مقدمه: اختلالهای اضطرابی (Anxiety Disorders) از شایعترین چالشهای بالینی هستند که رواندرمانگران با آن روبرو میشوند. در حالی که رویکردهای شناختی-رفتاری بر مدیریت علائم تمرکز دارند، روانکاوان و نظریهپردازان روابط ابژه به دنبال درک معنای نمادین و ریشههای پویشناک (Dynamic) اضطراب هستند. این مقاله با رویکردی بینرشتهای، پروتکلهای درمانی ده نظریهپرداز برجسته را برای درمان اختلالهای اضطرابی مقایسه میکند تا افقهای جدیدی را برای درمانگران باز نماید.
۱. زیگموند فروید (Sigmund Freud): اضطراب سیگنال و تبدیل آن
فروید اضطراب را واکنشی به از دست دادن شیء یا ترس از سرکوب (Repression) میدانست. پروتکل درمانی او بر پایه روانکاوی کلاسیک استوار است و هدف آن تبدیل «اضطراب توهمی» به «اضطراب واقعی» است. درمانگر باید با تکنیک تداعی آزاد (Free Association)، ضربههای کودکی و تکانشهای جنسی یا پرخاشگرانه سرکوب شده را آشکار کند.
*Intention:* آشکارسازی تعارضات ناخودآگاه که منشأ اضطراب هستند.
*مثال:* بیماری که از فضاهای بسته هراس دارد، ممکن است ناخودآگاه ترس از سرکوب میل جنسی نسبت به والد خود را تجربه کند. درمان با تحلیل این رابطه پنهان و تبدیل آن به ترسی قابل مدیریت پیش میرود (Freud, 1926).
۲. کارل گوستاو یونگ (Carl Gustav Jung): اضطراب به عنوان بیرحمی روح
یونگ اضطراب را نتیجهی یکطرفه شدن زندگی روانی و نادیده گرفتن سایه (Shadow) میدانست. پروتکل درمانی او شامل تحلیل رویا، تصویرسازی فعال و کار با نمادهای جمعی است. هدف، فرآیند فردی شدن (Individuation) و یکپارچهسازی بخشهای نادیده گرفته شده شخصیت است.
*Intention:* یکپارچهسازی جنبههای ناخودآگاه شخصیت برای رسیدن به کمال.
*مثال:* فردی مبتلا به اضطراب اجتماعی که همیشه تلاش دارد «خوب» و «مودب» باشد، باید تشویق شود تا با جنبههای پرخاشگر یا خودخواهانه سایه خود روبرو شود تا تعادل روانی برقرار گردد (Jung, 1964).
۳. آلفرد آدلر (Alfred Adler): اضطراب و احساس حقارت
آدلر اضطراب را محصولی از احساس حقارت (Inferiority) و تلاش ناموفق برای غلبه بر آن میدانست. پروتکل درمانی او بر تشویق همدلی اجتماعی، جسارت و اصلاح سبک زندگی متمرکز است. درمانگر با بیمار همکاری میکند تا باورهای غلط درباره خود و جهان را تغییر دهد.
*Intention:* تقویت حس اجتماعی و غلبه بر احساس حقارت از طریق اصلاح اهداف زندگی.
*مثال:* فردی که به دلیل ترس از شکست دچار اضطراب عملکرد است، باید متوجه شود که اضطراب او ابزاری برای فرار از مسئولیتهای اجتماعی است و با کسب جسارت اجتماعی میتواند بر آن غلبه کند (Adler, 1927).
۴. ملانی کلاین (Melanie Klein): اضطراب پارانوئید-اسکیزوفرنی و موقعیت افسردهکننده
کلاین اضطراب را ناشی از ترس از نابودی توسط شیء بد (Bad Object) در موقعیت پارانوئید-اسکیزوفرنی یا احساس گناه در برابر شیء خوب در موقعیت افسردهکننده میدانست. پروتکل درمانی بر بازیدرمانی (در کودکان) یا تحلیل انتقال عمیق متمرکز است تا فانتزیهای ناخودآگاه درباره تخریب مادر تجزیه شوند.
*Intention:* تحلیل فانتزیهای ناخودآگاه و عبور از موقعیتهای اولیه رشدی برای کاهش ترس از انتقام.
*مثال:* اضطراب شدید یک بزرگسال در روابط صمیمی ممکن است ریشه در ترس ناخودآگاه از این داشته باشد که خشم او شیء مورد علاقه را نابود کرده است. درمان با تحلیل این ترس از دست دادن و احساس گناه انجام میشود (Klein, 1946).
