"برگرفته از صفحه ویرگول اندیشکده پژوهش در بحران های ملی"
نیل فرگوسن از امپریال کالج و 36 پژوهشگر همکار [1]
با بررسی رشته مقالاتی مرتبط با انتخاب استراتژی‌های مناسب برای مدیریت بحران کرونا به این مقاله رسیدیم. ادعا میشود این مقاله منشا تغییر سیاست بریتانیا و آمریکا در مواجهه با بحران کرونا بوده است. بررسی‌ها نیز نشان داد که به نظر می‌رسد مهم‌ترین مقاله‌ای در حوزه سیاست‌گذاری که منجر به تغییر یک تصمیم در بالاترین سطح سیاست‌گذاری در حوزه کرونا شده است، این مقاله بوده است. بررسی‌ها نشان داد چهارچوب و اجزای این مقاله می‌تواند محورهای تحقیقات بعدی کارگروه را تعیین کرده و پایه مفهومی و تحلیلی قابل اتکایی برای فهم سیاست‌گذاری در این حوزه باشد.
به عنوان اولین مطلب قابل انتشار کارگروه، ترجمه و حاشیه نویسی‌های اولیه‌ای بر این مقاله را به صورت عمومی منتشر میکنیم. لازم به ذکر است که در فرآیند جستجو به ترجمه‌ای از این مقاله توسط «مرکز پژوهش‌های تأمین اجتماعی» برخوردیم. بررسی‌ها نشان داد خلاصه گزارش منتشرشده مناسب نبوده و به نظر اعضای کارگروه نکات مهمی از مقاله مغفول مانده و یا حتی در مواردی منحرف‌کننده است. از این رو به انتشار عمومی ترجمه کارشناسان کارگروه کرونا در اندیشکده پژوهش در بحران‌های ملی، از این مقاله اقدام میکنیم.
لازم به ذکر است که اجزای این مقاله، در کنار مقاله «کرونا، کوبیدن امروز و رقص فردا» اجزای اولیه پازل تصمیم‌سازی درست را پیش روی ما می‌گذارند. به خوانندگان این مطلب پیشنهاد میشود مقاله مذکور را نیز مطالعه کنند. در مطلبی دیگر، تحلیلی از نتیجه‌گیری‌های کلیدی این دو مقاله و اعتبار آن‌ها، و اهمیت و جایگاه آن‌ها در مبانی تصمیم‌گیری در مواجهه با بحران پیش‌رو ارائه خواهیم داد.
{ خرده‌بحث شماره 0
یک نکته برای فهم تفکیک متن مترجمین از متن اصلی مقاله
از آکولاد باز و بسته برای بسته‌بندی بخش‌هایی استفاده کردیم که توسط مترجمین در تشریح بخش‌هایی از متن نوشته شده است و به متن اصلی تعلق ندارد.
این بخش‌ها به 2 نوع 1- خرده‌بحث، 2- نکته، تقسیم می‌شوند. که با توجه به اهمیت مفهوم خرده‌بحث‌ها و ارجاع به موضوعات مطرح در این بحثها در بخش‌های دیگر مقاله و یا در مقالات دیگر، این موارد (خرده‌بحث‌ها) با شماره مشخص خواهند شد.
}
آخرین باری که جهان، بدون در اختیار داشتن واکسن، با یک اپیدمی در حال رشد در مقیاس پاندمی کووید-19 مواجهه شده است، به پاندمی آنفولانزا H1N1 در سال‌های 1918 و 1919 بر می‌گردد. در آن دوره برخی جوامع محلی، مشخصا در ایالات متحده، با مداخلات غیردارویی [2] به این پاندمی پاسخ دادند. فعالیت‌هایی با هدف کاهش نرخ انتقال بیماری از طریق کاهش نرخ تماس و ارتباط در جامعه. مثال‌هایی از فعالیت‌هایی که در این دوره انجام شده بود عبارتند از تعطیلی مدارس، کلیساها، مشروب فروشی‌ها و سایر کسب و کارهایی که در آن ارتباطات اجتماعی گسترده در جریان بود. شهرهایی که چنین مداخلاتی به سرعت در آن‌ها اجرا شد، مادامی که این محدودهای اعمال‌شده برقرار ماند، در کاهش موارد ابتلا موفق عمل کردند و در مجموع نیز نرخ مرگ و میر کمتری داشتند. هر چند انتقال بیماری با برداشتن کنترل‌ها بازگشت.
{ خرده‌بحث شماره 1
مطالعه درس‌آموخته‌های مهم‌ترین پاندمی قابل مقایسه با وضعیت فعلی، پاندمی 1918، بسیار مهم است. علی‌الاخصوص مسئله امکان و تبعات تداوم بلندمدت سناریوی سرکوب. کارگروه در مراحل بعدی مراجع مرتبط با این موضوع از جمله منبع شماره 1 این مقاله را بررسی کرده و نتایج را منتشر خواهد کرد. متن زیر از منبع شماره 1 استخراج شده است.
در مورد اجرای موقت سیاست‌های کنترلی شدید می‌توان گفت که اگرچه نرخ بیماری و بنابراین مرگ و میر را می‌توان 30 تا 40 درصد، توسط کنترل و فشارهای موقت، کاهش داد، اما برای کاهش بیش از این مقدار، صرفا با استفاده از ابزارهای بهداشت عمومی، نیاز است این سیاست‌ها تا زمان تکمیل واکسیناسیون کامل جامعه ادامه داشته باشد، که این زمان حداقل می‌تواند تا 6 ماه ادامه داشته باشد. تجربه بسیاری از شهرهای آمریکا در اپیدمی 1918 نشان میدهد تبعات اجتماعی، سیاسی و رفتاری اجرای بلندمدت چنین سیاست‌هایی قابل ملاحظه است.
}
اما با وجود اینکه امروزه فهم ما از بیماری‌های واگیردار و راه‌های پیشگیری از آن در مقایسه با سال 1918 بسیار متحول شده است، اما اغلب کشورها در سراسر جهان امروز چالش‌هایی یکسان در مواجهه با کووید-19 دارند. ویروسی به همان درجه کشندگی آنفولانزای H1N1 در 1918.
دو گونه استراتژی کلان در مواجهه با چنین بحرانی قاب تصور است:
سرکوب. هدف این استراتژی کاهش عدد بازتولید (Reproduction Number) با نماد R به زیر 1 است. R عبارت است از میانگین ابتلای منتقل شده از یک نفر به نفر دیگر. یعنی هر نفر کمتر از یک نفر دیگر را آلوده کند. که می‌تواند منجر به کاهش قابل ملاحظه نرخ ابتلای جدید شده و در مواردی (مانند مورد سارس و ابولا) می‌تواند انتقال انسان-انسان را به صفر برساند. مهم‌ترین چالش در این استراتژی، این است که ضروری است روش‌های غیردارویی، به صورت پیوسته یا حداقل متناوب، تا زمانی که ویروس در حال گردش در جامعه انسانی است، و یا تا زمانی که واکسن در دسترس همگان قرار گیرد، حفظ شوند. در مورد کرونا به نظر می‌رسد این زمان اعمال واکسیناسیون عمومی در حدود 12 تا 18 ماه زمان نیاز داشته باشیم. هر چند ضمانتی هم نیست که واکسن اولیه کارایی لازم را داشته باشد.
{ خرده‌بحث شماره 2
اشاره به بازه زمانی 12 تا 18 ماه برای تولید انبوه واکسن نتیجه مستقیم این تحقیق نبوده و جمع‌بندی از صحبت‌های انجام‌شده از متخصصین این حوزه است که در این مقاله نیز درج شده است. نکته مهم این مقاله این است که در سناریوی سرکوب اشاره شده است که اصولا سرکوب باید تا زمان یافتن واکسن ادامه بیابد و احتمالی برای از میان رفتن خود به خودی ویروس در فرآیند سرکوب در نظر گرفته نشده است. در جایی از متن اشاره شده است که در صورتی که مداخلات سرکوب متوقف شود، قله‌ای شدیدتر از زمان انجام هیچ عملی، به وجود خواهند آمد. نکته سیاست‌گذارانه مهم این نتیجه‌گیری این است که در صورتی که توان ادامه بلندمدت سرکوب وجود نداشته باشد، آغاز آن می‌تواند بسیار مخاطره بر انگیز باشد.
}
فرونشانی. در این استراتژی اِعمال روش‌های غیردارویی، نه برای از میان بردن کامل انتقال ویروس، بلکه برای کاهش تبعات اپیدمی بر سلامت عمومی استفاده میشود. برخی شهرهای آمریکا از این روش در 1918 استفاده کردند و عموم جهان در 1957، 1968 و 2009 در پاندمی‌های آنفولانزا چنین کرده‌اند. در این سناریو ساخت ایمنی برای جامعه در نهایت منجر به کاهش سریع موارد بیماری شده و انتقال به سطحی پایین کاهش میابد.
تفاوت این دو روش در عددی است که برای R هدف‌گذاری میشود. در سرکوب هدف‌گذاری برای کاهش R به زیر 1 است و در تخفیف هدف صرفا کاهش R به مقادیر کمتر قابل حصول، و نه لزوما رساندن آن به زیر 1، است.
دو نکته را در همین ابتدا متذکر می‌شویم، با توجه به این ویروس کرونای خاص (SARS-CoV-2) ویروس جدیدی است، موارد زیادی از مشخصات رفتاری این ویروس کاملا برای ما ناشناخته است. علاوه بر این، اثرات روش‌های غیردارویی اشاره شده در این متن، به صورتی جدی به عکس‌العمل مردم در مواجهه با آن‌ها مرتبط خواهد بود. ممکن است عکس‌العمل‌ها میان کشورهای مختلف و حتی جوامع محلی مختلف کاملا متفاوت باشد. علاوه بر این بروز رفتاهای غیرقابل پیش‌بینی، حتی بدون دخالت شدید دولت‌ها، کاملا محتمل است.
در این مطلب ما تبعات اقتصادی یا اخلاقی روش‌های اشاره‌شده را بررسی نمی‌کنیم و فقط اشاره میکنیم که همه تصمیمات سیاستیِ ممکن، سخت و با تبعات بالا هستند. استراتژی سرکوب، هر چند تا امروز به نظر می‌رسد در چین و کره جنوبی مؤثر بوده است، اما می‌تواند هزینه‌ها و تبعات اقتصاد و اجتماعی بسیار شدیدی را با خود به همراه داشته باشد، هزینه‌هایی که خود ممکن است اثرات بزرگی بر سلامت و زیست جوامع در کوتاه مدت و بلند مدت داشته باشند.
فرونشانی نیز هرگز نمی‌تواند به صورت کامل افراد در معرض ریسک بالا و مرگ را حفاظت کرده و آمار مرگ و میر می‌تواند بسیار بالا برود. در مقابل این تحقیق مشخصا بر روی اثرات احتمالی سیستم درمان در هر روش، تمرکز کرده است. نتایج به دست آمده با تمرکز بر ویژگی‌های دو کشور ایالات متحده و بریتانیا تدوین‌شده است و انتظار می‌رود تا حد زیادی در مورد سایر کشورهای با درآمد بالا نیز کاربری داشته باشد.
{ خرده‌بحث شماره 3
بنابراین با توجه به اشاره صریح در متن مقاله، نگارندگان به روشنی بیان کرده‌اند که تبعات اقتصادی و اجتماعی هر روش ممکن است چنان سهمگین باشد که منجر به تحت تاثیر قرار دادن جدی سیاست بهینه انتخابی سیاست‌گذار در مورد موضوع شود. هر چند به روشنی نیز ابزار کرده‌اند که سیاست‌های توصیه‌شده را صرفا برای کشورهای با درآمد بالا عملی می‌دانند. البته طبیعی است که نویسندگان مقاله اپیدمولوژیست هستند و صلاحیت اظهار نظر در حوزه سیاست‌گذاری عام را ندارند و صرفا بر روی موضوعات حوزه اپیدمتی و درمان متمرکز هستند و در نظر گرفتن تبعات اقتصادی و اجتماعی سیاست‌های پیشنهادی در حوزه تخصصشان نیست. حال سوال اصلی این است، آیا تبعات اقتصادی و اجتماعی سناریوی سرکوب چیست؟ چنین سناریویی برای ایران تا چه حد عملی است؟ اگر اجرا کنیم و شکست بخوریم و رها کنیم، تبعاتش در مقایسه با مسیر تخفیف یا رهاسازی کلی چیست؟
}
{ نکته: مطالعه این بخش از مقاله برای فهم بخش نتایج ضروری نیست. برای افرادی که صرفا تمایل به بررسی کلی نتایج دارند توصیه میشود از مطالعه این بخش صرفه‌نظر کنند. ترجمه اولیه این بخش برای افراد و تیم‌های فعال در حوزه پژوهش‌های مرتبط به حوزه مدل‌سازی ارائه شده است. }
مدل انتقال
در این تحقیق برای بررسی سناریوهای رفتاری کوید-19 در بریتانیا، دست به تغییراتی در شبیه‌سازی فرد-محور پیشتر توسعه داده شده‌ای که در برنامه‌ریزی پندمیگ آنفولانزا توسعه داده شده بود، زدیم [5] [6]. ساختار پایه مدل به همان صورت پیشین حفظ شده است. به طور خلاصه افراد در مناطقی که با عنوان داده‌های چگالی جمعیتی با دقت بالا تعریف شده است، اقامت دارند (این جمله برای مترجمان مبهم است، این داده‌ها یک پایگاه داده واقعی است؟ بررسی شود). ارتباط با سیار افراد در جمعیت در خانواده، مدرسه، در محل کار و در کلیت جامعه روی میدهد. برای تعریف سن و تابع توزیع اندازه خانوار از داده‌های سرشماری بریتانیا استفاده شده است. داده‌های واقعی در مورد میانگین اندازه کلاس‌های درسی و نسبت کارمندان به دانش‌آموزان در مدارس، برای تولید توزیعی ساختگی از مدارس، که به صورتی متناسب داخل چگالی‌ای جمعیتی توزیع شده باشد، استفاده شده است. از داده‌های واقعی برای محاسبه توزیع اندازه محل‌های کار، برای شبیه‌سازی محل کارهایی با فاصله از محل زندگی و در نظر گرفتن مسر رفت و برگشت از محل زندگی، در نظر گرفته شده است. از داده‌های واقعی برای مشخص کردن مکان محل‌های کار، به صورتی متناسب در میان جمعیت کلی استفاده شده است. افرادی در هر کدام از این مکان‌ها برای شروع شبیه‌سازی قرار داده شده‌اند.
رویدادهایی که منجر به انتقال بیماری می‌شوند، از طریق تماس بین افراد مستعد و افراد آلوده، در خانه، محل کار، مدرسه و به صورت تصادفی در اجتماع روی میدهد. که این آخری به صورت تصادفی و در زمان عبور از فاصله‌ای کمتر از یک مقدار مشخص از کنار همدیگر، اتفاق می افتد. تماس‌های به ازای هر نفر در مدارس، با توجه به تحقیقات انجام‌شده از پاندمی‌های پیشین آنفولانزا، دو برابر ارتباطات دیگر خارج از مدرسه در نظر گرفته شده است [7]. با پارامتریزه کردن‌های مذکور، حدودا یک سوم انتقال‌ها درون خانواده شکل می‌گیرد، یک سوم در مدرسه و محل کار و یک سوم باقی مانده در محل عمومی اجتماع صورت می‌گیرد. چنین الگوهای تماسی با نتایج تحقیقات اختلاط اجتماعی سازگار است [8].
فرض کرده‌ایم دوره نهفتگی بیماری 5.1 روز است [9] [10]. فرض‌شده است ابتلا از 12 ساعت قبل از بروز نشانه‌ها، برای افرادی که نشانه‌ای دارند، و از 4.6 روز بعد از ابتلا، برای افرادی که نشانه‌ای ندارند، با پروفایل ابتلایی در طی زمان، که منجر به دوره دوبرابر شدنی (Mean Generation Time) به میزان 6.5 روز میشود. بر پایه کالیبره کردن مدل با دوره رشد اولیه اپیدمی در ووهان، فرض اولیه‌ای از R به میزان 2.4 در نظر گرفته‌ایم، اما نرخ‌های بین 2.0 تا 2.6 را نیز آزموده‌ایم. فرض کرده‌ایم افراد بدون نشانه 50 درصد بیشتر از افراد دارای نشانه بیماری، واگیر دارند. واگیرداری افراد مختلف متغیر است و با توزیع گامایی با میانگین 1 و پارامتر شکل نمودار α=0.25 توصیف میشود. در مورد بهبود از بیماری، فرض‌شده است افراد در کوتاه مدت مصون از ابتلای مجدد هستند. شواهد از گروه‌های مطالعاتی دیگر پیشنهاد میدهد که ابتلای مجدد با یک نژاد از ویروس کرونای فصلی در حال چرخش، در همان فصل یا فصل بعدی بسیار نامحتمل است. (نتایج تحقیقات این بخش به صورت شخصی از پروفسور اندرو هی‌وارد اخذ شده است و فعلا مرجع مستند منتشرشده‌ای ندارد)
فرض شده است بذر بیماری در هر کشور به صورتی نمایی (با زمان دوبرابر شدن 5 روز)، از اوایل ژانویه 2020، در حال رشد بوده است. نرخ رشد با نتایج مشاهده شده از روند توسعه بیماری در انگلیس و آمریکا در 14 مارچ کالیبره شده است.
{ نکته: مطالعه این بخش از مقاله نیز برای بررسی نتایج اهمیت ندارد و برای افرادی که صرفا تمایل به بررسی کلی نتایج دارند، توصیه میشود از مطالعه این بخش صرفه‌نظر کنند. ترجمه اولیه این بخش برای افراد در حوزه مدل‌سازی و استخراج پارامترهای آن برای تیم‌های فعال در حوزه پژوهش‌های مرتبط استخراج شده است.}
تحلیل داده‌های چین و افرادی که از پروازهای ورودی به چین آزمایش شده‌اند نشان میدهد که 40 تا 50 درصد از بیماران واقعی در تست‌های اولیه فرودگاهی تشخیص داده نشده‌اند. این موارد ممکن است شامل مبتلایان بدون نشانه، بیماران ضعیف و نتیجه‌گیری‌های بلاتکلیف را شامل شود. ما فرض کرده‌ایم که دو سوم موارد به اندازه کافی نشانه دارند که به صورت خودخواسته (اگر به صورت قانونی نیز خواسته شود) در طی 1 روز پس از بروز نشانگان، خود را ایزوله کنند و به صورت میانگین پس از 5 روز از دیده شدن علامت‌ها، در بیمارستان بستری شوند.
طبقه‌بندی سنی از نسبت مبتلایانی که نیاز به بستری شدن دارند، و نرخ مرگ بیماران (IFR)، از بخشی از آمار بیماران چینی استخراج شده است [12]. این آمار با نرخ حمله غیریکسان بیماری به سن‌های مختلف که اصلاح شود و بر روی جمعیت بریتانیا اعمال شود، نرخ مرگ بیماران 0.9 درصد و نرخ بستری 4.4 درصد به دست می‌آید. (جدول شماره 1)
فرض کرده‌ایم که 30 درصد از افرادی که بستری می‌شوند به مراقبت‌های ویژه احتیاج خواهند داشت (ونتیلاتور یا ECMO) بر پایه گزارش‌های اولیه از بریتانیا، چین و ایتالیا (اطلاع‌گیری شخصی از پروفسور نیکولاس هارت).
بر اساس نظرات تخصصی کلینیکی، فرض کرده‌ایم که 50 درصد از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند فوت خواهند کرد و همچنین بسته به سن نسبتی از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند نیز فوت خواهند کرد. توزیع این موارد به گونه‌ای محاسبه شده است که با نرخ مرگ بیماران (RFI) متناسب باشد.
