نیست ولی هست، قسمت دوم

تو پست قبلی با تاریخچه‌ و اینکه پلاسبو یا دارونما به طور کلی چی هست یکم آشنا شدیم. اگر قسمت اول رو نخوندید پیشنهاد میکنم حتما بخونیدش

https://virgool.io/@behrouz/نیست-ولی-هست-قسمت-اول-zbpoe5yepyjg

تد کپچوک پروفسور دانشگاه هاروارد، کسی که تحقیقات زیادی در مورد اثر پلاسبو انجام داده تو مصاحبه‌ای میگه که تحقیقات در مورد اثر پلاسبو در حقیقت تلاشی برای پیدا کردن قسمتی از درمان پزشکی‌ه که معمولا وقتی بیش از حد به تاثیرات داروهای خوبی که داریم اتکا میکنیم بهش توجهی نمیشه. پلاسبو هر چیزی میتونه باشه. قرص، آمپول، قطره، نماد، رابطه پزشک و بیمار یا حتی مراسمی خاص.


از نظر فرانکلین میلر اثر پلاسبو به مجموعه‌ی چند پدیده گفته میشه که چند تاش رو با هم به طور خلاصه مرور میکنیم.

۱. رگرسیون به میانگین - Regression to the mean

اگر با مفهوم رگرسیون در آمار آشنا هستید راحت میتونید معنی رو به بحثمون بسط بدید. اگر هم آشنا نیستید فدای سرتون، کاری با ریاضیات نداریم زیاد.

در همیشه روی یک پاشنه نمی‌چرخه.

فرض کنید که یک پدیده رو دارید اندازه گیری میکنید. رگرسیون به میانگین به طور کلی یه این معنیه که اگر شما تغییر زیادی در اندازه گیریتون مشاهده کردید، در مشاهده‌های بعدی احتمالا مقدار اندازه‌گیری شده به میانگین نزدیک تره.

دقت کنید که کلیت رگرسیون به میانگین یک پدیده‌ی گروهیه و نه فردی. در موقعیت های فردی اکثر وقت ها اتفاق میفته،‌ و در موقعیت های گروهی همیشه. به این معنا که در مثال های موردی در نقض قضیه وجود داره ولی به صورت کلی که نگاه کنید همیشه برقراره.

برای بررسی پدیده نه تک نقطه های قرمز، بلکه خط آبی باید در نظر گرفته شه
برای بررسی پدیده نه تک نقطه های قرمز، بلکه خط آبی باید در نظر گرفته شه


شما از یک سری دانشجو امتحان بگیرید و پنج درصد بالا و پنج درصد پایین رو بر اساس نمره جدا کنید، و دوباره ازشون امتحان بگیرید،‌ به احتمال زیاد پنج درصد بالایی نمره‌ی کمتر و پنج درصد پایینی نمره‌ی بالاتری نسبت به امتحان اول کسب میکنن. چون به صورت طبیعی تمایل دارن که به سمت میانگین حرکت کنند.

فیلم های موفق بعضی وقت ها چون استقبال زیادی ازشون میشه نسخه‌ی دوم رو میسازن. وقتی دوباره ساخته میشن معمولا از نسخه‌ی اول کیفیت پایین تری دارند و استقبال عمومی ازشون کمتره.

فرض کنید نمودار بالا، بالا و پایین زندگی یک نفره، حالا با هر معیاری. اگر شما میخواین این زندگی رو توصیف کنید، نمیتونید یک نقطه بالا یا پایین نمودار رو به عنوان نمونه بردارید و اون زندگی یا شخص رو توصیف کنید.

اشتباه در نتیجه‌گیری رگرسیون معمولا به خاطر اشتباه در نمونه‌برداری از پدیده رخ میده. با یک یا چند اتفاق بد و چشم پوشی بر اتفاقات خوب نمیشه نتیجه گرفت همه‌ چیز بده، یا برعکس.
یک تک امتحان برای سنجش توانایی فرد هیچوقت معیار کاملی نیست.