۵. دونالد وینیکات (Donald Winnicott): اضطراب ناشی از نقص محیط نگهداری
وینیکات اضطراب را نتیجهی عدم کفایت محیط نگهداری (Holding Environment) در کودکی و فقدان «مادر کافی-enough» میدانست. پروتکل درمانی بر ایجاد فضایی امن و غیرقضاوتگر در درمان متمرکز است تا بیمار تجربه «بودن» (Going on Being) را بازیابد و خود واقعی (True Self) را پرورش دهد.
*Intention:* فراهم کردن محیط نگهداری درمانی برای جبران خلأهای اولیه و ظهور خود واقعی.
*مثال:* بیماری که دچار اضطراب جدایی است، در درمان نیاز دارد درمانگر به شکلی پایدار و قابل اعتماد حضور یابد تا تجربهی شکست در مراقبت اولیه را ترمیم کند و اعتماد به نفس بیابد (Winnicott, 1965).
۶. آنا فروید (Anna Freud): دفاعهای من و اضطراب
آنا فروید بر تحلیل ساختاری مکانیسمهای دفاعی (Defense Mechanisms) در برابر اضطراب تمرکز داشت. پروتکل درمانی او شامل مشاهده و تفسیر دفاعهایی مانند سرکوب، واکنشسازی و formation واکنشی است. هدف، کمک به ایگو (Ego) برای یافتن راههای سازگارانهتر برای مقابله با تکانشهاست.
*Intention:* شناسایی و اصلاح مکانیسمهای دفاعی ناکارآمد برای کاهش فشار روانی.
*مثال:* نوجوانی که با اضطراب خود را با مسخره کردن دیگران مقابله میکند (formation واکنشی)، باید کمک شود تا ترس underlying خود را بشناسد و به جای دفاع منفعلانه، راههای سالمتری برای ابراز وجود پیدا کند (A. Freud, 1936).
۷. اتو کرنبرگ (Otto Kernberg): اضطراب در سازمان شخصیت مرزی
کرنبرگ اضطراب را ناشی از تقسیمبندی (Splitting) شدید تصاویر خوب و بد در خود و دیگری میداند. پروتکل درمانی او، رواندرمانی انتقالمحور (Transference-Focused Psychotherapy)، بر تفسیر مداوم انتقال در اینجا و اکنون برای یکپارچهسازی تصاویر متضاد متمرکز است.
*Intention:* یکپارچهسازی تصاویر منقسم خود و دیگری و اصلاح روابط ابژه درونی.
*مثال:* بیماری که درمانگر را جلسهای کاملاً ایدهآل و جلسه دیگر کاملاً شیطانی میبیند، باید با این واقعیت روبرو شود که هر دو تصویر در او وجود دارد و اضطراب او ناشی از ناتوانی در تحمل این تناقض است (Kernberg, 1975).
۸. هاینتس کوهوت (Heinz Kohut): اضطراب و فروپاشی خود
کوهوت اضطراب را نشاندهنده تهدید علیه یکپارچگی خود (Self) و فروپاشی آن میدانست. پروتکل درمانی روانکاوی خود (Self Psychology) بر همدلی (Empathy) و فراهم کردن تجربههای بازتابدهی و ایدهآلسازی که در کودکی ناقص ماندهاند، تمرکز دارد.
*Intention:* بازسازی ساختار خود از طریق پاسخگویی همدلانه به نیازهای توسعهای برآورده نشده.
*مثال:* فردی که دچار وحشتزدگی میشود وقتی مورد تایید دیگران قرار نمیگیرد، در واقع دچار «فروپاشی خود» است. درمانگر با درک عمیق و تایید احساسات او، به ساختار باطنی او استحکام میبخشد (Kohut, 1977).
۹. ژاک لاکان (Jacques Lacan): اضطراب و شیء کوچک a
لاکان اضطراب را تنها احساس واقعی در روانکاوی میدانست که با نزدیک شدن به «شیء کوئت a» (objet petit a) - یعنی آن فقدان که ما را به میل وامیدارد - رخ میدهد. پروتکل درمانی بر تحلیل زبان، گسستها و کار با خیال (Imaginary) و نمادین (Symbolic) متمرکز است.
*Intention:* هدایت بیمار به سمت پذیرش فقدان بنیادین و تغییر موقعیت او در برابر میل.
*مثال:* اضطراب یک فرد ممکن است زمانی شدید شود که به چیزی که فکر میکند خوشبختی مطلق اوست (مثلاً یک شغل خاص) بسیار نزدیک شود. درمان نشان میدهد که این اضطراب ناشی از برخورد با خلأ است و نه دستیابی به کمال (Lacan, 2006).