تعداد تقاضای تخت را با این فرض که طول زمان بستری در بیمارستان، برای بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند، 8 روز و برای بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه 16 روز در نظر گرفته شده است (10 روز از آن در ICU).
فرض شده است 30 درصد از افراد بستری شده نیازمند مراقبت‌های ویژه هستند، زمان میانگین بستری به میزان 10.4 روز را به دست آورده‌ایم، اندکی کوتاه‌تر از طول زمان ثبت‌شده بین‌الملی، از زمان مراجعه و پذیرش تا زمان ترخیص از بیمارستان [13]. (که عموما اندکی بیشتر برای دریافت تست منفی بیماری در بیمارستان نگه داشته می‌شوند.) و همراستا با زمان تثبیت‌شده میانگین برای پذیرش‌های بیماری ذات‌الریه [14].
در این تحقیق ما اثرات 5 مداخله غیردارویی را به صورت مجزا و به صورت ترکیبی شبیه‌سازی کرده‌ایم (جدول شماره 2). در هر مورد ما مداخله را به صورت دستی، انفرادی و به صورت ترکیبی، در شبیه‌سازی وارد کرده‌ایم، با استفاده از مفروضاتی مقبول و عموما محافظه‌کارانه (بدبینانه) درباره اثر هر مداخله و تغییرات جبرانی در ارتباطات (به عنوان مثال در خانه) همراه با کاهش نرخ تماس در برخی رفتارهای خارج از خانه (ترجمه بدی شد!)
مدل اندازه اثرات مداخلات غیر دارویی معرفی شده در جدول شماره 2 را، به گونه‌ای که مطالعات اپیدمولیژیک و تحقیقات تجربی از الگوهای رفتاری تماس‌ها نشان‌داده بوده‌اند، بازتولید کرد. دو مورد از مداخلات (ایزوله کردن بیماران شناسایی‌شده و قرنطینه اختیاری خانگی) با مشاهده نشانه‌های بیماری در فرد و پس از یک روز اجرا میشود. سایر 4 مداخله غیردارویی (فاصله‌گذاری اجتماعی افراد بالای 70 سال، فاصله‌گذاری اجتماعی تمام جامعه، توقف تجمعات با جمعیت بالا و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها) تصمیماتی است که سطح دولت اتخاذ می‌شوند. برای این دسته از مداخلات، آستانه‌های تصمیم‌گیری‌ای، مانند تعداد آزمایش‌های بیماران نیازمند مراقبت‌های ویژه، برای سیاست‌گذار در نظر می‌گیریم.
زمانی که استراتژی‌های فرونشانی را آزمایش میکنیم، فرض میکنیم سیاست‌ها به مدت 3 ماه اعمال می‌شوند، غیر از مداخله فاصله‌گذاری اجتماعی برای افراد بالای 70 سال، که فرض میشود برای 1 ماه بیشتر نیز برقرار خواهند ماند. استراتژی سرکوب نیز برای 5 ماه یا بیشتر اعمال خواهد شد.
{ خرده‌بحث شماره 4
فرونشانی یا سرکوب دو سیاست مجزا یا طیفی از سیاست‌های به هم پیوسته
نکته قابل توجه این است که به صورتی منطقی و واقع بینانه در مورد تمام سیاست‌های پیشنهادی در مدل میزانی برای عدم پیروی در نظر گرفته‌شده است. به موارد مطرح شده در جدول دقت کنید. از محتوای متن به نظر می‌رسد شدت در اجرای سیاست‌ها، در دو استراتژی فرونشانی و سرکوب یکی باشد. تنها تفاوت دو استراتژی این است که در استراتژی سرکوب، پای ثابت تاکتیک‌های مداخله، تاکتیک SDیا فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری است. اما مشاهده میکنیم در همین تاکتیک نیز فرض شده است که خانواده ها 25% از تماس‌های خارج از خانه خود را حفظ می‌کنند. برای مترجمان در حال حاضر توصیف دقیق این سناریو مسیر نیست. اینکه وقتی گفته میشود در شرایط فاصله‌گذاری سراسری (قرنطینه سراسری) صرفا 25% از تماس‌های محل کار، مدرسه کم میشود، به چه معنی است. به نظر می‌رسد در سناریوهای طراحی‌شده، وضعیتی وجود دارد که قرنطینه سراسری اعمال میشود، ولی مردم اجازه دارند به سرکار و مدرسه بروند. یک نکته دیگر جالب در تعریف تاکتیک‌های مداخلات غیردارویی این است که اصولا اشاره مستقیمی به وضعیت کاری مردم نشده است. همانطور که مشاهد می‌کنید در فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری نیز مردم سر کار می‌رود و گزینه مجزایی هم تحت عنوان «تعطیلی تمامی کسب و کارها» تعریف نشده است.
}
در فقدان هرگونه محدودیت و یا تغییر رفتار مردم، پیش‌بینی میکنیم در طی 3 ماه به قله آمار مرگ و میر برسیم. در این سناریو و عدد R به میزان 2.4، پیش‌بینی میکنیم حدود 81 درصد از آمریکایی‌ها و بریتانیایی‌ها در طی دوره اپیدمی مبتلا خواهند شد. در طی این فرآیند 510 هزار نفر در انگلیس و 2.2 میلیون نفر نیز در آمریکا فوت خواهند کرد. این اعداد بدون در نظر گرفتن اثرات منفی ویرانی نظام درمان است. در این مسیر ظرفیت تخت‌های بیمارستانی در هفته دوم آوریل تکمیل‌شده و نیاز جامعه به مراقبت‌های ویژه به بیش از 30 برابر ظرفیت فعلی بخش درمان در هر دو کشور خواهد رسید.
هدف سناریوی فرونشانی کاهش اثر اپیدمی با مسطح کردن منحنی است؛ کاهش حداکثر روزانه و کلی تعداد مرگ و میر. از آن‌جا که هدف فرونشانی کمینه کردن آمار مرگ و میر است، لازم است مداخلات در تمام طی فرآیند اپیدمی برقرار باشد. معرفی زودهنگام چنین مداخلاتی ریسک بازگشت فرآیند انتقال بیماری در زمان برداشتن محدودیت‌ها را (در صورتی که ایمنی جمعی به میزانی ناکافی ایجاد شده باشد) افزایش خواهد داد. بنابراین ضروری است تعادلی میان الف-زمان‌بندی معرفی تاکتیک‌های مداخله، با ب-مقیاس تغییراتی که این روش‌ها به وجود میاورد و ج-طول مدتی که می‌توان مداخلات را حفظ کرد، برقرار شود. در این سناریو، ممکن است مداخلات فرآیند انتقال را صرفا تا حدی کاهش دهد که مقدارِ اندکِ ایمنیِ جمعیِ به دست آمده، منجر به بازگشت موج دوم ابتلا در زمان برداشته‌شدن مداخلات شود. {نکته: به نظر به این معنی است که میزان پایین و غیرمؤثر مداخلات می‌تواند به حدی باشد که به دلیل بازگشت موج دوم پس از برداشتن محدودیت‌های اولیه، کل فعالیت‌های قبلی را بی اثر کرده و در موج دوم بیماری با شدتی زیاد بازگردد. احتمالا منظور نویسندگان این باشد که حداقلی برای این مداخلات مطرح است که کمتر از آن بی‌فایده و هزینه‌زا است.}
{ نکته: فقراتی از این بخش ترجمه و تشریح نشده است. به نظر نگارندگان بیش از حد فنی و خاص دو کشوری است که پارامترها برای آن بهینه‌سازی شده است. }
جدول شماره 3 نشان‌دهنده پیش‌بینی اثرات اعمال تکی و ترکیبی مداخلات غیردارویی در وسعت کل کشور انگلستان، برای مدت 3 ماه، بر پایه شروع اعمال تاکتیک، بر اساس رسیدن تعداد بیماران نیازمند مراقبت ویژه از 100 نفر تا 3000 است؛ در جدول شماره 3 تشریح شده است)
بر اساس این دوره اعمال مداخلات، مؤثرترین ترکیب از تاکتیک های مداخلات ترکیبی از ایزوکردن بیماران، قرنطینه خانگی اعضای خانواده بیمار و فاصله‌گذاری برای طبقات در ریسک بیشتر ( افراد بالای 70 سال) بوده است. البته با وجود اینکه آخرین مورد تأثیر چندانی در انتقال بیماری، در مقایسه با سایر گروه‌های سنی، ندارد، اما کاهش مرگ و میر این دسته از بیماران، سهم زیادی بر تقاضای مراقبت‌های ویژه و آمار کلی مرگ و میر خواهد داشت. در اعمال این ترکیب پیش بینی میشود اعمال تجمیعی این 3 دسته از مداخلات منجر به کاهش قله تقاضای مراقبت‌های ویژه به میزان 66 درصد و کاهش آمار مرگ و میر به میزان 50 درصد خواهد شد. با وجود این سناریوی «بهینه» فرونشانی، میزان بیماران نیازمند به مراقبت ویژه، در آمریکا و انگلیس، به 8 برابر ظرفیت فعلی تخت‌های مراقبت ویژه موجود خواهد رسید.
توقف و ممنوعیت تجعات عمومی مانند کنسرت ها و همایش ها، به نظر می‌رسد تاثر اندکی بر روی نتایج دارد (نتایج در این مقاله نمایش داده نشده است) زیرا زمان تماس و ارتباط مردم در چنین رویدادهایی، در مقایسه با سایر زمان‌هایی که در خانه، مدرسه، محل کار و سایر فعالیت‌های جمعی، مانند رستوران و کافی شاپ و بار، می‌گذرانند نسبتا پایین است.
در مجموع یافته ها حاکی از این است که اثرگذاری نسبی سیاست های مختلف نسبت به 3 عامل زیر از اهمیت چندانی برخوردار نیست.
1. انتخاب ماشه محلی (مقدار مطلق موارد بیماری در مقایسه با مقدار، نسبت به جمعیت موارد ابتلا) {نکته: ترجمه مناسب نیست! در طی متن به این مفهوم اشاره‌ای نشده و مفهوم برای ما ناآشناست}
2. نرخ اولیه برای R در دامنه 2.0 تا 2.6
3. دامنه‌ای از نرخ مرگ بیماران در دامنه 0.25% تا 1.0%
{ خرده‌بحث شماره 5
به عنوان تعریف یکی از سلول‌های جدول شماره 3 می‌توان گفت که در اعمال همزمان 3 سناریوی اول (CI، ایزوله کردن بیمار در خانه) به همراه دوم (HQ، قرنطینه سایر اعضای خانواده بیمار در منزل) به همراه سوم (SDOL70، فاصله‌گذاری افراد بالای 70 سال برای 4 ماه) در زمانی که مقدار اولیه نرخ انتقال 2.4 باشد، در زمانی که شروع مداخلات از زمان رسیدن بیماران مراقبت ویژه به 3000 نفر آغاز شود، می‌تواند 67% قله‌ی نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را کم کند و همچنین تعداد متوفیان را به میزان 49 درصد کاهش بدهد.
}
با توجه به اینکه احتمال اجرای استراتژی فرونشانی، بدون فروپاشی نظام سلامت پایین است، گزینه دیگری برای کشورهایی که توانایی اجرای کنترل‌های شدید مورد نیاز را دارند، پیگیری استراتژی‌ای است که ما آن را سرکوب (Suppression) می‌نامیم. پیش‌بینی‌های ما نشان میدهد برای رسیدن به R نزدیک به 1 یا زیر آن، ترکیبی از ایزوله کردن بیماران، فاصله‌گذاری کل جامعه و یا قرنطینه اعضای خانواده و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها را می‌توان اجرا کرد (تصویر 3 و جدول 4). موارد لازم است به مدت 5 ماه اجرا شود. اثر معکوس غیبت از مدرسه اعضای خانواده کادر درمان از مدارس و دانشگاه‌ها را بر ظرفیت بخش مراقبت‌های ویژه در نظر نگرفته‌ایم. پیش‌بینی میشود برای اجرا سناریوی سرکوب، تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها مؤثرتر از قرنطینه خانگی اعضای خانواده اثر خواهد کرد. طبیعتا ترکیبی از همه 4 تاکتیک مداخله در مدل بیشترین اثر را بر کاهش انتقال داشته است که نتایج آن در جدول شماره 4 مشاهده میشود. پیش‌بینی میشود چنین سیاست مداخله‌ای در حدود 3 هفته پس از آغازِ اعمال، منجر به کاهش نیاز به مراقبت‌های ویژه از بیشترین مقدار آن شده و این روند کاهشی پس از آن نیز مادامی که سیاست‌های مداخله‌ای برقرار بماند، ادامه خواهد داشت. با توجه به اینکه نااطمینانی های زیادی در کارایی سیاست‌ها تجویز شده وجود دارد، مدل نشان میدهد چنین استراتژی ترکیبی‌ای محتمل‌ترین سیاست برای کاهش نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه، به میزان ظرفیت نظام درمان باشد.
اضافه کردن قرنطیه اعضای خانواده بیمار به ایزوله کردن بیمار و فاصله‌گذاری اجتماعی رتبه دوم را در مؤثرترین گزینه ها دارد، هر چند مدل نشان میدهد ریسک فراتر رفتن موارد نیازمند مراقبت ویژه از ظرفیت بخش درمان در این سناریو وجود خواهد داشت (تصویر 3 و جدول 4). پیش‌بینی میشود ترکیب هر 4 تاکتیک مداخله (تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها، ایزوله کردن بیماران، قرنطینه اعضای خانواده، فاصله‌گذاری کل جامعه) بیشترین اثرگذاری را خواهد داشت (منهای قرنطینه کامل که اضافه بر تمام موارد بالا به افراد اجازه حضور در محل کار را میدهد). {نکته: این نکته در این تحقیق بسیار مهم است، زیرا مهم‌ترین نگرانی از اجرای قرنطینه کامل مشکل فروپاشی اقتصادی حاصل از تعطیلی فعالیت‌های اقتصادی است، که در این مدل به آن توجه شده است}.
زمانی که مداخلات برداشته شود (در مثال نمودار شماره 3، از ابتدای مهر ماه به بعد)، موارد ابتلا شروع به گسترش می‌کند، که منجر به تحقق قله نیاز پیش‌بینی‌شده در اپیدمی بدون مداخله، به صورتی تأخیر یافته خواهد کرد. و {عجیب اینکه} مدل نشان میدهد هرچه استراتژی سرکوب موقت موفق‌تر اجرا شود، قله اپیدمی بعدی، در غیاب واکسیناسیون و به دلیل ایمنی جمعی ضعیف‌تر، بزرگ‌تر و سهمگین‌تر خواهد بود.
{ نکته: این بخش از مقاله در این ترجمه ارائه نمی‌شود و صرفا صورت مسئله ارائه میشود. دلیل اصلی این است که چنین سیاست ظریف و پیچیده‌ای که به تناسب اطلاعات دقیق و به روز اصلاح و خاموش و روشن شود، فراتر از توان اعمال توسط سیاست‌گذاران داخلی است و بنابراین صرفا چهارچوب آن به عنوان مدلی تئوریک عرضه‌شده و چند نتیجه‌گیری کلی از آن ارائه خواهد شد.}
نتایج اجرای یک سیاست تطبیقی
با توجه به اینکه سیاست‌های سرکوب ممکن است نیاز باشد ماه‌ها به طول بیانجامد، ما اثر اجرای یک سیاست تطبیقی را آزمودیم که در آن فاصله‌گذاری اجتماعی (به علاوه تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها در صورت نیاز)، فقط زمانی آغاز شود که تعداد هفتگی بیماران نیازمند مراقبت‌های ویژه (بیمارانی که بیشتر از همه احتمال دارد که از آن‌ها تست گرفته شود) از سطح آستانه «روشن» کردن اجرای سیاست فراتر رود و از طرف دیگر اجرای سیاست وقتی این شاخص از تعداد مشخصی کمتر شود، «خاموش» شود (تصویر شماره 4).
{ خرده‌بحث شماره 6
چند تذکر در مورد نمودارها و جداول نتایج ارائه شده در مقاله
استراتژی فرونشانی
نتایج عددی سناریوهای مختلف استراتژی فرونشانی (مدیریت فعال) در دو جدول شماره 3 و جدول A1 در مقاله ارائه شده است. در جدول شماره 3، درصدهای کاهش مرگ و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه و در جدول A1 مقادیر مطلقِ مرگ و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه برای بریتانیا آمده است.
در نمودار A1 نتایج استراتژی فرونشانی برای ایالات متحده ارائه شده است. برای استراتژی فرونشانی ایالات متحده جدولی ارائه نشده است و برای نتایج مدل سرکوب ایالات متحده نه نمودار و نه جدولی ارائه نشده است و در چند مورد داخل متن صرفا اشاره ای به نتایج شده است.
استراتژی سرکوب
در نمودار شماره 3 نتایج استراتژی سرکوب برای بریتانیاارائه شده است. دو بخش سمت چپ از جدول شماره 4 نیز نتایج استراتژی سرکوب برای بریتانیارا ارائه کرده است.
برای استراتژی سرکوب، نتیجه‌ای، چه به صورت نمودار و چه جدول در مورد ایالات متحده ارائه نشده است.
اینکه چرا در متن اصلی مقاله جدول استراتژی فرونشانی به صورت درصد و جدول استراتژی سرکوب به صورت عدد ارائه شده است، مبهم است. اینکه نتایج ایالات متحده نیز به صورت پراکنده ارائه شده است، روشن نیست.
}
انتخاب شیوه مناسبِ مداخله، در نهایت به قابلیت اجرایی و همچنین احتمال مؤثر بودن آن در زمینه جوامع مختلف وابسته است.
تفکیک میزان اثرگذاری روش‌های مداخله مختلف اجرا شده تا به امروز، از تجارب خاص هر کشور چالش برانگیز خواهد بود، زیرا اغلب کشورها تعداد زیادی از روش‌ها یا تمام آن‌ها را با درجه‌های مختلفی از موفقیت به کار برده‌اند. با بستری کردن تمام بیماران (و نه فقط موارد نیازمند بستری)، چین در واقع نوعی از ایزوله کردن فردی را پیش گرفته است که منجر به کاهش شدید انتقال داخل خانوادگی بیماری و همچنین انتقال در سایر موقعیت‌ها میشود. با این روش در کنار اعمال سیاست‌های فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری، فرصت انتقال بیماری در تمام مکان‌ها و موقعیت‌ها به شدت کاهش یافته است. تحقیقات بسیاری نشان می‌دهند که چنین مداخلاتی می‌تواند نرخ R را زیر 1 بیاورد. در روزهای اخیر این محدودیت‌ها در چین در حال برداشته شدن هستند. کنترل دقیق وضعیت فعلی چین در هفته‌های پیش‌رو کمک خواهد کرد که امکان موفقیت جدی این روش، و بنابراین قابلیت معرفی این روش به عنوان یک نمونه قابل الگوبرداری برای سایر کشورها را ارزیابی کنیم.