در پلاسبو هم وقتی بیمار به پزشک مراجعه میکنه، در ابتدا نشونه‌های بیماری زیاد هستند و معمولاً بد. ولی بیماری ها ممکنه فقط با گذشت زمان بهبود پیدا کنند. در تحقیقات کلینیکی‌ای که در مورد افسردگی انجام دادند حدود یک سوم بیمارها بدون دریافت دارو یا حتی پلاسبو و فقط با گذشت زمان مقدار قابل توجهی بهبود پیدا کردند. به عبارتی گذشت زمان به عنوان چیزی شبه پلاسبو عمل میکنه.

۲. سوگیری تأییدی - Confirmation bias

فرض کنید شخص الف که به دوستش که همچین یه خورده یا هم مشکل دارن زنگ زده، جوابش رو نداده و
دوستش بهش دوباره زنگ نزده.الف چه نتیجه‌گیری ای میکنه؟
آفرین. میگه عجب آدم بی‌شعوریه بعد هم میره از این جملات زیبای بی معنی توییت میکنه که لیاقت من بیش از این حرفاست و خود را ارزان نفروش و ... آخرش هم یه هه میذاره که اصلا برام مهم نیست و اینا.

ولی شخص ب که دوست شخص الف هست ممکنه نخواسته باشه جواب بده و ممکنه به هر دلیلی ندیده باشه، یا نتونسته باشه جواب بده. شخص الف به هیچ عنوان نمیتونه با قاطعیت بگه که شخص ب نمی‌خواسته جوابشو بده.

شخص الف بین احتمالات ممکن اونی رو انتخاب میکنه که باورش رو تایید کنه. از اونجایی که با هم مشکل داشتند بین دو احتمال بالا احتمال‌ «خوب ممکنه سرش شلوغ باشه، خواب باشه یا دستش بند باشه یا موقعیت مناسب نباشه یا هرچی» و «عمدا جواب من رو نداده» بلافاصله دومی رو انتخاب میکنه.

به این اتفاقی که ما بین احتمالات یا مدارک موجود اونی رو انتخاب میکنیم که باورمون یا اعتقادمون رو تایید کنه و بقیه رو که باور یا اعتقادمون رو به چالش میکشند رو سریعا رد میکنیم «سوگیری تاییدی» میگن.

وقتی باور ما تایید میشه احساس خوبی بهمون دست میده. و برای اینکه این احساس تکرار بشه تمام تکه های اطلاعاتی که باور ما رو تایید میکنن رو میذاریم رو سرمون و بقیه که ضد باورهامون هستند رو به سطل آشغال میفرستیم.

شاید با خودتون بگید «آره، فلانی همینجوریه...» در صورتی که من، شما و همه با سوگیری تاییدی دست و پنجه نرم میکنیم. بدون استثنا. اگر «فلانی» برای شما همچین شخصیه، شما هم برای کس دیگری «فلانی» هستید. سوگیری تاییدی در نهایت میتونه ما رو به اصطلاح زندانی باورهامون کنه.

سوگیری تاییدی به طور مثال در افراد مضطرب و افسرده زیاد دیده میشه. این افراد معمولا اعتماد به نفس پایینی دارند دنیا رو به دید منفی نگاه میکنند به شدت به کم محلی دیدن از بقیه حساسن.
این افراد برای تایید دیدگاهشون همیشه در تمام رفتار ها دنبال تکه های کوچک شواهدی هستند که ثابت کنن که کسی اونا رو دوست نداره و معمولا اکثر اتفاقات مثبت رو فراموش میکنن یا ازش بدون توجه رد میشن.

وقتی بیمار به پزشک مراجعه میکنه «امید»واره که حالش بهتر بشه و همین باعث میشه که تمرکزش از روی نشونه‌های بد بیماری به نشونه‌های خوب بهبودی منتقل شه. نشونه‌های بهبودی رو بیشتر میبینه و نشونه‌های بیماری رو کمتر.

