آیا می‌شود همه را نجات داد؟ بررسی حدود واقعی روان‌درمانی

ما همیشه نمی‌توانیم نجات دهیم؛ اما همیشه می‌توانیم رنج را کمتر کنیم. گاهی «بهتر شدن»، واقعی‌ترین شکل نجات است.

در روان‌درمانی بعضی مسائل وجود دارد که روان‌شناسان می‌گویند مراجعان و مخاطبان درمان نسبت به آن مقاومت می‌ورزند. اما در دنیای روان‌شناسی و روان‌درمانی مسائلی نیز وجود دارد که متوجه متخصصان حوزه‌ی سلامت است. به‌عنوان مثال ذکر این سوال حائزاهمیت است که آیا می‌شود همه را نجات داد؟ آیا روان‌درمانی باعث التیام کامل آلام و رنج‌های مردم می‌شود؟ و اگر جواب این سوال منفی است، که رسیدن به این پاسخ جسارت زیادی را می‌طلبد، کدام دسته و گروه از افراد را شامل می‌شود؟ در این یادداشت به بررسی این موضوع خواهیم پرداخت.

 پرسش «آیا همه‌ی انسان‌ها را می‌شود نجات داد؟» پرسشی ساده با پاسخی ساده نیست! پرسشی است در عمق اخلاق حرفه‌ای، واقع‌گرایی علمی و فهمی درست از ماهیت و زیست انسان. ما انسان‌ها شیفته‌ی این تصور هستیم که «با تلاش کافی، همه‌چیز ممکن است.» اما علم، با این شیفتگی راهی جدا دارد. شواهد بالینی می‌گوید:

نه! نجات کامل برای تمامی انسان‌ها ممکن نیست. اما کاهش رنج و درد، چیزی است که می‌توان بر آن تمرکز کرد.

 ما باید تمایزی میان انسان‌ها قائل شویم. میان انسان‌هایی که امید برای نجات کامل‌شان اندک است و انسان‌هایی که درمان‌شان راحت‌تر است. ناچارا در این موضوع می‌خواهیم اختلال‌محور نگاه کنیم. چرا که برخی اختلالات ماهیتا «مقاوم» اند. مثل اسکیزوفرنی مقاوم به درمان، اختلال شخصیت مرزی همراه با تروماهای پیچیده، افسردگی مقاوم، سایکوپاتی، یا اعتیادهایی که عودهای پی‌درپی دارند.

در این گروه‌ها، درمان بهبود ایجاد می‌کند، اما «نجات کامل» در معنای مطلق کمی دور از انتظار به‌نظر می‌رسد. این افراد، به‌جای نجات، نیازمند مدیریت، حمایت، ساختار و کمتر کردن رنج‌اند.

 در روان‌شناسی خودکشی نیز حقیقت تلخ و در عین حال روشنی وجود دارد. ادوین اشنایدمن، پدر مطالعات خودکشی، و پژوهشگران بزرگی چون مارشا لینهان و توماس جوینز نشان داده‌اند که همه‌ی رفتارهای خودکشی قابل پیش‌گیری نیستند. حتی بهترین درمان‌ها مانند DBT (برای اختلالات مرزی)، با وجود کاهش چشمگیر اقدام، نمی‌توانند همه را به مسیر برگردانند.

گروهی کوچک اما ثابت از افراد، حتی تحت مراقبت بهترین تیم‌های بالینی، همچنان در دسته‌ی High-Lethality Trajectory باقی می‌مانند. این حقیقت، درمانگران را از خیال «نجات همه» دور می‌کند، اما آن‌ها را به سمت کاری بزرگ‌تر می‌برد: کاهش رنج، حتی وقتی نجات کامل ممکن نیست.