برای اجتناب از بازگشت دوباره چرخه انتقال، سیاست‌های مداخله لازم است تا زمان آماده شدن واکسن به میزان لازم برای واکسیناسیون کل جامعه، حفظ شود؛ که به نظر می‌رسد این زمان حداقل 12 تا 18 ماه خواهد بود. (در مورد تخمین این زمان بگویم)
نااطمینانی‌های قابل ملاحظه‌ای حول 1-میزان انتقال این ویروس، 2-تاثیرگذاری سیاست‌های مختلف و همچنین 3-میزانی که عموم مردم از رفتارهای مخاطره‌آمیز اجتناب خواهند کرد، وجود دارد. مجموع این عوامل بدین معنی است که بسیار سخت است که بتوان نظری قطعی در مورد زمان مورد نیاز تداوم اعمال سیاست‌ها ارائه داد و تنها می‌توان به این نکته اشاره کرد که زمان مورد نیاز در مرتبه چندین ماه خواهد بود. تصمیمات آتی در مورد زمان آزاد کردن محدودیت‌ها و همچنین طول آزادسازی محدودیت‌ها را نتایج تحقیقات بعدی مشخص خواهد کرد.
تاکتیک‌هایی مورد استفاده در استراتژی سرکوب نیز در طی زمان تحول خواهند یافت. زمانی که موارد ابتلا کاهش یابد، امکان عملی گسترده کردن دامنه تست فرآهم خواهد شد. ردیابی تماس‌ها و همچنین نوع قرنطینه‌ای که توسط کره جنوبی به کار گرفته شد، قابلیت اجرا خواهد یافت. استفاده از فناوری – مانند اپلیکیشن‌های موبایل که تعاملات بین افراد را ردگیری می‌کند – می‌تواند، در صورت در نظر گرفتن احتیاط‌های مربوط به حریم خصوصی، سیاست‌های اجرایی را مؤثرتر کرده و قابلیت استفاده از آن‌ها در مقیاس بالا را هموار کند. {نکته: این بخش از مطلب دغدغه‌ای است که نسیم نیکلاس طالب و همکارانش در مقاله‌ای مطرح کرده‌اند و به نظر می‌رسد بر خلاف پاسخ احساسی آن تیم، فرگوسن و دوستان این نکات را نیز مد نظر داشته‌اند.}
با وجود تمام این موارد اما، اگر روش‌های معرفی‌شده از طریق مداخلات غیردارویی در سناریوی سرکوب حفظ نشوند، تحلیل‌های ما نشان میدهد چرخه انتقال به سرعت باز خواهد گشت و ممکن است منجر به اپیدمی‌ای شود که مقیاس بازگشت و تلفات آن از مقادیر سناریوی «انجام هیچ فعالیتی» نیز بیشتر باشد! {نکته: این نتیجه‌گیری سهمگین، به نظر مترجمین و با توجه به توان پایین کشور در منابع و مدیریت و اجرا، در وضعیت کنونی، نگران‌کننده‌ترین نتیجه‌گیری مقاله برای ماست؛ اینکه اگر سیاست‌های اعمال‌شده چنان سنگین باشد که کشور نتواند حداقل بیش از 3 ماه آن را به صورت مستمر و مؤثر اجرا کند، رهاسازی و ناتوانی در ادامه آن منجر به تبعاتی بسیار سنگین‌تری از عدم اجرای اولیه آن خواهد داشت، چه اینکه –در این تحقیق بررسی‌نشده، ولی- توان کشور در طی این دوره فرسوده‌شده و منابع اندک باقی مانده نیز از میان خواهد رفت و در واقع همین دشمن فعلی {ویروس کرونا} با مقاومتی بسیار کمتر مواجهه خواهد شد و به سرعت کشور را تسخیر خواهد کرد. بنابراین به صورت کلی می‌توان گفت که اگر سیاستی قرار است اجرا شود باید سیاستی باشد که کشور توان اجرای کامل آن را حداقل برای حدود 6 ماه داشته باشد، در غیر این صورت مناسب است که از ابتدا هرگز آغاز نشود. از این منظر می‌توان به روشنی گفت که تجویز این مقاله به هیچ وجه پیروی از سیاست سرکوب نیست.}
اجرای بلندمدت سیاست سرکوب در بسیاری از کشورها گزینه‌ای قابل اجرا نیست. نتایج ما نشان میدهد در مقابل، سیاستِ نسبتا کوتاه مدتِ (3 ماهه) فرونشانی که می‌تواند نرخ مرگ و میر را به میزان نصف کاهش داده و میزان نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را تا دو سوم کاهش دهد، واقع‌بینانه‌تر است. در سیاست فرونشانی، ترکیبی از 3 تاکتیک ب-ایزوله کردن بیماران، ج-قرنطینه کردن اعضای خانواده بیماران و د-فاصله‌گذاری اجتماعی افراد با ریسک بالا (شامل افراد بالای 70 سال و افرادی که بیماری‌های زمینه‌ای دارند) مؤثرترین ترکیب سیاستی است.
گزارش مشترک سازمان بهداشت جهانی و چین پیشنهاد میدهد 80 درصد از انتقال در میان خانواده روی میدهد. البته باید در نظر داشت که این تحقیق در زمانی انجام شده است که استراتژی سرکوب اجرا می‌شده و ارتباطات اجتماعی عموم افراد بسیار محدود شده است.
این تحقیق نشان میدهد فاصله‌گذاری اجتماعی طبقات با ریسک بالا نیز، با توجه شواهد جدی در مورد افزایش ریسک بیماری با افزایش سن، بر کاهش آمار مرگ و میر اثر جدی دارد. هر چند مدل نشان میدهد که اعمال چنین محدودتی {احتمالا با توجه به میزان جا‌به‌جایی و ارتباطات پایین‌تر افراد مسن} اثر کمی بر روی انتقال کلی بیماری در جامعه دارد.
زمان‌بندی بهینه برای مداخله، البته بسته به تعریف بهینگی، در دو استراتژی سرکوب و فرونشانی متفاوت است. در استراتژی فرونشانی عمده تلاش‌ها باید در طی 3 ماه حول قله بیماری مصروف شود. در استراتژی سرکوب اما مداخله سریع بسیار مهم است و باز هم بسیار مهم است که مداخلات در زمانی پیش از سرریز شدن ظرفیت نظام درمان آغاز شود.
با توجه به اینکه قوی‌ترین نظارت نظام‌مند در بیمارستان برقرار است، زمان تأخیر معمول، از آلوده شدن به ویروس تا مراجعه به بیمارستان، به این معنی است که، بسته به اینکه آیا تمام افراد پذیرش‌شده در بیمارستان تست می‌شوند و یا فقط از موارد حاد تست گرفته میشود، 2 تا 3 هفته تاخیر میان اجرایی‌شدن مداخلات و مشاهده اثر مداخلات بر تعداد موارد بستری وجود خواهد داشت. این محاسبات در مورد بریتانیا بدین معنی است که در زمانی دست به اقدام بزنیم که تعداد مراجعین به بخش مراقبت‌های ویژه کمتر از 200 مورد در هفته باشد. {این بخش از متن باید دقیق‌تر مطالعه و فهم شود}
شاید مهم‌ترین نتیجه‌گیری ما این باشد که اجرای استراتژی فرونشانی بدون فراتر رفتن تعداد بیماران حاد از چندین برابر ظرفیت بخش درمان، حداقل در بریتانیا و ایالات متحده میسر نخواهد بود. با آزمون مؤثرترین شیوه اجرای استراتژی فرونشانی، که منجر به یک اپیدمی یکباره و نسبتا محدود میشود، بخش درمان، شامل بخش عمومی و بخش مراقبت‌های ویژه، حداقل 8 برابر ظرفیت خود بیمار خواهند داشت. با وجود تمام این موارد، اگر تمام بیماران تحت درمان قرار گیرند، در حدود 250 هزار نفر در بریتانیا و 1.1 تا 1.2 میلیون نفر در ایالات متحده فوت خواهند کرد. {نکته: این جمله برایمان مبهم است. در استراتژی سرکوب که تمرکز بر از میان بردن کامل مسیر انتقال بیماری است طبق مدل اگر به موقع اقدام شود مرگ و میر بسیار پایین خواهد بود و تا زمان تولید انبوه واکسن ادامه خواهد داشت و پس از واکسیناسیون سراسری نیز مشکل بر طرف میشود. در استراتژی فرونشانی نیز در همین پاراگراف اشاره شده است که حداقل 8 برابر ظرفیت بخش درمان بیمار وجود خواهد داشت و بنابراین هفت هشتم از این بیماران تحت درمان قرار نخواند گرفت، پس این جمله که اگر تمام بیماران نیز تحت درمان قرار بگیرند باز این تعداد متوفی وجود خواهد داشت، به چه معنی و ناظر به کدام سناریو و چه شرایطی است؟}
در مورد بریتانیا، همین چند روز به پیش این نتیجه‌گیری رسیدیم. با روشن شدن تخمین‌ها از نیازهای احتمالی به تجهیزات مراقبت ویژه بر مبنای تجارب ایتالیا و رویدادهای چند هفته اخیر در بریتانیا (برنامه‌ریزی قبلی نیمی از تقاضایی که در این تحلیل ارائه شده است را در نظر داشت) و با آمار نسبتا دقیق جدیدی که وزارت بهداشت بریتانیا، از ظرفیت بخش درمان و تخت‌های عادی و مراقبت‌های ویژه به ما ارائه داد، به این نتیجه رسیدیم که استراتژی سرکوب تنها گزینه قابل اجرای ما در این زمان است.
اثرات اجتماعی و اقتصادی سیاست‌های اتخاذ شده، ابزارهای مورد نیاز برای اعمال آن و تبعات آن‌ها، مهیب خواهد بود. بسیاری از کشورها اجرای چنین سیاست‌هایی را پیش از این آغاز کرده‌اند، اما حتی کشورهایی که در مراحل ابتدایی توسعه این اپیدمی قرار دارند (مانند بریتانیا) لازم است فی‌الفور دست به اجرای این سیاست‌ها بزنند.
تحلیل ما اطلاعاتی هم از ارزیابی ماهیت سیاست‌های مورد نیاز برای سرکوب کووید-19 و هم طول زمان احتمالی ادامه و طول کشیدن اجرای این سیاست‌های به دست آورده است. نتایج این تحقیق در هفته گذشته به اطلاع سیاست‌گذاران و تصمیم‌سازان بریتانیا و سایر کشورها رسید. ما تأکید کرده‌ایم که اطمینانی وجود ندارد که سیاست سرکوب در بلندمدت جواب بدهد. هیچ مداخله بهداشت عمومی‌ای با این تأثیرات عمیق در جامعه و با این مدت طولانی اجرا، تا به حال در جامعه بشری اجرا نشده است. در حال حاضر اینکه مردم و جوامع در مقابل چنین سیاست‌هایی چگونه رفتار خواهند کرد، کاملا مبهم است.
{ خرده‌بحث شماره 7
چند معادل کلیدی در متن
شاید معادل های بهتری نیز می‌توانستیم برای این کلمات بیابیم. اما در ترجمه این متن به این دلیل از این معادل‌ها استفاده شده است که پیوستگی ادبیات تولید‌شده قبلی در مورد موضوع حفظ شود. با تشکر از آقایان جعفریان خیرخواهان و حسین بخشایی برای ترجمه مناسب از مقاله درخشان از آقای توماس پوئیو، از معادل‌های انتخاب‌شده در آن متن استفاده کردیم.
}
{ خرده‌بحث شماره 8
در طی آنفولانزای خوکی سال 2009 در انگلستان، در مقاله‌ای با عنوان «تعطیل کردن مدارس در طی پاندمی آنفولانزا» که در نشریه بیماری‌های واگیردار لنست منتشر شد، فرگوسن و همکارانش سیاست تعطیلی مدارس، در راستای ایجاد اختلال در مسیر توسعه بیماری، کاهش سرعت گسترش و خریدن زمان برای تحقیقات و توسعه واکسن، را توصیه کردند. در این گزارش فرگوسن و همکارانش در مورد تبعات اقتصادی و اثرات بر نیروی کارِ سیاست تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها پژوهش کرده بودند، علی‌الاخصوص با توجه به این نکته که درصد بالایی از دکترها و پرستاران زن بودند و نیمی از آن‌ها نیز فرزندان بالای 16 سال داشتند. در طی این پژوهش این تیم بر روی پاندمی‌های قبلی آنفولانزا مانند پاندمی آنفولانزای 1918، 1957 و 1968 و همچنین دینامیک گسترش آنفولانزا در فرانسه طی تعطیلات مدارس در فرانسه را بررسی کردند و مشاهده کردند موارد آنفولانزا در زمان بسته‌شدن مدارس بسیار کاهش پیدا کرده است و پس از بازگشایی نیز دوباره باز گشته است. آن‌ها همچینن مشاهده کردند که زمانی که معلمان در اسرائیل در میانه فصل آنفولانزا در سال 1999-2000 دست به اعتصاب زدند، ویزیت دکتر به بیش از یک پنجم و تعداد مبتلایان به بیماری‌های تنفسی به دو پنجم کاهش یافته است.
}
پانوشت‌ها:
[1] نیل فرگوسن اپیدمولوژیست انگلیسی و استاد ریاضیات در بیولوژی در امپریال کالج لندن و محقق در زمینه اپیدمی است. فرگوسن تحقیقات گسترده‌ای در حوزه بیماری‌هایی مانند زیکا، مالاریا، تب زرد، ابولا داشته و مسئول تیم تحقیق این پروژه در همکاری 36 پژوهشگرِ درگیر در این تحقیق، در 4 مؤسسه زیر بوده است:
نیل فرگوسن از امپریال کالج و 36 پژوهشگر همکار [1]
با بررسی رشته مقالاتی مرتبط با انتخاب استراتژی‌های مناسب برای مدیریت بحران کرونا به این مقاله رسیدیم. ادعا میشود این مقاله منشا تغییر سیاست بریتانیا و آمریکا در مواجهه با بحران کرونا بوده است. بررسی‌ها نیز نشان داد که به نظر می‌رسد مهم‌ترین مقاله‌ای در حوزه سیاست‌گذاری که منجر به تغییر یک تصمیم در بالاترین سطح سیاست‌گذاری در حوزه کرونا شده است، این مقاله بوده است. بررسی‌ها نشان داد چهارچوب و اجزای این مقاله می‌تواند محورهای تحقیقات بعدی کارگروه را تعیین کرده و پایه مفهومی و تحلیلی قابل اتکایی برای فهم سیاست‌گذاری در این حوزه باشد.
به عنوان اولین مطلب قابل انتشار کارگروه، ترجمه و حاشیه نویسی‌های اولیه‌ای بر این مقاله را به صورت عمومی منتشر میکنیم. لازم به ذکر است که در فرآیند جستجو به ترجمه‌ای از این مقاله توسط «مرکز پژوهش‌های تأمین اجتماعی» برخوردیم. بررسی‌ها نشان داد خلاصه گزارش منتشرشده مناسب نبوده و به نظر اعضای کارگروه نکات مهمی از مقاله مغفول مانده و یا حتی در مواردی منحرف‌کننده است. از این رو به انتشار عمومی ترجمه کارشناسان کارگروه کرونا در اندیشکده پژوهش در بحران‌های ملی، از این مقاله اقدام میکنیم.
لازم به ذکر است که اجزای این مقاله، در کنار مقاله «کرونا، کوبیدن امروز و رقص فردا» اجزای اولیه پازل تصمیم‌سازی درست را پیش روی ما می‌گذارند. به خوانندگان این مطلب پیشنهاد میشود مقاله مذکور را نیز مطالعه کنند. در مطلبی دیگر، تحلیلی از نتیجه‌گیری‌های کلیدی این دو مقاله و اعتبار آن‌ها، و اهمیت و جایگاه آن‌ها در مبانی تصمیم‌گیری در مواجهه با بحران پیش‌رو ارائه خواهیم داد.
{ خرده‌بحث شماره 0
یک نکته برای فهم تفکیک متن مترجمین از متن اصلی مقاله
از آکولاد باز و بسته برای بسته‌بندی بخش‌هایی استفاده کردیم که توسط مترجمین در تشریح بخش‌هایی از متن نوشته شده است و به متن اصلی تعلق ندارد.
این بخش‌ها به 2 نوع 1- خرده‌بحث، 2- نکته، تقسیم می‌شوند. که با توجه به اهمیت مفهوم خرده‌بحث‌ها و ارجاع به موضوعات مطرح در این بحثها در بخش‌های دیگر مقاله و یا در مقالات دیگر، این موارد (خرده‌بحث‌ها) با شماره مشخص خواهند شد.
}
آخرین باری که جهان، بدون در اختیار داشتن واکسن، با یک اپیدمی در حال رشد در مقیاس پاندمی کووید-19 مواجهه شده است، به پاندمی آنفولانزا H1N1 در سال‌های 1918 و 1919 بر می‌گردد. در آن دوره برخی جوامع محلی، مشخصا در ایالات متحده، با مداخلات غیردارویی [2] به این پاندمی پاسخ دادند. فعالیت‌هایی با هدف کاهش نرخ انتقال بیماری از طریق کاهش نرخ تماس و ارتباط در جامعه. مثال‌هایی از فعالیت‌هایی که در این دوره انجام شده بود عبارتند از تعطیلی مدارس، کلیساها، مشروب فروشی‌ها و سایر کسب و کارهایی که در آن ارتباطات اجتماعی گسترده در جریان بود. شهرهایی که چنین مداخلاتی به سرعت در آن‌ها اجرا شد، مادامی که این محدودهای اعمال‌شده برقرار ماند، در کاهش موارد ابتلا موفق عمل کردند و در مجموع نیز نرخ مرگ و میر کمتری داشتند. هر چند انتقال بیماری با برداشتن کنترل‌ها بازگشت.
{ خرده‌بحث شماره 1
مطالعه درس‌آموخته‌های مهم‌ترین پاندمی قابل مقایسه با وضعیت فعلی، پاندمی 1918، بسیار مهم است. علی‌الاخصوص مسئله امکان و تبعات تداوم بلندمدت سناریوی سرکوب. کارگروه در مراحل بعدی مراجع مرتبط با این موضوع از جمله منبع شماره 1 این مقاله را بررسی کرده و نتایج را منتشر خواهد کرد. متن زیر از منبع شماره 1 استخراج شده است.
در مورد اجرای موقت سیاست‌های کنترلی شدید می‌توان گفت که اگرچه نرخ بیماری و بنابراین مرگ و میر را می‌توان 30 تا 40 درصد، توسط کنترل و فشارهای موقت، کاهش داد، اما برای کاهش بیش از این مقدار، صرفا با استفاده از ابزارهای بهداشت عمومی، نیاز است این سیاست‌ها تا زمان تکمیل واکسیناسیون کامل جامعه ادامه داشته باشد، که این زمان حداقل می‌تواند تا 6 ماه ادامه داشته باشد. تجربه بسیاری از شهرهای آمریکا در اپیدمی 1918 نشان میدهد تبعات اجتماعی، سیاسی و رفتاری اجرای بلندمدت چنین سیاست‌هایی قابل ملاحظه است.
}
اما با وجود اینکه امروزه فهم ما از بیماری‌های واگیردار و راه‌های پیشگیری از آن در مقایسه با سال 1918 بسیار متحول شده است، اما اغلب کشورها در سراسر جهان امروز چالش‌هایی یکسان در مواجهه با کووید-19 دارند. ویروسی به همان درجه کشندگی آنفولانزای H1N1 در 1918.
دو گونه استراتژی کلان در مواجهه با چنین بحرانی قاب تصور است:
سرکوب. هدف این استراتژی کاهش عدد بازتولید (Reproduction Number) با نماد R به زیر 1 است. R عبارت است از میانگین ابتلای منتقل شده از یک نفر به نفر دیگر. یعنی هر نفر کمتر از یک نفر دیگر را آلوده کند. که می‌تواند منجر به کاهش قابل ملاحظه نرخ ابتلای جدید شده و در مواردی (مانند مورد سارس و ابولا) می‌تواند انتقال انسان-انسان را به صفر برساند. مهم‌ترین چالش در این استراتژی، این است که ضروری است روش‌های غیردارویی، به صورت پیوسته یا حداقل متناوب، تا زمانی که ویروس در حال گردش در جامعه انسانی است، و یا تا زمانی که واکسن در دسترس همگان قرار گیرد، حفظ شوند. در مورد کرونا به نظر می‌رسد این زمان اعمال واکسیناسیون عمومی در حدود 12 تا 18 ماه زمان نیاز داشته باشیم. هر چند ضمانتی هم نیست که واکسن اولیه کارایی لازم را داشته باشد.
