت رایگان درمان کنند. چنین قشون‌کشیهای خیریه‌ای نه تنها مایه افتخار نیست، بلکه نشان‌دهنده ناکارآمدی نظام سیاسی این کشورها در برقراری عدالت اجتماعی و همچنین ناتوانی نظام درمانی این کشورها از پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه است. برگزاری این اقدامات نمایشی اگرچه پاسخگوی مشکلات گروههای محروم اجتماعی نیست اما به هرحال شیوه مناسبی برای کسب اعتبار برای برگزارکنندگان این گونه نمایشهای انساندوستی است. از سوی دیگر، این اقدامات نمایشی میتواند ابزار و بهانه‌ای برای سرپوش گذاشتن بر محرومیت و تبعیض و بی‌عدالتیهای ساختاری شود. به طور خلاصه، راه حل ارزان شدن خدمات درمانی دندانپزشکی در افزایش تعداد دندانپزشکان یا تشویق دندانپزشکان به فعالیتهای خیریه نیست. اتفاق دیگر در دنیای دندانپزشکی تربیت متخصصان در این حرفه مشابه حرفه‌های پزشکی است. در ایران نیز، در ده سال گذشته تاکید و هزینه زیادی برای تربیت متخصصان دندانپزشکی انجام شده است. آیا این اقدام میتواند در آینده به بهبود دسترسی به خدمات درمانی در ایران بیانجامد؟ پاسخ نویسندگان نویسندگان ویژه‌نامه سلامت دهان نشریه «لنست»، که در ابتدای این یادداشت به آن اشاره شد، به این سوال منفی است. آنها هشدار میدهند که تربیت دندانپزشکان متخصص در کشورهای غربی تجربه موفقی برای افزایش دسترسی عمومی به خدمات درمانی نبود. این کارشناسان که از خود دست‌اندرکاران دندانپزشکی در کشورهای غربی‌اند میگویند تربیت متخصصان دندانپزشکی حتی میتواند سبب افزایش قیمت خدمات دندانپزشکی شود. از اینرو، جدال مدافعان و مخالفان افزایش تعداد دندانپزشکان در رسانه‌های ایران جدالی بیهوده و حتی گمراه‌کننده است. سوال اساسی که اینک پیش روی ماست لزوم افزایش یا کاهش تعداد دندانپزشکان نیست، بلکه چگونگی بازنگری در تربیت گونه جدیدی از درمانگران بیماریهای دهان است، به گونه‌ای که پاسخگوی نیازهای اصلی جامعه باشد.
دستیابی به عدالت در سلامت و سلامت دهان جز با توزیع عادلانه ثروت و قدرت و همچنین امکانات و فرصتها در جامعه ممکن نیست. با این حال، ادغام خدمات دندانپزشکی در نظام درمانی دولتی میتواند تا حدی به بهبود وضعیت عدالت اجتماعی در سلامت دهان کمک کند. از اینرو، ادغام خدمات درمان دندانپزشکی در خدمات درمانی دولتی از رویاهای سیاستگزاران سلامت دهان درجهان است. برای دستیابی به این هدف، حرفه دندانپزشکی نیز باید دچار دگرگونی‌های بنیادین شود تا امکان استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتی فراهم شود. ارزان کردن خدمات درمانی دهان و دندان در ایران از طریق کوتاه کردن دوران تحصیل رشته دندانپزشکی و تشکیل دوره‌های کاردانی و کارشناسی به جای دوره‌های شش ساله دکترای حرفه‌ای امکان‌پذیرست. کوتاه کردن دوره تحصیل همچنین میتواند راه را برای استخدام درمانگران دهان و دندان در بخش دولتی هموار کند. حذف درمانهای پیشرفته یا غیرضروری از آموزش دندانپزشکی و همچنین کنارگذاشتن درمانهایی که دسترسی به آن برای اکثریت جامعه نیز ممکن نیست، همچون آموزش ارتودنسی، ایمپلنت، جراحیهای پیچیده لثه، مداخلات زیبایی و حذف پایان نامه پژوهشی میتواند راه را برای تربیت گونه جدیدی از ارائه دهندگان خدمات دندانپزشکی در دوره‌های کارشناسی باز کند. درمانگرانی که صرفا برای انجام درمانهای مورد نیاز جامعه همچون ترمیم و جایگزینی دندان مهارت داشته باشند و البته اجازه انجام خدمات آرایشی و زیبایی دندان نداشته باشند. قطع ارتباط مالی این گونه جدید از درمانگران دهان با بیماران از طریق استخدام در بخش دولتی به شیوه‌ای که در مورد پرستاران و دیگر‌حرفه‌های سلامت اتفاق افتاده است امکان‌پذیرست. دهها سال تربیت پرستاران و ماماهایی که پس از گذراندن دوره‌های چهار ساله و حتی کمتر از آن توانسته‌اند مراحل تزریق و زایمان و حتی جراحیهای کوچک را انجام دهند نشان میدهد امکان تربیت درمانگرانی مشابه بجای دندانپزشکان به منظور پاسخگویی به نیازهای درمانی جامعه وجود دارد. هیچ دلیلی برای خصوصی یا خاص بودن حرفه دندانپزشکی و متفاوت بودن آن با دیگر حرفه‌های سلامت وجود ندارد. بازگشت دهان به تن و ادغام درمان بیماریهای دندان در نظام درمانی دولتی هرچند دشوارست اما غیرممکن نیست.
