این روزها بنا به شرایط سخت حاکم بر جامعه، اختلالی بر سر زبانها افتاده که ساکنین ایران با آن غریبه نیستند! برای آنکه با استرسهای شدید یا اتفاقات ناگوار روبهرو شوید، مهم نیست از چه نسل و با چه سن و سالی باشید، شما احتمالا روزهایی را که مستعد بروز اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) در افراد باشد تجربه کردهاید. اما چه این اختلال چه هر اختلال دیگری تعریف و مشخصههای خاص خودش را برای تشخیص دارد. ذکر سمپتومها، خصایص بالینی و سببشناسی نباید چیزی باشد که دسترسی به آن مشکل باشد. کافی است ذهن جستجوگری داشته باشید و با اولین اقدام به منابع آن در فضای مجازی دسترسی داشته باشید! پس هدف از نوشتن این متن چیست؟ گمان میکنم در موقعیتهایی این اختلال باید از نو نوشته شود تا با چشمانداز وسیعتری آن را نظاره کرد. هدف این مقاله، آشنایی با ادبیاتی از این مفهوم است که غالبا در جستجوهای ساده به آن نمیتوان رسید.
در ابتدا مختصرا به تعریف همگانی و شاخص اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) میپردازیم تا خوانندگانی که ممکن است تصوری از آن نداشته باشند با ما همراه شوند. «مشخصهی این اختلال افزایش استرس و اضطراب به دنبال مواجهه با رویداد پراسترس یا سانحه است. رویدادهای پراسترس ممکن است شامل موارد زیر باشند:
درگیری در جنگ یا شاهد این حوادث بودن، آدمربایی، فجایع طبیعی، تعرض یا تجاوز جنسی و ... فرد در قبال این تجربیات به صورت ترس یا درماندگی واکنش نشان میدهد، مدام رویداد را مجددا تجربه میکند و تلاش میکند از یادآوری آن اجتناب کند. رویداد مزبور ممکن است در رؤیاها و افکار بیداری (فلشبک) مجددا تجربه شود. ملاکهای تشخیصی آن شامل وجود یک یا چند علامت مزاحم (یادآوری ناراحتکننده) در مورد حادثه، اجتناب (بیلذتی، کند شدن عاطفه، گسست از خویشتن) مداوم از محرکهای مربوط به حادثه، تغییرات منفی در شناخت و خلق، تغییر قابلملاحظه در واکنشپذیری و به درازا کشیدن این سمپتومها به مدت حداقل یک ماه، می باشد.» (کاپلان و سادوک، ۲۰۱۵)
مفهومی که کمتر طی سالهای پیش شنیده شده و به تازگی به اصطلاحات رایج آسیبشناسی اضافه شده اختلال C-PTSD است که اولینبار توسط جودیت هرمن (۱۹۹۲) در کتاب مشهورش (Trauma and Recovery) آن را پیشنهاد داد. او متوجه شد که تروماهای مزمن، طولانیمدت و در روابط نزدیک (مثل آزار عاطفی و جنسی در کودکی) باعث مجموعهای از مشکلات میشوند که با معیارهای PTSD استاندارد پوشش داده نمیشوند.
هرمن شش حوزه اصلی این اختلال را معرفی کرد:
اختلال در تنظیم هیجانی، تغییر در خودپنداره، اختلال در روابط بینفردی، احساس بیپناهی و درماندگی، تحریف در سیستم باورها و معنای زندگی و مشکلات جسمی ناشی از تروما. این نقطه را میتوان تولد غیررسمی اصطلاح C-PTSD دانست. در نهایت، در نسخه ICD-11 (۲۰۱۸) سازمان بهداشت جهانی WHO برای اولینبار این اختلال را به عنوان یک تشخیص رسمی و مستقل وارد طبقهبندی اختلالات روانی کرد.
در منابع کلاسیک روانکاوی مثل مقالهی مشهور فروید «ورای اصل لذت» (۱۹۲۰) با اصطلاحی تحت عنوان «روانرنجوری آسیبزا» روبهرو میشویم. این اصطلاح معادل دقیق PTSD امروزی نیست؛ اما میتوان گفت یکی از ریشههای مفهومی آن محسوب میشود. فروید تروما را اینگونه تعریف میکند: «ما هر هیجانی از خارج را که چنان قدرتمند باشد که به سپر محافظ رخنه کند، «آسیبزا» توصیف میکند. به نظر من مفهوم آسیب (trauma) ضرورتا متضمن رابطهای از این نوع به علاوه شکاف در سدّی است که در برابر محرکات کارآمد نیست.» فروید در این مقاله درباره سربازان جنگ جهانی اول، قربانیان سوانح و افرادی که در معرض حوادث شدید قرار گرفته بودند صحبت میکند. او مشاهده کرد که این افراد کابوسهای مکرر از حادثه را تجربه میکنند، در ذهنشان مدام به تروما بازمیگردند و دچار برانگیختگی شدید و اضطراب میشوند. فروید توضیح میدهد که در روانرنجوری آسیبزا از حیث علائم حرکتی مشابه، به هیستری نزدیک میشود و در مورد نشانههای ذهنی شبیه خود بیمار انگاری (ملانکولیا) یا ماخولیا است. خوابها و رویاها در این مورد این مشخصه را دارند که مکررا بیمار را به وضعیت حادثهای که برای او رخ داده بازگرداند. میتوان گفت که بیمار دلمشغول آسیب خود شده است. فروید تلاش کرد این اصطلاح را با مفهوم اصل لذت توضیحش دهد؛ اینکه کابوسها و بازآفرینیهای روانی برخلاف
اصل لذت هستند و بنابراین باید نیرویی عمیقتر مثل غزایز مرگ در کار باشد.