{ خرده‌بحث شماره 2
اشاره به بازه زمانی 12 تا 18 ماه برای تولید انبوه واکسن نتیجه مستقیم این تحقیق نبوده و جمع‌بندی از صحبت‌های انجام‌شده از متخصصین این حوزه است که در این مقاله نیز درج شده است. نکته مهم این مقاله این است که در سناریوی سرکوب اشاره شده است که اصولا سرکوب باید تا زمان یافتن واکسن ادامه بیابد و احتمالی برای از میان رفتن خود به خودی ویروس در فرآیند سرکوب در نظر گرفته نشده است. در جایی از متن اشاره شده است که در صورتی که مداخلات سرکوب متوقف شود، قله‌ای شدیدتر از زمان انجام هیچ عملی، به وجود خواهند آمد. نکته سیاست‌گذارانه مهم این نتیجه‌گیری این است که در صورتی که توان ادامه بلندمدت سرکوب وجود نداشته باشد، آغاز آن می‌تواند بسیار مخاطره بر انگیز باشد.
}
فرونشانی. در این استراتژی اِعمال روش‌های غیردارویی، نه برای از میان بردن کامل انتقال ویروس، بلکه برای کاهش تبعات اپیدمی بر سلامت عمومی استفاده میشود. برخی شهرهای آمریکا از این روش در 1918 استفاده کردند و عموم جهان در 1957، 1968 و 2009 در پاندمی‌های آنفولانزا چنین کرده‌اند. در این سناریو ساخت ایمنی برای جامعه در نهایت منجر به کاهش سریع موارد بیماری شده و انتقال به سطحی پایین کاهش میابد.
تفاوت این دو روش در عددی است که برای R هدف‌گذاری میشود. در سرکوب هدف‌گذاری برای کاهش R به زیر 1 است و در تخفیف هدف صرفا کاهش R به مقادیر کمتر قابل حصول، و نه لزوما رساندن آن به زیر 1، است.
دو نکته را در همین ابتدا متذکر می‌شویم، با توجه به این ویروس کرونای خاص (SARS-CoV-2) ویروس جدیدی است، موارد زیادی از مشخصات رفتاری این ویروس کاملا برای ما ناشناخته است. علاوه بر این، اثرات روش‌های غیردارویی اشاره شده در این متن، به صورتی جدی به عکس‌العمل مردم در مواجهه با آن‌ها مرتبط خواهد بود. ممکن است عکس‌العمل‌ها میان کشورهای مختلف و حتی جوامع محلی مختلف کاملا متفاوت باشد. علاوه بر این بروز رفتاهای غیرقابل پیش‌بینی، حتی بدون دخالت شدید دولت‌ها، کاملا محتمل است.
در این مطلب ما تبعات اقتصادی یا اخلاقی روش‌های اشاره‌شده را بررسی نمی‌کنیم و فقط اشاره میکنیم که همه تصمیمات سیاستیِ ممکن، سخت و با تبعات بالا هستند. استراتژی سرکوب، هر چند تا امروز به نظر می‌رسد در چین و کره جنوبی مؤثر بوده است، اما می‌تواند هزینه‌ها و تبعات اقتصاد و اجتماعی بسیار شدیدی را با خود به همراه داشته باشد، هزینه‌هایی که خود ممکن است اثرات بزرگی بر سلامت و زیست جوامع در کوتاه مدت و بلند مدت داشته باشند.
فرونشانی نیز هرگز نمی‌تواند به صورت کامل افراد در معرض ریسک بالا و مرگ را حفاظت کرده و آمار مرگ و میر می‌تواند بسیار بالا برود. در مقابل این تحقیق مشخصا بر روی اثرات احتمالی سیستم درمان در هر روش، تمرکز کرده است. نتایج به دست آمده با تمرکز بر ویژگی‌های دو کشور ایالات متحده و بریتانیا تدوین‌شده است و انتظار می‌رود تا حد زیادی در مورد سایر کشورهای با درآمد بالا نیز کاربری داشته باشد.
{ خرده‌بحث شماره 3
بنابراین با توجه به اشاره صریح در متن مقاله، نگارندگان به روشنی بیان کرده‌اند که تبعات اقتصادی و اجتماعی هر روش ممکن است چنان سهمگین باشد که منجر به تحت تاثیر قرار دادن جدی سیاست بهینه انتخابی سیاست‌گذار در مورد موضوع شود. هر چند به روشنی نیز ابزار کرده‌اند که سیاست‌های توصیه‌شده را صرفا برای کشورهای با درآمد بالا عملی می‌دانند. البته طبیعی است که نویسندگان مقاله اپیدمولوژیست هستند و صلاحیت اظهار نظر در حوزه سیاست‌گذاری عام را ندارند و صرفا بر روی موضوعات حوزه اپیدمتی و درمان متمرکز هستند و در نظر گرفتن تبعات اقتصادی و اجتماعی سیاست‌های پیشنهادی در حوزه تخصصشان نیست. حال سوال اصلی این است، آیا تبعات اقتصادی و اجتماعی سناریوی سرکوب چیست؟ چنین سناریویی برای ایران تا چه حد عملی است؟ اگر اجرا کنیم و شکست بخوریم و رها کنیم، تبعاتش در مقایسه با مسیر تخفیف یا رهاسازی کلی چیست؟
}
{ نکته: مطالعه این بخش از مقاله برای فهم بخش نتایج ضروری نیست. برای افرادی که صرفا تمایل به بررسی کلی نتایج دارند توصیه میشود از مطالعه این بخش صرفه‌نظر کنند. ترجمه اولیه این بخش برای افراد و تیم‌های فعال در حوزه پژوهش‌های مرتبط به حوزه مدل‌سازی ارائه شده است. }
مدل انتقال
در این تحقیق برای بررسی سناریوهای رفتاری کوید-19 در بریتانیا، دست به تغییراتی در شبیه‌سازی فرد-محور پیشتر توسعه داده شده‌ای که در برنامه‌ریزی پندمیگ آنفولانزا توسعه داده شده بود، زدیم [5] [6]. ساختار پایه مدل به همان صورت پیشین حفظ شده است. به طور خلاصه افراد در مناطقی که با عنوان داده‌های چگالی جمعیتی با دقت بالا تعریف شده است، اقامت دارند (این جمله برای مترجمان مبهم است، این داده‌ها یک پایگاه داده واقعی است؟ بررسی شود). ارتباط با سیار افراد در جمعیت در خانواده، مدرسه، در محل کار و در کلیت جامعه روی میدهد. برای تعریف سن و تابع توزیع اندازه خانوار از داده‌های سرشماری بریتانیا استفاده شده است. داده‌های واقعی در مورد میانگین اندازه کلاس‌های درسی و نسبت کارمندان به دانش‌آموزان در مدارس، برای تولید توزیعی ساختگی از مدارس، که به صورتی متناسب داخل چگالی‌ای جمعیتی توزیع شده باشد، استفاده شده است. از داده‌های واقعی برای محاسبه توزیع اندازه محل‌های کار، برای شبیه‌سازی محل کارهایی با فاصله از محل زندگی و در نظر گرفتن مسر رفت و برگشت از محل زندگی، در نظر گرفته شده است. از داده‌های واقعی برای مشخص کردن مکان محل‌های کار، به صورتی متناسب در میان جمعیت کلی استفاده شده است. افرادی در هر کدام از این مکان‌ها برای شروع شبیه‌سازی قرار داده شده‌اند.
رویدادهایی که منجر به انتقال بیماری می‌شوند، از طریق تماس بین افراد مستعد و افراد آلوده، در خانه، محل کار، مدرسه و به صورت تصادفی در اجتماع روی میدهد. که این آخری به صورت تصادفی و در زمان عبور از فاصله‌ای کمتر از یک مقدار مشخص از کنار همدیگر، اتفاق می افتد. تماس‌های به ازای هر نفر در مدارس، با توجه به تحقیقات انجام‌شده از پاندمی‌های پیشین آنفولانزا، دو برابر ارتباطات دیگر خارج از مدرسه در نظر گرفته شده است [7]. با پارامتریزه کردن‌های مذکور، حدودا یک سوم انتقال‌ها درون خانواده شکل می‌گیرد، یک سوم در مدرسه و محل کار و یک سوم باقی مانده در محل عمومی اجتماع صورت می‌گیرد. چنین الگوهای تماسی با نتایج تحقیقات اختلاط اجتماعی سازگار است [8].
فرض کرده‌ایم دوره نهفتگی بیماری 5.1 روز است [9] [10]. فرض‌شده است ابتلا از 12 ساعت قبل از بروز نشانه‌ها، برای افرادی که نشانه‌ای دارند، و از 4.6 روز بعد از ابتلا، برای افرادی که نشانه‌ای ندارند، با پروفایل ابتلایی در طی زمان، که منجر به دوره دوبرابر شدنی (Mean Generation Time) به میزان 6.5 روز میشود. بر پایه کالیبره کردن مدل با دوره رشد اولیه اپیدمی در ووهان، فرض اولیه‌ای از R به میزان 2.4 در نظر گرفته‌ایم، اما نرخ‌های بین 2.0 تا 2.6 را نیز آزموده‌ایم. فرض کرده‌ایم افراد بدون نشانه 50 درصد بیشتر از افراد دارای نشانه بیماری، واگیر دارند. واگیرداری افراد مختلف متغیر است و با توزیع گامایی با میانگین 1 و پارامتر شکل نمودار α=0.25 توصیف میشود. در مورد بهبود از بیماری، فرض‌شده است افراد در کوتاه مدت مصون از ابتلای مجدد هستند. شواهد از گروه‌های مطالعاتی دیگر پیشنهاد میدهد که ابتلای مجدد با یک نژاد از ویروس کرونای فصلی در حال چرخش، در همان فصل یا فصل بعدی بسیار نامحتمل است. (نتایج تحقیقات این بخش به صورت شخصی از پروفسور اندرو هی‌وارد اخذ شده است و فعلا مرجع مستند منتشرشده‌ای ندارد)
فرض شده است بذر بیماری در هر کشور به صورتی نمایی (با زمان دوبرابر شدن 5 روز)، از اوایل ژانویه 2020، در حال رشد بوده است. نرخ رشد با نتایج مشاهده شده از روند توسعه بیماری در انگلیس و آمریکا در 14 مارچ کالیبره شده است.
{ نکته: مطالعه این بخش از مقاله نیز برای بررسی نتایج اهمیت ندارد و برای افرادی که صرفا تمایل به بررسی کلی نتایج دارند، توصیه میشود از مطالعه این بخش صرفه‌نظر کنند. ترجمه اولیه این بخش برای افراد در حوزه مدل‌سازی و استخراج پارامترهای آن برای تیم‌های فعال در حوزه پژوهش‌های مرتبط استخراج شده است.}
تحلیل داده‌های چین و افرادی که از پروازهای ورودی به چین آزمایش شده‌اند نشان میدهد که 40 تا 50 درصد از بیماران واقعی در تست‌های اولیه فرودگاهی تشخیص داده نشده‌اند. این موارد ممکن است شامل مبتلایان بدون نشانه، بیماران ضعیف و نتیجه‌گیری‌های بلاتکلیف را شامل شود. ما فرض کرده‌ایم که دو سوم موارد به اندازه کافی نشانه دارند که به صورت خودخواسته (اگر به صورت قانونی نیز خواسته شود) در طی 1 روز پس از بروز نشانگان، خود را ایزوله کنند و به صورت میانگین پس از 5 روز از دیده شدن علامت‌ها، در بیمارستان بستری شوند.
طبقه‌بندی سنی از نسبت مبتلایانی که نیاز به بستری شدن دارند، و نرخ مرگ بیماران (IFR)، از بخشی از آمار بیماران چینی استخراج شده است [12]. این آمار با نرخ حمله غیریکسان بیماری به سن‌های مختلف که اصلاح شود و بر روی جمعیت بریتانیا اعمال شود، نرخ مرگ بیماران 0.9 درصد و نرخ بستری 4.4 درصد به دست می‌آید. (جدول شماره 1)
فرض کرده‌ایم که 30 درصد از افرادی که بستری می‌شوند به مراقبت‌های ویژه احتیاج خواهند داشت (ونتیلاتور یا ECMO) بر پایه گزارش‌های اولیه از بریتانیا، چین و ایتالیا (اطلاع‌گیری شخصی از پروفسور نیکولاس هارت).
بر اساس نظرات تخصصی کلینیکی، فرض کرده‌ایم که 50 درصد از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند فوت خواهند کرد و همچنین بسته به سن نسبتی از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند نیز فوت خواهند کرد. توزیع این موارد به گونه‌ای محاسبه شده است که با نرخ مرگ بیماران (RFI) متناسب باشد.
تعداد تقاضای تخت را با این فرض که طول زمان بستری در بیمارستان، برای بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند، 8 روز و برای بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه 16 روز در نظر گرفته شده است (10 روز از آن در ICU).
فرض شده است 30 درصد از افراد بستری شده نیازمند مراقبت‌های ویژه هستند، زمان میانگین بستری به میزان 10.4 روز را به دست آورده‌ایم، اندکی کوتاه‌تر از طول زمان ثبت‌شده بین‌الملی، از زمان مراجعه و پذیرش تا زمان ترخیص از بیمارستان [13]. (که عموما اندکی بیشتر برای دریافت تست منفی بیماری در بیمارستان نگه داشته می‌شوند.) و همراستا با زمان تثبیت‌شده میانگین برای پذیرش‌های بیماری ذات‌الریه [14].
در این تحقیق ما اثرات 5 مداخله غیردارویی را به صورت مجزا و به صورت ترکیبی شبیه‌سازی کرده‌ایم (جدول شماره 2). در هر مورد ما مداخله را به صورت دستی، انفرادی و به صورت ترکیبی، در شبیه‌سازی وارد کرده‌ایم، با استفاده از مفروضاتی مقبول و عموما محافظه‌کارانه (بدبینانه) درباره اثر هر مداخله و تغییرات جبرانی در ارتباطات (به عنوان مثال در خانه) همراه با کاهش نرخ تماس در برخی رفتارهای خارج از خانه (ترجمه بدی شد!)
مدل اندازه اثرات مداخلات غیر دارویی معرفی شده در جدول شماره 2 را، به گونه‌ای که مطالعات اپیدمولیژیک و تحقیقات تجربی از الگوهای رفتاری تماس‌ها نشان‌داده بوده‌اند، بازتولید کرد. دو مورد از مداخلات (ایزوله کردن بیماران شناسایی‌شده و قرنطینه اختیاری خانگی) با مشاهده نشانه‌های بیماری در فرد و پس از یک روز اجرا میشود. سایر 4 مداخله غیردارویی (فاصله‌گذاری اجتماعی افراد بالای 70 سال، فاصله‌گذاری اجتماعی تمام جامعه، توقف تجمعات با جمعیت بالا و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها) تصمیماتی است که سطح دولت اتخاذ می‌شوند. برای این دسته از مداخلات، آستانه‌های تصمیم‌گیری‌ای، مانند تعداد آزمایش‌های بیماران نیازمند مراقبت‌های ویژه، برای سیاست‌گذار در نظر می‌گیریم.
زمانی که استراتژی‌های فرونشانی را آزمایش میکنیم، فرض میکنیم سیاست‌ها به مدت 3 ماه اعمال می‌شوند، غیر از مداخله فاصله‌گذاری اجتماعی برای افراد بالای 70 سال، که فرض میشود برای 1 ماه بیشتر نیز برقرار خواهند ماند. استراتژی سرکوب نیز برای 5 ماه یا بیشتر اعمال خواهد شد.
{ خرده‌بحث شماره 4
فرونشانی یا سرکوب دو سیاست مجزا یا طیفی از سیاست‌های به هم پیوسته
نکته قابل توجه این است که به صورتی منطقی و واقع بینانه در مورد تمام سیاست‌های پیشنهادی در مدل میزانی برای عدم پیروی در نظر گرفته‌شده است. به موارد مطرح شده در جدول دقت کنید. از محتوای متن به نظر می‌رسد شدت در اجرای سیاست‌ها، در دو استراتژی فرونشانی و سرکوب یکی باشد. تنها تفاوت دو استراتژی این است که در استراتژی سرکوب، پای ثابت تاکتیک‌های مداخله، تاکتیک SDیا فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری است. اما مشاهده میکنیم در همین تاکتیک نیز فرض شده است که خانواده ها 25% از تماس‌های خارج از خانه خود را حفظ می‌کنند. برای مترجمان در حال حاضر توصیف دقیق این سناریو مسیر نیست. اینکه وقتی گفته میشود در شرایط فاصله‌گذاری سراسری (قرنطینه سراسری) صرفا 25% از تماس‌های محل کار، مدرسه کم میشود، به چه معنی است. به نظر می‌رسد در سناریوهای طراحی‌شده، وضعیتی وجود دارد که قرنطینه سراسری اعمال میشود، ولی مردم اجازه دارند به سرکار و مدرسه بروند. یک نکته دیگر جالب در تعریف تاکتیک‌های مداخلات غیردارویی این است که اصولا اشاره مستقیمی به وضعیت کاری مردم نشده است. همانطور که مشاهد می‌کنید در فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری نیز مردم سر کار می‌رود و گزینه مجزایی هم تحت عنوان «تعطیلی تمامی کسب و کارها» تعریف نشده است.
}
در فقدان هرگونه محدودیت و یا تغییر رفتار مردم، پیش‌بینی میکنیم در طی 3 ماه به قله آمار مرگ و میر برسیم. در این سناریو و عدد R به میزان 2.4، پیش‌بینی میکنیم حدود 81 درصد از آمریکایی‌ها و بریتانیایی‌ها در طی دوره اپیدمی مبتلا خواهند شد. در طی این فرآیند 510 هزار نفر در انگلیس و 2.2 میلیون نفر نیز در آمریکا فوت خواهند کرد. این اعداد بدون در نظر گرفتن اثرات منفی ویرانی نظام درمان است. در این مسیر ظرفیت تخت‌های بیمارستانی در هفته دوم آوریل تکمیل‌شده و نیاز جامعه به مراقبت‌های ویژه به بیش از 30 برابر ظرفیت فعلی بخش درمان در هر دو کشور خواهد رسید.