 در حوزه‌ی تروما نیز همین واقعیت برقرار است. کسانی‌که با تروماهای پیچیده دوران کودکی (C-PTSD)، سوءاستفاده، خشونت مزمن یا جنگ رشد کرده‌اند، ساختارهای عصبی و شناختی خاصی پیدا می‌کنند که هرگز «کاملا» به‌حالت نخستین بازنمی‌گردد. ون‌درکولک در کتاب مشهور خود (The Body Keeps the Score) نشان می‌دهد که بدن در این افراد، حتی پس از درمان‌های مناسب، همچنان ردپای حادثه را حمل می‌کند. این به معنای ناامیدی نیست؛ بلکه به معنای واقع‌بینی است. این افراد می‌توانند بهتر شوند، بسیار بهتر از گذشته‌ی خود! اما نمی‌توانند تبدیل به نسخه‌ای شوند که هرگز زخمی نخورده‌اند.

 در مورد اختلال اسکیزوفرنی مقاوم به درمان، این اختلال جزو پیچیده‌ترین اختلالات روان‌پزشکی است. تا کنون برای کشف، تعریف، سبب‌شناسی و درمان این مورد، مطالعات بسیاری صورت گرفته است. درصدی از این بیماران وجود دارند که حتی به قوی‌ترین داروهای ضدروان‌پریشی نسل اول و دوم هم پاسخ کامل نمی‌دهند. در بیمارستان‌ها و مراکز نگهداری از بیماران روان‌پریش، افرادی حاضر هستند که حتی نسبت به داروهایی قوی مثل کلوزاپین واکنش کمی نشان می‌دهند و علائم مثبت آن‌ها (هذیان، توهم) را تنها «کاهش» می‌دهد، نه آنکه موجب حذف کامل شوند. درمان در اینجا اهداف واقع‌بینانه‌تری دارد: کاهش عود علائم، افزایش کارکرد اجتماعی، کاهش آسیب و تثبیت کنترل علائم به‌شکل طولانی‌مدت. بنابراین، بهبود کامل ممکن است، اما نادر؛ آنچه واقع‌بینانه است «زندگی قابل مدیریت» است.

 اختلال شخصیت مرزی همراه با تروماهای پیچیده، اختلالی است که شامل نوسانات شدید هیجانی، دلبستگی‌های ناپایدار، تکانشگری، افکار خودآسیب‌رسان و سابقه‌ی تروماهای جدی دوران کودکی را شامل می‌شود. مارشا لینهان، خالق رفتاردرمانی دیالکتیکی (DBT) عنوان می‌کند که ساختار شخصیت مرزی تنها تا حدی تغییر می‌کند و بسیاری از ویژگی‌ها (ترس از رهاشدگی، حساسیت هیجانی) پایدارند، نه قابل حذف کامل. مطالعات سال‌های اخیر نشان می‌دهد حدود نیمی از بیماران و در برخی پژوهش‌ها تا دو سوم بیماران «بهبود پایدار عملکردی» پیدا می‌کنند اما الگوهای هویتی و هیجانی مزمن در نیمی دیگر باقی می‌ماند. این یعنی این افراد نجات‌پذیرند اما نه بازگشت به نسخه‌ای کاملا «نرمال». بلکه نسخه‌ای پایدارتر، ایمن‌تر و قابل زیست‌تر.

 در مورد افسردگی مقاوم به درمان، افراد سایکوپات و اعتیادهای مزمن با عودهای پی‌درپی نیز این موضوع می‌تواند صدق کند. بیماران افسرده مقاوم ممکن است با دو خط درمان استاندارد نیز پاسخ کافی را دریافت نکنند. بهبودی کامل تنها در بخشی از آن‌ها اتفاق می‌افتد و معمولا بهبود «جزئی اما پایدار» محتمل‌تر است. دارودرمانی و روان‌درمانی‌های ترکیبی امیدبخش‌اند، اما جایگزین درمان قطعی نیستند.