۱۰. ویلفرد بیون (Wilfred Bion): اضطراب و عملکرد کانتینر
بیون اضطراب را عنصری بتا (Beta Elements) - یعنی تجربیات خام و قابل هضم نشده - میدانست که باید توسط مادر یا درمانگر «کانتین» (Contain) شوند. پروتکل درمانی بر توانایی درمانگر برای تحمل اضطراب بیمار، رویاپردازی درباره آن و بازگرداندن آن به شکل قابل فهم (عناصر آلفا) استوار است.
*Intention:* تبدیل عناصر عاطفی خام و غیرقابل تحمل به افکار قابل تفکر از طریق عملکرد کانتینر.
*مثال:* بیماری با اضطراب آشوبناک که نمیتواند احساسات خود را بیان کند، نیاز دارد درمانگر این احساسات را بدون واکنش احساسی تحمل کرده و به زبانی معنادار تبدیل کند تا بیمار بتواند ذهن خود را آرام کند (Bion, 1962).
نتیجهگیری
اگرچه همه این نظریهپردازان به دنبال کاهش رنج اضطرابی هستند، اما مسیرهای آنها متفاوت است. از فروید که به دنبال شناخت تعارضات غریزی است تا بیون که بر تحمل عاطفی تاکید دارد، هر یک ابزارهای منحصر به فردی را در اختیار رواندرمانگر قرار میدهند. انتخاب پروتکل مناسب بستگی به ساختار شخصیت و نیازهای عمیق بیمار دارد.
Vignette (مورد بالینی)
سارا، زن ۳۲ ساله، با شکایت از حملات هراس (Panic Attacks) در موقعیتهای اجتماعی مراجعه میکند. او توصیف میکند که وقتی در جمع صحبت میکند، احساس میکند همه به او خیره شدهاند و قضاوتش میکنند و این باعث میشود قلبش تند بزند و احساس خفگی کند.
۱. تحلیل فرویدی: درمانگر ممکن است به دنبال تکانشهای جنسی یا پرخاشگرانه سرکوب شده علیه پدر یا همسر باشد که اضطراب به عنوان مانعی برای بروز آنها عمل میکند.
۲. تحلیل یونگی: ممکن است سارا با سایه خود (مثلاً تمایل به توجهطلبی یا پرخاشگری) درگیر است و اضطراب نشانه ناتوانی او در یکپارچهسازی این جنبههاست.
۳. تحلیل آدلری: درمانگر بررسی میکند که آیا سارا سعی دارد با نشان دادن ضعف، از مسئولیتهای اجتماعی فرار کند یا برای جبران احساس حقارت به دنبال کمالگرایی است.
۴. تحکل کلینیکی: ممکن است سارا ترس داشته باشد که خشم پنهان او نسبت به مادر، شیء خوب (مادر جمع) را نابود خواهد کرد و اضطراب نشانه این ترس از دست دادن است.
۵. تحلیل وینیکاتی: درمانگر بر ایجاد فضایی امن تمرکز میکند تا سارا بتواند «خود واقعی» خود را که در کودکی مورد حمایت نبوده، در رابطه درمانی تجربه کند.
۶. تحلیل آنا فرویدی: ممکن است از مکانیسم دفاعی «واکنشسازی» استفاده کند (بسیار مهربان بودن) تا پرخاشگری underlying را پنهان کند که شکست این دفاع منجر به اضطراب میشود.
۷. تحلیل کرنبرگی: اگر سارا ساختار شخصیت مرزی داشته باشد، ممکن است درمانگر را جلسهای نجاتدهنده و جلسه دیگر طردکننده ببیند و اضطراب او ناشی از این تقسیمبندی شدید باشد.
۸. تحلیل کوهوتی: درمانگر با همدلی متوجه میشود که سارا برای حفظ عزت نفس خود به شدت به تایید محیط نیاز دارد و فقدان آن باعث فروپاشی موقت خود و اضطراب میشود.
۹. تحلیل لاکانی: اضطراب سارا ممکن است با «نگاه» دیگری (The Gaze) مرتبط باشد؛ او در تصویر خیالی گیر کرده و نمیتواند موقعیت نمادین خود را به عنوان گوینده پیدا کند.
۱۰. تحلیل بیونی: سارا قادر نیست عناصر بتای اضطراب خود را هضم کند. درمانگر باید این اضطراب خام را دریافت کرده، تحمل کرده و به صورت کلامی قابل فهم (آلفا) به او بازگرداند تا آرام شود.