هدف سناریوی فرونشانی کاهش اثر اپیدمی با مسطح کردن منحنی است؛ کاهش حداکثر روزانه و کلی تعداد مرگ و میر. از آن‌جا که هدف فرونشانی کمینه کردن آمار مرگ و میر است، لازم است مداخلات در تمام طی فرآیند اپیدمی برقرار باشد. معرفی زودهنگام چنین مداخلاتی ریسک بازگشت فرآیند انتقال بیماری در زمان برداشتن محدودیت‌ها را (در صورتی که ایمنی جمعی به میزانی ناکافی ایجاد شده باشد) افزایش خواهد داد. بنابراین ضروری است تعادلی میان الف-زمان‌بندی معرفی تاکتیک‌های مداخله، با ب-مقیاس تغییراتی که این روش‌ها به وجود میاورد و ج-طول مدتی که می‌توان مداخلات را حفظ کرد، برقرار شود. در این سناریو، ممکن است مداخلات فرآیند انتقال را صرفا تا حدی کاهش دهد که مقدارِ اندکِ ایمنیِ جمعیِ به دست آمده، منجر به بازگشت موج دوم ابتلا در زمان برداشته‌شدن مداخلات شود. {نکته: به نظر به این معنی است که میزان پایین و غیرمؤثر مداخلات می‌تواند به حدی باشد که به دلیل بازگشت موج دوم پس از برداشتن محدودیت‌های اولیه، کل فعالیت‌های قبلی را بی اثر کرده و در موج دوم بیماری با شدتی زیاد بازگردد. احتمالا منظور نویسندگان این باشد که حداقلی برای این مداخلات مطرح است که کمتر از آن بی‌فایده و هزینه‌زا است.}
{ نکته: فقراتی از این بخش ترجمه و تشریح نشده است. به نظر نگارندگان بیش از حد فنی و خاص دو کشوری است که پارامترها برای آن بهینه‌سازی شده است. }
جدول شماره 3 نشان‌دهنده پیش‌بینی اثرات اعمال تکی و ترکیبی مداخلات غیردارویی در وسعت کل کشور انگلستان، برای مدت 3 ماه، بر پایه شروع اعمال تاکتیک، بر اساس رسیدن تعداد بیماران نیازمند مراقبت ویژه از 100 نفر تا 3000 است؛ در جدول شماره 3 تشریح شده است)
بر اساس این دوره اعمال مداخلات، مؤثرترین ترکیب از تاکتیک های مداخلات ترکیبی از ایزوکردن بیماران، قرنطینه خانگی اعضای خانواده بیمار و فاصله‌گذاری برای طبقات در ریسک بیشتر ( افراد بالای 70 سال) بوده است. البته با وجود اینکه آخرین مورد تأثیر چندانی در انتقال بیماری، در مقایسه با سایر گروه‌های سنی، ندارد، اما کاهش مرگ و میر این دسته از بیماران، سهم زیادی بر تقاضای مراقبت‌های ویژه و آمار کلی مرگ و میر خواهد داشت. در اعمال این ترکیب پیش بینی میشود اعمال تجمیعی این 3 دسته از مداخلات منجر به کاهش قله تقاضای مراقبت‌های ویژه به میزان 66 درصد و کاهش آمار مرگ و میر به میزان 50 درصد خواهد شد. با وجود این سناریوی «بهینه» فرونشانی، میزان بیماران نیازمند به مراقبت ویژه، در آمریکا و انگلیس، به 8 برابر ظرفیت فعلی تخت‌های مراقبت ویژه موجود خواهد رسید.
توقف و ممنوعیت تجعات عمومی مانند کنسرت ها و همایش ها، به نظر می‌رسد تاثر اندکی بر روی نتایج دارد (نتایج در این مقاله نمایش داده نشده است) زیرا زمان تماس و ارتباط مردم در چنین رویدادهایی، در مقایسه با سایر زمان‌هایی که در خانه، مدرسه، محل کار و سایر فعالیت‌های جمعی، مانند رستوران و کافی شاپ و بار، می‌گذرانند نسبتا پایین است.
در مجموع یافته ها حاکی از این است که اثرگذاری نسبی سیاست های مختلف نسبت به 3 عامل زیر از اهمیت چندانی برخوردار نیست.
1. انتخاب ماشه محلی (مقدار مطلق موارد بیماری در مقایسه با مقدار، نسبت به جمعیت موارد ابتلا) {نکته: ترجمه مناسب نیست! در طی متن به این مفهوم اشاره‌ای نشده و مفهوم برای ما ناآشناست}
2. نرخ اولیه برای R در دامنه 2.0 تا 2.6
3. دامنه‌ای از نرخ مرگ بیماران در دامنه 0.25% تا 1.0%
{ خرده‌بحث شماره 5
به عنوان تعریف یکی از سلول‌های جدول شماره 3 می‌توان گفت که در اعمال همزمان 3 سناریوی اول (CI، ایزوله کردن بیمار در خانه) به همراه دوم (HQ، قرنطینه سایر اعضای خانواده بیمار در منزل) به همراه سوم (SDOL70، فاصله‌گذاری افراد بالای 70 سال برای 4 ماه) در زمانی که مقدار اولیه نرخ انتقال 2.4 باشد، در زمانی که شروع مداخلات از زمان رسیدن بیماران مراقبت ویژه به 3000 نفر آغاز شود، می‌تواند 67% قله‌ی نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را کم کند و همچنین تعداد متوفیان را به میزان 49 درصد کاهش بدهد.
}
با توجه به اینکه احتمال اجرای استراتژی فرونشانی، بدون فروپاشی نظام سلامت پایین است، گزینه دیگری برای کشورهایی که توانایی اجرای کنترل‌های شدید مورد نیاز را دارند، پیگیری استراتژی‌ای است که ما آن را سرکوب (Suppression) می‌نامیم. پیش‌بینی‌های ما نشان میدهد برای رسیدن به R نزدیک به 1 یا زیر آن، ترکیبی از ایزوله کردن بیماران، فاصله‌گذاری کل جامعه و یا قرنطینه اعضای خانواده و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها را می‌توان اجرا کرد (تصویر 3 و جدول 4). موارد لازم است به مدت 5 ماه اجرا شود. اثر معکوس غیبت از مدرسه اعضای خانواده کادر درمان از مدارس و دانشگاه‌ها را بر ظرفیت بخش مراقبت‌های ویژه در نظر نگرفته‌ایم. پیش‌بینی میشود برای اجرا سناریوی سرکوب، تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها مؤثرتر از قرنطینه خانگی اعضای خانواده اثر خواهد کرد. طبیعتا ترکیبی از همه 4 تاکتیک مداخله در مدل بیشترین اثر را بر کاهش انتقال داشته است که نتایج آن در جدول شماره 4 مشاهده میشود. پیش‌بینی میشود چنین سیاست مداخله‌ای در حدود 3 هفته پس از آغازِ اعمال، منجر به کاهش نیاز به مراقبت‌های ویژه از بیشترین مقدار آن شده و این روند کاهشی پس از آن نیز مادامی که سیاست‌های مداخله‌ای برقرار بماند، ادامه خواهد داشت. با توجه به اینکه نااطمینانی های زیادی در کارایی سیاست‌ها تجویز شده وجود دارد، مدل نشان میدهد چنین استراتژی ترکیبی‌ای محتمل‌ترین سیاست برای کاهش نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه، به میزان ظرفیت نظام درمان باشد.
اضافه کردن قرنطیه اعضای خانواده بیمار به ایزوله کردن بیمار و فاصله‌گذاری اجتماعی رتبه دوم را در مؤثرترین گزینه ها دارد، هر چند مدل نشان میدهد ریسک فراتر رفتن موارد نیازمند مراقبت ویژه از ظرفیت بخش درمان در این سناریو وجود خواهد داشت (تصویر 3 و جدول 4). پیش‌بینی میشود ترکیب هر 4 تاکتیک مداخله (تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها، ایزوله کردن بیماران، قرنطینه اعضای خانواده، فاصله‌گذاری کل جامعه) بیشترین اثرگذاری را خواهد داشت (منهای قرنطینه کامل که اضافه بر تمام موارد بالا به افراد اجازه حضور در محل کار را میدهد). {نکته: این نکته در این تحقیق بسیار مهم است، زیرا مهم‌ترین نگرانی از اجرای قرنطینه کامل مشکل فروپاشی اقتصادی حاصل از تعطیلی فعالیت‌های اقتصادی است، که در این مدل به آن توجه شده است}.
زمانی که مداخلات برداشته شود (در مثال نمودار شماره 3، از ابتدای مهر ماه به بعد)، موارد ابتلا شروع به گسترش می‌کند، که منجر به تحقق قله نیاز پیش‌بینی‌شده در اپیدمی بدون مداخله، به صورتی تأخیر یافته خواهد کرد. و {عجیب اینکه} مدل نشان میدهد هرچه استراتژی سرکوب موقت موفق‌تر اجرا شود، قله اپیدمی بعدی، در غیاب واکسیناسیون و به دلیل ایمنی جمعی ضعیف‌تر، بزرگ‌تر و سهمگین‌تر خواهد بود.
{ نکته: این بخش از مقاله در این ترجمه ارائه نمی‌شود و صرفا صورت مسئله ارائه میشود. دلیل اصلی این است که چنین سیاست ظریف و پیچیده‌ای که به تناسب اطلاعات دقیق و به روز اصلاح و خاموش و روشن شود، فراتر از توان اعمال توسط سیاست‌گذاران داخلی است و بنابراین صرفا چهارچوب آن به عنوان مدلی تئوریک عرضه‌شده و چند نتیجه‌گیری کلی از آن ارائه خواهد شد.}
نتایج اجرای یک سیاست تطبیقی
با توجه به اینکه سیاست‌های سرکوب ممکن است نیاز باشد ماه‌ها به طول بیانجامد، ما اثر اجرای یک سیاست تطبیقی را آزمودیم که در آن فاصله‌گذاری اجتماعی (به علاوه تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها در صورت نیاز)، فقط زمانی آغاز شود که تعداد هفتگی بیماران نیازمند مراقبت‌های ویژه (بیمارانی که بیشتر از همه احتمال دارد که از آن‌ها تست گرفته شود) از سطح آستانه «روشن» کردن اجرای سیاست فراتر رود و از طرف دیگر اجرای سیاست وقتی این شاخص از تعداد مشخصی کمتر شود، «خاموش» شود (تصویر شماره 4).
{ خرده‌بحث شماره 6
چند تذکر در مورد نمودارها و جداول نتایج ارائه شده در مقاله
استراتژی فرونشانی
نتایج عددی سناریوهای مختلف استراتژی فرونشانی (مدیریت فعال) در دو جدول شماره 3 و جدول A1 در مقاله ارائه شده است. در جدول شماره 3، درصدهای کاهش مرگ و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه و در جدول A1 مقادیر مطلقِ مرگ و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه برای بریتانیا آمده است.
در نمودار A1 نتایج استراتژی فرونشانی برای ایالات متحده ارائه شده است. برای استراتژی فرونشانی ایالات متحده جدولی ارائه نشده است و برای نتایج مدل سرکوب ایالات متحده نه نمودار و نه جدولی ارائه نشده است و در چند مورد داخل متن صرفا اشاره ای به نتایج شده است.
استراتژی سرکوب
در نمودار شماره 3 نتایج استراتژی سرکوب برای بریتانیاارائه شده است. دو بخش سمت چپ از جدول شماره 4 نیز نتایج استراتژی سرکوب برای بریتانیارا ارائه کرده است.
برای استراتژی سرکوب، نتیجه‌ای، چه به صورت نمودار و چه جدول در مورد ایالات متحده ارائه نشده است.
اینکه چرا در متن اصلی مقاله جدول استراتژی فرونشانی به صورت درصد و جدول استراتژی سرکوب به صورت عدد ارائه شده است، مبهم است. اینکه نتایج ایالات متحده نیز به صورت پراکنده ارائه شده است، روشن نیست.
}
انتخاب شیوه مناسبِ مداخله، در نهایت به قابلیت اجرایی و همچنین احتمال مؤثر بودن آن در زمینه جوامع مختلف وابسته است.
تفکیک میزان اثرگذاری روش‌های مداخله مختلف اجرا شده تا به امروز، از تجارب خاص هر کشور چالش برانگیز خواهد بود، زیرا اغلب کشورها تعداد زیادی از روش‌ها یا تمام آن‌ها را با درجه‌های مختلفی از موفقیت به کار برده‌اند. با بستری کردن تمام بیماران (و نه فقط موارد نیازمند بستری)، چین در واقع نوعی از ایزوله کردن فردی را پیش گرفته است که منجر به کاهش شدید انتقال داخل خانوادگی بیماری و همچنین انتقال در سایر موقعیت‌ها میشود. با این روش در کنار اعمال سیاست‌های فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری، فرصت انتقال بیماری در تمام مکان‌ها و موقعیت‌ها به شدت کاهش یافته است. تحقیقات بسیاری نشان می‌دهند که چنین مداخلاتی می‌تواند نرخ R را زیر 1 بیاورد. در روزهای اخیر این محدودیت‌ها در چین در حال برداشته شدن هستند. کنترل دقیق وضعیت فعلی چین در هفته‌های پیش‌رو کمک خواهد کرد که امکان موفقیت جدی این روش، و بنابراین قابلیت معرفی این روش به عنوان یک نمونه قابل الگوبرداری برای سایر کشورها را ارزیابی کنیم.
برای اجتناب از بازگشت دوباره چرخه انتقال، سیاست‌های مداخله لازم است تا زمان آماده شدن واکسن به میزان لازم برای واکسیناسیون کل جامعه، حفظ شود؛ که به نظر می‌رسد این زمان حداقل 12 تا 18 ماه خواهد بود. (در مورد تخمین این زمان بگویم)
نااطمینانی‌های قابل ملاحظه‌ای حول 1-میزان انتقال این ویروس، 2-تاثیرگذاری سیاست‌های مختلف و همچنین 3-میزانی که عموم مردم از رفتارهای مخاطره‌آمیز اجتناب خواهند کرد، وجود دارد. مجموع این عوامل بدین معنی است که بسیار سخت است که بتوان نظری قطعی در مورد زمان مورد نیاز تداوم اعمال سیاست‌ها ارائه داد و تنها می‌توان به این نکته اشاره کرد که زمان مورد نیاز در مرتبه چندین ماه خواهد بود. تصمیمات آتی در مورد زمان آزاد کردن محدودیت‌ها و همچنین طول آزادسازی محدودیت‌ها را نتایج تحقیقات بعدی مشخص خواهد کرد.
تاکتیک‌هایی مورد استفاده در استراتژی سرکوب نیز در طی زمان تحول خواهند یافت. زمانی که موارد ابتلا کاهش یابد، امکان عملی گسترده کردن دامنه تست فرآهم خواهد شد. ردیابی تماس‌ها و همچنین نوع قرنطینه‌ای که توسط کره جنوبی به کار گرفته شد، قابلیت اجرا خواهد یافت. استفاده از فناوری – مانند اپلیکیشن‌های موبایل که تعاملات بین افراد را ردگیری می‌کند – می‌تواند، در صورت در نظر گرفتن احتیاط‌های مربوط به حریم خصوصی، سیاست‌های اجرایی را مؤثرتر کرده و قابلیت استفاده از آن‌ها در مقیاس بالا را هموار کند. {نکته: این بخش از مطلب دغدغه‌ای است که نسیم نیکلاس طالب و همکارانش در مقاله‌ای مطرح کرده‌اند و به نظر می‌رسد بر خلاف پاسخ احساسی آن تیم، فرگوسن و دوستان این نکات را نیز مد نظر داشته‌اند.}
با وجود تمام این موارد اما، اگر روش‌های معرفی‌شده از طریق مداخلات غیردارویی در سناریوی سرکوب حفظ نشوند، تحلیل‌های ما نشان میدهد چرخه انتقال به سرعت باز خواهد گشت و ممکن است منجر به اپیدمی‌ای شود که مقیاس بازگشت و تلفات آن از مقادیر سناریوی «انجام هیچ فعالیتی» نیز بیشتر باشد! {نکته: این نتیجه‌گیری سهمگین، به نظر مترجمین و با توجه به توان پایین کشور در منابع و مدیریت و اجرا، در وضعیت کنونی، نگران‌کننده‌ترین نتیجه‌گیری مقاله برای ماست؛ اینکه اگر سیاست‌های اعمال‌شده چنان سنگین باشد که کشور نتواند حداقل بیش از 3 ماه آن را به صورت مستمر و مؤثر اجرا کند، رهاسازی و ناتوانی در ادامه آن منجر به تبعاتی بسیار سنگین‌تری از عدم اجرای اولیه آن خواهد داشت، چه اینکه –در این تحقیق بررسی‌نشده، ولی- توان کشور در طی این دوره فرسوده‌شده و منابع اندک باقی مانده نیز از میان خواهد رفت و در واقع همین دشمن فعلی {ویروس کرونا} با مقاومتی بسیار کمتر مواجهه خواهد شد و به سرعت کشور را تسخیر خواهد کرد. بنابراین به صورت کلی می‌توان گفت که اگر سیاستی قرار است اجرا شود باید سیاستی باشد که کشور توان اجرای کامل آن را حداقل برای حدود 6 ماه داشته باشد، در غیر این صورت مناسب است که از ابتدا هرگز آغاز نشود. از این منظر می‌توان به روشنی گفت که تجویز این مقاله به هیچ وجه پیروی از سیاست سرکوب نیست.}
اجرای بلندمدت سیاست سرکوب در بسیاری از کشورها گزینه‌ای قابل اجرا نیست. نتایج ما نشان میدهد در مقابل، سیاستِ نسبتا کوتاه مدتِ (3 ماهه) فرونشانی که می‌تواند نرخ مرگ و میر را به میزان نصف کاهش داده و میزان نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را تا دو سوم کاهش دهد، واقع‌بینانه‌تر است. در سیاست فرونشانی، ترکیبی از 3 تاکتیک ب-ایزوله کردن بیماران، ج-قرنطینه کردن اعضای خانواده بیماران و د-فاصله‌گذاری اجتماعی افراد با ریسک بالا (شامل افراد بالای 70 سال و افرادی که بیماری‌های زمینه‌ای دارند) مؤثرترین ترکیب سیاستی است.
گزارش مشترک سازمان بهداشت جهانی و چین پیشنهاد میدهد 80 درصد از انتقال در میان خانواده روی میدهد. البته باید در نظر داشت که این تحقیق در زمانی انجام شده است که استراتژی سرکوب اجرا می‌شده و ارتباطات اجتماعی عموم افراد بسیار محدود شده است.
این تحقیق نشان میدهد فاصله‌گذاری اجتماعی طبقات با ریسک بالا نیز، با توجه شواهد جدی در مورد افزایش ریسک بیماری با افزایش سن، بر کاهش آمار مرگ و میر اثر جدی دارد. هر چند مدل نشان میدهد که اعمال چنین محدودتی {احتمالا با توجه به میزان جا‌به‌جایی و ارتباطات پایین‌تر افراد مسن} اثر کمی بر روی انتقال کلی بیماری در جامعه دارد.
زمان‌بندی بهینه برای مداخله، البته بسته به تعریف بهینگی، در دو استراتژی سرکوب و فرونشانی متفاوت است. در استراتژی فرونشانی عمده تلاش‌ها باید در طی 3 ماه حول قله بیماری مصروف شود. در استراتژی سرکوب اما مداخله سریع بسیار مهم است و باز هم بسیار مهم است که مداخلات در زمانی پیش از سرریز شدن ظرفیت نظام درمان آغاز شود.
