نگاهی به برنامهٔ ملی سلامت دهان در مدارس ایران
نویسنده: وحید رواقی، استادیار سلامت جامعهٔ دانشکدهٔ دندانپزشکی، دانشگاه بیرمنگام انگلستان
* این یادداشت روز ۱۱ بهمن ۱۳۹۷ در روزنامه شرق منتشر شده است.
شکر اصلی‌ترین و به روایتی نوین تنها عامل پوسیدگی دندان است. حذف پوسیدگی دندان بدون حذف شکر امکانپذیر نیست، اما کاهش پوسیدگی با افزایش تماس دندان با فلوراید تا حدی امکانپذیر است. اینک تا حد زیادی اطمینان داریم تأثیر مسواک‌زدن بر کاهش پوسیدگی دندان نه بخاطر نوع مسواک و شیوه مسواک زدن، بلکه به‌دلیل خمیردندان حاوی فلوراید‌ست. پی‌بردن به تأثیر فلوراید بر پوسیدگی دندان را، در کنار کشف واکسن، از دستاوردهای ده‌گانهٔ علوم سلامت در قرن بیستم میدانند. اهمیت فلوراید به فراگیر شدن مشکل پوسیدگی دندان در قرن بیستم بازمی‌گردد. دسترسی همگانی به شکر در قرن بیستم سبب شد تا پوسیدگی دندان شایع‌ترین بیماری جهان شود، جایگاهی که تا به امروز در اختیار این بیماریست. در اوائل قرن گذشته، در برخی کشورهای اروپایی تقریباً تمام کودکان دچار پوسیدگی دندان بودند. در انگلستان که از موفق‌ترین کشورهای اروپایی در زمینهٔ پیشگیری از پوسیدگی است، در حال حاضر از هر چهار کودک یک نفر قبل از ورود به دبستان دچار پوسیدگی دندان میشود. دیگر واقعیت تلخ درباره پوسیدگی دندان آنکه با محرومیت اجتماعی رابطه تنگاتنگ دارد. بیشترین دندانهای پوسیده در محرومترین گروههای اجتماعی دیده میشود. پی‌بردن به اثر فلوراید بر پوسیدگی دندان این امید را زنده کرد تا با استفاده از این مادهٔ ارزان، از اثرات مخرب پوسیدگی دندان بر زندگی شهروندان کاسته شود.
اما کاشف این مهمترین دستاورد تاریخ دندانپزشکی کیست؟ حکم تاریخ آن بود که این افتخار نصیب دندانپزشکی آمریکایی شود. دندانپزشک جوانی که به قطار و نوازندگی عشق می‌ورزید، اما برای فرار از بی‌پولی راه تحصیل دندانپزشکی برگزید. فردریک ۲۷ ساله، پس از پایان تحصیلات در ایالت ماساچوست آمریکا، در اولین سال قرن بیستم (سال ۱۹۰۱ میلادی) از شمال شرقی این کشور راهی شهری دور‌افتاده در ایالت مرکزی کلرادو شد. شهری که بیش‌تر کودکان آن لکه‌هایی قهوه‌ای‌رنگ روی دندانهایشان داشتند. او مشاهده کرد صاحبان این لکه‌های قهوه‌ای به‌ندرت دچار پوسیدگی دندان می‌شوند. بیست و پنچ سال بعد او سرانجام توانست نشان دهد لکه‌های قهوه‌ای رنگ دندان کودکان با آب این شهر ارتباط دارد. در آینده نزدیک، زمانی که این دندانپزشک هنوز در قید حیات بود، افزودن فلوراید به آب آشامیدنی، به‌میزان ناچیز و تا حدی که موجب تغییر رنگ دندان‌ها نشود، سیاست رسمی دولت آمریکا برای پیشگیری از پوسیدگی دندان‌ها شد. این سیاست تا کنون نیز ادامه یافته است. اینک در آب شرب بیش از ۶۵ درصد مردم آمریکا فلوراید وجود دارد.