پیش‌بینی میشود دگرگونی یا جایگزینی حرفه دندانپزشکی خوشایند صاحبان حرفه دندانپزشکی که نسبت به این حرفه وابستگی‌های عاطفی دارند نباشد. همچنین گمان میرود بخشی از صاحبان حرفه دندانپزشکی و البته شرکت‌های سودآور تولیدکننده محصولات پزشکی دگرگونی یا جایگزینی حرفه دندانپزشکی را در تضاد با منافع مالی خود ببینند. اما باید بخاطر داشته باشیم هدف از تربیت دندانپزشکان یا دیگر درمانگران ایجاد شغلی مطلوب با امکانات رفاهی ویژه برای گروه کوچکی از افراد جامعه نیست. اگر زمانی معلوم شود تربیت حرفه‌های خدماتی من جمله معلمان یا دندانپزشکان متناسب با نیازهای اکثریت افراد جامعه نیست، جامعه حق دارد نسبت به دگرگونی و یا جایگزینی این حرفه‌ها اقدام کند. علی‌رغم این، تصمیم‌گیری درباره اصلاح نظام درمانی نباید تحت تاثیر خشم و با هدف انتقام جویی از صاحبان حرفه‌های پزشکی و دندانپزشکی انجام شود. در سالهای اخیر اختلاف درآمد پزشکان با دیگر مشاغل و همچنین رفتارهای متکبرانه برخی نهادهای پزشکی در ایران باعث آزردگی گروههایی از جامعه شده است. به نظر میرسد پیشنهاد افزایش تعداد پزشکان و دندانپزشکان از سوی برخی بازیگران و فعالان عرصه عمومی نه از روی حساب و کتاب و تدبیر، بلکه برای «خراب کردن بازار کار» این حرفه‌ها صورت میگیرد. خشم و ناخرسندی جامعه از گروهی از پزشکان و دندانپزشکان قابل درک و حتی قابل احترام است، اما باید در نظر داشت «خراب کردن بازار کار» این حرفه‌ها لزوما به بهبود ارائه خدمات درمانی به جامعه منتهی نخواهد شد. هدف از اصلاح نظام درمانی انتقامجویی از برخی پزشکان یا دندانپزشکان نیست، بلکه انتخاب مدبرانه روشهایی است که به درمانگران اجازه میدهد در ازای درآمدی عادلانه خدماتی مطلوب، متناسب با نیازهای واقعی جامعه ارائه دهند. از اینرو باید بار دیگر تاکید کرد افزایش تعداد دندانپزشکان به شیوه کنونی نه تنها به بهبود خدمات درمانی منتهی نمیشود بلکه میتواند مولد مشکلات عدیده دیگری باشد. از آسیبهای احتمالی افزایش تعداد دندانپزشکان میتوان به گسترش پدیده آرایشگری دندان و افزایش انجام درمانهای غیرضروری اشاره کرد.
در پایان این نوشتار مایلم از یک تمثیل برای خلاصه کردن این یادداشت استفاده کنم. اگر ارائه درمانهای دندانپزشکی به جامعه را به رساندن مسافران به مقصد تشبیه کنیم، تربیت دندانپزشکان برای فعالیت در بخش خصوصی به شیوه کنونی همچون واگذاری حق انحصاری جابجایی مسافران به گروه کوچکی از رانندگان با خودروهای شخصی است. رانندگانی که تنها تعداد اندکی از مسافران ثروتمند و خوش‌پوش را انتخاب کرده و در ازای هزینه‌ای گزاف به مقاصد مورد توافق میرسانند. این رانندگان اما از رساندن بیشتر مسافران که مایلند مسیری کوتاه طی کنند و یا از عهده پرداخت کرایه‌های گران خودروهای شخصی برنمی‌آیند سرباز میزنند. برای به مقصد رساندن همه مسافران، با هر وضعیت مالی که داشته باشند، باید به فکر راه‌اندازی حمل و نقل عمومی و تربیت رانندگانی مناسب برای فعالیت در بخش دولتی باشیم. اگرچه ممکن است خودروهای همگانی و قطار به آسایش خودروهای شخصی نباشد اما میتوانیم اطمینان داشته باشیم تمام یا اکثریت مسافران به مقصد خواهند رسید. تربیت گونه جدیدی از درمانگران اما به معنای عدم ضرورت درمانهای پیشرفته دندانپزشکی نیست. همچنان میتوان به تعداد محدودی از رانندگان با خودروهای شخصی اجازه داد تا برای به مقصد رساندن مسافرانی که مایلند خود هزینه انجام درمانهای پیشرفته، غیرضروی یا آرایشی دندان را بپردازند فعالیت کنند. دوران یکه‌تازی رانندگان خودروهای شخصی و انتخاب مسافران براساس پولشان اما باید به پایان رسد. این جاده و این راه متعلق به رانندگان خودروهای شخصی که سالها حق انحصاری جابجایی مسافران را برعهده داشتند نیست. تصمیم‌گیری درباره اصلاح دندانپزشکی به منظور تربیت گونه جدیدی از درمانگران دهان باید با تبادل نظر و گفتگو میان جامعه و نخبگان منتخب آن انجام شود.
در حال حاضر، چشم‌انداز دست یافتن به تغییرات بنیادین در نظام سلامت در ایران و ادغام درمانهای دهان و دندان در نظام درمانی چندان روشن نیست. اما تفکر و حتی خیالپردازی درباره آن به منظور حفظ آمادگی برای زمانی که شرایطی برای ایجاد تغییرات بنیادین فراهم آمد ضروری است. برای دستیابی به چنین آرزوی بزرگی علاوه بر وجود انگیزه‌های سیاسی، برنامه‌ریزی، سرمایه‌گذاری و حاکمیت خردورزی به تغییر بنیادین حرفه دندانپزشکی نیازمندیم. این تغییرات بنیادین احتمالا به معنای جایگزینی دندانپزشکان با درمانگرانی جدید و کارآمد خواهد بود.