در بیماران سایکوپات، تغییر عمیق در لایه‌های شخصیت آنان بسیار دشوار است. ویژگی‌هایی مانند عدم‌همدلی، ناتوانی در وجدان اخلاقی و سردی هیجانی ساختاری‌اند. و با درمان‌های کلاسیک تغییر قابل‌توجهی ندارند. سایکوپات‌ها می‌توانند رفتارشان را «مدیریت کنند»، اما هسته‌ی شناختی-هیجانی تا حد زیادی ثابت می‌ماند. اینجا به‌جای نجات، هدف درمان کاهش رفتارهای ضداجتماعی، افزایش مسئولیت‌پذیری و کنترل تکانشگری است.

در اعتیاد، الگوی Relapse Cycle (چرخه‌ی عود) به این معناست که: بسیاری از افراد بهبودهای پایدار کوتاه‌مدت دارند اما بخشی از آنان دوباره به مصرف بازمی‌گردند (حتی پس از سال‌ها پاکی). اعتیاد بیماری مزمن با دوره‌های عود است نه بیماری «قابل درمان قطعی». نکته اینجاست که عود بخشی از بیماری است، نه نشانه‌ی شکست درمان. به همین دلیل، هدف درمان اعتیاد مدیریت بلندمدت، کاهش آسیب، ساخت شبکه‌های حمایتی مناسب و کنترل ریسک است، نه نجات کامل.

 با این وجود شاید دردناک‌ترین بخش واقعیت، در جایی باشد که انسان ممکن است «نخواهد» نجات یابد. پژوهش‌ها در روان‌شناسی اجتماعی و شناختی نشان داده‌اند که برخی افراد، به‌دلیل ساختارهای شخصیتی، محیط‌های بسته، افکار جزم‌گرایانه یا هویت‌های سیاسی-مذهبی، در نقطه‌ای به‌سر می‌برند که تغییر از نظر شناختی برایشان تهدیدکننده است. مطالعات مربوط به رادیکالیزاسیون نشان می‌دهد که وقتی باور به هویت تبدیل شود، تغییر در حکم مرگ روانی تجربه می‌شود. این افراد نه به دلیل «نتوانستن»، بلکه به‌دلیل «نخواستن» قابل نجات نیستند.

 در چنین شرایطی، نقش درمانگر، نقش جامعه یا نقش فرد مداخله‌گر، دیگر «نجات» نیست؛ «کاهش رنج» است. به‌عبارتی وظیفه‌ی متخصصان سلامت روان، نجات همه نیست؛ کاهش رنج، تا حدی که ذهن انسان اجازه می‌دهد است. اما در این میان یک حقیقت بزرگ هم وجود دارد: «حتی کسانی‌که قابل نجات نیستند، قابل بهتر شدن‌اند.» حتی شدیدترین بیماران، می‌توانند زندگی معنادارتری پیدا کنند. کسی که نمی‌تواند از تاریکی بیرون بیاید، می‌تواند به نوری ضعیف برسد که راه را چند قدمی روشن کند. امید، همیشه صفر و یک نیست؛ بلکه یک طیف است.

 در پایان، شاید مشکل ما نه با انسان، بلکه با تصورمان از «نجات» باشد. ما اغلب نجات را با «بازگشت کامل» یکی می‌دانیم؛ بازگشت به خودِ سالم، کامل، بدون زخم. اما هیچ انسانی چنین نیست. نجات، در معنای واقعی، یعنی آن‌که بتوانیم حتی در شرایط شکست‌خورده، کمی بهتر شویم. کمی کمتر رنج بکشیم. کمی بیشتر معنا پیدا کنیم. و در همین «کمی»، زندگی دوباره امکان‌پذیر می‌شود.

در نهایت پاسخ ساده اما عمیق است: نه! همه‌ی انسان‌ها احتمالا قابل نجات نیستند. اما تقریبا همه‌ی انسان‌ها قابل بهتر شدن‌اند. و شاید کار ما همین باشد: نه نجات دادن، بلکه همراهی در بهتر شدن.

گردآوری: حسن آقانصیری