پرسشنامه ی حاضر پرسشنامه ی محقق ساخته است که توسط روانشناس زهرا رضایی تدوین شده است.
نام و نام خانوادگی (اختیاری): سن:
تحصیلات: جنسیت:
شیوه تکمیل: لطفا بفرمایید در طی سه ماهه گذشته تا چه حد هر کدام از این باورها را نسبت به خود و دیگران تجربه کرده اید؟ هیچ پاسخی به عنوان صحیح یا غلط قلمداد نمی شود. فقط در پایان هر جمله بسته به احساس فعلی خود پاسخ بسیار زیاد - زیاد- گاهی- به ندرت – هرگز را یادداشت بفرمایید.
۱- همیشه آرزو داشتم یکبار دیگه متولد شوم چون باور دارم این زندگی من تباه شده است.
۲- پدر یا مادرم یا یکی از نزدیکانم در کودکی از رنجها و ظلمهایی که به آنها شده بود با من صحبت می کردند.
۳- هرگز از طرف والدینم به من اجازه داده نشد که مطابق خواسته های خود زندگی کنم.
۴- بسیار حسرت کارهای نکرده ی گذشته ام را میخورم.
۵- اختیار را باور ندارم.
۶- در کودکی ناظر مورد ظلم واقع شدن پدر یا مادر یا نزدیکانم بودم.
۷- همیشه موانعی بوده که نگذارد من به خواسته هایم برسم.
۸- از پذیرش مسئولیت کارها ترس دارم.
۹- هرگز از طرف همسرم به من اجازه داده نشد که مطابق خواسته هایم زندگی کنم.
۱۰- احساس میکنم دائما در جا میزنم و در زندگی موفقیتی کسب نمی کنم.
۱۱- هر نوع محدودیتی حال مرا بد میکند.
۱۲- کینه ای شده ام و نمیتوانم کسی را ببخشم.
۱۳- خشم شدیدی از خودم دارم و از ذهن و بدنم مراقبت نمیکنم تا از خودم انتقام بگیرم.
۱۴- خشم شدیدی از دیگران دارم اهمیتی به ضربه نزدن به ذهن و جسم دیگران نمی دهم.
۱۵- احساس میکنم جسارت خود را از دست داده ام و قدرت ریسک کردن ندارم.
۱۶- نمی توانم به دیگران اعتماد کنم.
۱۷- احساس ناتوانی و عدم اعتماد به خودم همیشه با من است.
۱۸- احساس میکنم اگر از مسبب مشکلاتم انتقام بگیرم حالم خوب می شود ولی می دانم موقت است.
۱۹- نمی توانم نه بگویم و دیگران میتوانند با هر عنوانی از من سوء استفاده کنند.
۲۰- تکرار ذهنی یا واقعی شرایط گذشته نمی گذارد در زمان حال زندگی کنم یا آینده ام را بسازم.
۲۱- انتقاد از من به شدت حال مرا بد میکند.
۲۲- دائما خودم و دیگران را سرزنش میکنم.
۲۳-بسیار با دیگران جروبحث میکنم و سریع درگیر میشوم.
۲۴-حس خوبی به خودم ندارم و برای خودم متاسفم.
۲۵- دائما خودم را با دیگران مقایسه میکنم.
۲۶- دائما گله میکنم و هیچ چیز نمیتواند مرا راضی و خوشحال کنم.
۲۷- دیگران را نقد میکنم واعتقادها و کارهاشون رو زیر سئوال میبرم.
۲۸- وقتی اشتباهی می کنم نشان می دهم که اتفاقا خیلی هم خوب عمل کرده و شما درک نمی کنید.
۲۹- خیلی پیش می آید که کلا آدمها را از زندگیم حذف می کنم و قطع ارتباط کامل میکنم.
۳۰- به هر موضوعی نگاه میکنم احساس کمبود و حسرت به آن دارم.
۳۱- احساس کمبود دریافت توجه و محبت و حمایت به شدت در من زیاد است.
۳۲- همیشه از عزیزانم زیادی حمایت می کنم و می ترسم احساس کمبود کنند.
۳۳- از اینکه دیگران شکست بخورند و حس ناکامی کنند حس خوبی دارم بگذار کمی هم حس مرا درک کنند.
۳۴- همیشه منتظر پیدا شدن یک ناجی برای بر طرف شدن مشکلاتم هستم.
۳۵- مطمئنم اگر کسی که اورا مسبب مشکلاتم می دانم از زندگی ام حذف کنم تمام حس ناکامی من رفع میشود.