ضمناً اثر هاثورن که رفتار ما وقتی یکی ما رو نگاه میکنه (یا به طور کلی رفتارمون داره مشاهده میشه) تغییر میکنه هم تاثیر داره بر روند درمان بیماری.

۳. انتظار و یادگیری - Expectations and learning

ما همه تجربه‌ی این رو داریم که حالمون بد بوده، دارو خوردیم و حالمون بهتر شده. اتفاقی که در تاثیرگذاری پلاسبو میفته اینه که ذهن ما این خاطره رو به یاد میاره.
ما تاثیر مثبت دارو رو یاد گرفتیم و در مقابل دریافت دارو «انتظار» داریم که همون تاثیرات دوباره اتفاق بیفتند و حالمون خوب شه. این امید و انتظار خیلی نقش مهمی رو بازی میکنن در این زمینه.

در یک سری آزمایش به شرکت کننده ها شوک الکتریکی میدن. شوک ها دو دسته ضعیف و قوی هستند. وقتی شوک قوی بهشون میدن که درد بیشتری داره، روی یک مانیتور جلوشون رنگ قرمز بهشون نشون میدن و وقتی هم شوک ضعیف بهشون میدن که درد کمتری داره رنگ سبز رو نشونشون میدن.
بعد از چندین بار تکرار شرکت کننده ها وقتی رنگ سبز رو میبینن درد کمتری احساس میکنن و وقتی رنگ قرمز رو میبینن درد بیشتری رو احساس میکنن. ولی یک نکته اینجا وجود داره که شرکت کننده ها ازش خبر نداشتند:
بعد از چند بار جای شوک قوی و ضعیف بدون اطلاع شرکت کننده ها عوض میشه. یعنی وقتی رنگ سبز رو میبینن و درد کمتری احساس میکنن در حقیقت دارن شوک قوی رو تجربه میکنن و به همین صورت برای رنگ قرمز و شوک ضعیف.
مدل پاسخ به درد رو در ابتدا یاد گرفتند و بعد همونطور ادامه دادند، حتی با تغییر شرایط.

نکته ای که وجود داره اینه که اینکه ما چه عکس ‌العملی در مقابل درد داریم خیلی به عوامل محیطی بستگی داره.

مثلا تحقیقات نشون دادن که کسایی که بعد از جراحی نیاز به مسکن دارن اگر به صورتی باشه که بیمار ندونه چه زمانی و چجوری بهش مسکن داده میشه دو برابر کسایی که میبینن پرستار داره بهشون مسکن میزنه به مسکن احتیاج دارن. بنابراین دونستن اینکه دارن بهتون مسکن میزنن تاثیر داره رو اثربخشی مسکن.

تفاوت سرعت و اثر بخشی مورفین وقتی بیمار تزریق رو میبینه و نمیبینه
تفاوت سرعت و اثر بخشی مورفین وقتی بیمار تزریق رو میبینه و نمیبینه

در نمودار بالا نقطه های آبی وقتیه که بیمار تزریق رو دیده و نقطه های قرمز وقتیه که نمیبینه. همونطور که مشاهده میفرمایید سرعت اثربخشی ضد درد در حالتی که بیمار تزریق رو میبینه خیلی بیشتره. با اینکه همون مقدار مورفین در هر دو حالت تزریق شده.

۴. شرطی‌شدن دارویی - Pharmacological conditioning

اجازه بدید قبل از اینکه به خود شرطی شدن دارویی بپردازیم، خیلی خیلی کوتاه آزمایش و تئوری معروف ایوان پاولف در مورد «شرطی شدن کلاسیک» رو مرور کنیم.

پاولف یه پزشک و روانشناس روس بود که سال ۱۹۰۴ برنده‌ی جایزه‌ی نوبل فیزیولوژی و پزشکی شد.