این نکته در این مقاله میتواند ارزش تامل و توضیح بیشتر را داشته باشد. یکی از مشخصههای تشخیصی اختلال PTSD همانطور که در ابتدا ذکر شد اجتناب است. علائم اجتناب مرتبط با PTSD عبارتاند از: «اجتناب یا تلاش برای اجتناب از خاطرات، افکار یا احساسات ناراحتکنندهای که مربوط به حادثه (یا حوادث) آسیبزا هستند یا با آن ارتباط نزدیکی دارند و همچنین، اجتناب یا تلاش برای اجتناب از یادآورهای محیطی (افراد، مکانها، گفتگوها، فعالیتها، اشیاء، موقعیتها) که موجب انگیخته شدن خاطرات، افکار یا احساسات مربوط به همراه حادثه (یا حوادث) آسیبزا میشوند.» (کاپلان و سادوک، ۲۰۱۵) به بیان سادهتر روان فرد تمام تلاشش را میکند تا خود را از آن موقعیت پرفشار و پراسترس جدا کند. اکنون به فروید، مقالهی اصل ورای لذت، روانرنجوری آسیبزا و مشخصا به «میل به تکرار» بازگردیم. فروید در این مقاله اینطور توضیح میدهد: «اجبار به تکرار یادآوری تجارب گذشتهای است که دربردارنده هیچ امکانی از لذت نیست، و هیچگاه نمیتواند حتی از مدتی قبل، موجب ارضای حتی تکانههای غریزی شود که از آن زمان به بعد سرکوب شدهاند. ون در کلک (۱۹۸۹) در مقالهاش «اجبار به تکرار تروما، بازآفرینی، قربانیسازی مجدد و مازوخیسم» به بررسی میل به تکرار میپردازد: «بسیاری از افراد که تجربهی تروما داشتهاند، بدون اینکه خودشان آگاه باشند، تمایل دارند که دوباره خود را در موقعیتهایی قرار دهند که مشابه تجربه آسیبزای اولیه آنهاست. این رفتار در روانکاوی با عنوان «اجبار به تکرار» شناخته میشود و به این اشکال دیده میشود: روابط بینفردی، انتخابهای پرخطر، موقعیت خودآزارانه و... بعضی از این تکرارها، ظاهرا رنگ و بوی مازوخیستی دارند: مثلا افرادی که درگیر روابطی هستند که در آنها تحقیر یا تنبیه میشوند. این پدیده لزوما به معنای تمایل آگاهانه به رنج نیست، بلکه تلاشی ناخودآگاه برای تسلط دوباره بر موقعیتی از دست رفته است. ون در کلک تصریح میکند که فرد تروماتایز شده در موقعیتهای مشابه یا متفاوت رفتارهایی نشان میدهد که گویی دوباره آن موقعیت را (زندگی) میکند. (قربانی خشونت خانگی، بدون آگاهی، وارد رابطهای با الگوی مشابه میشود. اما انگیزهی ناهشیار اجبار به تکرار چیست؟ او اینگونه توضیح می دهد: «این تکرار یک نوع تلاش برای باز پسگیری کنترل روانی است. فردی که در تجربهی اولیه احساس بیقدرتی و تحقیر کرده، در بازآفرینی آن موقعیت میخواهد: «این بار خودم انتخاب کنم.»، «اینبار قوی باشم.»، «اینبار اجازه ندهم آن اتفاق بیافتد» و ... چون این فرآیند ناهشیار است، اغلب با تکرار آسیب و شکست همراه است.
تا اینجا با تعریف کلی اختلال PTSD، اختلال به تازه رسمیت یافتهی C-PTSD (اختلال استرس پس از سانحهی پیچیده)، ریشههای مفهومی این دسته اختلال در مقالهی کلاسیک فروید و اصطلاح «اجبار یا میل به تکرار» آشنا شدیم. در ادامه و به عنوان خاتمهی این یادداشت قصد دارم به تروما جزئیتر نگاه کنیم و یکی از تروماهای روزافزون جامعه که اقدام به خودکشی است را واکاوی مجدد کنیم. در اینجا بهتر است تروما در خودکشی را به دو دسته تقسیم کنیم:
۱. PTSD در خود فرد بعد از اقدام به خودکشی که منجر به مرگ نشده است.
۲. PTSD در بازماندگان خودکشی. (خانواده، دوستان، آشنایان)
نکات حائز اهمیت در مورد خود افراد که اقدام به خودکشی کردهاند:
- اقدام به خودکشی نه تنها نشانه وجود مشکلات روانی قبلی میباشد، بلکه خود به عنوان یک رویداد ترومازا نیز عمل میکند. بسیاری از بازماندگان اقدام، گزارش می کنند که در طول یا بعد از اقدام، احساس ترس شدید، بیکمکی و از دست دادن کنترل را تجربه کردهاند. اقدام به خودکشی بهویژه زمانیکه فرد در معرض خطر واقعی مرگ قرار دارد، بهطور بالقوه معیار PTSD برای تشخیص را برآورده میکند.