ایدهٔ استفاده از فلوراید در آب از همان ابتدا با بدگمانی همراه بود. در یکی از اولین مخالفت‌ها و در اوج رویارویی تبلیغاتی آمریکا با اتحاد جماهیر شوروی، عده‌ای افزودن فلوراید به آب را توطئه‌ای کمونیستی دانستند. آن‌ها همچنین تلاش کردند شواهدی برای مسموم‌بودن آب حاوی فلوراید بیابند. گفته میشود بخشی از بدگمانی نسبت به فلوراید از این دوران به‌جا مانده است. این در حالی است که نه‌تنها آب طبیعی، بلکه بسیاری از خوراکی‌ها و نوشیدنی‌ها مانند ماهی و چای فلوراید دارند. ایدهٔ کمونیستی‌بودن افزودن فلوراید به آب دیگر مطرح نیست اما از آن دوران گفت‌وگویی استهزاآمیز در فیلم سینمایی «دکتر استرنجلاو» به کارگردانی استنلی کوبریک به یادگار مانده است. مخالفت با افزودن فلوراید به آب در اروپا اشکال دیگری یافت. مخالفت با دخالت دولت‌ها در زندگی شهروندان از دلایل مهم مخالفت با افزودن فلوراید به آب آشامیدنی در برخی کشورهای اروپایی بود. شاید به‌دنبال این مخالفت‌ها بود که ایدهٔ افزودن فلوراید به محصولاتی نظیر خمیردندان پاگرفت. برای نمونه، استفاده از خمیردندان حاوی فلوراید به‌صورت فراگیردرانگلستان در دههٔ هفتاد میلادی آغاز شد. مطالعهٔ ملی در این کشور نشان می‌دهد پیش از رواج خمیردندان‌های حاوی فلوراید، ۷۵ درصد کودکان پیش‌دبستانی دندان پوسیده داشتند. ده سال پس از رواج خمیردندان حاوی فلوراید، میانگین دندانهای پوسیدهٔ کودکان در این کشور به نصف رسید. کاهش میزان پوسیدگی در این دوران با هیچ دوران دیگری در این کشور قابل مقایسه نیست.
افزودن فلوراید به آب آشامیدنی سراسری، مطلوب‌ترین و مقرون به صرفه‌ترین شیوهٔ رساندن فلوراید به دندان‌هاست. برتری این شیوه نه‌تنها ارزانی آن، بلکه تأثیر فراگیر آن بر همه شهروندان است. اما افزودن فلوراید به آب آشامیدنی نه‌تنها نیازمند خرد سیاسی و داشتن دغدغهٔ سلامت جامعه از سوی حاکمان است، از لحاظ فناوری هم نیازمند ابزارها و برنامه‌ریزی‌های دقیق است. از این رو روش‌های دیگری برای رساندن فلوراید به دندانهای کودکان مطرح شده است.
مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی فلوراید تحت نظارت مربیان در مدارس و استفاده از وارنیش فلوراید دو نمونه از روش‌های موفقیت‌آمیز برای کاهش پوسیدگی دندان کودکان است. وارنیش فلوراید مایعی با غلظت بالای فلوراید است که دو یا چند بار در سال به دندانهای کودکان مالیده میشود. یک مؤسسه پژوهشی که کار آن گردآوری نتایج مطالعات علمی صحیح است، در سال‌های اخیر سیزده پژوهش قابل استناد در مورد فلوراید شناسایی کرده است. این مطالعات می‌گویند در صورتی که به دندانهای کودکان وارنیش فلوراید مالیده شود، میزان پوسیدگی دندان تا ۴۰ درصد کاهش می‌یابد. به همین دلیل، کشور اسکاتلند که در گذشته وضعیت نامطلوبی از لحاظ سلامت دهان داشت، بیش از یک دهه است که هر دو روش استفاده از فلوراید یعنی وارنیش و مسواک زدن در مدرسه را به طور همزمان در دستور کار خود قرار داده است. مسواک‌زدن روزانه تحت نظارت مربیان مدارس علاوه بر اسکاتلند در نیمی از کشور انگلستان نیز اجرا میشود.
در قرن گذشته، دندانپزشکی پیشرفت‌هایی داشته است، اما این پیشرفت‌ها عموماً نقشی در پیشگیری از بیماری‌های دهان ندارند. بسیاری از پیشرفت‌های دندانپزشکی همچون ایمپلنت‌های دندانی علیرغم سودآوربودن برای حرفهٔ دندانپزشکی و شرکت‌های تولیدکننده، در دسترس عموم مردم نیست. راز محبوبیت فلوراید درعلوم سلامت در آنست که بهرهٔ آن نصیب محرومترین گروههای اجتماعی میشود. استفاده از فلوراید در مدارس، چه به‌صورت مسواک‌زدن و چه به‌صورت وارنیش، به روش‌های نه چندان مؤثری همچون آموزش بهداشت دهان برتری دارد. به گواهی شواهد متعدد علمی، روش‌هایی همچون آموزش مسواک زدن که موفقیت آن نیاز به همکاری کودک و خانواده دارد بر خانواده‌های محروم تأثیر اندکی دارد.
در کشور ما، چند سالی است برنامهٔ ملی سلامت دهان با محوریت استفاده از وارنیش فلوراید برای کودکان در مدارس اجرا میشود. استفاده از وارنیش فلوراید در مقایسه با روش‌های دیگر همچون آموزش سلامت دهان انتخاب هوشیارانه‌ای است. مزیت دیگر انتخاب این روش، بی‌نیازی آن به دندان‌پزشکان است که بکارگیری آنان در برنامه‌های سراسری همواره امکانپذیر نیست. طرح ملی سلامت دهان در اسکاتلند نیز با همکاری بهداشتکاران و پرستاران اجرا میشود. اگر چه انتخاب وارنیش فلوراید با توجه به شرایط فعلی کشور انتخاب نادرستی به نظر نمی‌رسد، اما سؤالاتی اساسی وجود دارد. مهمترین سوال اینکه، آیا به‌کارگیری روش‌های دیگر برای رساندن فلوراید به دندان کودکان مورد بررسی قرار گرفته است؟ ساده‌ترین و پایدارترین راه پیشگیری از پوسیدگی دندان، مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی فلوراید و تحت نظارت معلمان است. آیا امکان بکارگیری این شیوه وجود نداشت؟ دلایل متعددی برای برتری مسواک‌زدن با خمیردندان حاوی فلوراید در مدارس و تحت نظارت مربیان وجود دارد. مسواک‌زدن عادتی آشنا و مورد پذیرش عمومی است، علاوه بر پوسیدگی دندان، از دیگر بیماری‌های دهان پیشگیری کرده و نیاز به حضور افراد آموزش‌دیده ندارد. مهمتر از همه آنکه مسواک‌زدن در کودکی می‌تواند با نهادینه‌کردن این عادت وی را برای مراقبت از سلامت دهان خود تا پایان عمر توانمند سازد.
ایراد دیگرطرح ملی سلامت دهان کودکان نبود شفافیت است. نه تنها پژوهشگران، بلکه همهٔ شهروندان حق دارند به تمام اطلاعات موجود در مورد نحوه انتخاب روشها، هزینه و شیوه‌های اجرای برنامه ملی سلامت دهان دسترسی داشته باشند. شفاف‌نبودن جزئیات و حتی کلیات این برنامه سبب شده تا علیرغم متکی بودن به مبانی علمی، نتوانیم با اطمینان دربارهٔ سودمندبودن آن گمانه‌زنی کنیم. در دورانی که مؤسسه‌های ملی کشورها برای تصمیم‌گیری در مورد بودجهٔ تحقیقات پزشکی حتی از شهروندان عادی پرس‌وجو می‌کنند، تداوم موفقیت‌آمیز برنامه‌های ملی سلامت نیازمند گفت‌وگوی شفاف با دانشگاهیان و نهادهای اجتماعی است.
این یادداشت را با یک خبرناخوشایند به پایان می‌رسانم: فلوراید راه چاره پوسیدگی دندان نیست. راه چارهٔ رهایی از پوسیدگی دندان، همچون دیگر بیماری‌های مزمن، رفع فقر و نابرابری اجتماعی است. سلامت دهان کودکان وابسته به ایجاد شرایطی است که والدین بتوانند شرایط زیست سالم برای فرزندانشان فراهم آورند. سلامت دهان از سلامت تن، سلامت تن از سلامت جامعه، و سلامت جامعه از سلامت اقتصاد و سیاست جدا نیست. در حال حاضر، ناامنی غذایی و محرومیت رو به گسترش مهمترین عوامل به‌خطرافتادن سلامت دهان کودکان به‌ویژه در مناطق محروم کشورست. تا زمانی که روابط عادلانه بر زندگی شهروندان حاکم نیست، و چشم‌انداز رسیدن به رفاه و زندگی آسوده برای همه شهروندان و فرزندانشان روشن نیست، داشتن برنامه سراسری برای پیشگیری از پوسیدگی دندان کودکان با استفاده از فلوراید ضرورت دارد. به امید روزی که فلوراید آخرین راه چاره نباشد.