ایوان پاولف
ایوان پاولف

جایزه نوبلی که به پاولف رسید برای تحقیقاتش در زمینه‌ی گوارش بود، وقتی که داشت بررسی هایی رو روی تاثیر بزاق دهن سگ ها بر روی سیستم گوارشیشون انجام میداد اتفاقی با پدیده‌ای مواجه شد که اسمشو گذاشت «رفلکس روانی». پاولف کنجکاو شد که بیشتر در موردش تحقیق کنه.

سگ ها در یک محفظه‌ی آزمایشی قرار داشتند، بهشون پودر گوشت میداد و بزاق دهنشون که ترشح شده بود رو یا لوله‌ای که در سگ ها جراحی کرده بود جمع آوری میکرد.

بعد از یک مدت متوجه شد که بعضی از سگ ها حتی قبل از اینکه گوشت بهشون داده بشه بزاق دهنشون ترشح میشه. موقعی ترشح میشد که شخصی که قراره گوشت رو بیاره رو میدیدن یا صدای دستگاهی که قراره گوشت رو جلوشون میذاشت رو میشنیدن.

پاولف که از این کشفش شگفت زده شده بود تصمیم گرفت که وقتی که گوشت رو بهشون بده همزمان با یک زنگ صدا در بیاره. چندین بار وقتی گوشت رو میاورد همزمان با صدای زنگ همراهیش کرد. بعد از چند دفعه گوشت رو از ماجرا حذف کرد و فقط صدای زنگ بود.

نتیجه؟ بزاق سگ ها بدون وجود غذا و فقط با صدای زنگ ترشح میشد.

اجازه بدید با چند اصطلاح هم آشنا بشیم:

محرک غیر شرطی Unconditioned Stimulus

محرک غیر شرطی محرکیه که پاسخی رو به همراه داره. پاسخ بدون قید و شرط و بدون آموزش اولیه هر موقع که محرک وجود داشته باشه

پاسخ غیر شرطی Unconditioned Response

پاسخی که به محرک غیر شرطی داده میشه.

اگر حواستون نباشه و دستتون بخوره به ماهیتابه‌ی داغ، ناخودآگاه دستتون رو سریع میکشید. بدون اینکه فکر کنید. شما قبلا تمرین نکردید که دستتون رو بدون اینکه فکر کنید بکشید. آموزشی ندیدید که این کار رو انجام بدید و هر بار هم که این اتفاق بیفته بدون قید و شرط دستتون رو میکشید.
اینجا تماس دست شما با ماهیتابه‌ی داغ، محرک غیرشرطی و کشیدن ناخودآگاه دستتون پاسخ غیرشرطیه.

فوت کردن تو چشم محرک غیر شرطیه و پلک زدن ناخودآگاه پاسخ غیر شرطی.

تو فکرتون تو یه دنیای دیگه‌این، ترکیدن یه بادکنک محرک غیر شرطیه و از جا پریدن شما پاسخ غیر شرطی به اون.

در تمام موارد پاسخ بدون قید و شرط، بدون تمرین و آموزش و به صورت طبیعی داده میشه.

محرک شرطی Conditioned Stimulus

محرک شرطی محرکیه که در ابتدا خنثی هست. یعنی در ابتدا هیچ پاسخ بخصوصی نداره، ولی با آموزش و همراه شدن با یک محرک غیر شرطی میتونه به پاسخ شرطی منجر بشه.

پاسخ شرطی Conditioned Response


پاسخی که در ابتدا به محرک شرطی نیست ولی با آموزش تبدیل میشه به پاسخ به محرک شرطی.

مثلا اگر شما سگ یا گربه داشته باشید حتما این مورد رو تجربه کردید. صدای باز کردن قوطی غذا در ابتدا برای سگ و گربه معنای خاصی نداره (خنثی). بوی غذا رو که حس میکنن (به عنوان محرک غیر شرطی) ذوق میکنن و سریع میدون سمتتون (پاسخ غیر شرطی).
ولی شما در عین حال دارید یک محرک خنثی (صدای باز شدن قوطی) رو همراه میکنید با یک محرک غیر شرطی (غذا). بعد از یک مدت اگر فقط صدای قوطی رو بشنون بدون کوچکترین بوی غذا، میدون سمتتون.
شما در اینجا با معرفی یک محرک شرطی، پاسخی شرطی رو بهشون آموزش دادید. محرکی که در ابتدا هیچ پاسخی نداشت، الان با آموزش یک پاسخ داره.