با توجه به اینکه قوی‌ترین نظارت نظام‌مند در بیمارستان برقرار است، زمان تأخیر معمول، از آلوده شدن به ویروس تا مراجعه به بیمارستان، به این معنی است که، بسته به اینکه آیا تمام افراد پذیرش‌شده در بیمارستان تست می‌شوند و یا فقط از موارد حاد تست گرفته میشود، 2 تا 3 هفته تاخیر میان اجرایی‌شدن مداخلات و مشاهده اثر مداخلات بر تعداد موارد بستری وجود خواهد داشت. این محاسبات در مورد بریتانیا بدین معنی است که در زمانی دست به اقدام بزنیم که تعداد مراجعین به بخش مراقبت‌های ویژه کمتر از 200 مورد در هفته باشد. {این بخش از متن باید دقیق‌تر مطالعه و فهم شود}
شاید مهم‌ترین نتیجه‌گیری ما این باشد که اجرای استراتژی فرونشانی بدون فراتر رفتن تعداد بیماران حاد از چندین برابر ظرفیت بخش درمان، حداقل در بریتانیا و ایالات متحده میسر نخواهد بود. با آزمون مؤثرترین شیوه اجرای استراتژی فرونشانی، که منجر به یک اپیدمی یکباره و نسبتا محدود میشود، بخش درمان، شامل بخش عمومی و بخش مراقبت‌های ویژه، حداقل 8 برابر ظرفیت خود بیمار خواهند داشت. با وجود تمام این موارد، اگر تمام بیماران تحت درمان قرار گیرند، در حدود 250 هزار نفر در بریتانیا و 1.1 تا 1.2 میلیون نفر در ایالات متحده فوت خواهند کرد. {نکته: این جمله برایمان مبهم است. در استراتژی سرکوب که تمرکز بر از میان بردن کامل مسیر انتقال بیماری است طبق مدل اگر به موقع اقدام شود مرگ و میر بسیار پایین خواهد بود و تا زمان تولید انبوه واکسن ادامه خواهد داشت و پس از واکسیناسیون سراسری نیز مشکل بر طرف میشود. در استراتژی فرونشانی نیز در همین پاراگراف اشاره شده است که حداقل 8 برابر ظرفیت بخش درمان بیمار وجود خواهد داشت و بنابراین هفت هشتم از این بیماران تحت درمان قرار نخواند گرفت، پس این جمله که اگر تمام بیماران نیز تحت درمان قرار بگیرند باز این تعداد متوفی وجود خواهد داشت، به چه معنی و ناظر به کدام سناریو و چه شرایطی است؟}
در مورد بریتانیا، همین چند روز به پیش این نتیجه‌گیری رسیدیم. با روشن شدن تخمین‌ها از نیازهای احتمالی به تجهیزات مراقبت ویژه بر مبنای تجارب ایتالیا و رویدادهای چند هفته اخیر در بریتانیا (برنامه‌ریزی قبلی نیمی از تقاضایی که در این تحلیل ارائه شده است را در نظر داشت) و با آمار نسبتا دقیق جدیدی که وزارت بهداشت بریتانیا، از ظرفیت بخش درمان و تخت‌های عادی و مراقبت‌های ویژه به ما ارائه داد، به این نتیجه رسیدیم که استراتژی سرکوب تنها گزینه قابل اجرای ما در این زمان است.
اثرات اجتماعی و اقتصادی سیاست‌های اتخاذ شده، ابزارهای مورد نیاز برای اعمال آن و تبعات آن‌ها، مهیب خواهد بود. بسیاری از کشورها اجرای چنین سیاست‌هایی را پیش از این آغاز کرده‌اند، اما حتی کشورهایی که در مراحل ابتدایی توسعه این اپیدمی قرار دارند (مانند بریتانیا) لازم است فی‌الفور دست به اجرای این سیاست‌ها بزنند.
تحلیل ما اطلاعاتی هم از ارزیابی ماهیت سیاست‌های مورد نیاز برای سرکوب کووید-19 و هم طول زمان احتمالی ادامه و طول کشیدن اجرای این سیاست‌های به دست آورده است. نتایج این تحقیق در هفته گذشته به اطلاع سیاست‌گذاران و تصمیم‌سازان بریتانیا و سایر کشورها رسید. ما تأکید کرده‌ایم که اطمینانی وجود ندارد که سیاست سرکوب در بلندمدت جواب بدهد. هیچ مداخله بهداشت عمومی‌ای با این تأثیرات عمیق در جامعه و با این مدت طولانی اجرا، تا به حال در جامعه بشری اجرا نشده است. در حال حاضر اینکه مردم و جوامع در مقابل چنین سیاست‌هایی چگونه رفتار خواهند کرد، کاملا مبهم است.
{ خرده‌بحث شماره 7
چند معادل کلیدی در متن
شاید معادل های بهتری نیز می‌توانستیم برای این کلمات بیابیم. اما در ترجمه این متن به این دلیل از این معادل‌ها استفاده شده است که پیوستگی ادبیات تولید‌شده قبلی در مورد موضوع حفظ شود. با تشکر از آقایان جعفریان خیرخواهان و حسین بخشایی برای ترجمه مناسب از مقاله درخشان از آقای توماس پوئیو، از معادل‌های انتخاب‌شده در آن متن استفاده کردیم.
}
{ خرده‌بحث شماره 8
در طی آنفولانزای خوکی سال 2009 در انگلستان، در مقاله‌ای با عنوان «تعطیل کردن مدارس در طی پاندمی آنفولانزا» که در نشریه بیماری‌های واگیردار لنست منتشر شد، فرگوسن و همکارانش سیاست تعطیلی مدارس، در راستای ایجاد اختلال در مسیر توسعه بیماری، کاهش سرعت گسترش و خریدن زمان برای تحقیقات و توسعه واکسن، را توصیه کردند. در این گزارش فرگوسن و همکارانش در مورد تبعات اقتصادی و اثرات بر نیروی کارِ سیاست تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها پژوهش کرده بودند، علی‌الاخصوص با توجه به این نکته که درصد بالایی از دکترها و پرستاران زن بودند و نیمی از آن‌ها نیز فرزندان بالای 16 سال داشتند. در طی این پژوهش این تیم بر روی پاندمی‌های قبلی آنفولانزا مانند پاندمی آنفولانزای 1918، 1957 و 1968 و همچنین دینامیک گسترش آنفولانزا در فرانسه طی تعطیلات مدارس در فرانسه را بررسی کردند و مشاهده کردند موارد آنفولانزا در زمان بسته‌شدن مدارس بسیار کاهش پیدا کرده است و پس از بازگشایی نیز دوباره باز گشته است. آن‌ها همچینن مشاهده کردند که زمانی که معلمان در اسرائیل در میانه فصل آنفولانزا در سال 1999-2000 دست به اعتصاب زدند، ویزیت دکتر به بیش از یک پنجم و تعداد مبتلایان به بیماری‌های تنفسی به دو پنجم کاهش یافته است.
}
پانوشت‌ها:
[1] نیل فرگوسن اپیدمولوژیست انگلیسی و استاد ریاضیات در بیولوژی در امپریال کالج لندن و محقق در زمینه اپیدمی است. فرگوسن تحقیقات گسترده‌ای در حوزه بیماری‌هایی مانند زیکا، مالاریا، تب زرد، ابولا داشته و مسئول تیم تحقیق این پروژه در همکاری 36 پژوهشگرِ درگیر در این تحقیق، در 4 مؤسسه زیر بوده است:
با بررسی رشته مقالاتی مرتبط با انتخاب استراتژی‌های مناسب برای مدیریت بحران کرونا به این مقاله رسیدیم. ادعا میشود این مقاله منشا تغییر سیاست بریتانیا و آمریکا در مواجهه با بحران کرونا بوده است. بررسی‌ها نیز نشان داد که به نظر می‌رسد مهم‌ترین مقاله‌ای در حوزه سیاست‌گذاری که منجر به تغییر یک تصمیم در بالاترین سطح سیاست‌گذاری در حوزه کرونا شده است، این مقاله بوده است. بررسی‌ها نشان داد چهارچوب و اجزای این مقاله می‌تواند محورهای تحقیقات بعدی کارگروه را تعیین کرده و پایه مفهومی و تحلیلی قابل اتکایی برای فهم سیاست‌گذاری در این حوزه باشد.
به عنوان اولین مطلب قابل انتشار کارگروه، ترجمه و حاشیه نویسی‌های اولیه‌ای بر این مقاله را به صورت عمومی منتشر میکنیم. لازم به ذکر است که در فرآیند جستجو به ترجمه‌ای از این مقاله توسط «مرکز پژوهش‌های تأمین اجتماعی» برخوردیم. بررسی‌ها نشان داد خلاصه گزارش منتشرشده مناسب نبوده و به نظر اعضای کارگروه نکات مهمی از مقاله مغفول مانده و یا حتی در مواردی منحرف‌کننده است. از این رو به انتشار عمومی ترجمه کارشناسان کارگروه کرونا در اندیشکده پژوهش در بحران‌های ملی، از این مقاله اقدام میکنیم.
لازم به ذکر است که اجزای این مقاله، در کنار مقاله «کرونا، کوبیدن امروز و رقص فردا» اجزای اولیه پازل تصمیم‌سازی درست را پیش روی ما می‌گذارند. به خوانندگان این مطلب پیشنهاد میشود مقاله مذکور را نیز مطالعه کنند. در مطلبی دیگر، تحلیلی از نتیجه‌گیری‌های کلیدی این دو مقاله و اعتبار آن‌ها، و اهمیت و جایگاه آن‌ها در مبانی تصمیم‌گیری در مواجهه با بحران پیش‌رو ارائه خواهیم داد.
{ خرده‌بحث شماره 0
یک نکته برای فهم تفکیک متن مترجمین از متن اصلی مقاله
از آکولاد باز و بسته برای بسته‌بندی بخش‌هایی استفاده کردیم که توسط مترجمین در تشریح بخش‌هایی از متن نوشته شده است و به متن اصلی تعلق ندارد.
این بخش‌ها به 2 نوع 1- خرده‌بحث، 2- نکته، تقسیم می‌شوند. که با توجه به اهمیت مفهوم خرده‌بحث‌ها و ارجاع به موضوعات مطرح در این بحثها در بخش‌های دیگر مقاله و یا در مقالات دیگر، این موارد (خرده‌بحث‌ها) با شماره مشخص خواهند شد.
}
آخرین باری که جهان، بدون در اختیار داشتن واکسن، با یک اپیدمی در حال رشد در مقیاس پاندمی کووید-19 مواجهه شده است، به پاندمی آنفولانزا H1N1 در سال‌های 1918 و 1919 بر می‌گردد. در آن دوره برخی جوامع محلی، مشخصا در ایالات متحده، با مداخلات غیردارویی [2] به این پاندمی پاسخ دادند. فعالیت‌هایی با هدف کاهش نرخ انتقال بیماری از طریق کاهش نرخ تماس و ارتباط در جامعه. مثال‌هایی از فعالیت‌هایی که در این دوره انجام شده بود عبارتند از تعطیلی مدارس، کلیساها، مشروب فروشی‌ها و سایر کسب و کارهایی که در آن ارتباطات اجتماعی گسترده در جریان بود. شهرهایی که چنین مداخلاتی به سرعت در آن‌ها اجرا شد، مادامی که این محدودهای اعمال‌شده برقرار ماند، در کاهش موارد ابتلا موفق عمل کردند و در مجموع نیز نرخ مرگ و میر کمتری داشتند. هر چند انتقال بیماری با برداشتن کنترل‌ها بازگشت.
{ خرده‌بحث شماره 1
مطالعه درس‌آموخته‌های مهم‌ترین پاندمی قابل مقایسه با وضعیت فعلی، پاندمی 1918، بسیار مهم است. علی‌الاخصوص مسئله امکان و تبعات تداوم بلندمدت سناریوی سرکوب. کارگروه در مراحل بعدی مراجع مرتبط با این موضوع از جمله منبع شماره 1 این مقاله را بررسی کرده و نتایج را منتشر خواهد کرد. متن زیر از منبع شماره 1 استخراج شده است.
در مورد اجرای موقت سیاست‌های کنترلی شدید می‌توان گفت که اگرچه نرخ بیماری و بنابراین مرگ و میر را می‌توان 30 تا 40 درصد، توسط کنترل و فشارهای موقت، کاهش داد، اما برای کاهش بیش از این مقدار، صرفا با استفاده از ابزارهای بهداشت عمومی، نیاز است این سیاست‌ها تا زمان تکمیل واکسیناسیون کامل جامعه ادامه داشته باشد، که این زمان حداقل می‌تواند تا 6 ماه ادامه داشته باشد. تجربه بسیاری از شهرهای آمریکا در اپیدمی 1918 نشان میدهد تبعات اجتماعی، سیاسی و رفتاری اجرای بلندمدت چنین سیاست‌هایی قابل ملاحظه است.
}
اما با وجود اینکه امروزه فهم ما از بیماری‌های واگیردار و راه‌های پیشگیری از آن در مقایسه با سال 1918 بسیار متحول شده است، اما اغلب کشورها در سراسر جهان امروز چالش‌هایی یکسان در مواجهه با کووید-19 دارند. ویروسی به همان درجه کشندگی آنفولانزای H1N1 در 1918.
دو گونه استراتژی کلان در مواجهه با چنین بحرانی قاب تصور است:
سرکوب. هدف این استراتژی کاهش عدد بازتولید (Reproduction Number) با نماد R به زیر 1 است. R عبارت است از میانگین ابتلای منتقل شده از یک نفر به نفر دیگر. یعنی هر نفر کمتر از یک نفر دیگر را آلوده کند. که می‌تواند منجر به کاهش قابل ملاحظه نرخ ابتلای جدید شده و در مواردی (مانند مورد سارس و ابولا) می‌تواند انتقال انسان-انسان را به صفر برساند. مهم‌ترین چالش در این استراتژی، این است که ضروری است روش‌های غیردارویی، به صورت پیوسته یا حداقل متناوب، تا زمانی که ویروس در حال گردش در جامعه انسانی است، و یا تا زمانی که واکسن در دسترس همگان قرار گیرد، حفظ شوند. در مورد کرونا به نظر می‌رسد این زمان اعمال واکسیناسیون عمومی در حدود 12 تا 18 ماه زمان نیاز داشته باشیم. هر چند ضمانتی هم نیست که واکسن اولیه کارایی لازم را داشته باشد.
{ خرده‌بحث شماره 2
اشاره به بازه زمانی 12 تا 18 ماه برای تولید انبوه واکسن نتیجه مستقیم این تحقیق نبوده و جمع‌بندی از صحبت‌های انجام‌شده از متخصصین این حوزه است که در این مقاله نیز درج شده است. نکته مهم این مقاله این است که در سناریوی سرکوب اشاره شده است که اصولا سرکوب باید تا زمان یافتن واکسن ادامه بیابد و احتمالی برای از میان رفتن خود به خودی ویروس در فرآیند سرکوب در نظر گرفته نشده است. در جایی از متن اشاره شده است که در صورتی که مداخلات سرکوب متوقف شود، قله‌ای شدیدتر از زمان انجام هیچ عملی، به وجود خواهند آمد. نکته سیاست‌گذارانه مهم این نتیجه‌گیری این است که در صورتی که توان ادامه بلندمدت سرکوب وجود نداشته باشد، آغاز آن می‌تواند بسیار مخاطره بر انگیز باشد.
}
فرونشانی. در این استراتژی اِعمال روش‌های غیردارویی، نه برای از میان بردن کامل انتقال ویروس، بلکه برای کاهش تبعات اپیدمی بر سلامت عمومی استفاده میشود. برخی شهرهای آمریکا از این روش در 1918 استفاده کردند و عموم جهان در 1957، 1968 و 2009 در پاندمی‌های آنفولانزا چنین کرده‌اند. در این سناریو ساخت ایمنی برای جامعه در نهایت منجر به کاهش سریع موارد بیماری شده و انتقال به سطحی پایین کاهش میابد.
تفاوت این دو روش در عددی است که برای R هدف‌گذاری میشود. در سرکوب هدف‌گذاری برای کاهش R به زیر 1 است و در تخفیف هدف صرفا کاهش R به مقادیر کمتر قابل حصول، و نه لزوما رساندن آن به زیر 1، است.
دو نکته را در همین ابتدا متذکر می‌شویم، با توجه به این ویروس کرونای خاص (SARS-CoV-2) ویروس جدیدی است، موارد زیادی از مشخصات رفتاری این ویروس کاملا برای ما ناشناخته است. علاوه بر این، اثرات روش‌های غیردارویی اشاره شده در این متن، به صورتی جدی به عکس‌العمل مردم در مواجهه با آن‌ها مرتبط خواهد بود. ممکن است عکس‌العمل‌ها میان کشورهای مختلف و حتی جوامع محلی مختلف کاملا متفاوت باشد. علاوه بر این بروز رفتاهای غیرقابل پیش‌بینی، حتی بدون دخالت شدید دولت‌ها، کاملا محتمل است.
در این مطلب ما تبعات اقتصادی یا اخلاقی روش‌های اشاره‌شده را بررسی نمی‌کنیم و فقط اشاره میکنیم که همه تصمیمات سیاستیِ ممکن، سخت و با تبعات بالا هستند. استراتژی سرکوب، هر چند تا امروز به نظر می‌رسد در چین و کره جنوبی مؤثر بوده است، اما می‌تواند هزینه‌ها و تبعات اقتصاد و اجتماعی بسیار شدیدی را با خود به همراه داشته باشد، هزینه‌هایی که خود ممکن است اثرات بزرگی بر سلامت و زیست جوامع در کوتاه مدت و بلند مدت داشته باشند.
فرونشانی نیز هرگز نمی‌تواند به صورت کامل افراد در معرض ریسک بالا و مرگ را حفاظت کرده و آمار مرگ و میر می‌تواند بسیار بالا برود. در مقابل این تحقیق مشخصا بر روی اثرات احتمالی سیستم درمان در هر روش، تمرکز کرده است. نتایج به دست آمده با تمرکز بر ویژگی‌های دو کشور ایالات متحده و بریتانیا تدوین‌شده است و انتظار می‌رود تا حد زیادی در مورد سایر کشورهای با درآمد بالا نیز کاربری داشته باشد.
{ خرده‌بحث شماره 3
بنابراین با توجه به اشاره صریح در متن مقاله، نگارندگان به روشنی بیان کرده‌اند که تبعات اقتصادی و اجتماعی هر روش ممکن است چنان سهمگین باشد که منجر به تحت تاثیر قرار دادن جدی سیاست بهینه انتخابی سیاست‌گذار در مورد موضوع شود. هر چند به روشنی نیز ابزار کرده‌اند که سیاست‌های توصیه‌شده را صرفا برای کشورهای با درآمد بالا عملی می‌دانند. البته طبیعی است که نویسندگان مقاله اپیدمولوژیست هستند و صلاحیت اظهار نظر در حوزه سیاست‌گذاری عام را ندارند و صرفا بر روی موضوعات حوزه اپیدمتی و درمان متمرکز هستند و در نظر گرفتن تبعات اقتصادی و اجتماعی سیاست‌های پیشنهادی در حوزه تخصصشان نیست. حال سوال اصلی این است، آیا تبعات اقتصادی و اجتماعی سناریوی سرکوب چیست؟ چنین سناریویی برای ایران تا چه حد عملی است؟ اگر اجرا کنیم و شکست بخوریم و رها کنیم، تبعاتش در مقایسه با مسیر تخفیف یا رهاسازی کلی چیست؟
}
{ نکته: مطالعه این بخش از مقاله برای فهم بخش نتایج ضروری نیست. برای افرادی که صرفا تمایل به بررسی کلی نتایج دارند توصیه میشود از مطالعه این بخش صرفه‌نظر کنند. ترجمه اولیه این بخش برای افراد و تیم‌های فعال در حوزه پژوهش‌های مرتبط به حوزه مدل‌سازی ارائه شده است. }
مدل انتقال
در این تحقیق برای بررسی سناریوهای رفتاری کوید-19 در بریتانیا، دست به تغییراتی در شبیه‌سازی فرد-محور پیشتر توسعه داده شده‌ای که در برنامه‌ریزی پندمیگ آنفولانزا توسعه داده شده بود، زدیم [5] [6]. ساختار پایه مدل به همان صورت پیشین حفظ شده است. به طور خلاصه افراد در مناطقی که با عنوان داده‌های چگالی جمعیتی با دقت بالا تعریف شده است، اقامت دارند (این جمله برای مترجمان مبهم است، این داده‌ها یک پایگاه داده واقعی است؟ بررسی شود). ارتباط با سیار افراد در جمعیت در خانواده، مدرسه، در محل کار و در کلیت جامعه روی میدهد. برای تعریف سن و تابع توزیع اندازه خانوار از داده‌های سرشماری بریتانیا استفاده شده است. داده‌های واقعی در مورد میانگین اندازه کلاس‌های درسی و نسبت کارمندان به دانش‌آموزان در مدارس، برای تولید توزیعی ساختگی از مدارس، که به صورتی متناسب داخل چگالی‌ای جمعیتی توزیع شده باشد، استفاده شده است. از داده‌های واقعی برای محاسبه توزیع اندازه محل‌های کار، برای شبیه‌سازی محل کارهایی با فاصله از محل زندگی و در نظر گرفتن مسر رفت و برگشت از محل زندگی، در نظر گرفته شده است. از داده‌های واقعی برای مشخص کردن مکان محل‌های کار، به صورتی متناسب در میان جمعیت کلی استفاده شده است. افرادی در هر کدام از این مکان‌ها برای شروع شبیه‌سازی قرار داده شده‌اند.