- اقدام به خودکشی میتواند در سطح تجربه ذهنی نیز، یک رویداد ترومازا باشد.
- فرد همزمان «عامل» و «قربانی» است؛ این تضاد هیجانی علائم PTSD را تشدید میکند.
- احساس فقدان کنترل و پشیمانی ناگهانی، ریسک تروما را بیشتر میکند.
- علائم معمولا ترکیبی از بازتجربه، اجتناب، برانگیختگی و خودسرزنشی است.
- افرادی که روشهای پرخطر و تهدیدکنندگی زندگی را بهکار میگیرند (حلقآویز کردن، پریدن از ارتفاع یا استفاده از سلاح) بیشتر در معرض PTSD هستند.
- هرچه فرد نزدیکتر به مرگ واقعی باشد، احتمال بروز PTSD بیشتر است.
- افرادی که پس از اقدام دچار پیامدهای شدید جسمی شده و مدتها در ICU بستری شدهاند، بهطور معناداری بیشتر از دیگران علائم PTSD را گزارش دادند. این اتفاق بنا به دلایل زیر است:
. تجربه حسی دردناک در ICU
. فلش بک ناشی از تجهیزات پزشکی
. احساس ناتوانی مطلق پس از نجات
- وجود PTSD پس از اقدام، احتمال اقدام مجدد را افزایش میدهد. فلشبکهای آزار دهنده و خود سرزنشی شدید میتواند احساس ناتوانی را تقویت کند. اگر PTSD به موقع درمان نشود، بازماندگان در معرض خطر بالاتر برای خودآسیبی مکرر قرار میگیرند
- بعضی درمانگران تصور میکنند چون اقدام خود تحمیلی بوده پس فرد «قربانی» محسوب نمیشود و نمیتواند PTSD مطرح شود. این نقص یعنی نبود سوالات مربوط به خودکشی در اکثر پرسشنامههای مربوطه هم مشهود است.
نکات حائز اهمیت در مورد بازماندگان افراد:
- خودکشی سالانه جان بیش از ۷۰۰ هزار نفر را میگیرد و بهازای هر خودکشی دستکم ۱۳۵ نفر بهطور مستقیم و غیرمستقیم تحت تاثیر قرار میگیرند.
- بازماندگان خودکشی اغلب با احساساتی چون گناه، شرم، خشم و انزوای اجتماعی دستوپنجه نرم میکنند. این واکنشها در بروز اختلالاتی چون PTSD، غم پیچیده و افسردگی نقش دارند.
- بازماندگان خودکشی، نسبت به افرادی که عزیزان خود را از بر اثر علل دیگر از دست دادهاند، بیشتر در معرض احساس احساس گناه و شرم قرار دارند. آنان ممکن است احساس کنند که میتوانستند مانع از وقوع خودکشی شوند، یا به دلیل ندیدن نشانهها، خود را مسئول بدانند.
- بین ۴٪ تا ۵۰٪ بازماندگان معیارهای PTSD را برآورده میکنند که به این عوامل بستگی دارد: میزان نزدیکی عاطفی با فرد متوفی، شرایط مرگ متوفی و ویژگیهای شخصیتی فرد بازمانده.
- احتمال ابتلا به PGD (Prolonged Grief Disorder) یا همان اختلال غم پیچیده در بازماندگان خودکشی بیشتر است. این اختلال با علائمی چون دلتنگی شدید، ناتوانی در پذیرش واقعیت و بیمعنایی مشخص میشود. فرد بازمانده اگر خود سابقه افکار خودکشی داشته باشد، افکار خودکشی بیشتری نیز متحمل میشود.
در نهایت اختلال استرس پس از سانحه، صرفا تجربهی مجموعهای از سمپتومهای روانی و جسمانی ساده نیست. صرفا متمرکز بر خود فرد تروماتایز شده نیز نیست. این اختلال میتواند طیف بزرگی از افراد پیرامون را شامل شود. گاهی فرد مبتلا به آن، رفتارهای خلاف رویه نشان میدهد. میتواند پیچیدهتر از حالات معمول باشد و کوچک شمردن هر عامل استرسزا و انکار آن حتی در مورد افرادی که به ظاهر خودخواسته آن را به خود تحمیل کردهاند موجب آسیب بیشتر و شاید جبرانناپذیر گردد.