اگر شما یک تصادف خیلی بد دیده باشید، ممکنه که در خودتون ترس از رانندگی رو پرورش بدید. این ترس پاسخ شرطی‌ایه که در شما پرورش یافته.

اکثر فوبیاها با بعد از یک تجربه‌ی بد از یک موضوع پرورش پیدا میکنند. پاسخی شرطی (ترس) به محرکی شرطی (سگ، پر، پرنده، رانندگی...).

در ماجرای پاولف، صدای زنگ (محرک شرطی) با گوشت (محرک غیر شرطی) همراه شد. گوشت در ابتدا ترشح بزاق (پاسخ غیر شرطی) داشت ولی صدای زنگ پاسخ بخصوصی نداشت. بعد از اینکه صدای زنگ همیشه با گوشت همراه میشد، ترشح بزاق به عنوان پاسخ شرطی پرورش یافت.

در نتیجه بعد از پرورش این پاسخ، بدون حضور گوشت و فقط با صدای زنگ، بزاق ترشح میشد.


شرطی شدن دارویی

خوب حالا به با این چند تا مفهمون بالا آشنا شدیم برگردیم به تیترمون، شرطی شدن دارویی.

دوپامین، چیزی که اسمش رو زیاد شنیدید. دوپامین کارش اینه که اطلاعات رو بین سلول های مغزی جابجا کنه، به نوعی یک پیام رسان شیمیاییه. دوپامین تاثیر زیادی در تحرکات فیزیکی، فکری و حافظه داره.
علاوه بر این ترشح دوپامین احساس خوشی و شعف به همراه داره.

هر وقت لذتی رو تجربه میکنید، چه خوردن یک غذای خوب باشه،‌ چه موفقیت کاری باشه، چه مواد مخدری مصرف کنید یا سکس باشه یا کلا هرچیزی... سیستم تولید خوشی در مغز شما یکسانه: ترشح دوپامین در بخشی از مغز شما به اسم Nucleus accumbens.

یکی از کارهای اصلی مواد مخدر اینه که دوپامین رو در Nucleus accumbens رو بیش از حد ترشح میکنند. احساس خوشی زیاد و یک دفعه‌ای به شخص دست میده و چون حسش خوب بوده دوباره امتحان میکنه. در طول زمان با این حجم ترشح دوپامین غیرطبیعی، مغز تنبل میشه میگه خوب چه کاریه اینجا که همیشه دوپامین هست من دیگه خیلی کمتر تولید میکنم.
در نتیجه تولید دوپامین از حالت طبیعی خارج میشه و به ماده مخدر وابسته میشه. اگر ماده مخدر استفاده نشه دوپامین از حالت طبیعی کمتر تولید میشه و برای رسیدن با بالانسی که فرد بهش عادت کرده (به علاوه تکرار حس خوشی) دوباره ماده مخدر استفاده میکنه. معتاد میشه.

همونطور که گفتم یکی از کارهای اصلی دوپامین ارسال دستورات حرکتی بدنه. یه سری سلولا هستند که دوپامین تولید میکنند. حالا چی میشه اگه اون سلول‌ها بمیرن و دوپامین خیلی کمتری تولید شه؟ بیماری پارکینسون. بیماری ای که قابلیت کنترل حرکتی اعضای بدن رو به حد زیادی کاهش میده.

تحقیقات نشون داده که پلاسبو میتونه باعث ترشح دوپامین بشه. دوپامین که ترشح بشه، وضعیت بیماران پارکینسون بهبود پیدا میکنه.