رویدادهایی که منجر به انتقال بیماری می‌شوند، از طریق تماس بین افراد مستعد و افراد آلوده، در خانه، محل کار، مدرسه و به صورت تصادفی در اجتماع روی میدهد. که این آخری به صورت تصادفی و در زمان عبور از فاصله‌ای کمتر از یک مقدار مشخص از کنار همدیگر، اتفاق می افتد. تماس‌های به ازای هر نفر در مدارس، با توجه به تحقیقات انجام‌شده از پاندمی‌های پیشین آنفولانزا، دو برابر ارتباطات دیگر خارج از مدرسه در نظر گرفته شده است [7]. با پارامتریزه کردن‌های مذکور، حدودا یک سوم انتقال‌ها درون خانواده شکل می‌گیرد، یک سوم در مدرسه و محل کار و یک سوم باقی مانده در محل عمومی اجتماع صورت می‌گیرد. چنین الگوهای تماسی با نتایج تحقیقات اختلاط اجتماعی سازگار است [8].
فرض کرده‌ایم دوره نهفتگی بیماری 5.1 روز است [9] [10]. فرض‌شده است ابتلا از 12 ساعت قبل از بروز نشانه‌ها، برای افرادی که نشانه‌ای دارند، و از 4.6 روز بعد از ابتلا، برای افرادی که نشانه‌ای ندارند، با پروفایل ابتلایی در طی زمان، که منجر به دوره دوبرابر شدنی (Mean Generation Time) به میزان 6.5 روز میشود. بر پایه کالیبره کردن مدل با دوره رشد اولیه اپیدمی در ووهان، فرض اولیه‌ای از R به میزان 2.4 در نظر گرفته‌ایم، اما نرخ‌های بین 2.0 تا 2.6 را نیز آزموده‌ایم. فرض کرده‌ایم افراد بدون نشانه 50 درصد بیشتر از افراد دارای نشانه بیماری، واگیر دارند. واگیرداری افراد مختلف متغیر است و با توزیع گامایی با میانگین 1 و پارامتر شکل نمودار α=0.25 توصیف میشود. در مورد بهبود از بیماری، فرض‌شده است افراد در کوتاه مدت مصون از ابتلای مجدد هستند. شواهد از گروه‌های مطالعاتی دیگر پیشنهاد میدهد که ابتلای مجدد با یک نژاد از ویروس کرونای فصلی در حال چرخش، در همان فصل یا فصل بعدی بسیار نامحتمل است. (نتایج تحقیقات این بخش به صورت شخصی از پروفسور اندرو هی‌وارد اخذ شده است و فعلا مرجع مستند منتشرشده‌ای ندارد)
فرض شده است بذر بیماری در هر کشور به صورتی نمایی (با زمان دوبرابر شدن 5 روز)، از اوایل ژانویه 2020، در حال رشد بوده است. نرخ رشد با نتایج مشاهده شده از روند توسعه بیماری در انگلیس و آمریکا در 14 مارچ کالیبره شده است.
{ نکته: مطالعه این بخش از مقاله نیز برای بررسی نتایج اهمیت ندارد و برای افرادی که صرفا تمایل به بررسی کلی نتایج دارند، توصیه میشود از مطالعه این بخش صرفه‌نظر کنند. ترجمه اولیه این بخش برای افراد در حوزه مدل‌سازی و استخراج پارامترهای آن برای تیم‌های فعال در حوزه پژوهش‌های مرتبط استخراج شده است.}
تحلیل داده‌های چین و افرادی که از پروازهای ورودی به چین آزمایش شده‌اند نشان میدهد که 40 تا 50 درصد از بیماران واقعی در تست‌های اولیه فرودگاهی تشخیص داده نشده‌اند. این موارد ممکن است شامل مبتلایان بدون نشانه، بیماران ضعیف و نتیجه‌گیری‌های بلاتکلیف را شامل شود. ما فرض کرده‌ایم که دو سوم موارد به اندازه کافی نشانه دارند که به صورت خودخواسته (اگر به صورت قانونی نیز خواسته شود) در طی 1 روز پس از بروز نشانگان، خود را ایزوله کنند و به صورت میانگین پس از 5 روز از دیده شدن علامت‌ها، در بیمارستان بستری شوند.
طبقه‌بندی سنی از نسبت مبتلایانی که نیاز به بستری شدن دارند، و نرخ مرگ بیماران (IFR)، از بخشی از آمار بیماران چینی استخراج شده است [12]. این آمار با نرخ حمله غیریکسان بیماری به سن‌های مختلف که اصلاح شود و بر روی جمعیت بریتانیا اعمال شود، نرخ مرگ بیماران 0.9 درصد و نرخ بستری 4.4 درصد به دست می‌آید. (جدول شماره 1)
فرض کرده‌ایم که 30 درصد از افرادی که بستری می‌شوند به مراقبت‌های ویژه احتیاج خواهند داشت (ونتیلاتور یا ECMO) بر پایه گزارش‌های اولیه از بریتانیا، چین و ایتالیا (اطلاع‌گیری شخصی از پروفسور نیکولاس هارت).
بر اساس نظرات تخصصی کلینیکی، فرض کرده‌ایم که 50 درصد از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند فوت خواهند کرد و همچنین بسته به سن نسبتی از بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند نیز فوت خواهند کرد. توزیع این موارد به گونه‌ای محاسبه شده است که با نرخ مرگ بیماران (RFI) متناسب باشد.
تعداد تقاضای تخت را با این فرض که طول زمان بستری در بیمارستان، برای بیمارانی که نیاز به مراقبت‌های ویژه ندارند، 8 روز و برای بیماران نیازمند به مراقبت‌های ویژه 16 روز در نظر گرفته شده است (10 روز از آن در ICU).
فرض شده است 30 درصد از افراد بستری شده نیازمند مراقبت‌های ویژه هستند، زمان میانگین بستری به میزان 10.4 روز را به دست آورده‌ایم، اندکی کوتاه‌تر از طول زمان ثبت‌شده بین‌الملی، از زمان مراجعه و پذیرش تا زمان ترخیص از بیمارستان [13]. (که عموما اندکی بیشتر برای دریافت تست منفی بیماری در بیمارستان نگه داشته می‌شوند.) و همراستا با زمان تثبیت‌شده میانگین برای پذیرش‌های بیماری ذات‌الریه [14].
در این تحقیق ما اثرات 5 مداخله غیردارویی را به صورت مجزا و به صورت ترکیبی شبیه‌سازی کرده‌ایم (جدول شماره 2). در هر مورد ما مداخله را به صورت دستی، انفرادی و به صورت ترکیبی، در شبیه‌سازی وارد کرده‌ایم، با استفاده از مفروضاتی مقبول و عموما محافظه‌کارانه (بدبینانه) درباره اثر هر مداخله و تغییرات جبرانی در ارتباطات (به عنوان مثال در خانه) همراه با کاهش نرخ تماس در برخی رفتارهای خارج از خانه (ترجمه بدی شد!)
مدل اندازه اثرات مداخلات غیر دارویی معرفی شده در جدول شماره 2 را، به گونه‌ای که مطالعات اپیدمولیژیک و تحقیقات تجربی از الگوهای رفتاری تماس‌ها نشان‌داده بوده‌اند، بازتولید کرد. دو مورد از مداخلات (ایزوله کردن بیماران شناسایی‌شده و قرنطینه اختیاری خانگی) با مشاهده نشانه‌های بیماری در فرد و پس از یک روز اجرا میشود. سایر 4 مداخله غیردارویی (فاصله‌گذاری اجتماعی افراد بالای 70 سال، فاصله‌گذاری اجتماعی تمام جامعه، توقف تجمعات با جمعیت بالا و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها) تصمیماتی است که سطح دولت اتخاذ می‌شوند. برای این دسته از مداخلات، آستانه‌های تصمیم‌گیری‌ای، مانند تعداد آزمایش‌های بیماران نیازمند مراقبت‌های ویژه، برای سیاست‌گذار در نظر می‌گیریم.
زمانی که استراتژی‌های فرونشانی را آزمایش میکنیم، فرض میکنیم سیاست‌ها به مدت 3 ماه اعمال می‌شوند، غیر از مداخله فاصله‌گذاری اجتماعی برای افراد بالای 70 سال، که فرض میشود برای 1 ماه بیشتر نیز برقرار خواهند ماند. استراتژی سرکوب نیز برای 5 ماه یا بیشتر اعمال خواهد شد.
{ خرده‌بحث شماره 4
فرونشانی یا سرکوب دو سیاست مجزا یا طیفی از سیاست‌های به هم پیوسته
نکته قابل توجه این است که به صورتی منطقی و واقع بینانه در مورد تمام سیاست‌های پیشنهادی در مدل میزانی برای عدم پیروی در نظر گرفته‌شده است. به موارد مطرح شده در جدول دقت کنید. از محتوای متن به نظر می‌رسد شدت در اجرای سیاست‌ها، در دو استراتژی فرونشانی و سرکوب یکی باشد. تنها تفاوت دو استراتژی این است که در استراتژی سرکوب، پای ثابت تاکتیک‌های مداخله، تاکتیک SDیا فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری است. اما مشاهده میکنیم در همین تاکتیک نیز فرض شده است که خانواده ها 25% از تماس‌های خارج از خانه خود را حفظ می‌کنند. برای مترجمان در حال حاضر توصیف دقیق این سناریو مسیر نیست. اینکه وقتی گفته میشود در شرایط فاصله‌گذاری سراسری (قرنطینه سراسری) صرفا 25% از تماس‌های محل کار، مدرسه کم میشود، به چه معنی است. به نظر می‌رسد در سناریوهای طراحی‌شده، وضعیتی وجود دارد که قرنطینه سراسری اعمال میشود، ولی مردم اجازه دارند به سرکار و مدرسه بروند. یک نکته دیگر جالب در تعریف تاکتیک‌های مداخلات غیردارویی این است که اصولا اشاره مستقیمی به وضعیت کاری مردم نشده است. همانطور که مشاهد می‌کنید در فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری نیز مردم سر کار می‌رود و گزینه مجزایی هم تحت عنوان «تعطیلی تمامی کسب و کارها» تعریف نشده است.
}
در فقدان هرگونه محدودیت و یا تغییر رفتار مردم، پیش‌بینی میکنیم در طی 3 ماه به قله آمار مرگ و میر برسیم. در این سناریو و عدد R به میزان 2.4، پیش‌بینی میکنیم حدود 81 درصد از آمریکایی‌ها و بریتانیایی‌ها در طی دوره اپیدمی مبتلا خواهند شد. در طی این فرآیند 510 هزار نفر در انگلیس و 2.2 میلیون نفر نیز در آمریکا فوت خواهند کرد. این اعداد بدون در نظر گرفتن اثرات منفی ویرانی نظام درمان است. در این مسیر ظرفیت تخت‌های بیمارستانی در هفته دوم آوریل تکمیل‌شده و نیاز جامعه به مراقبت‌های ویژه به بیش از 30 برابر ظرفیت فعلی بخش درمان در هر دو کشور خواهد رسید.
هدف سناریوی فرونشانی کاهش اثر اپیدمی با مسطح کردن منحنی است؛ کاهش حداکثر روزانه و کلی تعداد مرگ و میر. از آن‌جا که هدف فرونشانی کمینه کردن آمار مرگ و میر است، لازم است مداخلات در تمام طی فرآیند اپیدمی برقرار باشد. معرفی زودهنگام چنین مداخلاتی ریسک بازگشت فرآیند انتقال بیماری در زمان برداشتن محدودیت‌ها را (در صورتی که ایمنی جمعی به میزانی ناکافی ایجاد شده باشد) افزایش خواهد داد. بنابراین ضروری است تعادلی میان الف-زمان‌بندی معرفی تاکتیک‌های مداخله، با ب-مقیاس تغییراتی که این روش‌ها به وجود میاورد و ج-طول مدتی که می‌توان مداخلات را حفظ کرد، برقرار شود. در این سناریو، ممکن است مداخلات فرآیند انتقال را صرفا تا حدی کاهش دهد که مقدارِ اندکِ ایمنیِ جمعیِ به دست آمده، منجر به بازگشت موج دوم ابتلا در زمان برداشته‌شدن مداخلات شود. {نکته: به نظر به این معنی است که میزان پایین و غیرمؤثر مداخلات می‌تواند به حدی باشد که به دلیل بازگشت موج دوم پس از برداشتن محدودیت‌های اولیه، کل فعالیت‌های قبلی را بی اثر کرده و در موج دوم بیماری با شدتی زیاد بازگردد. احتمالا منظور نویسندگان این باشد که حداقلی برای این مداخلات مطرح است که کمتر از آن بی‌فایده و هزینه‌زا است.}
{ نکته: فقراتی از این بخش ترجمه و تشریح نشده است. به نظر نگارندگان بیش از حد فنی و خاص دو کشوری است که پارامترها برای آن بهینه‌سازی شده است. }
جدول شماره 3 نشان‌دهنده پیش‌بینی اثرات اعمال تکی و ترکیبی مداخلات غیردارویی در وسعت کل کشور انگلستان، برای مدت 3 ماه، بر پایه شروع اعمال تاکتیک، بر اساس رسیدن تعداد بیماران نیازمند مراقبت ویژه از 100 نفر تا 3000 است؛ در جدول شماره 3 تشریح شده است)
بر اساس این دوره اعمال مداخلات، مؤثرترین ترکیب از تاکتیک های مداخلات ترکیبی از ایزوکردن بیماران، قرنطینه خانگی اعضای خانواده بیمار و فاصله‌گذاری برای طبقات در ریسک بیشتر ( افراد بالای 70 سال) بوده است. البته با وجود اینکه آخرین مورد تأثیر چندانی در انتقال بیماری، در مقایسه با سایر گروه‌های سنی، ندارد، اما کاهش مرگ و میر این دسته از بیماران، سهم زیادی بر تقاضای مراقبت‌های ویژه و آمار کلی مرگ و میر خواهد داشت. در اعمال این ترکیب پیش بینی میشود اعمال تجمیعی این 3 دسته از مداخلات منجر به کاهش قله تقاضای مراقبت‌های ویژه به میزان 66 درصد و کاهش آمار مرگ و میر به میزان 50 درصد خواهد شد. با وجود این سناریوی «بهینه» فرونشانی، میزان بیماران نیازمند به مراقبت ویژه، در آمریکا و انگلیس، به 8 برابر ظرفیت فعلی تخت‌های مراقبت ویژه موجود خواهد رسید.
توقف و ممنوعیت تجعات عمومی مانند کنسرت ها و همایش ها، به نظر می‌رسد تاثر اندکی بر روی نتایج دارد (نتایج در این مقاله نمایش داده نشده است) زیرا زمان تماس و ارتباط مردم در چنین رویدادهایی، در مقایسه با سایر زمان‌هایی که در خانه، مدرسه، محل کار و سایر فعالیت‌های جمعی، مانند رستوران و کافی شاپ و بار، می‌گذرانند نسبتا پایین است.
در مجموع یافته ها حاکی از این است که اثرگذاری نسبی سیاست های مختلف نسبت به 3 عامل زیر از اهمیت چندانی برخوردار نیست.
1. انتخاب ماشه محلی (مقدار مطلق موارد بیماری در مقایسه با مقدار، نسبت به جمعیت موارد ابتلا) {نکته: ترجمه مناسب نیست! در طی متن به این مفهوم اشاره‌ای نشده و مفهوم برای ما ناآشناست}
2. نرخ اولیه برای R در دامنه 2.0 تا 2.6
3. دامنه‌ای از نرخ مرگ بیماران در دامنه 0.25% تا 1.0%
{ خرده‌بحث شماره 5
به عنوان تعریف یکی از سلول‌های جدول شماره 3 می‌توان گفت که در اعمال همزمان 3 سناریوی اول (CI، ایزوله کردن بیمار در خانه) به همراه دوم (HQ، قرنطینه سایر اعضای خانواده بیمار در منزل) به همراه سوم (SDOL70، فاصله‌گذاری افراد بالای 70 سال برای 4 ماه) در زمانی که مقدار اولیه نرخ انتقال 2.4 باشد، در زمانی که شروع مداخلات از زمان رسیدن بیماران مراقبت ویژه به 3000 نفر آغاز شود، می‌تواند 67% قله‌ی نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را کم کند و همچنین تعداد متوفیان را به میزان 49 درصد کاهش بدهد.
}
با توجه به اینکه احتمال اجرای استراتژی فرونشانی، بدون فروپاشی نظام سلامت پایین است، گزینه دیگری برای کشورهایی که توانایی اجرای کنترل‌های شدید مورد نیاز را دارند، پیگیری استراتژی‌ای است که ما آن را سرکوب (Suppression) می‌نامیم. پیش‌بینی‌های ما نشان میدهد برای رسیدن به R نزدیک به 1 یا زیر آن، ترکیبی از ایزوله کردن بیماران، فاصله‌گذاری کل جامعه و یا قرنطینه اعضای خانواده و تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها را می‌توان اجرا کرد (تصویر 3 و جدول 4). موارد لازم است به مدت 5 ماه اجرا شود. اثر معکوس غیبت از مدرسه اعضای خانواده کادر درمان از مدارس و دانشگاه‌ها را بر ظرفیت بخش مراقبت‌های ویژه در نظر نگرفته‌ایم. پیش‌بینی میشود برای اجرا سناریوی سرکوب، تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها مؤثرتر از قرنطینه خانگی اعضای خانواده اثر خواهد کرد. طبیعتا ترکیبی از همه 4 تاکتیک مداخله در مدل بیشترین اثر را بر کاهش انتقال داشته است که نتایج آن در جدول شماره 4 مشاهده میشود. پیش‌بینی میشود چنین سیاست مداخله‌ای در حدود 3 هفته پس از آغازِ اعمال، منجر به کاهش نیاز به مراقبت‌های ویژه از بیشترین مقدار آن شده و این روند کاهشی پس از آن نیز مادامی که سیاست‌های مداخله‌ای برقرار بماند، ادامه خواهد داشت. با توجه به اینکه نااطمینانی های زیادی در کارایی سیاست‌ها تجویز شده وجود دارد، مدل نشان میدهد چنین استراتژی ترکیبی‌ای محتمل‌ترین سیاست برای کاهش نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه، به میزان ظرفیت نظام درمان باشد.