در یک آزمایش به بیماران پارکینسون روزانه دارو میدادند و از مغز شون اسکن تهیه میکردند، دارو ها باعث میشد که دوپامین ترشح بشه و بعد از دارو بیمارا کنترل بیشتری روی بدنشون حس میکردند.
روز پنجم به جای دارو بهشون پلاسبو میدن، و اسکن ها نشون دادند که سلول های مغزشون همون پاسخی که به دارو میدادند رو به پلاسبو میدن.


آشناست، نه؟ شرطی سازی کلاسیک.

۵. یادگیری اجتماعی - Social learning

وقتی بیمارا میبینن که استفاده از پلاسبو روی بیمارای دیگه اثر مثبت گذاشته، خودشون هم به علت ساخت باور و انتظار بهبودی در ذهنشون، راحت تر و بهتر به پلاسبو پاسخ میدن.

۶. ارتباط انسانی - A human connection

مدل رفتاری و ارتباط پزشک با فرد اثر پلاسبو رو افزایش میده.
طبق تحقیقات هرچقدر پزشک بیشتر بتونه ارتباط دوستانه‌ای رو با بیمار برقرار کنه، اثر پلاسبو هم به نسبت بالا میره.


«امید» نقش اصلی رو در پلاسبو بازی میکنه. بیماری که امید داره و باور داره که قرص خنثی‌ای که میخوره تاثیر میذاره، به دلیل اثر پلاسبو به احتمال زیاد تاثیر میذاره.

حالا چی میشه اگر به جای امید، «ترس و ناامیدی» جایگزین شه؟ اینجاست که برادر خبیث پلاسبو وارد ماجرا میشه.

نوسبو - Nocebo

به شما یه قرص میدن و بهتون میگن این قرص فلان عوارض جانبی رو داره... مثلا سردرد، حالت تهوع و ... بر اساس اثر پلاسبو در جهت منفی (نوسبو) شما به احتمال زیاد اون عوارض جانبی رو تجربه میکنید.

در یک تحقیق، ۵۰ نفر که کمر درد داشتند رو به دو گروه تقسیم میکنند و بهشون یه سری حرکات نرمشی میدن که انجام بدن.
به گروه اول میگن که انجام این حرکات ممکنه دردناک باشه ولی به گروه دوم چیزی نمیگن. بعد از انجام حرکت گروه اول خیلی بیشتر از گروه دوم درد رو گزارش کردند.

نوسبو میتونه خیلی خطرناک تر از چیزی باشه که فکر میکنیم و حتی به مرگ منجر بشه.
در یک تحقیق، مشاهده شد که بعضی از افراد افسرده سعی کردند با خوردن همزمان ۲۶ قرصی که بهشون داده شده بود خودکشی کنن. فشار خونشون به شدت پایین رفت و مجبور شدند اورژانسی بستری بشن. قرصا چی بودن؟ پلاسبو!
فقط با اینکه باور داشتند با خوردن این قرص ها میتونن خودکشی کنن بدنشون این واکنش ها رو نشون داده بود. که البته بعد از اینکه بهشون گفتند قرص ها پلاسبو بودند نشونه های منفی به سرعت محو شدند.


پلاسبو و نوسبو به پزشکی محدود نمیشه، شاید هر روز باهاش در ارتباط باشیم. صحبت در مورد این دو پدیده به این پست محدود نمیشه و بعدا مفصل تر در مورد قسمت های جزئی ترشون صحبت میکنیم.
اینکه چرا افراد به فال، روش های درمانی سنتی که اکثرا توجیه علمی ندارند اعتقاد دارن،‌ یا اینکه چرا به طلسم اعتقاد دارن و چه تاثیری روی زندگیشون داره بحث مهم و مفصلیه که اهمیتش هم زیاده.


ولی هدف اصلی من در کنار معرفی پلاسبو این بود که با اهمیت فراتصور «باور داشتن» و «انتظار داشتن» بپردازم که خیلی مهم هستند برای پست های آینده در مورد هیپنوتیزم.