اضافه کردن قرنطیه اعضای خانواده بیمار به ایزوله کردن بیمار و فاصله‌گذاری اجتماعی رتبه دوم را در مؤثرترین گزینه ها دارد، هر چند مدل نشان میدهد ریسک فراتر رفتن موارد نیازمند مراقبت ویژه از ظرفیت بخش درمان در این سناریو وجود خواهد داشت (تصویر 3 و جدول 4). پیش‌بینی میشود ترکیب هر 4 تاکتیک مداخله (تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها، ایزوله کردن بیماران، قرنطینه اعضای خانواده، فاصله‌گذاری کل جامعه) بیشترین اثرگذاری را خواهد داشت (منهای قرنطینه کامل که اضافه بر تمام موارد بالا به افراد اجازه حضور در محل کار را میدهد). {نکته: این نکته در این تحقیق بسیار مهم است، زیرا مهم‌ترین نگرانی از اجرای قرنطینه کامل مشکل فروپاشی اقتصادی حاصل از تعطیلی فعالیت‌های اقتصادی است، که در این مدل به آن توجه شده است}.
زمانی که مداخلات برداشته شود (در مثال نمودار شماره 3، از ابتدای مهر ماه به بعد)، موارد ابتلا شروع به گسترش می‌کند، که منجر به تحقق قله نیاز پیش‌بینی‌شده در اپیدمی بدون مداخله، به صورتی تأخیر یافته خواهد کرد. و {عجیب اینکه} مدل نشان میدهد هرچه استراتژی سرکوب موقت موفق‌تر اجرا شود، قله اپیدمی بعدی، در غیاب واکسیناسیون و به دلیل ایمنی جمعی ضعیف‌تر، بزرگ‌تر و سهمگین‌تر خواهد بود.
{ نکته: این بخش از مقاله در این ترجمه ارائه نمی‌شود و صرفا صورت مسئله ارائه میشود. دلیل اصلی این است که چنین سیاست ظریف و پیچیده‌ای که به تناسب اطلاعات دقیق و به روز اصلاح و خاموش و روشن شود، فراتر از توان اعمال توسط سیاست‌گذاران داخلی است و بنابراین صرفا چهارچوب آن به عنوان مدلی تئوریک عرضه‌شده و چند نتیجه‌گیری کلی از آن ارائه خواهد شد.}
نتایج اجرای یک سیاست تطبیقی
با توجه به اینکه سیاست‌های سرکوب ممکن است نیاز باشد ماه‌ها به طول بیانجامد، ما اثر اجرای یک سیاست تطبیقی را آزمودیم که در آن فاصله‌گذاری اجتماعی (به علاوه تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها در صورت نیاز)، فقط زمانی آغاز شود که تعداد هفتگی بیماران نیازمند مراقبت‌های ویژه (بیمارانی که بیشتر از همه احتمال دارد که از آن‌ها تست گرفته شود) از سطح آستانه «روشن» کردن اجرای سیاست فراتر رود و از طرف دیگر اجرای سیاست وقتی این شاخص از تعداد مشخصی کمتر شود، «خاموش» شود (تصویر شماره 4).
{ خرده‌بحث شماره 6
چند تذکر در مورد نمودارها و جداول نتایج ارائه شده در مقاله
استراتژی فرونشانی
نتایج عددی سناریوهای مختلف استراتژی فرونشانی (مدیریت فعال) در دو جدول شماره 3 و جدول A1 در مقاله ارائه شده است. در جدول شماره 3، درصدهای کاهش مرگ و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه و در جدول A1 مقادیر مطلقِ مرگ و قله نیاز به مراقبت‌های ویژه برای بریتانیا آمده است.
در نمودار A1 نتایج استراتژی فرونشانی برای ایالات متحده ارائه شده است. برای استراتژی فرونشانی ایالات متحده جدولی ارائه نشده است و برای نتایج مدل سرکوب ایالات متحده نه نمودار و نه جدولی ارائه نشده است و در چند مورد داخل متن صرفا اشاره ای به نتایج شده است.
استراتژی سرکوب
در نمودار شماره 3 نتایج استراتژی سرکوب برای بریتانیاارائه شده است. دو بخش سمت چپ از جدول شماره 4 نیز نتایج استراتژی سرکوب برای بریتانیارا ارائه کرده است.
برای استراتژی سرکوب، نتیجه‌ای، چه به صورت نمودار و چه جدول در مورد ایالات متحده ارائه نشده است.
اینکه چرا در متن اصلی مقاله جدول استراتژی فرونشانی به صورت درصد و جدول استراتژی سرکوب به صورت عدد ارائه شده است، مبهم است. اینکه نتایج ایالات متحده نیز به صورت پراکنده ارائه شده است، روشن نیست.
}
انتخاب شیوه مناسبِ مداخله، در نهایت به قابلیت اجرایی و همچنین احتمال مؤثر بودن آن در زمینه جوامع مختلف وابسته است.
تفکیک میزان اثرگذاری روش‌های مداخله مختلف اجرا شده تا به امروز، از تجارب خاص هر کشور چالش برانگیز خواهد بود، زیرا اغلب کشورها تعداد زیادی از روش‌ها یا تمام آن‌ها را با درجه‌های مختلفی از موفقیت به کار برده‌اند. با بستری کردن تمام بیماران (و نه فقط موارد نیازمند بستری)، چین در واقع نوعی از ایزوله کردن فردی را پیش گرفته است که منجر به کاهش شدید انتقال داخل خانوادگی بیماری و همچنین انتقال در سایر موقعیت‌ها میشود. با این روش در کنار اعمال سیاست‌های فاصله‌گذاری اجتماعی سراسری، فرصت انتقال بیماری در تمام مکان‌ها و موقعیت‌ها به شدت کاهش یافته است. تحقیقات بسیاری نشان می‌دهند که چنین مداخلاتی می‌تواند نرخ R را زیر 1 بیاورد. در روزهای اخیر این محدودیت‌ها در چین در حال برداشته شدن هستند. کنترل دقیق وضعیت فعلی چین در هفته‌های پیش‌رو کمک خواهد کرد که امکان موفقیت جدی این روش، و بنابراین قابلیت معرفی این روش به عنوان یک نمونه قابل الگوبرداری برای سایر کشورها را ارزیابی کنیم.
برای اجتناب از بازگشت دوباره چرخه انتقال، سیاست‌های مداخله لازم است تا زمان آماده شدن واکسن به میزان لازم برای واکسیناسیون کل جامعه، حفظ شود؛ که به نظر می‌رسد این زمان حداقل 12 تا 18 ماه خواهد بود. (در مورد تخمین این زمان بگویم)
نااطمینانی‌های قابل ملاحظه‌ای حول 1-میزان انتقال این ویروس، 2-تاثیرگذاری سیاست‌های مختلف و همچنین 3-میزانی که عموم مردم از رفتارهای مخاطره‌آمیز اجتناب خواهند کرد، وجود دارد. مجموع این عوامل بدین معنی است که بسیار سخت است که بتوان نظری قطعی در مورد زمان مورد نیاز تداوم اعمال سیاست‌ها ارائه داد و تنها می‌توان به این نکته اشاره کرد که زمان مورد نیاز در مرتبه چندین ماه خواهد بود. تصمیمات آتی در مورد زمان آزاد کردن محدودیت‌ها و همچنین طول آزادسازی محدودیت‌ها را نتایج تحقیقات بعدی مشخص خواهد کرد.
تاکتیک‌هایی مورد استفاده در استراتژی سرکوب نیز در طی زمان تحول خواهند یافت. زمانی که موارد ابتلا کاهش یابد، امکان عملی گسترده کردن دامنه تست فرآهم خواهد شد. ردیابی تماس‌ها و همچنین نوع قرنطینه‌ای که توسط کره جنوبی به کار گرفته شد، قابلیت اجرا خواهد یافت. استفاده از فناوری – مانند اپلیکیشن‌های موبایل که تعاملات بین افراد را ردگیری می‌کند – می‌تواند، در صورت در نظر گرفتن احتیاط‌های مربوط به حریم خصوصی، سیاست‌های اجرایی را مؤثرتر کرده و قابلیت استفاده از آن‌ها در مقیاس بالا را هموار کند. {نکته: این بخش از مطلب دغدغه‌ای است که نسیم نیکلاس طالب و همکارانش در مقاله‌ای مطرح کرده‌اند و به نظر می‌رسد بر خلاف پاسخ احساسی آن تیم، فرگوسن و دوستان این نکات را نیز مد نظر داشته‌اند.}
با وجود تمام این موارد اما، اگر روش‌های معرفی‌شده از طریق مداخلات غیردارویی در سناریوی سرکوب حفظ نشوند، تحلیل‌های ما نشان میدهد چرخه انتقال به سرعت باز خواهد گشت و ممکن است منجر به اپیدمی‌ای شود که مقیاس بازگشت و تلفات آن از مقادیر سناریوی «انجام هیچ فعالیتی» نیز بیشتر باشد! {نکته: این نتیجه‌گیری سهمگین، به نظر مترجمین و با توجه به توان پایین کشور در منابع و مدیریت و اجرا، در وضعیت کنونی، نگران‌کننده‌ترین نتیجه‌گیری مقاله برای ماست؛ اینکه اگر سیاست‌های اعمال‌شده چنان سنگین باشد که کشور نتواند حداقل بیش از 3 ماه آن را به صورت مستمر و مؤثر اجرا کند، رهاسازی و ناتوانی در ادامه آن منجر به تبعاتی بسیار سنگین‌تری از عدم اجرای اولیه آن خواهد داشت، چه اینکه –در این تحقیق بررسی‌نشده، ولی- توان کشور در طی این دوره فرسوده‌شده و منابع اندک باقی مانده نیز از میان خواهد رفت و در واقع همین دشمن فعلی {ویروس کرونا} با مقاومتی بسیار کمتر مواجهه خواهد شد و به سرعت کشور را تسخیر خواهد کرد. بنابراین به صورت کلی می‌توان گفت که اگر سیاستی قرار است اجرا شود باید سیاستی باشد که کشور توان اجرای کامل آن را حداقل برای حدود 6 ماه داشته باشد، در غیر این صورت مناسب است که از ابتدا هرگز آغاز نشود. از این منظر می‌توان به روشنی گفت که تجویز این مقاله به هیچ وجه پیروی از سیاست سرکوب نیست.}
اجرای بلندمدت سیاست سرکوب در بسیاری از کشورها گزینه‌ای قابل اجرا نیست. نتایج ما نشان میدهد در مقابل، سیاستِ نسبتا کوتاه مدتِ (3 ماهه) فرونشانی که می‌تواند نرخ مرگ و میر را به میزان نصف کاهش داده و میزان نیاز به تخت‌های مراقبت ویژه را تا دو سوم کاهش دهد، واقع‌بینانه‌تر است. در سیاست فرونشانی، ترکیبی از 3 تاکتیک ب-ایزوله کردن بیماران، ج-قرنطینه کردن اعضای خانواده بیماران و د-فاصله‌گذاری اجتماعی افراد با ریسک بالا (شامل افراد بالای 70 سال و افرادی که بیماری‌های زمینه‌ای دارند) مؤثرترین ترکیب سیاستی است.
گزارش مشترک سازمان بهداشت جهانی و چین پیشنهاد میدهد 80 درصد از انتقال در میان خانواده روی میدهد. البته باید در نظر داشت که این تحقیق در زمانی انجام شده است که استراتژی سرکوب اجرا می‌شده و ارتباطات اجتماعی عموم افراد بسیار محدود شده است.
این تحقیق نشان میدهد فاصله‌گذاری اجتماعی طبقات با ریسک بالا نیز، با توجه شواهد جدی در مورد افزایش ریسک بیماری با افزایش سن، بر کاهش آمار مرگ و میر اثر جدی دارد. هر چند مدل نشان میدهد که اعمال چنین محدودتی {احتمالا با توجه به میزان جا‌به‌جایی و ارتباطات پایین‌تر افراد مسن} اثر کمی بر روی انتقال کلی بیماری در جامعه دارد.
زمان‌بندی بهینه برای مداخله، البته بسته به تعریف بهینگی، در دو استراتژی سرکوب و فرونشانی متفاوت است. در استراتژی فرونشانی عمده تلاش‌ها باید در طی 3 ماه حول قله بیماری مصروف شود. در استراتژی سرکوب اما مداخله سریع بسیار مهم است و باز هم بسیار مهم است که مداخلات در زمانی پیش از سرریز شدن ظرفیت نظام درمان آغاز شود.
با توجه به اینکه قوی‌ترین نظارت نظام‌مند در بیمارستان برقرار است، زمان تأخیر معمول، از آلوده شدن به ویروس تا مراجعه به بیمارستان، به این معنی است که، بسته به اینکه آیا تمام افراد پذیرش‌شده در بیمارستان تست می‌شوند و یا فقط از موارد حاد تست گرفته میشود، 2 تا 3 هفته تاخیر میان اجرایی‌شدن مداخلات و مشاهده اثر مداخلات بر تعداد موارد بستری وجود خواهد داشت. این محاسبات در مورد بریتانیا بدین معنی است که در زمانی دست به اقدام بزنیم که تعداد مراجعین به بخش مراقبت‌های ویژه کمتر از 200 مورد در هفته باشد. {این بخش از متن باید دقیق‌تر مطالعه و فهم شود}
شاید مهم‌ترین نتیجه‌گیری ما این باشد که اجرای استراتژی فرونشانی بدون فراتر رفتن تعداد بیماران حاد از چندین برابر ظرفیت بخش درمان، حداقل در بریتانیا و ایالات متحده میسر نخواهد بود. با آزمون مؤثرترین شیوه اجرای استراتژی فرونشانی، که منجر به یک اپیدمی یکباره و نسبتا محدود میشود، بخش درمان، شامل بخش عمومی و بخش مراقبت‌های ویژه، حداقل 8 برابر ظرفیت خود بیمار خواهند داشت. با وجود تمام این موارد، اگر تمام بیماران تحت درمان قرار گیرند، در حدود 250 هزار نفر در بریتانیا و 1.1 تا 1.2 میلیون نفر در ایالات متحده فوت خواهند کرد. {نکته: این جمله برایمان مبهم است. در استراتژی سرکوب که تمرکز بر از میان بردن کامل مسیر انتقال بیماری است طبق مدل اگر به موقع اقدام شود مرگ و میر بسیار پایین خواهد بود و تا زمان تولید انبوه واکسن ادامه خواهد داشت و پس از واکسیناسیون سراسری نیز مشکل بر طرف میشود. در استراتژی فرونشانی نیز در همین پاراگراف اشاره شده است که حداقل 8 برابر ظرفیت بخش درمان بیمار وجود خواهد داشت و بنابراین هفت هشتم از این بیماران تحت درمان قرار نخواند گرفت، پس این جمله که اگر تمام بیماران نیز تحت درمان قرار بگیرند باز این تعداد متوفی وجود خواهد داشت، به چه معنی و ناظر به کدام سناریو و چه شرایطی است؟}
در مورد بریتانیا، همین چند روز به پیش این نتیجه‌گیری رسیدیم. با روشن شدن تخمین‌ها از نیازهای احتمالی به تجهیزات مراقبت ویژه بر مبنای تجارب ایتالیا و رویدادهای چند هفته اخیر در بریتانیا (برنامه‌ریزی قبلی نیمی از تقاضایی که در این تحلیل ارائه شده است را در نظر داشت) و با آمار نسبتا دقیق جدیدی که وزارت بهداشت بریتانیا، از ظرفیت بخش درمان و تخت‌های عادی و مراقبت‌های ویژه به ما ارائه داد، به این نتیجه رسیدیم که استراتژی سرکوب تنها گزینه قابل اجرای ما در این زمان است.
اثرات اجتماعی و اقتصادی سیاست‌های اتخاذ شده، ابزارهای مورد نیاز برای اعمال آن و تبعات آن‌ها، مهیب خواهد بود. بسیاری از کشورها اجرای چنین سیاست‌هایی را پیش از این آغاز کرده‌اند، اما حتی کشورهایی که در مراحل ابتدایی توسعه این اپیدمی قرار دارند (مانند بریتانیا) لازم است فی‌الفور دست به اجرای این سیاست‌ها بزنند.
تحلیل ما اطلاعاتی هم از ارزیابی ماهیت سیاست‌های مورد نیاز برای سرکوب کووید-19 و هم طول زمان احتمالی ادامه و طول کشیدن اجرای این سیاست‌های به دست آورده است. نتایج این تحقیق در هفته گذشته به اطلاع سیاست‌گذاران و تصمیم‌سازان بریتانیا و سایر کشورها رسید. ما تأکید کرده‌ایم که اطمینانی وجود ندارد که سیاست سرکوب در بلندمدت جواب بدهد. هیچ مداخله بهداشت عمومی‌ای با این تأثیرات عمیق در جامعه و با این مدت طولانی اجرا، تا به حال در جامعه بشری اجرا نشده است. در حال حاضر اینکه مردم و جوامع در مقابل چنین سیاست‌هایی چگونه رفتار خواهند کرد، کاملا مبهم است.
{ خرده‌بحث شماره 7
چند معادل کلیدی در متن
شاید معادل های بهتری نیز می‌توانستیم برای این کلمات بیابیم. اما در ترجمه این متن به این دلیل از این معادل‌ها استفاده شده است که پیوستگی ادبیات تولید‌شده قبلی در مورد موضوع حفظ شود. با تشکر از آقایان جعفریان خیرخواهان و حسین بخشایی برای ترجمه مناسب از مقاله درخشان از آقای توماس پوئیو، از معادل‌های انتخاب‌شده در آن متن استفاده کردیم.
}
{ خرده‌بحث شماره 8
در طی آنفولانزای خوکی سال 2009 در انگلستان، در مقاله‌ای با عنوان «تعطیل کردن مدارس در طی پاندمی آنفولانزا» که در نشریه بیماری‌های واگیردار لنست منتشر شد، فرگوسن و همکارانش سیاست تعطیلی مدارس، در راستای ایجاد اختلال در مسیر توسعه بیماری، کاهش سرعت گسترش و خریدن زمان برای تحقیقات و توسعه واکسن، را توصیه کردند. در این گزارش فرگوسن و همکارانش در مورد تبعات اقتصادی و اثرات بر نیروی کارِ سیاست تعطیلی مدارس و دانشگاه‌ها پژوهش کرده بودند، علی‌الاخصوص با توجه به این نکته که درصد بالایی از دکترها و پرستاران زن بودند و نیمی از آن‌ها نیز فرزندان بالای 16 سال داشتند. در طی این پژوهش این تیم بر روی پاندمی‌های قبلی آنفولانزا مانند پاندمی آنفولانزای 1918، 1957 و 1968 و همچنین دینامیک گسترش آنفولانزا در فرانسه طی تعطیلات مدارس در فرانسه را بررسی کردند و مشاهده کردند موارد آنفولانزا در زمان بسته‌شدن مدارس بسیار کاهش پیدا کرده است و پس از بازگشایی نیز دوباره باز گشته است. آن‌ها همچینن مشاهده کردند که زمانی که معلمان در اسرائیل در میانه فصل آنفولانزا در سال 1999-2000 دست به اعتصاب زدند، ویزیت دکتر به بیش از یک پنجم و تعداد مبتلایان به بیماری‌های تنفسی به دو پنجم کاهش یافته است.
}
پانوشت‌ها:
[1] نیل فرگوسن اپیدمولوژیست انگلیسی و استاد ریاضیات در بیولوژی در امپریال کالج لندن و محقق در زمینه اپیدمی است. فرگوسن تحقیقات گسترده‌ای در حوزه بیماری‌هایی مانند زیکا، مالاریا، تب زرد، ابولا داشته و مسئول تیم تحقیق این پروژه در همکاری 36 پژوهشگرِ درگیر در این تحقیق، در 4 مؤسسه زیر بوده است:
